Professional Documents
Culture Documents
Resumen
Introducción: a nivel mundial las reacciones adversas a medicamentos (RAM) presentan importante
morbimortalidad. En Uruguay, la magnitud de este problema en niños es desconocida.
Objetivo: conocer la frecuencia y características de las RAM identificadas mediante
farmacovigilancia (FV) intensiva en niños hospitalizados en el Hospital Pediátrico (HP) del Centro
Hospitalario Pereira Rossell (CHPR).
Material y método: personal técnico del Centro de Información y Evaluación de Medicamentos
(CIEM) realizó anamnesis farmacológica detallada a los niños hospitalizados en el 1er, 2º y 3er piso
del HP-CHPR, entre el 28 de junio y el 4 de julio de 2007. Se incluyeron todos los niños con sospecha
de RAM. Se analizaron: edad, sexo, fármacos implicados, enfermedades ocasionadas, gravedad y
evolución.
Resultados: se identificaron 24 sospechas de RAM en 173 niños hospitalizados. La edad promedio
fue 3 años. La frecuencia de RAM fue 13,9% (IC 95%, 8,9-18,9). Las RAM constituyeron el motivo de
ingreso en tres de los 24 niños. Los antiinfecciosos de uso sistémico (n=10) y antiepilépticos (n=4)
fueron los fármacos más frecuentemente implicados. Se detectaron las siguientes RAM: digestivas
(n=9), metabólicas (n=5), cutáneas (n=3), cardiovasculares (n=3), neurológicas (n=2),
malformaciones congénitas (n=1) y hematológicas (n=1). En siete pacientes las RAM fueron graves
y en cinco moderadas. Ningún paciente requirió internación en cuidados intensivos ni falleció.
Conclusiones: las RAM constituyeron un problema de salud frecuente, para afrontarlo es necesario
incorporar su identificación y prevención a la práctica clínica.
*
Asistente de Farmacología y Terapéutica. Residente de Clínica ¶ Dra. Q.F. Directora de Farmacia del Centro Hospitalario Pereira
Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uru- Rossell. Codirectora del CIEM. Ministerio de Salud Pública. Uru-
guay. guay.
†
Ayudante de Farmacología y Terapéutica. Residente de Clínica
Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uru- Correspondencia: Dra. Noelia Speranza
guay. Correo electrónico: noeliasperanza@gmail.com
‡
Química Farmacéutica. Bulevar Artigas 1550. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Planta
§ Profesor Agregado de Farmacología y Terapéutica. Profesor Agre- baja, Departamento de Farmacia.
gado de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la Recibido: 25/2/08.
República. Codirector del CIEM. Uruguay. Aceptado: 9/6/08.
Introducción medicamentos(14,15).
La detección y evaluación sistemática de las RAM
En los últimos años a nivel mundial se ha comenzado a constituye una estrategia para promover el uso racional
reconocer que las reacciones adversas a medicamentos de los medicamentos, determinar la relación riesgo-bene-
(RAM) causan importante morbimortalidad. ficio y mejorar la calidad de la asistencia(16,17).
El estudio de Lazarou y colaboradores permitió esti- El objetivo de este trabajo es describir la frecuencia y
mar que en 1994 las RAM constituyeron 4,7% de los in- las características de las RAM identificadas durante una
gresos hospitalarios y representaron la sexta causa de semana de farmacovigilancia (FV) intensiva en los niños
muerte en Estados Unidos(1). Otras comunicaciones mos- hospitalizados en el HP-CHPR.
traron resultados similares(2,3).
La prevalencia de esta “nueva enfermedad” en niños Material y método
es poco conocida. En un metaanálisis de 17 estudios
prospectivos, la incidencia de RAM en niños hospitaliza- Personal técnico del Centro de Información y Evaluación
dos fue 9,5% y constituyeron el motivo de ingreso en de Medicamentos (CIEM) realizó anamnesis farmacológi-
2%(4). ca detallada a todos los niños hospitalizados en las áreas
En Uruguay son escasos los datos sobre el impacto de cuidados moderados del 1er, 2º y 3er piso del HP-CHPR,
de este problema. entre el 28 de junio y el 4 de julio de 2007. Los datos fueron
Un estudio realizado en el Hospital Universitario “Dr. obtenidos de las historias clínicas y de entrevistas a los
Manuel Quintela” mostró que las RAM motivaron el in- pacientes y médicos tratantes.
greso en 1,8% de los adultos(5). En el Hospital Pediátrico Se incluyeron todos los niños con sospecha de RAM.
del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR), du- Para el diagnóstico de RAM se utilizó la definición
rante los años 2000 y 2001 se detectaron 70 eventos ad- propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
versos a 69 medicamentos en 67 niños hospitalizados en en el año 2002: “Reacción nociva y no deseada que se
dos de los servicios de internación(6). En este estudio se presenta tras la administración de un fármaco, a las dosis
consideraron como eventos adversos las RAM y las utilizadas habitualmente en la especie humana, para pre-
intoxicaciones. venir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modifi-
No se dispone de datos nacionales respecto a la fre- car cualquier función biológica”(18).
cuencia de RAM en la población pediátrica. Para establecer la imputabilidad se utilizó el algoritmo
Los niños constituyen una población de riesgo para de Karch y Lasagna, que establece en función de cuatro
presentar RAM. Diversos factores contribuyen a explicar criterios (secuencia temporal, plausibilidad biológica, efec-
esta mayor susceptibilidad. Las modificaciones en la to de retirada y reexposición) la probabilidad de que el
farmacocinética de los medicamentos vinculadas con las evento adverso corresponda a una RAM (condicionada,
diferentes etapas del crecimiento y desarrollo y la ausen- posible, probable o definitiva)(19).
cia de formulaciones farmacéuticas apropiadas condicio- Se analizaron las siguientes características: edad, sexo,
nan problemas en la dosis y en las concentraciones fármacos implicados, motivo de la indicación, enfermedad
plasmáticas alcanzadas. La inmadurez fisiológica, espe- ocasionada, mecanismo de la RAM, gravedad y evolu-
cialmente durante el primer año de vida, determina modifi- ción.
caciones farmacodinámicas y variaciones en los efectos El mecanismo de la RAM se analizó según la clasifica-
farmacológicos. Por otra parte, los niños tienen mayor ción de Rawlins y Thompson. En esta clasificación se es-
susceptibilidad a efectos adversos por diversos tablecen las siguientes categorías: RAM tipo A
excipientes(7-9). A esto se le suma los problemas derivados (Augmented), dependiente de la dosis y del mecanismo
de la escasa evidencia sobre la eficacia y seguridad de los de acción del fármaco; RAM tipo B (Bizarre), idiosincrásica;
medicamentos debida a la falta de ensayos clínicos. Se RAM tipo C (Chronic) relacionadas con tratamiento cró-
puede afirmar que los niños son “huérfanos de eviden- nico o prolongado; RAM tipo D (Delayed), con latencia
cia”, gran parte de los medicamentos se utilizan extrapo- prolongada dependientes del tiempo y momento de la ex-
lando datos de adultos. Más aún, muchos de los medica- posición(18).
mentos habitualmente utilizados no han sido específica- En el análisis de la gravedad se utilizaron los criterios
mente registrados para esta población (“unlicensed use”) del Programa Internacional de Farmacovigilancia de la
o bien se prescriben en condiciones no contempladas en OMS. Se definen las siguientes categorías:
el registro (“off label use”)(10-13). Leve: se presenta con signos y síntomas fácilmente
La hospitalización constituye un factor de riesgo adi- tolerados que no necesitan tratamiento ni prolongan la
cional para la aparición de RAM debido a la gravedad de hospitalización.
la enfermedad en curso y al uso concomitante de varios Moderada: interfiere con las actividades habituales
(pudiendo provocar bajas laborales o escolares), sin ame- La notificación espontánea es una de las herramientas
nazar directamente la vida del paciente. Requiere de trata- más utilizadas para la recolección de datos y el desarrollo
miento farmacológico y prolonga la estadía hospitalaria. de señales. Sin embargo, la subnotificación es su princi-
Severa: pone en peligro la vida o causa la muerte del pal limitante(9).
paciente, requiere hospitalización, es causa de invalidez, La FV intensiva es una actividad específica de gran
incapacidad o malformaciones en el recién nacido(19). importancia en el desarrollo y fortalecimiento de la FV.
La información se recogió en el formulario de notifica- Consiste en el seguimiento del tratamiento de los pacien-
ción de sospecha de RAM del Ministerio de Salud Públi- tes por personal entrenado(17). Este método es útil para el
ca (MSP). diagnóstico de RAM y contribuye a la sensibilización y
Todas las sospechas de RAM se notificaron a la Uni- educación de los profesionales de la salud. También cons-
dad de Farmacovigilancia del MSP. tituye una estrategia fundamental para promover el uso
Para el procesamiento de los datos se utilizó el progra- racional de los medicamentos y realizar prevención. La
ma EpiInfo versión 6.0. búsqueda intencionada en forma prospectiva de las RAM
ofrece ventajas frente a la revisión de historias clínicas, ya
Resultados que no depende de la calidad de los registros ni de la
capacitación del médico en la identificación y diagnóstico
Se identificaron 24 sospechas de RAM en 24 pacientes de de este tipo de enfermedades(20).
los 173 hospitalizados en el período estudiado (13,9%; IC En este breve período de observación la frecuencia de
95% , 8,9-18,9). RAM fue elevada.
La edad promedio fue 3 años (0 a 12 años); 54% fueron Los únicos datos nacionales disponibles fueron obte-
varones. Los grupos de fármacos implicados fueron anti- nidos mediante un diseño diferente al utilizado en este
infecciosos de uso sistémico (n=10); antiepilépticos (n=4); trabajo, y, por lo tanto, no son comparables. A nivel inter-
analgésicos (n=2); antiulcerosos (n=2), psicofármacos nacional la frecuencia comunicada es variable en función
(n=2); glucocorticoides (n=1); inhibidores de la enzima del método de FV utilizado para identificar las RAM. En
conversora de angiotensina y diuréticos (n=1); antiasmá- un estudio retrospectivo de diez años de duración llevado
ticos (n=1); alimentación parenteral (n=1). a cabo en niños norteamericanos, la frecuencia fue 1,6%(21),
En cinco de los 24 pacientes hubo más de un fármaco mientras que en un metaanálisis en el que se incluyeron
implicado. Los órganos y sistemas más afectados fueron: únicamente estudios prospectivos se observó una fre-
digestivo (n=9), medio interno (n=5), piel (n=3) y aparato cuencia de 9,5%(4).
cardiovascular (n=3). Los datos obtenidos en este trabajo son parciales y
En relación con el mecanismo de las RAM, 16 fueron para determinar la prevalencia de RAM en niños hospita-
tipo A, 5 tipo B, 2 tipo C y 1 tipo D. lizados en este centro asistencial sería necesario conti-
Fueron catalogadas como posibles 13 RAM, proba- nuar aplicando este tipo de estrategias en otras épocas
bles 8, definitivas 2 y condicional 1. del año e incluir áreas de internación de mayor compleji-
En siete de los 24 pacientes las RAM fueron graves: dad asistencial. Por otra parte, estos resultados no son
en tres determinaron la hospitalización; en tres pusieron extrapolables a la población pediátrica general. Las carac-
en riesgo la vida debido a hipopotasemia severa y en uno terísticas de los niños asistidos en el HP-CHPR difieren de
la exposición al fármaco determinó una malformación con- los asistidos en otros centros, especialmente privados.
génita (hidrocefalia y artrogriposis). En cinco niños las Además, la mayoría de los pacientes hospitalizados están
RAM fueron moderadas (requirieron tratamiento en cua- expuestos a múltiples fármacos y pueden presentar altera-
tro, prolongó la estadía hospitalaria en uno). Las caracte- ciones fisiopatológicas que aumentan el riesgo de RAM.
rísticas de las RAM se resumen en la tabla 1. La mayoría de las RAM ocurrieron con un grupo limi-
Si bien cuatro niños presentaron internación en uni- tado de fármacos que corresponden a los más frecuente-
dad de cuidados intensivos, en ninguno de ellos la RAM mente utilizados en pediatría. En el HP-CHPR los antibió-
constituyó el motivo de ingreso a dicha unidad. Ningún ticos betalactámicos (ampicilina y penicilina), analgésicos
paciente falleció. del tipo AINE (dipirona, ibuprofeno), glucocorticoides
sistémicos (prednisona) y antiepilépticos (fenobarbital)
Discusión se encuentran entre los diez medicamentos más dispensa-
dos a los servicios de internación* .
En el marco del actual Sistema Nacional de FV que impulsa
el MSP, el CIEM ha desarrollado actividades en el área
materno-infantil y constituye un integrante natural del
mismo. * Datos aportados por el Departamento de Farmacia del CHPR.
La frecuencia de RAM puede presentar variación cas son las más fácilmente identificables. Más aún, existe
estacional(22,23). Este trabajo se realizó durante el invierno, una tendencia al sobrediagnóstico. Se estima que sólo
coincidiendo con la epidemia de enfermedades respirato- 80% de las “alergias cutáneas” atribuidas a los antibióti-
rias; sin embargo, los fármacos habitualmente utilizados cos corresponden a RAM(25).
para su tratamiento no constituyeron un problema fre- En esta serie, si bien la mayoría de las RAM fueron
cuente. A pesar de esto, se detectó una RAM grave aso- leves, una proporción importante de los niños presenta-
ciada al uso por vía intravenosa de la combinación ron RAM graves. Se destacan hipopotasemias severas
hidrocortisona y salbutamol (hipopotasemia severa). asociadas a la administración intravenosa de anfotericina
A diferencia de lo descripto en la literatura, la piel no B y salbutamol, y una niña con artrogriposis y malforma-
fue el órgano más afectado(16,24). Este hecho puede atri- ción severa del sistema nervioso central, probablemente
buirse a que en la mayoría de los estudios se analizan asociada a la exposición intraútero de dosis elevadas de
notificaciones espontáneas y las reacciones dermatológi- misoprostol intravaginal(26).