NO.

PERMOHONAN Y20112612
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

NEGERI DIPOHON : Kedah JENIS SEKOLAH DIPOHON : SMK

PPD YANG DIPOHON : PPD KOTA SETAR
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
: SETUJU
DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SMK LUTONG
POSKOD : 98100 BANDAR : MIRI NEGERI : Sarawak
LOKASI
KOD SEKOLAH : YEE4101 GRED SEKOLAH : A : Bandaraya
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : Pagi dan Petang
NO. TELEFON SEKOLAH : 085655205 NO. FAX SEKOLAH : 085652503
JENIS SEKOLAH : SMK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : MOHD.NOORHAIZAM BIN ABDULLAH
NO. KAD PENGENALAN LAMA : NULL BARU : 830309025357
NO. FAIL DIRI JPN : P.40324 JANTINA : Lelaki
BANGSA : Melayu AGAMA : Islam
UMUR : 27 Tahun STATUS PERKAHWINAN : Berkahwin
NEGERI KELAHIRAN : Kedah

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN Y20112612
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN 1 : TIADA
PENGKHUSUSAN 2 : TIADA
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : Bachelor Pendidikan
KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA
OPSYEN 1 : MATEMATIK
OPSYEN 2 : FIZIK
CONVERSION : 000

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS : 2007
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 02/01/2008
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 02/01/2008
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 37 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/01/2011
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 02/01/2008
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 32 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DALAM TEMPOH PERCUBAAN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG41
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
1. GTT -GURU TINGKATAN/TAHUN
TUGAS DI SEKOLAH : 2. -
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG
1. PJPK
SUBJEK YANG BOLEH DIAJAR SELAIN SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : :

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN Y20112612
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SMK LUTONG
JALAN PANTAI, LUTONG
1 MATEMATIK,PJPK 1,2,3,4 02/01/2008 15/09/2010 32 BULAN

98100 Sarawak

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN Y20112612
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : NORIN BT. SABAT
NO. KP PASANGAN : 830211015994
TARIKH PERKAHWINAN : 21/08/2008
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: GURU
SUAMI / ISTERI
SMK PUJUT,
LOT 3119, PARADISE PARK,
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI :
JALAN MAIGOLD, DESA SENADIN,
98100 Sarawak
NO. TELEFON : 0137779102
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
: 03/01/2011
DI NEGERI YANG DIPOHON

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA
NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI : Kedah
KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

Kod Sebab Tukar : LAIN-LAIN ALASAN

Jika Lain-Lain (Nyatakan)
KEUZURAN BAPA YANG MENGIDAP PENYAKIT KRONIK SEPERTI KENCING MANIS DAN DARAH TINGGI. BAPA JUGA
PERNAH MENGALAMI STROK LUMPUH SEPARUH BADAN. KEADAAN INI MENYEBABKAN PERGERAKAN BAPA SANGAT
: TERBATAS DAN MEMERLUKAN BANTUAN DARI ANAK. SEBAGAI ANAK, SAYA RASA SANGAT BERSALAH TIDAK
BERPELUANG MEMPERUNTUKKAN MASA YANG LEBIH UNTUK MENJAGA BAPA YANG UZUR DISEBABKAN FAKTOR
JARAK YANG JAUH.

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN Y20112612
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

F. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DI BAWAH AKAN DISERAHKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) LAPORAN DOKTOR PAKAR

B-389, TAMAN WIRA MERGONG,

ALAMAT RUMAH DI NEGERI JALAN SULTANAH,
:
YANG DIPOHON 05150 ALOR SETAR
Kedah
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 0134229102

Muka surat 5
 NO. PERMOHONAN Y20112612
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2011

Nama : MOHD.NOORHAIZAM BIN ABDULLAH

No. K/P : 830309025357
Sekolah Asal : SMK LUTONG
Alasan : LAIN-LAIN ALASAN

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) LAPORAN DOKTOR PAKAR

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6