EDITORIAL

DISFAGIA NEUROGÉNICA EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL

NEUROGENIC DYSPHAGIA CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Prof. Mg. B. David Parra Reyes

Hospital Nacional Guillermo Almenara I.
Especialista en Motricidad Orofacial

Resumen

El objetivo de la revisión fue enfocar la necesidad e importancia de la intervención

de la Terapia de Lenguaje en niños con problemas neurológicos que presentan
disfagia. La investigación busca, a través de la revisión bibliográfica, describir las
formas de rehabilitación y sus técnicas. La disfagia es un proceso complejo que
compromete varias áreas médicas y terapéuticas, por tal motivo es muy importante
trabajar con un equipo multidisciplinario. Este trabajo facilita muchas veces en la
administración de la rehabilitación terapéutica, pudiendo de ese modo aumentar la
calidad y pronta atención terapéutica.

Palabras Clave: Trastornos de la deglución, disfagia, rehabilitación, equipo

multidisciplinario.

Abstract

This study had as the objective to focus the importance and necessity of a
phonological intervention among neurological children that present dysphagia. By a
bibliographical review, the research tries to describe the rehabilitation methods and
their techniques. A multi-disciplinary work is very important since dysphagia is a
complex process which involves many medical and therapeutic areas. This work often
facilitates the administration of the phonological rehabilitation, improving the quality of
the therapeutic assistance.

Key Words: Deglutition disorder, swallowing disorders, dysphagia

 Introducción
La Terapia de Lenguaje es una ciencia con
área de actuación amplia. Dentro de las
diversas áreas de actuación fonoaudiológica,
aquella que particularmente interesa en este
trabajo es la disfagia en niños con problemas
neurológicos. Se observa una gran
preocupación, tanto por parte del autor, que
investiga el tema, como por parte de los
familiares, en cuanto a la dificultad en deglutir
que los niños neurológicos presentan y sus
posibles consecuencias. El trabajo del
Terapeuta de Lenguaje es de propiciar, a que
este niño, obtenga medios para disminuir las
dificultades alimentarias de forma menos
agresiva, evitando el uso de sondas (si fuera
posible), y los procesos infecciosos, como las
neumonías aspirativas. La práctica del
Terapeuta de Lenguaje específica en disfagia
tiene una evolución muy actual y para
realizarlo necesita de profesionales,
especialistas en motricidad oral o con
conocimientos sobre el cuadro y su terapia,
pues será trascendental en el proceso de
rehabilitación para que el niño neurológico
tenga una mejor calidad de vida.
Discusión teórica
La disfagia (dificultad en deglutir) puede
traer serias consecuencias para la salud del
niño, en caso se aspire el alimento o la saliva
por la vía aérea respiratoria. Inicialmente será
abordado el proceso de deglución normal y
más adelante será enfocada la disfagia
neurogénica infantil.
Furkim Y Martinez (1998) afirman que la
deglución es un proceso complejo, que
depende de una serie de interacciones
neuromusculares coordinadas entre el
sistema nervioso central (SNC) y los
componentes musculares que envuelven el
acto de deglutir.
Manrique (1998) resalta que el proceso de
la deglución envuelve las estructuras de la
cavidad oral, faringe, laringe y esófago.
Fisiología de la deglución
El conocimiento de la fisiología de la
deglución es de fundamental importancia para
la comprensión de las interrelaciones
multifactoriales envueltas en las disfagias
neurogénicas.
Las fases de la deglución actúan de forma
secuenciada y tiene sus especificidades, que
deben ser conocidas, para así entender en
cual fase el proceso disfágico es más
predominante.
Logemann (1983) afirma que el acto de la
deglución puede ser dividido en 4 fases:
1ª Fase Preparatoria: cuando el alimento es
manipulado en la boca o además masticado,
cuando fuera necesario.
2ª Fase Oral (fase voluntaria de la deglución):
cuando la lengua impulsa el alimento para
atrás hasta el disparo del reflejo de la
deglución.
3ª Fase Faríngea: del disparo del reflejo de la
deglución llevando el bolo a través de la
faringe.
4ª Fase Esofágica: cuando la peristalsis
esofágica lleva el bolo a través del esófago
cervical y torácico hasta el estómago.
A continuación se verá que la disfagia
ocurre cuando una o más fases de la
deglución están comprometidas.
Disfagia
Para Furkim Y Martinez (1998), la disfagia
es un desorden de la deglución que puede
ocurrir en una o más fases de la deglución
(fase preparatoria, fase oral, fase faríngea y/o
fase esofágica).
Marchesan (1995) destaca que la disfagia
no es una enfermedad, pero si un síntoma de
una patología de base.
Buchholz (1994) denomina a la disfagia
neurogénica como un desorden de la
deglución en pacientes con compromiso
neurológico.
En este trabajo, el enfoque recaerá sobre
la disfagia neurogénica infantil. Por eso será
abordada la parálisis cerebral, en donde el
número de niños que presentan disfagia es
grande y bien significativa.
Parálisis Cerebral
Es muy común que los niños con parálisis
cerebral (PC) presenten dificultad para
alimentarse principalmente por sus
compromisos motores.
Tabith (1995) refiere que el Little Club de
Oxford, desde 1958, define la parálisis
cerebral como “secuela de una agresión
encefálica, que se caracteriza por, un
trastorno persistente, pero no invariable, del
tono, postura y del movimiento. Aparece en la
primera infancia y no solo es directamente
secundaria a esa lesión no evolutiva del
cerebro, sino también debida a la influencia
que esta lesión ejerce sobre la maduración
neurológica”.
Clasificación de la Parálisis Cerebral
La clasificación es basada en los efectos
funcionales, o sea, donde se localiza la lesión
cerebral.
Tabith (1995) menciona 7 tipos de
alteraciones neuromusculares: espasticidad,
atetosis, ataxia, tremor, rigidez, atonia, y
mixto.
Tabith (1995) afirma además que los 3
primeros son más comunes, siendo
encontrados con mayor frecuencia en la
práctica diaria. Por eso aquí serán abordados
solamente estos 3 tipos de alteraciones
neuromusculares:
• Espástico: compromiso del sistema
piramidal. Se caracteriza por espasticidad,
hiperreflexia y aumento del tono muscular.
En la alimentación se encuentra: perdida
de líquido y alimento por la falta del cierre
labial y del control de lengua; protrusión
exacerbada de lengua; labios retraídos;
formación y control del bolo disminuido;
aumento en el tránsito oral; dificultad de
soportar con texturas muy finas o muy
gruesas; cierre velofaríngeo inadecuado;
anormalidades estructurales (ejemplo: paladar
ojival); inhabilidad entre respiración/succión;
control de mandíbula pobre; peristalsis
faríngea disminuida; posicionamiento
compensatorio durante la deglución; sialorrea;
infección respiratoria debida a la aspiración.
• Atetósico: compromiso del sistema
extrapiramidal. Se caracteriza por la
presencia de movimientos involuntarios
patológicos (atetosis) y variación del tono
muscular.
En la alimentación se encuentra: perdida de
líquido y alimento debido a la falta de control
de lengua; retracción del labio inferior;
coordinación perjudicada en el movimiento de
lengua y labio; incoordinación
respiración/succión; sialorrea; dificultad en la
manipulación del bolo.
• Atáxico: compromiso del cerebelo y
vías cerebelares. Se caracteriza por
transtornos del equilibrio, hipotonía muscular
y falta de coordinación en actividades
musculares voluntarias. En la alimentación se
encuentra: incoordinación de la deglución y
respiración; sialorrea; puede presentar
cualquier combinación de los patrones de
alimentación del atetósico o del espástico.
Las señales de disfagia más comunes
encontrados en niños con PC son:
Alteración de la musculatura oral;
comportamientos reflejos inapropiados;
dificultad en mantener el bolo por la
incoordinación del labio, dificultando así el
cierre. Puede ocurrir escape de líquido o
alimento de la cavidad oral; alteración de la
tonicidad y coordinación de la lengua
dificultando la realización del movimiento
ondulatorio del bolo de la región anterior para
la región posterior; alteración de la
sensibilidad intra-oral, pudiendo permitir que
el alimento caiga en los surcos laterales.
Clasificación de la Disfagia
En la evaluación de Terapia de Lenguaje
del paciente con disfagia es importante que
sea clasificada la disfagia, pues así la
rehabilitación tendrá una planificación más
adecuada.
En el Rehabilitation Institute of Chicago
(2004) fue padronizada una escala funcional
de niveles de disfagia en donde se encuentra
la siguiente clasificación:
• Disfagia severa (no funcional):
alimentación total por métodos alternativos;
ingestión por vía oral (VO) prohibida; pruebas
con alimento solamente por especialistas.
• Disfagia moderadamente severa:
alimentación predominantemente no oral;
supervisión constante; suceso inconsistente
con alimento por VO; alimento VO
supervisado por el terapeuta y en pequeña
cantidad.
• Disfagia moderada: métodos
alternativos de alimentación; requiere total
supervisión; compromiso mayor de la familia,
enfermera o cuidador con supervisión del
terapeuta; introducción de nuevos ítems en la
dieta por el terapeuta de lenguaje.
• Disfagia moderadamente leve: mayor
seguridad con definición de determinadas
consistencias; pero puede tener dificultades
con líquidos y sólidos; el alimento debe ser
ofrecido por la enfermera con supervisión.
• Disfagia leve: recibe dieta común con
algunas restricciones; puede hacer uso de
técnicas o procedimientos facilitatorios; ya no
precisa de supervisión constante.
• Disfagia mínima: recibe dieta común
sin restricciones; no necesita de supervisión;
episódios ocasionales de tos con líquidos o
sólidos.
• Deglución normal: alimentación
independente; competencia y seguridad total
en la deglución.
Evaluación de la Disfagia
El objetivo de terapia de lenguaje en la
evaluación de la disfagia y obtener el máximo
de informaciones para determinar el
tratamiento necesario para aquel paciente y
elaborar su rehabilitación.
La evaluación de la disfagia debe ser
minuciosa para que el terapeuta sepa lo que
está ocurriendo en el proceso de la deglución
del niño.
A continuación será descrita, la evaluación
de terapia de lenguaje de la disfagia, con
base en los relatos de Furkim y Martinez
(2003).
• Evaluación funcional: Durante la
evaluación funcional, el paciente es
observado en su alimentación, en donde será
realizada la ausculta cervical de la deglución
con el bolo. Son evaluadas tres consistencias:
sólida, pastosa e líquida.
Aquí será observado la presencia o no de
señales clínicas de aspiración, control del
bolo en la cavidad oral y movilidad de la
laringe.
• Estado nutricional: Enfermedades
pulmonares; medicaciones que afectan la
deglución; observar cambios de apetito, boca
seca, dolor en la garganta, regurgitación,
pues son indicativos de disfagia.
• Estado respiratório: Existen síntomas
respiratorios que están ligados directamente a
la disfagia. Ejemplo.: tos crónica, respiración
entrecortada, asma.
• Historia de aspiraciones: Pneumonias
aspirativas son indicativas de disfagia.
• Métodos de alimentación: Verificar La
cantidad ingerida por VO; verificar si utiliza
sonda nasogástrica (SNG), gastrostomia o
yeyunostomia; si a via fuera parcial, se debe
colocar el porcentaje de via oral, consistencia,
volume y utensillos; importante saber el
tiempo que el individuo degluta durante la
alimentación.
 • Posicionamento: Observar cual es la
posición habitual de en alimentación del
paciente se alimenta; posicionarlo de la mejor
manera posible durante la evaluación:
inclinado, silla o silla de rueda.
• Atoros: Preguntar a la madre cuando y
como ocurren los atoros y con que frecuencia.
• Observar el funcionamiento motor oral,
faríngeo y laríngeo: Observar la postura de
reposo (tono, simetría, movimientos
involuntarios o no); tono en acción; sialorrea
presente o ausente.
• Tos: Anotar si hubiera tos, pues la
presencia de esta brinda informaciones sobre
el cierre laríngeo y protección de las vías
aéreas y presencia de residuos en recesos
faríngeos (senos piriformes y vallecula).
• Reflexo de Gag (vómito): Comparar el
reflejo de los 2 lados. La ausencia o
disminución del reflejo puede indicar
alteración del par craneal y consecuente
desprotección de la vía aérea.
• Deglución: Utilizar la técnica de los 4
dedos para verificar el tiempo de tránsito
orofaríngeo y elevación de laringe.
Se coloca el índice en la mandíbula, el
dedo medio en el hueso hioides, el anular y el
meñique en los cartílagos tiroides y cricoides.
El primer movimiento lingual es sentido por
los 2 primeros dedos, en el inicio de la
propulsión posterior del bolo.
Cuando el reflejo se inicia, la laringe se
eleva y el hueso hioides sube y desciende
marcando el fin de la fase oral. Esto ocurre en
un segundo. Si es más de un segundo, se
considere alterado.
• Respuesta a la estimulación: Observar
respuestas a toques en labios y lengua,
retracción, protrusión, reflejos orales y
deglución.
• Indicación de posibles aspiraciones:
Atención reducida; respuesta a la
estimulación reducida; ausencia de la
deglución voluntaria; ausencia de tos (en caso
la aspiración sea silenciosa); exceso de
secreción; disminución de la fuerza de los
movimientos orales, faríngeos y laríngeos.
Finalizada la evaluación, se inicia el
proceso de rehabilitación de la deglución.
Rehabilitación en la Disfagia
En la rehabilitación del niño con PCI
disfágico uno de los objetivos será mejorar el
control funcional en las fases preparatoria,
oral y/o faríngea.
Furkim y Martinez (2004) refiere que, para
establecer cual será la rehabilitación utilizada,
es necesario saber el tipo de control
nutricional que aquel niño necesite, además
de decidir si la terapia será directa (con
introducción de alimento) o indirecta (sin
alimento). El objetivo es restablecer la
alimentación vía oral y al mismo tiempo
mantener una nutrición adecuada.
Terapia Directa
La terapia directa indica introducción del
alimento vía oral, pues el paciente no tiene
riesgo de aspirarse. Si el paciente estuviese
aspirando más de 10% del bolo que está en
su cavidad oral, la terapia será indirecta para
que no haya riesgo de aspiración.
Para Furkim y Martinez (2003), la
reintroducción de la alimentación por vía oral
debe ser siempre orientada por un terapeuta
de lenguaje. En el periodo en que el paciente
estuviera en terapia directa, se debe hacer un
trabajo conjunto con el médico, teniendo
siempre cuidado para que el paciente no se
aspire.
Terapia Indirecta
En esta terapia no es utilizado ningún
alimento, pues el paciente tiene un alto riesgo
para aspirarse.
 Los ejercicios descritos a seguir fueron
basados en la bibliografía de Furkim y
Martinez (2003), Limongi (1995) Y Logemann
(1983).
• Ejercícios de Control Motor Oral:
Lateralización de la lengua durante a
masticación; elevación de la lengua en
dirección al paladar duro; modelar la lengua
para recibir el bolo de una forma consistente;
movimiento antero-posterior de la lengua en
el inicio de la fase oral.
• Ejercícios de Resistencia: Empujar el
bajalenguas; empujar el dedo del terapeuta
para aumentar la fuerza y extensión del
movimiento.
• Inhibición de los Reflejos Patológicos:
Inhibir los reflejos de: búsqueda, mordida y
vómito.
• Ejercicios para Controlar el Bolo :
Debe ser ofrecido al paciente algo que él
pueda controlar dentro de la boca (ejemplo:
tubo de látex de 2 cm).
• Estimulación del Reflejo de la
Deglución: Un espejo laríngeo, de
aproximadamente media pulgada de diámetro
y cuello angular, es utilizado porque permite
al terapeuta manipular la cabeza del espejo
dentro de la boca del paciente y tocar sus
pilares para desencadenar el reflejo de la
deglución.
Para mejor estimulación, el espejo es
puesto en el hielo, pues la temperatura fría
favorece el desencadenamiento del reflejo de
la deglución.
El ejercicio es hecho con toques leves de 5
a 10 veces. Es poco probable que, durante el
ejercicio, ocurra el disparo del reflejo. El
objetivo es aumentar la sensibilidad del
reflejo.
La familia puede ser orientada para realizar
ese ejercicio de 4 a 5 veces por día, con
duración de 5 a10 minutos.
• Técnicas Posturales: El
posicionamiento para que el niño sea
alimentado es de fundamental importancia.
En los niños con comportamientos motores
severos, la posición adecuada hará con que
los reflejos sean inhibidos, facilitando así el
funcionamiento motor oral, orofaríngeo,
respiratorio y sensoriomotor.
La mejor postura para alimentar a un niño
es: cuello alargado sin flexión de cabeza;
hombros descendidos y simétricos;
elongamiento simétrico de tronco; posición
simétrica y estable de la pelvis; estabilidad de
tronco; pies simétricos y apoyados.
Algunos niños asumen posturas
incorrectas para compensar algunas
dificultades. Esa postura necesita ser
corregida de manera gradual y cuidadosa a
través de algunas adaptaciones.
Para la adecuación de la postura, el
terapeuta físico podrá orientar a la familia,
ayudando así al trabajo terapéutico.
Algunas maniobras con rotación de cabeza
pueden ser utilizadas para facilitar la
deglución y evitar que el alimento vaya para la
vía aérea y sea broncoaspirado.
Consideraciones Finales
La práctica terapéutica en disfagia ya ha
sido muy estudiada hace algunos años, pues
es un área que está en evolución.
Inicialmente, la disfagia era tratada apenas
por médicos. Hoy se puede contar con un
equipo multidisciplinario (médicos, terapeutas
de lenguaje, terapeutas físicos, terapeutas
ocupacionales, enfermeras y nutricionistas).
Un factor importante en pacientes con
disfagia es el estado nutricional, pues la
presencia de disfagia torna la ingestión de
alimentos más difícil.
Muchas veces la alimentación vía oral no
suple las necesidades nutricionales del
individuo, siendo necesario hacer soporte
nutricional por vías alternativas.
Dependiendo del grado de disfagia, se
hace necesario el uso de la sonda. Para esa
indicación es fundamental que el equipo actúe
coordinadamente. Para la indicación es
importante saber el tiempo que el niño
quedará sondado, pues ese dato corroborará Este estudio fue desarrollado en razón de
a opción por el tipo de sonda nasoentérica, interés personal y profesional, además de
por gastrostomía o yeyunostomía. observar una preocupación por parte de los
familiares, con relación a la dificultad en
Los pacientes que presentan aspiraciones deglutir que los niños neurológicos presentan.
desarrollan procesos inflamatorios en los
bronquios. Una manifestación común En esta revisión fue enfocada la evaluación
consecuente de la aspiración es la y las técnicas terapéuticas que buscan
broncopneumonia que, cuando ocurre mejorar la calidad de vida del niño, con el
repetidas veces, puede perjudicar la salud de objetivo de evitar aspiraciones y,
ese niño, con consecuencias severas. consecuentemente, disminuir el riesgo de las
enfermedades infecciosas, como la
Este trabajo muestra el papel fundamental broncopneumonia.
del terapeuta de Lenguaje junto a sus
pacientes, sabiendo que este profesional
puede propiciar a ese niño una rehabilitación
de las funciones perjudicadas. En el niño con
sonda, el objetivo será retirara la misma lo
más rápido posible.

Referéncias Bibliográficas

1. Buchholz, D. (2004). 5. Limongi, S. (1995). Paralisis

Dysphagia associated with Cerebral. In: Tabith, A. 10. Rehabilitation Institute of
neurological disorders. Acta Foniatria. São Paulo, Cortez,. Chicago. (1994). Clinical
otorhinolaryng., 48: 143-55. p. 77-117. management of dysphagia in
adults and children. 2da. ed.,
2. Campbell, I. (2002). Drogas, 6. Logemann, J. (2003). Chicago, Aspen Publishers,.
Disfagia e Nutrição. In: Revista Evaluation and treatment of
de Atualização Científica. São swallowing disorders. EEUU:
Paulo,. p. 41-56. Elservier 11. Stanich, P. (1998). Nutrição
em disfagia. In: Collectanea
7. Macedo, E. (1999). Conceptos Symposium. Disfagia
3. Dantas, R. (1999). Disfagia y fisiologia aplicada de la Orofaríngea Neurogênica. São
deglución. Disfagia Abordagem Paulo, Frôntis Editorial, p. 1-7.
induzida por drogas. In:
Multidisciplinar. 2. ed. São
Carneiro, I.; Macedo, E.;
Gomes, G. y Pissani, J. Paulo, Frontis Editorial,. p. 3-8.
Disfagia Abordagem 12. Tabith, A. (1995). Foniatria.
Multidisciplinar. 2da. ed. São Brasil: Cortez,. P. 207 p.
Paulo, Frontis Editorial,. p. 71 8. Manrique, D. (2000). Disfagia
orofaríngea neurogénica. In:
Collectanea Symposium. 13. Tanaka, S. (1999). Nutrição e
4. Furkim, A. y Martinez, S. Disfagia Orofaríngea disfagia. In: carneiro, I.;
(2003). Fonoaudiologia Neurogênica. São Paulo, macedo, E.: gomes, G. &
disfagia: concepto, Frôntis Editorial,. p. 9-11. pissani, J. C. Disfagia
manifestaciones, evaluación y Abordagem Multidisciplinar.
terapia. In: Collectanea 2da. ed. São Paulo, Frontis
Symposium. Disfagia 9. Marchesan, I. (2002). Disfagia. Editorial,. p. 165-72.
Orofaríngea Neurogênica. São In: Tópicos en Fonoaudiologia.
Paulo, Frontis Editorial,. p. 17. Brasil: Lovise., p. 161-66.