Lampiran 1

FORM DATA POTENSI KADER INTI PKS

DPD PKS KOTA/KABUPATEN : …………………………………………………….

Kedudukan/Jabatan Tanggungan Penghasilan

Tanggal Lahir
No Nama Lengkap dan Gelar (Umur) Pekerjaan Keluarga
Struktural Wajihah (Anak) Suami Istri

10

11

12

13

14

15
Lampiran 2
FORM DATA POTENSI STRUKTURAL PKS
DPD PKS KOTA/KABUPATEN : …………………………………………………….

Kategori DPC Kategori DPRa Nama

No Nama DPC Nama Ketua Alamat No. HP Nama DPRa Alamat No. HP
(Aktif/Pasif) (Aktif/Pasif) Ketua

10

11

12

13

14

15