EI Sistema Bethesda para informar la citologfa cervical

EI Sistema Bethesda para informar la citologfa cervical

Definiciones, criterios y notas aclaratorias

• Diane Solomon, MD

Directora de Investigaci6n

Grupo de Investigaci6n en Cancer Ginecol6gico y Mamario Departamento de Prevenci6n del Cancer

Instituto Nacional de Cancer NIH, DHHS

Bethesda, Maryland

• Ritu Nayar, MD

Profesora Adj u nta

Directora de Citopatologfa Servicio de Patologfa Universidad Northwestern Facultad de Medicina Feinberg Chicago, Illinois

.EDICIONES

.JOUrnaL

Solomon, Diane - EI sistema Bethesda para informar 10 cilologia cervical: cefln'clones. criterlos y notes aclaratorias ! Diane Solomon y Ritu Nayar

I a ed. I a reimp. - Buenos Aires: Journal, 2006. 224 p.: 23xl6 cm.

Ircouccion de: Trod. Karina Tabacinic ISBN-IO: 987~21254-6-5

ISBN-13: 978-987-21254-6-2

I. Anotomia Potologica. 2. Cilologla Cervical. I. Nayar, Ritu II. Titulo COO 611.01815

Este libra es una troducci6n del idioma ingles de:

The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology, de Diane Solomon y Ritu Nayar Copyright © 2004, 1994 Springer-Verlag New York, Inc.

Tados los derechos reservados

Copyright para 10 edici6n en espofiol

© 2006, Edicianes Journal. Primera reirnpresion Junin 873 4H (C I 113AAAI CABA, Argentina info@jaurnal.com.ar - www.journal.com.ar

Correccion de 10 ttoauccio>:

Ora. Go.briela Marraco Medico oototcoo Divisi6n Potologia

Hospital General de Agudos Carlos G. Durond

Ora. Lucrecia 1. lIlescas

Directoro Instltuto Pdpanicolaou, Buenos Aires Ex-presidento Sociedodes Argentina

y Latinoarnericana de Citologia

Supe/Vision general: Ora. Lucrecia T. Illescos

Correcci6n de estilo y diagromodon: Ediciones JOURNAL

lIustrociones de lopa Ide izquierda a derecha):

Tapa, panel superior: Celulos endocervicales, ci ologia liquida; celulos escornoscs atipicas de significado indeterminada IASC-US), extendido convencianal; adenocarcinoma endocervical, extendido convencional; panel interior: Lesion escornoso intraepitelial de bojo grodo IlSlll, citologia liqulda; metoplosic tubaria, extendido oonvencionol: adenocarcinoma extrauterino (carcinoma gastrico metastcisico), extendida convencionol.

Controtooo: Carcinoma de celulos esco-r osos, exlendide convencianal; lesion esccmosc intraepitelial de alta grado (HSIL), extendido canvencianal: lesi6n escornoso irrtroepitelicl de bajo grado (LSILj, muestra anorrectal, cilalagia liquida

Quedan reservados rocos los derechos. No se permite 10 reprodvcci6n parcial 0 tolal, el almacenamienta, el olquiler; 10 tronsmlsion 0 10 transformaci6n de este libra, en cvalquier forma a por cvalquier media, sea eiectroolco 0 meccinico. mediante fotocopias. digitalizaci6n u ofros rnetodos. sin el permiso previa y escrito de EDICIONES JOURNAL SA Su infracci6n esto penada par los leyes 11.723 Y 25.446.

Si bien se cansidera que los recomendacianes y 10 informaci6n que brinda esto abra son verdcceros y precisas 01 momenta de entror en prenso. los cutores, los campilodores. los traductores. los correclores y 10 editorial no lienen ninguna responsobilidad legal por errores u amislones que se pudieran haber cometido. La editorial no es responscble. ni expreso ni tocitornente. del material contendo en esta obra.

Libro de edici6n argentina Impreso en La Stampo SA

Quilmes 274 - Ciudoo de Buenos Aires

Queda hecho el dep6sito que estoblece 10 Ley 11.723 Se imprirnieron 1000 ejemplares

Pr61ogo v

Pr61ogo

El Sistema Bethesda: una perspectiva historica

En diciembre de 1988, un pequefio grupo de profesionales con experiencia en citologia, histopatologia y clinica particip6 de un encuentro ouspiciado por el NCI en Bethesda, Maryland, con el objeto de elaborar un sistema para informar los resultados de los extendidos de Papanicolaou que servirio para dar a conocer 10 interpretaci6n citol6gica 01 ginec610go de un modo claro y relevante. Antes de ese encuenlro, los laboratorios generalmente utilizaban el sistema nurnerico de "closes de Papanicolaou" para informar los resultados, rnetodo que era confuso y, a menudo, de indole personal, 0 el termino "displasia", que en 10 prcctico tenia mala reproducibilidad entre observadores.

EI resultado de este primer encuentro fue el Sistema Bethesda 1988 (TBS). Esta nueva terminologia reflejaba tres principios fundamentales: 1.la terminologia empleada por ellaboratorio debe comunicar 01 ginecoloqo informaci6n de relevancia clinica.

2. La terminologia debe ria ser uniforme y razonablemente reproducible entre distintos citopotoloqos y laboratorios y tcrnbien de flexibilidad suficiente para adaptarse a laboratorios con diferentes contextos y ubicaciones geograficas.

3. La terminologia debe reflejar los conocimientos mas actuales de las neoplasias cerviccles.

AI principio, 10 nueva nomenclatura fue recibida con escepticismo, no 5610 porque proponfa reemplazar las c1asificaciones que habian estado en uso durante varias decodes, sino porque eliminaba la categoria dicqnostica de displasia moderada 0 CIN 2. Tradicionalmente se considero que los cambios celulares provocados por el virus del papiloma humano (HPVJ ("atipia kollccitotico"] no estaban vinculados a los "verdaderos" precursores del cancer cervical, que estaban subdlvidldos en cuatro categorias (displasia leve, moderada, severo y carcinoma in situ) 0 en tres categorias (CIN 1, 2 Y 3], clasificaci6n que reflejaba una secuencia bioloqico EI TBS propvso una division binaria en lesiones escamosos intraepiteliales de alto y bajo grade (HSIL y LSIL) [veose 10 Figura en la p. vii). EI fundamento para reducir (0 reencasillor) las multiples alteraciones provocadas por el HPV, los grados de displasia 0 las lesiones CIN ados tipos, de alto y ba[o grado, fueron los principios del Sistema Bethesda que se acaban de explicar:

a) La closilicccion en lesiones de alto 0 bo]o grade reReja los criterios clinicos de decision de ese entonces: era frecuente hacer un seguimiento de LSIL, pero el hallazgo de HSIL implicaba la reolizccion de una colposcopia.

b) EI menor nurnero de categorias dioqnosticcs mejora 10 voriobllidod de un mismo observador y 10 reproducibilidad entre observadores.

c) Las investigaciones parecian indicar que 10 biologia de las anomalias cervicales no era tan lineal y secuencial como podia hacerlo parecer el espectro de cambios rnorjoloqicos.

VI Prolago

De todos los cambios introducidos por el TBS, es probable que ninguno heyo sido tan problerncfico y controvertido como la categoria "celulos esccrnosos de significado indeterminado" 0 II ASCUS". Esta categoria destaca las diferencias de enfoque inherentes que existen entre los citopotoloqos, quienes no siempre pueden tomar decisiones definitivas con el material citoloqico 0 histologico (blanco 0 negro), y los ginecologos, cuyas decisiones teropeuticcs son de una dicotomia mas clara, es decir, tratar 0 no tratar. La interpretacion ASCUS, que es un verdadero reflejo de 10 dificultad del citopotoloqo de brindar un dicgnostico deFinitivo en ciertos casos, a menudo dejaba a los ginecologos con 10 obliqocicn de estudiar a las pacientes mediante colposcopia, procedimiento prolongado y costoso. Puesto que la interpretacion ASCUS aparecia en aproximadamente 2.500.000 de informes de Papanicolaou por ana en los Estados Unidos de America, el problema era importante. Mas oun, dado que no era claro que actitud tercpeutico debia tomarse ante el hallazgo de ASCUS, el NCI ouspicio un estudio cllnico, el ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS), cuyo objetivo consistio en definir que ~ctitud te~apeutic~ ,debia tomarse en es~s casos.

Los resultados del ALTS brindoron informocion para elaborar gUlas bosodas en los hallazgos para el seguimiento y tratamiento de las mujeres que tenian resultados citoloqicos onornolos (utilizando 10 terminologia de Bethesda) con el auspicio de 10 Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patologia Cervical (ASCCP). Uno de los hallazgos mas importantes del estudio ALTS y de otros estudios fue que el espectro de los cambios morloloqicos que, segun se pensaba, constituian la fase preinvasora del cancer cervical, presentaba dos condiciones bioloqicos diferentes: par un lado, la infecci6n viral causada por el HPY, que genera una lesi6n escamosa intraepitelial de bajo grade y, por otro, una lesi6n precursora del cancer cervical provocada par el HPY expresada en una lesi6n escamosa intraepitelial de alto grado. Estos hallazgos confirmaron 10 validez de 10 dasificaci6n binaria en LSIL y HSIL propuesta por el TBS.

EI estudio ALTS, iniciado como respuesta a los principios del TBS, tornbien puso en marcha un nuevo rnetodo de detecci6n del cancer cervical que emplea estudios moleculares que detectan el HPY en las mujeres con ASCUS, yo que es un rnetodo mas sensible y, muy probablemente, mas rentable de detecd6n de lesiones de alto grado ocultas que volver a efectuar un cnolisis citol6gico. En el futuro, es probable que el screening del cancer cervical comience con pruebas para detector el HPY con/'untamente con el cnolisis citol6gico como me. todo de detecci6n preliminar de as muestras positives para HPY. Este cambia producido en el screening obviamente tendro una influencia enorme en la citologia. Por un lado, es probable que disminuyan los nurneros absolutos de ex· tendidos citol6gicos cervicales, pero, por otro lado, el oncllsis dtol6gico, en su papel como metoda de detecci6n preliminar, podrio volverse incluso mas im· portonte y desafionte

Prologo VII

Bethesda 2001

Nomenclatura CIN

Nomenclatura de la displasia

Clasifkaci6n de Papanicolaou

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III

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Cornparacion entre las cuatro c1asificaciones citol6gicas de las celulas escamosas: Bethesda 2001, Nomenclatura CIN, Nomenclatura de la displasia y Clasificaci6n de Papanicolaou (las categorias no estan a escala). Vease en el final de la leyenda la explicaci6n de las abreviaturas. Las regiones estan representadas en distintos tonos de colores para enfatizar la secuencia morfol6gica de los hallazgos citoloqicos y las transiciones imprecisas que separana las distintas categorfas; azul = negativo; verde = ambiguo; amarillo = anomalias epiteliales de bajo grado (general mente, infecci6n por HPV); naranja = anomalias intraepiteliales de alto grado (generalmente, neoplasias intraepiteliales vinculadas al HPV); y raja = carcinoma, La c1asificaci6n de Papanicolaou se basa en el riesgo que tiene una paciente de padecer cancer y esta representada en esquema como una curia de riesgo de menor a mayor desde la clase I a la V.

Sistema Bethesda 2001: Las categorfas ASC-US y ASC-H estan representadas por puntos que abarcan varias categorias a fin de recalcar la naturaleza no jerarquica que tienen estas categorias. La mayo ria de las celulas ASC-US reflejan la dificultad de hacer la distinci6n entre los cambios reactivos y LSIL, mientras que la mayorfa de las celulas ASC-H refleja la dificultad de hacerla entre la metaplasia reactiva (inmadura) y HSIL. La dicotomfa se conserva para SIL; el terrnino "LSIL" implica cambios que reflejan principalmente la infeccion por HPV (de modo que queda eliminada la distinci6n entre KA y CIN1), mientras que el terrnino "HSIL" implica una lesi6n de mayor riesgo, induidos los precursores del carcinoma.

Abrevi.aturas: CIN = neoplasia intraepitelial cervical; ASC-US = celulas escamosas atipicas de significado indeterminado; ASC-H = celulas escamosas atfpicas, no se puede descartar HSIL; NILM == negativo para lesi6n intraepitelial y malignidad; ASC = celulas escamosas atipicas; SIL = lesi6n escamosa intraepiteiial; LSIL = lesion escamosa intraepitelial de bajo grado; HSIL = lesi6n escamosa intraepitelial de alto grado; KA = atipia koilocit6tica (por HPV); HPV = virus del papiloma humano; CA = carcinoma invasor; NOS = sin especificar; Leve = displasia leve; Mod = displasia moderada; Sev = displasia severa; CIS = carcinoma in situ.

VIII Prologo

EI taller de trabajo mas reciente sobre el Sistema Be.thesda, Ilevado a cabo en el 2001, utilize Internet para ampliar la pcrticipoclon en el proceso de onclisis y revision de 10 terminologia. Se tuvieron en cuenta mas de 2000 comentarios antes del encuentro, que reunio a mas de 400 personas de mas de 20 poises. EI uso innovador de Internet continua con un Atlas interactivo de irnoqenas en linea que sirve como complemento de esto obra y puede hallarse en www.cytopathology.org/NIH.

En la inrroduccion del primer Atlas del TBS, se destaca la Ilexibilidod del sistema de modo que pueda evolucionar en respuesta a las necesidades cambiantes del screening del cancer cervical y a los avances en el campo de la citopatologia cervical. Resulta porcdojico que, en lugar de responder a los nuevas desarrollos y cambios producidos en el estudio del carcinoma cervical, el TBS de hecho se adelanto a ellos en muchos aspectos. Par 10 tanto, el TBS ha tenido un papel fundamental en 10 que respecta al comienzo de la investiqocion bioloqico del cancer cervical, a 10 explorocion de nuevos rnetodos y estrategias para el dloqnostico y tratamiento de las pacientes y a la incorporocion de nuevas tecnologias en el screening del cancer cervical.

Robert J. Kurman, MD Baltimore, Maryland Agosto de 2003

Pr61ogo a la edici6n en espariol

Desde Papanicolaou hasta nuestros dies, la nomenclatura citol6giea es un tema basico que ha preocupado a los eitopat61ogos y a los dilerenles profesionales que practican 0 5e benefician de rnetodos citoloqicos, Si en lodas las areas de 10 citopotoloqio el uso de una. nomenclatura uniliccdo es importante, alcanzo maximo relieve en 10 citopatologia del cervix uterino. Un definitivo avance ha supuesto las Ires Reuniones de expertos y representantes de sociedades internacionales y nacionales en el National Cancer Institute de Bethesda (Ncr) en 1989, 1991 y 2001! coordinados por Diane Solomon. La Sociedad Espanola de Citologia (SEC) extendio en 1990 la sistematica del primer informe de Bethesda a la citopatologia de endometria, mama, vulva, y nosotros tenemos publicada su utilizocion en 10 citopatologia de las lesiones vulvares. Los datos referidos y el indudable exito de 10 version inglesa de la segunda edici6n del Atlas del Sistema Bethesda [usfijicon que consideremos un privilegio el colaborar con el equipo que ha trabajado para lograr 10 version espanola del Atlas. Los autores del mismo son Diane Solomon, Premia Maurice Goldblat 1999, y Ritu Nayar, Directoro de Citopatologia de la Norwestern University, Feinberg School de Chicago con lo meticulosa supervision de la version espanola realizada por Ediciones Journal de Buenos Aires a cargo de Lucrecia lllescas, Directora Cienfifico y ex Presidenta de los Sociedades Argentina (SAC) y Latinoamericana de Citologia (SLAC).

La publicaci6n del Atlas del Sistema Bethesda va a ser de indudable utilidod en los Programas de Prevencion y Dicqnostico Precoz del Cancer Uterino de America Latina. La necesidad de estos programas y los aportes en su puesta en marcha y desarrollo han sldo estudiados par expertos citopctolcqos latinoamericanos en sucesivos Paneles de los Congresos Internacionales de Amsterdon (2001 L Santiago de Chile (2004) y l.otinocrnericano de Montevideo (2001 ) .. Desde 1989, el Sistema Bethesda ha terrido el opoyo de la Academia Internacional de Otologia (lAC). Objetivo prioritario de la actual Dlrecclon de la lAC es el incremento de la colaborocion con olras organismos internacionales, que tcrnbien practican el citodlognostico, 10 que ha motivado 10 creccion de cuatro nuevos comites de Liason con la Federccion Europea de Sociedodes de Citologia (EFCS) (Chair A Verhestj, SEP (Chair F. Schmitt), ASC (Chair D. Solomon) y SLAC

X Pr61ogo a la edici6n en espanol

(Chair C. Alvarez). Entre los planes programados para el ultimo esta el apoyo a la docencia y desarrollo citol6gico en America Latina que recibira un importante aporte con 10 versi6n en espofiol de este atlas.

Esta segundo edici6n del Atlas del Sistema Bethesda es el fruto prcctico de la 39 Reunion de Bethesda (abril-mayo 2001 J, con participaci6n de mas de 400 expertos, representantes de 44 organizaciones internacionale5. La utilizaci6n de Internet permiti6 una extensa discusion pre-Reuni6n, durante 1 ofio, de nueve grupos de trabajo, con mas de 2000 comentarios. La posterior y detallada discusion interactiva ha proporcionado un selecto material iconogr6fico, incluyendo casos de diiici] interpretaci6n. EI atlas ha side estructurado en 1 1 ccpltulos, que presentan los diferentes aspectos de! Sistema, realizados por 29 destacados especialistas. La iconografia, con una reproducci6n de alta colidcd, esto constituida par 186 imcqenes de citologia convencional y de base liquidc, y algunos patrones histolcqicos con demostrativos crilerios citornorjoloqicos. Los aulares de cado capitulo realizan una muy util referencia biblioqrojico.

Como conclusion, resaltamos que el Sistema Bethesda ha contribuido con alta eiictenclo en 10 investigaci6n del cancer cervical, incorporocion de nuevas tecnologias para su escrutinio y actualizaci6n de las estrategias en el control de las pacientes. EI Atlas del Sistema Bethesda estc siendo ya un libro de consulta en la rutina del Laboratorio de Citolopatologia y es fundamental en la forrnccion de citopotoloqos, potoioqos y citotecnicos. Felicitamos a los editores y aulares par su trascendental labor en conseguir una nomenclatura cital6gica de utilizccion internacional y a Ediciones Journal par su perfecta presentaci6n yedici6n.

Dr. Matias Jimenez-Ayala Presidente Academia Internacional de Citologia Madrid, Agosto 2004