You are on page 1of 1

csl 0097.

PENCATATAN SIPIL
( wanca NEGARA ...ImA$m$L+...... )

KUTIPAN
AKTA KETAHIRAN
No. h7l./Et/ss/::sge.
Dari daftar .:=ffi...-U..qt .B..F...:-ffi tentang kelahiran
menurut Stbld...19?0..:..?5.1...'m...19?3.-..#l+....... di...Sanekiaar;g?...........
ternyata, bahwa di ..SH&41,?.......
.Sepr*llh..Pehnrari. .hari..$enrn..
pada tanggal
seribusembilanratus.ffi...$efi'bi]'Bn.g*l'Jh.dtlfl..mtelahlahir:

T. EEtsIff ITISDANI ASSACCTF'

anak laki - laki dard. *ami isterl : T. KASR0.E!S. $.R denga,n -


T. IKHSA}ITAI{.

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari lnl.


.R.a.b. .q, tanggal .dlra. .psLri,b. .enan. F.eb.{geri
seribu sembilan ratus .sgpbd.lan.mlub..*la.c

antor Catatan Sipil

ffin
NIP. 010o7r31t+.

You might also like