História Clínica referente a ____________________________

História clínica
Identificação
Nome:_________________________________ Profissão:______________________________

Sexo:__________________________________ Naturalidade:____________________________

Idade:_________________________________ Residência:_____________________________

Estado civil:____________________________ Data de internamento:_____________________

Motivo da consulta ou Causa de internamento

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Doença actual
_________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
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História médica
Saúde e força geral
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_________________________________________________________________________________________________

Doenças da infância
‰ Sarampo ‰ Varicela ‰ Febre reumática aguda
‰ Papeira ‰ Rubéola ‰ Difteria
‰ Tosse convulsa ‰ Escarlatina ‰ Poliomielite
Outras___________________________________________________________________________________________

Doenças do adulto (artrite reumatóide, reumatismo, tuberculose, diabetes, doença cardíaca, doença renal,
hipertensão, hepatite, DTS, doenças tropicais ou parasitárias, outras infecções)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Imunizações
‰ Poliomielite ‰ Influenza
‰ Difteria ‰ Cólera
‰ Tosse convulsa ‰ Febre tifóide
‰ Tétano ‰ BCG
Outras____________________________________________________________________________________________
Reacções anormais às imunizações_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Cirurgias (local, data, causa e complicações)

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Acidentes e Lesões graves (suas consequências em termos de morbilidade)

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

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Terapêutica Prolongada

Medicamento Início Fim

Terapêuticas já realizadas (passadas e actuais, incluindo remédios caseiros)

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Alergias (especialmente a medicamentos)

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Transfusões (reacção à transfusão, data e número de unidades transfundidas)

_________________________________________________________________________________________________
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Estado emocional (alterações do humor e outros problemas psiquiátricos)

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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Antecedentes Familiares
Estado de saúde ou causa e idade da morte, se já falecidos, dos:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Saudável Sífilis Doenças Doenças Diabetes Tuberculose HTA Malf. Doenças Risco
Mentais Alérgicas Cong Cardíacas Familiar

Pai G G G G G G G G G G G G
Mãe G G G G G G G G G G G G
Irmãos G G G G G G G G G G G G
Cônjuge G G G G G G G G G G G G
Outros G G G G G G G G G G G G
Pais______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Irmãos___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Cônjuge__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Filhos____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Doenças de carácter familiar e genético (pesquisar história de diabetes, tuberculose, tumores, AVC,
hipertensão, obesidade, hiperlipidémia, doença cardíaca, doença renal, surdez, miopia, glaucoma, gota, doença da
tiróide, epilepsia, asma ou outras doenças alérgicas, formas de artrite, doenças do sangue, doenças transmitidas
sexualmente, ou qualquer outra doença de carácter familiar)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Doença ou morte na família com a mesma sintomatologia do doente___________________

_________________________________________________________________________________________________

Revisão dos sistemas

Geral (astenia, fadiga, alterações do peso, sono, febre, arrepios, suores nocturnos; mal estar geral)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

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Nutrição (apetite; restrições – por religião, alergia, outras doenças; vitaminas e outros suplementos; consumo de
bebidas com cafeína – café, chá, colas)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Pele ( alterações da coloração, prurido, urticária, nevus, infecções, tumores, dermatoses, lesões, erupções, petéquias,
equimoses, exantema, alteração da pigmentação ou textura, sudação excessiva; alterações do sistema piloso – cabelo,
sobrancelhas, outros; alterações das unhas)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Olhos (acuidade visual, fotofobia, diplopia, amaurose, visão turva, dor, inflamação, epífora, edema palpebral, óculos /
lentes de contacto, escotoma, glaucoma, história de trauma ou doença ocular familiar)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Ouvidos (surdez, otalgias, otorreia, otorragias, zumbidos, vertigens)

_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Nariz (olfacto, obstrução nasal, rinorreia, coriza, epistaxis, sinusite, dor)

_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Boca (dentes – cáries, abcessos e extracções recentes; estomatites, glossites, ardor lingual, gengivorragia, alterações
gustativas)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Garganta (amigdalites, faringites, laringites, disfagia, disfonia, rouquidão, outras alterações da voz)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Pescoço (gânglios, fístulas, bócio, rigidez muscular, dor)

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Mamas (dor, simetria, pele, mamilos, corrimento, galactorreia, massas, mamografia, frequência de realização de auto
exame mamário)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Aparelho cardiovascular (dor torácica, angor pectoris (típico / atípico), dispneia de esforço, ortopneia (nº de
almofadas), dispneia paroxística nocturna, cianose, edemas maleolares, palpitações, varizes, tromboflebites, claudicação

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intermitente, lipotimia, hipertensão, tolerância ao exercício)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Aparelho respiratório (tosse (produtiva / não produtiva), alterações da tosse, quantidade e características da
expectoração, pieira, hemoptises, infecções respiratórias de repetição, dispneia (esforço, nocturna), dor torácica (com
esforço, com respiração), cianose, rouquidão, suores nocturnos)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Aparelho digestivo (hálito, intolerância às gorduras e outros alimentos, disfagia, azia, enfartamento, náuseas,
vómitos, regurgitações, pirose, dores abdominais e cólicas, frequência das dejecções, alterações na consistência,
aspecto ou conteúdo das fezes, meteorismo e flatulência, hematemeses e melenas, hepatite, icterícias, urina escura,
hemorróidas, rectorragias, obstipação, diarreia, tenesmo; história de úlcera, cálculos biliares, pólipos, tumores; uso de
antiácidos, uso de laxantes; hérnia)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Aparelho urinário (urina – cor, quantidade, reacção, cheiro; urgência, frequência, poliúria, polaquiúria, nictúria,
anúria, oligúria, disúria, hematúria, pneumatúria, enurese (incontinência), perda de força no jacto, passagem de pedra –
calculose renal, infecções, Godé dos membros, edema, dor no flanco ou supra-púbica)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Funções genitais masculinas (corrimento uretral, lesão do pénis, dor testicular, massas testiculares
(tumefacção), infertilidade, impotência, libido)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Funções genitais femininas (História ginecológica: data da 1ª menstruação e da última (se na menopausa),
menstruação (duração e quantidade de fluxo), duração e regularidade dos ciclos, dismenorreia, data do último período
menstrual, corrimentos ou hemorragias intermenstruais, amenorreia, hipermenorreias, metrorragias, hemorragias pós-
coito, leucorreia, tumores, intervenção cirúrgica, prurido, data do último Pap, libido, frequência de relações sexuais,
dificuldades sexuais, dispareunia, lesões genitais, infertilidade, DTS. História obstétrica: Gesta; Para; Abortos; Filhos
vivos; duração da gravidez, tipo de parto, complicações durante a gravidez ou no período após o parto, complicações
com o recém-nascido, infertilidade. Métodos de contracepção: anovulatórios, DIU, diafragma, preservativo, coito
interrompido, outros)
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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Glândulas endócrinas (bócio, intolerância ao calor ou ao frio, alteração brusca do peso, diabetes, polidipsia,
poliúria, polifagia, sudação, irritabilidade, alterações da pilosidade, estrias na pele; terapêutica de substituição hormonal)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Ossos e articulações (dores articulares, desvios da coluna – cifose, escoliose, cifoescoliose, lordose; restrição
dos movimentos articulares, rigidez das articulações, fracturas, inflamação (tumor / edema, dor, calor, rubor),
deformações, impotência funcional)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Sistema nervoso e muscular (cefaleias, lipotímias / síncope, convulsões, outros ataques, vertigens,
tonturas, perturbações motoras (paralisias, parésias, tremores), atrofias musculares, perturbações da sensibilidade,
perturbações da coordenação ou do equilíbrio, nevralgias, mialgias, alterações das funções superiores (memória,
linguagem, concentração...)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Sangue e Imunológico (anemia, tendência para hemorragias e equimoses, tromboses, tronboflebites,

anomalias conhecidas das células sanguíneas, reacções transfusionais – febre, arrepios doenças frequentes, infecções
recorrentes)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Psiquiátrico (depressão, alterações do humor, dificuldade de concentração, nervosismo, ideias de suicídio,

irritabilidade, alterações do sono – insónias e pesadelos)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

História social/comportamental
História pessoal (local de nascimento, onde foi criado, ambiente familiar na infância, posição na família, nível
socio-económico, educação; estado civil, satisfação geral com a vida, passatempos, interesses, fontes de stress)

________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

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Incapacidades permanentes por doença profissional

Grupo de Sangue Escolaridade e/ou acidente de trabalho
Rh Analfabeto Média Tipo de Lesão Grau Incap
Primária Profis %
Tipo Secundária Superior %
%

OCUPAÇÃO

Profissões Ano Nome da Tipo de Act Local Nº. de Trab. Factores SMT
Empresa Risco
Doenças
Inicio Fim Profissionais Sim Não

Ocupação (trabalhos que já teve e suas descrições; condições de trabalho, carga horária, esforço físico ou mental;
duração dos empregos que teve, exposição presente ou passada ao calor, frio ou toxinas industriais – especialmente
chumbo, arsénico, crómio, asbesto, berílio, gases venenosos, benzeno, e outras substâncias carcinogénicas e
teratogénicas; instrumentos de protecção necessários – luvas, máscaras)
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Hábitos e costumes
Alimentares_______________________________________________________________________________________
Alcoólicos________________________________________________________________________________________
Tabágicos________________________________________________________________________________________
Café/chá__________________________________________________________________________________________
Medicamentosos___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Exercício físico (quantidade e tipo)____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Consumo de drogas (frequência, tipo e quantidade)_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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História sexual (preocupações com os sentimentos e com o desempenho sexual, frequência de relações,
capacidade de atingir o orgasmo, número e variedade de parceiros)
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Condições de habitação (tipo de casa, local de residência, condições económicas, animais de estimação e a
sua saúde)

_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Ambiente (viagens e outras exposições a doenças contagiosas, residência em regiões tropicais, abastecimento de
água e leite, outras fontes de infecção)
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Preferências religiosas (determinar qualquer proscrição religiosa no que diz respeito aos cuidados médicos)
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

EXAME OBJECTIVO
Temperatura__________Pulso______________________Frequência respiratória__________Pressão arterial__________
Estado geral e de nutrição_______________________________________________________Idade aparente__________
Estado de consciência______________________________________________Grau de colaboração_________________
Posição na cama___________________________________________________Marcha___________________________
Tipo constitucional_________________________________________________Altura____________Peso____________
Aspecto geral e coloração da pele______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Edemas ou adenopatias generalizadas___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Cabeça:
Fácies______________________Simetria e movimentos da face______________________________________________
Conformação craniana_______________________________________________________________________________
Cabelo____________________________________________________________________________________________

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Outros achados_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Olhos____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Ouvidos___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Nariz_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Boca_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Pescoço:
Mobilidade_____________________________________Pulsações___________________________________________
Distensão venosa_________________________________Frémitos_________________ Sopros____________________
Traqueia__________________________________________________________________________________________
Tiroideia__________________________________________________________________________________________
Massas____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Outros achados_____________________________________________________________________________________

Sistema linfático:
Gânglios occipitais_________________________________Mastoideus________________________________________
Submaxilares______________________________________Cervicais_________________________________________
Supraclaviculares___________________________________Axilares_________________________________________
Epitrocleanos_____________________________________Inguinais__________________________________________

Tórax:
Configuração_____________________________________Simetria___________________________________________
Deformações_____________________________________Alterações cutâneas__________________________________
Mamas____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Aparelho respiratório:
Tipo de movimentos respiratórios______________________________________________________________________
Elasticidade e expansão______________________________________________________________________________
Vibrações vocais____________________________________________________________________________________
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Percussão _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Auscultação________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Coração:
Características do pulso radial_________________________________________________________________________
Deformações_______________________________________________________________________________________
Pulsações anormais__________________________________________________________________________________

Choque da ponta____________________________________________________________________________________
Frémitos__________________________________________________________________________________________
Sons cardíacos_____________________________________________________________________________________
Sopros____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Abdómen:
Configuração_________________________________Rede venosa___________________________________________
Distensão____________________________________Cicatrizes______________________________________________
Palpação superficial e profunda________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Auscultação________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Fígado____________________________________________________________________________________________
Baço_____________________________________________________________________________________________
Rins______________________________________________________________________________________________
Massas____________________________________________________________________________________________
Pontos hérniários___________________________________________________________________________________
Sinais de ascite_____________________________________________________________________________________
Outros achados_____________________________________________________________________________________

Órgãos genitais:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Exame ginecológica:
_________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________

Exame anurrectal:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Sistema osteoarticular:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Membros:
Alterações cutâneas_________________________________________________________________________________
Edema ___________________________________________________________________________________________
Hipocratismo_______________________________________________________________________________________
Pulsos____________________________________________________________________________________________
Varizes e/ou sinais de flebotrombose____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Exame neurológico sumário:

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Exame psíquico elementar:

Percepção_________________________________________________________________________________________
Orientação_________________________________________________________________________________________
Atenção___________________________________________________________________________________________
Memória__________________________________________________________________________________________
Ideação___________________________________________________________________________________________
Linguagem________________________________________________________________________________________

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Lista de Problemas
Data Activo Data Passivo

Resumo da História e do Exame Objectivo

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_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
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História obtida por:________________________________________________________________

Data:____________________________________________________________________________

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