R e v i s t a P o r t u g u e s a d e C i r u rg i a II Série • n.

° 4 • Março 2008

Corpo Editorial Editor Chefe – José Manuel Schiappa, Editores – José Crespo Mendes de Almeida (Editor Científico), José Augusto
Gonçalves (Editor Técnico), Jorge Penedo (Editor de Supervisão), Amadeu Pimenta, Eduardo Xavier da Cunha (Editores
Associados) • Conselho Científico A. Silva Leal, António Marques da Costa, A. Araújo Teixeira, C. Alves Pereira, Eduardo
Barroso, F. Castro e Sousa, Fernando José Oliveira (Presidente), Francisco Oliveira Martins (Secretário Geral), Jaime Celestino da
Costa, João Gíria, João Patrício, Jorge Girão, Jorge Santos Bessa, José Guimarães dos Santos, José Luís Ramos Dias, José M.
Mendes de Almeida, Rodrigo Costa e Silva, Vítor Passos de Almeida • Edição e Propriedade Sociedade Portuguesa de Cirurgia
– Rua Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa, Telefs.: 218 479 225/6, Fax: 218 479 227, E-mail spcirurgia@clix.pt • Redacção

e Publicidade SPOT Depósito Legal 255701/07 • Composição, impressão e acabamento G.C. – Gráfica de Coimbra, Lda.

Índice
Página dos Editores/Editors Page . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Página da Sociedade Portuguesa de Cirurgia/Portuguese Society of Surgery Page . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

HISTÓRIA E CARREIRAS PROFISSIONAIS/HISTORY AND PROFESSIONAL CAREERS

João Cid dos Santos – Evocação da vida, pensamento e obra, na celebração do seu centenário
/João Cid dos Santos – Remembering his life thoughts and work, at the celebration of his centenary . . . . . . . . 7
A. Dinis da Gama

ARTIGOS ORIGINAIS /ORIGINAL PAPERS

Citorredução seguida de quimioperfusão intraperitoneal hipertérmica no tratamento da doença
peritoneal maligna: Estudo de fase II com reduzida toxidade e morbilidade
/Citoreduction followed by intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion, treating malignant peritoneal
disease: Phase II study with reduced toxicity and morbidity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
J. Abreu, M. Serralva, M. Fernandes, L. Santos, P. Guerra, D. Gomes

Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Hiperparatireoidismo – um diagnóstico não pensado/Hyperaparathyroidism – a non thought diagnosis . . . . 23

João Capela Costa, Pedro Sá Couto, Filomena Valente, Susy Costa, Tiago Pimenta, Matos Lima, Cardoso de Oliveira

GRANDES TEMAS: OBESIDADE / GRAND ROUNDS: OBESITY

Globesity, diabesity and surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Nicola Basso

Obesidade: causas e distribuição da epidemia / Obesity: causes and distribution of the epidemy . . . . . . . . 35
Henrique Barros, Elisabete Ramos

II Série • Número 4 • Março 2008 Revista Portuguesa de Cirurgia

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Cirurgia bariática / Bariatic surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Isabel do Carmo, Maria João Fagundes, José Camolas

A obesidade do ponto de vista do gastrenterologista / Obesity from the gastroenterologist’s perspective . . . . . . 51

M. Bispo, P. Barreiro, T. Bana, L. Matos

Tratamento da obesidade mórbida com banda gástrica / Treament of morbid obesity with gastric band . . . . 59
António Sérgio

Bypass gástrico / Gastric bypass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Rui Ribeiro

Gastrectomia vertical calibrada “Sleeve”/Vertical calibrated Sleeve Gastrectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Edgar Jesus da Rosa

Derivação biliopancreática com duodenal switch / Biliopancreatic bypass with duodenal switch . . . . . . . . . . 81
Pedro Gomes

Physiologie de l’absorption alimentaire: diversion bilio-pancréatique. Mise à jour à propos

de 3000 interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
N. Scopinaro

CASO CLÍNICO / CLINICAL CASE

Síndrome de Boerhaave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Sousa, L., Garrido, R. & Santos, L.

Instruções para autores – versão sumarisada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Revista Portuguesa de Cirurgia

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 Página dos editores
José Manuel Schiappa

UM ANO DE “REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA”

Passou um ano e conseguimos publicar 5 números da nossa “Revista Portuguesa de Cirurgia”: o número “Zero” e os
4 números que estabelecemos como “produção” anual.
Estamos satisfeitos? Estamos de parabéns?
É verdade que estamos satisfeitos por termos cumprido o prometido. Procurámos obter uma uniformidade editorial
e tentámos criar um estilo. Sob o nosso ponto de vista, estes pressupostos foram atingidos e esperamos poder continuar na
mesma linha, mantendo o que seja positivo (segundo a visão de todos e com as vossas opiniões) e tentando melhorar tudo
aquilo que saiu “menos bom”. Fizemos a publicação atempada dos vários números também como previsto.
Sabemos que tivemos melhores e piores números e sabemos também que houve textos e tipos de artigos publicados
que poderão ter agradado mais ou menos a diversos tipos de leitores.
No entanto, temos também que reconhecer que, ainda que os números publicados nos tenham dado satisfação, ficá-
mos com a sensação de que houve uma falha na tarefa a que nos propuséramos de “chegar ao leitor”; ou melhor de “fazer
o leitor chegar à Revista”.
De facto, não tem havido a esperada resposta do lado dos leitores nem a interactividade que desejávamos que pudesse
vir a ser uma das linhas mestras da vida da Revista. Como acontece sempre, tivemos felicitações pelo trabalho bem como
as esperadas palavras críticas – ainda que muito poucos fossem reparos “construtivos”. Também estamos a isso habituados
e o esperávamos, pelo que não houve surpresas.
É em relação à falta de interactividade que pomos a questão e é em relação a isto que gostaríamos de saber onde falhá-
mos e o que pode ser feito para obtermos a vida científica pretendida; tudo sem baixar a qualidade de textos que quere-
mos que se mantenha no nível que achamos ser o que a nossa Cirurgia merece e que também entendemos que é bem capaz
de atingir e manter.
Afinal, uma “não resposta” e a falta de contactos pode ser uma resposta, demonstrativa de que o que fizemos não é o
que os leitores pretendem; de que a Revista não traduz a nossa realidade, e não vai ao encontro do que os leitores querem.
Gostaríamos que nos façam saber, com a frontalidade que deve existir, quais as alterações que são pretendidas ou quais as
possíveis razões desta situação. Também entendemos que sucessivas revistas científicas dedicadas à cirurgia têm soçobrado
e que não está criada uma cultura de publicação e participação generalizada e continuada.
Passando do majestático ao pessoal, como Editor-Chefe, tenho que agradecer à equipa editorial pelo trabalho e pelo
entusiasmo e apoio dado; sem eles seria absolutamente impossível ter sido feito o que se fez, não só em termos da quali-
dade – de que nos orgulhamos – mas também em termos mais simples daquele trabalho básico, difícil de explicar mas que
é crucial.
O trabalho foi feito com gosto, entusiasmo e prazer, e foi o melhor que conseguimos com as condições existentes. Estas
condições, que foram de início difíceis e não permitindo algumas formas de trabalho que entendíamos como fundamen-
tais, estão agora a caminho de resolução com o apoio da direcção da SPC e pensamos que a nossa resposta e facilidade de
contacto com os autores e revisores fique francamente melhorada em breve com muito melhor articulação, entendimento,
rapidez e resultados.
As reuniões de Editores são sempre sede de franca e muito aberta discussão com participação interessada e extrema-
mente construtiva; também aí temos procurado ultrapassar a inércia dos potenciais autores fazendo convites para a elabo-
ração de artigos a cirurgiões portugueses conhecidos pelos seus interesses e trabalhos em determinadas áreas. Todos têm sido
aceites e temos tido, graças a esses trabalhos, textos de elevado nível científico nos nossos números. No entanto, apesar de
todos os convites terem sido aceites, nem todos foram finalizados com um texto.

II Série • Número 4 • Março 2008 Revista Portuguesa de Cirurgia

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 Por essa razão, o trabalho dos editores viu-se sobrecarregado uma vez que nos vimos, por vezes, forçados nós próprios
a elaborar textos para que uma coerência possa ser mantida e para manter os prazos e as linhas editoriais.
Agradeço também aos Revisores o trabalho efectuado e o apoio à linha editorial que estamos a seguir.
Houve alguma confusão, por deficiente comunicação, em relação aos trabalhos apresentados a concurso no nosso Con-
gresso de 2007, todos supostamente originais, e que deveriam ter sido apresentados de acordo com determinadas regras edi-
toriais para depois serem – eventualmente – publicados na Revista; a ideia transmitida aos autores foi diferente da origi-
nal mas a situação foi ultrapassada com a sua publicação, que termina neste número. No entanto, para este ano e para o
futuro, a situação fica clarificada com as condições dos Editores da Revista Portuguesa de Cirurgia publicadas em carta que
já foi enviada pela Direcção da Sociedade a todos os sócios.
Apenas um dos trabalhos não foi publicado uma vez que os seus autores decidiram retirá-lo desse propósito.
Todas estas situações levantaram, contudo, um outro problema; enquanto não existir uma “velocidade de cruzeiro”
com um envio regular, atempado e em número suficiente, de trabalhos originais para eventual publicação, não entende-
mos que estejam reunidas as condições para fazermos o pedido oficial para a New York Library of Medicine para que a
Revista Portuguesa de Cirurgia seja aceite para ali ser indexada.
O cumprimento das regras e condições exigidas, e a sua manutenção, não é fácil e implica uma responsabilidade con-
tinuada que, a falhar, leva a um descrédito que não queremos arriscar e que tememos poder acontecer no actual panorama.
Assim que verificarmos haver um fluxo de artigos originais em volume que nos permita ultrapassar estas dúvidas, faremos
o pedido com o envio de todos os números até agora publicados.
Como exemplo demonstrativo do rigor e dos problemas que rodeiam estes processos podemos reportar-nos ao que
recentemente é citado no número de Dezembro da HBP, a revista da Associação Internacional de Cirurgia Hepato-Bilio-
Pancreática, onde o Editorial mostra bem as preocupações com o nível da Revista, que tenta a sua aceitação na lista de Jor-
nais científicos indexados na Medline. A Revista não foi aceite quando avaliada no fim de 2006! Ainda que positivamente
avaliada quanto à qualidade dos manuscritos, do Corpo editorial, da regularidade e prontidão de publicação e do conteúdo
científico dos trabalhos originais e de revisão, falhou em outras áreas como política de saúde e educação. Creio que esta
enumeração dos pontos que são considerados mostra bem o rigor e a minúcia dos processos. O que a HPB pede é seme-
lhante, ainda que a diferente nível, ao que nós pedimos: que os membros da Sociedade considerem a apresentação dos seus
trabalhos à nossa Revista e que o façam transformando em manuscritos, por exemplo, os trabalhos que considerem mais
importantes e que tenham sido apresentados no nosso Congresso como Free Papers ou Palestras. O interesse deste ponto
é mutuo, com maior volume de trabalhos para publicação, por um lado, e com maior divulgação, nacional e internacio-
nal do trabalho produzido pelos nossos diversos Departamentos e Serviços de Cirurgia.
Mas o panorama pode e deve mudar; para este número tivemos trabalhos em quantidade suficiente e alguns tiveram
de ver a sua publicação adiada. Mesmo algumas secções já habituais tiveram que ser excluídas deste número para que
pudesse ter um número não excessivo de páginas. O Caderno Especial é volumoso em conteúdo e em número de páginas
e levou a esta situação; no entanto, considerando o seu interesse e a sua qualidade, pensamos que foi a melhor opção.
Temos notícias de interesse geral, respeitantes a novidades introduzidas na nossa Revista, algumas das quais para o pró-
ximo número e que anunciaremos nessa altura.
Estabelecemos um acordo com o “Journal de Coelio-Chirurgie” para a troca de artigos de especial interesse, o pri-
meiro dos quais é publicado neste número, incluído no Caderno especial; do mesmo modo certos dos nossos textos focando
Laparoscopia poderão ter a oportunidade de serem publicados naquela prestigiada Revista francesa.
Duas alterações relativas a informações e serviços a autores: as instruções para autores passarão a ser apresentadas na
Revista apenas na sua versão sumária, para poupança de espaço; a versão completa poderá ser consultada on-line. As sepa-
ratas passarão a ser enviadas aos autores sob a forma de um ficheiro PDF com a versão completa do trabalho, absolutamente
igual ao publicado.
Por último, estamos a tentar também modificar o “site” da Revista de forma a poder responder de forma simples às
– possíveis – necessidades dos utilizadores; mais uma vez, e porque não sabemos quais são, necessitamos do vosso apoio,
das vossas opiniões e da interactividade tão desejada.
Termino com um voto de confiança no futuro da Revista, considerando o nível que temos conseguido, fruto da qua-
lidade dos trabalhos que têm sido enviados e selecionados e com um pedido renovado: Sejam pro-activos! Contactem-nos
e escrevam-nos! Transmitam-nos as vossas ideias e os vossos trabalhos! Sejam críticos em relação ao publicado; no geral e
no particular, em relação à forma e ao conteúdo!
Só desse modo a Revista será de todos e poderá traduzir o que todos queremos.

Revista Portuguesa de Cirurgia

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 Página da S.P.C.
Fernando José de Oliveira

As transformações que ocorreram na medicina, nas últimas duas ou três décadas, foram tão intensas e abran-
gentes, que é previsível que a cirurgia convencional possa sofrer um declínio nos próximos anos.
Um melhor conhecimento das causas e dos mecanismos de diversas doenças em conjugação com notáveis inves-
tigações farmacológicas, permitiram tratar muitas delas através de soluções não cirúrgicas. Os programas de preven-
ção, rastreio e diagnóstico precoce reduziram, em muitas circunstâncias, as indicações para a cirurgia. A consagra-
ção da cirurgia minimamente invasiva e a expansão de novas técnicas de intervenção tornaram mais simples, com
menor morbilidade e menos onerosa a abordagem terapêutica de muitos doentes, outrora submetidos a procedi-
mentos mais complexos e agressivos.
Estes exemplos, entre muitos outros que se poderiam citar, reflectem, apenas, o processo de evolução e trans-
formação que ocorre continuamente no seio da medicina, mas são, suficientemente, elucidativos para se compreen-
der algum declínio da cirurgia geral.
Concomitantemente com esta situação, que poderá afectar a essência da própria especialidade, tem-se assistido
à progressiva desertificação da cirurgia geral.
Na realidade, após um período áureo em que a cirurgia geral foi uma das opções preferenciais no acesso ao
internato de especialidade, passou-se para uma fase intermédia, mas tendencialmente decrescente, registando-se nos
últimos tempos um decréscimo significativo nas escolhas dos internos, com repercussões não só na qualidade dos can-
didatos como, facto que já se verifica nalguns países, no número daqueles que optam pela cirurgia geral.
Mas, porque é que estão a diminuir os candidatos para a especialidade de cirurgia geral?
Será que um certo declínio da cirurgia geral, a que aludimos, justifica, só por si, o escasso impacto desta espe-
cialidade nas novas gerações?
Pensamos que não, sendo possível identificar outros factores tais como, a progressiva redução do peso das dis-
ciplinas cirúrgicas na formação pré-graduada, a forma de recrutamento dos internos, o número de horas de traba-
lho semanal, a crescente fragmentação da cirurgia geral, a superespecialização e, “the last but not the least”, a quali-
dade de vida.
Esta crise, que não se circunscreve ao nosso país, não parece ser uma crise de vocações, mas reflecte, sobretudo,
a incapacidade de uma especialidade em seduzir, apenas, porque deixou de ser apelativa.
É necessário inverter esta tendência que, a curto prazo, pode tornar-se preocupante.
Os cirurgiões através das suas associações científicas e profissionais, nomeadamente a Sociedade Portuguesa de
Cirurgia e o Colégio de Especialidade de Cirurgia Geral, deverão ser capazes de formatar propostas que requalifiquem
a cirurgia geral tornando-a, novamente, uma especialidade apelativa, sedutora e desejada pelas novas gerações.
É que a Cirurgia Geral continua a ser uma especialidade essencial com uma esfera de intervenção específica e
com um previsível recrudescimento do número de doentes que dela necessitam, em consequência do aumento da
esperança de vida das populações e, também, do acréscimo das indicações para cirurgia profiláctica.

II Série • Número 4 • Março 2008 Revista Portuguesa de Cirurgia

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 ERRATA

Ao N.°3 da Revista Portuguesa de Cirurgia

Página 52 – Caso Clínico – Rotura isolada da vesícula biliar por traumatismo abdominal fechado por M.
Mendes, J. Penedo, J. Guedes da Silva, do Centro Hospitalar de Lisboa Central – E.P.E: Hospital de Santo Antó-
nio dos Capuchos – Serviço 6

Faltou na impressão da Revista, um parágrafo que tira grande parte do sentido do Caso Clínico, por a sua
ausência omitir o tratamento cirúrgico efectuado:
Imediatamente a seguir ao parágrafo que termina com:
... outras lesões potenciais.
Deveria ter sido impresso o seguinte parágrafo:
Após exploração cirúrgica da via biliar principal, arco duodenal, e espaço retroperitoneal através de manobra
de Kocher ampla, não foi detectada qualquer outra solução de continuidade. O aspecto isquémico da parede
da vesícula condicionou a opção por colecistectomia anterógrada, com drenagem passiva da loca de Morrisson.
O pós-operatório decorreu sem complicações com alta ao 6º dia.

Do facto, pedimos desculpa aos autores.

Revista Portuguesa de Cirurgia

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 HISTÓRIA E CARREIRAS PROFISSIONAIS
João Cid dos Santos
Evocação da vida, pensamento e obra,
na celebração do seu centenário
A. Dinis da Gama
Clínica Universitária de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina de Lisboa
João Cid dos Santos ocupa um lugar destacado na
história da Angiologia e Cirurgia Vascular devido às
suas grandes descobertas, a flebografia em 1937 e a
endarteriectomia em 1947. Elas resultaram natural-
mente do seu génio criativo e do ambiente e dos
homens que o rodearam e o influenciaram, nesse
riquíssimo e fértil período histórico que mediou entre
a 1ª e a 2ª Guerra Mundial.
A concretização da flebografia como método semio-
lógico exigiu uma apreciação e revisão profunda sobre
a circulação venosa, sobretudo dos membros inferiores,
da qual emergiram novos conceitos e interpretações
anátomo-fisiológicas relativamente a um sector que
tradicionalmente se encontrava votado ao abandono e
esquecimento; por sua vez a flebografia permitiu alar-
gar a capacidade de estudo e compreensão da essência
de muitos quadros patológicos, de natureza orgânica
ou funcional, que podem atingir a circulação venosa
dos membros.
Durante décadas, a flebografia assumiu-se como o
método de excelência para o estudo da circulação
venosa dos membros; o seu campo de acção foi,
porém, fortemente condicionado pela introdução dos
ultra-sons na área do diagnóstico, nos finais dos anos
60 e o seu subsequente aperfeiçoamento e sofisticação
até à actualidade. A utilização da flebografia na prá-
tica clínica quotidiana está hoje restringida a casos clí-
nicos singulares e muito bem seleccionados, mas reco-
nhece-se que é ainda o método mais completo e pro-
II Série • Número 4 • Março 2008
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fundo que existe para o estudo da circulação venosa
dos membros e por isso continua a ser considerado
como o “gold standard”, através do qual se comparam
o valor e a eficiência das novas tecnologias que vão
sendo introduzidas. É por outro lado um instrumento
indispensável na investigação clínica, devido ao rigor,
precisão e objectividade das informações que propor-
ciona.
A endarteriectomia ou desobstrução arterial consti-
tuiu a primeira tentativa de restabelecer a circulação
em artérias afectadas por oclusões crónicas, através da
remoção do processo oclusivo e restauração da sua per-
meabilidade.
Numa época em que o tratamento das arteriopatias
oclusivas se encontrava dependente de concepções
fisiopatológicas de natureza funcional, que legitima-
vam a utilização da simpaticectomia como arma tera-
pêutica, de que Rene Leriche fora o grande mentor, a
proposta de Cid dos Santos surge simultaneamente
como uma heresia e uma esperança.
Com efeito, de acordo com os princípios então esta-
belecidos, a actuação no interior de uma artéria era
seguida invariavelmente pela oclusão da mesma, o que
tornava proibitiva a exposição, manipulação ou o con-
tacto da sua intima. Cid dos Santos demonstrou com
a endarteriectomia que tal principio não era ver-
dadeiro e a sua técnica veio a consagrar-se como um
método terapêutico de eleição para o tratamento das
lesões arteriais oclusivas segmentares de praticamente
Revista Portuguesa de Cirurgia
todas as artérias cirurgicamente acessiveis do orga-
nismo.
Foi na sequência da divulgação da endarteriectomia
que surgiram outras técnicas e métodos de revascula-
rização, utilizando enxertos venosos ou sintéticos, que
deram corpo e expansão à cirurgia arterial directa da
actualidade. Este desenvolvimento só se concretizou
após a demonstração, por Cid dos Santos, que o pre-
tenso papel desempenhado pela endartéria era um
mito, que tinha impedido o desenvolvimento da cirur-
gia arterial directa e que o destronar desse mito enco-
rajara outras fórmulas de tratamento para as doenças
arteriais obstrutivas.
Por isso se pode considerar, justamente, que a endar-
teriectomia está na origem da cirurgia arterial recons-
trutiva do nosso tempo.
CRONOLOGIA
João Cid dos Santos nasceu em Lisboa em 5 de
Agosto de 1907 e desde muito novo, certamente
influenciado pela figura do seu pai, Reynaldo dos San-
tos, mostrou interesse e vocação para a Medicina. Em
Setembro de 1927 matriculou-se na Faculdade de
Medicina de Lisboa e concluiu a licenciatura em 1933,
começando, desde logo, a trabalhar com seu pai, no
Hospital de Arroios, em Lisboa. As bases da sua for-
mação cirúrgica e pedagógica datam dessa época: rea-
lizou as primeiras intervenções cirúrgicas e anestésicas
(a anestesia nessa época era feita pelos cirurgiões mais
novos) e deu as primeiras aulas a estudantes e inter-
nos. Ao mesmo tempo, ensaiou os primeiros passos na
cirurgia experimental, estudando no animal técnicas
várias de cirurgia arterial, desde suturas simples a anas-
tomoses e enxertos venosos.
Em 1936, com um inicio de experiência pessoal no
campo clínico, cirúrgico e experimental foi trabalhar,
durante um ano, com René Leriche, em Estrasburgo.
O peso e o prestigio de Leriche e da sua escola projec-
tavam-se pela Europa e pelo Mundo fora e atraíam
cirurgiões nacionais e estrangeiros, ávidos de conheci-
mentos e experiências novas.
A. Dinis da Gama
8
Em Estrasburgo trabalhou Cid dos Santos directa-
mente com Fontaine e travou conhecimento com Jean
Kunlin, Michael DeBakey e Georges Arnulf, entre
outros, estabelecendo amizades que se prolongaram
pela vida fora. Esse período de um ano marcou Cid
dos Santos de forma definitiva e imperecível: “... Por
isso, o nosso estágio junto de Leriche marca um
momento capital da nossa vida. O embate dentro de
nós entre as personalidades e as respectivas orientações
dos nosso dois Mestres foi o facto determinante na for-
mação da mentalidade que - boa ou má - ainda hoje
conservamos...”confessou ele num momento de refle-
xão.
Regressado a Lisboa retomou as suas funções como
interno de cirurgia do Hospital de Arroios e em 1939
ingressa nos quadros da Faculdade de Medicina como
assistente de Urologia.
Em 1942 obtém, mediante concurso, o titulo de
Cirurgião dos Hospitais e em 1944 parte para os Aço-
res, mobilizado para chefiar uma equipa cirúrgica mili-
tar que deu apoio na rectaguarda, às tropas aliadas
envolvidas na II Guerra Mundial.
Nesse mesmo ano, presta provas de doutoramento
na Faculdade Medicina de Lisboa com uma tese inti-
tulada “Patologia Geral das Isquémias dos Membros”,
em 1945 é aprovado como Professor Extraordinário e
em 1949 chega ao lugar de Professor Catedrático de
Cirurgia da Faculdade de Medicina de Lisboa, então
localizada no Hospital de Santa Marta.
Em 1953 ocorre a inauguração do novo Hospital
Escolar de Santa Maria no qual Cid dos Santos foi
encarregue da Direcção do Serviço de Clínica Cirúr-
gica. Conseguia, aos 46 anos de idade, ascender a um
lugar destacado e uma posição de liderança na cirurgia
e nos meios académicos nacionais. Organiza, com um
dedicado grupo de colaboradores, um serviço modelar,
o que lhe permite concretizar, aprofundar e expandir
uma parte significativa da sua obra científica, que nas-
cera em Arroios e Santa Marta. Nesta fase da sua vida,
consegue notoriedade e projecção internacional. São
crescentes os contactos e solicitações provenientes de
todo o mundo em que a par das motivações científicas
se revela um emérito conferencista, requisitado pelos
mais diversos auditórios, atraídos pelos seus notáveis
dotes de oratória, vigor e brilho intelectual. Foi um
verdadeiro embaixador da ciência e cultura portugue-
sas do seu tempo.
Faleceu em 4 de Novembro de 1975, de ataque car-
díaco, amargurado com os acontecimentos que se
registavam num dos períodos mais críticos por que
passava a sociedade portuguesa após a revolução de 25
de Abril de 1974.
Para a história ficam os contributos maiores do seu
génio criador, a flebografia e a endarteriectomia, mas
também permanece inesquecível a sua formação cul-
tural e humana, a sua sensibilidade e inteligência, que
fizeram dele um autêntico “cidadão do mundo” - esti-
mado e admirado por todos os que o conheceram e
com ele conviveram.
OBRA CIENTIFICA
FLEBOGRAFIA E FISIOPATOLOGIA VENOSA
Em 1930 a patologia venosa constituía uma área do
conhecimento extremamente pobre e desinteressante,
recheada de conceitos simplistas ou empíricos e não
existia um único método para estudar objectivamente
as doenças das veias. Uma das grandes dificuldades de
avaliação residia na direcção centrípeta do fluxo san-
guíneo e a presença de válvulas no sistema venoso. Ins-
pirado nos trabalhos de Egas Moniz e Reynaldo dos
Santos, conseguiu Cid dos Santos obter a visualização
dos troncos venosos profundos principais, após injec-
ção de uma substância de contraste opaca aos Rx na
circulação venosa superficial dos membros.
Pela primeira vez tornou-se possível obter uma
visualização completa dos colectores venosos profun-
dos dos membros e da pélvis, método que designou
por “Flebografia directa em circulação livre” (Fig. 1).
Foram inúmeras as técnicas flebográficas que se desen-

Tal como seu pai Reynaldo dos Santos, a obra cien-

tifica de João Cid dos Santos estendeu-se à Cirurgia
Geral, à Urologia e à Angiologia e Cirurgia Vascular,
desde sempre apoiada numa fértil imaginação criativa
e com contributos originais dedicados ao diagnóstico
ou ao tratamento das afecções mais diversas. No domí-
nio da Cirurgia Geral, Cid dos Santos descreveu a
derivação dos falsos quistos do pâncreas para o estô-
mago (cistogastrostomia) e criou uma técnica de liber-
tação intrapancreática do colédoco, seguida de esfinc-
terectomia externa, para as lesões obstrutivas do esfínc-
ter de Oddi. No campo da Urologia foi um pioneiro
na criação da neobexiga ileal e da prostatectomia trans-
peritoneal, mas foi sobretudo no âmbito da patologia
vascular que as suas descobertas tiveram mais resso-
nância e projecção. Para além de contribuições mais
modestas, como é o caso de uma via de acesso (ante-
rior) para a simpaticectomia lombar ou de ter efec-
tuado pela primeira vez uma trombectomia venosa
num caso de flebotrombose aguda profunda, foi a des-
coberta da flebografia e da endarteriectomia que lhe Fig. 1 – Primeira flebografia
realizada no homem por João
conferiram os créditos e o mérito de grande investiga-
Cid dos Santos em 8 de Agosto
dor e pioneiro da cirurgia vascular contemporânea. de 1933

João Cid dos Santos. Evocação da vida, pensamento e obra, na celebração do seu centenário
9
volveram na sequência desta descoberta, até se obter
uma desejável e ambicionada estandardização do
método. Uma vez consagrada a técnica da flebografia,
pode dizer-se que todos os estudos no campo das
doenças venosas dos membros dependeram directa ou
indirectamente da sua utilização. O diagnóstico pre-
coce das tromboses venosas, a localização inicial dos
trombos, as condições de aderência dos trombos à
parede venosa e a sua extensão, a origem anatómica
das varizes, os processos de recanalização das veias pre-
viamente obliteradas, o diagnóstico diferencial das
afecções venosas entre si e com factores extrínsecos,
representam os aspectos culminantes demonstrados de
forma clara pela flebografia.
Desde o inicio da utilização clínica da flebografia
que se levantaram dúvidas e incertezas relativamente às
bases fundamentais da fisiopatologia venosa, que se
tentaram esclarecer com a utilização do próprio
método. “... A investigação sobre flebografia foi ini-
ciada na mais completa escuridão. As perguntas que
eu fazia a mim próprio eram de natureza elementar:
para quê as válvulas e por que existiam elas sómente no
sistema venoso? Por que se localizavam as lesões trófi-
cas das afecções venosas sómente na pele e tecido celu-
lar subcutâneo? Por que é que o pé está aparentemente
protegido das lesões tróficas? Como se estabelece a cir-
culação venosa colateral? Qual a influencia da força de
gravidade no retorno venoso? O que é a estase?... Todas
estas perguntas tinham forçosamente de obter uma
resposta, sobretudo porque o desenvolvimento da fle-
bografia e sua interpretação dependiam do conheci-
mento das bases fundamentais anátomo-fisiopatológi-
cas do sistema venoso dos membros”, interrogava-se
Cid dos Santos num momento de reflexão profunda
sobre o rumo a imprimir às suas investigações.
Utilizando a flebografia como instrumento, procu-
rava Cid dos Santos responder àquelas questões,
apoiando-se igualmente em dados da experimentação
animal. À medida que a experiência ia progredindo,
muitas das respostas tornaram-se claras, simples e lógi-
cas. Tal circunstância estimulou-o a registar, para a
posteridade, o produto das suas conclusões, sob a
forma de um trabalho que intitulou “Sobre algumas
A. Dinis da Gama
10
verdades esquecidas ou minimizadas da anatomo-fisio-
logia normal e patológica do sistema venoso. Sua apli-
cação à patologia e terapeutica”. A essência desse tra-
balho foi apresentada às Jornadas Cardiológicas Inter-
nacionais de Paris, em 1947 e é considerada uma das
mais lúcidas, completas e profundas análises dedica-
das ao tema.
“Eu não podia ainda acreditar que em 1947 estava
escrevendo sobre uma matéria praticamente nova, ao
descrever as bases fundamentais dos problemas veno-
sos dos membros inferiores. Ainda hoje me é difícil
entender inteiramente esse período da minha vida. O
conhecimento estava presente e, todavia, não estava.
Verdades tinham sido emitidas para logo serem esque-
cidas ou desprezadas. A flebografia representou o ter-
reno sólido sobre o qual a revisão dos problemas teve
lugar”.
O apogeu da flebografia como método semiológico
ocorreu com a apresentação do relatório ao IX Con-
gresso da Sociedade Europeia de Cirurgia Cardiovas-
cular, em 1960, intitulado “Introdução à flebografia
dos membros inferiores”. Pouco tempo depois, o apa-
recimento dos ultra-sons prenunciava o inicio do seu
declínio, que se vem acentuando até aos dias de hoje,
persistindo, todavia, ainda como o mais completo e
rigoroso método de apreciação da anatomo-fisiologia
e patologia da circulação venosa dos membros.
ENDARTERIECTOMIA
Existia entre os cirurgiões da época, a convicção que
a manipulação da intima de uma artéria era seguida
por um fenómeno de trombose local imediata, con-
ceito que foi sustentado por grandes personalidades,
entre as quais se destacam Matas (1909), Guthrie
(1912) e Moure (1923). Paralelamente, no campo das
embolias, assistia-se com frequência à formação de
uma trombose secundária após a remoção de um
êmbolo, sobretudo se se tratava de uma embolia de
evolução prolongada. Tal facto, ficava a dever-se à lesão
do endotélio resultante do impacto do embolo na
parede arterial. Eynar Key considerava que toda a
embolia que ultrapassasse as 10 horas de evolução
deveria ser desencorajada de ser tratada por embolec-
tomia, por ser sistematicamente seguida de trombose
secundária, um conceito que era igualmente compar-
tilhado por Leriche.
O carácter “intocável” da intima arterial desmoti-
vava e impedia mesmo as tentativas de desobstrução
arterial e os cirurgiões voltavam-se para a cirurgia do
sistema nervoso simpático, de natureza funcional,
visando a resolução do “magno” problema do vasos-
pasmo - a que Leriche deu tanta importância e que
considerava como uma componente essencial da fisio-
patologia das isquemias dos membros.
O desenvolvimento e progressiva utilização clínica
da aorto e arteriografia pôde trazer, aos olhos dos cirur-
giões, um “mundo” totalmente novo, sobretudo a reve-
lação de uma nova patologia macroscópica, que
assumia, com relativa frequência, um carácter seg-
mentar nos diversos territórios da árvore arterial.
Desde logo experimentou Cid dos Santos a tentação
de abordar e tratar directamente essas lesões, no que
foi estimulado por Reynaldo dos Santos. Voltou ao
laboratório com esse propósito, ensaiando e reprodu-
zindo as clássicas experiências de Carrel e Guthrie,
com o objectivo de aperfeiçoar a sua execução técnica.
E é então que, em 1943, surge um facto que vem a
desempenhar um papel relevante no desenrolar dos
acontecimentos: a possibilidade de utilização da hepa-
rina na prática clínica quotidiana. ...” I was in the posi-
tion which is clearly defined through the words of the
old fisherman to the young boy in one of Ernest
Hemingways’ books: the hooks were at the right place;
then one had only to wait for the fish. In this case, the
fish was heparin”... escreveu um dia, a esse propósito,
Cid dos Santos.
Desde logo ocorreu-lhe a ideia de utilizar a hepa-
rina na prevenção da trombose secundária após a
embolectomia, no que foi bem sucedido; de seguida,
empregou-a nas embolectomias tardias, igualmente
com resultados satisfatórios; finalmente utilizou-a
como prevenção da trombose pos cirurgia reconstru-
tiva dos aneurismas (endoaneurismorrafia) igualmente
com bons resultados.
João Cid dos Santos. Evocação da vida, pensamento e obra, na celebração do seu centenário
11
Concebeu então que a acção da heparina poderia
servir de protecção à regeneração da intima após a
remoção de um trombo antigo, formado em conse-
quência de um processo de endarterite. Era urgente
demonstrar-se na prática clínica essa possibilidade.
Em doentes graves, sofrendo de processos terminais,
realizou Cid dos Santos algumas desobstruções arte-
riais periféricas, sob protecção da heparina, podendo
comprovar, dias depois e após o falecimento desses
doentes, que as artérias se mantinham permeáveis.
Enviou para estudo histopatológico os fragmentos
resultantes da desobstrução e constatou que eles eram
compostos por um trombo central organizado, toda a
endartéria doente e parte da camada muscular. Este
achado deixou-o perplexo: tinha em mente a remoção
do trombo apenas e os exames histológicos demons-
travam que a remoção se estendia sempre à túnica
média da parede arterial! A constatação destes factos
levou-o de imediato a duas conclusões que se revela-
ram fundamentais para o prosseguimento e sucesso da
experimentação: a descoberta da existência de um
plano de clivagem em plena túnica média da parede
arterial que facilitava a remoção do processo oclusivo;
e que naquelas condições e sob protecção da heparina,
o sangue podia fluir na artéria, em contacto com uma
parede muscular, sem ocorrer trombose secundária, o
que parecia inacreditável.
Animado com estas revelações, decidiu de imediato
operar alguns doentes, apoiado naqueles conceitos.
Em 27 de Agosto de 1946 realizou pela primeira vez
uma desobstrução de um segmento ilio-femoral, num
homem de 66 anos de idade, restabelecendo a per-
meabilidade arterial, o que foi comprovado por arte-
riografia intra-operatória, constatando que o método
permitia ainda restabelecer a permeabilidade de cola-
terais ocluídas.
Em 12 de Dezembro do mesmo ano realizou igual
procedimento numa mulher de 35 anos de idade, com
uma obstrução das artérias subclávia e axilar do mem-
bro superior direito. Um excelente e prolongado resul-
tado deu-lhe a certeza que o método reunia todas as
condições para o sucesso e designou-o por “desoblite-
ração arterial”. Bazy chamou-lhe depois, mais apro-
priadamente, “endarteriectomia” e em circunstancias
de oclusão completa, recebia a designação de “trom-
boendarteriectomia”.
Cid dos Santos tomou a decisão de apresentar os
resultados da sua investigação e da consequente pro-
posta terapêutica à Academia Francesa de Cirurgia, sob
a forma de uma comunicação que constituiu um
marco histórico da cirurgia vascular contemporanea e
que se intitulava “Sur la désobstruction des thrombo-
ses artérielles anciennes”. Foi seu relator René Leriche
que termina a sua análise felicitando o autor e afirma
com visão prospectiva: “For 25 years I tried, after arte-
rectomy, to find favourable conditions for the reesta-
blishment of arterial continuity through grafting. I was
never able to accomplish my program. I hope that the
new method will enable us to reestablish a lost func-
tion. And this will be an immense progress”.
Os anos seguintes foram dedicados à difusão do
método, bem como ao seu aperfeiçoamento. Edwin
Wilie foi o seu introdutor nos Estados Unidos da
América. Cedo se descobriu que a endarteriectomia
podia ser efectuada sem a protecção da heparina e que
a manutenção da permeabilidade da artéria operada
dependia mais da qualidade do débito sanguíneo do
que da coagulação. A introdução do “over-pass”, dos
pontos de Kunlin a fixar a endartéria seccionada e a
angioplastia em patch proposta por DeBakey consti-
tuiram contributos significativos que visaram o seu
aperfeiçoamento e aumentaram a sua eficácia.
O conjunto destes pormenores técnicos, bem como
a criação e o desenvolvimento de instrumentos cirúr-
gicos destinados à sua realização, as indicações clíni-
cas e os resultados obtidos com a endarteriectomia nos
diferentes territórios arteriais foram amplamente ana-
lisados em Roma em 1963 no decurso do Congresso
da International Cardiovascular Society, estabele-
cendo-se as regras fundamentais do procedimento a
que Cid dos Santos designou por “principios de
Roma”. Era a consagração internacional do método de
que fora pioneiro (Fig. 2).
Constituiu sempre a sua maior aspiração deixar
escrito um livro dedicado à técnica da endarteriecto-
mia. Todavia, foram certamente as múltiplas solicita-
A. Dinis da Gama
12
ções de que era alvo e a dispersão de actividades a que
fora obrigado, que o impediram de ver concretizado
esse seu desejo muito íntimo.
Em Setembro de 1975, como presidente da Inter-
national Cardiovascular Society proferiu Cid dos San-
tos em Edinburgh a Leriche Memorial Lecture intitu-
lada “From embolectomy to endarterectomy or the fall
of a myth” em que descreve, de forma simples, pro-
funda e brilhante, a história da endarteriectomia e as
incidencias que gravitaram em torno da ideia e da sua
realização.
A terminar a conferência, em jeito de balanço final
de uma vida intensa e atribulada que fora a sua e de
certo modo melancólico, afirma Cid dos Santos: “The
consequence of all this (dispersion of activities) was
that my work was practised mainly on units rather
than on series of cases. Furthermore and paradoxically,
having worked hard all my life, with little sleep and
without the benefit of real hollidays, I confess to be, by
nature, extremely lazy, indeed. In fact, I have wasted
much time. If it were not for all these evils, endarte-
rectomy could have its birth some years before. But,
that is that”...
Dois meses depois, sobreveio, brutalmente, o ata-
que cardíaco. Já na cama do hospital, abriu os olhos,
cumprimentou-me com a saudação habitual “Olá
menino!” e disse-me: “Desta vez é a sério”...
Morria na madrugada seguinte.
Fig. 2 – A tromboendarteriectomia, operação de João Cid dos Santos

Fig. 3 – João Cid dos Santos
PROFESSOR UNIVERSITÁRIO E CIDADÃO
DO MUNDO
Era Cid dos Santos uma figura imponente, que
impressionava logo à primeira vista (Fig. 3). Alto, fei-
ções anguladas e nariz procidente, olhar vivo e pene-
trante, protegido por umas enormes sobrancelhas, com
mãos largas e expressivas, dele irradiava naturalmente
um sentimento misto de respeito e simpatia. Era cor-
tês e afável nas relações pessoais, mas sabia como nin-
guém ser ríspido e severo, sem nunca atingir porém a
violência ou a má criação. Dedicava especial atenção e
afecto aos estudantes e médicos jovens a quem escu-
tava com paciência as suas ideias e inquietações e mos-
trava-se sempre disposto a ajudar e a aconselhar quem
dele se socorresse.
Exprimia-se numa linguagem fluente e elegante,
tradutora da sua vasta erudição e formação cultural.
Na primeira lição como Professor Catedrático dedi-
cada aos estudantes de Patologia Cirúrgica, em 1949,
confessara que três homens de excepção haviam exer-
cido notável influência na formação do seu espírito:
Reynaldo dos Santos, René Leriche e o poeta e
homem de letras Afonso Lopes Vieira. Terá sido
João Cid dos Santos. Evocação da vida, pensamento e obra, na celebração do seu centenário
13
Afonso Lopes Vieira quem mais o motivou para o
mundo da literatura e das artes. Era, porém, a litera-
tura a sua paixão, mas não ignorava a pintura e a
música, na qual se revelava um exímio interprete,
como pianista. Num documento inédito que deixou
no seu espólio literário, registou alguns autores e
obras de que nunca desejaria separar-se: Platão,
Demóstenes, Séneca, Cícero, Montaigne, Montes-
quieu, Pascal, Anatole, Plutarco, Hume, Wellington,
Churchill, de Gaulle, Camus e Oscar Wilde... Era
nestes autores e suas obras que se refugiava nos
momentos críticos por que era obrigado a passar e
ganhava então alento e redobradas energias para pros-
seguir a caminhada ...
Gostava do convívio social, sempre rodeado de ami-
gos e colaboradores e recebia as visitas com discrição e
elegância na sua mansão, situada na Rua da Rosa em
Alfama, com uma esplendorosa vista sobre a cidade de
Lisboa.
Apreciava as coisas boas da vida e era um exigente
“gourmet”, cultivava alguns dotes de culinária que
ainda hoje são lembrados em alguns dos velhos res-
taurantes de Lisboa, os quais registam nas suas emen-
tas um prato designado por “ovos mexidos à Profes-
sor”, da sua autoria.
Dominando várias línguas estrangeiras, que falava
perfeitamente, foi um professor e um conferencista
notável, quer no país, quer no estrangeiro, ficando
célebres algumas das suas palestras como é o caso de
“Medicina, última profissão romântica do mundo”,
“Garfos, facas e colheres, ou a adaptação do espírito à
investigação clínica”, “As oliveiras de Sócrates e os plá-
tanos de Hipócrates”, “Como gastar tempo” ou “O
problema das lesões vasculares na guerra, vistos por um
cirurgião na paz” ...
Foi também um biógrafo de personalidades emi-
nentes da Medicina como Reynaldo dos Santos, Frie-
derich Wholwil, Jean Kunlin, René Fontaine e Edwin
Wylie e ainda de homens das artes como Francisco de
Lacerda ou Raul Lino.
Ficaram célebres algumas das frases que criou e que
constituem hoje inscrições lapidares transcritas em
homenagem à sua memória, tais como “Não há horá-
rios para o pensamento” ou “Não basta dizer-se que a
vida de médico é dura, é necessário que o seja”.
Dedicou muito do seu tempo e preocupações parti-
cularmente nos últimos anos da vida, a temas sociais e
a projectos de reforma dos hospitais e da Universidade,
em prol dos quais decidiu enveredar, transitoriamente-
mente, por uma carreira politica, como deputado à
Assembleia Nacional, que não durou mais do que três
anos e que terminou em estado de desencanto e frus-
tração. O respeito pelos princípios e rigor que eram tim-
bre da sua formação cientifica rapidamente o incompa-
tibilizaram com os homens e o volúvel mundo da poli-
tica. Era um constante e irreverente critico face ao
poder, a qualquer poder. De facto, muito apreciava sub-
meter as razões do poder ao poder da razão ...
Desde muito novo que se rodeou de um pequeno
grupo de colaboradores, que se foi alargando com o
decorrer do tempo e que lhe dedicavam particular afei-
ção e a maior admiração. “Não esqueço os meus ami-
gos e colaboradores. Não se pode viver sem eles”, escre-
veu ele um dia, em jeito de retribuição.
Como chefe de escola podia orgulhar-se de ter for-
mado sete professores universitários e ter influenciado
a educação de um incontável número de cirurgiões
nacionais e alguns estrangeiros.
Foi membro activo e dirigente de numerosas agre-
miações e sociedades científicas ou sócio-profissionais,
nacionais e internacionais, contando-se entre elas a
vice-presidência do Capitulo Europeu e a presidência
da Sociedade Internacional de Cirurgia Cardiovascu-
lar.
Tal como acontecera com o seu pai, João Cid dos
Santos teve o privilégio de ver reconhecido em vida o
valor e o mérito da sua obra criadora, dedicada ao pro-
gresso e desenvolvimento da angiologia e cirurgia vas-
cular. São inúmeros os testemunhos desse reconheci-
mento, sob a forma de doutoramento “honoris causa”
por diversas universidades estrangeiras, membro hono-
rário de cerca de vinte sociedades cientificas repartidas
pelo mundo, professor visitante de outras tantas e ofi-
cial da Legião de Honra, entre muitas outras conde-
corações e prémios.
Partiu da vida num momento de apogeu e glória da
sua carreira, com um prestígio e um nome mundial-
mente conhecido, respeitado e admirado. No fundo,
tal resultou da conjugação do seu génio com a forma-
ção humana e o sentido universalista com que olhou
o mundo e soube conduzir o seu destino. Por isso,
creio que a designação de “cidadão do mundo” lhe
assenta com propriedade e justiça.

BIBLIOGRAFIA

– J. Cid dos Santos. Curriculum Vitae, 1ª Parte. Edição do Autor, 1944

– J. Cid dos Santos. Curriculum Vitae, 2ª Parte. Edição do Autor, 1948
– J. Cid dos Santos. Lição de Abertura do Curso de Patologia Cirurgica. Edição do Autor, 1949
– J. Cid dos Santos. “Sur la desóbstruction des thromboses artérielles anciennes”. Bull Mem Académie de Chirurgie, 4 juin 1947: 409
– J. Cid dos Santos. “Sur quelques véritées premières oubliées ou méconnues de l’anatomo-physiologie normale et pathologique du systéme vei-
neux. Leur application à la pathologie et à la thérapeutique”. Amatus Lusitannus, nº 1, 148
– João Cid dos Santos. “Três homens de qualidade”. Edição do Autor, 1965
– J. Cid dos Santos, “As oliveiras de Sócrates e os plátanos de Hipócrates”. Edição do Autor, Lisboa, 1966
– J. Cid dos Santos. “Outro modo”. Edição do Autor, Lisboa, 1968
– J. Cid dos Santos. “Reynaldo, Fontaine, Kunlin, Wylie”. Edição do Autor, Lisboa, 1968
– J. Cid dos Santos. “Adaptação do espirito à investigação clínica”. J Médico 1969; LXIV: 880-5
– Livro de Homenagem ao Prof. Cid dos Santos. Edição “O Médico”, Lisboa, 1976
– Sessão de Homenagem ao Prof. João Cid dos Santos. Jornal da Sociedade de Ciências Médicas de Lisboa, Janeiro-Março de 1976
– J. Cid dos Santos. “Leriche Memorial Lecture. From embolectomy to endarterectomy or the fall of a myth”. J Cardiovasc Surg 1976; 17: 113-128

A. Dinis da Gama
14
 ARTIGO ORIGINAL

Citorredução seguida de quimioperfusão

intraperitoneal hipertérmica no
tratamento da doença peritoneal maligna:
Estudo de fase II com reduzida toxidade e morbilidade

J. Abreu, M. Serralva, M. Fernandes, L. Santos, P. Guerra, D. Gomes

Serviço de Oncologia Cirúrgica – IPO PORTO FG EPE

RESUMO

Introdução: A cirurgia de citorredução seguida de quimioperfusão intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) é uma

terapêutica multimodal de doentes seleccionados com doença peritoneal maligna primária ou secundária. Ainda
que promissora, esta técnica tem sido associada a taxas de morbilidade significativas, internamentos prolonga-
dos e a um risco moderado de mortalidade pós-operatória. Efectuamos um estudo prospectivo de fase II para ava-
liar a toxicidade e morbilidade da cirurgia de citorredução seguida de HIPEC.

Métodos: Entre 2001 e 2006, 25 doentes com doença peritoneal maligna primária ou secundária, foram sub-
metidos a citorredução seguida de HIPEC. A citorredução com ressecção do peritoneu visceral e parietal envol-
vido por doença, teve como objectivo eliminar toda a doença macroscópica. Depois da citorredução procedeu-
se à quimioperfusão intraperitoneal hipertérmica durante 90 minutos, a uma temperatura de 42oC, com Mito-
micina C (15 mg/m2/2L) para tumores primários de origem digestiva ou Cisplatina (50mg/m2/2L) para tumo-
res primários do ovário e do peritoneu.

Resultados: Uma citorredução completa foi obtida em 88% dos doentes. A duração da intervenção variou entre
5 e 9.30 horas. Registaram-se 3 casos com complicações pós-operatórias major (12%), não se tendo registado mor-
talidade pós-operatória ou toxicidade relacionada com a quimioterapia. A mediana do tempo de internamento
foi de 11 dias. A taxa de sobrevivência global foi de 88% e 76% aos 1 e 2 anos, respectivamente.

Conclusões: A citorredução seguida de HIPEC pode proporcionar taxas de sobrevivência inesperadas, com bai-
xas taxas de morbilidade e mortalidade. A selecção de doentes criteriosa e uma equipa treinada no suporte per-
operatório podem contribuir para reduzir a morbilidade potencial desta terapêutica.

II Série • Número 4 • Março 2008 Revista Portuguesa de Cirurgia

15
INTRODUÇÂO
A cirurgia citorredutora combinada com a quimio-
perfusão intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) tem
sido descrita num número crescente de artigos publi-
cados na literatura, para o tratamento da dissemina-
ção peritoneal de neoplasias de várias origens, baseada
na evidência do sinergismo entre a hipertermia e várias
drogas antineoplásicas.1-4
Vários estudos de fase II e um de fase III demonstra-
ram que esta terapêutica multimodal pode melhorar a
sobrevivência média em dois anos e proporcionar sobre-
vivências superiores a 5 anos em cerca de 20% dos
doentes 5-11. Esta melhoria da sobrevivência deve ser
balanceada com a potencial morbilidade desta terapêu-
tica. Este procedimento é habitualmente prolongado e
tecnicamente complexo, pelo que não é surpreendente
uma morbilidade significativa, como resultado das res-
secções múltiplas combinadas com a citotoxicidade da
quimioterapia. Têm sido descritas taxas de morbilidade
de 27% a 56% e taxas de mortalidade de 0% a 11%, a
maioria relacionadas com complicações cirúrgicas 12-18.
Actualmente, existe uma grande variabilidade da
técnica de citorredução combinada com HIPEC. Não
existe consenso relativamente ao tempo e temperatura
de perfusão, ao uso da técnica aberta ou fechada e ao
esquema e dosagem de citostáticos.
No Instituto Português de Oncologia do Porto efec-
tuamos a cirurgia de citorredução com peritonectomia
e ressecção de todas as áreas envolvidas por tumor,
seguida da quimioperfusão intraperitoneal hipertér-
mica com técnica aberta.
O objectivo deste estudo foi a avaliação da morbili-
dade e toxicidade da citorredução seguida de HIPEC,
em doentes com carcinomatose peritoneal de tumores
primários de origem digestiva e do ovário e em doen-
tes com mesotelioma peritoneal.
MÉTODOS
Entre Janeiro de 2001 e Dezembro de 2006, 25
doentes com doença peritoneal maligna primária ou
secundária, foram submetidos a citorredução seguida
J. Abreu, M. Serralva, M. Fernandes, L. Santos, P. Guerra, D. Gomes
16
de HIPEC. Todos os doentes foram incluídos num
estudo prospectivo não randomizado de fase II e tra-
tados segundo o mesmo protocolo.
Foram incluídos no estudo doentes com carcino-
matose peritoneal comprovada por biópsia por lapa-
rotomia ou laparoscopia, com ausência de sinais de
metástases á distancia na TAC abdominal e torácica e
com tumor primário ou recidivante potencialmente
ressecável, com idade menor ou igual a 80 anos e
ECOG performance status de 0, 1 ou 2.
Os critérios de exclusão do estudo foram a existên-
cia de metástases á distância; sinais de envolvimento
do mesentério detectado na TAC ou na laparotomia
exploradora; a existência de co-morbilidades que con-
tra-indiquem uma cirurgia major; ou alteração das
funções hematológica, hepática ou renal.
Os doentes foram completamente informados sobre
as potenciais vantagens e inconvenientes do procedi-
mento, devendo autorizar por escrito a sua participa-
ção no estudo.
Tratamento
Cirurgia de Citorredução
O objectivo da citorredução é a ressecção completa
da doença macroscópica. Na impossibilidade da res-
secção completa, o objectivo é não deixar depósitos
peritoneais com uma espessura superior a 2,5 mm,
uma vez que esta é a máxima penetração tecidular da
mitomicina C. Para obter a máxima exposição é reali-
zada uma incisão mediana desde o apêndice xifóide
até à sínfise púbica, com viscerólise e exploração com-
pleta da cavidade abdominal. A extensão tumoral na
cavidade peritoneal deve ser cuidadosamente registada.
O Índice de Carcinomatose Peritoneal (PCI) descrito
por Jacquet e Sugarbaker19 é um sistema de classifica-
ção quantitativo da carcinomatose peritoneal, tendo
em conta o envolvimento das diferentes regiões abdo-
minais e o tamanho dos implantes peritoneais no
abdómen e na pelve. A cavidade abdomino-pélvica foi
dividida em 13 regiões e as lesões peritoneais classifi-
cadas de 0-3 tendo em conta o maior diâmetro dos
implantes em cada região anatómica (Fig.1).

Fig. 1: Índice de Carcinomatose Peritoneal (PCI)
O PCI é obtido através do somatório do tamanho
das lesões em cada uma das 13 regiões anatómicas e
pode variar entre 0-39.
A técnica de peritonectomia é efectuada tal como
descrita por Sugarbaker20. A dissecção do peritoneu,
espessado pela infiltração tumoral, é muito facilitada
pelo uso da electrocirurgia em corte puro em alta vol-
tagem, com eléctrodo de ponta esférica de 5mm. É
essencial manter o campo operatório absolutamente
seco ao longo da operação, já que a área exposta é habi-
tualmente muito extensa, e mesmo uma hemorragia
moderada pode, no fim de uma cirurgia tão prolon-
gada, resultar numa perda hemática excessiva.
A técnica de citorredução consta de um ou mais dos
seguintes procedimentos, dependendo da extensão da
doença: 1. Omentectomia, peritonectomia parietal
direita ± hemicolectomia direita; 2. Peritonectomia
pélvica ± ressecção do sigmóide ± histerectomia e ane-
xectomia bilateral; 3. Omentectomia (pequeno epi-
plon) e dissecção do ligamento hepato-duodenal ±
antrectomia ± colecistectomia; 4. Peritonectomia do
quadrante superior direito ± dissecção da cápsula de
Glisson; 5. Peritonectomia do quadrante superior
esquerdo ± esplenectomia; 6. Outras ressecções intes-
tinais ou ressecções de massas tumorais.
As únicas razões para não proceder á citorredução
completa foram o envolvimento extenso do delgado
ou do mesentério, a infiltração tumoral da porta hepa-
tis ou do pâncreas, e em alguns casos devido à existên-
cia de infiltração tumoral na reflexão do peritoneu dia-
Citorredução seguida de quimioperfusão intraperitoneal hipertérmica no tratamento da doença peritoneal maligna
17
fragmático direito com a cápsula de Glisson na área de
confluência dos vasos suprahepáticos.
No final do procedimento de citorredução a quan-
tidade de tumor residual nas 13 regiões abdomino-
pélvicas deve ser registado. O score de citorredução
(CC) é um factor de prognóstico quantitativo, que
avalia a quantidade de tumor residual depois da citor-
redução e deve ser classificado como: CC0: Ausência
de tumor residual; CC1: Persistência de implantes
tumorais <2,5mm; CC2: Persistência de implantes
tumorais > 2,5mm; CC3: Persistência de implantes
tumorais >2,5 cm.
Quimioperfusão intraperitoneal hipertérmica
Depois do procedimento de citorredução são colo-
cados um catéter de Tenckhoff centralmente no abdó-
men e três drenos de Jackson-Pratt nas áreas sub-hepá-
tica, sub-diafragmática esquerda e pélvis. As sondas de
temperatura são colocadas no catéter de Tenckhoff, na
área sub-diafragmática esquerda e na pélvis. A parede
abdominal é suspensa pelo aro do afastador de Book-
walter. A laparostomia é coberta com uma película de
plástico, para evitar o extravasamento do líquido de
perfusão e para diminuir a perda de calor. Durante a
perfusão são manipuladas as ansas intestinais, para evi-
tar as adesões das superfícies peritoneais e assegurar
uma completa distribuição dos citostáticos nas áreas
de risco. O equipamento de perfusão está constituído
por uma bomba de perfusão, um permutador de calor
e um reservatório com filtro. A solução usada para a
perfusão é a solução de diálise peritoneal com dextrose
a 1,5%. A temperatura da perfusão é monitorizada de
forma contínua no permutador de calor, no tubo de
entrada, na bacia e nas regiões sub-diafragmáticas.
Com um fluxo de perfusão de 1L/minuto, o permu-
tador de calor é programado para assegurar uma tem-
peratura de perfusão de 420 C.
O esquema de quimioterapia intraperitoneal usado
durante a perfusão foi: Mitomicina C 15 mg/m2/2L
para a carcinomatose de origem apendicular, colo-rec-
tal e gástrica; Cisplatino 50 mg/m2/2L para a carcino-
matose de origem ovárica, sarcomatose peritoneal e
mesotelioma. Foram colhidas amostras de liquido de
perfusão, sangue e urina para determinação das con-
centrações de citostáticos, aos 30 minutos, 1 hora e 24
horas depois de terminada a perfusão. Ao cabo de 90
minutos de perfusão o fluido é eliminado através dos
drenos. O Tenckhoff e os sensores de temperatura são
removidos, deixando-se os drenos que são conectados
a sistemas de drenagem por gravidade.
A continuidade gastrointestinal é restabelecida uma
vez terminada a perfusão. Realizamos ostomas deriva-
tivos apenas em doentes de elevado risco. As anasto-
moses são habitualmente realizadas com dispositivos
de sutura automática e os topos das ressecções iniciais
são ressecados com uma margem de 0,5 cm, para asse-
gurar que células tumorais viáveis não sejam incluídas
nas linhas de sutura.
Periodo pós-operatório
Todos os doentes permaneceram na UCI até á esta-
bilização completa das suas funções vitais. A alimen-
tação parentérica (APT) total foi iniciada precoce-
mente. A alimentação entérica pela jejunostomia foi
iniciada no 1º dia de pós-operatório em quantidades
crescentes, até superar as 2000 Kcal/ dia, altura em que
a APT é suspensa e removido o catéter central. A ali-
mentação oral foi iniciada em função da actividade
peristáltica. Os drenos foram removidos quando a dre-
nagem foi inferior a 50 cc/dia.
Registo da morbilidade e toxicidade
Durante o período pós-operatório todos os parâ-
metros de morbilidade e toxicidade foram registados,
nomeadamente complicações cirúrgicas e não cirúrgi-
cas, o tempo entre a operação e a alimentação oral
completa, o tempo de internamento e a quimio-toxi-
cidade, segundo a escala de toxicidade da OMS.
Avaliação da resposta
A avaliação da resposta ao tratamento é particular-
mente difícil nos doentes com carcinomatose perito-
neal. Foi considerada resposta completa a ausência
completa de alterações na TAC, com normalização dos
níveis de CEA no carcinoma colo-rectal; ausência de
doença comprovada por laparotomia ou laparoscopia.
J. Abreu, M. Serralva, M. Fernandes, L. Santos, P. Guerra, D. Gomes
18
Considerou-se resposta parcial a redução do volume
do tumor superior a 50% avaliado por TAC; redução
do nível de CEA pré-operatório superior a 50% em
doentes sem doença detectável com outros meios de
diagnóstico; redução do volume de tumor superior a
50% na laparotomia ou laparoscopia. Classificou-se
como doença progressiva o aumento do volume tumo-
ral de 25% ou mais demonstrado pela TAC; aumento
do nível de CEA de 25 % sobre o nível mínimo
obtido; aparecimento de novos nódulos em localiza-
ções que previamente não tinham lesão; ascite positiva
para células malignas. As situações em que não existi-
ram critérios de resposta parcial, mas também não
existiram critérios de doença progressiva classificou-
-se como doença estável.
Follow-up
Após a alta hospitalar, foi realizado exame físico,
hemograma, função hepática e renal, doseamento de
marcadores tumorais (CEA, Ca 125 e Ca 19.9) e Rx
de tórax com periodicidade trimestral, TAC abdo-
mino-pélvico semestral e endoscopia anual (quando
indicado.
Análise da sobrevivência
O tempo até à progressão da doença foi considerado
o tempo transcorrido entre a data da cirurgia e o
momento em que a progressão da doença foi pela pri-
meira vez documentada. A sobrevivência global e livre
de doença foi calculada desde a data da cirurgia. A
causa de morte foi registada como consequência de
recidiva tumoral, como complicação do tratamento ou
devida a causa não relacionada.
A análise estatística foi efectuada com SPSS for
Windows versão 11.0 e a sobrevivência foi calculada
pelo método de Kaplan-Meier.
RESULTADOS
Foram analisados os 25 casos efectuados. Vinte e
um doentes eram do sexo feminino (84%) e 4 (16%)
do sexo masculino. A mediana da idade foi de 66 anos
(mínimo 34 – máximo 79 anos); 56% dos doentes
apresentava ECOG 0 e 40% ECOG 1.
Todos os doentes foram operados previamente, tendo
efectuado cirurgias com carácter paliativo ou ressecções
com intenção curativa. Com o objectivo de estratificar
adequadamente a extensão da cirurgia efectuada pre-
viamente, os doentes foram classificados segundo o
score cirúrgico pré-operatório (PSS), dependendo do
número de regiões abdominais dissecadas na interven-
ção anterior: PSS 1 (1 região abdominal dissecada): 5
doentes (20%); PSS 2 (2 a 4 regiões abdominais disse-
cadas): 17 doentes (68%); PSS 3 (5 ou mais regiões
abdominais dissecadas): 3 doentes (12%). A ressecção
paliativa foi o tipo de cirurgia efectuada em 14 doentes
(56%), em 7 (28%) foi realizada ressecção curativa e em
4 (16%) apenas laparotomia exploradora.
A localização do tumor primário foi o apêndice em
16 doentes (64%); o ovário em 4 doentes (16%); o
mesotelioma peritoneal em 2 doentes (8%); o estô-
mago num doente (4%); delgado num doente (4%) e
colo-rectal num doente (4%).
Efectuaram quimioterapia com carácter adjuvante
ou paliativo antes da cirurgia 8 doentes (32%).
Mais de 50% dos doentes apresentavam intra-ope-
ratoriamente mais de 8 regiões abdominais envolvidas
por doença (Fig.2). A mediana do PCI foi de 18, com
um mínimo de 6 e um máximo de 39. Verificou-se em
5 doentes (20%) um PCI entre 1 e 9; em 11 doentes
(44%) um PCI entre 10 e 19; em 7 doentes (2%) um
PCI entre 20 e 29 e em 2 doentes (8%) um PCI entre
31 e 39.
Fig. 2: Nº de regiões abdominais envolvidas
Citorredução seguida de quimioperfusão intraperitoneal hipertérmica no tratamento da doença peritoneal maligna
19
Em função da extensão da doença foram realizados
5 ou menos procedimentos de citorredução em 8
doentes (32%); entre 6 e 10 procedimentos de citor-
redução em 15 doentes (60%) e mais de 10 procedi-
mentos de citorredução em 2 doentes (8%) (Fig.3).
Fig. 3: Nº de procedimentos de citorredução
Foi obtida uma citorredução completa em 88% dos
doentes. Em 7 doentes (28%) não se verificou tumor
residual no final da citorredução e em 15 doentes
(60%), apesar da realização de citorreduções extensas,
consideramos poder existir focalmente doença residual
com espessura inferior a 2,5 mm; em apenas 3 doen-
tes (12%) não foi possível a ressecção completa de toda
a doença macroscópica.
A duração das intervenções variou entre 5 horas e 9
horas e 30 minutos. A mediana do tempo de inter-
venção foi de 7 horas e 30 minutos. Durante a cirur-
gia foram utilizadas, em média, 2 unidades de con-
centrado de eritrócitos e 40 gramas de albumina.
O tempo mediano de permanência na Unidade de
Cuidados Intensivos foi de 2 dias (mín. 1 - máx. 7
dias). O tempo mediano de internamento foi de 11
dias (mín. 7 - máx .21 dias). O tempo mediano para
o início de alimentação oral completa foi de 7 dias
(mín. 5 – máx. 11 dias).
Não foi registada toxicidade relacionada com a qui-
mioterapia intraperitoneal nem mortalidade aos 30
dias de pós-operatório. Foram registadas complicações
pós-operatórias major em 3 casos (12%) (Tabela 1).
Todas as complicações major se registaram em
doentes com uma carcinomatose peritoneal de adeno-
carcinoma mucinoso do apêndice com PCI superior a

19. Uma doente com um PCI de 24, submetida a peri-
tonectomia diafragmática direita, antrectomia, perito-
nectomia diafragmática esquerda com esplenectomia e
pancreatectomia caudal, peritonectomia pélvica com
ressecção do sigmoide, peritonectomia do quadrante
inferior direito com hemicolectomia direita, sofreu
uma hemorragia no pós-operatório imediato que obri-
gou a re-intervenção com laqueação de vaso sangrante
da cauda do pâncreas. Noutro caso verificou-se uma
evisceração ao 7º dia de pós-operatório após ter sido
submetida a peritonectomia pélvica parcial, histerec-
tomia e anexectomia bilateral, ressecção do sigmoide,
ressecção do pequeno e grande epiplon, dissecção do
ligamento hepatoduodenal e colecistectomia. Por
último registámos também um abcesso sub-frénico
tratado com drenagem percutânea, numa doente com
PCI de 25, submetida a peritonectomia diafragmática
direita com dissecção do ligamento hepatoduodenal,
colecistectomia, ressecção do pequeno epiplon, gas-
trectomia sub-total, peritonectomia diafragmática
esquerda com esplenectomia, peritonectomia pélvica
e dos quadrantes inferiores direito e esquerdo.
Foram registadas 4 (16%) complicações classifica-
das como não cirúrgicas: 2 (8%) infecções do CVC, 1
(4%) infecção respiratória e 1 (4%) lesão femoral com
parésia do MID.
Após um tempo mediano de seguimento de 26
meses (min. 1 – máx. 73 meses) 7 (28%) dos doentes
faleceram com doença; 15 doentes (60%) estão vivos
sem doença; e 3 (12%) estão vivos com progressão da
doença. A taxa de sobrevivência global foi de 88% e
76% aos 1 e 2 anos (Fig. 4) e a taxa de sobrevivência
J. Abreu, M. Serralva, M. Fernandes, L. Santos, P. Guerra, D. Gomes
20
livre de doença foi de 63% e 49% aos 1 e 2 anos (Fig.
5), respectivamente.
Fig. 5
CONCLUSÕES
A morbilidade observada nos doentes com doença
peritoneal maligna primária ou secundária, submetidos
a citorredução seguida de HIPEC está relacionada sobre-
tudo com as complicações cirúrgicas e estas estão direc-
tamente dependentes da extensão da cirurgia. Nos casos
em que se registaram complicações major, estas ocorre-
ram em doentes com PCI elevado, submetidos a inter-
venções prolongadas, nos quais foram efectuados múlti-
plos procedimentos de citorredução. A carga tumoral é
o principal factor de risco para a existência de complica-
ções, sendo necessário continuar a investigar outros fac-
tores de risco para as complicações desta terapêutica.
A baixa taxa de morbilidade, a ausência de mortali-
dade pós-operatória e as inesperadas taxas de sobrevi-
vência observadas na nossa série, sugerem que a téc-
nica é segura. Por outro lado, ainda que o estudo tenha
sido realizado num pequeno número de doentes pen-
sámos que a citorredução seguida de HIPEC deverá
ser considerada uma alternativa terapêutica válida e
eficaz nos doentes com doença peritoneal maligna.
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Citorredução seguida de quimioperfusão intraperitoneal hipertérmica no tratamento da doença peritoneal maligna

21
 Agenda
MARÇO VI Reunião Internacional de actualização em cirurgia do esófago
e do estômago
61st Annual cancer symposium of the Society of Surgical 12 a 13 de Maio
Oncology (SSO) Porto, Portugal
13 a 16 de Março Cirurgia-b.med.up.pt
Chicago, Illinois, USA
www.surgonc.org EVC: European Vascular Course
15 a 17 Maio
ICS Pacific Regional Meeting Amsterdão, Holanda
21 a 23 de Março www.european-vascular-course.org
Quensland, Australia
http://www.icsglobal.org 48th Annual Meeting at Digestive Disease Week 2008
AHPBA 2008 Scientific Meeting (American Hepato-Pancreato- 17 a 22 de Maio
-Biliary Association) San Diego, California, USA
27 a 30 de Março www.ssat.com/
Fort Lauderdale, Florida, EUA
www.ahpba.org Association of Surgeons of Great Britain and Ireland International
Surgical Congress
XXVI Jornadas Portuguesas de Cirurgia 21 a 23 de Maio
31 de Março a 2 de Abril Harrogate, Inglaterra
Porto bournemouth.asgbi.org.uk/
ABRIL 9th European Congress of Trauma and Emergency Surgery
24 a 27 de Maio
11ª Reunião Anual da Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado Budapeste, Hungria
4 a 5 de Abril www.eurotrauma.2008.org
Cascais, Portugal
www. apef.com.pt JUNHO
SAGES XXVIII Congresso nacional de Gastrenterologia e Endoscopia
9 a 12 de Abril Digestiva
Filadélfia, EUA 4 a 7 de Junho
www.sages.org Vilamoura
American Society of Colon and Rectal Surgeons – Tripartite meeting
Charing Cross 30th International Symposium 7 a 11 de Junho
12 a 15 de Abril Boston, Massachusetts, USA
Londres, Inglaterra ascrs.affiniscape.com
www.cxsymposium.com
16th International Congress of the European Association for
Advances in Colorectal Surgery - 3rd Annual Update for the Endoscopic Surgery (EAES)
Practicing Surgeon 11 a 14 de Junho
17 e 18 de Abril Estocolmo, Suécia
Boston, Massachusets, EUA www.eaes-eur.org
www.cme.hms.harvard.edu/courses/generalsurgery
18th World Conference on Disaster Management (WCDM)
International Forum on Quality and Safety in Health Care 2008 15 a 18 de Junho de 2007
22 a 25 de Abril Toronto, Canadá
Paris, França www.wcdm.org
www.quality.bmjpg.com
1st Central European Congress of Surgery 2nd International Experts Meeting on Advanced Laparoscopic Surgery
23 a 26 de Abril 20 a 22 de Junho
Praga, República Checa Atenas, Grécia
www.central-european-surgery.com. www.congressexcel.gr
3rd Congress of the European Society of Endocrine Surgeons XXIII World Congress of the International Union
24 a 26 de Abril of Angiology
Barcelona, Espanha 21 a 25 de Junho
www.eses.cc Atenas, Grécia
www.iua2008-athens.com
MAIO
Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2008
30th Congress of European Hernia Society – GREPA Annual Meeting
7 a 10 de Maio 30 a 3 de Julho
Sevilha, Espanha Birmingham, Inglaterra
hernia2008.unicongress.org/ www.acpgbi.org.uk/

Agenda
22
 ARTIGO ORIGINAL

Hiperparatireoidismo
– um diagnóstico não pensado
João Capela Costa, Pedro Sá Couto, Filomena Valente, Susy Costa,
Tiago Pimenta, Matos Lima, Cardoso de Oliveira
Unidade de Cirurgia Endócrina e Mama. Serviço de Cirurgia Geral. Hospital de São João

RESUMO

O hiperparatireoidismo primário (HPT1) tem uma prevalência entre 1:300 e 1:2000 na população. No entanto mais de
90 % dos casos não são diagnosticados. A definição de HPT1 assintomático é controversa uma vez que os doentes na sua
maioria apresentam algum tipo de sintomatologia. Os doseamentos de cálcio são muito importantes na detecção de doen-
tes pouco sintomáticos, particularmente entre as mulheres pós-menopáusicas. Os autores apresentam um estudo prospec-
tivo referente aos 64 doentes operados por HPT1, numa Unidade de Cirurgia Endócrina, entre Fevereiro de 2002 e Dezem-
bro de 2006. A idade média foi de 56 anos, com predomínio do sexo feminino (56/8). Da forma de apresentação salien-
tam-se 26 achados (14 laboratoriais, 9 imagiológicos e 3 operatórios, embora quase todos os doentes apresentassem sinto-
mas). Cinquenta e dois doentes tinham queixas ósteo-articulares, 35 HTA, 30 sintomas psiquiátricos e 28 litíase renal.
O diagnóstico foi efectuado 18 vezes pelo endocrinologista, 16 pelo cirurgião, 9 pelo nefrologista, 9 pelo reumatologista,
8 pelo internista, 3 pelo clínico geral e 1 pelo dermatologista. A mediana do cálcio sérico foi de 11,0 mg/dl e a da PTHi
foi de 172,4 pg/dl. As paratireóides removidas mediam 19 mm e pesavam 2,23 g, em média. Nesta série verificamos um
grande número de achados como forma de apresentação e de lesões avançadas na altura do diagnóstico. A maior sensibili-
zação de todos os clínicos para este tipo de patologia e a determinação de rotina do cálcio sérico, será com certeza a melhor
forma de se efectuar o diagnóstico precoce do HPT1 e diminuir consequentemente a incidência observada de lesões dos
orgãos-alvo.

INTRODUÇÃO ticados tardiamente e chegam ao cirurgião após vários

O hiperparatireoidismo primário (HPT1) pode ser
definido como a hipercalcemia resultante da secreção
anómala de paratormona (PTH) pela glândula parati-
reoideia. É uma das endocrinopatias mais frequentes e
tem uma prevalência entre 1:300 e 1:2000 na popula-
ção [1-10]. No entanto mais de 90 % dos casos não são
diagnosticados e a frequência ainda é subestimada em
muitos países, continuando a verificar-se uma predo-
minância franca de casos sintomáticos na altura do
diagnóstico [3, 11]. Muitos doentes ainda são diagnos-
anos de tratamentos sintomáticos, apesar de terem pas-
sado por vários médicos, de diferentes especialidades.
Os doseamentos de cálcio são fundamentais para a
detecção de doentes pouco sintomáticos, particular-
mente entre as mulheres pós-menopáusicas. O seu
diagnóstico e tratamento precoce permitem a cura da
doença numa percentagem alta de casos, evitando as
lesões crónicas e incapacitantes dos orgãos-alvo [1, 2, 11,
12]. A definição de HPT1 assintomático é controversa
uma vez que mesmo estes doentes na sua maioria apre-
sentam algum tipo de sintomatologia [1, 3, 6, 7, 10, 13].

II Série • Número 4 • Março 2008 Revista Portuguesa de Cirurgia

23
MATERIAL E MÉTODOS
Nos Serviços de Cirurgia 3 e 4 (cuja junção resultou
na Cirurgia B), Cirurgia B e Geral (resultante da fusão
dos Serviços A e B) do Hospital de São João, opera-
ram-se 96 doentes com HPT1 entre 1990 e Dezembro
de 2006 (tabela 1).
Na Unidade de Cirurgia Endócrina de Cirurgia B,
a partir de Fevereiro de 2002, foi criada uma base
informatizada com os dados referentes aos doentes
operados por hiperparatireoidismo. As observações são
completadas com os registos efectuados na consulta
externa.
Os autores apresentam um estudo prospectivo refe-
rente aos 64 doentes operados por HPT1, na Unidade
de Cirurgia Endócrina de Cirurgia B, entre Fevereiro
de 2002 e Maio de 2006 e de Cirurgia Geral entre
Maio e Dezembro de 2006.
A idade média foi de 56 anos, com predomínio do
sexo feminino (56/8).
Foi identificada a especialidade médica que efectuou
o diagnóstico e estudada a forma de apresentação, a
sintomatologia e a patologia associada ao hiperparati-
reoidismo, os exames subsidiários, o tratamento efec-
tuado e os seus resultados e os exames anatomo-pato-
lógicos.
RESULTADOS
O diagnóstico de HPT1 foi efectuado 18 vezes pelo
endocrinologista, 9 pelo nefrologista, 9 pelo reumato-
logista, 8 pelo internista, 3 pelo clínico geral e 1 pelo
dermatologista. Nos outros 16 casos foi o cirurgião
quem diagnosticou o hiperparatireoidismo, 4 dos
quais por sintomas sugestivos, 3 vezes no decurso do
estudo de hipercalcemia, 2 em familiares de síndrome
de MEN 2a, 4 ao realizar o exame ecográfico de um
suposto nódulo da tireóide e por 3 vezes no decurso de
cirurgia tireoideia.
Da forma de apresentação salientam-se os 26 acha-
dos: 14 laboratoriais, 9 imagiológicos e 3 operatórios,
sendo num destes casos 1 adenoma paratireoideu a
João Capela Costa, Pedro Sá Couto, Filomena Valente, Susy Costa, Tiago Pimenta, Matos Lima, Cardoso de Oliveira
24
Doentes (n) HPT 1º
1990 – 1996 12
1996 – Fev. 2002 20
Fev. 2002 – Dez 2006 64
Total 96
Tabela 1
única patologia existente, embora apenas 2 destes 26
doentes não apresentassem realmente qualquer sin-
toma (tabela 2). Referiam artralgias 13 dos doentes
diagnosticados por hipercalcemia (93%), assim como
todos os achados imagiologicamente. Aproximada-
mente 2/ 3 dos hiperparatireoidismos achados apre-
sentavam sintomatologia neuro-psiquiátrica: 9 dos
laboratoriais, 6 dos imagiológicos e 2 dos operatórios.
O estudo de uma família com síndrome de MEN 2a
permitiu o diagnóstico dos outros 2 casos assintomá-
ticos. Entre os 64 doentes, as queixas osteo-articulares
foram o principal sinal de alarme para o clínico pen-
sar no diagnóstico (n = 19). Tivemos um caso que se
apresentou sob a forma de hiperparatireoidismo agudo
com hipercalcemia grave, afundamento do estado de
consciência e pancreatite.
Quando foram admitidos na nossa consulta, a
grande maioria dos doentes (81 %) tinha sintomato-
logia e/ ou antecedentes de doença osteo-articular e
quase metade tinham clínica ou imagiologia de nefro-
litíase (tabelas 3 e 4). Os sintomas neuro-psiquiátri-
cos, a fadiga proximal, a HTA e a obstipação também
foram referidos por quase 50 % dos doentes. A pato-
logia tireoideia associada, 4 carcinomas papilares, 19
bócios nodulares e 3 doentes com síndrome de MEN
2a, foi o motivo para a realização de 26 tireoidecto-
mias concomitantes. Uma outra doente era portadora
de uma agenesia tireoideia congénita.
Cerca de 1/4 dos doentes apresentavam alterações
no ECG e/ ou no ecocardiograma.
Na data do internamento a mediana do cálcio sérico
foi de 11,0 mg/dl e a da PTHi foi de 172,4 pg/dl.
Estes valores baixaram para 8,6 mg/dl e 24,4 pg/dl,
respectivamente, no pós-operatório. Os níveis mais
elevados foram encontrados entre os doentes com
forma de apresentação renal ou neuro-psiquiátrica. No
extremo oposto encontraram-se os casos encontrados
imagiologicamente ou no decurso de estudo familiar
(tabela 5). Em 10 dos nossos doentes os níveis de PTH
não excediam em 30 % o limite superior da normali-
dade verificando-se em 6 deles oscilação dos valores ao
longo do tempo com períodos em que se encontravam
dentro dos limites normais. Encontramos também 7
casos sintomáticos de hipercalcemia intermitente.
Nesta série tivemos uma doente internada de urgência
por hiperparatireoidismo agudo com cálcio sérico de
14,4 mg/dl e PTHi de 1540 pg/dl e 2 casos de carci-
noma com calcemias de 12,8 mg/dl e 14,2 mg/dl e
PTHi de 855 pg/dl e 1900 pg/dl, respectivamente.
Para a localização glandular, segundo o protocolo
do Serviço, foi efectuada pelo cirurgião uma avaliação
ecográfica no dia ou na véspera da paratireoidectomia.
Foram localizadas correctamente 50 glândulas (78 %
de eficácia, com sensibilidade de 83 % e um valor pre-
ditivo positivo de 93 %) com 4 falsos positivos (Figura
1). Através deste método imagiológico pudemos con-
firmar as duas recidivas de carcinoma paratireoideu. A
incapacidade na localização ecográfica da glândula
anómala aconteceu em 3 bócios multinodulares, em 3
casos de ectopia mediastínica e em 3 doentes com
hiperplasia das paratireóides. Em 51 ocasiões recorreu-
se ao cintilograma que evidenciou 35 paratireóides (69
% de eficácia, com sensibilidade de 74 % e um valor
preditivo positivo de 94 %) com 4 falsos positivos
(Figura 2).
Figura 1
25
Realizaram-se 51 paratireoidectomias uniglandulares
(80 %), das quais 48 por adenoma e 3 por neoplasia, 4
biglandulares por adenoma duplo (6 %) e 4 subtotais e 1
total com implante paratireoideu por hiperplasia (8 %).
Nos outros 2 casos procedeu-se à exérese de recidiva de
carcinoma da paratireóide, tireoidectomia e esvaziamento
do compartimente central em bloco. Em 2 doentes não se
encontrou a glândula anómala.
Efectuou-se cirurgia mini-invasiva 26 vezes (41 %
das intervenções), das quais 14 por minicervicotomia
e 12 videoassistidas. A localização e orientação glan-
dular per-operatória foi eco e radioguiada em 19
pacientes, tendo sido necessário a conversão para uma
incisão clássica numa intervenção. Nos 7 doentes res-
tantes utilizou-se unicamente o apoio ultrassonográ-
fico.
A PTH intra-operatória foi determinada nas últi-
mas 51 paratireoidectomias.
Apenas num caso foi necessário esternotomia por
paratireóide mediastínica, num total de 9 glândulas
ectópicas encontradas (14 %): 5 tímicas e 4 mediastí-
nicas extra-tímicas.
A morbilidade resumiu-se a 2 paresias da corda
vocal, a 2 hematomas que não necessitaram de drena-
gem, a 1 caso de desorientação psicomotora e a um
hemotórax na doente submetida a esternotomia.
Registou-se um caso de hipoparatireoidismo defini-
tivo.
As paratireóides removidas em média pesavam 2,23
g e mediam 19 mm, com mínimos de 120 mg e 6 mm
em casos de hiperplasia familiar e máximos de 26 g e
55 mm num caso de neoplasia. As paratireóides hiper-
plásticas eram mais pequenas e mais leves do que as
Figura 2
Hiperparatireoidismo primário – um diagnóstico não pensado
adenomatosas, enquanto que as mais volumosas cor- Forma de apresentação n %
respondiam às neoplasias, duas das quais de localização
Ósteo-articular 19 30
mediastínica.
Foi detectada uma mutação no gene HRPT2 res- Hipercalcemia 14 22
ponsável pela síndrome hiperparatireoidismo e tumo- Renal 9 14
res nos maxilares hereditários (HPT-JT) numa doente Achado imagiológico 9 14
com carcinoma e uma mutação do gene RET nos 3
HTA 4 6
doentes portadores de síndrome MEN 2a.
Registaram-se 4 persistências (2 mediastínicas já Achado operatório 3 5
reoperadas) e 2 recidivas por carcinoma, uma das quais Estudo familiar 2 3
faleceu por hipercalcemia. Nos 2 casos de insucesso
Neuro-psiquiátrica 2 3
cirúrgico, em que as doentes mantiveram o hiperpara-
tireoidismo, a investigação diagnóstica pós-operatória Dermatológica 2 3
não revelou a localização da glândula anómala. Tabela 2

Sintomatologia n %
DISCUSSÃO
Ósteo-articular 52 81

O hiperparatireoidismo primário (HPT1) é uma Neuro-psiquiátrica 32 50

das endocrinopatias mais frequentes. Este facto foi Fadiga 30 47
verificado após a inclusão dos valores de calcemia nos Cólica renal 28 44
exames de rotina nos Estados Unidos, no Japão e em
Obstipação 26 41
alguns países europeus, permitindo o diagnóstico de
casos assintomáticos ou vagamente sintomáticos [1-9, Polidipsia 21 33
14]. Atinge mais frequentemente mulheres na 6ª Assintomáticos 4 6
década da vida e é uma doença cujas incidência e pre- Tabela 3
valência aumentam claramente com a idade [1, 3, 5, 6, 10,
12, 14, 15]. A frequência do HPT1 ainda é subestimada
Patologia associada n %
na maioria dos países. Em Portugal a realidade é a de
uma predominância franca de casos sintomáticos na Ósteo-articular 52 81
altura do diagnóstico [11]. Muitos doentes ainda che- HTA 35 55
gam ao cirurgião tardiamente, após vários anos de tra-
Nefrolitíase 28 44
tamentos sintomáticos, apesar de terem passado por
vários médicos, de diferentes especialidades e inclusi- Cardíaca 16 25
vamente estarem medicados com suplementos de cál- Péptica 16 25
cio. Na maioria são mulheres pós-menopáusicas, poli- Litíase vesicular 9 14
medicadas e portadoras de várias patologias. O facto
Fracturas 8 13
dos doentes numa fase inicial do HPT1 apresentarem
apenas sintomas neuro-psiquiátricos inespecíficos, Gota 4 6
muitas vezes atribuídos à idade, assim como a elevada Dermatológica 2 3
frequência de patologia ósteo-articular, de HTA e de
Pancreatite 1 2
litíase renal na população em geral e no idoso em par-
ticular serão, provavelmente, os motivos para o defi- Tabela 4

João Capela Costa, Pedro Sá Couto, Filomena Valente, Susy Costa, Tiago Pimenta, Matos Lima, Cardoso de Oliveira
26
ciente diagnóstico precoce [4, 12]. Também a pouca
sensibilização dos clínicos para este tipo de patologia
impede, muitas vezes, a correcta valorização dos níveis
alterados de calcemia.
Da forma de apresentação dos casos que apresenta-
mos, salienta-se o elevado número de achados: 26,
embora apenas 2 destes doentes não apresentassem
realmente qualquer sintoma. Quando inquiridos, a
grande maioria destes pacientes referia artralgias e sin-
tomas neuro-psiquiátricos inespecíficos. Num quarto
dos doentes que operamos, foi o cirurgião quem fez o
diagnóstico, situação esta pouco admissível uma vez
que estes hiperparatireoidismos passaram despercebi-
dos aos clínicos assistentes, aos imagiologistas que
rotularam os nódulos como tireoideus e, em 2 casos, a
citologistas que classificaram a lesão como tumoral de
provável origem folicular. Também em 3 casos o pró-
prio cirurgião foi confrontado com o achado de uma
paratireóide anómala durante uma tireoidectomia,
sendo num destes casos o adenoma paratireoideu a
única patologia existente. Este facto confirma a neces-
sidade de se incluir o doseamento da calcemia no
estudo pré-operatório de patologia tireoideia [16].
Na maioria dos relatos da literatura recente, o hiper-
paratireoidismo primário apresenta-se na forma assin-
tomática, no entanto, esta é uma definição controversa
uma vez que mesmo estes doentes na sua maioria,
quando pesquisada, apresentam algum tipo de sinto-
matologia [1, 3, 6, 7, 10, 13]. Com o aumento do número
de casos diagnosticados, o perfil da apresentação clí-
nica, imagiológica e laboratorial sofreu mudanças gra-
duais nas últimas décadas, passando do hiperparati-
reoidismo grave com doença óssea e renal típica, para
casos cada vez menos sintomáticos, até o estado actual
onde mais de 80 % dos casos são rotulados como “não
apresentando sintomatologia” [1, 3, 4, 9, 14, 17]. Este facto
levou à elaboração de guidelines de diagnóstico e tera-
pêutica do HPT1 assintomático, actualizadas poste-
riormente em 2002 [8, 9]. As indicações actuais para
cirurgia são: idade inferior a 50 anos, calcemia 1,0
mg/dl acima do limite superior do normal, clearance
de creatinina diminuído em mais de 30% comparado
com pessoas da mesma idade, calciúria superior a 400
27
mg/ 24h, densidade mineral óssea da coluna lombar,
do colo do fémur ou do rádio distal, abaixo de 2,5 des-
vios padrão em relação ao pico de massa óssea (T score
<-2.5) e impossibilidade de se efectuar um seguimento
correcto dos doentes não operados. Estes critérios não
foram aplicados nos nossos doentes uma vez que só
tivemos 4 casos verdadeiramente assintomáticos, 2 dos
quais portadores de síndrome de MEN 2a e os outros
2 achados operatórios. Quando foram admitidos na
nossa consulta, a grande maioria dos doentes apresen-
tava-se francamente sintomática, com queixas osteo-
articulares, renais, neuro-psiquiátricas, obstipação e
HTA. A alta percentagem de patologia tireoideia asso-
ciada dificultou a localização paratireoideia e colocou-
nos problemas na abordagem cirúrgica, nomeada-
mente ao limitar a realização de cirurgia mini-invasiva
e ao nível dos cuidados necessários para a preservação
das glândulas normais.
O HPT1 pode ser definido como a hipercalcemia
resultante da secreção anómala de paratormona (PTH)
pela glândula paratireoideia e é a causa mais comum de
hipercalcemia em pacientes ambulatórios. O controle
fisiológico da homeostase do cálcio é extremamente
sensível e qualquer alteração dos seus níveis séricos
deve ser valorizada. A regulação desta homeostase
envolve a interacção da PTH, da vitamina D activa,
do cálcio e do fósforo, de modo que a avaliação destes
parâmetros é fundamental na suspeita desta patologia
[6, 11, 18, 19]. O diagnóstico de HPT1 estabelece-se na
presença de hipercalcemia e de uma PTH elevada ou
inapropriadamente “normal”, o que se verifica entre
10% a 15% dos doentes [11, 15]. O aumento destes
valores é insidioso na maioria dos casos e encontram-
se significativamente mais elevados nos pacientes com
doença severa [3]. Na rara situação de carcinoma da
paratireóide, a hipercalcemia instala-se mais rapida-
mente e os níveis de cálcio e de PTHi geralmente são
muito elevados, como pudemos verificar nos 2 casos
que tratamos [20-23]. Na nossa série verificamos valo-
res mais elevados nos doentes em que a queixa que
alertou para o diagnóstico foi do foro renal, ao con-
trário do descrito noutras séries [17]. Os valores menos
alterados encontraram-se entre os achados imagioló-
Hiperparatireoidismo primário – um diagnóstico não pensado
 PTH Ca Peso T para o tratamento do HPT1, com resultados compa-
Forma de apresentação
(pg/ ml) (mg/ dl) (g) (mm) ráveis aos descritos na literatura [6, 27-29]. A falha na
localização ecográfica da glândula anómala aconteceu
Ósteo-articular 170 11,0 1,0 16
em casos associados a bócio multinodular, em ectopias
Hipercalcemia 174 10,8 1,5 21 mediastínicas e em hiperplasia das paratireóides, situa-
ção em que os meios imagiológicos frequentemente só
Renal 296 11,6 1,2 22
detectam as paratireóides maiores e não reconhecem a
Achado imagiológico 110 10,2 0,5 20 doença multiglandular.
A eficácia da paratireoidectomia na cura desta pato-
HTA 164 11,3 1,0 16
logia varia entre 70 e mais de 95% em função do
Achado operatório – – 1,0 20 treino do cirurgião [1, 2, 6, 10, 12, 30, 31]. A eficácia da
tratamento cirúrgico do HPT1 no nosso serviço ron-
Estudo familiar 135 9,4 0,5 14
dou os 97%, embora 2 doentes com ectopia medias-
Neuro-psiquiátrica 883 12,1 9,8 29 tínica tivessem sido operados em 2 tempos no mesmo
internamento, após o insucesso da abordagem inicial.
Dermatológica 161 10,3 3,5 23
Nos 2 casos de insucesso cirúrgico, em que as doentes
Tabela 5 mantiveram o hiperparatireoidismo, a investigação
diagnóstica pós-operatória ainda não revelou a locali-
zação da glândula anómala. Duas doentes com carci-
gicos ou de estudo familiar. É raro o diagnóstico de noma tiveram recidiva aos 2 e 3 anos de seguimento.
HPT1 na presença de normocalcemia, que pode ser A cirurgia mini-invasiva, em doentes seleccionados,
causada pela presença associada de níveis muito bai- tem múltiplas vantagens, nomeadamente ao nível do
xos de vitamina D ou por estarmos perante a variante menor tempo operatório, de internamento e de recu-
normocalcémica do HPT1 [10, 14, 15, 24, 25]. Encontra- peração, da menor morbilidade, dor, incisão e fibrose
mos 7 casos sintomáticos de hipercalcemia intermi- que condiciona [6, 32, 33]. Optou-se por paratireoidec-
tente, o que poderia ser explicado pela presença de tomia mini-invasiva sempre que pré-operatoriamente
outros factores responsáveis pela sintomatologia. [3, 24]. foram localizadas 1 glândula ou 2 homolaterais, na
Embora o diagnóstico do hiperparatireoidismo seja ausência de patologia cirúrgica tireoideia ou de histó-
clínico e bioquímico, a avaliação glandular imagioló- ria familiar de hiperparatireoidismo ou ainda de sus-
gica tem sido utilizada com frequência crescente [6, 11, peita de carcinoma paratireoideu. A localização glan-
26, 27]. Esta avaliação pré-operatória facilita o sucesso dular per-operatória foi eco e radioguiada com eficá-
terapêutico da cirurgia por determinar o envolvimento cia semelhante ao referido na literatura [34]. O dosea-
uni ou multiglandular, o tamanho e a localização das mento intra-operatório de PTH foi fundamental para
paratireóides e ao possibilitar programar cirurgia a comprovação da eficácia da paratireoidectomia,
menos invasiva ou radical (na suspeita de carcinoma sobretudo nos casos em que se optou por uma abor-
da paratireóide) e ainda por permitir o diagnóstico de dagem selectiva da glândula afectada.
patologia tireoideia associada. A eficácia do cirurgião A paratireoidectomia em centros com experiência é
na localização pré-operatória das paratireóides por eco- uma intervenção segura e com uma baixa taxa de com-
grafia pode ser superior à do radiologista em algumas plicações [1, 7, 12]. Toda a morbilidade da presente série
instituições. A ecografia efectuada pelo cirurgião, com- foi temporária e pode ser resolvida facilmente.
plementada por cintigrafia nos casos de falha daquele O tipo histológico responsável pelo HPT1 mais fre-
meio imagiológico ou para realização de cirurgia radio- quente é o adenoma único (80 – 90%), seguido da
guiada, tem sido, na nossa experiência, uma mais valia hiperplasia (10 - 20%), do adenoma duplo (5%) e do

João Capela Costa, Pedro Sá Couto, Filomena Valente, Susy Costa, Tiago Pimenta, Matos Lima, Cardoso de Oliveira
28
carcinoma em último lugar ( < 1%). O HPT1 apre-
senta-se normalmente de forma isolada e raramente,
pode estar presente na forma familiar ou ser um dos
componentes das neoplasias endócrinas múltiplas
(MEN) do tipo 1 e do tipo 2a ou do hiperparatireoi-
dismo e tumores nos maxilares hereditários (HPT-JT)
[1, 2, 6, 14, 35]. Na nossa experiência estes números são
algo diferentes uma vez que 83 % dos nossos doentes
tinham doença uniglandular, 6% adenomas duplos,
apenas 8% tinham hiperplasia e operamos 2 carcino-
mas. A diversidade dos resultados histológicos relati-
vamente à literatura, nomeadamente no que concerne
ao número reduzido de hiperplasias observado, poderá
ser explicado pelo pequeno tamanho da série e por
uma possível falha no diagnóstico da doença multi-
glandular, normalmente mais difícil de efectuar do que
nos casos de adenoma. Em relação às características
histológicas das paratireóides removidas é de referir
que na nossa série eram, em média, bastante volumo-
sas e correspondiam a situações de hiperparatireoi-
dismo grave com doença óssea e renal muito sintomá-
tica.
CONCLUSÕES
Nesta série verificamos um grande número de
“achados” como forma de apresentação e de lesões
avançadas na altura do diagnóstico. A maior sensibili-
zação de todos os clínicos, cirurgiões incluídos, para
este tipo de patologia e a determinação do cálcio sérico
nos exames laboratoriais de rotina, será com certeza a
melhor forma de se efectuar o diagnóstico precoce do
HPT1 dito “assintomático” e diminuir consequente-
mente a frequência observada de lesões dos orgãos-
alvo.
A paratireoidectomia é a forma de tratamento eficaz
e definitivo e tem uma taxa reduzida de complicações
se for efectuada em centros vocacionados para a cirur-
gia endócrina.

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Hiperparatireoidismo primário – um diagnóstico não pensado

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João Capela Costa, Pedro Sá Couto, Filomena Valente, Susy Costa, Tiago Pimenta, Matos Lima, Cardoso de Oliveira
30
 GRANDES TEMAS: OBESIDADE
Globesity, diabesity and surgery
Nicola Basso
Dipartimento Malattie Mediche e Chirurgiche Apparato Digerente, del Fegato ed Endoscopia Digestiva Policlinico Umberto I
University of Rome “La Sapienza”
The obesity problem is a global epidemic of ever increas-
ing proportions. Because of a number of different reasons
many nations, in developed and developing countries, deal
with this problem. While the U.S.A. stand in “pole posi-
tion”, in Europe the uncontrolled diffusion of sweet snacks
is responsible for children obesity, in China the diminished
numbers of bikers in favour of car drivers, in Oceania the
success of “fast food” instead of the traditional fruit con-
sumption are considered as causes of this phenomenon.
All in all, according to reliable statistics, 1.5 billion peo-
ple all over the globe are obese: globesity.
Taking care of all these people accounts for 2-8% of all
the national medical expenses, as much as it takes for all
tumours, with the added difference that expenses for obe-
sity grow by 25 % every three years.
Further, mortality for obesity is three times the com-
pounded mortality of colon and breast cancers.
Obese individuals have a life expectancy approximately
shortened by 10-15 %, because of diabetes, cardiovascular dis-
eases, hypertension, cancer etc. One important and under-
valued problem is the augmented frequency of many different
malignant tumours found in the USA and Canadian obese
population as reported in the “New England Journal of Med-
icine” and found by us in the Italian obese population
Surgery in obese patients may reduce sanitary costs by
45% after 5 years. U.S.A. statistics show that, three years
and a half after surgery, operated patients cost less than non
operated patients.
At the same time mini invasive laparoscopic surgery,
during the last 20 years, has had a tremendous diffusion
world wide.
The combination of these two factors, obesity and lapa-
roscopy, determined a “critical mass” which resulted in the
explosion of bariatric surgery, with an exponential growth
in the last 10 years. The advantages of laparoscopic surgery
were greatly stressed in bariatric surgery.
Early mobilization and early recovery of G-E functions,
II Série • Número 4 • Março 2008
31
peculiar to laparoscopic surgery, are advantageous to all
patients but, even more so, in morbidly obese patients which
are high risk patients.
The great compliance of patients to bariatric laparoscopic
surgery caused in the U.S.A. a jump from 10.000 procedures
per year from the seventies to the nineties in the last cen-
tury, to 250.000 procedures during the last year.
Standardization of surgical techniques was an added rea-
son for the success of laparoscopy. The EAES Consensus
Conference in 2004 and the Consensus Statement of ACS
in 2005 indicated 4 types of standard surgical procedures:
adjustable gastric banding, vertical banded gastroplasty, gas-
tric by-pass, bilio-pancreatic diversion.
Indications to surgery must be based on reasonable expec-
tations from the surgeon and from the patient. On this regard
the psychiatric/psychological interview is of the outmost
importance to avoid vain hopes and bitter disappointment.
At present internationally accepted and established precise cri-
teria must be considered to indicate bariatric surgery.
Once surgery is indicated, which kind of operation
should be chosen? Over the years, many different proce-
dures, with a variety of rational basis, have been proposed.
The first significant contribution of surgery to the solu-
tion of the obesity problem was the intestinal bypass pro-
posed and performed by Linner, Kremer and Nelson in
1954. In 1963 Payne standardized the jejunal-ileal by pass.
The procedure determines a very effective and indiscrimi-
nate malabsorption by reducing to 30 cm the functioning
(digestion and absorption) small intestine.
However the early and unquestionable effect of surgery was
due to very significant physio-pathological changes with severe
side effects, in particular severe liver sequalae, even cirrhosis.
All major surgical societies consider this procedure banned.
At present there are three groups of standard surgical pro-
cedures, internationally accepted:
– restrictive procedures, laparoscopic adjustable silicone
gastric banding (LASGB) and vertical banded gastroplasty
Revista Portuguesa de Cirurgia
(VGB); – malabsorptive procedures, bilio-pancreatic diversion
(BPD and its modification with the so-called “duodenal
switch” (BPD-DS); - metabolic procedures, gastric by pass
(GBP).
VBG, once the procedure of choice, is almost completely
abandoned in the U.S.A., and is in declining popularity in
Europe.
LASGB was the first bariatric procedure to be performed
by laparoscopy and it is now the most frequently used in
Europe, with over 150.000 cases.
The reasons for LASGB popularity are: - it is a simple
procedure with very few operative and post operative com-
plications; - it is easily reversible, in most cases by
laparoscopy; - it is effective in 70% of cases and even more
when selection of patients is very accurate.
L.A.S.G.B. on one hand presents the lowest incidence of
operative and post-operative complications, but it has the
highest incidence of late complications requiring a surgical
procedure.
Major complications are: band migration into the stomach
due to erosion of the gastric wall; pouch dilatation due to
slippage or technical faults. However these complications
almost always do not represent emergency situations and are
dealt electively.
The treatment for the gastric pouch dilatation is the com-
plete band desufflation (conservative treatment), followed
by a progressive insufflation. The failure of the conservative
treatment makes it necessary to reposition or to remove the
prosthesis. To prevent this kind of complication it is better
to create a virtual pouch above the “bursa omentalis” and to
fix the prosthesis using gastro-gastric sutures.
The incidence rate of the gastric erosion is between 1,6%
and 6,3%, considering several clinical experiences. Solution
in most cases is mini invasive surgery: laparoscopic, endo-
scopic or combined laparoscopic-endoscopic.
Clinical results, after LASGB, are considered satisfactory
(BMI below 35) in 70-80 % of cases. The best results are
obtained in non super obese young women without ali-
mentary disorders like BED or sweet eating.
GBP represents 70% of all bariatric procedures in the
U.S.A.
GBP determines a EWL of 60% in the long period (over
14 years), cures co-morbidities like diabetes, hypertension
etc. in 80-90% of cases and has a low re- intervention rate.
For all these reasons GBP in the USA is considered the gold
standard in the treatment of morbid obesity.
Nicola Basso
32
Complications of GBP include haemorrhage (0.8-3.8%),
fistulization (0.8-3.6%) and strictures (1.6-5.8%), mainly
involving the gastro-jejunal anastomosis in the immediate
postoperative period.
In the long run internal hernias occur with an incidence
between 0.6 and 6% in different literature reports. The
pathogenesis is due to the incarceration of small bowel in
the surgery induced mesenteric defects, which become more
hazardous when visceral fat diminishes significantly.
The mechanism of action of this procedure involves gastric
restriction during the first post-operative period. However the
two main patho-genetic factors are: decreased appetite and
increased satiety which are tied to the hormones ghrelin pro-
duced by the stomach and PYY, stimulated by early arrival of
non processed food to the ileum. The alimentary exclusion of
the gastric body and fundus determines low levels of ghrelin,
hormone of appetite, and flattens its circadian rhythm: hunger
and daily meals frequency are reduced.
During the last few years great attention has been given to
the anti-diabetic effect of GBP. This effect has a very rapid
onset and is independent from weight loss suggesting the
presence of a hormonal mechanism.
Two mechanisms have been hypothesized: the Foregut
hypothesis and the Hindgut hypothesis.
In 1998 Paries foresaw a role for the duodenum-jejunum
in the pathogenesis of diabetes mellitus (2 D.M.).
In 2004 Rubino and Gagner pinpointed a number of
early hormonal effects of GBP.
In 2006 again Rubino elucidated, experimentally, the role
of duodenal exclusion in controlling 2 D.M. hypothesising
the presence of an anti-incretin substance secretion.
According to the hindgut hypothesis unmodified food
reaching the terminal ileum stimulates ileum L-cells to
secrete GLP – 1.
Finally the two main types of malabsorptive procedures
are: BPD and BPD – DS.
BPD was conceived in 1972 and performed in man in
1976 by Scopinaro.
In extreme synthesis Scopinaro obtained a high malab-
sorptive effect with minimal malnutrition consequences.
Patho-physiology of BPD is related to two factors: - a 50
cm common channel where mixing of food with the bilio-
pancreatic secretion occurs with diminished fat absorption
and diminished caloric intake; - a 200-250 cm alimentary
channel in which proteins, calcium and glicids are absorbed
lessening malnutrition problems.
 In 1988 Scopinaro procedure was modified by Hess to
reduce the occurrence of possible troublesome diarrhoea
symptoms. Main differences are: sleeve gastrectomy with
pylorus maintenance, 100 cm common channel: BPD-DS.
Further Gagner proposed a two steps procedure: first the
sleeve gastrectomy. After an interval of 6-12 months and a
significant EWL, the second step is performed. The two
steps procedure significantly reduces morbidity and mortal-
ity when compared to the one step procedure.
BPD determines a 50-75 % EWL at long (>10 years) fol-
low up, being the most effective procedure on excess weight.
Similarly this procedure is very effective on the metabolic
syndrome (diabetes mellitus 2: 90/100 % resolution, hyper-
cholesterolemia 100 % resolution, etc.
Complications of BPD are: bleeding (6 %), fistulization
(2 %), pulmonary embolism (0.5 %) and respiratory prob-
lems. In most instances the treatment is conservative. Anas-
tomotic ulcers occurrence has been greatly reduced by pro-
ton pomp inhibitors therapy.
Specific side effects of BPD include: tiredness, gas bloat
syndrome, peripheral oedema and, most undesirable, diar-
rhoea (15-20 %) with foul smelling stools.
According to Hess and to Gagner BPD-DS seems to
decrease the incidence of these side effects due to the longer
common channel (100 vs 50 cm) and to the maintenance of
the pylorus.
Before closing on surgical procedures, only few words on
an old technique with novel interest. In the last few years the
intra-gastric balloon (BIB) has had an ever increasing popu-
larity among patients and surgeons due to the ease of appli-
cation (endoscopy in sedation), and to encouraging results.
BIB has been used primarily in the treatment of border-
line cases and as a preoperative procedure to decrease ope-
rative risks.
A randomized study showed that the BIB induced weight-
loss is not a placebo effect but is dependent on a specific mech-
anism. BIB induced in 80% of cases a significant improve-
ment of respiratory function and sleep apnoea episodes.
One problem we are confronted with is the indication of
the type of surgery in the individual patient. In the Nice 2000
EAES consensus conference suggestions have been given. The
criteria adopted take into account well established data.
Although all the three main surgical procedure, more com-
monly executed, determine a significant EWL, this effect
increases from LASGB, to GBP, to BPD. Two additional fac-
tors taken into consideration are: existence of co-morbidities
33
and psychological profile of alimentary behaviour. Unfortu-
nately, at present, precise and very reliable criteria do not exist.
The last word is always to the patient and to his satisfaction.
In conclusion bariatric surgery determines an effective
and long term EWL with a beneficial effect on co-morbidi-
ties. As a consequence life expectancy is lengthened and
quality of life is ameliorated. The social-economic impact is
very effective.
Key points are: correct selection of patients, adequate sur-
gical technique, and exhaustive follow-up.
The laparoscopic approach is, by no means, the gold stan-
dard as it fulfils all criteria to be considered so: safety, efficacy,
reproducibility, cost effectiveness. The efficacy at the 10 years
follow-up will, we are certain, confirm the present results.
However there are a number of controversial “hot topics”
related to:
- age, both for the adolescent and for the elderly; weight
limits (class 1 obesity) for indication to surgery; - criteria for
selection of the type of surgery in the individual patient; -
diabesity; - sleeve gastrectomy.
In the last few years age limits both on the upper and on
the lower range are under debate. Obesity is extending to
surprising new categories of individuals. Particularly worri-
some is the phenomenon in the paediatric age with per-
centages that go as up as 20-25% between 9 and 12 years of
age. Italy holds first place in Europe, together with Greece.
Fifteen per cent of these children eventually will be morbidly
obese adults.
Debate exists also for weight limits (class 1 obesity), since
the ever increasing demand for surgery.
Among the “hot topics”, diabetes and its relationship with
obesity is, at present, the hottest. In the world there are 190
million diabetes mellitus patients, 90% of which are obese.
“Diabesity” is the XXI century epidemic
GBP and BPD seem to exert an anti-diabetic effect, inde-
pendently from the weight loss, determined by an endocrine
mechanism in part clarified, but still needing further inves-
tigation.
The anti-diabetic effect of GBP and BPD is so relevant
that Dixon, in a momentous editorial strongly suggested a
role for surgery in the therapy of DM 2.
The goal of a surgical therapy for diabetes is pursued by
many surgeons around the world. Trials are ongoing in
Europe, U.S.A. and South America. In the “Diabetes Surgery
Summit (DSS)”, that took place in Rome in March 2007, the
top medical and surgical authorities from all over the world
Globesity, diabesity and surgery
joined to put the basis for future investigational and clinical
studies. The impact of the summit was such that the Ameri-
can Society of Bariatric Surgery (ASBS) has decided to change
the name to ASM(etabolic)BS. A similar decision was taken
by the Italian and other obesity surgery societies.
Diabetes surgery is nowadays a developing reality.
We retrospectively reviewed the results of 110 obese dia-
betic patients, who underwent laparoscopic gastric banding
or gastric by-pass or sleeve gastrectomy with a mean follow
up of 24 months. Regardless of the type of surgical proce-
dure, bariatric surgery cured diabetes in 76, 3% of these
“diabesity” patients. In April 2007 Cohen et al. reported the
preliminary data on two diabetic patients with BMI of 22
and 34 Kg/m², surgically treated with a duodenal-jejunal
by-pass. Patients had normal blood glucose levels 5 weeks
after surgery and were off anti diabetic drugs.
An endo luminal technique has been proposed recently: a
prosthesis (60 cm in length) is anchored to the duodenal bulb,
so preventing contact of ingested food to the duodenal-jeju-
nal mucosa. The ingested food is separate from bilio-pancreatic
juices for all the length of the prosthesis, mimicking a surgical
duodenal-jejunal by-pass. Preliminary results on the resolution
of glucose metabolism alterations are highly promising.
The enthusiasm is great and, may be, a word of caution
may seem appropriate.
In the last few years sleeve gastrectomy (or vertical gas-
trectomy) performed as first step in DS, stimulated a novel
approach to obesity surgery, being proposed by a number of
surgeons as a “solo” procedure.
In a recent summit, in New York City, the results of sleeve
gastrectomy on excess weight and on co-morbidities after a
follow-up of 3 years, have been reported. In collect reviews
(775 patients) the results in terms of EWL (between 33-
83%), morbidity (14%), mortality 0.4 % and the reduction
of co-morbidities were very promising. Disadvantages of
sleeve gastrectomy are: irreversible procedure, postoperative
complications at a very low frequency but, when present, at
high risk. The advantage is that in patients with non satis-
factory results, a second step procedure may be performed
with diminished operative risks. The second procedure may
be multidirectional: D.S. or gastric by pass have been equally
adopted, with relative technical ease.
At present, clinical results of sleeve gastrectomy, as a “pri-
mary solo” procedure, in the treatment of morbid obesity,
encourage to pursue on this path. The American Society for
Metabolic Bariatric Surgery (ASMBS) gave out a statement
Nicola Basso
34
defining sleeve gastrectomy a suitable “option” in the treat-
ment of morbid obesity “in particular in patients at high
preoperative risk or in super-super obese patients”. In these
instances sleeve gastrectomy can be considered a “risk reduc-
tion strategy”.
As far as indication for a “tailored” type of operation in
the individual patient, in 2007 we are still in the stone age.
We need criteria that should take into account: behavioural
index, metabolic index, genetic codex and, possibly, allow
us to indicate more correctly and properly what is the best
surgical treatment in the specific patient.
On the other hand therapeutic trials are difficult for a
number of reasons: different social environments determine
different economic conditions, different alimentary habits
and different surgical experiences. Further different genetic
factors and the validation criteria necessitating a long fol-
low-up period make the goal even harder to achieve.
Obesity, appropriately defined “globesity” is, to all
accounts, a social problem. All components of society must
take the burden: - the teaching institutions with an adequate
nutritional education; the National Health System, with effec-
tive preventive campaign, as it has been done for smoking,
and with specific outpatient structures for pre and post-
surgery care; - the media with a correct information avoiding
misleading stories on the so called “malpractice”; - finally
politicians who should not behave like the proverbial three
monkeys: I do not listen, I do not see, I do not talk.
Where are we going and where is the future?
In the last two decades surgeons have been constantly
pursuing the “mini-invasiveness”. On this path another pres-
tigious enterprise has started: Natural Orifice Transluminal
Endoscopic Surgery (N.O.T.E.S.). Trans vaginal, trans gas-
tric cholecystectomies and appendectomies have been per-
formed, intra gastric per-endoscope procedures have been
realized by means of endoscopic suturing devices. In bariatric
surgery the first experimental models of restrictive proce-
dures have been realized. The road is open for exploration.
Will surgery be the ultimate weapon against obesity? Prob-
ably it will not. We are already trespassing from the genetic
engineering (building with genes) to the genetic factory (build-
ing the genes). May be, sometimes in the future we will go from
the laparoscopic mini-invasiveness to the non invasiveness.
In prehistory of man, obesity was a defensive factor, help-
ing the individual to survive through cold winters and famine.
Today obesity has become a global dramatic risk for man. Sur-
gery seems to confront effectively with the problem.
 GRANDES TEMAS: OBESIDADE
Obesidade: causas
e distribuição da epidemia
Henrique Barros, Elisabete Ramos
Serviço de Higiene e Epidemiologia da Faculdade de Medicina do Porto
Nas sociedades ocidentais, a obesidade, com o taba-
gismo e o consumo de bebidas alcoólicas, constitui um
conjunto de problemas de saúde com mais marcado
efeito na morbilidade, na mortalidade e consequente-
mente nos custos em saúde [1]. Estima-se que na
União Europeia a obesidade seja responsável por cerca
de 7% dos custos em cuidados de saúde, percentagem
que irá aumentar dada a tendência crescente na sua
prevalência [2, 3].
Há mais de uma década que as diferentes organiza-
ções internacionais com relevo na investigação e na
definição de políticas de saúde reconhecem que a ali-
mentação tem um papel determinante na saúde, sendo
conhecidas relações directas particularmente com a
ocorrência de doenças cardiovasculares e de cancro.
Em Portugal, o Plano Nacional de Saúde 2004-
2010 [4], reconhece que a obesidade “é um enorme
problema de saúde pública, pela elevada prevalência,
natureza crónica do seu curso, morbilidade e morta-
lidade de que se acompanha, assim como pela difi-
culdade e complexidade do tratamento.” Já então o
Plano descrevia a obesidade como “um problema em
crescente aumento” estimado entre os 10% e 15%, e
que a sua prevalência se “situava entre os 10% e 25%
nos países europeus, prevendo-se que, em Portugal, a
prevalência se situe nos 15% para o sexo masculino e
nos 16% para o sexo feminino”. Em consequência, o
Plano explicita a necessidade de melhorar a informa-
ção e a acção sobre a obesidade e para isso, nele se
escreve que “...deverá ser adoptada uma abordagem
de promoção da saúde e preventiva do excesso de peso
II Série • Número 4 • Março 2008
35
e obesidade, de âmbito intersectorial, nomeadamente,
entre os sectores da saúde, social, alimentar, educa-
cional e cultural, como também preparar medidas
compreensivas de prevenção e gestão contra a obesi-
dade”. Igualmente, lembra que dado a obesidade se
encontrar intimamente ligada a outras doenças, como
a diabetes, as doenças cardiovasculares e as osteoarti-
culares, “é necessário não apenas uma abordagem pre-
ventiva, mas também uma intervenção curativa e de
gestão da doença e da obesidade, através de um pro-
grama específico para o efeito. Afirmava que seria
“criado em parceria com as sociedades científicas, no
âmbito da Direcção-Geral da Saúde, um grupo de
peritos com a missão de elaborar uma proposta de
programa nacional, com linhas estratégicas de com-
bate à obesidade”. Existe actualmente a Plataforma
Nacional Contra a Obesidade [5].
Alguns aspectos anedóticos revelam a importância
social da obesidade: foi preciso alargar os carros para
transportar bebés porque uma proporção de crianças é
obesa desde muito cedo e as suas medidas estavam para
lá dos padrões comuns fornecidos pelo mercado; a
cirurgia estética, nomeadamente a lipoaspiração, cres-
ceu 118% entre 1997 e 2005, nos Estados Unidos da
América; também na América foram aumentados os
tamanhos das cadeiras dos estádios de basebol, dema-
siado estreitos e incómodos para uma proporção cres-
cente dos espectadores; em 2000, o excesso de peso
dos passageiros custou às companhias aéreas america-
nas 1325 mil milhões de litros de combustível adicio-
nal e o peso que em si puseram esses passageiros cus-
Revista Portuguesa de Cirurgia
tou a libertação para a atmosfera de mais quase quatro
toneladas evitáveis de dióxido de carbono [6].
O tratamento cirúrgico da obesidade era inicial-
mente reservado a pessoas com a chamada obesidade
mórbida (índice de massa corporal superior a 40
kg/m2) ou perante complicações resolúveis com a
perda de peso, como o são a insuficiência cardíaca ou
a apneia de sono. A decisão cirúrgica pode ser tão radi-
cal quanto um “by-pass” gastro-intestinal, retirando
grande parte do aparelho digestivo do circuito de pas-
sagem dos alimentos, ou tão simples quanto a coloca-
ção de uma banda gástrica que deixa reduzido o espaço
que o estômago oferece para acomodar alimentos e
estimula a sensação de saciedade, e com o que se pode
em 12 a 18 meses obter reduções de 60 a 80% do
excesso de peso. No entanto, é sempre considerada
como um recurso limite (pelas complicações, que
embora raras são bem conhecidas, pelo compromisso
com mudanças radicais no estilo de vida, e natural-
mente pelos custos) que pressupõe terem sido esgota-
das as opções com base na manipulação da dieta e do
exercício.
OBESIDADE: ASPECTOS ETIOLÓGICOS
E DETERMINANTES DO RISCO
A pobreza, a insegurança alimentar e a mal-nutri-
ção estão ligadas à obesidade, ou seja, a um estado de
sobre-nutrição. Esta situação paradoxal resulta de a
ingestão alimentar de muitas das pessoas vivendo na
pobreza ser adequada ou exceder as quantidades ener-
géticas para responder às necessidades calóricas mas
falta-lhe a qualidade nutricional que promova a saúde
e previna as doenças crónicas. Assim, o constructo
mal-nutrição, tradicionalmente definido pela insufi-
ciência tem que incluir também a dimensão do excesso
e ambas as situações podem emergir da pobreza.
Mas para lá dos determinantes sociais há outros fac-
tores ambientais e genéticos implicados. Existe uma
interacção entre o repertório genético e o meio
ambiente. A mostrá-lo está o caso extremo dos índios
Pima, uma tribo separada entre o México e Arizona,
Henrique Barros, Elisabete Ramos
36
no sul dos Estados Unidos da América [7]. Os índios
Pima que vivem nos Estados Unidos começaram pro-
gressivamente a apresentar maior peso desde o fim da
segunda guerra mundial e actualmente a prevalência
de obesidade é superior a 70%, sendo dos grupos
humanos com a mais elevada frequência de diabetes
do tipo 2. Como a herança genética não mudou no
espaço de duas ou três gerações o que mudou foi o
ambiente e a obesidade é a expressão da incapacidade
de uma determinada estrutura genética se adaptar efi-
cientemente a um novo ambiente, em curto período
de tempo. É que um indio Pima mexicano pesa em
média cerca de vinte quilos menos que os seus paren-
tes do norte. Estaria deste modo apoiada, de forma
dramática, uma das teorias mais populares para expli-
car a obesidade e que ficou conhecida como a teoria do
“gene da fome”: uma selecção para sobreviver a perío-
dos prolongados de fome ou penúria alimentar. Assim,
a obesidade seria a resposta a uma etapa da evolução
humana confrontada com a abundância estável.
Foi possível identificar o efeito de alguns tipos de
adenovirus na ocorrência de obesidade, tanto em estu-
dos experimentais em animais como em observações
em humanos [8-11]. Foram identificados pelo menos
cinco vírus animais obesogénicos, quatro actuando
sobre o sistema nervoso central e um quinto, o
SMAM-1, um adenovirus das aves, descrito na Índia,
que actua directamente sobre os adipócitos e é o único
vírus animal que está associado com a obesidade
humana [11].
Entre os seis adenovírus humanos investigados, o
adenovirus (Ad) 36, Ad-37 e Ad-5, que estão relacio-
nados com a obesidade, também afectam directamente
os adipócitos [11]. Estes vírus estimulam enzimas e fac-
tores de transcrição que causam acumulação de trigli-
cerídeos e a diferenciação dos pré-adipócitos em adi-
pócitos maduros. Demonstrou-se que os Ad-5 e Ad-37
e o Ad-9 causavam obesidade em animais de labora-
tório e o Ad-36, o mais estudado, foi o único que se
comprovou estar associado à obesidade em seres
humanos. Ad-36 causa obesidade em galinhas, rati-
nhos, ratos e macacos, e estava presente em 30% de
um conjunto de pessoas obesas por oposição a apenas
11% de indivíduos não obesos. O que é também inte-
ressante notar é que em gémeos discordantes para a
infecção com o Ad-36 o gémeo infectado era o mais
pesado e o que apresentava maior proporção de massa
gorda. Voluntários obesos e não obesos foram avalia-
dos quanto à presença de anticorpos para os Ad-37,
Ad-31 e Ad-2 não se tendo encontrado qualquer asso-
ciação com o índice de massa corporal ou a concen-
tração sérica de lipídeos.
Por outro lado, e através de vias distintas de actua-
ção, foi-se perseguindo a ideia de a obesidade poder
ser uma situação em que outros agentes microbianos,
agora bactérias intestinais, teriam um papel de relevo
[12, 13]. As bactérias intestinais poderiam ainda servir
como biomarcadores e até potenciais alvos terapêuti-
cos. Observou-se, quer em ratos quer em humanos
obesos, que a quantidade relativa de dois dos grupos de
bactérias intestinais mais frequentes se encontrava alte-
rada. Em experiências com animais de laboratório,
após sequenciar os genes dos agentes microbianos pre-
sentes em ratos obesos e ratos magros e transplantando
os diferentes agentes para ratos com aparelho digestivo
amicrobiano, pôde verificar-se que os agentes de ratos
obesos tendiam a obter maior número de calorias dos
alimentos, pois os seus genes tinham maior capacidade
de digerir polissacarídeos e propiciavam uma quanti-
dade significativamente maior de gorduras aos recep-
tores celulares. Assim, para além da ingestão alimentar
e do exercício a flora microbiana do aparelho digestivo
poderá contribuir para determinar o risco de obesi-
dade.
Sem o apetite e a saciedade não ocorreriam as acções
que através da alimentação asseguram a estabilidade
das reservas plásticas. Apenas nas últimas décadas foi
possível desvendar o intrincado fluxo de informação
que se estabelece entre o cérebro e o aparelho diges-
tivo, nos seus diversos segmentos, seja através de trans-
missores neuronais seja por intermédio de estímulos
hormonais. O estômago, por exemplo, produz a gre-
lina, que estimula a fome, enquanto o duodeno induz
a secreção de um mediador para a saciedade. Mas mais
interessante que estas respostas monótonas a estímulos
de volume (a distensão das vísceras independente-
37
mente do conteúdo do bolo alimentar) será com-
preender como é que o cérebro percebe como sufi-
ciente a quantidade ingerida de glicose ou lipídeos,
especificamente.
A gordura corporal constitui um verdadeiro tecido,
com enorme actividade metabólica, e não um sistema
passivo de armazenamento. A obesidade promove um
processo inflamatório e induz respostas endócrinas
muito variadas [14]. Por exemplo, os adipócitos da gor-
dura em torno das vísceras abdominais produzem
interleucina 6, que no fígado oestimula a produção de
proteina C reactiva, por sua vez capaz de lesar as arté-
rias ou, pelo menos, contribuir para o fenómeno de
lesão aterosclerótica, que desperta também uma res-
posta inflamatória e assim se perpetua uma cascata de
acontecimentos patológicos.
Nos últimos anos, depois da descrição por Reaven
[15] de uma nova entidade clínica caracterizada pela
agregação de obesidade, resistência à acção da insulina,
aumento da glicemia, da pressão arterial e alterações
dos lipídeos, designada síndrome metabólica, a obesi-
dade deixou de ser vista como uma patologia isolada.
Todas os componentes da síndrome metabólica eram
já bem conhecidas enquanto factores de risco para o
desenvolvimento de aterosclerose e das suas complica-
ções. Não é ainda claro se o conjunto dessas compo-
nentes resulta em consequências que mais do que a
soma dos seus efeitos individuais sejam o produto
sinérgico das suas acções.
Na verdade, a obesidade é um dos factores mais
importantes e modificáveis de risco cardiovascular e
até de cancro, as duas principais causas de doença e
morte nas sociedades desenvolvidas [1]. Mas não
influencia apenas esses acontecimentos finais: a obesi-
dade aumenta a probabilidade de aparecimento de
valores anormalmente altos de colesterol, de pressão
arterial e de diabetes do tipo 2, por si factores de risco
importantes para as doenças do coração e dos vasos [16,
17]. Uma grande quantidade de informação científica
permitiu concluir que uma pessoa com um índice de
massa corporal maior que 27 kg/m2, comparada com
outra de corpulência inferior, independentemente de
outras características, terá um risco cerca de três vezes
Obesidade: causas e distribuição da epidemia
superior de desenvolver hipertensão, diabetes não
dependente da insulina ou acidentes vasculares cere-
brais; um risco duas vezes superior de gota, litíase vesi-
cular, artroses, angina de peito ou enfarte agudo do
miocárdio; e um risco cerca de 50% mais alto de ocor-
rência de cancro colo-rectal ou da mama [18].
Algumas avaliações recentes permitiram calcular que
a obesidade diminui a esperança de vida em quatro a
nove meses. Cálculos similares, nos Estados Unidos da
América, quando aplicados às crianças e perante o con-
tinuado aumento da obesidade nessa idade, permitem
estimar diminuições médias de dois a cinco anos de
vida [19]. A manter-se esta situação, as presentes gera-
ções de crianças dos países desenvolvidos tornar-se-iam
as primeiras da nossa história mais recente a viver vidas
mais curtas que as dos pais.
DEFINIÇÃO ANTROPOMÉTRICA DE OBESIDADE
A obesidade pode ser definida utilizando diferentes
medidas, sendo o índice de massa corporal, pela sua
aplicabilidade prática, o mais utilizado, nomeada-
mente em estudos populacionais de larga dimensão
[20].
Para os adultos, o índice de massa corporal obtêm-
se dividindo o peso em quilogramas pelo quadrado da
altura, em metros. Embora seja uma variável contínua,
o índice de massa corporal costuma ser considerado
em categorias, cujos limites e designações foram
mudando, e as pessoas classificadas de acordo com elas.
Assim, um adulto é considerado:
– com baixo peso, se o índice de massa corporal for
inferior a 18,5 kg/m2
– com peso normal, se o índice de massa corporal se
encontrar entre 18,5 e 24,9 kg/m2
– com excesso de peso, se o índice de massa corpo-
ral estiver compreendido entre 25,0 e 29,9 kg/m2
– com obesidade, se o índice de massa corporal for
igual ou superior a 30,0 kg/m2
Adicionalmente, algumas classificações ainda subdi-
videm a categoria obesidade de acordo com classes de 5
kg/m2, reflectindo formas crescentemente mais graves.
Henrique Barros, Elisabete Ramos
38
Importa salientar que o índice de massa corporal
pode ser uma medida enganadora perante situações
em que há uma massa muscular muito desenvolvida
(responsável pelo aumento de peso) bem como em
mulheres grávidas ou a amamentar, situações em que
sobrestima a gordura corporal. Pelo contrário, pode
subestimar a gordura corporal em idosos que, como
parte do processo de envelhecimento, perderam massa
muscular.
Em todos os casos, parece haver uma diferença bem
marcada na classificação individual quando o cálculo
do índice de massa corporal é feito com base em medi-
ções objectivas ou através da informação auto-decla-
rada. Verifica-se em ambos os sexos uma tendência
geral para indicar pesos menores que os reais e estatu-
ras mais elevadas, o que resulta em índices de massa
corporal mais baixos. Deste modo, não só a caracteri-
zação individual como o cálculo da prevalência da obe-
sidade, devem ter como base medições objectivas e
padronizadas. De outro modo são sistematicamente
subestimadas as frequências de obesidade.
Em crianças e adolescentes o índice de massa cor-
poral é classificado de forma diferente dos adultos.
Porque os rapazes e as raparigas têm um ritmo dife-
rente de crescimento o índice de massa corporal é clas-
sificado de forma específica para o sexo e a idade. Os
pontos de corte para a classificação definem-se pela
distribuição percentual com base nas características de
uma amostra com a qual é comparado o valor indivi-
dual de cada criança [21].
Assim, e acordo com essas normas, uma criança é
considerada:
– com baixo peso, se o índice de massa corporal esti-
ver abaixo do percentil 5
– com peso normal, se o índice de massa corporal se
situar do percentil 5 até abaixo do percentil 85
– em risco de excesso de peso, se índice de massa
corporal se situar entre o percentil 85 e o percen-
til 95
– com excesso de peso, se o índice de massa corpo-
ral for igual ou superior ao percentil 95.
Além desta classificação da Organização Mundial da
Saúde (OMS)[21], há a considerar a definida pela Inter-
national Obesity Task Force (IOTF)[22]. A Internatio-
nal Obesity Task Force utiliza como referência os dados
de Cole e colaboradores que estimaram para cada idade
e sexo qual o índice de massa corporal que correspondia
a 25,0 Kg/m2 e 30,0 Kg/m2 nos adultos – valores consi-
derados, como já vimos, para a definição, respectiva-
mente, de excesso de peso e obesidade nos adultos – assu-
mindo que, para cada idade e sexo, o valor correspon-
dente aos pontos de corte no adulto definem as respec-
tivas categorias nas crianças e adolescentes.
A Organização Mundial de Saúde propôs que se
considerassem obesos os indivíduos que têm índice de
massa corporal superior ao percentil 95 para o sexo e
idade, e com excesso de peso aqueles cujo índice de
massa corporal se encontra entre o percentil 85 e 95
para o sexo e a idade. Alguns países, ou estudos, fazem
as suas próprias curvas de distribuição com base em
amostras consideradas representativas, para definir o
ponto de corte, enquanto outros adoptam curvas de
outros países, dificultando ainda mais a comparabili-
dade dos dados. Em Portugal, a Direcção-Geral da
Saúde optou pela definição da Organização Mundial
de Saúde e como referência considera as curvas publi-
cadas pelo National Centre for Health and Statistics
dos Estados Unidos da América [23] (Circular Nor-
mativa: Nº: 05/DSMIA de 21/02/2006).
Para classificar as crianças utiliza-se frequentemente
“excesso de peso” e “risco de excesso de peso” e não
obesidade, para contrariar a discriminação associada
com a obesidade, vista socialmente como uma des-
vantagem, bem como o estigma que também crescen-
temente a acompanha.
Deve-se acentuar que o índice de massa corporal é
um instrumento valioso para quantificar modificações
ao longo do tempo e monitorar o resultado de inter-
venções. Mas há outros parâmetros antropometricos e
com eles podem-se obter formas alternativas de ava-
liar a gordura corporal e classificar individualmente as
pessoas. Um desses parâmetros é o perímetro da cinta,
considerando-se anormal um valor superior a 88 cen-
tímetros nas mulheres e 102 centímetros nos homens
[24]. Aliás, o perímetro da cinta, bem como a razão
entre o perímetro da cinta e o perímetro da anca, é um
39
marcador mais sensível do risco cardiovascular – por
exemplo, o risco de sofrer um enfarte agudo do mio-
cárdio – do que o índice de massa corporal.
Em 2000 as Nações Unidas fizeram a Declaração
do Milénio, na qual se estabeleceram oito objectivos
para o desenvolvimento e um conjunto de indicadores
a atingir até 2015. O primeiro objectivo é a erradica-
ção da pobreza extrema e da fome. Para o conseguir
pretende-se reduzir em 50% a proporção das pessoas
que vivem com menos de um dólar por dia e reduzir
também para metade a proporção das pessoas que pas-
sam fome. Algumas regiões do globo fizeram progres-
sos no sentido destas metas mas a fome e a insegurança
alimentar (inexistência de acesso físico, social ou eco-
nómico adequado a alimentos suficientes, seguros e
nutritivos capazes de garantir as necessidades dietéticas
e as preferências alimentares indispensáveis para uma
vida activa e saudável) continuam excessivamente pre-
sentes e ambas contribuem para a má-nutrição.
A OBESIDADE EM PORTUGAL
Em Portugal, o Inquérito Nacional de Saúde permite
descrever e acompanhar as tendências de alguns aspec-
tos relacionados com a saúde, nomeadamente o excesso
de peso e a obesidade. A comparação entre os resultados
do inquérito realizado em 1995/96 e os dados de
1998/99 permite observar a nível nacional um aumento
da prevalência. Nos homens, a prevalência de excesso
de peso foi de 39,9% em 1995/96 e de 42,5% em
1998/99. Nas mulheres estes valores foram 32,2% e
32,3%, respectivamente. A prevalência de obesidade
aumentou em ambos os sexos, de 10,3% para 11,5%,
nos homens e de 12,7% para 14,2%, nas mulheres [25].
Estes resultados provavelmente subestimam a real fre-
quência do excesso de peso uma vez que se baseiam em
informações referidas pelo inquirido e não em medições
por observador independente. Ao longo dos anos, e até
2005, esses valores sempre cresceram.
Utilizando dados de uma amostra representativa da
cidade do Porto, seleccionada por aleatorização de dígi-
tos telefónicos (Estudo EPIPorto), observou-se que a pre-
Obesidade: causas e distribuição da epidemia
valência de obesidade, definida como o índice de massa nesta população do Porto, a síndrome metabólica é
corporal ≥30 kg.m-2, era 25,8% nas mulheres e 15,9% muito frequente e está caracteristicamente associada a
nos homens, e que 36,6% das mulheres e 47,2% dos valores elevados de pressão arterial, em consonância
homens apesar de não serem obesos apresentavam com a elevada morbilidade e mortalidade cardiovas-
excesso ponderal (Tabela 1) [26]. Se utilizarmos o perí- cular Portuguesa (Tabela 2).
metro da cintura para definir obesidade abdominal, e de Numa amostra de 2040 adolescentes portugueses
acordo com os pontos de corte definidos pelo Adult nascidos em 1990, estudantes nas escolas da cidade do
Treatment Panel III, 40,4% das mulheres e 16,8% dos Porto, e avaliados aos 13 anos, verificou-se que tendo
homens apresentam uma acumulação de gordura a nível em conta a definição da Organização Mundial de
abdominal, considerada de elevado risco cardiovascular. Saúde e utilizando as curvas do National Centre for
Estas proporções sobem se utilizarmos pontos de corte Health and Statistics, a prevalência de excesso de peso
mais recentemente estabelecidos pelo European Group foi 15,9% nas raparigas, e 16,8% nos rapazes. A pro-
for the Study of Insulin Resistance (EGIR) e pela Inter- porção de obesos foi 9,2% nas raparigas e 11,1% nos
national Diabetes Federation (IDF), em 2005, de acordo rapazes. Neste estudo os adolescentes foram pesados e
com cujos critérios 64,3% das mulheres e 44,9% dos medidos por inquiridores treinados. Quando se estu-
homens na cidade do Porto apresentam obesidade cen- daram os factores que o determinavam verificou-se que
tral. Pelo parâmetro razão perímetro cintura - anca eram o facto de os pais serem obesos e, claro, a inten-
(Organização Mundial de Saúde, 1995) quase todos os sidade das actividades físicas no lazer [29].
indivíduos do Porto apresentam valores acima dos reco- Do mesmo modo que para os adultos também nos
mendados [27]. adolescentes, e em idades relativamente precoces,
Pela primeira vez foi possível estimar a prevalência como são os 13 anos das crianças na amostra do Porto,
da síndrome metabólica numa amostra representativa a presença de excesso de peso se associa com aumento
de adultos de um grande centro urbano português. A da prevalência de valores mais elevados de pressão arte-
síndrome metabólica foi definida de acordo com o rial, duplicando a frequência da hipertensão em ambos
Adult Treatment Panel III, pela presença de três ou
mais dos seguintes indicadores: perímetro da cintura
>102 cm nos homens e > 88 cm nas mulheres, trigli- Tabela 1: Prevalência de obesidade, avaliada por intermédio do índice
de massa corporal e dos perímetros da cintura e da anca
cerídeos >150 mg/dl, colesterol HDL < 40 mg/dl nos
homens e < 50 mg/dl nas mulheres, pressão arterial
sistólica superior a 130 e diastólica acima de 85 mmg
Hg, glicemia em jejum 110 mg/dl. A prevalência bruta
da síndrome metabólica foi de 23,9 %, (27,0% no
sexo feminino e de 19,1 % no sexo masculino), sendo
o seu valor após padronização para a população euro-
peia de 14,5%. A prevalência da síndrome aumenta
com a idade em ambos os sexos, atingindo o valor
máximo na faixa etária dos 60-69 anos (35,0% nas
mulheres e 32,9% nos homens). Verificámos uma ele-
vada prevalência de pressão arterial igual ou superior a
130/85 mm Hg em ambos os sexos (68,0 % nas
mulheres e 73,5% nos homens), sendo o factor menos
prevalente a glicemia em jejum maior que 110 mg/dL
(6,0% nas mulheres e 8,2% nos homens) [28]. Assim,

Henrique Barros, Elisabete Ramos

40
Tabela 2: Prevalência (e respectivos intervalos de confiança a 95 %) da síndrome meta- os sexos quando comparamos adolescen-
bólica em homens e mulheres adultos, residentes na cidade do Porto, por classes de idade.
tes normo ponderais com adolescentes co
excesso de peso [30]. Também são fre-
quentes entre adolescentes valores altera-
dos dos critérios que definem a síndrome
metabólica e a própria índrome definida
pela presença de pelo menos três desses
critérios (Tabela 3).
A utilização do índice de massa corpo-
Tabela 3· Prevalência (intervalo de confiança 95%) de síndrome metabólico e seus com-
ponentes individuais em adolescentes com 13 anos.
ral como marcador de obesidade acarreta
problemas uma vez que a relação
peso/estatura no adolescente é diferente
da do adulto, acrescido ainda de que
muitas das varições dependem mais da
idade biológia (maturação) do que da
idade cronológica. Utilizando novamente
os dados do estudo EPITeen para ilustrar
esta dificuldade, podemos observar que,
qualquer que seja o critério considerado,
a prevalência de excesso de peso e obesi-
dade é maior nos adolescentes do sexo
masculino. Este resultado é concordante
com outros dados nacionais e internacio-
nais que usam o índice de massa corporal
para a classificação [21, 31]. No entanto,
quando avaliada a proporção de massa
Tabela 4: Estimativas de prevalência de excesso de peso (excesso de peso e obesidade), con- gorda (estimada utilizando o equipa-
siderando o método de avaliação do peso e estatura e o critério utilizado na classificação. mento Tanita®) para o total do peso cor-
poral verificou-se que são as adolescentes
que apresentam média (± desvio padrão)
superior (26,3±7,79 versus 14,9 ± 7,36,
em %). No entanto, a utilização do
índice de massa corporal é considerada
apropriada uma vez que é um método
não invasivo, barato e o equipamento
necessário para o estimar (balança e esta-
diometro) é fácil de transportar, estas
características tornam o índice de massa
corporal particulatmente útil para a ava-
liação de grandes grupos. E permite com-
parações simples ao longo do tempo e
entre áreas geográficas, como mostra a
tabela 4.

Obesidade: causas e distribuição da epidemia

41
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Henrique Barros, Elisabete Ramos

42
 GRANDES TEMAS: OBESIDADE

Cirurgia bariátrica
Isabel do Carmo1, Maria João Fagundes2, José Camolas3

Endocrinologista, Professora da Faculdade de Medicina,

1

Directora do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Santa Maria (HSM)

2 Psicóloga clínica, responsável de avaliação psicológica na consulta de obesidade do HSM

3 Nutricionista, Técnico Superior da Consulta de Obesidade no HSM

Para algum observador externo poderá parecer para-
doxal, ou mesmo bizarro, que em metade do mundo
cerca 700 milhões padeçam de fome e que na outra
metade do mundo se tenha que “ afunilar” o estômago
para que não entrem mais alimentos. E no entanto, não
é assim tão estranho. Segundo a Organização Mundial
de Saúde , na metade do mundo que vive em estado
de insuficiência proteíco-calórica, à medida que houver
disponibilidade de alimentos, os indivíduos entrarão
directamente ( alguns já estão a entrar) na obesidade e
dentro desta uma parte terá obesidade grave ou mór-
bida. As razões para esta mudança directa de um estado
para o outro são a selecção genética da resistência à
fome, os baixos custos da disponibilidade alimentar
hipercalórica e os custos altos da alimentação menos
calórica e com maior valor nutricional. Como exem-
plo pode-se observar o que se passa na India, onde na
região de Nova Deli no Norte da India, as mulheres da
zona urbana tem 16,4 % de obesidade( um pouco
superior à nossa) e as da zona rural têm 2,2 % (1). As
determinantes sociais são bem patentes nos EUA onde
na avaliação do NHANES de 2003-2004 (2) a obesi-
dade grau III tem uma prevalência de 2,8% entre os
brancos não-hispânicos na população dos 18 aos 64
anos e de 6,9 nas mulheres do mesmo grupo, sendo de
5,4% entre os homens afro-americanos. Quanto a nós,
temos 0,6% de obesidade grau III (0,8 nas mulheres e
0,2 nos homens), num conjunto de 14,2% de obesi-
dade, a qual se agrava sucessivamente à medida que se
desce na escala social (3,4). E apesar da nossa prevalên-
cia ser pequena comparada com a de outros países,
como os EUA, é suficientemente grande para se calcu-
larem cerca de 32.000 grandes obesos em Portugal em
idade adulta. Deverá ainda ser adicionada a população
com obesidade grau II com doenças associadas.
Esta população de grandes obesos tem provavel-
mente um forte factor genético. Esta afirmação pode-
se basear em três razões:1. Estando inseridos num con-
junto populacional sujeito às mesmas condições de
mudanças alimentares e sedentarismo, destacam-se no
desenvolvimento duma obesidade grave, enquanto que
os restantes se distribuem por graus mais moderados 2.
Na anamnese é quase constante o relato duma obesi-
dade que vem desde a pequena infância 3. São fre-
quentes os casos de familias de grandes obesos. Pensa-
se hoje que são poucos os casos de defeitos genéticos
que se reduzem a uma determinante, como é o caso da
leptina, mas que há uma situação (ou terreno) poligé-
nico que determina a gravidade dos casos, após a expo-
sição aos factores alimentares e ao sedentarismo (5).
PATOLOGIA ASSOCIADA
Na obesidade mórbida, ou grave ou grau III, acen-
tuam-se todos os riscos que se apontam para a obesi-
dade em geral. Ou seja: riscos cardiovasculares, pro-
babilidade de ocorrência de diabetes tipo 2, probabi-
lidade acrescida de certos cancros, doenças osteoarti-
culares, pertubação do sono e problemas psicológicos
e psico-sociais. O risco relativo de morte calculado aos
50 anos para homens e mulheres com IMC≥40 não
fumadores é respectivamente de 3,82 e 3,79 (6) e para

II Série • Número 4 • Março 2008 Revista Portuguesa de Cirurgia

43
os jovens grandes obesos o risco é 12 vezes superior aos
de pêso normal(7,8). E, numa época em que se dis-
cute muito os custos dos Sistema de Saúde e em que
tudo se avalia, ao que parece, mais em números de des-
pesa do que em sofrimento humano, vale então a pena
dizer que os custos anuais em saúde dos obesos com
IMC≥35 são três vezes superiores aos dos individuos
de pêso normal(9). Este ponto de corte no IMC de 35
e não no de 40, a partir do qual se considera obesidade
grau III justifica-se pelo facto de, a partir do IMC de
35( grau II) se estabelecerem doenças associadas – dia-
betes, HTA, doenças arteriais cardíacas e cerebrais,
doenças osteoarticulares, doenças venosas dos mem-
bros inferiores – em relação às quais se torna imperioso
utilizar os instrumentos medicamentosos existentes no
mercado, de modo a minorar o sofrimento e o risco. O
recurso ao médico, às urgências hospitalares e a inter-
namentos é muito grande. A partir do IMC de 35 com
doenças associadas é tambem a situação individual a
partir da qual o absentismo ao trabalho ou o desem-
prego implicam custos sociais e pessoais. Importa, por-
tanto, salientar toda esta morbilidade e risco de mor-
tabilidade. No entanto, pela experiência clínica e ao
encontro dos dados que surgem nas nossas séries e em
outras, gostariamos de destacar aspectos particulares
destes doentes:
1. A patologia osteo-articular. Estes doentes são
portadores de sintomas de dor, dificuldade de mobili-
dade e mesmo de incapacidade, sobretudo relaciona-
dos com a coluna vertebral, os joelhos e os pés. As
razões mecânicas são óbvias, mas a verdade é que tam-
bém estão afectadas as pequenas articulações das mãos.
A existência de outras causas, para além das mecânicas,
parece derivar da insulino-resistência e dos factores
pró-inflamatórios associados.
A verdade é que estamos perante doentes que se
mobilizam com dificuldade, em relação aos quais a
recomendação de exercicio tem que ser muito caute-
losa, para além da mandatada pela sua fraca capaci-
dade cardio-respiratória.
Muitas vezes estes doentes têm a “porta fechada”
pelo colega de ortopedia em relação a prótese da anca
ou dos joelhos que esperam por eles menos 30 ou 40
Isabel do Carmo, Maria João Fagundes, José Camolas
44
quilos depois. Têm toda a razão pois não há segui-
mento de intervenção que resista a este enorme peso,
mas o doente vê-se num bêco sem saída. Todo o acon-
selhamento estereotipado que possamos fazer de “dieta
saudável e exercicio” é desadequado, senão ridículo.
2. A pertubação do sono. Por circunstâncias tam-
bém mecânicas estes doentes têm roncopatia e sono per-
turbado, com apneias. Esta situação tem sérios riscos de
pertubação da conjugalidade e tem aumento dos riscos
de mortalidade, como é sabido. A consequente sono-
lência diurna, que ocorre subitamente, muitas vezes sem
anúncio, é causa de acidentes graves, alguns mortais. É
frequente que o grande obeso que é motorista de pro-
fissão, com grandes refeições e sedentarismo, acabe por
vir parar ao serviço de urgência dos hospitais, politrau-
matizado por acidente que ocorreu em consequência do
adormecimento súbito ao volante.
3. A pertubação psicológica e social. Uma pessoa
que arrasta desde a infância uma condição de pêso
grave tem necessáriamente pertubações emocionais de
reacção a essa circunstância. A existência tão cêdo desta
marca física trás também pertubações da personalidade
que passam a integrar o indivíduo definitivamente. De
modo que parece mais lógico considerarmos as pertu-
bações psicológicas como uma consequência do que
como uma causa das grandes obesidades. Quanto ao
comportamento alimentar ter-se-à que considerar que
a marca genética também funciona ao nível do com-
plexo sistema de apetite/saciedade, que um corpo volu-
moso tem necessidades alimentares superiores às dum
corpo de pêso recomendável para a mesma idade e
sexo e que estas pessoas têm muitas vezes uma história
de vida com sucessivas tentativas de restrição alimen-
tar que provocam uma consequente compulsão ali-
mentar que não é patológica, mas sim lógica, como se
explica à frente na avaliação psicologica ( pseudo binge-
eating) Socialmente também sabemos quanto esta
situação é marginalisante.
INDICAÇÕES PARA A CIRURGIA BARIÁTRICA
Perante o que atrás fica dito, é necessária uma inter-
venção da natureza da cirurgia bariátrica nos indivi-
duos que obedeçam aos critérios que estão estabeleci-
das pelas guidelines europeias: doentes entre os 18 e os
60 anos; IMC ≥40 Kg/m2; IMC≥35 Kg/m2 com
doenças associadas, em relação às quais se espera
melhorias pela perda de pêso induzida pela cirurgia;
estes doentes terão que ter uma história de tentativas
frustadas de perda de pêso através de tratamento
médico ou perda de pêso seguida de recuperação.
Os doentes com menos de 18 anos ou com mais de
60 têm que ser considerados individual e excepcional-
mente(8). Além dos critérios de exclusão que mais
adiante serão descritos na avaliação psicológica, há cri-
térios de exclusão clínica gerais: doentes sem condição
anestésica cirurgica; portadores de doença que reduz sig-
nificativamente a esperança de vida ( neoplasias, doença
coronária sitomática, insuficiência renal crónica, cirrose
hepática); doenças gastro-esofágicas não tratadas.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
O doente que vai ser sujeito à cirurgia bariàtrica
deve ser avaliado por endocrinologia/medicina, psi-
cologia/psiquiatria e nutrição/dietética.
Esta avaliação demora alguns meses. Este tempo é
necessário para os vários exames e sobretudo para a ava-
liação psicológica detalhada, mas também é necessário
para optimizar o tratamento das co-morbilidades e per-
mite que o doente mostre que é capaz de ser assíduo nas
consultas. Este seguimento pré- operatório mostrará
também que o doente assume o tratamento e o projecto
cirurgico como um acto da sua opção, que é capaz de
modificar hábitos alimentares e que está motivado.
Com o número de grandes obesos existente em Por-
tugal, o doente teve um tempo de espera importante
para integrar a consulta de obesidade, que nos vários
centros estamos a tentar reduzir. No entanto, também
não podemos dar a ideia de que quando é chamado o
está a ser para a cirurgia. É necessário explicar que a inte-
gração na consulta é o inicio dum novo processo que
levará alguns meses, pelo menos seis, e explicar-lhe tam-
bém os riscos, limitações e benefícios da cirurgia.
A avaliação médica inclui Rx torax, análises de
hematologia e bioquimica de rotina, avaliação da fun-
45
ção tiroideia e supra-renal, análises de pesquisa de
eventual síndroma do ovário poliquístico nas mulhe-
res e análises relativas ao estado nutricional( ferro, tran-
ferrina, ferritina, ac.fólico, vitB12, zinco,cálcio, fós-
foro, magnésio e proteinograma). Os doentes fazem
também avaliação cardiológica, com ecg, ecocardio-
grama e outras provas se necessário. Na nossa consulta
fazem sistemáticamente estudo do sono e provas de
função respiratória. No período mais próximo da
intervenção fazem endoscopia alta. A avaliação médica
deve conresponder a pelo menos 5 consultas.
Os doentes com IMC superior a 50Kg/m2 são acon-
selhados a colocar balão intra-gástrico previamente,
para haver uma perda de pêso que facilite a interven-
ção cirurgica.
No espaço de 360 dias após a intervenção deverá
haver pelo menos 7 consultas aos 15, 30, 90, 150, 210,
270 e 360 dias, com avaliação do estado de saúde
geral, das co-morbilidades e do estado nutricional. A
carência pós-cirurgica mais comum que temos encon-
trado e tratado tem sido a carência de zinco, patente
nas análises e nos sintomas.
No entanto, o acompanhamento do doente que faz
cirurgia bariátrica não pára aos 360 dias. O seguimento
dos doentes intervencionados, apesar das melhorias
enormes do seu estado de saúde, é para a vida. Nos que
têm complicações pós-cirurgia ou simplesmente adap-
tações o seguimento é ainda mais exigente.
INTERVENÇÃO PSICOLÓGICA NA CIRURGIA
BARIÁTRICA.
(A experiência na Consulta de Obesidade Mórbida
do Serviço de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo
Hospital de Santa Maria, Lisboa)
Como ficou exposto atrás, a intervenção na obesi-
dade mórbida e consequentes doenças metabólicas
passa, cada vez mais, por uma solução cirúrgica. Para
os próprios doentes, a saúde e/ou a melhoria de qua-
lidade de vida são a razão principal para a procura ou
aceitação desta cirurgia 10 . Aos psicólogos clínicos que
trabalham em contexto de Saúde, a avaliação e acom-
panhamento dos obesos candidatos a cirurgia bariá-
Cirurgia bariátrica
trica pressupõe um conjunto de práticas que, infeliz-
mente, não estão, ainda, organizadas num protocolo
nacional e/ou internacional11
Cada grupo de trabalho constitui a sua bateria de
testes, critérios de exclusão, periodicidade e tipo de
intervenção psicoterapêutica.
Para colmatar o que se considera ser uma lacuna
importante, o Núcleo de Psicologia da Sociedade Por-
tuguesa de Cirurgia Bariátrica e o Grupo de Trabalho de
Psicologia e Comportamento da Sociedade Portuguesa
para o Estudo da Obesidade estão a produzir, em con-
junto, um protocolo que, pretendemos, sirva de orien-
tação para os profissionais portugueses bem como se
constitua a proposta nacional para o protocolo europeu.
Neste artigo, descrevemos a prática do grupo mul-
tidisciplinar da Consulta de Obesidade Mórbida do
Hospital de Santa Maria em Lisboa.
Na nossa consulta o encaminhamento para a Cirurgia
Bariátrica é feito, por equipa multidisciplinar, com base
em critérios médicos e psicológicos. Para tal, foi criado
um protocolo de intervenção psicológica, com base na
literatura internacional e dados empíricos de centros hos-
pitalares que realizam esta avaliação há várias décadas.
A intervenção do psicólogo pode esquematizar-se
do seguinte modo: Pré-operatório: Avaliação Psicoló-
gica (A.P.) e acompanhamento visando a adesão ao tra-
tamento (v.g. mudanças comportamentais, estratégia
de coping alternativa à “alimentação emocional”, incre-
mento da actividade física). Pós-operatório: despiste e
Tabela1: Instrumentos utilizados na avaliação psicológica
Isabel do Carmo, Maria João Fagundes, José Camolas
46
intervenção nas possíveis complicações psicológicas e
do âmbito psicossocial (v.g. perturbações do compor-
tamento alimentar, depressão, ansiedade ou agrava-
mento da sintomatologia psicológica prévia à inter-
venção). Em síntese, pretende excluir-se candidatos
cujo risco supere o benefício; seleccionar os que apre-
sentam melhor prognóstico12. Quanto aos restantes
intervir quando os critérios são “limite” de modo a que
estes candidatos possam, a seu tempo, ser submetidos
à cirurgia. A actualização científica deve ser constante,
já que a experiência de outros grupos, com outras téc-
nicas, grandes séries e acompanhamento longitudinal
se revela de enorme interesse13,14 .
OBESIDADE MÓRBIDA, AVALIAÇÃO
PSICOLÓGICA, CIRURGIA BARIÁTRICA
A consulta de Obesidade Mórbida tem uma estru-
tura multidisciplinar que inclui consultas de endocri-
nologia, cirurgia, psicologia e nutrição.
Todos os candidatos são avaliados na consulta de
psicologia. O Protocolo consiste numa Avaliação Psi-
cológica (A.P.), em cinco sessões, onde é aplicada uma
Entrevista semi-estruturada e uma bateria de testes psi-
cométricos e projectivos conforme Tabela 1.
A Entrevista é o primeiro instrumento de avaliação.
Com base nesta se fará, logo na primeira fase, o diag-
nóstico diferencial das Perturbações do Comporta-
mento Alimentar e do padrão alimentar do obeso:
Petisco contínuo, Hiperfagia prandial; e o que chamamos
Pseudo Binge Eating (Crise de Voracidade Alimentar) que
cessa após o poli fraccionamento, e ainda o diagnóstico
de Psicopatologia que se completará com os testes.
O processo dura 6 meses podendo chegar ao ano.
O tempo é o necessário para A.P. e intervenção prepa-
ratória22 para a cirurgia. Os candidatos são mantidos
em acompanhamento no sentido de promover a modi-
ficação comportamental que se operacionaliza, entre
outras medidas, por uma perda de peso de 10% e ade-
são às consultas. O critério é a evolução do doente.
Para esta intervenção estão estabelecidos Critérios de
Exclusão23 que, no nosso protocolo, são os da imagem
seguinte 24.
Cada vez mais os Critérios de Exclusão se prefiguram
no que, no nosso entender, deveria classificar-se como
Critérios de Intervenção Obrigatória. Conforme pode-
mos verificar apenas dois destes são considerados Cri-
térios de Exclusão absolutos: o uso/abuso de substân-
cias25 e a Perturbação de Personalidade (Eixo II) ou
Psiquiátrica não compensadas. Considerando-se, por-
tanto, que o doente recusa o acompanhamento psi-
quiátrico ou não adere ao tratamento.
Se, e quando, compensado é reintegrado na con-
sulta e é estabelecido uma intervenção psicoterapêu-
tica,26 individual, segundo o parecer do psicólogo que
acompanha o caso.
Após esta avaliação e se os valores forem considera-
dos normativos, são programadas quatro consultas
mensais, nas quais se pretendem elaborar estratégias
de modificação comportamental, adequação ao novos
hábitos de exercício físico, alimentares (v.g comer de 3
em 3 horas, introdução de hábitos na família, e a ade-
são às consultas) 27. É, ainda, assinado um “Consenti-
mento Informado” documento que, entre outras infor-
mações, sintetiza as possíveis complicações da cirur-
gia. Na consulta de psicologia, é com a assinatura deste
documento, feita obrigatoriamente com cônjuge,
familiar ou amigo próximo, que se afere o suporte
social e se discutem, em família, muitas das adapta-
ções a realizar no futuro. Após a 7ª consulta, o caso é
apresentado em reunião multidisciplinar e discutida a
intervenção adequada.
47
PÓS-OPERATÓRIO
O follow-up pós-operatório consiste em 6 consultas
calendarizadas do seguinte modo: Dia da alta e após 2,
4, 12, 24 e 52 semanas desta. No segundo ano, 6 e 12
meses após a última consulta. A todos os doentes é
facultada a marcação de consulta, em qualquer data,
sempre que o solicitem.
O procedimento consiste numa entrevista semi-
estruturada, protocolar, onde são investigados o com-
portamento alimentar, alterações de humor, vida ins-
tintiva (sono, apetite e líbido). A escuta atenta é, como
sempre, uma “ferramenta” imprescindível. A melho-
ria, objectiva, da qualidade de vida não deve compro-
meter o despiste de eventual sintomatologia depres-
siva27 ou emergência de comportamento alimentar
perturbado29 (crises de voracidade alimentar, night
eating syndrome, bulimia nervosa v.g.) Post-Surgical
Eating Avoidance Disorder (PSEAD)30 ou dificuldades
de ordem psicossocial31 . A experiência de grandes per-
das de peso, que podem ser da ordem dos 30% a 40%
do peso inicial, são vivenciadas por cada sujeito de
forma particular, estando descritos na literatura des-
compensações psiquícas graves32.
Fizemos referência à intervenção individual. O
acompanhamento em grupo é uma possibilidade van-
tajosa, quer em termos logísticos quer promovendo
benefício terapêutico específico.
Em síntese, podemos dizer que a obesidade é uma
doença crónica e a Cirurgia Bariátrica não é uma cura.
Cirurgia bariátrica
Mas, neste importante processo, a avaliação e acompa-
nhamento psicológico devem ser realizados por profis-
sionais experientes, munidos de um protocolo testado e
com uma calendarização que sirva o doente. O acom-
panhamento não tem um fim previsível. A estabilidade
emocional e a modificação de hábitos de vida terão de
se conquistar e manter diariamente. As memórias, físi-
cas e psicológicas, da obesidade mórbida, não se apa-
gam num só momento. Para isso, teremos de estar dis-
poníveis, pessoal e institucionalmente, para o resto, do
que desejamos, seja uma boa e longa vida.
Avaliação/Seguimento Nutricional
Pré-Balão/Cirurgia Bariátrica
O protocolo que se segue é o resultado dum traba-
lho comum dos especialistas de nutrição/dietética do
Hospital de Santa Maria e do Hospital Pulido Valente:
Patrícia Nunes, Silvia Neves, Anabela Santos, José
Camolas, João Vieira e Maria Guiomar Ferreira.
1. Número, periodicidade e duração das consultas:
• O candidato a Balão/Cirurgia Bariátrica deve fre-
quentar um mínimo de três consultas de avaliação/
/seguimento nutricional antes da cirurgia;
• A periodicidade será aproximadamente mensal;
• A duração será de aproximadamente 30 a 40
minutos, no caso de serem primeiras consultas, e de
20 minutos, nas consultas de seguimento;
2. Tem como objectivos:
• Proceder à História Clínica e Avaliação Nutricio-
nal, visando avaliar:
– Altura, peso (actual, habitual e adequado, bem
como a sua evolução), perímetro da cintura e perí-
metro da anca
– Patologias associadas (Diabetes, DCV, HTA,
entre outras)
– Antecedentes familiares de obesidade e/ou outras
patologias associadas
– Alterações do Comportamento Alimentar (Night
Eating Syndrome, Binge Eating Syndrome, Sweet
Craving, entre outras)
– Esquema alimentar do doente
– Apetite e níveis de saciedade
– Presença de sintomatologia gastrointestinal (náu-
Isabel do Carmo, Maria João Fagundes, José Camolas
48
seas, vómitos e alterações do trânsito intestinal)
– Alterações do paladar e olfacto
– Preferências alimentares e aversões (incluindo
questões éticas e culturais)
– Presença de alergias ou intolerâncias alimentares
– Consumo de bebidas alcoólicas
– Capacidade de aquisição e intervenção na prepa-
ração de alimentos
– Grau de actividade física
– Fármacos e Suplementos Nutricionais
• Iniciar o processo de Reeducação Nutricional;
• Esclarecer o doente sobre as fases da Dieta Pós-
-Operatória
SEGUIMENTO NUTRICIONAL PÓS-BALÃO/
/CIRURGIA BARIÁTRICA
1. Periodicidade e duração das consultas:
• A data da alta o doente receberá orientação ali-
mentar do técnico de nutrição que dá apoio ao Ser-
viço de Cirurgia e é orientado para, aproximadamente
uma semana depois, se dirigir à consulta de ambula-
tório para receber novas orientações;
• As consultas seguintes de ambulatório terão uma
periodicidade aproximadamente quinzenal, nos pri-
meiros dois meses, mensal, até aos seis meses, bimes-
tral, até ao ano, trimestral, após os 12 meses, e bianual,
aos dois anos após a intervenção;
• A duração será de aproximadamente 20 minutos.
2. Características da Dieta
Conteúdo Energético
As técnicas restritivas ou mistas permitem a existência
de uma sensação de saciedade precoce, devida à reduzida
dimensão do primeiro reservatório. Durante os três pri-
meiros meses após a cirurgia a restrição calórica é mais
intensa, sobretudo devido à redução espontânea da
ingestão de alimentos, à diminuição do apetite e à sacie-
dade precoce. Nos primeiros 6-12 meses a ingestão caló-
rica rondará as 800 Kcal/dia. Posteriormente, com a dila-
tação do reservatório e com a consolidação dos hábitos
alimentares, a ingestão rondará as 1000-1200 Kcal/dia.
Consistência
Ainda no internamento o doente deve ser estimu-
lado a começar por ingerir água e/ou infusões, na
quantidade de 20-30 ml cada 5 a 10 minutos. Poste-
riormente, deve existir uma evolução progressiva da
consistência da dieta, distinguindo-se 4 fases que
devem ser respeitadas:
1ª FASE – Dieta Líquida
Deve ser seguida durante o 1º mês após a cirurgia,
visa permitir a adequada recuperação. É essencial que
forneça quantidades adequadas de proteínas, que é asse-
gurada pela ingestão de leite e iogurte líquido (aproxi-
madamente 1 litro/dia) e eventualmente um suple-
mento proteico, também na forma líquida, que forne-
cerá cerca de 20g de proteínas. Também se recomenda
o consumo de sumos de frutas e/ou de legumes, e cal-
dos de carne e peixe, com ou sem legumes, coados.
2ª FASE – Dieta Pastosa
A ser seguida durante o 2º mês após a cirurgia. Uti-
lizam-se papas, que incluem carne ou peixe triturados
e misturados com os fornecedores de amidos e gordu-
ras. Podem comer-se frutas cozidas ou assadas. Trata-
se de uma fase que, habitualmente, é de difícil aceita-
ção por parte dos pacientes, porque se fartam facil-
mente deste tipo de alimentação. Assim, o período,
sempre que o doente demonstre boa evolução, pode
ser reduzido para apenas 15 dias.
3ª FASE – Dieta Mole
Inicia-se cerca do 3º mês após a cirurgia, na qual o
doente pode comer quase tudo, excepção feita a ali-
mentos muito elaborados ou condimentados.
4ª FASE – Dieta Livre
É iniciada a partir do 3º mês após a cirurgia. Nesta
fase o doente tem uma grande liberdade para escolher
os seus alimentos, ainda que alguns possam continuar
a ser difíceis de digerir, como é o caso habitual das car-
nes vermelhas.
Volume
É essencial garantir a adequada ingestão de nutrien-
tes, em particular de proteínas e de energia com volu-
mes pequenos.
Nas Técnicas Restritivas, o volume ingerido deve ter
em conta a dimensão do primeiro reservatório, uma vez
que a comida, depois de chegar ao mesmo, passa com
lentidão através do estoma para o restante estômago.
49
Nas Técnicas Malabsorptivas, normalmente não são
necessárias restrições significativas à quantidade. No
entanto, são frequentes os problemas com a absorção
da gordura, o que implica a existência de esteatorreia,
que é directamente proporcional à presença de gor-
dura na alimentação.
Na primeira semana após a alta estão indicados
volumes de aproximadamente 50ml, nos quinze dias a
três semanas seguintes os volumes evoluirão para os
100 a 150 ml, de acordo com o grau de tolerância dos
doentes. Seguidamente, ainda que variando conside-
ravelmente entre os indivíduos, os volumes rondam os
200 a 250 ml.
Consideração a propósito das consequências nutricionais
É essencial um follow-up estreito nos primeiros 3
meses após a intervenção, uma vez que neste período
existe um défice proteico, que habitualmente é resta-
belecido por volta dos 18 meses.
Nas técnicas restritivas, existe o risco de vómitos
recorrentes com possível défice proteico e vitamínico.
Assim, é essencial incentivar o doente a comer devagar,
mastigando bem os alimentos. Considera-se indispen-
sável a suplementação com multivitamínicos/minerais
nos primeiros dois a três meses após a intervenção.
No Bypass Gástrico (Y de Roux) os alimentos inge-
ridos não passam pelo fundus, corpo e antrum gástri-
cos, nem pelo duodeno e por uma porção variável do
jejuno. Desta forma, podem ocorrer carências de Ferro
(por ausência da conversão do Fe ferroso => Fe fér-
rico), de Vitamina B12 (por falta do factor intrínseco)
e de Vitamina D e Cálcio (porque o duodeno e o
jejuno são zonas de absorção preferenciais). Assim, é
necessária a suplementação com multivitamínicos/
/minerais com Vitamina B12, Ferro e Cálcio para o
resto da vida.
Nas Diversões Bílio-Pancreáticas com ou sem
Switch Duodenal, a associação da malabsorção com a
redução da capacidade gástrica implicam a necessidade
de suplementação, também para o resto da vida.
Pode ser considerada a suplementação alimentar,
com recurso a produtos modulares, nomeadamente
proteínas e hidratos de carbono, visando a satisfação
das necessidades individuais mínimas.
Cirurgia bariátrica
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Isabel do Carmo, Maria João Fagundes, José Camolas

50
 GRANDES TEMAS: OBESIDADE

A obesidade do ponto de vista

do gastrenterologista
Obesity from the gastroenterologist’s perspective
M. Bispo1, P. Barreiro1, T. Bana1, L. Matos2
1 Interno do Internato Complementar de Gastrenterologia
2 Director do Serviço de Gastrenterologia

Serviço de Gastrenterologia – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. – Hospital de Egas Moniz

RESUMO
Introdução: A crescente epidemia da obesidade conduziu à procura de novas opções terapêuticas, tendencialmente menos invasivas,
associadas a menor morbilidade e a menores custos económicos. O papel da Gastrenterologia nesta área, com o aparecimento recente
de novas terapêuticas endoluminais e a perspectiva futura de procedimentos bariátricos transgástricos, é promissor.
Métodos: Revisão da literatura actual, seleccionada em bases de dados médicas informatizadas (MEDSCAPE, MEDLINE), sobre os
tratamentos endoscópicos da obesidade, já disponíveis e em investigação.
Resultados: A terapêutica endoluminal da obesidade com o balão intra-gástrico revelou já um bom perfil de segurança e tolerabilidade,
com eficácia a curto e longo-prazo demonstrada em vários estudos europeus prospectivos. Possibilita uma redução ponderal compara-
tivamente inferior à cirurgia bariátrica, mas suficiente para atingir os objectivos definidos pela OMS no tratamento da obesidade, com
melhoria das principais comorbilidades associadas. Encontram-se em fase investigacional novas terapêuticas endoluminais e transgás-
tricas, que combinam as vantagens da endoscopia flexível com procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, na perspectiva de virem
a ter um papel relevante na abordagem multidisciplinar da obesidade.
Conclusões: O balão intra-gástrico associa-se a sucesso técnico e clínico, permitindo melhoria das principais complicações médicas da
obesidade. A crescente evolução de novos procedimentos endoluminais e transgástricos surgem como mais-valias promissoras no com-
bate a este problema mundial de saúde pública.
Palavras-chave: obesidade; endoscopia terapêutica; balão intra-gástrico; bariátrica.

ABSTRACT
Background: Along with obesity’s epidemic growth, came the need for new therapeutic options, tendencially less invasive, associated
with lower morbidity and lower cost. Gastroenterolgy plays a promissing role in this field, with emerging new endoluminal procedu-
res and the future perspective for transgastric bariatric treatments.
Methods: A literature review was done, selected from computerized medical data bases (MEDSCAPE, MEDLINE), on currently avai-
lable and investigational bariatric endoscopic procedures.
Results: Several prospective european studies have shown that endoluminal obesity’s treatment with intra-gastric balloon is safe and
well tolerated, with satisfactory short and long-term success rates. It allows shorter weight loss when compared to bariatric surgery, but
enough to accomplish WHO’s main goals for obesity treatment, with improvement in major medical comorbidities. New endolumi-
nal and transgastric procedures combining the skills and techniques of flexible endoscopy with minimally invasive surgery are under
investigation, with the perspective of a future relevant part in obesity’s multidisciplinary management.
Conclusions: Intra-gastric balloon shows high technical and clinical success rates, with prompt improvement in associated medical com-
plications. Evolving endoluminal and transgastric procedures come as valuable therapeutical options in this worldwide health problem.
Key Words: obesity; therapeutic endoscopy; intragastric balloon; bariatric.

II Série • Número 4 • Março 2008 Revista Portuguesa de Cirurgia

51
INTRODUÇÃO
Para além da Gastrenterologia, com a multiplici-
dade de órgãos da sua área de preocupação, ter que
lidar com várias complicações médicas associadas à
obesidade (como a esteatose hepática, a esteatohepatite
e a litíase biliar), tem sido chamada a intervir endos-
copicamente com métodos terapêuticos bariátricos
adjuvantes. O progresso da Medicina tem como objec-
tivo primordial atingir o melhor resultado terapêutico,
com a menor taxa possível de complicações ou efeitos
adversos. Apesar da evolução da cirurgia bariátrica no
sentido de se tornar cada vez menos invasiva, e da
rápida expansão europeia desta cirurgia utilizando a
banda gástrica de silicone, estes procedimentos conti-
nuam a estar associados a uma taxa considerável de
complicações (1, 2, 3, 4) e ao estigma que envolve qual-
quer procedimento cirúrgico. O receio da cirurgia
bariátrica poderá explicar em parte, porque é que ape-
nas cerca de 1% dos doentes nos EUA, que preenchem
os critérios do National Institutes of Health (NIH) para
cirurgia bariátrica, são submetidos a este procedimento
(5). A terapêutica endoscópica da obesidade foi ini-
cialmente concebida de forma a minimizar estas preo-
cupações, e a constituir uma alternativa não cirúrgica,
que possibilitasse o regresso rápido às actividades da
vida diária. O interesse crescente no tratamento endos-
cópico da obesidade associou-se também à evidência
de que a maioria dos doentes obesos não necessitava da
redução ponderal substancial alcançada com a cirur-
gia bariátrica convencional (banda gástrica e bypass)
(6). Na verdade, as recomendações actuais da OMS (7)
e do NIH (8) no tratamento da obesidade contrariam
alguns conceitos do passado, definindo como objec-
tivo primordial terapêutico uma redução ponderal
mantida de 10 a 15%, de forma a reduzir as compli-
cações associadas e o risco cardiovascular global.
Após mais de uma década da introdução do balão
intra-gástrico (BIG) no tratamento da obesidade, pers-
pectiva-se a convergência da tecnologia endoscópica
com procedimentos cirúrgicos minimamente invasi-
vos, na criação de novas alternativas terapêuticas (9). A
cirurgia bariátrica endoluminal e transgástrica (trans-
Miguel Côrte-Real da S. Bispo, Pedro Miguel B. Fernandes Barreiro, Tiago dos Santos N. Bana e Costa, Leopoldo Maria L.s Cunha Matos
52
luminal) surge agora como um novo conceito, que
combina as vantagens da endoscopia flexível com téc-
nicas cirúrgicas laparoscópicas, procurando um lugar
nas áreas da Gastrenterologia e da Cirurgia Geral.
Neste artigo faz-se uma revisão crítica do desenvol-
vimento técnico dos procedimentos endoscópicos uti-
lizados no tratamento da obesidade, salientando-se a
sua eficácia, segurança e tolerabilidade. O BIG é dis-
cutido em maior detalhe, por constituir a terapêutica
endoscópica actualmente utilizada na prática clínica, e
para a qual já existe informação resultante de estudos
prospectivos. São ainda descritas novas técnicas de
cirurgia bariátrica endoluminal e transgástrica, que se
encontram em fase investigacional.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi efectuada uma pesquisa informática das bases
de dados MEDSCAPE e MEDLINE, identificando
os artigos publicados até 2007, abordando o tema
“procedimentos bariátricos endoscópicos”, e tendo
sido utilizadas para a pesquisa as palavras-chave “intra-
gastric balloon”, “bioenterics”, “endoscopic bariatric
procedures”, “endoluminal/transgastric bariatric sur-
gery”. Foram adicionalmente pesquisados artigos
publicados entre 1990 e 2007, referentes à eficácia e
complicações da cirurgia bariátrica, utilizando para o
efeito as palavras-chave “bariatric surgery”, “gastric
bypass”, “gastric band(ing)”. Também foram analisa-
dos livros de referência e listas de referências de artigos
seleccionados.
RESULTADOS
Desde a descoberta da correlação entre bezoars e
perda de peso, na primeira metade do século XX, a
comunidade médica perspectivou a utilização de
“bezoars iatrogénicos” aplicados endoscopicamente,
como uma alternativa minimamente invasiva no tra-
tamento da obesidade (10). Assim, a terapêutica endos-
cópica da obesidade, baseou-se inicialmente na ideia
de reduzir a capacidade de reserva do estômago, de
forma a produzir uma sensação de saciedade precoce.
Este conceito levou ao desenvolvimento do primeiro
BIG (balão de Garren-Edwards), em 1986, mais tarde
retirado do mercado devido ao elevado número de
complicações associadas (nomeadamente, casos de
desinsuflação espontânea e oclusão intestinal) (11). O
novo BIG (BioEnterics Corp., Carpinteria, Calif.),
produzido pouco tempo mais tarde, revelou, por sua
vez, um bom perfil de segurança e tolerabilidade (12),
sendo constituído por um material inerte de silicone,
não tóxico, não irritativo, com indicação para perma-
nência na cavidade gástrica de 4 a 6 meses. O Serviço
de Gastrenterologia do Hospital de Egas Moniz foi
pioneiro em Portugal no tratamento da obesidade com
o BIG. Desde o primeiro tratamento realizado em
Outubro de 2000, o número destes procedimentos
continua a aumentar. Actualmente, o BIG continua a
constituir a única terapêutica endoscópica da obesi-
dade disponível na nossa prática clínica diária.
Só mais recentemente, a dimensão da terapêutica
endoscópica da obesidade foi alargada, surgindo o con-
ceito de cirurgia bariátrica endoluminal e transgástrica
(9). Por um lado, a cirurgia endoluminal é definida pela
realização de procedimentos cirúrgicos inteiramente
no lúmen gastrointestinal, usando a endoscopia flexí-
vel. Por outro lado, a cirurgia transluminal (ou trans-
gástrica), engloba procedimentos dentro da cavidade
peritoneal, com acesso a partir da cavidade gástrica. A
cirurgia bariátrica transgástrica integra-se colectiva-
mente na “Natural Orifice Transluminal Endoscopic
Surgery” (NOTES) (13). A utilidade de novos equipa-
mentos cirúrgicos endoluminais está actualmente a ser
analisada em estudos pré-clínicos e clínicos, incluindo
a revisão de cirurgias bariátricas prévias, e como poten-
ciais procedimentos primários para a redução de peso.
Se a segurança e eficácia destes novos procedimentos
bariátricos for comprovada, surgirá na prática clínica
uma nova dimensão de cirurgia minimamente inva-
siva.
De seguida, é feita uma breve revisão da terapêutica
endoscópica endoluminal da obesidade mais difundida
na prática clínica: o balão intra-gástrico, apresentando-
53
se, posteriormente, as novas tecnologias endoluminais
e transgástricas que estão na origem do novo conceito
de cirurgia bariátrica endoscópica.
I. Balão intra-gástrico (BIG)
Como já referido, o BIG foi concebido de modo a
diminuir a capacidade de reserva do estômago e a pro-
duzir uma sensação de saciedade precoce, contri-
buindo para a aquisição de novos hábitos alimentares.
São considerados elegíveis para este tratamento ape-
nas os doentes motivados, em que a terapêutica con-
servadora (dieta, terapêutica comportamental e far-
macoterapia) mantida durante pelo menos 6 meses foi
ineficaz (14). O BIG constitui uma opção terapêutica
particularmente atractiva no grupo de doentes resis-
tentes ao tratamento conservador, que não preenchem
os critérios do NIH para cirurgia bariátrica (15). Doldi
et al (16), considera que os grupos de doentes que mais
beneficiam deste tratamento são:
1. Obesos mórbidos (IMC>40 Kg/m2) e super-obe-
sos (IMC>50 Kg/m2) na preparação para cirurgia
bariátrica;
2. Obesos com IMC 35-40 Kg/m2 (classe II), na
presença de pelo menos uma doença associada à
obesidade;
3. Obesos com IMC 30-35 Kg/m2 (classe I), na pre-
sença de comorbilidade grave associada (ex:
doença médica não controlada, doença coroná-
ria, ou pelo menos duas doenças associadas à obe-
sidade).
A colocação do BIG é habitualmente realizada sob
sedação profunda, com monitorização cardíaca e oxi-
metria de pulso. O balão deve ser colocado no fundo
gástrico, sob controlo endoscópico, e preenchido com
uma solução de 400-800ml de soro fisiológico (ajus-
tado à cavidade gástrica de cada doente) e 10ml de azul
de metileno (Figura 1). Após o procedimento, deve ser
instituída terapêutica com inibidor da secreção ácida
gástrica, anti-emético e anti-espasmódico, com neces-
sidade de um período de vigilância hospitalar de ape-
nas duas horas (17). A extracção do BIG é igualmente
realizada sob sedação e controlo endoscópico (Figuras
2 A, B e C), em regime de ambulatório (17).
A obesidade do ponto de vista do gastrenterologista

Figura 1. Fotografia endoscópica: colocação do BIG (endoscópio em
inversão). Balão intra-gástrico adequadamente colocado no fundo gás-
trico (preenchido com soro fisiológico e azul-de-metileno).
O bom perfil de segurança e tolerabilidade do BIG
sugerido nos estudos clínicos iniciais (12) foi confir-
mado posteriormente em diversos estudos retrospecti-
vos de grande dimensão (16, 18, 19) e em estudos pros-
pectivos (14, 20). A taxa de sucesso técnico descrita nos
procedimentos de colocação/extracção do BIG é >
99,0% (16, 18, 19). Na maior série retrospectiva descrita
na literatura (18), Genco et al descrevem uma taxa glo-
bal de complicações do tratamento < 3,0%, sendo a
complicação mais frequente a esofagite de refluxo (em
1,3% dos casos). As duas complicações descritas mais
temíveis do tratamento, a perfuração gástrica e a obs-
trução gastrointestinal são descritas em 0,2 e 0,8% dos
casos, respectivamente, sendo a taxa de mortalidade
inferior a 0,1% (18). As queixas de náuseas e vómitos
são frequentes durante a primeira semana de trata-
mento, ocorrendo em 66 a 90% dos casos (20, 21). No
entanto, os casos de intolerância ao tratamento exi-
gindo a sua interrupção precoce são pouco frequentes,
afectando apenas 4,3 a 8,5% dos doentes (16, 19, 20, 21).
A eficácia a curto-prazo deste tratamento (durante
o período de permanência do BIG) foi já demonstrada
em vários estudos europeus retrospectivos (16, 18, 19, 22)
e prospectivos (14, 20, 23). O quadro 1 resume as prin-
cipais características demográficas e os resultados obti-
dos durante o tratamento com BIG (a curto-prazo) em
Miguel Côrte-Real da S. Bispo, Pedro Miguel B. Fernandes Barreiro, Tiago dos Santos N. Bana e Costa, Leopoldo Maria L.s Cunha Matos
54
3 dos estudos publicados mais relevantes. Nas referidas
séries, o objectivo definido pela OMS em termos de
redução ponderal e melhoria das principais comorbi-
lidades (7) foi atingido na maioria dos doentes. Genco
et al (18), descrevem a resolução completa das princi-
pais comorbilidades encontradas (diabetes e hiperten-
são) em 44,3% dos doentes tratados.
A eficácia a longo-prazo (após a remoção do BIG) é
mais polémica, tendo sido demonstrada por um
número limitado de estudos prospectivos em centros
experientes (14, 20) e sendo questionada por alguns
autores (24). Os resultados a longo-prazo (ao fim de 2
anos do inicio do tratamento) indicam que 55% dos
doentes conseguem manter pelo menos 10% da redu-
ção do peso inicial (14), cumprindo assim o endpoint do
tratamento definido pela OMS (7). Falta analisar pros-
pectivamente quais os grupos de doentes que mais
beneficiam a longo-prazo deste tratamento, de forma
a predefinir critérios de selecção.
II. Cirurgia bariátrica endoluminal e transgástrica
De um ponto de vista técnico, podemos então divi-
dir a endoterapia bariátrica em 2 grandes grupos: a
cirurgia endoluminal e a transluminal (transgástrica),
esta última ainda em fase experimental em animais. A
cirurgia bariátrica endoluminal baseia-se em diferentes
métodos com o objectivo comum de reduzir o aporte
calórico através do tracto gastrointestinal. As inter-
venções endoscópicas nesta área são divididas em 4
grupos: 1. técnicas de sutura endoscópica; 2. colocação
de próteses endoluminais; 3. técnicas de ablação teci-
dual; 4. técnicas de estimulação eléctrica (9).
1. Técnicas de sutura endoscópica
Swain et al (25), iniciaram em 1986 trabalhos pio-
neiros no desenvolvimento de aparelhos de sutura que
pudessem ser aplicados por via endoscópica. O pri-
meiro equipamento de sutura endoscópica disponível
no mercado, o Endo-Cinch®, foi inicialmente conce-
bido para o tratamento da doença de refluxo gastro-
esofágico (DRGE). Para além do Endo-Cinch®, foram
recentemente disponibilizados no mercado dois dis-
positivos adicionais, o Plicator® e o aparelho de sutura
da Wilson-CookTM. Os resultados promissores deste
tipo de tratamento na DRGE (26), criam boas expec-
tativas e a iniciativa em expandir este procedimento a
outras situações clínicas, nomeadamente na correcção
de perfurações viscerais e na terapêutica bariátrica.
À imagem dos aparelhos de sutura, estão também a
ser criados e aperfeiçoados agrafadores endoscópicos,
actualmente representados pelo SurgASSIST®.
Fogel et al (27), relataram o único estudo clínico de
sutura endoluminal como tratamento primário da
obesidade. Neste estudo, 10 doentes com IMC médio
A
de 39Kg/m2, foram submetidos a gastroplastia endos-
cópica, utilizando o sistema de sutura Endo-Cinch®.
Foram colocadas aplicações ao longo da pequena cur-
vatura gástrica, com sucesso técnico na totalidade dos
casos. O tempo médio da intervenção foi de 60 a 90
minutos, sem registo de complicações. Registou-se
uma perda ponderal rápida, variando entre 15 e 45
Kg, num período total de 9 meses. Este estudo pers-
pectiva o desenvolvimento da gastroplastia endoscó-
pica como uma alternativa no tratamento primário da
obesidade a curto-prazo.

2. Colocação de próteses endoluminais B

Várias têm sido as próteses desenvolvidas na tera-

pêutica bariátrica, com diferentes características e for-
mas de actuação. Existem 2 grandes grupos: os dispo-
sitivos intragástricos, que têm por objectivo ocupar
espaço no lúmen gástrico; e os dispositivos que dimi-
nuem a absorção intestinal (6).
Para além do já conhecido BIG, novos dispositivos
têm sido desenvolvidos nesta área. Actualmente, já em
estudos clínicos, encontra-se o Butterfly (28). Este dis-
positivo de polietileno foi concebido para colocação
endoscópica no lúmen gástrico, sem necessitar de ser
insuflado ou moldado. A sua eficácia na terapêutica da
obesidade ainda é desconhecida.
Encontram-se também em investigação próteses C
endoentéricas (consistindo em tubos ou stents coloca-
dos por via endoscópica no duodeno e jejuno proxi-
mal), com o objectivo de criar um bypass à absorção Figura 2 – A, B e C. Fotografias endoscópicas: remoção do BIG.
Punção guiada por endoscopia e aspiração do conteúdo do balão intra-
intestinal. A companhia GIDinamicsTM está a desen-
gástrico (Figuras 2A e 2B), até desinsuflação completa. O balão já
volver um tubo ultrafino de polietileno, impermeável, removido (com o auxílio de uma pinça) é observado na Figura 2C.

A obesidade do ponto de vista do gastrenterologista

55
 Quadro 1. Caracterização demográfica e principais resultados obtidos durante o tratamento com BIG em 3 estudos
publicados (resultados a curto-prazo).
ligado a uma prótese metálica auto-expansível, colo-
cado no lúmen intestinal numa extensão variável de
180 a 360cm (29). Numa série recente com 10 doen-
tes (6), registou-se após 3 meses de uso da prótese, uma
redução de aproximadamente 20% do peso inicial,
não se tendo objectivado complicações técnicas na
colocação e remoção do dispositivo.
3. Técnicas de ablação tecidual
As técnicas de ablação, nomeadamente a radiofre-
quência, têm sido usadas no tratamento endoscópico
da DRGE, induzindo lesão tecidual com consequente
retracção das fibras de colagénio, o que leva ao
aumento do tónus da transição esófago-gástrica.
Actualmente encontra-se disponível no mercado o sis-
tema de radiofrequência Stretta®. Esta tecnologia está
a ser testada como terapêutica ablativa aplicada ao
antro e piloro, com o objectivo de atrasar o esvazia-
mento gástrico, condicionando saciedade precoce (30).
A ablação tecidual com escleroterapia, foi também
descrita por Spauling no tratamento (revisão) de dila-
tações de estomas gastrojejunais, como complicação
pós-bypass gástrico em Y-de-Roux (31). Nesta série de
20 doentes, 15 retomaram a redução ponderal poste-
riormente a esta terapêutica.
4. Técnicas de estimulação eléctrica
Tem havido bastante entusiasmo em relação à esti-
mulação eléctrica e dispositivos de enervação do estô-
mago para fins bariátricos, aguardando-se a confirma-
Miguel Côrte-Real da S. Bispo, Pedro Miguel B. Fernandes Barreiro, Tiago dos Santos N. Bana e Costa, Leopoldo Maria L.s Cunha Matos
56
ção do seu real valor. O dispositivo eléctrico mundial-
mente mais conhecido é o sistema Transcend®. Este
sistema, primariamente colocado por laparotomia ou
laparoscopia, poderá vir a ser colocado endoscopica-
mente, funcionando como um pace-maker gástrico.
O mecanismo de acção passa por colocar eléctrodos
endoluminais que promovem um atraso no esvazia-
mento gástrico.
CIRURGIA BARIÁTRICA TRANSLUMINAL
(TRANSGÁSTRICA)
O entusiasmo em redor das emergentes técnicas
transluminais tem sido grande. Vários são os trabalhos
publicados nesta área, descrevendo inovadores dispo-
sitivos, multifacetados, e novas técnicas cirúrgicas rea-
lizadas em animais.
Dois estudos recentes independentes apresentaram
métodos para a realização de anastomoses gastrojeju-
nais, mediante técnicas transluminais. Kantsenvoy et al
(32) e Park et al (33), relataram a criação de gastrojeju-
nostomias em porcos, acedendo à cavidade peritoneal
por via transgástrica.
DISCUSSÃO
O excelente perfil de segurança e tolerabilidade
demonstrado com o BIG, foi determinante para a
rápida expansão europeia da terapêutica endoscópica
da obesidade que se registou na última década. Apesar
da perda ponderal atingida com este tratamento ser
substancialmente inferior à documentada com a cirur-
gia bariátrica (1, 24, 34), cumpre os objectivos terapêuti-
cos definidos pela OMS (7) na maioria dos doentes, o
que se traduz pela melhoria das principais comorbili-
dades registadas (14, 16, 17, 18, 19, 20, 21). A longo-prazo,
a eficácia do BIG não é consensual, pelo que não é
incluído nas recomendações internacionais do trata-
mento da obesidade (1). Dois importantes estudos pros-
pectivos recentes (14, 20), sugeriram que uma proporção
da perda ponderal atingida durante a permanência do
BIG é durável até aos 24 meses, considerando que o
sucesso clínico do BIG é extensível a longo-prazo. A
eficácia clínica comprovada da cirurgia bariátrica, que
é actualmente considerada a terapêutica gold-standard
da obesidade mórbida (15), é, por sua vez, contrabalan-
çada pelo receio dos doentes dum procedimento mais
invasivo, e pela evidência do número não desprezível
de complicações precoces e tardias já documentadas (1,
2, 3, 4, 35). Alguns autores (36, 37) consideram que o BIG
“pré-cirúrgico” (como “ponte” para a cirurgia bariá-
trica), para além de possibilitar uma redução do risco
anestésico e de complicações intra e pós-operatórias,
permite seleccionar os doentes que mais beneficiam
com um procedimento cirúrgico restritivo (como a
banda ou o bypass), devendo os doentes “resistentes” ao
BIG ser submetidos a um procedimento que induza
mal-absorção.
A realidade actual da terapêutica endoscópica da
obesidade ultrapassa o BIG e entra num novo estadio
de desenvolvimento. A evolução da tecnologia endos-
cópica e a exigência de procedimentos cirúrgicos cada
vez menos invasivos, perspectivam a rápida emergência
da cirurgia bariátrica endoscópica (9). Os resultados de
ensaios clínicos actualmente a decorrer irão conduzir a
evolução destas tecnologias e responder a questões
como a eficácia relativa, durabilidade e segurança des-
tes procedimentos. Perspectiva-se que as primeiras indi-
cações a surgir serão na utilização de técnicas endolu-
minais como ponte para a cirurgia bariátrica conven-
cional e na reparação de complicações pós-cirúrgicas,
sendo os dados preliminares encorajadores (27).
A expectativa do papel que as técnicas cirúrgicas
endoluminais possam vir a ocupar na medicina bariá-
trica é muito grande. Espera-se que estes procedimen-
tos reduzam ou eliminem muitos dos riscos associados
à cirurgia bariátrica convencional, criando o conceito
de cirurgia bariátrica de ambulatório (38). Pensa-se
ainda que possam vir a alargar o grupo de potenciais
candidatos cirúrgicos, englobando graus de obesidade
menos severos (9).
Coloca-se a importante questão de quem irá realizar
os procedimentos bariátricos endoluminais. Apesar des-
tes procedimentos serem actualmente realizados prima-
riamente por gastrenterologistas, o papel dos cirurgiões
neste campo tem sido encorajado (38). Esse papel será
particularmente relevante com o desenvolvimento da
cirurgia transgástrica (NOTES). Dada a especificidade
destes procedimentos e as exigências técnicas destes
equipamentos, poderá mesmo vir a surgir uma especia-
lidade híbrida única (9). É fundamental um trabalho
conjunto da Gastrenterologia e da Cirurgia Geral, den-
tro de uma estrutura multidisciplinar, para uma har-
moniosa evolução da endoterapia bariátrica.

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Correspondência:
LEOPOLDO MATOS
Serviço de Gastrenterologia
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. – Hospital de Egas Moniz
Rua da Junqueira, 126 – 1349-019 Lisboa
Telefone: 917 222 578
leopoldomatos@hegasmoniz.min-saude.pt

Miguel Côrte-Real da S. Bispo, Pedro Miguel B. Fernandes Barreiro, Tiago dos Santos N. Bana e Costa, Leopoldo Maria L.s Cunha Matos
58
 GRANDES TEMAS: OBESIDADE
Tratamento da obesidade mórbida
com banda gástrica
António Sérgio
Hospital do Carmo, Porto
INTRODUÇÃO
A obesidade é um verdadeiro problema de saúde
pública, já considerada a epidemia do século XXI, cuja
prevalência tem vindo a aumentar em todos os grupos
etários, duplicando em cada década; a grande respon-
sável pelo crescimento da prevalência da diabetes tipo
II e associada a muitas outras patologias, actualmente
a maior forma de má-nutrição, razão pela qual não
deve nunca deixar de ser tratada.
O grau de obesidade mede-se através do Índice de
Massa Corporal (IMC), obtendo-se assim a gradação
da mesma consoante os seus índices de gravidade
IMC > 18 < 25 Kgs/m2 Normal
IMC > 25 < 30 Kgs/m2 Excesso de peso
IMC > 30 < 35 Kgs/m2 Obesidade moderada (grau I)
IMC < 35 < 40 Kgs/m2 Obesidade grave (grau II)
IMC > 40 Kgs/m2 Obesidade mórbida (grau III)
A cirurgia bariátrica é actualmente o único trata-
mento efectivo para doentes que sofram de obesidade
mórbida, diminuindo os custos e aumentando inclu-
sive a sobrevida destes doentes (1).
O tratamento cirúrgico da obesidade está indicado
em doentes que possuam 45 kgs acima do peso ideal,
ou um IMC igual ou superior a 40 kg/m2, um IMC
entre 35 e 40 kg/m2 desde que possuam pelo menos
duas comorbilidades de alto risco (apneia sono, dia-
betes, hipertensão, etc.) ou problemas fisicos major
que afectem adversamente o seu estilo de vida,
II Série • Número 4 • Março 2008
59
incluindo emprego, mobilidade e actividades familia-
res (2)
A aplicação na última década das técnicas laparoscó-
picas a todas as áreas da cirurgia geral tem-se intensifi-
cado e a cirurgia bariátrica não é excepção, aliás citando
Henry Buchwald “ provavelmente a maior inovação na
cirurgia bariátrica é a revolução laparoscópica” (3). É
cada vez mais aceite que a cirurgia laparoscópica, na
obesidade, deve ser o método de eleição (4) para realizar
cirurgias que levem a perda de peso, desde que os prin-
cípios da cirurgia bariátrica sejam mantidos e sejam rea-
lizadas com toda a segurança; beneficiando o paciente
das conhecidas vantagens da cirurgia laparoscópica:
recuperação e mobilização precoce com menos dor, con-
sequente melhoria da função respiratória e cicatricial e
diminuição do risco de infecção.
Introduzidas em 1978 por Lawrence H. Wilkinson,
utilizando uma rede de Marlex à volta da parte alta do
estômago, realizando bolsas gástricas com volume entre
25 e 50 mls sem secção do estômago e desde então
amplamente utilizadas, em particular na década
seguinte por Molina que, embora nunca tivesse publi-
cado o seu trabalho, foi o grupo que mais bandas não
ajustáveis por via clássica realizou em todo o Mundo
como nos explica Oria que teve a oportunidade de tra-
balhar com Molina, na revisão por si feita (5). Foi no
entanto, com o aparecimento das bandas de volume
ajustável no fim da década de 80 e inicio de 90 desen-
volvidas por Kuzmak e Peter Forsel (6, 7) que estas se tor-
naram o método preferencial no tratamento desta pato-
logia, em particular na Europa, Austrália, alguns Países
Revista Portuguesa de Cirurgia
da América Latina e a partir de Junho 2001 nos Estados
Unidos da América com aprovação da Lap-band pela
FDA. A simplicidade do processo, a baixa morbimor-
talidade, a inexistência de invasão de um órgão oco
(estômago) e, particularmente a sua completa reversibi-
lidade, fizeram da banda gástrica a técnica cirurgica mais
inóqua para o controle da obesidade severa.
Na última reunião de consenso na ASBS em 2004
sobre as indicações para a utilização de banda gástrica
ficou definido (8):
• Apropriação dos critérios de NIH
• Há evidência clara para suportar a segurança e efi-
cácia da utilização da banda gástrica ajustável em
se tornar uma intervenção primária para doentes
bariátricos em centros apropriados, com follow up
a longo prazo
• Neste momento há pouca evidência que qualquer
grupo de doentes específico responda melhor a
outro tipo de cirurgia de obesidade
• Necessidade de cuidados a longo prazo pela cro-
nicidade da doença
AVALIAÇÃO E PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Nos últimos anos a cirurgia emergiu como o trata-
mento mais eficaz dos doentes com obesidade mórbida
(9). No entanto, com o aumento do número de doentes
operados, constatou-se que a cirurgia só por si, embora
ocupasse o papel fundamental no tratamento desta
patologia, pelas características muito próprias da
doença, não era suficiente para a sua resolução, atri-
buindo-se cada vez mais importância à multidisciplina-
ridade da equipa de cirurgia bariatrica, no sentido de
melhorar os resultados obtidos através do esclareci-
mento e co-responsabilização do paciente no processo
terapêutico (10). Se este facto é importante em todas as
cirurgias, na cirurgia com colocação de banda gástrica
torna-se um instrumento fundamental para o sucesso,
porque ao contrário das outras cirurgias só tem uma
característica – restrição e, a maior parte dos pacientes
apresentam maus hábitos alimentares que a cirurgia por
si só não resolve. É necessário o apoio de uma óptima
António Sérgio
60
equipe de suporte com o intuito de trabalhar esta ver-
tente da doença, tornando o doente o mais participativo
possível, corresponsabilizando-o nos resultados, através
do conhecimento completo da cirurgia e uma partici-
pação activa no processo de emagrecimento, única
forma de obter um bom resultado a longo prazo, pois
como Van Houf et al (11) comenta, “a cirurgia bariátrica
é uma modificação comportamental forçada”.
PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Devido à complexidade da doença na sua génese e
evolução, que assume características de doença crónica,
o tratamento cirúrgico deve ser encarado de uma forma
global, não como curativo da doença, mas como a
melhor ferramenta disponivel para ajudar a controlá-
la em particular este tipo de cirurgia restritiva. Assim, a
todos os doentes eleitos para cirurgia e, atenção devem
ser considerados somente aqueles que possuam risco
operatório aceitável sem contraindicações, como abuso
de álcool e drogas, psicose intratável ou falência major
de qualquer órgão ou sistema, deve ser proporcionado
um conhecimento completo do acto cirúrgico e pro-
cesso terapêutico a que vão submeter-se. É fundamen-
tal que o paciente tome conhecimento do mecanismo
de funcionamento da cirurgia. A cirurgia pode falhar e
esta possibilidade será tanto maior quanto menor for a
cooperação constante entre ambas as partes, paciente e
equipe multidisciplinar. É fundamental que o paciente
tenha consciência que os seus hábitos alimentares irão
imperiosamente modificar-se e que o seu comporta-
mento é peça fundamental para os resultados que pro-
cura. Desde 1999 que funcionamos com grupos de
suporte realizando reuniões mensais para os pré opera-
tórios e semanais para os pós-operatórios.
Verificamos que após institucionalização destes
actos na sequência do início de uma equipe multidis-
ciplinar no tratamento da doença os nossos resultados
melhoraram, não só periodo no pré-operatório (Qua-
dro 1) mas também pós-operatóriamente (Quadro 2).
Durante a preparação, além do esclarecimento dos
riscos que o acto cirúrgico por si só comporta, são
 • Tromboembolismo pulmonar (12,13)
• Hiperglicemia pós operatória
• Infecção

TÉCNICA CIRÚRGICA

Houve desde o inicio uma grande variabilidade nas

técnicas cirúrgicas utilizadas.
A 1ª inserção de banda gástrica via laparoscópica é
atribuída a Cadiére (14) no ano de 1993. Várias modi-
Quadro 1 – Evolução IMC com e sem reuniões
ficações se deram na técnica durante estes anos e várias
técnicas descritas como R. Weiner (15), Fielding (16) e
Belachew (17). O maior impacto obteve-se quando se
passou da técnica de inserção perigástrica para a técnica
via pars flácida. Com este tipo de colocação o número
de complicações diminuiu (18). Segundo a nossa expe-
riência os casos colocados por via perigástrica possuem
um maior número de dilatações e slippages (16,6%
para2,2% e 10% para 2 % respectivamente).
Actualmente a técnica base instituida para se con-
seguir uma correcta colocação de uma banda gástrica
incide em três princípios fundamentais:
1. Criação de uma abertura junto ao ângulo de His
minimizando o trauma gástrico (Fig. 1)
Quadro 2 – Evolução do peso com e sem reuniões 2. Criação de um túnel retrogástrico logo abaixo da
junção esofagogástrica e assegurando-se que este
fica acima da “bursa omentalis” (Fig. 2)
valorizadas e esclarecidas a forma de prevenir pelo 3. Confecção de um túnel anterior livre de tensão,
menos três situações que podem por em perigo a vida sem apertar o estômago sobre qualquer área da
do paciente, não só no acto operatório, mas também banda, minimizando assim o aparecimento de
pós operatorio: erosão gástrica (Fig. 3)

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

Tratamento da obesidade mórbida com banda gástrica

61

Fig. 5: 1 – trocar subxifoideu afastador fígado; 2 – trocar
mediano - óptica; 3 – trocar linha mamilar esqdª; 4 – tro-
car mão esqdª cirurgião; 5 – trocar do ajudante (+ esqdª)
A mortalidade desta cirurgia é muito baixa, varia
entre 0 e 0,5% (19,20) nas grandes séries. Em 1300
doentes operados temos a registar um óbito (0.08%)
em doente que fez uma aspiração de vómito no pós-
operatório e veio a falecer 31 dias mais tarde.
CUIDADOS E ORIENTAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Sempre que um paciente é operado vários são os
problemas que posteriormente se levantam, mas o
doente deve já ser portador de informação suficiente
proveniente de toda a preparação fornecida previa-
mente.
Os doentes têm alta nas primeiras 24 horas pós-ope-
ratórias, cuidados de higiene e vigilância visando a pre-
venção e despiste percoce de infecção, em particular
do port, que está mais na dependência do paciente.
Orientação para a ingestão de alimentos liquidos nas
primeiras 4 semanas, que não deve ser hipercalórica,
caso contrário o paciente tem mais dificuldade em per-
der peso. Normalmente ao 4º-5º dia, o paciente pode
iniciar a sua actividade profissional sem qualquer limi-
tação (desde que esta não envolva esforços fisicos vio-
lentos) e é aconselhado a iniciar exercício numa base
regular ao fim de 3 semanas. A actividade fisica nunca
deve ser violenta, podendo acarretar graves mazelas em
António Sérgio
62
particular osteoarticulares, no entanto é fundamental
que o paciente se envolva em algum programa de acti-
vidade fisica regular, pois ajuda não só a manter a
massa magra mas também um balanço proteico posi-
tivo (21).
Um dos problemas que pode ocorrer neste período
é a obstipação assim, no sentido de minimizar esta
ocorrência os doentes são instruídos a ingerirem o
maior volume de líquidos e quantidade de fibras pos-
sível e, se mesmo assim não se consegue obter um
movimento cólico diário adequado, iniciamos a admi-
nistração de lactulose e por vezes macrogol associado
(movicol).
Como a restrição é o ponto chave desta cirurgia e
para evitar que hajam falhas de macro e micronu-
trientes, temos notado que os nossos doentes apresen-
tam um défice (22) por vezes de ferro, vit B1 e B12,
zinco e vit. C, são instruídos nesse sentido e são admi-
nistrados suplementos vitamínicos em particular sob a
forma de líquidos e com as quantidades adequadas
destes nutrientes ao consumo diário. O ferro merece-
nos uma atenção especial, em particular nas mulheres
em idade fértil porque de facto a ingestão é muito
baixa e podem ter perdas aumentadas.
Às 4 semanas de pós-operatório os doentes recor-
rem à consulta para se fazer a primeira injecção de soro
fisiológico na banda (a quantidade depende do tipo de
banda introduzida), e alterar o tipo de alimentação,
iniciando agora dieta mole por um período de 4-5
dias. Posteriormente a alimentação será a mais variada
possível, reforçando as orientações préviamente forne-
cidas relativamente à forma de ingestão/mastigação,
pois o sucesso da cirurgia pode ser conseguido e mui-
tas das complicações podem ser evitadas se as duas
principais regras forem obedecidas: mastigar bem os
alimentos e engolir devagar. A não ocorrência de vómi-
tos permite uma maior diversidade nos alimentos que
poderão ingerir, aumenta a confiança e permite uma
perda de peso mais eficaz.
Durante o primeiro ano normalmente serão neces-
sários em média 3 a 4 ajustes por paciente, após o que
é muito raro haver necessidade de novos ajustes,
embora em alguns doentes a banda sofra uma perda
ligeira de liquido, em torno de 10% ano e haja neces-
sidade de repicar 1 a 2 vezes para manter o peso.
COMPLICAÇÕES E RESULTADOS
remover a banda, o terceiro por opção do doente ficou
internado com fluidoterapia e ao fim do 8º dia os sin-
tomas desapareceram.
O problema major no pós-operatório imediato é a
infecção (25).

As complicações devemos dividi-las em 2 tipos dife-

rentes: COMPLICAÇÕES A MÉDIO E LONGO PRAZO
• Pós-operatórias imediatas e a curto prazo (30 dias)
• Tardias As queixas mais comuns nos doentes submetidos a
colocação de banda gástrica ajustável são as náusea,
vómitos e refluxo gastroesofágico. Se as náuseas e os
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS IMEDIATAS E A vómitos normalmente aparecem após as primeiras
CURTO PRAZO: insuflações do balão da banda gástrica, havendo por
vezes necessidade de desinsuflar um pouco a banda, o
As complicações imediatas incorporam as intraope- refluxo gastroesofágico aparece por norma tardiamente
ratórias que podem, como em todas as cirurgias do à cirurgia, normalmente após o primeiro ano e, é
andar superior do abdómen englobar lesões esplénicas devido à dificuldade de esvaziamento esofágico que a
que podem obrigar a esplenectomia, lacerações hepá- banda à volta do estômago promove.
ticas, lesões da veia cava e da aorta abdominal. As mais
frequentes são as lesões de perfuração de víscera oca
(19), que podem ser quer do esófago, quer do estô-
mago, obrigando à sua reparação imediata ou de outro
modo coloca em risco a vida do doente. Nos 1298
doentes operados entre 15/11/1996 e 15/11/2006
documentamos 3 perfurações gástricas.
A disfagia e os vómitos são intercorrências que
podem verificar-se no pós operatorio imediato. Se os
vómitos se resolvem a maior parte das vezes com anti-
eméticos (embora muito raramente possa provocar um
deslizamento por rotura dos pontos gastro-gástricos do
túnel anterior) a disfagia não (23,24) porque pode ser
provocada por interposição de tecido, ou por edema
pós-operatório pelo facto de o diâmetro da banda ser Fig. 7
pequeno para a quantidade de tecido que envolve. Esta
complicação é mais frequente após a utilização da via
“pars flácida”. Quando esta situação acontece pode De notar que este refluxo (regurgitação) é predomi-
resolver-se de duas formas: aguardando em média 8 a nantemente nocturno, acordando o doente por vezes
10 dias (resolução do edema), reoperando para des- pela tosse que provoca, sendo causa frequente de pneu-
truição da gordura do “fat pad” interposta. A nossa monias. Revela-se infrutifero nestes casos combater o
experiência envolve três casos (0,23%) com disfagia refluxo com inibidores da bomba de protões ou pro-
imediatamente a seguir à cirurgia, dois deles foram pulsores esofagogástricos pois não resolvem o pro-
reoperados e destruída a gordura do “fat pad”, sem se blema, dado que o mecanismo esfincteriano esofágico

Tratamento da obesidade mórbida com banda gástrica

63
 Fig. 8
inferior é destruído, ocorrendo dilatação esofágica,
sendo necessário aliviar a pressão exercida pela banda
sobre a parede gástrica, permitindo assim um melhor
esvaziamento gástrico (Fig. 7).
Por vezes esta sintomatologia de regurgitação noc-
turna não é mais do que um sinal de inadaptação do
doente à banda gástrica, que insiste em comer e beber
inusitadamente, ocasionando vómitos e forçando a
bolsa de forma repetida, provocando consequente-
mente a dilatação da bolsa gástrica (26) que obriga mui-
tas vezes a reintervenção cirúrgica (27,28) para recolo-
cação da banda (Figs. 8, 9).
A percentagem de dilatação de bolsa gastrica com
necessidade de recurso a cirurgia para recolocação da
banda é de 2,2% nos 1298 doentes operados. É de ter
em conta que sempre que exista dilatação da bolsa gas-
trica, a banda deve ser removida do seu leito e recolo-
Fig. 10
António Sérgio
64
Fig. 9
cada novamente, mais superiormente, ou optar por
outra atitude cirúrgica.
Outra complicação que pode desenvolver-se e que
pode estar directamente relacionada com crises hemé-
ticas graves é o deslizamento do estômago através da
banda ou slippage (27), provocando sintomas de obs-
trução e dor epigástrica, que pode ser provocada
somente pela distensão gástrica ou por necrose da
parede. Na nossa experiência, ocorreu em 1,5% dos
1298 doentes. É uma verdadeira urgência cirúrgica,
pelo risco de necrose do estômago e consequências que
daí possam advir (Figs.10, 11).
A complicação provavelmente mais grave é a erosão
provocada pela banda através da parede para o lúmen
gastrico (29,30,31). Pensa-se que as duas principais
razões para que tal aconteça são a banda se encontrar
demasiado apertada ou infecções que possam aconte-
Fig. 11 Fig. 12
cer e passar despercebidas, provocando a erosão
(Fig.12).
Normalmente esta complicação não se manifesta
por peritonite ou abcesso intraabdominal, podendo se
manifestar por um abcesso da parede abdominal
(infecção do port), aumento de peso e por hemorra-
gia digestiva alta por erosão de um vaso sanguíneo.
Nos primeiros 1298 doentes operados verificamos 20
migrações (1,5%), estas migrações apareceram na sua
maioria entre os 12 e os 24 meses de pós-operatório,
no entanto, as 4 últimas migrações sucederam em
doentes portadores de banda gástrica há 8 anos, sem
manifestação clinica prévia.
O tratamento passa pela remoção da banda e pos-
terior realização de outra cirurgia ou colocação de nova
banda. Das 20 migrações intra-gastricas referidas, 4
dos pacientes colocaram nova banda, optando os
outros por outra técnica cirurgica como bypass gas-
Fig. 13
65
trico, ao contrário de outros autores (30) somos da
opinião que a remoção da banda e a execução de nova
técnica cirurgica devem ser realizados em tempos dis-
tintos.
Outro dos problemas major verificado, está também
relacionado com a estabilidade do material protésico
(32,33) utilizado e a sua longevidade, a banda aparece ao
final de algum tempo danificada (rompe-se), tendo
várias sido já removidas devido a este problema (Fig.
13,14).
Este acontecimento, que se verificou em 2,37% dos
doentes, provoca um extravasamento do líquido con-
tido no balão da banda, diminuindo a sensação de
saciedade e consequente aumento de peso, sem outras
queixas. Como acontece com a migração também a
rotura da banda é mais frequente em tipos de banda
específicos (A. Sérgio – comunicação Tóquio X Con-
gresso Mundial IFSO).
Fig. 14
Tratamento da obesidade mórbida com banda gástrica
 A perda de peso pode ser expressa em percentagem
do excesso de peso perdido (% EPP), ou em percenta-
gem da perda de Índice de Massa Corporal, no
entanto neste capítulo optamos por exprimir a perda
de peso em % EPP (34,35,36).
A % de EPP varia muito de acordo com os autores
e, na cirurgia com banda gástrica há uma dificuldade
muito grande, ao contrário da derivação biliopancreá-
tica ou mesmo bypass gástrico, em obtermos resulta-
dos em séries longas e com muitos anos de evolução.
O perfil da perda de peso nos doentes com banda
gástrica é um pouco diferente do que acontece com o
bypass gástrico. Normalmente o doente perde peso de
uma forma mais lenta, em média 45 a 50% do excesso
de peso no primeiro ano, para se tornar ainda mais
lento posteriormente. O emagrecimento implica ajus-
tes regulares da banda, de forma a promover uma
saciedade precoce. A perda de peso máxima estabelece-
se por volta do 3º, 4º ano (quadro 3), para se manter
a partir de então.
O gráfico corrobora estes dados e caracteriza uma
população obesa estudada de 1298 doentes, operada
aumenta de peso, isto é justificado pela possibilidade
que o sistema tem, de com o tempo perder uma
pequena percentagem de liquido contido no balão
(purosidade) diminuindo a sensação de saciedade, após
a sua reposição desaparece a sensação de fome e o peso
mantém-se estável.
Os bons resultados não se medem somente pela
perda de peso, isto seria o menos importante se, esta
perda de peso não estivesse associada à melhoria das
comorbilidades (37,38) e, é esta melhoria e por vezes
mesmo a resolução de parte das doenças associadas
com esta doença que inferem de um bom resultado,
tabela 1. Na mesma população de 1298 doentes estu-
dada 660 (60%) tinham patologia associada e, parte
deles mais do que uma doença:
• 60% Dos doentes tinham osteoartropatia
• 40% Hipertensão arterial
• 24% Diabetes tipo II
• 30% Roncopatia
• 14% Apneia de sono
• 6% Hérnia hiato
• 8% Refluxo gastroesofágico com hérnia hiato
• 6% Litiase vesicular

Comorbilidades Nº de doentes Sem doença Melhorados Sem alteração

Osteoartropatia 360 210 150
Hipertensão 240 138 102
Diabetes tipo I 144 95 49
Apneia sono 84 50 34
Roncopatia 180 110 70

Quadro 3 – Evolução peso, % EPP e IMC - 10 anos

(A. Sérgio comunicação) DISCUSSÃO

entre Novembro de 1996 e Novembro de 2006, com
um IMC médio de 47 kg/m2, para um mínimo de 33
kg/m2 e máximo de 77,3 kg/m2, um peso médio de
121 kgs para um mínimo de 86 kgs e máximo de 242
kgs.
A estabilidade do peso é conseguida pelo facto de
existir sempre a possibilidade de reajustar a banda com
pequenas quantidades de liquido, quando o paciente
Na evolução dos processos cirúrgicos desde a década
de 50, a banda gástrica ajustável foi indiscutivelmente
o último processo com carácter restritivo e eficácia no
tratamento da obesidade a fazer parte do armamentá-
rio nesta luta constante contra a epidemia deste século.
O manter a inviolabilidade gástrica, a ajustabilidade
do estoma criado, a sua reconversão fácil sempre que
necessário, pareciam tornar este acto cirúrgico a cirur-

António Sérgio
66
gia de eleição para o tratamento da obesidade mas, a
colocação de material protésico cuja longevidade e
estabilidade é desconhecida, o tratarmos com doentes
que têm características muito próprias (11), a necessi-
dade de grupos de suporte e a falta de trabalhos com
follow up mais longo, embora não inviabilizem o
método, desencadeiam ainda alguma desconfiança no
meio médico.
No entanto, uma técnica cirúrgica bem conduzida,
a possibilidade da sua realização em regime ambulato-
rio (40), um follow up adequado (39) com um suporte
franco ao doente (grupos de suporte), tornam a banda
gástrica ajustável, como uma solução segura e eficaz
no tratamento da obesidade mórbida.
Segurança – a mortalidade pós-operatória é baixa,
apontada entre 0 e 0,5%, é a mais baixa de todas as téc-
nicas cirúrgicas, assim pode-se dizer que é 1/10 da mor-
talidade do bypass gástrico e Derivação biliopancreática
Eficácia – Como referido anteriormente, a perda de
peso é progressiva e ocorre normalmente nos primei-
ros 3 ou mesmo 4 anos, em particular nos superobe-
sos, com uma variabilidade grande 50-60% de perda
do excesso de peso, verificamos na nossa experiencia
64% EPP aos 8 anos.
Uma franca redução das comorbilidades, por vezes
com cura completa das doenças associadas acompanha
esta perda de peso, com melhorias significativas nas
condições componentes do síndrome metabólico, com
melhoria ou mesmo remissão numa percentagem
grande de diabetes tipo II (41,42,43), minorando assim
as suas consequências. Melhoria significativa da hiper-
tensão, que juntamente com a melhoria da dislipidé-
mia reduz francamente o risco de desenvolvimento de
doenças cardiovasculares, melhoria de todas as condi-
ções agravadas pela obesidade como incontinência uri-
nária de esforço, apneia de sono, melhorando a ferti-
lidade da mulher com gravidezes de menor risco.
A qualidade de vida melhora francamente, com
aumento da autoestima, diminuição dos sintomas
depressivos, fumentada não só pela melhoria da ima-
gem corporal bem como pelo recuperar de actividades
por vezes hà muito perdidas.
CONCLUSÃO
A cirurgia é a única forma de tratamento da obesi-
dade mórbida que oferece uma solução a longo prazo
do problema, promovendo não só a perda de peso,
mas também a melhoria das doenças que lhe estão rela-
cionadas. O tratamento da obesidade mórbida com
banda gástrica ajustável é uma forma de cirurgia bariá-
trica aceitável pela sua segurança, eficácia e reversibi-
lidade. No entanto, a sua aplicação deve ser confinada
a centros que promovam um follow up compreensivo
para toda a vida, fazendo o doente entender que é
parte integrante do tratamento, a cirurgia por si só não
traz resultados, é necessario o desenvolvimento de
esforços por parte da equipa, de forma a trabalhar em
conjunto com o paciente com o intuito de modificar
comportamentos.
A cirurgia não cura a obesidade, mas é uma arma
muito potente no seu combate.

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Surgery of Obesity

António Sérgio
68
 GRANDES TEMAS: OBESIDADE
Bypass gástrico
Rui Ribeiro
Cirurgião Geral – Centro Hospitalar de Lisboa Central – E.P.E.
Hospital de S. José – Serviço de Cirurgia 1
A obesidade mórbida é uma doença multifactorial,
crónica, com consequências físicas, psicológicas e
socioeconómicas devastadoras que diminuem, de
forma hoje comprovada, a expectativa e a qualidade
de vida.
Os efeitos negativos das doenças que provoca, de
todos conhecidas, têm um efeito lento mas devastador
sobre o organismo. Para alguns epidemiologistas a pre-
valência crescente da obesidade e suas comorbilidades
faz com que esta tivesse ultrapassado já o tabagismo
como causa principal de mortalidade (1).
Nos E.U.A., 40% da população é obesa. Em Portugal
temos 14% de obesos (3) e a tendência é para aumentar,
a avaliar pelos múltiplos trabalhos que documentam o
agravamento da incidência da obesidade infantil.
Por ser uma doença multifactorial, o tratamento da
obesidade mórbida deve ter um tratamento multidis-
ciplinar. As especialidades nucleares envolvidas, além
da cirurgia, são a psicologia e a nutrição. Acessoria-
mente devem estar disponíveis cuidados de fisiatria,
pneumologia, cardiologia, endocrinologia, radiologia,
gastroenterologia e cirurgia plástica e reconstrutiva.
O objectivo do tratamento é a reeducação alimentar
e comportamental e, para tal, o papel da equipa é indis-
pensável. A intervenção da cirurgia consiste despoletar
o processo de mudança ao mesmo tempo que facilita a
obtenção e manutenção dos resultados ambicionados.
A EVOLUÇÃO DA CIRURGIA BARIÁTRICA
O tratamento cirúrgico da obesidade começou a ser
conhecido na década de 50. De início os investigado-
II Série • Número 4 • Março 2008
69
res centraram-se na tentativa de reduzir o peso por
meio da amputação da capacidade de absorção intes-
tinal criando o bypass intestinal. Mais tarde, com o
advento do bypass gástrico percebeu-se o interesse do
componente restritivo, de tal forma que, nas décadas
de 80 e 90, receberam a preferência da maioria dos
cirurgiões. Hoje, com o bypass gástrico assumindo o
papel de operação “gold standard” e a gastroplastia
tubular calibrada (“sleeve”) em ascensão, começa-se a
reforçar o conceito da cirurgia endócrina.
De inovação em inovação, várias concepções foram
testadas, sempre com o intuito de encontrar a opera-
ção ideal que levasse ao máximo de perda de peso com
o mínimo risco e desconforto. Seguramente, o pro-
cesso continua e ainda estamos, algures, num ponto
do percurso...
Na cirurgia bariátrica o êxito do tratamento avalia-
se, normalmente, pelo emagrecimento obtido. O parâ-
metro que melhor transmite essa medida é a Percenta-
gem de Excesso de Peso Perdido (%EWL, abreviatura
do inglês % Excess Weight Loss). Mas, o parâmetro real-
mente importante, e a ter sempre em linha de conta, é
a taxa de cura ou controle das comorbilidades.
Noutra vertente, a avaliação do êxito da cirurgia deve
ser feita também por estudos de qualidade de vida e
estes demonstram, de forma homogénea, grande melho-
ria das pontuações. Temos pois um tratamento que con-
trola (quando não cura) doenças e dá qualidade de vida,
duas contribuições importantes para o bem-estar e,
pode-se dizer, para a felicidade dos cidadãos.
No início dos anos 90, a implementação generalizada
da abordagem laparoscópica, aplicada à cirurgia bariá-
trica, permitiu reduzir substancialmente o desconforto
Revista Portuguesa de Cirurgia
e, sobretudo, o risco operatório. Esta mudança foi a
grande responsável pela vaga de entusiasmo que se gerou
em redor desta nova “subespecialidade”.
No início de 2008, a cirurgia assume-se e é reconhe-
cida como profundamente eficaz no controle da obesi-
dade e comorbilidades associadas. A abordagem lapa-
roscópica é largamente dominante mas a laparotomia
clássica terá de ser sempre uma reserva “estratégica” para
casos de maior dificuldade ou complicados. As técnicas
mais populares entre os cirurgiões da actualidade são,
por ordem de complexidade de execução técnica, a
banda gástrica, a gastroplastia tubular calibrada vulgo
“sleeve”, o bypass gástrico e a derivação bilio-pancreática
com desvio duodenal, vulgo “duodenal switch”.
Segundo o resultado de um censo realizado pela
IFSO e apresentado no Congresso Mundial de Cirur-
gia da Obesidade, em Salamanca em 2006, o bypass
gástrico era utilizado em 66% dos casos de cirurgia
bariátrica a nível mundial.
Na Europa , a banda gástrica teve uma implementa-
ção notável na década de noventa. Nos últimos anos
verificou-se já neste Século XXI uma tendência, nos
centros mais notados, para a sua substituição pelo
bypass gástrico. Nos Estados Unidos da América pas-
sou-se um pouco o contrário. Sendo o bypass uma téc-
nica já dominante (70%) face a relatos iniciais de maus
resultados da banda gástrica nos anos noventa, verifica-
se actualmente uma tendência para o aumento do uso
da banda, sobretudo depois da aprovação pela FDA de
todas as bandas produzidas no mercado americano.
O BYPASS GÁSTRICO
Se a cirurgia bariátrica nasceu em 1954 com uma
operação denominada “bypass intestinal”, entretanto
abandonada por elevada taxa de complicações metabó-
licas, o seu crescimento deu-se nos anos sessenta com o
desenvolvimento do conceito do “bypass gástrico”.
Esta técnica foi introduzida, em 1967, por Mason
e Ito, na Universidade de Iowa (5) a partir da observa-
ção de que os doentes submetidos a gastrectomia sub-
total por doença péptica tinham dificuldade em recu-
perar peso perdido no decurso da sua doença. Após
Rui Ribeiro
70
estudos experimentais em cães, Mason demonstrou
que o “bypass gástrico” tinha resultados sobreponíveis
ao seu antecessor intestinal. Algumas fragilidades
como o facto de fazer uma montagem em ansa provo-
cando gastrite e esofagite alcalina, ou a tendência ulce-
rogénica do bypass de Mason, foram corrigidos mais
tarde com a montagem em y de Roux e a redução do
calibre da bolsa e, como tal, da secreção ácida (6).
Outros autores tentaram modificações capazes de
aumentar a eficácia e segurança da técnica. Em 1977,
Alden foi o primeiro a tentar a partição gástrica com
agrafadores mecânicos, sem secção da parede gástrica,
para construir a bolsa gástrica (7). Passou ainda a usar
uma ansa de delgado antecólica. A cirurgia resultava
mais simples e segura e os resultados eram semelhan-
tes, com menos casos de fístulas anastomóticas (8).
Mas, mais tarde, foi registada uma taxa de 2 a 15% de
casos de repermeabilização da partição gástrica (9,10,11)
e a ideia foi precocemente abandonada prevalecendo o
conceito da transsecção gástrica.
Griffen, ainda em 1977, teve o mérito de introdu-
zir a montagem em “Y de Roux” (12). Com isso,
modernizou o bypass ao conseguir a redução do
refluxo bilio-pancreático. Também o facto de, na bolsa,
existir apenas saliva, diminui a gravidade de uma even-
tual fístula. Conseguiu também, provavelmente sem o
calcular, abrir mais uma frente de variação da técnica
de bypass gástrico: a determinação do comprimento
óptimo a dar à ansa alimentar. Se nos primeiros anos,
o comprimento de 75 cm foi considerado padrão, esse
valor viria a ser questionado com os trabalhos de Bro-
lin (13) e depois Murr (14) que demonstraram que os
casos com ansa alimentar alongada (Bypass Gástrico
com Ansa de Roux Longa) produzem maior perda de
peso embora à custa de uma maior taxa de complica-
ções ligadas à absorção das proteínas e das vitaminas
lipossolúveis.
Verificou-se mais tarde que , na história natural da
gastrojejunostomia, esta sofria uma dilatação possivel-
mente responsável alguns casos de recuperação parcial
do peso perdido. Tentando evitar esse fenómeno, Fobi
(1986) e Capella (1990) propuseram a incorporação
de um anel de “silastic” proximal ao estoma (15,16).
Fobi junta ainda uma gastrostomia circundada por
uma placa radiopaca para permitir um eventual acesso
endoscópico ao estômago, em caso de necessidade
diagnóstica. Menos preocupado com esse aspecto,
Capella desenha uma operação em que o delgado é
usado como um “patch” sobre parte da linha vertical
de agrafagem da bolsa gástrica, reduzindo o risco de
fistulização gastro-gástrica e conseguindo, também
algum efeito anti-refluxo. Numa ou noutra modali-
dade, o bypass anelado, como também é conhecido,
ficou popular entre muitos grupos como, por exem-
plo, entre os cirurgiões bariátricos brasileiros. De qual-
quer forma, continua por demonstrar a superioridade
dos resultados deste tipo de variante.
Em 1994, Wittgrove and Clark (17) fizeram, pela pri-
meira vez, o bypass gástrico por abordagem laparoscó-
pica conseguindo minimizar alguns dos problemas da
técnica aberta. Na sua versão, usavam uma bolsa de 15
a 30 ml, uma anastomose mecânica com calibre 21 mm
e uma ansa alimentar de 75 cm. As grandes séries pro-
duzidas por Wittgrove mas também por Schauer (18),
Nguyen (19) e Higa (20) viriam a demonstrar claramente
a equivalência de resultados face à abordagem clássica
aberta, bem como uma significativa diminuição do
tempo de internamento, do tempo de regresso a activi-
dades sociais e ainda uma importante redução da mor-
bilidade sobretudo no tocante a infecções da parede
abdominal, pneumonias e hérnias incisionais.
Em 1996, Lonröth (21) descreve uma montagem em
que é feita primeiro a gastrojejunostomia com uma
ansa em ómega e só depois a jejunojejunostomia
(ambas com agrafador linear e encerramento manual
do orifício resultante). Mais tarde, faz-se a secção da
ansa aferente para criar um Y de Roux. Este tipo de
montagem, com a qual iniciámos a prática do bypass
por laparoscopia em 2002, viria a ser fortemente divul-
gado em Portugal com base na colaboração e apoio do
excelente grupo Paulista dos Drs. Almino Ramos e
Manuel Galvão Neto. À sua versão chamaram bypass
simplificado e esta é, seguramente, a variante mais pra-
ticada em Portugal.
Rutledge, em 1997, retoma a ideia do inicial bypass
em ansa. Começa por construir uma bolsa gástrica mais
71
comprida e à custa da pequena curvatura (menos dis-
tensível e mais próxima do Treitz). Depois faz uma anas-
tomose da bolsa ao jejuno, a 200cm do ângulo de Treitz.
Esta versão assume-se como uma variante de bypass de
mais fácil execução e que, embora com alguns proble-
mas de reprodutibilidade, cumpre os objectivos do tra-
tamento. Segundo este autor, numa série de 2410 casos
operados (22), os resultados são sobreponíveis aos do
bypass com montagem em Y de Roux (80% EWL) e o
tempo operatório médio foi de 37,5 minutos o que diz
bem do potencial interesse desta variante, pelo menos
nalgumas situações de maior dificuldade técnica ou
numa fase inicial de prática do bypass.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA E SELECÇÃO
DA TÉCNICA
A selecção criteriosa dos doentes é a chave para o
êxito da cirurgia. A avaliação pré-operatória do candi-
dato a bypass faz-se de acordo com critérios disponí-
veis em “guide-lines” definidos por conferências de
consenso das principais Sociedades ligadas ao tema. As
“guide-lines” da European Association of Endoscopic
Surgery (EAES) e da American Society of Bariatric
Surgeons (ASBS) são excelentes referências mas as
recomendações do National Institute of Health (23),
definidas em 1991, são ainda as mais seguidas (Qua-
dro 1).
Estão contra-indicados para cirurgia bariátrica casos
de doentes com diagnósticos de doença endócrina des-
compensada (Hipotiroidismo e Cushing), doença psi-
quiátrica (excepto depressões reactivas ligeiras), doen-
ças infecciosas crónicas (Hepatite B, HIV+), doenças
digestivas inflamatórias crónicas (D. Crohn, Colite
ulcerosa), gravidez e casos em que não haja garantia
de o doente poder voltar regularmente ao seio da
equipa no acompanhamento do pós-operatório
Estão ainda contra-indicados, segundo os critérios
N.I.H., os doentes menores de 18 e maiores de 65
anos. No entanto entende-se, hoje em dia, que estes
limites podem ser ultrapassados em casos selecciona-
dos e em que a relação risco versus benefício seja favo-
rável.
Bypass gástrico
 Quadro 1 – Sumário dos critérios de selecção de doentes
(1991 NIH Consensus Statement)
O paciente adulto deve:
1 – Ter IMC acima de 40 Kg/m2
2 – Ter IMC entre 35 e 40 Kg/m2 com morbilidades associadas
3 – Ter uma baixa taxa de sucesso com medidas não operatórias
4 – Estar bem informado sobre os riscos e benefícios a curto e a longo prazo
5 – Estar fortemente motivado para perder peso pela cirurgia
6 – Ter um risco peri-operatório aceitável
7 – Estar disposto a manter vigilância médica a longo prazo
ESTUDO PRÉ-OPERATÓRIO
O estudo pré-operatório dos candidatos à técnica
envolve uma completa avaliação clínica e laboratorial.
Por ser uma doença de causa multifactorial, o seu tra-
tamento deve ser, desde cedo, multidisciplinar. A coor-
denação da equipa e a avaliação dos casos especiais
compete ao cirurgião bariátrico. Considera-se cirur-
gião bariátrico o que tem mais de 200 casos operados,
faz mais de 50 cirurgias/ano e tem a capacidade de exe-
cutar diversas técnicas de cirurgia bariátrica.
A avaliação complementar deve incluir observações
pelos especialistas envolvidos sendo recomendável uma
avaliação endocrinológica nos casos em se suspeite, clí-
nica ou laboratorialmente, de doença desse foro.
O envolvimento do nutricionista, do psicólogo clí-
nico e do fisiatra é sempre recomendado. O internista
, o cardiologista ou o pneumologista sê-lo-ão em caso
de patologia da sua área. O cirurgião plástico avalia o
doente mais tarde, pelo menos 6 meses depois da esta-
bilização ponderal, se houver lugar a correcções para
remodelação corporal.
Na avaliação do cirurgião, deve ser feita uma história
clínica exaustiva focando em particular aspectos da evo-
lução ponderal, hábitos alimentares, patologia associada,
avaliação da situação social e da motivação para a cura.
Os protocolos de estudo devem incluir sempre a
endoscopia digestiva alta, a ecografia abdominal, a ava-
liação da composição corporal, provas de função tireói-
deia (T3f, T4f e TSH) e supra-renal (cortisol) para
além das rotinas habituais (ECG, Rx tórax, hemo-
Rui Ribeiro
72
grama e provas de coagulação, bioquímica e urina tipo
II). Nos casos de superobesidade e em doentes com
patologia cardíaca o ecocardiograma pode ser necessá-
rio bem como a prova de esforço ou a cintigrafia mio-
cárdica na suspeita de cardiopatia isquémica.
As provas de função respiratória devem ser sempre
feitas nos maiores de 30 anos e em qualquer idade se
há associação de patologia respiratória ou tabagismo.
Nos casos com IMC > 50 ou em qualquer um em
que existam sintomas sugestivos de apneia do sono deve
ser feito estudo do sono (polissonografia) e, eventual-
mente, avaliação por pneumologista. Este pode reco-
mendar o uso de aparelhos de suporte ventilatório noc-
turno (CIPAP). O uso destes aparelhos, só por si, pode
induzir a perda de 10% do excesso de peso, o que pode
ser precioso no período de preparação pré-operatória.
Num doente superobeso, ou com apneia do sono
grave, é sempre recomendável reservar uma vaga de
cuidados intensivos para o pós-operatório imediato.
O envolvimento activo do pessoal de enfermagem em
todo o processo é tido como essencial nos centros com
grande experiência. O envolvimento precoce do doente
nas actividades de um grupo de suporte ligado à equipa
multidisciplinar amplifica muito o impacto da cirurgia
no período peri-operatório e maximiza os resultados
diminuindo as complicações no pós-operatório.
QUANDO OPTAR PELO BYPASS GÁSTRICO ?
Se existem ainda cirurgiões ou grupos que utilizam
predominantemente uma técnica, a tendência actual
é para a adopção de uma abordagem personalizada em
que a técnica escolhida o é, tendencialmente, em fun-
ção de critérios orientadores, muitas vezes registados
na forma de fluxogramas de decisão como o que usa-
mos actualmente (Figura 1).
Nunca é demais dizer, até pela frequência com que
tende a ser esquecido, que a avaliação por equipa mul-
tidisciplinar é fundamental, não só na avaliação do
perfil do doente, importante para a selecção persona-
lizada da técnica operatória, como no acompanha-
mento e aconselhamento pós-operatório.

Figura 1
Normalmente, o IMC é o primeiro critério a con-
siderar. Obesos de grau III ou superobesos serão os
candidatos preferenciais para bypass, pois nestes casos
as técnicas restritivas são, demasiadas vezes, insufi-
cientes do ponto de vista da perda ponderal, ou do
controle das comorbilidades.
O perfil psicológico e o perfil alimentar devem entrar,
a seguir, em linha de conta. Em doentes com distúrbios
psicológicos mais graves, ou em casos de comedores
compulsivos de doces (“sweet eaters”), ou os típicos
beliscadores (“binge-eaters”), ou ainda em doentes com
problemas psiquiátricos devidamente controlados, a
operação mínima deverá ser o bypass gástrico.
Os exames complementares de diagnóstico são tam-
bém muito importantes. Por exemplo, assume particu-
lar importância a endoscopia digestiva alta (EDA) pois,
em casos de gastrite crónica atrófica, o bypass deverá ser
evitado dado o risco acrescido de desenvolvimento de
cancro gástrico cujo diagnóstico pode ser atrasado no
caso de localização no estômago remanescente.
Também a presença de infecção com Helicobacter
Pilori no estômago do doente deve ser avaliada, seja
com a biopsia da mucosa gástrica seja com a serologia.
Verificada a presença da infecção deve ser obrigatoria-
mente realizada terapêutica de erradicação bem como
documentada a eficácia da mesma.
A EDA diagnóstica com frequência detecta casos de
esofagite de refluxo, com ou sem hérnia do hiato, até
então insuspeitos. Neste caso, a opção pelo bypass fica
73
reforçada pois a taxa de cura do refluxo é tendencial-
mente de 100%.
Outro aspecto importante é a avaliação da função
hepática. O bypass aumenta, de facto, o stress meta-
bólico hepático e é frequente verem-se aumentos dis-
cretos das transaminases nos exames pós bypass gás-
trico. A existência prévia de uma insuficiência hepá-
tica ou mesmo de evidência de hipertensão portal
devem ser considerados factores desfavoráveis à opção
pelo bypass. Alguns autores recomendam a realização
de biopsia hepática intra-operatória para avaliação de
base da histologia hepática.
Pelo contrário, a presença de doenças auto-imunes
é um factor, muitas vezes esquecido, que desaconselha
a colocação de próteses de silicone e aí o bypass é nor-
malmente a primeira opção terapêutica, hoje me dia
com a concorrência do ”sleeve”.
MECANISMOS DE ACÇÃO
O bypass gástrico é uma operação dita de tipo misto
que reúne três componentes responsáveis pelos seus
efeitos fisiológicos.
1 – O componente restritivo, determinado pela
pequena dimensão da bolsa (15 a 30 cc) e pelo calibre
da gastrojejunostomia, que deve ter cerca de 20 mm.
2 – O componente, dito mal-absortivo, ocorre por-
que os alimentos são dirigidos precocemente para o
delgado, não passando no duodeno nem no jejuno
proximal. Porque essa zona é precisamente aquela
onde são preferencialmente absorvidos o cálcio, ferro,
Vit. B12, ácido fólico, zinco e vitaminas lipossolúveis
(A,D,E e K), a carência destes elementos é o aspecto
que merece maior atenção pelas eventuais repercussões
no organismo e que determina a necessidade de dar
aos doentes doses suplementares desses nutrientes e
vigiar regularmente os seus níveis séricos.
Para além disto, existe hoje evidência científica cres-
cente de que esta operação actua nos eixos hormonais
responsáveis pela presença da fome e da saciedade. A
exclusão da maior parte do estômago e do duodeno do
circuito alimentar parece levar à alteração da produção
de hormonas, resultando em ausência de fome e numa
Bypass gástrico
saciedade precoce, apesar das pequenas quantidades de
alimentos ingeridas. A diminuição da produção da Gre-
lina no fundo gástrico e a produção precoce no período
pós-prandial do Glucagon Like Peptid 1 (GLP-1) e do
Péptido Y3-36 (PPY), são as alterações mais comenta-
das, mas outras deverão ocorrer (31). Em condições nor-
mais, e por via destas alterações, um doente com bypass
gástrico não terá fome durante cerca de um ano, período
em que o emagrecimento se mantém. Trata-se, assim,
de uma verdadeira operação endócrina e aí reside o
segredo do seu êxito.
Um aspecto importante no bypass é a possibilidade
da ocorrência de fenómenos de “dumping”, precoce ou
tardio. Se por um lado é incómodo e pode perturbar bas-
tante o doente, evita-se com medidas do foro dietético e,
de alguma forma, obriga o doente a cumprir o plano ali-
mentar estabelecido. Sendo o consumo de açucarados
uma das causas frequentes do “dumping” podemos con-
cluir que o bypass protege os doentes com maior ten-
dência para a ingestão desses tipo de alimentos.
Ao contrário do que por vezes é dito, o bypass gás-
trico não é uma operação irreversível mas sim de rever-
sibilidade mais trabalhosa. Na literatura encontramos
vários casos publicados e nós próprios tivemos a neces-
sidade de reverter um mini-bypass numa operação de
Mason.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Rui Ribeiro
74
O bypass gástrico é uma operação de tipo misto,
mais complexa que a banda ou o “sleeve”, com uma
exigência de capacidade técnica por vezes difícil de
contornar e que obriga a que seja executada apenas por
equipas cirúrgicas particularmente dedicados ao trata-
mento da obesidade. Só dessa forma se pode obter a
experiência e a rotina indispensáveis à sua realização,
dentro de estreitos limites de segurança.
Apesar de ser considerada a técnica “gold standard”,
o bypass continua a ter uma limitação importante que
é existência de um número indeterminado de varia-
ções da técnica. Alguma variabilidade dos resultados
é induzida pelas diversas “personalizações” que, assim,
podem retirar homogeneidade e credibilidade cientí-
fica à técnica. Sendo altamente dependente da padro-
nização de mecanismos, equipa, material e gestos, o
conceito do bypass só teria a ganhar se fosse feito um
esforço para reduzir drasticamente o número de
variantes. Concretizando a ideia, interessa saber hoje
em dia, com elevado grau de evidência, ou seja com
estudos prospectivos envolvendo apenas algumas
variantes, se o comprimento da ansa alimentar se
reflecte realmente na perda de excesso de peso, se a
colocação de anel pré-anastomótico mantém a com-
ponente restritiva mais tempo que as versões sem anel,
ou ainda, qual a real taxa de complicações do mini-
bypass gástrico.
Focando sobretudo as abordagens laparoscópicas,
ocorrem variações técnicas na construção da gastroje-
junostomia, na posição e no comprimento da ansa ali-
mentar (de Roux), bem como na construção da jeju-
nojejunostomia (figura 2).
A gastrojejunostomia pode ser construída com
sutura intracorporal, com agrafadores circulares ou
com técnica mista (agrafador linear e sutura intra-cor-
poral).
No primeiro caso, protagonizado por Higa (20), a
anastomose é construída exclusivamente com sutura
intracorporal. Os seus defensores reclamam como prin-
cipais vantagens uma menor taxa de fistulização, a
ausência de manipulação esofágica e um custo reduzido.
No segundo caso, está descrito o uso de agrafado-
res circulares de calibre 21 ou 25 mm (15,16,17,24,26).
O uso do calibre 21 provoca um maior número de
estenoses mas que respondem bem à dilatação pneu-
mática endoscópica. O uso do calibre 25 provoca
menor número de estenoses mas diminui o efeito res-
tritivo e pode comprometer a perda ponderal. A his-
tória natural da anastomose mostra-nos que, a partir
do primeiro ano de pós-operatório, o calibre da anas-
tomose é igual em ambos os casos.
Do ponto de vista técnico, o batente da máquina
pode ser introduzido pela boca, solidarizado numa
sonda nasogástrica que é recolhida num orifício feito
na bolsa gástrica, para onde o batente vai ser orientado
– técnica de Gagner (24).
Noutros casos o batente é introduzido no abdómen
e depois na bolsa gástrica. Para isso, Himpens descre-
veu uma variante que consistia em colocar o batente
no interior do estômago, deslocá-lo para o cárdia,
recortar a bolsa e fazer o espigão furar a bolsa,
entrando depois a máquina num orifício de trocarte e
na ansa que irá ser a alimentar (25). Feito o disparo da
máquina e verificada a integridade dos anéis circulares
e a ausência de pontos de fraqueza na bolsa gástrica
(teste com azul de metileno), o coto da ansa onde a
máquina entrou é encerrado com um disparo de agra-
fador linear.
Outros, como “de la Torre” e “Carrasquillo” recor-
tam a bolsa abrindo-a depois para introduzir o batente,
suturando então o orifício em redor da haste para fazer,
como descrito atrás, o disparo e o teste de estanquici-
dade (26).
Os autores que usam agrafadores lineares (18,21,22)
abrem um orifício na bolsa gástrica e outro na ansa
jejunal, introduzem uma mandíbula da máquina em
cada um dos dois orifícios e fazem o disparo sendo,
depois disso, encerrado o orifício comum com sutura
contínua intra-corporal sobre tubo calibrador e reali-
zado teste com azul de metileno.
Em relação à ansa alimentar existem autores que
optam por comprimentos fixos mas a maioria adapta
o comprimento ao IMC pré-operatório do doente
existindo mesmo protocolos diversos para o efeito (27).
Nuns casos a ansa fica retrocólica (28) e noutros ante-
cólica (21). Esta última opção tem ganho adeptos por
75
parecer provocar menos casos de hérnia interna e oclu-
são intestinal. Também por este motivo todas as “bre-
chas” mesentéricas criadas na remontagem intestinal
devem ser suturadas com material de sutura não absor-
vível para evitar o aparecimento de hérnias internas do
futuro.
Apesar das diferenças, alguns aspectos são consen-
suais e dão alguma uniformidade à técnica do bypass
gástrico. São eles a reduzida capacidade da bolsa gás-
trica (15-30cm), uma gastrojejunostomia restritiva
com cerca de 20mm de diâmetro e a construção de
uma ansa alimentar de comprimento variável entre 75
e 200cm. Tanto a calibração da gastrojejunostomia
como o encerramento das brechas não suscitam polé-
mica hoje em dia.
RESULTADOS
Os resultados do bypass gástrico realizado por via
laparoscópica são sobreponíveis aos realizados por via
aberta, como já vimos, com vantagem no capítulo da
duração do internamento, nas complicações precoces
e mesmo nas tardias.
Vários estudos demonstram que, à distância, os
resultados do bypass são duradouros, pese embora uma
tendência para recuperar, a partir dos 2 ou 3 anos de
operados, uma pequena parte do peso perdido mas
mantendo um bom controlo da morbilidade (29).
No bypass gástrico, a ingestão alimentar não é tão
limitada como nas técnicas restritivas e os estudos de
qualidade de vida indicam melhor resultado do que
com as técnicas restritivas puras.
Em relação à Percentagem de Perda de Excesso de
Peso (%EWL) o valor médio cifra-se entre os 68 e os
80%. Este valor e a taxa de resolução das principais
comorbilidades podem ser verificado no quadro 2
numa recolha da autoria do grupo de Schauer (30).
Quanto à resolução das comorbilidades, o efeito
mais importante, sem dúvida, é sobre a diabetes mel-
litus tipo II. Pories, com uma “cohort” de 608 doen-
tes com 16 anos de follow-up entre 1980 a 1996,
obteve um estado euglicémico em 83% dos diabéticos
e em 99% dos doentes com diminuição da tolerância
Bypass gástrico

Figura 2
à glicose (31). Este efeito, profundo e imediato, sobre
o metabolismo dos hidratos de carbono desencadeou
uma onda de investigação em curso sobre a possibili-
dade de resolver a diabetes, mesmo no doente não
obeso, por via cirúrgica.
Na hipertensão, o resultado é também muito signi-
ficativo mas parece, ao contrário da diabetes, correla-
cionar-se melhor com a perda de peso ao longo do pri-
meiro ano. Em muitos casos não se consegue a “cura”
da doença mas consegue-se, quase sempre, uma redu-
ção da medicação.
Quanto ao refluxo gastro-esofágico, embora nalguns
grupos a taxa de resolução na literatura não seja 100%,
verificamos essa cifra nos nossos operados. Eventual-
mente tal diferença pode ficar a dever-se ao facto de o
comprimento que usamos na ansa alimentar variar
entre 75 e 200 cm, a maior parte das vezes 150 cm.
COMPLICAÇÕES
Por ser uma cirurgia com anastomoses e de duração
mais longa implica um risco de complicações peri-ope-
ratórias superior às outras técnicas (cerca de 10%) e
tem também um risco de mortalidade de 1-2% prin-
cipalmente devido ao tromboembolismo pulmonar e
à ocorrência de fístulas anastomóticas na gastrojeju-
nostomia. A dilatação gástrica aguda com rotura do
estômago remanescente por obstrução da jejunojeju-
Rui Ribeiro
76
nostomia ou da ansa bilio-pancreática é um evento
temível e que exige elevada suspeição diagnóstica.
Existem também complicações a médio e longo
prazo como sejam as hérnias internas, as úlceras da
boca anastomótica ou duodenais, a estenose da gas-
trojejunostomia, a recuperação de peso por dilatação
da bolsa gástrica e/ou alargamento da gastrojejunosto-
mia, o “dumping” e as complicações ligadas à má
absorção do Cálcio (osteopénia) Fe e Vit. B12 (ane-
mia), Complexo B (Síndroma Wernicke Korsakoff ),
cálcio (osteoporose e fracturas) ou zinco (alopécia).
Para prevenir estes eventos os doentes devem fazer
suplementação crónica polivitamínico e cálcio, even-
tualmente com ferro, ácido fólico, Vit. B12 ou outros.
As úlceras marginais normalmente cicatrizam bem
com esquemas terapêuticos envolvendo a erradicação
do Helicobacter Pilori e uma protecção da bolsa gás-
trica com inibidores da bomba de protões. Quando
crónicas podem levar às estenoses da gastrojejunosto-
mia mas, mesmo assim, estas quase sempre podem ser
resolvidas com dilatação pneumática endoscópica.
Raramente a cirurgia pode ter de intervir.
O dumping, já comentado atrás, resolve-se com cui-
dados dietéticos, normalmente eficazes. Se necessário,
podemos restabelecer cirurgicamente o efeito restritivo
com a colocação de um anel pré-anastomótico que vai
evitar a “inundação” do intestino pelos alimentos hipe-
rosmolares.
Quadro 2 – Benefícios
Perda do excesso de peso 68-80%
Estadia Hospitalar 2 a 4 dias
Resolução / melhoria de comorbilidades
Diabetes tipo II (do obeso) 82-98%
Hipertensão arterial 52-92%
Hipercolesterolemia 63%
Doença de refluxo gastro-esofágico 72-98%
Sindroma da apneia do sono 74-100%
Doenças degenerativas articulares 41-76%
Incontinência urinária 44-88%
Depressões 60%
Infertilidade 70%
Roncopatia (ressonar) 95%
 Vejamos a distribuição das complicações ainda
segundo a recolha de Schauer (30):
Um aspecto muito discutido é a possibilidade de
aparecimento de cancro gástrico no estômago rema-
nescente. Para além de não existir evidência científica
de que esse seja um problema significativo, pois são
raros os relatos de tal circunstância, existe evidência
experimental (trabalhos de F.Rubino) que apontam no
sentido de o cancro ser um fenómeno raro no estô-
mago em “repouso”.
Medidas como a erradicação pré-operatória e depois
anual do H.Pilori e a exclusão das propostas para
bypass dos casos de gastrite crónica atrófica, deverão
diminuir esse risco.
Para mais, em caso de suspeição forte, existe sem-
pre a possibilidade de explorar o estômago residual
com uma endoscopia por gastrotomia laparoscópica
ou, mais recentemente divulgada a sua exequibilidade,
com enteroscopia de duplo balão. Isto para além dos
métodos imagiológicos modernos como o TAC heli-
coidal ou a Endoscopia virtual.
ros 74 casos com follow-up superior a 2 anos verificá-
mos 81,17 % de perda de excesso de peso (%EWL)
com uma morbilidade de 15,5% (< 30 dias: 7% e >
30 dias: 8,3%).
A taxa de resolução das comorbilidades foi de 83%
para os diabéticos, 68% para os hipertensos, 88% para
a dislipidemia, 52% para as depressões, 83,5% para a
apneia do sono e 62% de melhoria de queixas articu-
lares.
No total dos 180 doentes operados ocorreu um caso
de mortalidade em 2004 (0,56%) por tromboembo-
lismo na sequência de internamento prolongado por 3
meses em UCI, devido a perfuração tardia do esófago
torácico.
No grupo de doentes com menos de 2 anos de fol-
low-up (106) não ocorreu mortalidade e verificou-se
uma redução marcada dos casos de morbilidade no
que parece ser uma evolução normal na curva de
aprendizagem que é longa (superior a 100 casos
segundo a maioria dos autores) e difícil de vencer.
REINTERVENÇÕES

EXPERIÊNCIA PESSOAL
O bypass é ainda uma boa solução para casos de
complicações de outras técnicas bariátricas, sobretudo
Até à presente data usámos o bypass gástrico em 180 as restritivas puras. Em particular no caso de bandas
casos, dos quais 11 por via aberta, no início da expe- complicadas com prolapso gástrico (slippage) ou após
riência em 2002. Numa avaliação recente dos primei- estenoses da gastroplastia vertical anelada (Operação
Quadro 3 – Riscos e complicações
de Mason), a construção do bypass permite uma saída
muito interessante para o doente: não só permite resol-
Conversão para cirurgia aberta 0 a 8% ver a complicação como oferece a manutenção de um
Complicações pós-operatórias (major + minor) 4,2 a 30% factor restritivo associado aos outros efeitos do bypass.
Hemorragia 0,4 a 4% Como consequência, e em condições normais, estes
Fístula anastomótica 0 a 4,4% doentes ficam ainda com a possibilidade de perder
Infecções feridas operatórias 0 a 8,7%
algum peso melhorando a qualidade de vida em geral
Tromboembolismo venoso/Embolia pulmonar 0 a 1,3% / 0 a 1,1%
e de ingestão alimentar em particular.
Complicações tardias (major + minor) 8,1 a 47%
Estenose da anastomose 2 a 16%
Úlcera marginal 0,7 a 5,1% CONCLUSÕES
Oclusão intestinal 1,1 a 10,5%
Taxa de reoperações 0 a 13,8%
Deficiência de ferro 6 a 52% O bypass gástrico é a operação mais praticada (“gold
Deficiência de Vit B12 3 a 37% standard”) em cirurgia bariátrica porque é efectiva
Taxa de mortalidade 0 a 2% quanto à perda de peso (80%EWL) e à redução das

Bypass gástrico
77
doenças associadas, permitindo longevidade acrescida
e melhor qualidade de vida aos doentes operados.
É uma técnica cirúrgica que deve ser usada em con-
texto de equipa especializada e multidisciplinar. Deve
ser feita por laparoscopia para reduzir as complicações
mas a via aberta pode ser útil sobretudo nos casos de
reintervenções.
Tem um efeito de controlo altamente benéfico sobre
as comorbilidades, com particular destaque para a dia-
betes do adulto.
A curva de aprendizagem é longa e ultrapassa, no
mínimo, a centena de casos.
A morbimortalidade a 30 dias é de cerca de 10% e
as sequelas metabólicas podem ser evitadas pela toma
regular de suplementos vitamínicos e minerais. O con-
trolo analítico deve ser pendular em períodos entre 6
meses a 1 ano.
É uma técnica que permite resolver, sem perda da
capacidade de emagrecimento, as complicações das
operações restritivas.

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Rui Ribeiro
78
 GRANDES TEMAS: OBESIDADE

Gastrectomia vertical calibrada “Sleeve”

Edgar Jesus da Rosa
Cirurgião Geral – Serviço de Cirurgia Hospital São Francisco Xavier, CHLO, Lisboa

Procedimento de cirurgia restritiva gástrica que con- de Grelina, chamada de “Hormona da Saciedade”,
tráriamente á banda gástrica, não implica o uso de cujo foco principal de produção se situa no fundo gás-
material estranho. Neste tipo de procedimento o trico, embora possam existir focos ectópicos de pro-
fundo gástrico é removido enquanto o estômago rema- dução desta hormona, mais frequentemente no intes-
nescente é constituído pelo antrum intacto e parte do tino delgado proximal.
corpo.
A preservação da pequena curvatura tem como fun-
ção a manutenção da função secretora do estômago.
O uso desta técnica, definido como gastrectomia
parcial com remoção de aproximadamente 70% a
80% do estômago em doentes super-obesos, tem dado
excelentes resultados em termos de perda de peso tal
como acontece com outras técnicas, porém com
menor morbilidade.
Embora não seja uma técnica recente (1º tempo da
cirurgia em dois tempos – “Duodenal Switch”), o seu
uso como técnica isolada no tratamento da obesidade
“per si”, não está totalmente estudada. No entanto, nos
últimos anos tem havido algum esforço de publicação
de artigos com informação sobre os benefícios da gas-
trectomia vertical em doentes obesos e diabéticos tipo II.
As publicações mais recentes, nomeadamente Dr.
Lee and colleagues [1] comparando o resultados de 216
doentes submetidos a esta técnica entre Novembro de
2002 e Agosto de 2005, demonstraram que os resul-
tados comparativos a técnicas como o “Bypass Gás-
trico” e o “Switch Duodenal“ são sobreponíveis. PRINCÍPIOS GERAIS DA TÉCNICA
A porção do estômago calibrado serve inicialmente
para restringir o volume de alimentos ingeridos con- …..Cirurgia puramente restritiva e sem qualquer
duzindo assim a perda de peso. Existem no entanto componente de malabsorção….
algumas teorias que tentam explicar um fenómeno
bioquímico decorrente da remoção do estômago, • Criação de tubo gástrico calibrado (sonda / tubo
nomeadamente factores relacionados com a produção de calibração de 32 Fr) com remoção de 70 a 80%

II Série • Número 4 • Março 2008 Revista Portuguesa de Cirurgia

79
 de estômago com redução significativa do tempo
cirúrgico e 0% de mortalidade nos grupos de
pacientes de alto risco, iniciando a cerca de 6 cm
do piloro.
• Teste final do tubo gástrico com azul-de-metileno.
nitivo realizado em dois tempos (Duodenal Switch)
nos doentes com IMC superior a 55.
• Procedimento definitivo em doentes com IMC
baixo sem padrão alimentar “Sweet”.
• Perda de peso semelhante a Derivação Bilio-Pan-
creática e “Duodenal Switch”
• Procedimento seguro como 1º passo da cirurgia
definitiva em doentes super-obesos e/ou de alto
risco.
• Aparentemente boa eficácia em doentes com Índice
de Massa Corporal (IMC) baixo com padrão ali-
mentar essencialmente de “volume” e sem grandes
co-morbilidades.

Embora ainda pouco divulgada como alternativa

terapêutica para a cura da obesidade mórbida, já exis-
tem centros com resultados bastante animadores.

INDICAÇÕES

• Alternativa técnica à “ Banda Gástrica” (IMC 35 -

60), no entanto não está recomendada como trata-
mento de escolha após gastroplastia com banda.
• Primeiro passo de um potencial procedimento defi-

BIBLIOGRAFIA

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Multi-purpose Bariatric Operation, Clinica San Jorge and Alcony Hospital ; Alcony, Spain

Edgar Jesus da Rosa

80
 GRANDES TEMAS: OBESIDADE
Derivação biliopancreática
com duodenal switch
Pedro Gomes
Assistente Graduado de Cirurgia Geral – Hospital dos Covões – Centro Hospitalar de Coimbra
INTRODUÇÃO
A Cirurgia Bariátrica, tem ao longo da sua evolução
passado por várias fases correspondentes a diferentes
concepções sobre o tratamento cirúrgico da obesidade.
No século passado, em meados da década de 50,
vários cirurgiões norte americanos iniciaram a prática
consistente de cirurgias especificamente dirigidas para
o tratamento dos grandes obesos.
À data, o conceito em moda era o BYPASS INTES-
TINAL com a finalidade de estabelecer má absorção
digestiva, à custa da exclusão do circuito digestivo de
extensos segmentos de intestino delgado e grosso.
Estávamos em plena Era da CIRURGIA de MÁ
ABSORÇÃO.
Kremen da Universidade do Minnesota com o
Bypass Jejunoileal em 1954 e Payne com o Bypass Jeju-
noCólico em 1956, foram pioneiros nessa nova con-
cepção cirúrgica.
Muitas outras variações do mesmo conceito foram
propostas por outros cirurgiões mas todas associadas a
morbilidade e mortalidade muito elevadas, decorren-
tes em grande parte das inevitáveis diarreias e conse-
quente expoliação hidroelectrolitica.
As complicações mais frequentes eram a Litíase
Renal e a Insuficiência Hepática que muitas vezes pro-
gredia para uma grave e fatal Falência Hepática termi-
nal
Esta estigmatização de maus resultados colocada
sobre a cirurgia para o tratamento dos grandes obesos,
na forma do Bypass Intestinal, impôs de alguma forma
II Série • Número 4 • Março 2008
81
à cirurgia bariátrica um período de travessia do
deserto, que chegou ao fim quando se avançou para
uma outra concepção no tratamento cirúrgico da obe-
sidade.
O novo conceito foi o da compartimentação gástrica,
possível a partir do aparecimento e desenvolvimento
dos instrumentos de sutura por agrafagem de vísceras
(stapplers ).
Deste modo foi iniciada a Era da CIRURGIA RES-
TRITIVA com o cirurgião norte americano Edward
Mason da Universidade de Iowa.
Baseando-se nos dados do seguimento dos doentes
com úlcera péptica submetidos a Gastrectomia sub
total, em que se verificava com frequência, perda con-
sistente de peso, concebeu uma compartimentação
total da parte superior do estômago com agrafagem
sem ressecção e execução de uma gastrojejunostomia
em ansa (1967 ).
Estava lançada a ideia de BYPASS GÁSTRICO.
Várias modificações foram idealizadas e postas em
prática por muitos outros grupos cirúrgicos, mas sem-
pre respeitando o princípio de uma bolsa receptora
gástrica (reservatório) de pequenas dimensões, de loca-
lização justa cárdia, separada do estômago restante e
com um reduzido estoma de saída para uma ansa de
delgado.
As deiscências da anastomose gastroentérica, o dum-
ping, a úlcera da boca anastomótica, o síndrome de
ansa eferente eram as complicações frequentes e de
muito difícil resolução com os meios terapêuticos exis-
tentes na época.
Revista Portuguesa de Cirurgia
 Em 1982 Mason propôs uma operação de pura
compartimentação gástrica, sem anastomose ao intes-
tino, utilizando stapplers circular (EEA) e linear (TA)
na construção de um reservatório gástrico, com uma
boca de saída, estreitado à custa de um anel de rede
sintética.
Era a Gastroplastia Vertical Anelada de Mason (GVA),
que rapidamente se tornou numa das mais praticadas
operações na história da cirurgia bariátrica.
Foi a primeira concepção de uma operação total-
mente restritiva.
O desenvolvimento da cirurgia bariátrica, envolvia
um cada vez maior número de cirurgiões e centros
cirúrgicos com grande actividade clínica e de investi-
gação, o que originou o lançamento de novas ideias
dentro dos conceitos em voga.
Assim, em1983 foi proposta por Torres, a Gastro-
plastia Vertical com Bypass Gástrico, impondo uma gas-
troenterostomia, mas salvaguardando o conceito de
pequena bolsa por compartimentação gástrica pro-
posta na GVA de Mason.
Iniciava-se um período em que aparecia uma outra
concepção que consistia na associação de um compo-
nente restritivo, representado pela bolsa gástrica cada
vez de menores dimensões e uma ansa de jejuno em
montagem de Y de Roux, com maior ou menor com-
primento de ansa, deste modo introduzindo um com-
ponente de má absorção.
A Era da CIRURGIA MISTA tinha começado.
Já em 1976, Nicola Scopinaro de Génova efectuara
uma Derivação Biliopancreática (DBP). Fig 1A
Era uma operação verdadeiramente do tipo misto.
Consistia num componente restritivo, representado
por uma gastrectomia parcial e um componente de má
absorção, constituído pela divisão do intestino delgado
a 250 cm da válvula ileocecal, seguindo-se uma anas-
tomose da ansa distal ao estômago sob a forma de uma
montagem em Y de Roux para transporte dos alimen-
tos, formando a ansa digestiva. O restante segmento
de delgado, formado pelo duodeno, jejuno e íleon pro-
ximal transporta o conteúdo de sucos biliares e pan-
creáticos, formando a ansa enzimática, que era anas-
tomosada a 50 cm da válvula ileocecal, ponto a partir
do qual se misturam alimentos e enzimas digesivas,
constituindo o denominado canal comum da absorção.
Esta operação tinha associada uma percentagem sig-
nificativa de dumping e úlcera marginal o que para
muitos cirurgiões a limitava na sua escolha como alter-
nativa cirúrgica.
A DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA
COM DUODENAL SWITCH
A B
Figura 1 – (A) Scopinaro, (B) Derivação bibliopancreática com duo-
denal switch
Em 1988, Douglas Hess um cirurgião norte-ameri-
cano e Picard Marceau, um cirurgião canadiano, modi-
ficaram a operação proposta por Scopinaro e propuse-
ram um novo procedimento denominado Derivação
Biliopancreática com Duodenal Switch (DBP DS) Fig 1B
Transformaram a gastrectomia sub total numa gas-
trectomia vertical (linear), à custa da ressecção da
grande curvatura e fundo gástrico, construindo um
tubo de estômago denominando-o de sleeve gastrectomy
(gastrectomia em manga). Preservando a inervação gás-
trica pelos nervos vagos, e mantendo o antro na sua
quase totalidade e o piloro intactos resulta daí a manu-
tenção do funcionamento da bomba antral.
O estômago residual comporta-se pois, como um
verdadeiro tubo gástrico funcionante mas com proprie-
dades restritivas devido à redução volumétrica sofrida.

Pedro Gomes
82
 Introduziram também o conceito de “duodenal
switch” proposto por DeMeester para o tratamento do
refluxo duodeno gástrico.
O duodeno é seccionado num ponto situado 3 a 4
cm distal ao piloro, seguindo-se uma anastomose do
duodeno proximal á ansa distal do ileon seccionado a
250 cm da válvula ileo-cecal (duodenoileostomia)
constituindo-se a via alimentar. Por sua vez o topo
proximal irá ser anastomosado ao ileon terminal cons-
tituindo a via enzimática . Esta anastomose distará
entre os 65 cm e os 100 cm da válvula ileo cecal, sem-
pre superior aos 50 cm propostos por Scopinaro no
seu procedimento.
Este segmento de ileon terminal, mais ou menos
longo segundo as opções de cada cirurgião, constitui o
denominado canal comum da absorção.
As alterações estabelecidas na DBP DS em relação à
DBP de Scopinaro revelaram-se muito importantes.
A gastrectomia linear quando correctamente efec-
tuada, ao ressecar a totalidade do fundo gástrico tem
como consequência originar uma acentuada queda na
produção de ácido e eliminar ou diminuir drastica-
mente a produção de grelina com efeitos marcados no
apetite. Por outro lado a preservação do antro e do
piloro inervados pelos vagos permite manter o con-
trole do esvaziamento gástrico.
Estes factores são responsáveis pela inexistência das
conhecidas complicações, úlceras marginais e dum-
ping, nos doentes operados de DBP DS em relação aos
submetidos à técnica de Scopinaro.
BASES FUNCIONAIS DO PROCEDIMENTO
A DBP DS é um procedimento bariátrico do tipo
misto.
O componente restritivo é representado pela gastrec-
tomia linear, verdadeiro tubo gástrico funcional que
sofreu uma redução volumétrica em relação ao órgão
original de cerca de 70 a 75 %.
O estômago residual suporta um volume de 100 a
150 cc.
Nos primeiros meses pós cirurgia nos doentes sub-
metidos a DBP DS, verifica-se uma diminuição acen-
83
tuada do apetite e ao contrário do que acontece nos
procedimentos puramente restritivos, raramente exis-
tem vómitos embora os doentes refiram com frequên-
cia, sensação de saciedade precoce pós prandial.
Figura 2
Constatou-se nos estudos cintigráficos efectuados
pelo grupo de Melissas (4) incidindo numa refeição
sólida enriquecida com radioisótopo, a existência de
um esvaziamento gástrico rápido no sleeve. Este facto
associado à distensão do antro por acumulação dos ali-
mentos nesta área após a ressecção do fundo produtor
de grelina, hormona digestiva associada ao apetite,
pode ser o mecanismo tornado dominante no que se
refere á justificação da diminuição do apetite e ao esta-
belecimento da sensação de saciedade precoce.
Esta parece ser a principal causa da acentuada perda
ponderal nos primeiros 9 a 12 meses pós cirurgia.
O componente de má absorção da DBP DS, rela-
ciona-se principalmente com a má absorção de lipidos
e está directamente dependente da extensão do canal
comum da absorção no ileon terminal. A bílis e as enzi-
mas pancreáticas ao serem desviadas para este curto
segmento distal da ansa alimentar criam as condições
necessárias para a absorção lipídica. A dimensão do
canal comum é pois um importante factor no êxito da
cirurgia. Se for excessivamente longo não se verificará
uma suficiente diminuição da absorção das gorduras
e como tal não haverá a adequada perda de peso. Se
pelo contrário o canal comum for demasiado curto
terá como consequência uma baixa acentuada da
absorção lipídica, com esteatorreia abundante e mar-
cada perda de peso que poderá impor cirurgia de revi-
são. Autores experientes e com responsabilidades acres-
cidas neste tipo de cirurgia, como é o caso de Picard
Marceau (3), utilizam um canal comum com dimen-
sões fixas de 100 cm. Existe um certo consenso em que
Derivação biliopancreática com duodenal switch
utilizando a mesma extensão de canal comum para
todos os doentes, o valor mais adequado será de 75
cm. Outros autores como Douglas Hess propõem
extensões variáveis para o canal comum, 50, 75 e 100
cm, entrando na decisão factores diversos como a
idade, sexo, peso e morbilidades associadas. Outra pro-
posta para a extensão do canal comum é ter como
valor 10% do comprimento total do intestino delgado,
medido do Treitz à válvula ileocecal (1).
A extensão da ansa alimentar tem consequências
directas na absorção das proteínas e em menor escala
na absorção dos hidratos de carbono.
Existirá deficiente absorção proteica se as ansas
forem demasiado curtas. Um dos principais objectivos
na DBP DS é a construção de uma ansa alimentar com
extensão suficiente para que proporcione adequada
absorção proteica.. Se a ansa alimentar fôr demasiado
longa, impedirá uma perda ponderal aceitável.
No que respeita aos hidratos de carbono uma ansa
alimentar excessivamente curta afecta de algum modo
a sua absorção, mas de modo nenhum com a mesma
intensidade que afecta a aborção proteica. A razão
disto situa-se no facto fisiológico que uma parte subs-
tancial da amilase (cerca de 40%) é produzida nas
glandulas salivares, parótida e sub maxilares, tendo
como consequência que a digestão dos hidratos de car-
bono é iniciada na boca, daqui resultando que exista
uma mais do que suficiente absorção de hidratos de
carbono mantida ainda que na presença de uma ansa
alimentar demasiado curta.
Picard Marceau (3), em relação à extensão da ansa
alimentar preconiza um valor total fixo, na ordem dos
250 cm, incluindo os 100 cm do canal comum. Tam-
bém aqui existem autores como Douglas Hess, com
responsabilidades neste tipo de cirurgia, que preconi-
zam um cálculo variável para o valor da extensão da
ansa alimentar. Este valor obtem-se calculando 40%
da extensão total do intestino delgado (1).
Genèricamente poder-se-à afirmar que a decisão
quanto à extensão da ansa alimentar deverá resultar de
uma equilibrada ponderação entre uma extensão de
ansa suficientemente longa para que seja prevenida a
deficiência proteica e uma extensão tão longa quanto
Pedro Gomes
84
aconselha a manutenção da perda de peso a longo
prazo.
A fórmula dos 40% do comprimento total do del-
gado aplicada como cálculo para a extensão da ansa
alimentar parece ser apropriada em virtualmente todos
os casos (1).
PROCEDIMENTOS ASSOCIADOS
Na DBP DS é procedimento standart efectuar-se a
Colecistectomia devido ao elevado risco de apareci-
mento de litiase vesicular nos anos seguintes. O estudo
ecográfico sistemático pré operatório para despiste de
colelitiase é fundamental. História anterior de episó-
dios de colecistite ou pancreatite aconselham estudo
mais completo e especifico, nomeadamente uma
Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada
(CPRE) que permitirá o diagnóstico de litiase do colé-
doco e consequente tratamento endoscópico, com
extracção de cálculos e Esfincterotomia Endoscópica.
Aconselha-se também que no decurso de uma DBP
DS seja efectuada uma Biópsia Hepática.
Nos doentes obesos, nomeadamente nos grandes
obesos é quase uma inevitabilidade a existência de um
figado gordo, a esteatose hepática, a cada vez mais
citada na literatura, Doença Hepática Gorda Não
Alcoólica que apresenta um espectro variado de lesões
hepáticas desde a simples esteatose com ou sem infla-
mação inespecifica, podendo evoluir para a cada vez
mais reconhecida Esteatohepatite Não Alcoólica
(NASH) e desta para uma etapa mais gravosa, a Cir-
rose (6;7).
O seguimento dos parâmetros hepáticos é impor-
tante nos doentes operados de DBP DS. Cirurgia com
influência marcada na absorção proteica e dos hidra-
tos de carbono, poderá ter reprecurssões na função
hepática. Isto explica a importância dos dados forne-
cidos pela Biópsia intra operatória e no caso de insu-
ficiência hepática evolutiva nos meses ou anos pós
cirurgia podermos confrontar esses dados com os de
uma nova Biópsia efectuada desta feita por controle
ecográfico e decidir qual a melhor atitude terapêutica.
 Finalmente o terceiro procedimento aconselhado
como rotina no decurso de uma DBP DS é a Apendi-
cectomia.
Invoca-se como razão justificativa, o evitar de uma
futura apendicite impondo intervenção cirúrgica e por
outro lado obstar a que qualquer eventual dor abdo-
minal no futuro possa ser confundida com apendicite
aguda conduzindo a dificuldades diagnósticas de uma
sempre possivel complicação da DBP DS ou de qual-
quer outra causa de dor abdominal.
EVOLUÇÃO DA PERDA DE PESO
No tratamento cirúrgico do grande obeso, o princi-
pal objectivo é não apenas a perda de peso mas tam-
bém a manutenção dessa perda ao longo dos anos, em
conjugação com a melhoria ou cura das morbilidades
eventualmente associadas e com a consequente
melhoria da qualidade de vida.
Globalmente a DBP DS é de todos os procedimen-
tos bariátricos o que melhor alcança estes objectivos.
Em relação à perda de peso, é sem a menor dúvida
a operação que consegue maiores perdas ponderais e a
longo prazo atinge as melhores percentagens de excesso
de peso perdido (% EPP) para todos os niveis de IMC.
Hess (1) refere uma série seguida de 182 doentes
operados conseguindo um follow up de 92% aos 10
anos (167 doentes).Verifica um máximo da perda pon-
deral aos 4 anos com uma %EPP de 80%, a partir
daqui caindo ligeiramente. Aos 5 anos para 78%,aos
10 anos 75% e aos 12 anos 72%.
Por sua vez Picard Marceau (3) numa muito recente
publicação de 2007, apresenta um estudo de 1423
doentes submetidos a DBP DS num período com-
preendido entre 1992 e 2005. É evidente a manuten-
ção da perda ponderal ao longo dos anos. Para doen-
tes com < 5 anos a %EPP média é de 77%; para doen-
tes entre os 5 anos e os 10 anos a %EPP média é de
69.4%; para os doentes com > 10 anos, a %EPP média
é de 68.9%
Aniceto Baltasar (8) numa revisão em 2005, publi-
cada em 2006 analisou resultados aos 5 anos de doen-
85
tes operados de DBP DS, aberta (n=525) desde Março
de 1994 e laparoscópica (n=240) desde Outubro de
2000.A análise incidiu sobre 90% dos doentes com 5
anos de recuo.
A perda máxima verificou-se aos 30 meses. Aos 5
anos o IMC baixou para 29.82; a %EPP foi de
70.59% e a % Excesso de IMC Perdido (%EIMCP)
foi de 78.76%.
O nosso grupo cirúrgico de (Pedro Gomes;L Simões
Reis;J Conceição;A Firmo), operou 81 doentes de
DBP DS por laparotomia, desde Outubro 2001 a
Dezembro de 2007. Nesta série, 15 doentes têm um
recuo de 5 anos e todos se mantêm em follow up. O
IMC médio destes 15 doentes antes da cirurgia era de
51.3. Aos 5 anos a %EPP média é de 74.7% e o IMC
médio baixou para 30.4.O pico da perda ponderal
(nadir) foi verificado ao 4º ano com uma %EPP média
de 76.5%. Aos 6 anos, os 6 doentes que actualmente
atingiram este recuo apresentam uma %EPP média de
71.3% e um IMC médio de 31.6.
Um certo grau de recuperação do peso a longo prazo
é inevitável. A perda máxima do peso (nadir) ocorre
regra geral entre o 2º e o 4º ano. Nos doentes com boa
evolução pós cirurgia, verifica-se seguidamente uma
certa recuperação ponderal e finalmente estabilização.
Esta evolução do peso pós cirurgia está relacionada
numa primeira fase com o funcionamento da compo-
nente de restrição representada pela Gastrectomia
Linear (Sleeve).
O reconhecimento deste facto originou a proposta
do grupo de M. Gagner (9) sobre a utilização num pri-
meiro tempo cirúrgico do Sleeve laparoscópico nos
Super Obesos (IMC ≥ 50) e fundamentalmente nos
Super Super Obesos (IMC ≥ 60), seguido num
segundo tempo, entre os 6 meses e os doze meses, de
uma DBP DS.
A manutenção ao longo dos anos da perda ponde-
ral obtida com a DBP DS é atributo da modificação
das condições fisiológicas da absorção digestiva com
reprecurssão directa na aborção proteica e em menor
grau na aborção dos hidratos de carbono. Desta forma
ficam reunidas as condições de base para a desejada
manutenção da perda ponderal.
Derivação biliopancreática com duodenal switch
SEGUIMENTO PÓS CIRÚRGICO (FOLLOW UP)
Em cirurgia bariátrica esta é uma etapa absoluta-
mente fundamental. Sem um seguimento programado
a longo prazo, durante anos, não é possível uma ava-
liação dos resultados obtidos nem controle dos poten-
ciais riscos e complicações que podem aparecer se os
doentes não cumprirem algumas regras alimentares e
terapêuticas.
1. Défices em Vitaminas e Oligoelementos
Figura 3
No caso especifico dos procedimentos mistos, nos
quais se engloba a DBP DS, as alterações já referen-
ciadas da absorção proteica e dos hidratos de carbono,
associadas a défices da absorção de vitaminas e sais
minerais consequentes às modificações produzidas no
circuito digestivo (Fig 3) impõem um rigoroso segui-
mento sob pena de aparecerem patologias iatrogénicas
É fundamental que o doente submetido a uma DBP
DS fique perfeitamente ciente da sua nova fisiologia
através de uma explicação médica adequada e com-
preensível para o seu entendimento antes da cirurgia
ser efectuada.
Deve compreender o porquê da necessidade de um
seguimento calendarizado e com recurso a exames ana-
liticos.
Pedro Gomes
86
O doente deve entender a necessidade absoluta de
suplementação diária e para toda a vida em polivita-
minas e cálcio.
A tendência para Anemia não é uma inevitabilidade,
mas a sua prevalência está aumentada e como tal
impõe vigilância da hemoglobina que poderá apontar
para uma suplementação circunstancial com ferro e
ácido fólico oral.
O doseamento da albuminemia é muito impor-
tante. Constitui por si só um marcador nutricional. A
existência de má nutrição pós DBP DS constitui um
potencial risco mas não é frequente e sobretudo é em
grande parte evitável através de ajustes dietéticos. Se
se verificar uma baixa acentuada e permanente da
albumina sérica será necessário o recurso a outras
medidas terapêuticas. Para além do reforço proteico
da dieta impõe-se o tratamento com Albumina iv e
enzimas pancreáticas por via oral. Se a baixa da albu-
mina persistir e se agravar, associada a alterações das
transaminases e GT será necessária a introdução de
Alimentação Parenteral Total. Por vezes esta necessi-
dade obriga a repetidos internamentos.
Uma nova baixa da albumina após a reposição dos
níveis séricos aconselha a execução de uma Biopsia
Hepática com agulha sob controle de ecografia. O
confronto dos resultados entre a primeira biopsia efec-
tuada durante a cirurgia e a actual servirá para despiste
de um eventual agravamento da doença hepática
incluindo evolução para cirrose.
Perda de peso excessiva, hipoalbuminemia acen-
tuada e persistente, anemia e hipocalcemia são em
conjunto indicadores de má nutrição.
O diagnóstico fundamentado de Má Nutrição não
controlável associada com frequência a diarreia são
indicação formal para Cirurgia de Revisão.
A Revisão Cirúrgica consiste fundamentalmente
num alongamento da ansa alimentar à custa do avanço
proximal desta sobre a ansa biliopancreática o que con-
diciona um aumento conjunto das dimensões da ansa
alimentar e do canal comum com efeitos seguros na
melhoria da absorção proteica.
Hess (1) na revisão dos 1243 doentes submetidos a
DBP DS encontrou uma taxa de 1.53% (n=19) de
Revisões Cirúrgicas com alongamento conjunto da
ansa alimentar e canal comum. Marceau (3) num total
de 1423 doentes operados refere uma taxa de 0.7%
(n=9) com o mesmo tipo de revisão.
Na nossa série de 81 doentes operados foi necessá-
ria uma Revisão Cirúrgica para alongamento da ansa
alimentar e canal comum numa doente com má nutri-
ção não controlável com %EPP de 108% aos 2.5 anos
pós cirurgia, correspondendo a uma percentagem de
1.23% (n=1).
Se apesar da Revisão se mantiver uma situação pro-
gressiva de má nutrição não controlável a solução
extrema será uma Reconversão Cirúrgica.
A Reconversão consegue-se à custa de uma anasto-
mose latero-lateral entre a ansa de jejuno no segui-
mento do Treitz e um segmento proximal da ansa ali-
mentar. O restabelecimento deste circuito entre a ansa
biliopancreática e a alimentar anula o efeito de má
absorção.
A Reconversão da DBP DS é uma situação de
excepção em todas as séries publicadas com taxa de
incidência < 1%.
Outros problemas podem e devem ser diagnostica-
dos no seguimento dos doentes, visto que impondo
terapêutica especifica em tempo adequado são tratá-
veis e não evoluem para complicações mais graves.
Uma das queixas mais frequentes, muitas vezes incó-
moda e comprometedora para o doente é o mau cheiro
das fezes e gazes intestinais (70%) associada a circuns-
tancial distensão abdominal (48%). Uma parte signi-
ficativa do circuito alimentar sem a presença das enzi-
mas biliopancreáticas é a causa desses sintomas. Alguns
ajustes nas regras dietéticas e a introdução de enzimas
pancreáticas ( Kreon®) associado a curtos ciclos de 2
a 3 dias de Metronidazol (Flagyl®) resolvem frequen-
temente a situação.
A DBP DS ao ter efeitos significativos na absorção
das gorduras, consequentemente diminui a absorção
das vitaminas lipossolúveis e ácidos gordos essenciais.
Os défices de vitaminas hidrosolúveis são menos
frequentes.
Genericamente os défices de vitaminas após uma
DBP DS, são normalmente evitáveis por uma suple-
87
mentação oral diária e prolongada por toda a vida à
custa de um polivitaminico equilibrado.
Deve ser referida, por ser uma situação patológica
de estabelecimento mais ou menos agudo e que se
reveste de grande aparato clínico, o denominado Sin-
drome de Wernicke-Korsakoff, complicação de qual-
quer procedimento bariátrico que tenha como conse-
quência uma rápida perda de peso sobretudo se asso-
ciada a vómito.
Ao atingir o Sistema Nervoso Central, caracteriza-
se por uma clínica exuberante com nistagmus, oftal-
moplegia, ataxia e confusão mental, originando a
denominada Encefalopatia de Wernick. É uma situa-
ção que pode surgir após qualquer cirurgia que con-
duza a uma rápida perda de peso. Por este facto poderá
estar também relacionada com uma DBP DS.
Qualquer cirurgião que pratique cirurgia bariátrica
deve ter presente esta complicação para que atempa-
damente a possa reconhecer e tratar. Um quadro neu-
rológico deste tipo que sobrevém num doente com
vómitos sujeito a uma operação bariátrica num pas-
sado mais ou menos recente deve levar à suspeição de
um défice de Tiamina ( vitamina B1 ). Esta vitamina
é crucial no metabolismo dos hidratos de carbono e a
administração destas substâncias pela via oral ou
parenteral, são um factor desencadeante dos défices de
Tiamina. O tratamento consiste na administração de
Tiamina na dose de 100mg iv / dia durante 7 dias,
seguido de suplementação oral (12).
A queda de cabelo é outro sintoma muito comum
nos doentes submetidos a cirurgia bariátrica. Está asso-
ciado a uma deficiência de Zinco que se pode prolon-
gar até cerca de um ano pós cirurgia sobretudo na fase
de maior perda ponderal. A suplementação com Zinco
deve estar incluída no complexo vitamínico utilizado.
Existe um potencial risco de Doença Óssea Meta-
bólica como complicação a longo prazo de toda a
cirurgia bariátrica mas especialmente na DBP DS que
tem uma componente de má absorção evidente.
Na base deste problema está a baixa da absorção de
Cálcio após esta cirurgia. O Cálcio é principalmente
absorvido por transporte activo no duodeno e jejuno
proximal num processo intimamente ligado ao que
Derivação biliopancreática com duodenal switch
acontece à forma activa da Vitamina D. A produção da
forma activa é fisiologicamente regulada pelo cálcio
extra celular e pela concentração da parathormona.
A absorção oral de Vitamina D ocorre através de
quilomicrons e é prejudicada por condições geradoras
de esteatorreia.
Tendo presente as alterações da fisiologia produzidas
pela DBP DS, entende-se a importância da monitori-
zação e suplementação em Cálcio e Vitamina D no
follow up destes doentes, ao longo de toda a vida.
As doses de suplementação em cálcio serão de 1200 a
1500 mg diários e para a vitamina D de 800 UI/diária.
2. Outras Complicações a Longo Prazo
Para além das complicações anteriormente referidas
consequentes às alterações fisiológicas estabelecidas
pela DBP DS, outras existem que poderão ser impu-
táveis a um qualquer procedimento de cirurgia major.
A Oclusão Intestinal, complicação sempre possível
e das mais frequentes após uma cirurgia abdominal
seja por laparotomia seja por laparoscopia é particu-
larmente importante no seguimento da cirurgia de
bypass e nomeadamente na DBP DS. A razão desta
importância acrescida, tem a ver com a eventual difi-
culdade no diagnóstico. Se a ansa comprometida no
mecanismo de oclusão é a ansa alimentar, o diagnós-
tico é relativamente acessível, pois será baseado num
clássico quadro clínico e imagiológico de oclusão intes-
tinal alta. Se pelo contrário é a ansa biliopancreática
que está implicada na causa da oclusão, o diagnóstico
poderá então rodear-se de maior dificuldade. Excluída
do trajecto alimentar a ansa intestinal implicada não é
passível de estudo por exame radiológico contrastado.
Perante uma dor abdominal persistente e de inten-
sidade crescente deve ser colocada a suspeição diag-
nóstica de oclusão da ansa biliopancreática. Deve ser
efectuada uma TAC Abdominal com contraste diges-
tivo e perante a imagem de ansa(s) dilatadas fora do
circuito do contraste, o diagnóstico passará a ter uma
certa consistência. Para complemento poderá ser
pedido um estudo cintigráfico com HIDA, que reve-
lará a acumulação de bílis marcada nas ansas a mon-
tante da oclusão.
Pedro Gomes
88
No estudo de Marceau (3) no seguimento de 15 anos
pós DBP DS a oclusão intestinal impondo tratamento
cirúrgico ocorreu em 6% de casos (83/1356), em
média 3.2 anos após a cirurgia inicial.
As oclusões intestinais por hérnias internas, bem
como má rotações do intestino são mais frequentes
após cirurgia por laparoscopia (8).
As hérnias Incisionais são relativamente frequentes
pós laparotomia e raras em cirurgia laparoscópica.
3. Tipo de Dieta
A Dieta pós DBP DS não se diferencia da estabele-
cida para outros procedimentos bariátricos no que se
refere às primeiras semanas de pós operatório.
Nas 2 a 3 primeiras semanas pós cirurgia a dieta
deve ser liquida e rica em proteínas. Seguir-se-à pro-
gressivamente uma dieta mole (duas semanas) e final-
mente uma dieta sólida normal, mas sempre rica em
proteínas e com restrições em hidratos de carbono e
gorduras.
A DBP DS tem a vantagem de ser o único procedi-
mento de cirurgia bariátrica que permite o recurso a uma
dieta normal. Mais de 90% dos operados ingere todo o
tipo de alimentos. O vómito é pouco frequente, ocor-
rendo apenas em menos de 5% dos casos, contraria-
mente ao que se verifica nos procedimentos restritivos.
A vantagem desta conjugação de factos é permitir a
possibilidade de grande parte da suplementação ali-
mentar exigida ser efectuada através de uma dieta nor-
mal.
A desvantagem é devida à grande tolerância ali-
mentar induzindo a que por vezes não sejam cumpri-
das as regras de dieta que assegurem uma perda pon-
deral adequada e mantida ao longo dos anos nos níveis
desejados.
Esta é uma razão suficiente para que se verifique
uma vigilância dietética ao longo do follow up destes
doentes.
EFEITO SOBRE AS MORBILIDADES ASSOCIADAS
As doenças associadas à obesidade atingem todos os
sistemas orgânicos.
 A melhoria ou cura dessas doenças é outro dos
objectivos que se pretende atingir com a cirurgia asso-
ciada à perda de peso.
No topo da lista das doenças melhoradas ou curadas
estão a Diabetes e as Dislipidemias.
A eventual cura ou melhoria de outras patologias
associadas está directamente relacionada com a quan-
tidade de peso perdido.
Também neste aspecto a DBP DS tem seguramente
a longo prazo os melhores resultados.
Na série já referida de 81 doentes operados de DBP
DS pelo nosso grupo, em 61 doentes (75.3%) verifi-
cou-se a associação com outras patologias.
As seis patologias mais frequentes que foram regis-
tadas:
Hipertensão arterial 47 (58.0%)
Sindrome de Apneia do Sono 41 (50.6%)
Diabetes tipo 2 16 (19.7%)
Dislipidemia 10 (12.3%)
Patologia degenerativa articular 6 (7.4%)
Ulcera varicosa 3 (3.7%)
Registamos seguidamente os resultados recolhidos
do seguimento dos 53 doentes com 3 anos de recuo
sobre a cirurgia.
Verificou-se a cura da diabetes em 100% dos 9
doentes diabéticos, 2 dos quais eram medicados com
insulina.
Dos 28 doentes com hipertensão arterial, 21 (75%)
passaram a ter valores normais de TA, enquanto 6
(21.4%) tiveram ajustes da terapêutica por diminui-
ção dos valores da TA e apenas 1 doente (3.5%) man-
teve valores inalterados.
Em relação à apneia do sono, que despistamos antes
da cirurgia em todos os doentes super obesos através de
registo poligráfico durante o sono, dos 25 doentes que
sofriam de apneia, 17 (68%) registaram cura com
abandono do ventilador. Nos restantes 8 (32%) regis-
tou-se melhoria motivando alterações nas pressões do
CiPAP.
Relativamente aos valores da dislipidemia, dos 4
doentes com recuo de 3 anos, 3 normalizaram os valo-
89
res e 1 registou apenas diminuição dos valores do
colesterol e normalização dos triglicerideos. De notar
que os 3 doentes que normalizaram os valores da dis-
lipidemia, esta enquadrava-se num quadro de Sin-
drome Metabólica que se resolveu na globalidade.
Os 2 doentes com ulcera varicosa registaram cica-
trização total em tempo variável mas apenas quando a
%EPP atingiu os 50%.
Os doentes com recuo de 3 anos (n=2), com pato-
logia degenerativa articular registaram com a perda de
peso melhoria dos sintomas consequente à menor
sobrecarga, mobilizando-se com maior facilidade.
Contudo mantiveram clinica e sinais imagiológicos de
artroses (anca e joelho) com indicação para artroplas-
tias.
Os resultados revistos por A.Baltasar (8) apontam
para uma resolução em 100% dos doentes diabéticos
e 76% de cura da HA.
Marceau (3) na revisão de 1356 doentes, registou
27.8% (n=377) diabéticos. Destes, 301 eram medica-
dos, enquanto 76 apenas cumpriam dieta. O efeito
terapêutico da perda de peso pós cirurgia foi notável,
já que numa primeira fase 97% (292/301) diminuí-
ram a medicação e com o passar do tempo 92% dei-
xaram mesmo os antidiabéticos orais. Nos doentes que
faziam terapêutica associada de insulina com antidia-
béticos orais, 98% deixaram a insulina enquanto
61.3% suspenderam também a medicação oral. Dos
doentes que utilizavam no pré operatório CiPAP , ape-
nas 7% (n=14) o mantém.
CIRURGIA ABERTA / CIRURGIA LAPAROSCÓPICA
A Cirurgia Minimamente Invasiva é cada vez mais
e em todos os ramos da Cirurgia uma abordagem de
eleição.
A Cirurgia Bariátrica não é excepção. A abordagem
por laparoscopia é actualmente não só possível como
desejável em todos os procedimentos cirúrgicos para
tratamento da obesidade, devido às inúmeras e conhe-
cidas vantagens que a cirurgia minimamente invasiva
apresenta.
Derivação biliopancreática com duodenal switch
 Apesar disto a cirurgia aberta não está de modo
nenhum proscrita. A cirurgia aberta pode e deve ser
sempre considerada uma alternativa praticável face a
uma impossibilidade da via laparoscópica.
Na Conferência de Consenso da American Society
of Bariatric Surgery (ASBS) realizada em Washington
em Maio de 2004 um dos itens finais estabelecidos foi
que a cirurgia efectuada por via aberta ou por via lapa-
roscópica, são válidas e complementares.
A DBPC DS é um procedimento de grande cirur-
gia que implica uma linha de secção e de agrafagem
da grande curvatura gástrica (sleeve), a tecnicamente
exigente secção duodenal cerca de 3 cm pós pilórica
com o consequente encerramento do coto duodenal
distal e finalmente duas anastomoses (duodeno/ileos-
tomia e jejunoileostomia).
Este é um procedimento que pela eficácia dos resul-
tados a longo prazo está cada vez mais reconhecido
como a cirurgia indicada nos Super Obesos (IMC>50)
e nos Super Super Obesos (IMC>60). Em doentes
com este grau de obesidade a hepatomegália pela estea-
tose é factor condicionando dificuldades técnicas
acrescidas. Existem propostas para abordagem destes
doentes por etapas. Balão intra gástrico (BIB) durante
o máximo 6 meses seguido de cirurgia. Outra pro-
posta, feita em primeira mão por M.Gagner, é a exe-
cução de um Sleeve num primeiro tempo, seguido de
Duodenal Switch seis a doze meses depois. Contudo
apesar das opções aconselhadas continua a ser uma
conjugação problemática, a morfologia anatómica dos
grandes obesos e uma DBP DS por laparoscopia com
curva de aprendizagem difícil e prolongada, superior à
do bypass gástrico mesmo em experientes cirurgiões
laparoscopistas.
O nosso grupo (Pedro Gomes;L Simões Reis;J
Conceição A.Firmo), preconiza actualmente a DBP
DS como primeira opção cirúrgica para obesos com
IMC>60. Dos 81 doentes operados, todos por via
aberta, 55 (67.9%) tinham IMC>50 e destes, 25
(30.8%) são Super Super Obesos (IMC>60), sendo
que 8 (9.8%) têm IMC>70.
Dos últimos 35 doentes operados apenas 6 tinham
IMC <55 e em 18 deles o IMC >60 o que demonstra
Pedro Gomes
90
a estabilização da indicação para DBP DS no nosso
grupo.
O IMC médio de toda a série (n=81) é 54.6 com
mínimo de 39.1 e máximo 79.4 Kg/m².
Utilizamos segundo o aconselhado por Aniceto Bal-
tasar (5) na via aberta, uma Incisão transversal supra
umbilical que sendo motivadora de menos dor, favo-
rece a dinâmica respiratória, condiciona menos even-
trações e finalmente numa futura cirurgia moduladora
corporal, poderá ser esta cicatriz excisada ao ser efec-
tuada a abdominoplastia com óptimo resultado esté-
tico.
Consideramos indispensável a utilização de um apa-
relho de dissecção ultrasónico para a laqueação/secção
dos vasos gastro epiploicos e vasos curtos para liberta-
ção de toda a grande curvatura gástrica e adequada
mobilização do fundo. A gastrectomia linear (sleeve) só
será verdadeiramente eficaz na sua função de restrição
se fôr tubular, baseada a ressecção numa calibração
com sonda de Foucher 40 e se fôr removido todo o
fundo gástrico.
A linha de agrafagem da secção do corte com as GIA
é finalmente reforçada com uma sutura continua
serosa a serosa com fio absorvível.
A anastomose entre o duodeno (seccionado ± 3 cm
pós piloro) e o ileon que foi trazido para posição supra
mesocólica é por nós efectuada invariavelmente
unindo as duas estruturas término/lateral com uma
sutura continua num só plano com Prolene ® 3/0.
A intervenção termina com a introdução de soro
salino misturado com azul de metileno através da
sonda de Foucher com a extremidade distal posicio-
nada na junção esofagogástrica, permitindo testar a
integridade das linhas de sutura do sleeve e a permea-
bilidade da duodenoileostomia.
Nos 81 doentes operados, utilizando sempre as téc-
nicas referidas conforme inicialmente aconselhado por
Aniceto Baltasar (5), não se registou nenhum leak do
Sleeve, registando-se duas fistulas de pequena dimen-
são, avaliadas por imagem de Rx com gastrografina (6º
e 13º doentes operados) que com tratamento conser-
vador cicatrizaram entre o 16º e 24º dias sem compli-
cações nem sequelas posteriores.
 Registaram-se em dois doentes hemorragias intra
abdominais intensas nas primeiras 24 horas de pós
operatório que impuseram laparotomias de revisão.
Em ambos os casos foram encontrados volumosos
hematomas supra mesocólicos, estendendo-se em
intima relação com o novo tubo gástrico e que após
cuidadosa aspiração e revisão não foi percebida a ver-
dadeira causa da hemorragia. Passámos, após estes dois
episódios a ter maior atenção à manipulação do grande
epiplone desinserido da grande curvatura gástrica após
a laqueação de vasos com o aparelho ultra sónico.
A complicação minor mais frequente foram os Sero-
mas (n=12 – 14.8%) da parede apesar da drenagem
sistemática com drenos de vácuo.
Foram até ao momento diagnosticadas três Hérnias
Incisionais (3.7%) não estando nenhuma delas rela-
cionada com seromas prévios, mas uma delas foi num
dos doentes que teve hemorragia pós operatória
impondo uma segunda laparotomia.
No estudo de Marceau (3) são descritas hérnias inci-
sionais em 13% dos doentes operados (176/1356).
MORTALIDADE
A DBP DS apesar de ser um procedimento tecni-
camente exigente, seja qual fôr a via de abordagem
escolhida, apresenta taxas de mortalidade que se
enquadram no que é aceitável em cirurgia bariátrica.
É facto conhecido que o IMC > 50 KG/m² funciona
como elemento agravante da mortalidade operatória.
Marceau (3) registou uma mortalidade operatória
(nos primeiros 30 dias) de 1.1% (16/1423) .Quando
regista os dados referentes a 90 dias a mortalidade
sobe ligeiramente para 1.3%.
Estes dados são sobreponíveis aos verificados em
doentes submetidos a Bypass Gastrico.
Hess (1) apresenta valores de mortalidade global para
a DBP DS de 0.57%. Contudo quando se refere a
doentes com IMC > 50 a taxa é de 1.16%.
91
A Baltasar (8) para a DBP CD aberta tem uma taxa
de mortalidade de 0.95% e para a via laparoscópica é
de 0.85%.
Na nossa série de 81 doentes registaram-se 2 óbitos.
A mortalidade operatória foi de 1.2% correspondente
ao falecimento de um doente nas primeiras 24 h por
embolia pulmonar. Registou-se outra morte ao 4º mês
por pneumonia pulmonar bilateral contributo para
que a mortalidade global da série seja de 2.4%.
CONCLUSÃO
• A Derivação Biliopancreática com Duodenal Switch
(DBP DS) é o procedimento bariátrico que regista
os melhores resultados na perda de peso e na manu-
tenção dessa perda a longo prazo.
• Cura ou promove significativamente a melhoria das
morbilidades associadas.
• Sendo uma cirurgia do tipo misto em que associa
um componente restritivo (Sleeve) com o compo-
nente indutor da má absorção (Duodenal Switch)
cria uma nova fisiologia que obriga a um segui-
mento criterioso e prolongado de modo a serem
detectados e corrigidos eventuais défices vitamino/
/minerais e as consequentes patologias que lhe estão
associadas.
• É o único procedimento bariátrico que cria as con-
dições para que seja possível a prática de uma ali-
mentação quase normal em que o sintoma vómito é
quase inexistente.
• A DBP DS é do ponto de vista técnico uma opera-
ção de alguma complexidade sobretudo se efectuada
pela via laparoscópica. Apesar disto e desde que
sejam respeitados os timings de uma curva de apren-
dizagem exigente, a morbilidade e mortalidade
situam-se em níveis perfeitamente aceitáveis sobre-
tudo tendo em conta os doentes Super Obesos
(IMC>50) que constituem a indicação preferencial
deste procedimento.
Derivação biliopancreática com duodenal switch
BIBLIOGRAFIA

1. Douglas S. Hess; Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch – Surgical Management of Obesity 2007 – chap. 30 252-66.
2. Nicola Scopinaro; Biliopancreatic Diversion – Surgical Management of Obesity 2007 – chap. 29 239-51
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4. John Melissas; Sleeve Gastrectomy – A Restrictive Procedure? – Obesity Surgery, vol. 17, n.° 1 January 2007, 57-62
5. A. Baltasar; Duodenal Switch: An Effective Therapy for Morbid Obesity – Intermediate Results – Obesity Surgery, vol. 11, n.° 1 February
2001, 54-58
6. Janani Arun: Influence of Liver Biopsy Heterogrenecity and Diagnosis of Noalcoholic Steatohepatitisinsubjects undergoing Gastric Bypass –
Obesity Surgery vol. 17, n.° 2 February 2007, 155-61
7. Hsien-LiangHuang: Metabolic Syndrome is Related to Nonalcoholic Steatohepatitis in Severely Obese Subjects – Obesity Surgery, vol. 17,
n.° 11, November 2007, 1457-63
8. A. Baltasar; Mil Operaciones Bariatricas – Cirugia Española 2006; 79 (6) 349-55
9. M. Gagner; Laparoscopic Sleeve Gastrectomy is superior to Endoscopic Intragastric Balloon as a first stage procedure for Super Obese Patien-
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10. A. Rabkin; Nutritional Markers Following Duodenal Switch Procedure – Obesity Surgery, vol. 13, n.° 2 April 2003, 197-98 (abstracts)
11. G. Almogy; Longitudinal Gastrectomy as a Treatment for the High – Risk Super Obese Patient – Obesity Surgery, vol. 14, n.° 4 April 2004,
492-97
12. DJ Davies; Nutritional Deficiencies after Bariatric Surgery- Obesity Surgery vol 17 n.° 9 September 2007, 1150-57

Pedro Gomes
92
 GRANDES TEMAS: OBESIDADE

Physiologie de l’absorption alimentaire:

diversion biliopancréatique.
Mise à jour à propos de 3000 interventions
N. Scopinaro
Gênes – Italie

“Reproduzido com autorização do “Journal de Coelio Chirurgie”, Copyright SREC diffusion”

Se este artigo fôr citado em qualquer futura publicação e/ou apresentação, deve ser usada como citação a publicação original:
Journal de Coelio Chirurgie n.° 64 – Dezembro 2007, 10-15

RÉSUMÉ
L'auteur à propos d'une série de 3 000 interventions, dont 162 réalisées par voie coelioscopique, présente les avantages et les inconvé-
nients de la diversion bilio-pancréatique (DBP). La DBP assure une réduction de plus de 70% de l'excès pondéral initial, tant chez les
obèses que chez les superobèses ; cette perte de poids est constante et surtout se maintient à très long terme (25 ans). La DBP a un effet
très favorable sur le métabolisme du glucose, avec 98% de guérison du diabète à 10 ans ; elle réduit à long terme le cholestérol sérique
avec augmentation du HDL cholestérol. Elle normalise la tension artérielle dans 80% des cas à 10 ans. Elle constituerait ainsi le traite-
ment le plus puissant de l'hyperlipidémie et du diabète sucré type II. L'anémie, la déminéralisation osseuse, l'ulcère gastrique et la neu-
ropathie périphérique peuvent être contrôlés aisément ; le problème le plus important est celui de la malnutrition protéique (MP), qu'il
s'agisse de la forme épisodique précoce ou de la forme récurrente. L'auteur, en adaptant aux caractéristiques du patient dans la "DBP ad
hoc" le volume gastrique d'une part, et la longueur de l'anse alimentaire d'autre part, obtient à 10 ans chez les 300 derniers opérés, 1%
de MP récurrente entraînant 1% de réinterventions, avec une réduction permanente de 71% de l'excès de poids initial.
(MOTS CLÉS: Obésité, Dérivation bilio-pancréatique (DBP), Syndrome métabolique, Diabète type II, Hyperlipidémie)

SUMMARY
A propos of a series of 3,000 procedures, 162 of which were performed laparoscopically, the author presents the advantages and draw-
backs of biliopancreatic bypass (DBP). DBP allows an over 70% initial excess weight loss, both in obese and superobese patients ; the
weight loss remains constant and above all it is long lasting (25 years). In fact, DBP has a favourable effect on glucose metabolism, with
98% of cases of diabetes cured at 10 years ; it lowers serum cholesterol lastingly and increases HDL cholesterol. DBP also regulates blood
pressure in 80% of cases at 10 years. DBP could represent the most powerful treatment against hyperlipidemia and type II diabetes
mellitus. Anaemia, bone demineralisation, gastric ulcer and peripheral neuropathy are easily controlled ; the major problem is that of
protein malnutrition (MP) both in its early episodic form and recurring form. In "ad hoc DBP " the author tailors the procedure to
patient characteristics, namely gastric volume and length of feeding loop. In his last 300 operated patients, his results at 10 years are
1% of recurring MP leading to 1% reoperations, with a 71% permanent loss of initial excess weight.
(KEY WORDS: Obesity, Biliopancreatic bypass (DBP), Metabolic syndrome, Type II diabetes, Hyperlipidemia)

RIASSUNTO
L'autore presenta i vantaggi e gli svantaggi della diversione bilio-pancreatica (DBP) su una serie di 3000 interventi, di cui 162 eseguiti
in laparoscopia. La DBP assicura la riduzione di oltre il 70% dell'eccesso ponderale iniziale, tanto nei soggetti obesi quanto nei super-
obesi ; questa perdita di peso è costante e soprattutto si mantiene a lungo termine (25 anni). La DBP ha un effetto molto favorevole
sul metabolismo del glucosio, con 98% di guarigione del diabete a 10 anni ; riduce a lungo termine il colesterolo sierico con aumento
del L colesterolo. Normalizza la pressione arteriosa nel 80% dei casi a 10 anni. Essa costituirebbe inoltre il trattamento più potente
dell'iperlipidemia e del diabete mellito di tipo II. L'anemia, la demineralizzazione ossea, l'ulcera gastrica e la neuropatia periferica pos-
sono essere controllate facilmente ; il problema più importante è la malnutrizione proteica (MP), sia nella forma sporadica precoce che
nella forma ricorrente. L'autore, adattando alle caratteristiche del paziente nella "DBP ad hoc" il volume gastrico da una parte e la lun-
ghezza dell'ansa alimentare dall'altra, ottiene a 10 anni, negli ultimi 300 operati, 1% di MP ricorrente che impone 1% di reinterventi,
con una riduzione permanente del 71% dell'eccesso di peso iniziale.
(PAROLE CHIAVE : Obesità, Diversione bilio-pancreatica (DBP), Sindrome metabolica, Diabete tipo II, Iperlipidemia)

II Série • Número 4 • Março 2008 Revista Portuguesa de Cirurgia

93
PATIENTS ET MÉTHODE
La diversion bilio-pancréatique (DBP) a été conçue
et expérimentée sur le chien il y a plus de trente ans [1]
et pratiquée pour la première fois chez l'homme en
1976 [2], en gardant à l'esprit que la réduction de poids
est sans intérêt si elle n'est pas suivie par une stabilisa-
tion définitive du poids.
L'opération consiste en une gastrectomie distale
avec une reconstruction par anse à la Roux, l'entéro-
entérostomie étant placée à un niveau iléal distal. Cette
opération de chirurgie générale, que tout bon chirur-
gien général peut réaliser, comporte un détail tech-
nique important qui est la mesure de l'intestin grêle,
tant en chirurgie open qu'en coelioscopie [3], qui doit
être complètement tendu afin d'obtenir des mesures
reproductibles.
L'opération peut être considérée comme une pro-
cédure combinée avec un mécanisme temporaire pour
la perte de poids et un mécanisme permanent pour le
maintien pondéral.
Le premier mécanisme est basé sur la réduction du
volume gastrique qui, à travers une large gastro-enté-
rostomie, se vide rapidement dans un segment intes-
tinal relativement distal. Cela provoque une baisse
temporaire de l'appétit et la survenue d'un syndrome
postcibal et, ainsi, une diminution des apports ali-
mentaires responsable de la perte de poids initial.
Comme ces effets sont d'autant plus importants et
durent d'autant plus longtemps que le volume gas-
trique est plus petit, depuis 1984 le volume gastrique
est adapté aux caractéristiques individuelles des
patients, incluant l'excèdent initial de poids corporel et
d'autres variables. Le mécanisme essentiel de l'action
de la DBP est le retard du mélange entre le bol ali-
mentaire et les sucs biliopancréatiques avec pour
conséquence une digestion raccourcie de façon per-
manente et donc une diminution de l'absorption des
graisses et des féculents [4].
Les avantages de la DBP sont très importants
Notre série dépasse maintenant les 3 000 interven-
tions dont 162 réalisées par voie coelioscopique. Il y a
N. Scopinaro
94
trois caractéristiques de perte de poids qui font de la
DBP la plus efficace des procédures jamais proposées:
– la première est son amplitude qui excède 70% de
l'excédent pondéral initial à la fois chez les obèses et
chez les superobèses;
– la seconde caractéristique est la constance de cette
perte de poids;
– la troisième, et de loin la plus importante caracté-
ristique de la perte de poids dans la DBP, est son très
strict maintien à long terme, les 70% de perte de l'ex-
cès de poids initial se maintenant jusqu'à 25 ans dans
un groupe de patients subissant l'intervention dans sa
forme originale.
Une étude sur l'absorption intestinale des graisses,
d'énergie et d'azote [5], nous donne l'explication de ce
presque incroyable maintien illimité du poids, démon-
trant que le mécanisme digestif d'absorption dans la
DBP a une capacité maximale de transport pour les
graisses et les féculents, et donc pour l'énergie qui cor-
respond à environ 1250 calories par jour et que, en
conséquence, tous les apports énergétiques qui dépas-
sent le seuil maximum de transport ne sont pas absor-
bés. Pour cette raison, puisque l'apport énergétique des
patients opérés est largement plus élevé que le seuil de
transport susmentionné, l'absorption quotidienne
d'énergie est constante pour chaque sujet ; c'est aussi
pourquoi le poids va rester constant de façon perma-
nente. Ce phénomène a été confirmé par une expé-
rience de suralimentation dans laquelle 10 sujets, por-
teurs d'une DBP à long terme, ont maintenu un poids
corporel absolument constant alors qu'ils étaient nour-
ris pendant 15 jours avec un supplément de 2000 calo-
ries en graisses et féculents.
À côté du bénéfice évident dû à la perte de poids,
quelques actions spécifiques de la DBP expliquent la
normalisation permanente du cholestérol et du glu-
cose sérique chez 100% des sujets avec des taux préo-
pératoires anormalement hauts, ce qui, avec plus de
90% et 80% de normalisation des triglycérides et de la
pression artérielle, signifie un effet extraordinaire sur le
syndrome métabolique [6].
• L'effet sur le métabolisme du glucose dans les opé-
rations de chirurgie restrictive est lié uniquement à la
perte de poids de sorte que s'il y a reprise de poids,
l'effet favorable disparaît. Pour comprendre ce qu'il
advient après bypass gastrique ou DBP rappelons-nous
que, selon l'hypothèse de Randle [7, 8], le diabète dans
l'obésité serait dû à l'augmentation de l'oxydation des
FFA (free fatty acid) qui, à son tour, inhibe l'oxyda-
tion glucidique, causant ainsi une résistance à l'insu-
line. Plus récemment l'école suédoise [9] a suggéré que
l'hyperinsulinémie serait due à une diminution de la
clearence hépatique à l'insuline, secondaire à l'aug-
mentation de la concentration portale en FFA et de la
compétition qui s'en suit avec les récepteurs insuli-
niques.
Si nous considérons qu'indépendamment de ces
pathogénies le diabète sucré de type 2 est caractérisé
par le cercle vicieux dans lequel l'hyperinsulinémie
cause la résistance à l'insuline et vice versa, il est clair
que tout facteur influençant ce cercle vicieux aura une
répercussion sur le diabète. C'est le cas de l'annulation
virtuelle de l'axe entéro-insulaire due au bypass du
duodénum et du jéjunum proximal qui cause une
réduction de la production d'insuline et ainsi aug-
mente la sensibilité à l'insuline. La DBP ajoute à cela
au moins une autre action spécifique consistant en
l'extrême réduction de l'absorption lipidique avec une
diminution conséquente de la graisse intramyocellu-
laire et renversement de la résistance à l'insuline [10] et
naturellement réduction ou annulation de la toxicité
aux graisses des cellules béta [11].
La presque annulation de l'axe entéro-insulaire est
prouvée par l'extrême réduction du GIP (Gastric Inhi-
bitory Polypeptide) qui est considéré comme la plus
importante incrétine qui après DBP a des niveaux de
base fortement réduits, une courbe plate en réponse à
un repas, et une réponse intégrée très réduite [12]. L'ab-
sorption graisseuse minime est attestée [5] montrant
une absorption quotidienne moyenne d'environ 40 gr
de lipides après DBP.
Différemment du bypass gastrique la DBP a aussi
deux actions spécifiques sur le métabolisme du cho-
lestérol, représentées par l'interruption calibrée de la
circulation entérohépatique des sels biliaires avec l'aug-
mentation consécutive de la synthèse d'acides biliaires
95
au détriment du pool cholestérolique, et par l'absorp-
tion fortement réduite du cholestérol endogène due à
l'absorption minimale de graisses. Ces actions sont
également prouvées par une étude qui montre une
excrétion quotidienne de sels biliaires d'environ 750
mg, versus une valeur normale de 400 mg, et de nou-
veau une absorption de graisses extrêmement limitée
[5] qui certainement autorise l'absorption d'une part
minime de cholestérol endogène.
Sur les 2 266 patients avec "DBP ad hoc", avec un
suivi minimum d'un an, 317 d'entre eux (14%)
avaient une simple hyperglycémie préopératoire, 140
(6,2%) avaient un diabète sucré type 2 traité avec des
hypoglycémiants oraux, et 39 (1,7%) patients avaient
un diabète sucré de type 2 nécessitant un traitement à
l'insuline. Parmi ces patients tous, exceptés deux,
avaient un an après DBP et de façon permanente une
glycémie normale sans traitement et avec un régime
entièrement libre.
Il y a eu 4 autres cas de rechute tardive, mais aucun
de ces patients à long terme n'a eu besoin d'un traite-
ment quelconque. Significativement cela s'est accom-
pagné d'une normalisation des niveaux sériques d'in-
suline, comme cela a été démontré par une analyse
longitudinale [4], et par une analyse transversale mon-
trant des niveaux sériques de base postopératoires nor-
maux ainsi que la réponse au repas test, et la surface
au-dessous de la courbe, et par la normalisation de la
sensibilité à l'insuline qui fut explorée dans une autre
étude au moyen d'une restriction isoglycémique
hyperinsulinémique [4].
De façon intéressante les patients avec un diabète
insulinodépendant préopératoire avaient déjà un niveau
sérique moyen de glucose normalisé un mois après la
DBP, alors que l'excès de poids était encore autour de
80% ce qui prouve à nouveau un effet spécifique indé-
pendant du changement de poids. De la même façon les
valeurs HOMA, et donc la sensibilité à l'insuline, étaient
normales un à deux mois après l'intervention [13].
Il est intéressant de comparer les effets bénéfiques à
long terme de la DBP sur le métabolisme du glucose
avec ceux de l'autre opération qui, à côté de très bons
résultats à long terme sur le poids, a aussi une action
Physiologie de l’absorption alimentaire: diversion biliopancréatique
spécifique sur le métabolisme glucidique : le bypass
gastrique qui, avec seulement une des actions spéci-
fique du DBP, a un impact inférieur sur la cure du dia-
bète. Le groupe Greenville, et précisément Walter
Pories et al [1]. et Kennet MacDonald et al [15], a pré-
senté les résultats à dix ans du GBP dans le traitement
du diabète sucré de type 2 concernant environ 150
patients diabétiques.
Pour cette raison nous avons pris en compte les
1 576 "DBP ad hoc" qui avaient un minimum de 10
ans de suivi fin 2003, dont 312 avaient un diabète préo-
pératoire défini par une glycémie à jeun supérieure à
125 mg/ dl : dix ans après l'opération 42 des patients
opérés (13%) étaient perdus de vue; sur les 270 restants
33 (12%) étaient décédés de sorte que 237 étaient éli-
gibles pour évaluation. Les patients avec GBP avaient
une réduction moyenne de la glycémie à jeun de 187 à
moins de 140, stabilisée jusqu'à 10 ans. Les valeurs cor-
respondantes pour les patients avec DBP étaient de 178
à moins de 90. Le pourcentage de patients guéris, c'est-
à-dire normoglycémiques en régime libre et sans médi-
cations, est de 83% dans la série de Pories, alors que
dans notre série il varie de 99 à 100%, avec 98% à 10
ans. Dans les deux séries les résultats peuvent se voir
quelques jours après l'opération confirmant ainsi l'ac-
tion spécifique de ces opérations.
Dans le groupe de Mac Donald le nombre de
patients traités à l'insuline ou aux hypoglycémiants
oraux tombe de 32% avant chirurgie à 9% au dernier
contrôle après GBP, alors qu'aucun de nos opérés, ni
même le très petit nombre avec guérison incomplète
ou légère rechute, n'a jamais pris aucune médication
dans les deux ans de suivi. Enfin la mortalité dans le
groupe contrôle de Mac Donald était de 28% versus
9% au total dans le groupe chirurgical. Nous n'avons
pas de groupe de contrôle jusqu'à présent et notre taux
global de mortalité est de 12%, avec 4 cas de dénutri-
tion protéique, que l'on aurait pas aujourd'hui, mais
qui représentaient probablement à cette époque le plus
haut prix à payer pour une opération avec possibilité
de complications tardives à vie. Il y a eu seulement 4
décès d'origine cardio-vasculaire, c'est un peu moins
de 1%, à comparer aux 15% des groupes contrôle.
N. Scopinaro
96
Concernant les effets de la DBP sur le cholestérol
sérique, il n'y a pas de comparaison possible; le GBP,
comme toutes les opérations gastriques purement res-
trictives, n'a pas d'effets autres que ceux liés à la perte de
poids. Dans notre série la réduction moyenne du cho-
lestérol sérique après DBP est d'environ 30% chez les
patients qui avaient des valeurs préopératoires normales,
et d'environ 45% chez les patients hypercholestérolé-
miques en préopératoire. En particulier sur les 2 800
patients opérés (série totale) avec un suivi minimum
d'un mois, 1 486 avaient un cholestérol sérique à un
taux supérieur à 200 mg/ dl, 609 à plus de 240 et 102
à plus de 300 mg/ dl. Tous avaient un cholestérol infé-
rieur à 200 déjà à un mois postopératoire et aucune
valeur supérieure à 200 n'a été enregistrée durant les 30
ans de suivi. Si nous ne prenons en compte que les
patients dont le taux de HDL cholestérol était disponi-
ble ces résultats se maintenaient à moyen terme chez 51
patients appariés, tandis que le HDL cholestérol mon-
trait une augmentation légère mais significative, et à très
long terme, chez les 10 patients opérés par le modèle
original de "half-half" DBP et pour lesquels les valeurs
étaient disponibles à 15 à 20 ans.
• Les effets de la DBP sur l'hypertension artérielle sont
moins impressionnants mais encore manifestement
très bons. Si l'on considère comme normale une pres-
sion systolique inférieure à 140 et une diastolique au-
dessous de 85, en tenant compte seulement des 73
opérés dont la T.A. est disponible sur 10 ans, la nor-
malisation de la pression artérielle augmente durant
les dix ans de suivi, atteignant 80% à 10 ans en dépit
du vieillissement et de la stabilité de poids corporel, ce
qui est exactement le contraire de ce que l'étude SOS
démontrait après les procédures restrictives [16].
Des considérations très importantes peuvent être
faites à ce stade: comme nous l'avons vu les effets
métaboliques de la DBP sont totalement indépendants
du changement de poids, et cela est démontré par les
changements obtenus, à un mois déjà après l'inter-
vention, sur la glycémie, la sensibilité à l'insuline, les
graisses intramyocellulaires, et également par la nor-
malisation de la pression sanguine, qui continuent à
s'améliorer à long terme en dépit de la stabilisation du
poids corporel. Aussi, pourquoi ne pas utiliser la DBP
chez les patients non-obèses morbides et même non-
obèses mais présentant un syndrome métabolique ?
Certainement pas par peur d'une perte de poids non
désirée. En fait imaginons un patient avec un seuil
d'absorption énergétique intestinal correspondant à
un poids de 80 kg. Nous savons que c'est le poids qu'il
atteindra nécessairement quel qu'élevé que soit son
poids de départ. Que va-t-il se produire si, au
contraire, son poids de départ est de 70 kg? La réponse
évidente est qu'il ne va pas perdre de poids. Ainsi pour
ne prendre aucun risque plaçons le seuil à un niveau
plus élevé. Nous avons besoin maintenant de considé-
rer que dans la DBP, seule l'absorption des graisses est
limitée à l'anse commune, alors que les protéines et les
féculents sont absorbés 'à la fois dans l'anse commune
et dans l'anse alimentaire (voir ci-dessous). C'est pour-
quoi le seuil d'absorption énergétique intestinal peut
être considérablement relevé en allongeant l'anse ali-
mentaire, ce qui n'affecte en rien les autres effets spé-
cifiques de l'opération. Ce n'est pas seulement une
hypothèse puisque cela a pu être vérifié chez deux
jeunes filles maigres présentant une chilomicronémia
familiale qui n'ont perdu aucun poids après avoir subi
une DBP avec une anse alimentaire plus longue [17].
La conclusion évidente est que la DBP est actuelle-
ment le traitement disponible le plus puissant pour
l'hyperlipidémie et le diabète sucré de type 2, et qu'elle
pourrait être sûrement et efficacement utilisée dans le
traitement des syndromes métaboliques sévères chez les
obèses mais aussi chez les sujets non-obèses.
Evidemment cela a un prix, comme toutes choses
dans la vie, en particulier les bonnes. La pratique et
l'expérience nous ont conduits, hors learning curve, à
une mortalité opératoire fermement réduite au-des-
sous de 0, 5% avec progressivement une quasi-dispa-
rition des complications générales et des complications
chirurgicales majeures.
La DBP a des complications tardives spécifiques.
• L'anémie, qui ne survient que chez les patients
avec un saignement chronique, peut être réduite au-
dessous de 5% avec une supplémentation adéquate.
97
• La déminéralisation osseuse requiert aussi une sup-
plémentation calcique à titre préventif et curatif. De
façon intéressante un pourcentage significatif de
patients obèses a déjà une maladie osseuse modérée à
sévère qui apparemment tend à s'améliorer du fait de
la perte de poids. Ce qui se produit probablement c'est
que, durant la première année, l'effet défavorable de
la réduction d'absorption de Ca prévaut, provoquant
une augmentation du pourcentage de troubles osseux,
alors que secondairement c'est l'effet bénéfique de la
perte de poids. Ce phénomène général est particuliè-
rement évident dans les populations présentant les
altérations préopératoires les plus importantes, c'est-
à-dire les patients plus âgés et plus lourds [18, 19, 20].
• L'incidence de l'ulcère d'estomac essentiellement
limitée à la première année postopératoire est forte-
ment influencée en particulier chez la femme par l'al-
cool et surtout par la cigarette. Bien que l'ulcère soit
aisément curable par les médicaments antisécrétoires,
chez les fumeurs il peut rechuter indéfiniment jusqu'à
l'arrêt du tabac [4].
• La neuropathie périphérique, autre complication
précoce, est très aisément prévenue par la supplémen-
tation à la thiamine [21].
• La malnutrition protéique (MP) avec ses symp-
tômes classiques est la complication la plus sérieuse de
la DBP. Généralement épisode précoce unique, elle est
due au nonrespect des règles alimentaires qui doivent
être observées en début de période postopératoire. Plus
rarement cet épisode peut être récurrent en raison
d'apport de protéines inférieur à celui requis : une cor-
rection chirurgicale est alors nécessaire avec allonge-
ment de l'anse commune [22, 23]. La lutte contre cette
complication a été la plus importante dans le déve-
loppement de la DBP.
Pour comprendre comment la technique, les indi-
cations et le management postopératoire ont évolué
jusqu'à ce que nous obtenions éventuellement le
contrôle de cette complication, nous devons revenir
en arrière sur quelques principes de base de la physio-
logie des complications nutritionnelles de la DBP. Le
volume gastrique influence grandement l'absorption
énergétique et protéique, à la fois dans la période post-
Physiologie de l’absorption alimentaire: diversion biliopancréatique
opératoire précoce en provoquant une baisse d'appétit
et la survenue d'un syndrome postprandial, et à long
terme en influençant le temps de transit intestinal. Ces
effets sont d'autant plus intenses que le volume gas-
trique est plus petit et que l'anastomose gastro-intes-
tinale est plus distale. De plus il est très important de
comprendre que très peu, voire pas du tout, d'enzymes
pancréatiques atteignent l'anse commune, de telle
sorte qu'il n'y a pas de digestion pancréatique à ce
niveau. La seule capacité digestive disponible est celle
des enzymes de la bordure en brosse intestinale. En
conséquence les protéines et les féculents sont digérés
et absorbés dans la totalité du segment intestinal entre
la gastroentérostomie et la valve iléo-coecale, tandis
que, du fait de la nécessité des sels biliaires, seule l'ab-
sorption des graisses est strictement confinée à l'anse
commune [24]. Comme nous le savons la DBP
entraîne un seuil maximum d'absorption pour les
graisses et les féculents et donc l'énergie qui, avec les
longueurs standards dans nos populations, correspond
à une moyenne d'environ 40 gr / jour pour les graisses
et 225 gr / jour pour les féculents, ce qui explique à la
fois la constance et le maintien à long terme de la
réduction pondérale après la DBP. La longueur de
l'anse commune est également importante car elle doit
permettre une absorption de sels biliaires suffisante et
ne pas provoquer de perte excessive de sels biliaires
dans le côlon et donc de diarrhée avec sa réduction
d'absorption colique de protéines consécutive. De
façon intéressante, et heureusement, contrairement à
l'absorption des graisses et des féculents, l'absorption
des protéines après DBP dépend de l'apport alimen-
taire et avec nos longueurs standards correspond à
environ 70%. Par conséquent plus l'apport alimentaire
sera important et plus l'anse alimentaire sera longue,
plus l'absorption protéique sera importante mais, du
fait de la plus grande absorption concomitante des
féculents, la perte de poids sera aussi moindre. Enfin
une quintuple augmentation de la perte d'azote endo-
gène a été démontrée après DBP. Tout calcul fait cela
porte les quantités moyennes requises de protéines à
environ 90 grammes par jour et cela explique le risque
de malnutrition protéique après DBP.
N. Scopinaro
98
Dans la période postopératoire précoce, du fait de la
réduction obligatoire des apports alimentaires, la pré-
valence de protéines dans le faible apport de nourri-
ture consommée favorise le développement de la forme
"marasmatique" de malnutrition en protéines et éner-
gie, ce qui est exactement le but de l'opération.
Au contraire quand la préférence est donnée aux
hydrates de carbone la forme "hypo-albuminique" peut
se développer et elle représente la vraie complication,
nécessitant réhospitalisation et nutrition parentérale.
Etant donné que l'opération fonctionne pour la vie
entière la malnutrition protéique sporadique peut sur-
venir à n'importe quelle distance de l'intervention et
est généralement due à une diarrhée infectieuse virale
prolongée ou à une réduction des apports alimentaires
quelle qu'en soit la cause.
La forme récurrente de malnutrition protéique est
d'une importance beaucoup plus grande. Un certain
nombre de facteurs, isolés ou combinés, peuvent abou-
tir à cette forme. Des facteurs sujet-dépendants tels
qu'apports protéiques insuffisants, absorption pro-
téique insuffisante par unité de surface intestinale, ou
perte excessive d'azote endogène, et des facteurs opé-
ration-dépendants tels qu'estomac trop petit entraî-
nant une vidange et de ce fait un transit intestinal trop
rapide avec une absorption réduite de façon perma-
nente, ou encore une anse intestinale trop courte pro-
voquant une absorption protéique insuffisante. Un ou
plusieurs de ces facteurs peuvent être responsables de
cette complication. Le concept est que cette opération
spécifique chez tel ou tel patient, est incompatible avec
un bon statut nutritionnel protéique. Après deux ou
trois épisodes de malnutrition protéique on doit déci-
der une reprise chirurgicale avec allongement de l'anse
commune. Etant donné, comme on l'a déjà dit, que
l'absorption protéique dépend de la longueur d'intes-
tin entre la GEA et la VIC (valve iléo-coecale) l'allon-
gement ne doit pas être réalisé au niveau de l'anse ali-
mentaire mais au niveau de l'anse bilio-pancréatique.
Le standard qui, entre nos mains, garantit la solution
de tous les problèmes nutritionnels protéiques est
d'ajouter 150 cm pour obtenir une longueur finale de
4 mètres. Cela évidemment entraîne la restabilisation
du poids du corps à un niveau moyen qui correspond
à un regain d'environ 25% de l'excès de poids.
Pour mieux comprendre comment nous avons
modifié l'opération dans le but de minimiser le risque de
malnutrition protéique (MP) résumons les causes de MP
après DBP. D'un côté la DBP elle-même qui en dimi-
nuant l'absorption protéique et en augmentant la perte
d'azote endogène augmente la demande protéique qui,
à son tour, influence à la fois la MP épisodique et récur-
rente. D'un autre coté la diminution du volume gas-
trique qui, par une diminution temporaire des entrées
alimentaires, influence la MP précoce épisodique et,
par une diminution permanente du temps de transit
intestinal et ainsi une réduction de l'absorption pro-
téique, influence à la fois la MP précoce épisodique et
la MP tardive récurrente. Nous avons été initialement
très fortement attirés par l'extraordinaire perte de poids
obtenue en réduisant le volume gastrique et à une phase
ancienne de développement de la DBP nous avons
drastiquement réduit le volume moyen à 150 cc obte-
nant de ce fait une spectaculaire réduction de 90% de
l'excès de poids initial, mais une incidence catastro-
phique de 30% de MP avec un taux de 10% de récur-
rence. L'importance du volume gastrique est prouvée
par le fait que l'estomac des sujets avec MP était signi-
ficativement plus petit que celui des patients sans MP.
Dans le but de diminuer l'incidence de MP sans perdre
les avantages du petit estomac, nous avons adapté le
volume gastrique aux caractéristiques de chaque
patient. La philosophie originale de la DBP avec "esto-
mac ad hoc" était de confiner le risque de MP aux
patients qui requéraient la plus grande perte de poids
en adaptant le volume gastrique seulement à l'excès de
poids initial. Le volume gastrique moyen fut réduit à
environ 300 cc avec une incidence totale de MP de
15% et avec encore une très bonne perte d'excès de
poids de 79%. Naturellement les patients avec un
volume gastrique inférieur à 300 cc avaient encore une
incidence de MP significativement plus importante.
Nous avons décidé alors d'adapter le volume gas-
trique aux autres caractéristiques des patients, en par-
ticulier l'âge, le sexe, les habitudes alimentaires et le
degré de compliance escompté. Le résultat fut une inci-
99
dence globale de 11% de MP avec un taux de récur-
rence de 4,3% et une perte d'excès de poids corporel
initial de 75%. A ce point l'absence de différence signi-
ficative entre le volume gastrique des patients avec MP
et sans MP démontrait qu'il n'avait plus d'influence
sur l'incidence de MP.
C'est pourquoi afin de diminuer ultérieurement le
taux de cette complication, depuis 1992 nous avons
également commencé à adapter la longueur de l'anse
alimentaire aux caractéristiques individuelles des
patients, la principale caractéristique socio-comporte-
mentale corrélée avec le risque de MP étant le contenu
protéique de l'alimentation habituelle, la capacité de
modifier les habitudes alimentaires en fonction de
besoins et le statut financier.
L'intervention "DBP avec estomac ad hoc et anse
alimentaire ad hoc" qui résulte de ces modifications,
analysée chez les 300 derniers patients ayant un fol-
low up moyen de 10 ans, entraîne une incidence
presque négligeable de seulement 1% de MP récur-
rente ce qui signifie seulement 1% de réinterventions
pour des complications tardives spécifiques associées
encore à une très bonne réduction permanente de
71% de l'excès de poids initial.
Le fait que cette dernière politique procure le meil-
leur compromis entre efficacité et sécurité est confirmé
par une évaluation BAROS récente de plus de 800
patients qui montrait chez les patients opérés après
1992 un taux d'échecs de seulement 2% et plus de
90% de résultats bons et excellents.
En conclusion, une bonne connaissance de la phy-
siologie de la DBP permet l'adaptation à la fois du
volume gastrique et de la longueur de l'anse alimen-
taire aux caractéristiques individuelles du patient. Le
taux qui en résulte de 1% de reprise pour complica-
tions tardives spécifiques fait de la DBP entre nos
mains l'intervention la plus efficace mais aussi la plus
sûre utilisable dans le traitement de l'obésité.
Par ailleurs la learning curve a aussi influencé favo-
rablement notre taux de complications tardives spéci-
fiques la MP chutant de 15 à moins de 3%, l'ulcère
gastrique de 9 à 4%, cependant que les complications
neurologiques disparaissaient totalement.
Physiologie de l’absorption alimentaire: diversion biliopancréatique
 Comme conclusion générale nous pouvons dire
que la DBP est une arme puissante et que de ce fait
elle peut être très dangereuse si elle est utilisée
improprement. C'est pourquoi elle ne devrait pas
être faite de façon sporadique. Son usage devrait
être confiné entre les mains de chirurgiens qui, en
garantissant un certain nombre d'opérations par an
et un suivi à vie très soigneux, peuvent acquérir l'ex-
périence nécessaire pour adapter l'intervention à
leur population de patients et ainsi obtenir les meil-
leurs résultats possibles avec le moins de complica-
tions.

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11 : 507-12.

Université de Médecine de Gênes

Gênes – Italie
scopinar@unige.it

N. Scopinaro
100
 CASO CLÍNICO

Síndrome de Boerhaave
Sousa, L., Garrido, R. & Santos, L.
Serviço de Cirurgia II – H.N.S.R., E.P.E. – Barreiro
Director de Serviço: Dr. José Pereira

INTRODUÇÃO

A síndrome de Boerhaave foi descrita em 1724 pelo médico e

botânico holandês Hermann Boerhaave. É uma entidade rara
com elevada mortalidade que continua a desafiar a nossa capaci-
dade clínica de inverter um prognóstico tão sombrio.

CASO CLÍNICO

Homem de 22 anos, sem antecedentes pessoais relevantes, que

na sequência de vómito, após refeição copiosa acompanhada de
bebidas alcoólicas, refere toracalgia esquerda súbita, intensa, com
irradiação escapular esquerda. Recorreu ao Serviço de Urgência(
S.U.) de outro hospital onde fez Radiografia do tórax que mostrou
discreto apagamento do seio costo-frénico esquerdo. O doente teve
alta medicado com analgésico. Cerca de 5 horas depois é admitido
no S.U. do nosso hospital por agravamento da dor torácica, acom-
panhada de febre e dispneia. Repetiu a Radiografia de tórax que
revelou um derrame pleural esquerdo e foi internado.
Durante as horas seguintes houve um agravamento progressivo
do quadro e foi nessa altura solicitada a nossa colaboração, já após
um novo radiograma que revelou hidropneumotórax esquerdo
com colapso total do pulmão e desvio do mediastino(Fig.1).
No exame objectivo, o doente apresentava dispneia sem cia-
nose, febre (38,5ºC), taquicardia e hipotensão (90/60 mm Hg).
Palpava-se discreta crepitação subcutânea ao nível da fúrcula ester-
nal. Na auscultação pulmonar o murmúrio vesicular estava abo-
lido no hemitórax esquerdo. O abdómen apresentava-se plano,
indolor e sem organomegálias.
Face ao quadro clínico foi admitida a hipótese de rotura do
esófago após vómito (síndrome de Boerhaave).
Realizou de imediato TAC torácico com ingestão oral de gas-
trografina, que confirmou a existência de uma perfuração ao nível
do terço inferior do esófago, com passagem do contraste para a
cavidade pleural esquerda e pneumomediastino, além de volu-
moso hidropneumotórax homolateral (Fig. 2).
Foi operado com cerca de 14 horas de evolução. Submetido a
toracotomia póstero-lateral esquerda, constatou-se importante
contaminação da cavidade pleural com restos alimentares, mas
Fig.1– Rx do tórax PA - hidropneumotórax esquerdo
ainda sem mediastinite purulenta. Foi detectada uma perfuração
de 2 cm no esófago distal, cerca de 1 cm acima do diafragma. Após
“toilette“ da cavidade pleural optou-se por esofagorrafia num
plano, reforçada por “patch” pleural (Fig. 3). Associou-se trata-
mento intensivo na UCI, com ventilação mecânica, correcção do
choque, antibioticoterapia de largo espectro e alimentação paren-
térica total.
Como complicações há apenas a mencionar atelectasia lobar infe-
rior esquerda com pneumonia associada. A situação foi debelada.
Ao 9º dia do pós-operatório fez exame contrastado do esófago
que não mostrou deiscência da esofagorrafia. Ao 16º dia repetiu
TAC torácico que apenas revelou um pequeno derrame pleural
septado. O doente teve alta com indicação de manter cinesitera-
pia em ambulatório e encontra-se bem passados dois meses.
DISCUSSÃO
A síndrome de Boerhaave, ou rotura expontânea do esófago é
caracterizada pela tríade de Mackler: vómitos, dor torácica e enfi-
sema subcutâneo. É uma entidade rara, ocorre predominante-
mente no sexo masculino (80 % dos casos) entre os 40 e 60 anos
e tem mortalidade entre os 28 e os 85 %. [3] Este prognóstico
sombrio e variável depende, primordialmente, da rapidez diag-

II Série • Número 4 • Março 2008 Revista Portuguesa de Cirurgia

101

Fig. 2 – Fístula esofágica observada em TC Torácico
Fig. 3 – Rotura observada no esófago
nóstica e terapêutica e, secundariamente, do estado geral, patolo-
gia associada e idade do doente.
A tríade patognomónica nem sempre está presente, sendo fun-
damental uma elevada suspeição diagnóstica. A história de um
vómito violento nem sempre existe. Nalguns doentes nem é possí-
vel colher dados anamnésticos, porque estão em choque ou conec-
tados a um ventilador. A atitude é sempre a de excluir a perfuração
do esófago através de um radiograma contrastado (meio de con-
traste hidrossolúvel) e se necessário com recurso a TAC torácica.
A esofagoscopia de princípio está contraindicada.
REFERÊNCIAS
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[5] Owen Korn, René López. Anatomy of the Boerhaave syndrome.Surgery Feb 2007;141 nº2:222-228.
Sousa, L., Garrigo, R. & Santos, L.
102
A rotura do esófago é consequência de um aumento súbito da
pressão intraesofágica, acima dos 200 mm Hg (5 vezes a pressão
desencadeada no esforço habitual de um vómito) e localiza-se,
maioritariamente, no terço distal e no bordo pósterolateral
esquerdo, por duas razões anatómicas: o maior calibre do esófago
no 1/3 distal que determina a maior pressão nesse segmento e a
rarefacção da camada muscular oblíqua que gera nesta zona um
locus de minor resistência. [5]
Quase sempre a perfuração faz-se para a cavidade pleural
esquerda.
A passagem de saliva com a flora anaeróbia, associada ao
refluxo de secreções cloridropépticas e biliares, criam as condi-
ções para uma agressão química do mediastino, seguida de medias-
tinite purulenta e necrótica frequentemente com piotórax.
O tratamento é cirúrgico salvo raras excepções (colocação de
prótese esofágico e drenagem pleural) [2] e as técnicas dependem
das condições locais e do tempo de rotura. A maioria dos autores
actualmente defende que se os bordos da brecha esofágica não
apresentam grande edema ou necrose e se ainda não existe uma
mediastinite purulenta o procedimento ideal consiste na esofa-
gorrafia que pode ser apoiada por “patch” pleural muscular ou
com fundoplicatura, independentemente do tempo de rotura, se
bem que, estas condições ocorram habitualmente nos casos com
menos de 24 horas. [4] Em casos de maior conspurcação ou
tempo de evolução a rafia da rotura deve ser protegida pela exclu-
são bipolar do esófago, com sutura automática associada a esofa-
gostomia cervical lateral, gastrostomia e jejunostomia de alimen-
tação. Neste caso se não ocorrer deiscência da esofagorrafia é pos-
sível manter o órgão, pois ocorre a repermeabilização do lumen
esofágico ao fim de cerca de 4 semanas ( a qual pode ser ajudada
por endoscopia ). Alguns autores preconizam uma fistulização
dirigida com tubo de Kehr(Abbot). [1] Parece-nos uma opção des-
necessária nos diagnósticos precoces e pouco segura nos casos tar-
dios, deixando sempre o problema de uma fístula dirigida por
encerrar. Finalmente nalguns casos mais arrastados, com intensa
necrose mediastínica, pesa a decisão de uma intervenção mais
agressiva, num doente geralmente muito afectado pela disfunção
multiorgânica e que consiste na esofagectomia com derivação e
drenagem do mediastino, gastrostomia e jenunostomia de ali-
mentação, com a consequente esofagoplastia diferida, após o con-
trolo da sépsis e recuperação das condições gerais do doente.
 (INSTRUÇÕES PARA AUTORES – VERSÃO SUMARISADA)
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mação ou técnicas descritas no trabalho. Deve ser incluído o(s)
nome(s) de patrocinador(es) de qualquer parte do conteúdo do
trabalho, bem como o(s) número(s) de referência de eventual(ais)
bolsa(s).
4) Um acordo de transferência de Direito de Propriedade,
com a(s) assinatura(s) original(ais); sem este documento, não será
possível aceitar a submissão do trabalho. Será fornecido um
modelo deste acordo, mediante pedido ao Secretariado. (ver
abaixo e em anexo mais informação sobre este assunto)
5) Cartas de Autorização – é de responsabilidade do(s)
autor(es) a obtenção de autorização escrita para reprodução (sob
103
qualquer forma, incluíndo electrónica) de material para publica-
ção. O secretariado editorial poderá fornecer, a pedido, uma carta
modelo para o fim em causa.
Deve constar da informação fornecida, o nome e contactos
(morada, mail e telefone) do autor responsável pela correspon-
dência.
A Revista Portuguesa de Cirurgia segue os critérios de autoria
propostos no British Medical Journal (BMJ 1994; 308: 39-41) e
as linhas gerais COPE relativas às boas práticas de publicação
(www.publicationethics.org.uk)
Os trabalhos não devem ter mais de seis autores. A inclusão de
mais nomes depende da aprovação pelos Editores considerada a
justificação apresentada.
Todos os documentos acima referidos devem ser enviados
para:
Editores da Revista Portuguesa de Cirurgia
R. Xavier Cordeiro, 30
1000-296 Lisboa
Categorias e Tipos de Trabalhos
a) Editoriais
Serão solicitados pelos Editores. Relacionar-se-ão com temas
de actualidade e com temas importantes publicados nesse número
da Revista. Não deverão exceder 1800 palavras.
b) e c) Artigos de Opinião e de Revisão
Os Editores solicitarão directamente Artigos de Opinião e de
Revisão que deverão focar tópicos de interesse corrente.
Os Artigos de Opinião serão, preferencialmente, artigos de
reflexão sobre educação médica, ética e deontologia médicas.
Os Artigos de Revisão constituirão monografias sobre temas
actuais, avanços recentes, conceitos em evolução rápida e novas
tecnologias.
Os Editores encorajam a apresentação de artigos de revisão ou
meta-análises sobre tópicos de interesse. Os trabalhos enviados e
que não tenham sido solicitados aos seus autores serão submeti-
das a revisão externa pelo Corpo Editorial antes de serem aceites,
tendo os Editores o direito de modificar o estilo e extensão dos
textos para publicação.
Estes artigos não deverão exceder, respectivamente as 5400 e
as 6300 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro incluído,
devem ser retiradas 80 palavras a este valor máximo.
d) Artigos Originais
São artigos inéditos referentes a trabalhos de investigação,
casuística ou que, a propósito de casos clínicos, tenham pesquisa
sobre causas, mecanismos, diagnóstico, evolução, prognóstico,
Revista Portuguesa de Cirurgia
tratamento ou prevenção de doenças. O texto não poderá exce-
der as 6300 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro
incluído, devem ser retiradas 80 palavras a este valor máximo.
Não se inclui para este efeitos o título e o resumo.
e) Controvérsias
São trabalhos elaborados a convite dos Editores. Relacionar-
se-ão com temas em que não haja consensos e em que haja posi-
ções opostas ou marcadamente diferentes quanto ao seu manu-
seamento. Serão sempre pedidos 2 pontos de vista, defendendo
opiniões opostas. O texto de cada um dos autores não deverá
exceder as 3600 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro
incluído, devem ser retiradas 80 palavras a este valor máximo.
Esta secção poderá ser complementada por um comentário
editorial e receberemos comentários de leitores no “Forum de
Controvérsias” que será publicado nos dois números seguintes.
Haverá um limite de 4 páginas da Revista para este Forum, pelo
que os comentários enviados poderão ter de ser editados.
f) Casos Clínicos
São relatos de Casos, de preferência raros, didácticos ou que
constituam formas pouco usuais de apresentação. Não deverão
exceder as 1800 palavras, duas ilustrações e cinco referências.
g) Nota Prévia
São comunicações breves, pequenos trabalhos de investigação,
casuística ou observações clínicas originais, ou descrição de ino-
vações técnicas em que se pretenda realçar alguns elementos espe-
cíficos, como associações clínicas, resultados preliminares apon-
tando as tendências importantes, relatórios de efeitos adversos
ou outras associações relevantes. Apresentadas de maneira breve,
não deverão exceder as 1500 palavras, três ilustrações e cinco
referências.
h) Cartas ao Editor
O seu envio é fortemente estimulado pelos Editores.
Devem conter exclusivamente comentários científicos ou refle-
xão crítica relacionados com artigos publicados na Revista. Para
manter a actualidade, devem ser recebidas até um mês após a data
da publicação do artigo em questão. São limitadas a 900 pala-
vras, um quadro/figura e seis referências bibliográficas. Os Edi-
tores reservam-se o direito de publicação, bem como de a editar
para melhor inserção no espaço disponível. Aos autores dos arti-
Instruções aos Autores
104
gos, que tenham sido objecto de carta ou cartas aos editores, será
dado o direito de resposta em moldes idênticos.
i) Imagens para Cirurgiões
Esta secção do destina-se à publicação de imagens (clínicas,
radiológicas., histológicas, cirúrgicas) relacionadas com casos
cirúrgicos. O número máximo de figuras e quadros será de 5. As
imagens deverão ser de muito boa qualidade técnica e de valor
didático. Deverão cumprir os critérios apresentados abaixo refe-
rentes à aceitação de imagens para publicação (ver 9. Figuras).
O texto que poderá acompanhar as imagens deverá ser limitado
a 300 palavras.
Preparação dos Manuscritos
A Revista Portuguesa de Cirurgia segue as regras dos «Requi-
sitos Uniformes para Apresentação de Manuscritos a Revistas Bio-
médicas» elaborados pela Comissão Internacional de Editores de
Revistas Médicas também conhecidos por “Normas de Vancou-
ver”, na sua 5ª Edição.
Os trabalhos devem ser elaborados seguindo estes “Requisi-
tos” e segundo as instruções que se encontram no “site” da
Revista: http://revista.spcir.com.
Pedido de Publicação por E-mail
O manuscrito completo pode ser enviado, por e-mail como
um ficheiro único Word, acompanhado por uma carta de pedido
de publicação para o Editor em revista@spcir.com. Se o manus-
crito for aceite para revisão será necessário, o posterior envio de
toda a documentação e texto sob forma física.
Outra informação
Serão fornecidas, gratuitamente, ao autor indicado, 25 sepa-
ratas dos trabalhos aceites para publicação, salvo informação con-
trária. Mais separatas ou exemplares da Revista podem ser enco-
mendados a custo que será definido conforme o número de sepa-
ratas pretendido e que deverá ser indicado antes da publicação,
quando do re-envio das provas tipográficas corrigidas.
Nota: Os modelos de cartas, critérios de autoria, declaração
de Helsínquia, os “Uniform Requirements for Manuscripts Sub-
mitted to Biomedical Journals” e outros textos acima menciona-
dos estarão disponíveis para consulta e descarregamento no “site”
da Revista Portuguesa de Cirurgia, http://revista.spcir.com.