HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRÍA

Fecha de evaluación :

I. FILIACION
Nombre :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Estado Civil :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Religión :
Lugar de Procedencia :
Anamnesis :
Confiabilidad :

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: Episodio actual:
Inicio: Curso:
Síntomas y signos principales:

Relato:
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Funciones Biológicas:
Apetito: Sueño:

Deposiciones: Sudor:

Orina: Peso:

III. ANTECEDENTES PERSONALES

A. Fisiológicos y de desarrollo
Prenatales:
Nacimiento:
Desarrollo físico:
Vacunaciones:

B. Generales
Vivienda. Material:
Servicios básicos: Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( ). Crianza de animales ( )
Sustento económico:

C. Ginecológicos y Obstétricos
Menarquia: Dispareunia:
RC: / días MAC:
1ra RS: G: PARA:
URS: F.U.P: .
Dismenorrea:

D. Patológicos
Enfermedades anteriores:

Cirugías anteriores:
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Accidentes y secuelas:

Hospitalizaciones previas:

Tratamientos previos (historia farmacológica):

Hábitos nocivos: OH ( ), Tabaco ( ), Drogas ( ).

Si el motivo es un intento suicida: (Aplica) (No aplica)

Método: Día y hora:

¿Avisó previamente a alguna persona? ¿Estaba solo(a)?

¿Hubo planificación previa? Desencadenante del intento:

¿Se encontraba bajo el efecto de alcohol o Ubicación del paciente al momento de la

de alguna SPA? evaluación:

¿Recibía actualmente tratamiento ¿Ha recibido alguna vez tratamiento

psiquiátrico? psiquiátrico?

Intentos previos (Indicar cuántos si la Antecedentes familiares de intento suicida

respuesta es afirmativa): (Detallar):

¿Antecedente de Abuso sexual (AS)? Edad del A.S

E. Familiares
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IV. ESFERAS
A. Personalidad previa

B. Académica

C. Laboral

D. Sexualidad
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E. Religión

F. Dinámica Familiar

V. EXAMEN FISICO
PA: FC:
FR: Peso:
Talla: IMC: Kg/m2

Aspecto general:

Piel:

Cabeza:

Tórax y Pulmones:

Cardiovascular:

Abdomen:

SNC:

VI. EXAMEN MENTAL

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VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

VIII. TRATAMIENTO

IX. PLAN

Externo/Rotante/Residente/Asistente: