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História Clínica referente a ____________________________

História clínica
Identificação
Nome:_________________________________ Profissão:______________________________

Sexo:__________________________________ Naturalidade:____________________________

Idade:_________________________________ Residência:_____________________________

Estado civil:____________________________ Data de internamento:_____________________

Motivo da consulta ou Causa de internamento


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Doença actual
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FCS HC 1/2008
História Clínica referente a ____________________________

História médica
Saúde e força geral
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Doenças da infância
‰ Sarampo ‰ Varicela ‰ Febre reumática aguda
‰ Papeira ‰ Rubéola ‰ Difteria
‰ Tosse convulsa ‰ Escarlatina ‰ Poliomielite
Outras___________________________________________________________________________________________

Doenças do adulto (artrite reumatóide, reumatismo, tuberculose, diabetes, doença cardíaca, doença renal,
hipertensão, hepatite, DTS, doenças tropicais ou parasitárias, outras infecções)
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Imunizações
‰ Poliomielite ‰ Influenza
‰ Difteria ‰ Cólera
‰ Tosse convulsa ‰ Febre tifóide
‰ Tétano ‰ BCG
Outras____________________________________________________________________________________________
Reacções anormais às imunizações_____________________________________________________________
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Cirurgias (local, data, causa e complicações)


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Acidentes e Lesões graves (suas consequências em termos de morbilidade)


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Terapêutica Prolongada

Medicamento Início Fim

Terapêuticas já realizadas (passadas e actuais, incluindo remédios caseiros)


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Alergias (especialmente a medicamentos)


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Transfusões (reacção à transfusão, data e número de unidades transfundidas)


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Estado emocional (alterações do humor e outros problemas psiquiátricos)


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Antecedentes Familiares
Estado de saúde ou causa e idade da morte, se já falecidos, dos:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Saudável Sífilis Doenças Doenças Diabetes Tuberculose HTA Malf. Doenças Risco
Mentais Alérgicas Cong Cardíacas Familiar

Pai G G G G G G G G G G G G
Mãe G G G G G G G G G G G G
Irmãos G G G G G G G G G G G G
Cônjuge G G G G G G G G G G G G
Outros G G G G G G G G G G G G
Pais______________________________________________________________________________________________
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Irmãos___________________________________________________________________________________________
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Cônjuge__________________________________________________________________________________________
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Filhos____________________________________________________________________________________________
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Doenças de carácter familiar e genético (pesquisar história de diabetes, tuberculose, tumores, AVC,
hipertensão, obesidade, hiperlipidémia, doença cardíaca, doença renal, surdez, miopia, glaucoma, gota, doença da
tiróide, epilepsia, asma ou outras doenças alérgicas, formas de artrite, doenças do sangue, doenças transmitidas
sexualmente, ou qualquer outra doença de carácter familiar)
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Doença ou morte na família com a mesma sintomatologia do doente___________________


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Revisão dos sistemas


Geral (astenia, fadiga, alterações do peso, sono, febre, arrepios, suores nocturnos; mal estar geral)
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Nutrição (apetite; restrições – por religião, alergia, outras doenças; vitaminas e outros suplementos; consumo de
bebidas com cafeína – café, chá, colas)
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Pele ( alterações da coloração, prurido, urticária, nevus, infecções, tumores, dermatoses, lesões, erupções, petéquias,
equimoses, exantema, alteração da pigmentação ou textura, sudação excessiva; alterações do sistema piloso – cabelo,
sobrancelhas, outros; alterações das unhas)
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Olhos (acuidade visual, fotofobia, diplopia, amaurose, visão turva, dor, inflamação, epífora, edema palpebral, óculos /
lentes de contacto, escotoma, glaucoma, história de trauma ou doença ocular familiar)
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Ouvidos (surdez, otalgias, otorreia, otorragias, zumbidos, vertigens)


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Nariz (olfacto, obstrução nasal, rinorreia, coriza, epistaxis, sinusite, dor)


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Boca (dentes – cáries, abcessos e extracções recentes; estomatites, glossites, ardor lingual, gengivorragia, alterações
gustativas)
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Garganta (amigdalites, faringites, laringites, disfagia, disfonia, rouquidão, outras alterações da voz)
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Pescoço (gânglios, fístulas, bócio, rigidez muscular, dor)


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Mamas (dor, simetria, pele, mamilos, corrimento, galactorreia, massas, mamografia, frequência de realização de auto
exame mamário)
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Aparelho cardiovascular (dor torácica, angor pectoris (típico / atípico), dispneia de esforço, ortopneia (nº de
almofadas), dispneia paroxística nocturna, cianose, edemas maleolares, palpitações, varizes, tromboflebites, claudicação

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intermitente, lipotimia, hipertensão, tolerância ao exercício)
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Aparelho respiratório (tosse (produtiva / não produtiva), alterações da tosse, quantidade e características da
expectoração, pieira, hemoptises, infecções respiratórias de repetição, dispneia (esforço, nocturna), dor torácica (com
esforço, com respiração), cianose, rouquidão, suores nocturnos)
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Aparelho digestivo (hálito, intolerância às gorduras e outros alimentos, disfagia, azia, enfartamento, náuseas,
vómitos, regurgitações, pirose, dores abdominais e cólicas, frequência das dejecções, alterações na consistência,
aspecto ou conteúdo das fezes, meteorismo e flatulência, hematemeses e melenas, hepatite, icterícias, urina escura,
hemorróidas, rectorragias, obstipação, diarreia, tenesmo; história de úlcera, cálculos biliares, pólipos, tumores; uso de
antiácidos, uso de laxantes; hérnia)
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Aparelho urinário (urina – cor, quantidade, reacção, cheiro; urgência, frequência, poliúria, polaquiúria, nictúria,
anúria, oligúria, disúria, hematúria, pneumatúria, enurese (incontinência), perda de força no jacto, passagem de pedra –
calculose renal, infecções, Godé dos membros, edema, dor no flanco ou supra-púbica)
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Funções genitais masculinas (corrimento uretral, lesão do pénis, dor testicular, massas testiculares
(tumefacção), infertilidade, impotência, libido)
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Funções genitais femininas (História ginecológica: data da 1ª menstruação e da última (se na menopausa),
menstruação (duração e quantidade de fluxo), duração e regularidade dos ciclos, dismenorreia, data do último período
menstrual, corrimentos ou hemorragias intermenstruais, amenorreia, hipermenorreias, metrorragias, hemorragias pós-
coito, leucorreia, tumores, intervenção cirúrgica, prurido, data do último Pap, libido, frequência de relações sexuais,
dificuldades sexuais, dispareunia, lesões genitais, infertilidade, DTS. História obstétrica: Gesta; Para; Abortos; Filhos
vivos; duração da gravidez, tipo de parto, complicações durante a gravidez ou no período após o parto, complicações
com o recém-nascido, infertilidade. Métodos de contracepção: anovulatórios, DIU, diafragma, preservativo, coito
interrompido, outros)
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Glândulas endócrinas (bócio, intolerância ao calor ou ao frio, alteração brusca do peso, diabetes, polidipsia,
poliúria, polifagia, sudação, irritabilidade, alterações da pilosidade, estrias na pele; terapêutica de substituição hormonal)
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Ossos e articulações (dores articulares, desvios da coluna – cifose, escoliose, cifoescoliose, lordose; restrição
dos movimentos articulares, rigidez das articulações, fracturas, inflamação (tumor / edema, dor, calor, rubor),
deformações, impotência funcional)
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Sistema nervoso e muscular (cefaleias, lipotímias / síncope, convulsões, outros ataques, vertigens,
tonturas, perturbações motoras (paralisias, parésias, tremores), atrofias musculares, perturbações da sensibilidade,
perturbações da coordenação ou do equilíbrio, nevralgias, mialgias, alterações das funções superiores (memória,
linguagem, concentração...)
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Sangue e Imunológico (anemia, tendência para hemorragias e equimoses, tromboses, tronboflebites,


anomalias conhecidas das células sanguíneas, reacções transfusionais – febre, arrepios doenças frequentes, infecções
recorrentes)
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Psiquiátrico (depressão, alterações do humor, dificuldade de concentração, nervosismo, ideias de suicídio,


irritabilidade, alterações do sono – insónias e pesadelos)
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História social/comportamental
História pessoal (local de nascimento, onde foi criado, ambiente familiar na infância, posição na família, nível
socio-económico, educação; estado civil, satisfação geral com a vida, passatempos, interesses, fontes de stress)

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Incapacidades permanentes por doença profissional


Grupo de Sangue Escolaridade e/ou acidente de trabalho
Rh Analfabeto Média Tipo de Lesão Grau Incap
Primária Profis %
Tipo Secundária Superior %
%

OCUPAÇÃO

Profissões Ano Nome da Tipo de Act Local Nº. de Trab. Factores SMT
Empresa Risco
Doenças
Inicio Fim Profissionais Sim Não

Ocupação (trabalhos que já teve e suas descrições; condições de trabalho, carga horária, esforço físico ou mental;
duração dos empregos que teve, exposição presente ou passada ao calor, frio ou toxinas industriais – especialmente
chumbo, arsénico, crómio, asbesto, berílio, gases venenosos, benzeno, e outras substâncias carcinogénicas e
teratogénicas; instrumentos de protecção necessários – luvas, máscaras)
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Hábitos e costumes
Alimentares_______________________________________________________________________________________
Alcoólicos________________________________________________________________________________________
Tabágicos________________________________________________________________________________________
Café/chá__________________________________________________________________________________________
Medicamentosos___________________________________________________________________________________
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Exercício físico (quantidade e tipo)____________________________________________________________________
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Consumo de drogas (frequência, tipo e quantidade)_______________________________________________________
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História sexual (preocupações com os sentimentos e com o desempenho sexual, frequência de relações,
capacidade de atingir o orgasmo, número e variedade de parceiros)
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Condições de habitação (tipo de casa, local de residência, condições económicas, animais de estimação e a
sua saúde)

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Ambiente (viagens e outras exposições a doenças contagiosas, residência em regiões tropicais, abastecimento de
água e leite, outras fontes de infecção)
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Preferências religiosas (determinar qualquer proscrição religiosa no que diz respeito aos cuidados médicos)
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EXAME OBJECTIVO
Temperatura__________Pulso______________________Frequência respiratória__________Pressão arterial__________
Estado geral e de nutrição_______________________________________________________Idade aparente__________
Estado de consciência______________________________________________Grau de colaboração_________________
Posição na cama___________________________________________________Marcha___________________________
Tipo constitucional_________________________________________________Altura____________Peso____________
Aspecto geral e coloração da pele______________________________________________________________________
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Edemas ou adenopatias generalizadas___________________________________________________________________
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Cabeça:
Fácies______________________Simetria e movimentos da face______________________________________________
Conformação craniana_______________________________________________________________________________
Cabelo____________________________________________________________________________________________

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Outros achados_____________________________________________________________________________________
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Olhos____________________________________________________________________________________________
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Ouvidos___________________________________________________________________________________________
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Nariz_____________________________________________________________________________________________
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Boca_____________________________________________________________________________________________
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Pescoço:
Mobilidade_____________________________________Pulsações___________________________________________
Distensão venosa_________________________________Frémitos_________________ Sopros____________________
Traqueia__________________________________________________________________________________________
Tiroideia__________________________________________________________________________________________
Massas____________________________________________________________________________________________
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Outros achados_____________________________________________________________________________________

Sistema linfático:
Gânglios occipitais_________________________________Mastoideus________________________________________
Submaxilares______________________________________Cervicais_________________________________________
Supraclaviculares___________________________________Axilares_________________________________________
Epitrocleanos_____________________________________Inguinais__________________________________________

Tórax:
Configuração_____________________________________Simetria___________________________________________
Deformações_____________________________________Alterações cutâneas__________________________________
Mamas____________________________________________________________________________________________
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Aparelho respiratório:
Tipo de movimentos respiratórios______________________________________________________________________
Elasticidade e expansão______________________________________________________________________________
Vibrações vocais____________________________________________________________________________________
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Percussão _________________________________________________________________________________________
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Auscultação________________________________________________________________________________________
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Coração:
Características do pulso radial_________________________________________________________________________
Deformações_______________________________________________________________________________________
Pulsações anormais__________________________________________________________________________________

Choque da ponta____________________________________________________________________________________
Frémitos__________________________________________________________________________________________
Sons cardíacos_____________________________________________________________________________________
Sopros____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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Abdómen:
Configuração_________________________________Rede venosa___________________________________________
Distensão____________________________________Cicatrizes______________________________________________
Palpação superficial e profunda________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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Auscultação________________________________________________________________________________________
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Fígado____________________________________________________________________________________________
Baço_____________________________________________________________________________________________
Rins______________________________________________________________________________________________
Massas____________________________________________________________________________________________
Pontos hérniários___________________________________________________________________________________
Sinais de ascite_____________________________________________________________________________________
Outros achados_____________________________________________________________________________________

Órgãos genitais:
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Exame ginecológica:
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Exame anurrectal:
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Sistema osteoarticular:
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Membros:
Alterações cutâneas_________________________________________________________________________________
Edema ___________________________________________________________________________________________
Hipocratismo_______________________________________________________________________________________
Pulsos____________________________________________________________________________________________
Varizes e/ou sinais de flebotrombose____________________________________________________________________
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Exame neurológico sumário:


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Exame psíquico elementar:


Percepção_________________________________________________________________________________________
Orientação_________________________________________________________________________________________
Atenção___________________________________________________________________________________________
Memória__________________________________________________________________________________________
Ideação___________________________________________________________________________________________
Linguagem________________________________________________________________________________________

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Lista de Problemas
Data Activo Data Passivo

Resumo da História e do Exame Objectivo


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História obtida por:________________________________________________________________

Data:____________________________________________________________________________

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