EDEMA SEREBRI

PENDAHULUAN
Edema otak barangkali merupakan sebab yang paling lazim dari
peningkatan tekanan intrakranial dan memiliki banyak penyebab antara lain
peningkatan cairan intrasel, hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,
iskemia serebral, meningitis, dan tentu saja cidera. Apapun penyebabnya efek
yang ditimbulkan pada dasarnya sama. 1
Dalam prinsip penatalaksanaan stroke iskemik, mencegah perburukan
neurologis yang berhubungan dengan stroke harus dilakukan (jendela terapi
sampai 72 jam). Perburukan klinis dapat disebabkan oleh edema yang progresif
dan pembengkakan akibat infark. Masalah ini umumnya terjadi pada infark
yang luas. Edema otak umumnya mencapai puncaknya pada hari ke 3 sampai 5
setelah onset stroke dan jarang menimbulkan masalah dalam 24 jam pertama. 2
Komplikasi letal dari stroke adalah edema cerebral yang menyertai
stroke iskemik luas dan stroke hemoragik. Pada unit stroke, di mana komplikasi
(emboli paru dan abnormalitas jantung) dapat dihindari, edema serebri muncul
sebagai penyebab utama dari kematian. 3
Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio, merusak
sawar darah otak (SDO), disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga
timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan
pada akhirnya meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan
aliran darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan
peningkatan PCO2), dan kerusakan SDO lebih lanjut. Siklus ini akan terus
berlanjut hingga terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif
kecuali bila dilakukan intervensi. 1

DEFINISI 4

1
 Edema otak merupakan akumulasi cairan secara abnormal di dalam
jaringan otak yang kemudian menyebabkan pembesaran secara volumetrik.

KLASIFIKASI
a. Berdasarkan patofisiologi : 5
1. Vasogenic edema
2. Cytotoxic edema
3. Interstisial edema
b. Berdasarkan CT scan
1. Edema perifokal
2. Edema difus

PATOFISIOLOGI DAN ETIOLOGI 3,5

Vasogenic edema
Pada vasogenic edema, terdapat peningkatan volume cairan ekstrasel
yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler. Vasogenic
edema ini disebabkan oleh faktor tekanan hidrostatik, terutama meningkatnya
tekanan darah dan aliran darah dan oleh faktor osmotik. Ketika protein dan
makromolekul lain memasuki rongga ekstraseluler otak karena kerusakan
sawar darah otak, kadar air dan natrium pada rongga ekstraseluler juga
meningkat.
Vasogenic edema ini lebih terakumulasi pada substansia alba cerebral
can cerebellar karena perbedaan compliance antara substansia abla dan grisea.
Edema vasogenic ini juga sering disebut “edema basah” karena pada beberapa
kasus, potongan permukaan otak nampak cairan edema.
Tipe edema ini terlihat sebagai respon terhadap trauma, tumor, inflamasi
fokal, stadium akhir dari iskemia cerebral, dll.

Edema Sitotoksik

2
 Pada edema sitotoksik, terdapat peningkatan volume cairan intrasel,
yang berhubungan dengan kegagalan dari mekanisme energi yang secara
normal tetap mencegah air memasuki sel, mencakup fungsi yang inadekuat
dari pompa natrium dan kalium pada membran sel glia. Neuron, glia dan sel
endotelial pada substansia alba dan grisea menyerap air dan membengkak.
Pembengkakan otak berhubungan dengan edema sitotoksik yang berarti
terdapat volume yang besar dari sel otak yang mati, yang akan berakibat sangat
buruk. Edema sitotoksik ini sering disistilahkan dengan edema kering.
Edema sitotoksik ini terjadi bila otak mengalami kerusakan yang
berhubungan dengan hipoksia, iskemia, abnormalitas metabolik (uremia,
ketoasidosis metabolik), intoksikasi (dimetrofenol, triethyl itin,
hexachlorophenol, isoniazid) dan pada sindroma Reye, hipoksemia berat.

Edema Interstisial
Edema interstisial adalah peningkatan volume cairan ekstrasel yang
terjadi pada substansia alba periventrikuler karena transudasi cairan
serebrospinal melalui dinding ventrikel ketika tekanan intraventrikuler
meningkat.

GEJALA KLINIS
Pada edema serebri, tekanan intrakranial meningkat, yang
menyebabkan meningkatnya morbiditas dan menurunnya cerebral blood flow
(CBF). Peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan tekanan tambahan pada
sistem, memaksa aliran yang banyak untuk kebutuhan jaringan. Edema serebri
dapat menyebabkan sakit kepala, penurunan kesadaran dan muntah, pupil
edema. Herniasi dapat menyebabkan kerusakan yang berhubungan dengan
tekanan kepada jaringan yang bersangkutan dan tanda-tanda dari disfungsi
struktur yang tertekan. 3
Gejala efek massa di antaranya adalah: 2
1. Herniasi tentorial (lateral)

3
 Akibat meluasnya lesi desak ruang midlateral menimbulkan herniasi
tentorial/uncal pada bagian medial lobus temporal melalui hiatus
tentorial karena proses peningkatan tekanan intrakranial terus berlanjut
dengan gejala:
a. Hemianopsia homonim jika a. serebri posterior tertekan
b. Gangguan kesadaran jika formasio retikularis tertekan
c. Hemiparese ipsilateral
d. Ptosis
2. Herniasi tentorial (sentral)
Akibat lesi midline atau edema difus hemisfer serebri sehingga terjadi
dorongan vertikal (tegak lurus) pada midbrain dan diensefalon melalui
hiatus tentorial menimbulkan kerusakan jaringan otak dan iskemik
sekunder akibat regangan mikrovaskuler.
a. Gangguan gerakan bola mata
b. Gangguan kesadaran
c. Diabetes insipidus jika hipofisis dan hipotalamus terdorong ke
bawah
3. Subfalcine “midline” shift
Terjadi awal, karena lesi desak ruang unilateral sering tanpa gejala
walaupun sudah terjadi oklusi a. serebri anterior ipsilateral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 6
CT scan. Pada iskemia fokal serebri, edema dapat terlihat karena
pengurangan radiodensitas pada jaringan pada daerah infark dan karena ada
midline shift dan desakan serta distorsi ventrikular.

EDEMA SEREBRI PADA STROKE ISKEMIK

Akibat penurunan CBF regional suatu daerah otak terisolasi dari
jangkauan aliran darah, yang mengangkut O2 dan glukosa yang sangat

4
diperlukan untuk metabolisme oksidatif serebral. Daerah yang terisolasi itu
tidak berfungsi lagi dan karena itu timbullah manifestasi defisit neurologik yang
biasanya berupa hemiparalisis, hemihipestesia-hemiparestesia yang bisa juga
disertai defisit fungsi luhur seperti afasia.
Jika CBF regional tersumbat secara parsial, maka daerah yang
bersangkutan langsung menderita, karena kekurangan O2. Daerah tersebut
dinamakan daerah iskemik. Di wilayah itu didapati (1) tekanan perfusi yang
rendah, (2) PO2 turun, (3) CO2 dan asam laktat tertimbun. Autoregulasi dan
kelola vasomotor dalam daerah tersebut bekerja sama untuk menanggulangi
keadaan iskemik itu dengan mengadakan vasodilatasi maksimal. Pada
umumnya, hanya pada perbatasan daerah iskemik saja bisa dihasilkan
vasodilatasi kolateral, sehingga daerah perbatasan tersebut dapat diselamatkan
dari kematian. Tetapi pusat daerah iskemik itu tidak dapat teratasi oleh
mekanisme autoregulasi dan kelola vasmotor, Di situ akan berkembang proses
degenerasi yang ireversibel. Semua pembuluh darah di bagian pusat daerah
iskemik itu kehilangan tonus, sehingga berada dalam keadaan vasoparalisis.
Keadaan ini masih bisa diperbaiki, oleh karena sel-sel otot polos pembuluh
darah bisa bertahan dalam keadaan anoksik yang cukup lama. Tetapi sel-sel
sarag daerah iskemik itu tidak bisa tahan lama. Pembengkakan sel dengan
pembengkakan serabut saraf dan selubung mielinnya (edema serebri)
merupakan reaksi degeneratif dini. Kemudian disusul dengan diapedesis
eritrosit dan leukosit. Akhirnya sel-sel saraf akan musnah. Yang pertama adalah
gambaran yang sesuai dengan keadaan iskemik da yang terakhir adalah
gambaran infark. 7
Di daerah edema serebri autoregulasi seberal terganggu. Bila vasodilator
diberikan, maka pembuluh darah serebral yang sehat melebarkan lumennya.
Tetapi pembuluh darah di wilayah yang sembab tidak dapat berbuat demikian.
Akibatnya ialah bahwa jatah darah yang disampaikan ke otak akan dialirkan
melalui arteri serebral yang sehat (berdilatasi) sehingga hanya jaringan otak
yang sehat saja menerima jatah tersebut. Daerah edema tidak kebagian, malah

5
ikut tersedot. Fenomena tersebut dikenal sebagai “cerebral steal syndrome”.
Pemberian O2 pada tahap dini dari infark cerebri memberikan pengaruh yang
baik kepada daerah dengan edema serebri regional, karena darah dan bagian
otak yang sehat akan diterima secara pasif oleh pembuluh darah di dalam
daerah iskemik, oleh karena di situ terdapat vasoparalisis yang berarti bahwa
resistensi vaskulernya minimal. Fenomena ini dinamakan “inverse steal
syndrome”.
Usaha apapun yang dapat diselenggarakan untuk memperbaiki
keadaan iskemia serebri regional, efeknya akan sia-sia belaka bila edema serebri
regional tidak diberantas secepat-cepatnya. Oleh karena edema serebri tersebut
memperbesar resistensi masih cukup bagus maka jalan darah yang akan
disampaikan ke otak akan menurun. 8
Dengan berkurangnya CBF total maka CBF regional akan berkurang
lagi. Maka tindakan pertama pada tahap akut stroke iskemik harus ditunjukan
kepada pemeliharaan tekanan perfusi yang optimal. Jadi, supaya tekanan darah
sistemik yang tinggi optimal menjadi efektif untuk memperbesar CBF total,
maka resistensi kranial yang melonjak karena edema serebri harus diberantas. 8
Edema sitotoksik terjadi pada jam-jam pertama setelah onset iskemia
stroke dan dapat dideteksi sebagai penurunan Apparent Diffusion Coeffisient
(ADC) air. Penurunan ADC juga ditunjukkan pada stroke hemoragik akut tapi
berbeda dengan stroke iskemik. ADC tetap menurun sampai 100 hari setelah
onset. 9
Iskemia juga dapat menyebabkan edema vasogenik, tetapi ini terjadi
belakangan, ketika nekrosis sel otak telah melepas zat yang lepas dari sawar
darah otak dan menyebabkan edema ekstraseluler.
Gejala Klinis 3
Pasien mungkin agak sedikit apatis/bingung. Terdapat perbaikan pada
tingkat kesadaran dan 2/3 hari kemudian pasien biasanya sadar. Tapi
bagaimanapun selama edema telah meningkat, pasien kembali menjadi
apatis/tidak sadar.

6
 Berdasarkan analisa Ropper dan Shafran, drowness? bukan satu-satunya
tanda tapi disertai oleh satu atau lebih hal berikut ini :
1. Pupil asimetris atau reflek cahaya yang lambat pupil yang lebih besar,
pada kebanyakan pasien yaitu pada sisi ipsilateral pada infark otak;
pupil asimetris bervariasi dari 0,5 sanpai 2 mm
2. Nafas periodik
3. Paresis N VI
4. Respon planiar ekstensor
5. Pupil edema
6. Sakit kepala/muntah
7. Sikap ekstensor spontan bilateral

PEMERIKSAAN TAMBAHAN 3
CT dan MR1 menunjukkan efek massa dari edema dengan kompresi
dari vertikel lateral dan pergeseran struktur unline. Seperti yang kita ketahui,
kecuali pada stroke fossa posterior, pasien dengan infark yang luas dan banyak
efek massa mempunyai prognosis yang jelek. Pada stroke yang meleibatkan
serebellum, jumlah kecil dari bengkak dapat mengkompresi batang otak,
melukai struktur vitalnya dan menyebabkan progresif yang cepat dari
hicrocephalus obstruktif. CT dapat menunjukkan perimesencephlalis, sistema
sudut serebellopontan dan displacement dari ventrikel keempat.

TERAPI EDEMA SEREBRI

Tidak ada terapi medis spesifik yang direkomendasikan untuk
penggunaan rutin yang pada pasien dengan stroke iskemik akut, kecuali
aspirin.
Osmotik diuretik, terutama manitol, adalah salah satu agen yang secara
luas digunakan pada pengobatan edema serebri. Manitol bisa menurunkan

7
tekanan intrakranial dengan menurunkan semua isi air dan volume cairan
serebro spinal dan dengan menurunkan volume darah berhubungan dengan
vasokonstriksi. Manitol juga meningkatkan perfusi serebral dengan
menurunkan viskositas atau dengan mengubah reaksi sel darah merah. Sebagai
agen pengusir radikal bebas, manitol berperan sebagai pelindung melawan jejas
biokimia.
Manitol dilaporkan bisa menurunkan edema serebri, ukuran infark dan
defisit neurologi pada beberapa contoh experimental dari stroke iskemik,
walaupun pertama kali diberikan dalam waktu 6 jam setelah onset stroke.
Edema serebri pada manusia diterapi dengan manitol yang diketahui
bisa menurunkan tekanan intrakranial beberapa penyakit dan diketahui bisa
menurunkan case falality pada edema serebri berhubungan dengan gagal
hepatik. Pada penelitian stroke arteri teritori serebri media, mordalitas terapi
yang mencakup osmothy pada awalnya efektif tetapi kontrol tekanan
intrakranial tetap dilakukan pada jumlah kecil pasien.
Komplikasi paling biasa dari terapi manitol ialah ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit, edema kardiopulmonal dan rebound edema serebri.
Manitol juga bisa menyebabkan gagal ginjal pada dosis terapetik dan reaksi
hipersensitivitas bisa terjadi. Walaupun ada beberapa laporan yang tidak dapat
membuktikan efek yang menguntungkan dari manitol pada stroke
iskemik/hemoragik. American Heart Assosiation merekomendasikan
penggunaan manitol secara luas digunakan pada stroke akut di seluruh dunia.
Hampir 70% dari dokter di Cina menggunakan manitol atau gliserol secara
rutin pada stroke akut dan manitol digunakan secara rutin pada stroke akut
pada beberapa negara Eropa 9
Teknik Pemberian
Diuretik osmotik (Manitol 20%)
Dosis : 0,5 -1 gr/kg BB diberikan dalam 30”

8
Untuk mencegah rebound diberikan ulangan manitol setelah 6 jam dengan
dosis 0,25-0,5 gr/kg BB dalam waktu 30 detik.
Baik kelompok Mathew/Meyer di luar negeri maupun kelompok
penulis di Jakarta, memperoleh hasil yang cepat dan sempurna dalam
memulihkan fungsi serebral pada penderita dengan “stroke” iskhemik pada
tahap dini. Bukti-bukti telah diperoleh bahwa terapi glycerol baik per oral (1,5
g/Kg/BB sehari), maupun per infus sebagai larutan glycerol dalam larutan
garam fisiologik (500 cc sehari dalam 5-6 jam) memperbaiki CBF dan juga
metabolisme serebral di kawasan yang iskhemik. Keuntungan yang didapatkan
disertai perbaikan dan lonjakan pemakaian O2 sehingga meniadakan produksi
asam laktat yang cepat mengakibatkan timbulnya edema serebri regional. Juga
restorasi fosfat anorganik telah terbukti dipercepat oleh glycerol, sehingga
terjadi sintesis fosfolipid di dalam kawasan iskhemia serebri. Pada penderita
diabetes yang mengidap “stroke”, glycerol memberikan keuntungan lebih
besar, oleh karena glycerol merupakan sumber karbohidrat yang menimbulkan
hiperglikemia/glukosuria. Bagi penderita “stroke” yang hipertensif dan
mempunyai gangguan ginjal, glycerol bertindak sebagai diuretikum. Manfaat
glycerol tersebut di atas tidak atau jarang disertai efek samping yang berbahaya.
Cara penggunaannya adalah sebagai berikut :

Penggunaan per oral :

Dosis : 1,5 gram/kgBB sehari diberi dalam 3 atau 4 angsuran
Cara pemberian : 25-30 cc glyserol dilarutkan dalam 200 cc air dan diminum
sekaligus atau dicicil asal habis dalam ½ sampai 1 jam, tiga kali sehari, selama 10
hingga 15 menit.
Catatan: gliserol adalah sama dengan glyserine.

Penggunaan per infus:

Dosis : 500 cc 10% glyserol (Biomedis, TNI, Jakarta) sehari.

9
Cara pemberian : Infus tetes, 30 tetes per menit sehingga habis dalam 5-6 jam.
Diberikan 500 cc setiap hari, selama 5 hari berturut-turut, kemudian pemberian
infus dihentikan selama 2 hari dan selanjutnya dapat diteruskan selama 5 hari
lagi secara berturut-turut.
Dengan pemberian glyserol per os tida dijumpai efek samping.
Pemberian per infus, adakalanya menimbulkan hemoglobinuria. Cara
mengatasinya ialah sebagai berikut: encerkan glyserol 10% itu dengan larutan
garam fisiologik melalui penampung yang menerima tetesan baik dari botol
glyserol 10% maupun dari botol larutan garam fisiologik tambahan. Perbaikan
fungsi serebral dapat disaksikan setelah pemberian infus glycerol pertama. Jika
setelah pemberian infus kelima sudah diperoleh perbaikan yang sempurna,
maka orangsakit tidak diberikan infus lagi. Dalam hal ini orangsakit dapat
dipulangkan setelah 5-7 hari rawatan rumah sakit. Jika perbaikan lebih lanjut
masih diharapkan, maka infus glycerol diteruskan sampai orangsakit menerima
10 kali. Menurut pengalaman pemberian infus lebih dari 10 kali tidak efektif,
oleh karena kalau dengan 10 kali infus glycerol tidak lagi didapati kemajuan,
pemberian-pemberian berikutnya hanya berarti penghamburan uang. 8
Steroid dapat dicoba, steroid diharapkan dapat mengurangi edema
vasogenik, steroid dapat meredakan edema serebri yang mengelilingi infark
atau daerah dimana sel membran tidak sepenuhnya rusak. Efikasi steroid
meragukan; peningkatan resiko perdarahan, infeksi dan eksaserbasi diabetes
dilaporkan ketika steroid digunakan pada pasien stroke. Pada kasus-kasus
tertentu seperti anak muda, ada edema yang sangat impressive melaporkan
zona infarknya masih kecil. Pada kasus-kasus jarang seperti ini, steroid dapat
menolong.
Dosis steroid yang diberikan adalah 8-10 mg IV, diikuti 4 mg/6 jam im
untuk 10 hari. Tapperly off (penyusutan bertahap dosis sampai berhenti sama
sekali) dilakukan sekitar 7 hari.3

EDEMA SEREBRI PADA TRAUMA KEPALA DAN TERAPINYA

10
 Cedera akan mengganggu pusat persarafan dan peredaran darah di
batang otak dengan akibat tonus dinding pembuluh darah menurun sehingga
cairan lebih mudah menembus dindingnya. Penyebab lain adalah benturan
yang dapat menimbulkan kelainan langsung pada dinding pembuluh darah
sehingga menjadi lebih permeabel.

 Terapi diuretik
Diuretik osmotik (Manitol 20%)
Dosis : 0,5-1 gr/kgBB dalam 30” untuk mencegah rebound diberikan
ulangan manitol setelah 6 jam dengan dosis 0,25-0,5 gr/kgBB dalam 30”.
Loop diuretik (Furosemid)
Pemberiannya bersama manitol, karena mempunyai efek sinoragis dan
memperpanjang efek osmotik serum manitol. Dosis : 40 mg/hari.

 Terapi dengan kortikosteroid

Kortikosteroid diberikan pada kasus selektif, terutama pada kasus cedera
kranio serebral-berat. Pemberian kartikosteroid untuk cedera kranioserebral
ini masih kontroversial. Ada yang mengatakan tidak ada gunanya dan ada
yang mengatakan boleh saja diberikan tetapi efek yang jelas memang
terlihat dan berguna bila diberikan untuk cedera spinal.
Dari penelitian pada binatang percobaan (kucing) didapatkan adanya
pengurangan edema otak dengan pemberian dexametason sedang pada
tikus didapatkan hasil perbaikan motorik dengan pemberian metil
prednisolon.
Pemberian deksametason dengan rangkaian jangka pendek (5 hari) atau
panjang (8 hari) sebagai berikut :
Hari ke 1 : bolus 10 mg IV, dilanjutkan 5 mg/3 jam IV
2 : 5 mg/4 jam IV
3 : 5 mg/6 jam IV
4 : 5 mg/8 jam IV/im

11
 5 : 5 mg/12 jam im
6 : 5 mg/12 jam im
7 : 5 mg/24 jam im
Dosis metilpredmisolon : 3 x 250 mg IV selama 5 hari.

EDEMA SEREBRI PADA TUMOR SEREBRI DAN TERAPINYA

Proses desak ruang tidak saja memenuhi rongga tengkorak yang
merupakan ruang tertutup, akan tetapi proses neoplastik sendiri dapat
menimbulkan perdarahan setempat. Lagi pula jaringan otak sendiri bereaksi
dengan menimbulkan edema yang berkembang karena penimbunan katabolit
di sekitar jaringan neoplastis atau pada penekanan pada vena, terjadilah slosis
yang cepat disusul dengan edema.7
Pasien dengan tumor otak, sering diberi deksametason 4 mg setiap 6
jam, atau metilprednisolon dalam dosis yang sesuai. Steroid dalam hal ini
bermanfaat pada udem vasogenik yang berkaitan dengan tumor, primer atau
metastase. Kemungkinan steroid berefek langsung pada sel endotelial dengan
mengurangi permeabelitasnya (Victor & Ropper, 2001).10

DAFTAR PUSTAKA

1. Price AS. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. EGC. 2006

2. Panitia Lulusan Dokter 2002-2003 FKUI, Update In Neuroemergencies, Balai
Penerbit FKUI Jakarta, 2002. 24-26.
3. Caplan, Louis R. Stroke. A Clinical Approach, 2nd Edition. British Library
Cataloguing-in- Publication Data. 1993. 179-180.
4. Harsono. Buku Anjar Neurologi Klinis, Yogyakarta; UGM Press, 2005
5. Campbel, WW. The Neurologic Examination. Lippincott Willems and
Wilkens 530 Walnut Street, Philadelphia, 2005. 600-6001.
6. Millikan HC, dkk. Stroke. Lea and Febiger, Philadelphia. 1987; 35-37.

12
7. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. 2003.
8. Sidharta, P. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat 2004.
9. American Stroke Association. Stroke, 2000. Dikutip dari stroke.
ahajournals.org.
10. Wibowo, S. Bofir A. Farmakoterapi dalam Neurologi. Penerbit Salemba
Medika. 2001. 64-65.

13