KAŞINTILI HASTAYA YAKLAŞIM

Doç. Dr. Yavuz BAYKAL

Kaşıntı deride kaşınma isteği yaratan hoş olmayan bir duygudur ve dermatolojide en
sık karşılaşılan semptomdur. Bu yazıda kaşıntının nedenleri ile kaşıntıya yol açan ve klinik
olarak saptanması güç olabilen deri hastalıkları kısaca ele alınacaktır. Daha sonra, kaşıntısı
olan, ancak deri hastalığı bulunmayan hastaların incelenmesine odaklanılacaktır. Kaşıntı:
™ Egzema yada uyuz gibi özgül bir deri hastalığıyla ilişkili olabilir.
™ Klinik olarak belirgin deri patalojisi bulunmaksızın yaygın olabilir.
Kaşıntının nedenleri: Kaşıntı reseptörleri epidermisle bağlantılı serbest miyelinsiz
sinir uçlarıdır. Kaşıntıyı ileten sinirler miyelinsiz C lifleridir, son kanıtlar, bu liflerin ağrı
liflerinden ayrı olduğunu, ancak lateral spinotalamik yollarda çok yakın ilişkili biçimde
seyrettiklerini düşündürmektedir. Ağrı reseptörlerinin kimyasal uyaranları arasında
histamin, kininler, serotinin ve olasılıkla safra tuzları yer almaktadır. Ayrıca merkezi
opiyoid reseptörleri de rol oynuyor görünmektedir. Morfin ağrıyı azaltır, ancak kaşıntıyı
artırır.
Kaşıntı ve deri hastalıkları: Bir çok deri hastalığında kaşıntı görülür. Tablo-1’de
klinik olarak saptanması güç olabilen dolayısıyla dikkatli biçimde araştırılması gereken
bazı deri hastalıkları sunulmaktadır.
Uyuz. Uyuz en kaşıntılı deri hastalıklarından biridir ve çoğunlukla geceleri alevlenir. El
ve ayak parmakları arasındaki tüneller ve klasik genital nodüller açısından dikkatli bir
inpeksiyon yapılmalıdır. Vücuttaki döküntü özgül değildir.
Ürtiker. Ürtiker çoğu kez çok belirsizdir ve hasta başvurduğu sırada bulunmayabilir.
Deri sertçe çizilip kırmızı bir hat ya da kabartı oluşup oluşmadığı araştırılarak klinik
dermografizm aranır.
Dermatitis herpetiformis. Bu genellikle şiddetli kaşıntının olduğu bir durumdur. Hasta,
dirsekler, kalçalar ve dizler üzerinde ekskoriyasyonlu veziküllerle başvurur.
Büllü pemfigoid: Büllü pemfigoid erken evrede ürtikerli olabilir. Kaşıntı ön plandaki
semptomdur.
Kserozis. Kaşıntı ileri yaşlarda sık görülen bir semptomdur ve çoğunlukla derini aşırı
kurumasıyla (kserozis) ilişkilidir. Hastalar günde en az dört kez, yumuşak ve sıvı parafin
gibi yumuşatıcı preparatlar ya da nemlendirici krem kullanmaya teşvik edilmelidir.

Tablo: 1. Kaşıntılı deri hastalıkları

™ Uyuz
™ Ürtiker, dermografizm
™ Dermatitis herpetiformis
™ Büllü pemfigoid
™ Kserozis
™ Böcek ısırığı reaksiyonu
™ Egzema

528
 Kaşıntıya neden olablen sistemik hastalıklar tablo 2’de gösterilmiş olup, bunlardan
önemli olanları aşağıda anlatılmıştır.

Tablo 2. Sistemik nedenlere bağlı yaygın kaşıntı durumları.

™ Üremi
™ Obstrüktif safra yolu hastalığı
ƒ Primer biliyer siroz
ƒ Ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon
ƒ Gebelik kolestazı
™ İlaçlar
™ Endokrin bozukluklar
ƒ Tirotoksizoz
ƒ Hipotiroidi
ƒ Diyabet
ƒ Karsinoid
™ Psikiyatrik bozukluklar
™ Miyeloprolifratif bozukluklar
ƒ Hodgkin hastalığı
ƒ Polisitemia vera
ƒ Multipl miyelom
™ Demir eksikliği anemisi
™ Viseral habis neoplazmalar
™ Nörolojik bozukluk
™ Multipl skleroz
™ Beyin apsesi
™ Merkezi sinir sistemi enfarktüsü

Üremik kaşıntı: Üremik kaşıntı, özellikle hemodiyalizin uygulama alanına girmesi

nedeniyle, sıklığı giderek azalan bir kaşıntı nedenidir. Yaz aylarında daha şiddetli olma
eğilimi gösterir. Üremik kaşıntının nedeni bilinmemektedir. Bu tür kaşıntının nedeninin
ikincil hiperparatiroidi, metastatik kalsifikasyon, periferik nöropati, deride mast hücresi
proliferasyonu, kresozis ve A vitamini fazlalığı olduğu düşünülmüştür. Uygun olduğunda
paratiroidektomi bazen üremik kaşıntıyı önemli ölçüde azaltabilir. Ayrıca ultraviyole B
tedavisi de çoğu kez oldukça yararlıdır. Bildirilen diğer tedaviler arasında aşağıdakiler yer
almaktadır:
ƒ Protein içeriği düşük bir diyet
ƒ Heparin
ƒ Oral kolestiramin
ƒ İntravenöz lidokain
ƒ Aktif kömür
ƒ Yumuşatıcı preparatlar (hastada kserozis varsa)

529
 Son zamanlarda araştırmalar talidomidin de tedavide yeri olduğunu göstermiştir. Etki
mekanizması bilinmemektedir ve priferik nöropati ve sersemlik tedaviyi sınırlayabilir.
Talidomid yalnızca özel erişim sistemi aracılığıyla kullanılabilmektedir. İlaç Canberra’daki
İlaç Danışma Komitesi tarafından her hastada ayrı ayrı değerlendirme yapılarak kabuk
edilmekte ve toplum hastanelerinden sağlanabilmektedir.
Kolestatik karaciğer hastalığı: Genellikle kolestatik karaciğer hastalığının en can
sıkıcı semptomu olan kaşıntı diğer bulgu ve semptomlardan önce ortaya çıkabilir. İlk olarak
ellerde, ayaklarda ve basınç alanlarında oluşur ve geceleri kötüleşir. Nedenin, deride safra
tuzlarının birikmesi olduğu ileri sürülmüş olmakla birlikte çalışmalar daha karmaşık bir
açıklamaya işaret etmektedir. Bununla birlikte, safra tuzlarını bağlayan bir ilaç olan
kolestiraminle tedavi genellikle kaşıntının azaltılmasında etkilidir. Ultraviyole B
fototerapisi de bazen yararlıdır ve gebelikte güvenlikle kullanılabilir.
Kaşıntıyla ilgili hematolojik bozukluklar:
Polisitemia vera: Polisitemia veradaki kaşıntı karakteristik olarak iğne batması
tarzındadır ve sıcaklık değişikleriyle ortaya çıkar: örneğin, sıcak bir duştan çıkıldığında
kaşıntı başlar. Bir çalışmada yüksek histamin düzeyleri gösterilmiştir, ancak
antihistaminikler genellikle semptomlarda etkili olmamaktadır. Salisilatların ve steroid
olmayan antienflamatuarların yararlı olduğu bildirilmiştir.
Hodgkin hastalığı: Uzun süreli şiddetli kaşıntı Hodgkin hastalığı tanısı konmadan önce
sık görülür.
Kaşıntının endokrin nedenleri: Anormal tiroid fonksiyonlarının varlığı
araştırılmalıdır. Hem hipertiroidide hem de hipotiroidide kaşıntı görülebilir. Diyabette
yaygın kaşıntı insidansı düşüktür. Lokalize kaşıntı (anüs, vulva ya da saçlı deri kaşıntısı
gibi) daha yaygındır.
Psikojenik kaşıntı: Psikojenik kaşıntı genellikle diğer olasılıklar dışlanarak konulan
bir tanıdır. Bununla birlikte, parazitofobi tanınabilir: hastalar deri üzerinde yürüyen
böceklerden söz ederler ve her zaman bir kutu içinde böcek yada artıkları olduğunu iddia
ettikleri şeyler getirirler.
Kaşıntıyla ilgili nörolojik durumlar: Nörolojik durumlarda yaygın kaşıntı enderdir.
Başka nörolojik bulgu ya da semptom olmadığı sürece BT taraması gibi incelemelerin
yapılması gerekmez. Kaşıntının notaljia parestetika olarak bilinen görece yaygın lokalize
bir şekli ilgi çekicidir. Kaşıntı sırtta lokalizedir ve ikinci- altıncı torasik sinirlerin posterior
dallarının dermatomal dağılım alanındadır (sol skapulanın medialinde). Bu durum periferik
nöropatinin bir varyantı olabilir ya da olasılıkla sırt sorunlarıyla ilişkilidir.
İlaçlar: Kaşıntının olası nedeni olarak bir çok ilaç sıralanmıştır; ancak şiddetli
kaşıntının yalnızca ilaçlara bağlı olması olağan bir durum değildir. Kontraseptif haplar gibi
bazı ilaçlar kolestaz aracılığıyla kaşıntıya yol açabilir. Kaşıntıya neden olan ilaçların tam
listesi için Litt ve Panlak’a bakınız.

Uygulamda dikkat edilecek noktalar:

™ Kaşıntı belirsiz bir deri hastalığına ya da sistemik bir soruna bağlı olabilir.
™ Kserozis, yaşlılarda kaşıntının yaygın bir nedenidir.
™ Ultraviyole B fototerapisi, üremik ya da kolestatik kaşıntıda yararlı olabilir.
™ Kaşıntının tek nedeninin ilaçlar olması olağan değildir.

530
 Akuajenik kaşıntı: Akuajenik kaşıntı yaygın bir durum değildir, ancak akuajenik
aşıntısı olan hastaların çoğunlukla psikolojik bozukluğu olduğu düşünüldüğünden
tanınması önemlidir. Akuajenik kaşıntıda herhangi bir sıcaklıktaki suyla temas tipi olarak
deride dikkat çekici bir değişiklik olmaksızın temas yerinde iğne batması tarzında yoğun bir
kaşıntıya yol açar. Mast hücresi degranülasyonuna ilişkin kanıtlar gösterilmiş olmakla
birlikte bu durum antihistaminiklere kötü yanıt verir. Ultraviyole B fototerapisi ve PUVA
fototerapisinin bir çok vakada yararlı olduğu gösterilmiştir. Akuajenik kaşıntının nedeni
bilinmemektedir. Ailesel vakalar görülmektedir. Bazı hastalarda daha sonra polisitemia vera
gibi başka hastalıklar gelişir.
Pruritus gravidarum: Gebe kadınların beşte biri gibi önemli bir bölümünde çeşitli
derecelerde kaşıntı ortaya çıkar. Çoğunlukla egzema, ürtiker ya da özgül gebelik
döküntülerinden biri gibi bir dermatolojik bozukluk vardır. Bununla birlikte, gebe
kadınların küçük bir bölümünde herhangi bir deri döküntüsü olmaksızın şiddetli kaşıntı
görülür. Bu kaşıntı genellikle üçüncü trimestrde başlar ve çoğu kez karında lokalizedir. Bu
durum gebeliğin yineleyen kolestazının hafif bir varyantı olarak kabul edilir. Hasta hafif
ikretik olabilir ve karaciğer fonksiyon testleri alkalen fosfataz düzeyinde yükselmeyle,
bazen anormal sonuçlar verir. Kaşıntı çocuk doğduktan bir sonra ortadan kalkar. Gerek
gebelik sırasında güvenli bir antihistaminik olan klorfeniramin gerekse ultraviyole tedavisi
tararlı olabilir.

Yaygın kaşıntının değerlendirilmesi:

Öykü: Kaşıntının bilinen nedenleri hedeflenerek sistemlerin incelendiği ayrıntılı bir
öykü zorunludur. Kaşıntı banyodan sonra ya da geceleri kötüleşiyor mu? Hiç döküntü
oluşuyor mu? Tam bir ilaç öyküsü de alınmalıdır. Yaygın kaşıntısı olan hastalarda tarama
tablo 3’de görüldüğü şekilde olabilir.

Tablo 3. Yaygın kaşıntısı olan hastalarda tarama

™ Dikkatli öykü alma
™ Fizik muayene
™ Toraks radyografisi
™ Labaratuvar testleri
ƒ Gizli kan ve parazitler açısından
ƒ Dışkı incelemesi
ƒ Tam kan sayımı
ƒ Tiroid fonksiyon testleri
ƒ Üre ve eletrolitler
ƒ Karaciğer fonksiyon testleri
ƒ Demir incelemeleri
ƒ Glukoz

531
 Muayene: Hafif egzema uyuz ve dermografizm gibi belirsiz deri hastalıklarını
araştırmaya yönelik dikkatli bir fizik muayene yapılması gerekir. Kserozis, kaşıntının
kötüleşmesine neden olabilir. Karaciğer ve böbrek hastalığı bulgularını, tiroid sorunlarını,
lenfadenopatiyi ya da gizli maligniteyi düşündüren organomegaliyi araştırın. Nrolojik,
rektal ve jinokolojik muayene yapın.
İncelemeler: Yaygın kaşıntısı olan bir hasta için önerilen incelemeler Tablo 3’te ana
hatlarıyla gösterilmektedir. Koşulara göre bu incelemeler değiştirilebilir; örneğin yakın
zamanda yolculuğa çıkmış bir hastada parazit olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Yaygın kaşıntının tedavisi: Mümkünse altta yatan neden tedavi edilmelidir (Tablo 4).
Ne yazık ki bir çok hastada açık bir neden bulunmamaktadır. Bu hastalarda kuru deri gibi
kaşıntıyı alevlendiren faktörlerin tedavi edilmesi ve olası nedenler göz önüne tutularak
araştırmaların sürdürülmesi önemlidir. Sedatif antihistaminiklerin özellikle de hidroksizinin
büyük olasılıkla daha çok sedatif etkisi nedeniyle bazım vakalarda yararlı olduğu
gösterilmiştir. Güçlü bir antihistaminik ve trisiklik antidepresan olan doksepin bazı
hastalarda yararlı olabilir, ancak glokomu ya da idrar retansiyonuna eğilimi olan hastalarda
kontrendikedir. Mentol ve fenol gibi kaşıntıya karşı özgül olmayan kremler kullanılabilir.
Özgül olmayan bağışıklığı baskılayan etkisi nedeniyle ultraviyole B fototerapisi bazen
yararlı sonuçlar verebilir.

Tablo 4: Yaygın kaşıntı durumunda altta yatan nedeni tedavi edin

™ Üremik kaşıntı
ƒ Paratiroidektomi
ƒ Ultraviyole B fototerapisi
ƒ Yumuşatıcı preparatlar
ƒ İntravenöz lidokain, aktif kömür, talidomid*
™ Kolestatik sarılık
ƒ Kolestiramin
ƒ Ultraviyole B fototerapisi

Herhangi bir neden bulunmazsa; Kuru deri için yumuşatıcı preparatlar kullanılabilir.
Kaşıntıya karşı krem (Sulu kremde %0.5 mentol, %0.5 fenol). Sedatif antihistaminikler
gece yatarken 10-25 mg doksepin; günde üç kez 10-25 mg hidroksizin verilebilir.
Ultraviyole B fototerapisi uygulanabilir.

Özet: Kaşıntı deri hastalıklarının ön plandaki semptomudur. Herhangi bir deri

patolojisi bulunmaksızın yaygın olabilir. Yaygın kaşıntının sistemik nedenlerine yönelik
özgül tedaviler vardır ve mümkünse uygulanmalıdır.

532