Copyright © STM Editores, S.A. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol.

3, 2003, 12-55 Copyright © Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp) PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 1695-1808 ISSN 0906-6713

Biofilms dentales:
objetivos terapéuticos difíciles
SIGMUND S. SOCRANSKY Y ANNE D. HAFFAJEE
Las enfermedades periodontales son infecciones
causadas por microorganismos que colonizan la su-
perficie del diente en el margen gingival o debajo de
éste. Aunque estas infecciones tienen muchas pro-
piedades en común con otras enfermedades infec-
ciosas, presentan propiedades únicas conferidas por
su sitio de colonización y la naturaleza del entorno en
que residen. En la tabla 1 se presenta un resumen bas-
tante simplificado de cuatro categorías brutas de en-
fermedades infecciosas bacterianas. Cuando se habla
de infecciones, se tiende a pensar en procesos infec-
ciosos agudos. Estos procesos están causados habi-
tualmente por agentes exógenos, tienen un inicio rá-
pido poscolonización y siguen su curso en un período
que puede durar días o semanas. Con frecuencia, se
conoce la fuente de los organismos, normalmente otra
enfermedad similar de presentación individual. Las
características principales de esta categoría de infec-
ción son que el microorganismo o sus productos con-
siguen entrar en el cuerpo y que la infección se solu-
ciona habitualmente de forma rápida mediante una
«cura», la extirpación de parte del cuerpo o el falleci-
miento del paciente. Habitualmente, el tratamiento
de estas infecciones es de apoyo, aunque, con fre-
cuencia, se usan antibióticos en los casos más graves.
Algunos ejemplos de estas infecciones son abscesos
locales causados por microorganismos como Staphy-
lococcus aureus, infecciones de las vías respiratorias
superiores causadas por gérmenes como Haemophi-
lus influenzae o infecciones gastrointestinales infe-
riores producidas por organismos como Vibrio chole-
rae o Salmonella typhi.
Las infecciones bacterianas crónicas como la tu-
berculosis o la lepra presentan con frecuencia un ata-
que poscolonización muy lento. Se considera que los
microorganismos son exógenos, sin embargo, pueden
presentar características de infecciones endógenas, ya
que la colonización por Mycobacterium tuberculosis
puede ocurrir años antes de la detección de la enfer-
medad.

Tabla 1. Características de las enfermedades infecciosas bacterianas

Aguda Crónica Retardada Biofilm
Ejemplos
Vías respiratorias superiores Tuberculosis Fiebre reumática Caries
Absceso local Lepra Sífilis Enfermedad periodontal
Aparato gastrointestinal Úlcera gastrointestinales Otros
Enfermedad de Lyme
¿Enfermedades cardiovasculares?
Ataque poscolonización
Rápido Lento Retardado Retardado
Duración
Días a semanas Meses a años Años Años
Agente causal
Exógeno Exógeno Varios Endógeno
Endógeno
Fuente
Con frecuencia desconocida En ocasiones conocida Con frecuencia desconocida Habitualmente desconocida
Características
Entra en el cuerpo, Entra en el cuerpo, Ataque desfavorable, Biofilm
resolución rápida el huésped no es capaz posteriormente nueva forma Fuera del cuerpo
de hacer frente de enfermedad
Tratamiento
De apoyo Antibióticos Antibióticos Físico
Antibióticos De apoyo ? Antimicrobiano
Ecológico

12

La fuente de los microorganismos es en ocasiones
conocida. Habitualmente se trata de un individuo que
presenta signos de enfermedad similares. Las caracte-
rísticas principales de las infecciones crónicas son que
los microorganismos consiguen entrar en el cuerpo y
persisten durante largos períodos, y que el huésped no
es capaz de hacer frente a las especies infecciosas y eli-
minarlas. El tratamiento de estas infecciones incluye,
con frecuencia, antibióticos, pero la terapia de apoyo
es fundamental.
Una tercera clase de enfermedades infecciosas bac-
terianas es bastante misteriosa, ya que los signos y los
síntomas de la enfermedad que preocupan en gran me-
dida al paciente no aparecen hasta meses o años des-
pués de la infección local inicial. Dentro de esta cate-
goría de enfermedades se incluirían, entre otras, la fiebre
reumática, la sífilis, la enfermedad de Lyme, úlceras del
aparato gastrointestinal o, presumiblemente, enferme-
dades cardiovasculares (12, 13, 126). El ataque poste-
rior a la colonización inicial dura, habitualmente, años
y las lesiones producidas pueden persistir toda la vida.
Con frecuencia, se desconoce la fuente de los micro-
organismos causantes de algunas de estas infecciones.
Las enfermedades se caracterizan por un inicio poco
evidente, con frecuencia con signos de infección loca-
les mínimos, que posteriormente conducen a una nueva
forma de enfermedad. El tratamiento más eficaz con-
tra estas enfermedades es la antibioterapia durante la
fase inicial de la infección. El tratamiento en fases pos-
teriores plantea muchas más dificultades.
La cuarta categoría de enfermedades es la que atañe
de forma directa a los lectores de este volumen. Se trata
de las enfermedades que resultan de la formación de
biofilms en la superficie del diente. Estas infecciones son,
probablemente, las enfermedades infecciosas más co-
munes que afectan al ser humano: las caries dentales y
las enfermedades periodontales. El comienzo de estas
enfermedades se retrasa, habitualmente, durante perí-
odos prolongados tras la colonización inicial de los pa-
tógenos. Habitualmente, estas enfermedades siguen su
curso durante años. En la mayoría de los casos, los agen-
tes causales parecen ser miembros de las microfloras au-
tóctonas, de manera que cabría pensar que las infec-
ciones son endógenas. Habitualmente se desconoce la
fuente de los agentes infecciosos de un individuo dado,
aunque se piensa que la herencia de los padres desem-
peña un papel fundamental (151, 152, 155, 168, 197). La
característica principal de estas enfermedades es que
son causadas por gérmenes que residen en biofilms pre-
sentes fuera del organismo. Su tratamiento, como se ha
mencionado, es complejo, ya que se necesitan aborda-
jes físicos, antimicrobianos y ecológicos. Las enferme-
dades iniciadas por biofilms no son, de ningún modo,
exclusivas de la cavidad oral. Potera (153) ha argumen-
tado que el 65 % de las infecciones que afectan al ser hu-
mano son producidas por microorganismos que crecen
en biofilms.
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles
Explosión en la investigación
de biofilms
Los biofilms se han convertido en un tema «can-
dente» tanto en el campo de la microbiología ambiental
y las enfermedades infecciosas, como en la prensa po-
pular. Los biofilms pueden encontrarse prácticamente
en cualquier lugar: colonizan una amplia variedad de
superficies húmedas, entre ellas, la cavidad oral, el
fondo de barcos y muelles y el interior de tuberías y
de rocas de arroyos. Los investigadores de enferme-
dades infecciosas están interesados en los biofilms que
colonizan una amplia gama de dispositivos artificiales
que se utilizan en el hombre, como catéteres, prótesis
de laringe y de cadera y lentes de contacto. Los mi-
crobiólogos que estudian el medio ambiente están in-
teresados en la prevención de los efectos de los bio-
films en los procesos industriales sucios o, como
alternativa, en la utilización de biofilms para fines pro-
ductivos (p. ej., en las plantas de tratamiento de aguas
residuales). Los biofilms constan de una o más comu-
nidades de microorganismos, enclavados en un glico-
cáliz, que están unidos a una superficie sólida (37, 38,
40, 47, 48, 95, 105, 110, 111, 137, 163, 179, 205, 215). La
razón de la existencia de un biofilm es que permite
que los microorganismos se adhieran a las superficies
y se multipliquen. De esta forma, las bacterias (fijas)
adheridas que crecen en un biofilm despliegan una
amplia gama de características que proporcionan una
serie de ventajas con respecto a las bacterias (planc-
tónicas) unicelulares.
Naturaleza de los biofilms
Los biofilms son estructuras fascinantes. Son el mé-
todo de crecimiento preferido de muchas, tal vez la
mayoría, de las especies de bacterias (164). Este mé-
todo de crecimiento proporciona una serie de venta-
jas a las especies colonizadoras. La ventaja principal
es la protección que ofrece el biofilm a la especie co-
lonizadora frente a mecanismos competitivos proce-
dentes de factores ambientales y de los mecanismos
de defensa del huésped, asi como frente a sustancias
ambientales potencialmente tóxicas, como productos
químicos letales o antibióticos. Los biofilms también
pueden facilitar el procesamiento y la ingestión de nu-
trientes, la alimentación cruzada (una especie provee
de nutrientes a otra), la eliminación de productos me-
tabólicos potencialmente dañinos (con frecuencia me-
diante la utilización llevada a cabo por otras bacterias),
así como el desarrollo de un ambiente fisicoquímico
apropiado (como el potencial de reducción-oxidación
reducido adecuadamente).
A grandes rasgos, podría establecerse una analogía
entre el desarrollo de un biofilm y el de una ciudad.
El éxito de la colonización humana de nuevos am-
13
Socransky y Haffajee
bientes requiere varios factores importantes, entre los
que se incluyen un suministro estable de nutrientes,
un ambiente que contribuya a la proliferación y un
ambiente con riesgos potenciales limitados.
Las ciudades (al igual que los biofilms) se transfor-
man, mediante una «adhesión» inicial de los seres hu-
manos, en un lugar habitable, seguido por la multi-
plicación de los habitantes existentes y la suma de
nuevos habitantes. Las ciudades y los biofilms se ex-
tienden típicamente de forma lateral y, posterior-
mente, en dirección vertical, formando, con frecuen-
cia, hábitats con forma de columna. Las ciudades y
los biofilms ofrecen a sus habitantes muchos benefi-
cios como, por ejemplo, los recursos compartidos y
las actividades interrelacionadas. Los habitantes de las
ciudades o los biofilms son capaces de llevar a cabo
«procesos metabólicos» y funciones sintéticas que los
individuos no podrían desarrollar en un estado no fijo
(planctónico) o nómada. Una ventaja importante que
proporciona una ciudad o un biofilm es la protección
frente a otros colonizadores potenciales de la misma
especie, frente a especies exógenas y frente a cambios
perjudiciales repentinos en el ambiente. Los indivi-
duos de la «comunidad clímax» de una ciudad o bio-
film floreciente pueden desarrollar actividades con-
juntas y vivir en un ambiente mucho más estable que
los individuos que viven aislados. Las ciudades, al igual
que los biofilms, precisan medios para conseguir los
nutrientes y las materias primas y para deshacerse de
los productos residuales. En las ciudades, estos me-
dios son las carreteras, las tuberías de agua y el al-
cantarillado; en los biofilms, podrían ser canales de
agua como los que se describen a continuación. Las
ciudades tienen un tamaño práctico máximo basado
en las limitaciones físicas y en los límites de nutrien-
tes y de deshechos. Lo mismo sucede con los biofilms.
Las ciudades que son alteradas por una leve tormenta
de nieve o por un incendio, vuelven a formar, habi-
tualmente, una comunidad clímax similar a la que
existía en un principio, del mismo modo que lo ha-
cen los biofilms. Sin embargo, perturbaciones mayo-
res en el ambiente, como, por ejemplo, una sequía
prolongada o una nube radiactiva, pueden devastar
una ciudad. Perturbaciones mayores en el ambiente,
como una sustancia química tóxica, pueden afectar
gravemente la composición o existencia de un bio-
film. La comunicación entre individuos en una ciu-
dad es esencial para permitir a sus habitantes inter-
actuar de forma óptima. Esta comunicación se realiza
habitualmente a través de medios orales, escritos o
ilustrados. La comunicación entre células bacterianas
dentro de un biofilm también es necesaria para un de-
sarrollo óptimo de la comunidad. Se lleva a cabo me-
diante la producción de moléculas de señal como las
que se encuentran en el «quorum sensing» o, quizá,
mediante el intercambio de información genética. La
supervivencia a largo plazo de la especie humana y de
14
una especie en un biofilm es más probable si esa es-
pecie (o la humana) coloniza sitios múltiples. De esta
manera, los biofilms de especies mixtas pueden con-
siderarse como precursores primitivos de organiza-
ciones más complejas observadas por especies euca-
riotas. El estudio de los biofilms es, técnicamente,
bastante más complejo debido, en parte, a la natura-
leza microscópica de los individuos participantes y,
en parte, a la complejidad de las relaciones ecológi-
cas que se producen en un nivel microscópico. Se han
tenido que desarrollar nuevas técnicas para examinar
los biofilms. La mayoría de los estudios se han llevado
a cabo en sistemas diferentes de la placa dental, pero
los principios generales extraídos de otros sistemas,
probablemente, también son adecuados para los bio-
films dentales. Se han utilizado métodos como el mi-
croscopio confocal láser para examinar las células bac-
terianas en el interior de los biofilms (111). Se han
empleado microelectrodos minúsculos que permiten
medir el ambiente local (118) de los biofilms. Se han
desarrollado estadios microscópicos programados
que permiten obtener imágenes precisas de biofilms
en tres dimensiones (117). De esta forma, la estruc-
tura y las propiedades físicas de los biofilms son cada
vez más claras.
Propiedades de los biofilms
Estructura
Los biofilms están compuestos por microcolonias
de células bacterianas (15-20 % por volumen) que no
están distribuidas aleatoriamente en una matriz es-
tructurada o glicocáliz (75-80 % del volumen). Estu-
dios más recientes acerca de biofilms gruesos (> 5 mm)
desarrollados en plantas de tratamiento de aguas re-
siduales indicaron la presencia de vacíos o canales de
agua entre las microcolonias presentes en estos bio-
films. Los canales de agua permiten el paso de los nu-
trientes y de otros agentes a través del biofilm, ac-
tuando como un sistema «circulatorio» primitivo. Los
nutrientes entran en contacto con las microcolonias
(adheridas) fijas mediante la difusión a partir del ca-
nal de agua en la microcolonia en lugar de la matriz.
Se han sugerido, sin embargo, otros modelos de bio-
films, como los mosaicos heterogéneos y los modelos
de biofilms densos (189). Las microcolonias se dispo-
nen de diferentes formas en los biofilms que son diri-
gidos por fuerzas de erosión debido al paso del fluido
sobre el biofilm. Con una fuerza de erosión baja, las
colonias se forman como torres o champiñones, mien-
tras que con una fuerza de erosión alta, las colonias se
alargan y son capaces de oscilaciones rápidas (183).
Las microcolonias individuales pueden constar de una
especie simple, pero lo más frecuente es que estén
compuestas de varias especies diferentes.

Exopolisacáridos: la columna vertebral
de los biofilms
Como ya se ha mencionado, la mayor parte de los
biofilms está constituido por la matriz. Está compuesta
principalmente por agua y sustancias disueltas acuo-
sas. El material «seco» es una mezcla de exopolisacári-
dos, proteínas, sales y material celular. Los exopolisa-
cáridos, que son producidos por las bacterias de los
biofilms, constituyen el componente principal del bio-
film, ya que representan el 50-95 % del peso seco (189).
Desempeñan un papel importante en el mantenimiento
de la integridad del biofilm y confieren otras propie-
dades beneficiosas. Las bacterias pueden producir va-
rios polisacáridos diferentes dependiendo de su estado
fisiológico y de la presencia de sustratos específicos. To-
dos los biofilms contienen exopolisacáridos, aunque
pueden variar muy significativamente en la composi-
ción bacteriana y en la composición de la matriz celu-
lar. Algunos exopolisacáridos son neutros, como el mu-
tano de Streptococcus mutans, mientras que otros son
macromoléculas polianiónicas altamente cargadas. La
carga iónica diferente y las concentraciones de exopo-
lisacáridos alterarán la estructura y causarán cambios
rápidos en la red de gel tridimensional de polisacári-
dos. Asimismo, se pueden producir efectos similares
mediante el suministro de sacarosa u otros azúcares.
Los exopolisacáridos pueden ser degradados y utiliza-
dos por las bacterias dentro del biofilm. Una caracte-
rística distintiva de los biofilms orales es que muchos
de los microorganismos pueden sintetizar y degradar
los exopolisacáridos.
Los exopolisacáridos pueden existir en formas tanto
ordenadas como desordenadas. A temperaturas ele-
vadas y, con frecuencia, en concentraciones iónicas
muy bajas, predomina la forma desordenada, aunque
son pocos los biofilms que presentan una ausencia to-
tal de una estructura ordenada (188). Las matrices de
los biofilms son estructuras complejas que contienen
masas de fibras de tamaño, estructura, composición
y rigidez variables que interactúan entre sí, con célu-
las y con matrices de superficie. Existe una amplia
gama de conformaciones, flexibilidad y configuracio-
nes posibles entre las diferentes clases de polisacári-
dos. La densidad de las masas fibrilares afectará la ac-
cesibilidad de las células y superficies a los nutrientes
y a otras sustancias disueltas.
La composición química y la estructura terciaria de
los exopolisacáridos determinará si se forma un adhe-
sivo eficaz. Asimismo, afectará la naturaleza hidrófila o
hidrofóbica de la superficie. Los exopolisacáridos con-
tribuyen a la protección de las células microbianas den-
tro del biofilm evitando su desecación y el ataque de
agentes dañinos. También pueden unirse a nutrientes
esenciales como los cationes para crear un ambiente lo-
cal nutricionalmente rico que favorezca microorganis-
mos específicos. La matriz de los exopolisacáridos tam-
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles
bién podría actuar como un amortiguador y ayudar a
retener enzimas extracelulares (y sus sustratos), au-
mentando la utilización de sustratos por parte de las cé-
lulas bacterianas. Los exopolisacáridos son eficaces para
mantener la estructura del biofilm a través de la forma-
ción de macromoléculas lineales interconectadas. En la
mayoría de los biofilms mixtos se encuentran numero-
sos tipos de polisacáridos que complican la estructura
en forma de red. La cantidad de exopolisacáridos de un
biofilm no refleja necesariamente la proporción de es-
pecies bacterianas que produce. La pérdida o elimina-
ción de un tipo de exopolisacárido puede tener un efecto
más drástico sobre la matriz del biofilm que otro, incluso
si el polímero eliminado no es dominante.
Heterogeneidad fisiológica dentro de los biofilms
Las células de la misma especie microbiana pueden
presentar estados fisiológicos extremadamente diferen-
tes en un biofilm, aunque estén separados por sólo
10 µm. Xu y cols. (219) cultivaron Pseudomonas aerugi-
nosa en un reactor de flujo continuo ventilado y mi-
dieron varias propiedades fisiológicas mediante tintes
e indicadores. El ADN indicativo de la presencia de cé-
lulas bacterianas se detectó a través de un biofilm de
110 µm de grosor. La síntesis de proteínas podía detec-
tarse en los 30 µm externos, la actividad respiratoria en
los 24 µm externos, y el ARN determinado por el na-
ranja de acridina y la hibridación in situ en los 21 µm
externos. Los autores sugieren que los antibióticos que
destruyen de forma activa las células en crecimiento
afectarían la capa externa del biofilm, pero no actua-
rían sobre las células que permanecen en su interior.
El uso de microelectrodos ha mostrado que el pH
puede variar significativamente en cortas distancias
dentro de un biofilm (204). El microscopio de excita-
ción bifotónica de la placa in vitro compuesta por diez
especies intraorales mostró que, tras un estímulo con
sacarosa, podían detectarse microcolonias con un pH
inferior a 3,0 adyacentes a microcolonias con un pH su-
perior a 5,0 (204). El número de iones metálicos puede
diferir de forma suficiente en regiones diferentes de un
biofilm, de modo que una diferencia en la concentra-
ción de iones puede producir diferencias potenciales
mensurables (40). Las células bacterianas dentro de los
biofilms pueden producir enzimas como la beta-lacta-
masa contra los antibióticos o catalasas, como las su-
peróxido-dismutasas contra los iones oxidantes libera-
dos por los fagocitos. Estas enzimas son liberadas en la
matriz, produciendo una línea de defensa casi inex-
pugnable. Las células bacterianas de los biofilms tam-
bién pueden producir elastasas y celulasas, que se con-
centran en la matriz local y producen lesión en los tejidos.
La medición del oxígeno y otros gases ha demostrado
que ciertas microcolonias son completamente anaero-
bias, aunque están también compuestas por especies
facultativas simples y crecen al aire libre (48). El dióxido
15
Socransky y Haffajee
de carbono y el metano pueden alcanzar concentra-
ciones muy elevadas en microcolonias específicas de
biofilms industriales. De esta manera, los estudios rea-
lizados hasta la fecha indican que las células fijas que
crecen en biofilms mixtos pueden existir en una gama
casi infinita de microhábitats físicos y químicos dentro
de comunidades microbianas (42).
Factores que afectan el comportamiento
y desarrollo de los biofilms
Los factores hidrodinámicos afectan tanto el estrés
físico de atrición en una superficie húmeda como la
proporción en que los nutrientes son transportados a
la superficie del biofilm (181). Tanto el transporte de
compuestos como la fuerza de atrición pueden influir
en el desarrollo del biofilm. Los biofilms que crecen
con una atrición alta son, por lo general, más finos y
más densos que los que crecen con atrición más baja
(203). Los factores hidrodinámicos también pueden
afectar la estructura de los biofilms. Stoodley y cols.
(182-184) cultivaron en agua de grifo no definida, es-
pecies mixtas definidas y cultivos puros de biofilms
de P. aeruginosa en condiciones turbulentas (atrición
alta) y en condiciones de flujo laminar (atrición baja).
Los biofilms que crecieron en condiciones de fuerzas
de atrición bajas estaban constituidos por grupos de
células aproximadamente circulares separadas por va-
cíos, mientras que los grupos formados en flujos tur-
bulentos se alargaron hasta formar serpentinas fila-
mentosas en la dirección del flujo (185). Algunas
serpentinas oscilaron rápidamente y otras, que pare-
cían estar adheridas a la superficie de forma más firme,
oscilaron sólo en la parte más alta. Los grupos de cé-
lulas alargadas tenían la ventaja de las líneas de flujo,
que pueden haber reducido la resistencia y, de esta
forma, haber mantenido la fijación de la serpentina.
La oscilación de las serpentinas también puede au-
mentar la mezcla y el transporte de sustancias disueltas
a través del biofilm (172) e incrementar la proporción
área de superficie-volumen, minimizando las limita-
ciones de transferencia de masa.
Los biofilms también pueden verse afectados por
los cambios en la concentración de nutrientes. Sto-
odley y cols. (183) demostraron que la adición de nu-
trientes a un biofilm, incrementaban la masa y la
estructura. Un incremento de 10 veces en la concen-
tración de carbono y nitrógeno para un biofilm de una
especie mixta que había crecido bajo flujos turbulen-
tos pasó de una estructura de rizos y serpentinas a
grupos amplios de células. Además, el grosor del bio-
film aumentó 5 veces en 24 horas. El retorno a los ni-
veles de nutrientes originales resultó en una pérdida
inmediata de biomasa y en la reaparición de rizos y
serpentinas. Se pensó que estos cambios se debían a
la tracción causada por cambios en el desgaste pro-
ducido por los fluidos como resultado del cambio en
16
el grosor y en la cobertura de la superficie del biofilm.
La importancia de la pérdida nutricional en la bio-
masa y la composición microbiana se abordará más
adelante, al describir el tratamiento de infecciones pe-
riodontales.
Desinserción de las células de los biofilms
La desinserción de las células de los biofilms es fun-
damental para permitir la colonización de nuevos habi-
tantes mediante bacterias. La desinserción, sin embargo,
es probablemente el fenómeno de los biofilms menos
comprendido (181). De los estudios in vitro se deriva que
las células se desinsertan de diferentes formas. Algunas
de estas formas consisten en la separación de una cé-
lula simple en una forma previsible continua (erosión),
la separación esporádica de grandes grupos de células
(muda) o un proceso intermedio mediante el cual gran-
des partes del biofilm se desprenden del biofilm de forma
previsible. El proceso intermedio más previsible resulta
en grupos separados que constan de alrededor 104 cé-
lulas. In vitro, se demostró que la cifra de desinserción
era de alrededor 6 grupos/mm2 de superficie por hora.
A diferencia de las células simples, el grupo de células
separadas puede protegerse de los sistemas de defensa
del huésped, de forma similar a la protección propor-
cionada por el biofilm del que se separó (84).
La cifra de desinserciones de bacterias de los bio-
films en la cavidad oral no está clara. Se ha argumen-
tado que la tasa de crecimiento de muchos biofilms
que crecían in vitro podría ser muy lenta y que la de-
sinserción podría ser un suceso poco común (206). Las
células de esos biofilms pueden estar metabólicamente
activas y ser capaces de crecer una vez que se han li-
berado del biofilm. Otros estudios sugieren que la de-
sinserción de las células de los biofilms intraorales
puede ser un proceso continuo activo. El recuento via-
ble total medio de bacterias en la saliva es de alrede-
dor 108/ml (15, 72, 162). El volumen total de saliva se-
gregado por día es aproximadamente de 1.500 ml, lo
que sugiere que diariamente se engullen 1,5 × 1011 bac-
terias. Estas bacterias proceden de cualquier parte, in-
cluso de los biofilms que crecen en el diente o en te-
jidos blandos o, quizá, de algún crecimiento limitado
de la propia saliva (18, 49-51, 194). De esta manera, el
número de microorganismos en la saliva y la impor-
tancia crítica de la transmisión de especies bacteria-
nas refuerzan la noción de que la separación de las
bacterias de los biofilms intraorales es un aconteci-
miento importante sobre el que se sabe muy poco.
En relación con el fenómeno de la desinserción de cé-
lulas de biofilms en grupos se encuentra la posibilidad
de movimiento corporal de las estructuras de biofilms
en masa sobre superficies sólidas. Esta posibilidad se ha
demostrado en estudios in vitro de biofilms mixtos que
presentaron movimiento de estructuras biofílmicas in-
tactas a través de superficies sólidas mientras permane-

cían adheridas a ellas (181). Este hecho tiene conse-
cuencias para la colonización de superficies por biofilms.
Generalmente, se cree que la formación de un biofilm
se inicia mediante la colonización de células planctóni-
cas que se adhieren y, posteriormente, se multiplican.
Los datos de Stoodley y cols. (181) sugieren que la colo-
nización de estructuras biofílmicas llevadas a cabo puede
producirse cuando estas estructuras se mueven a áreas
adyacentes. Este hecho puede presentar ciertas venta-
jas, ya que la formación de los biofilm no depende de
las células planctónicas, que son conocidas por ser más
sensibles a los agentes antimicrobianos (66).
«Quorum sensing»
Algunas funciones de los biofilms dependen de la
capacidad de las bacterias y las microcolonias en el
interior del biofilm para comunicarse entre sí. El «quo-
rum sensing» en las bacterias «comprende la regula-
ción de la expresión de genes específicos a través de
la acumulación de compuestos de señalización que
median en la comunicación intercelular» (157). El
«quorum sensing» depende de la densidad de las cé-
lulas. Con unas pocas células pueden producirse com-
puestos de señalización a bajos niveles; sin embargo,
la autoinducción conduce a un incremento de la con-
centración cuando la densidad celular aumenta. Una
vez que el compuesto señalizador alcanza un nivel
umbral (densidad de la célula quórum), se activa la
expresión del gen. Las señales de las células se han es-
tudiado ampliamente en bacterias luminiscentes y pa-
recen ser mediadas por una lactona N-acil-homose-
rina codificada por un gen lux1. Se ha demostrado que
existe un sistema similar en algunas otras especies
gram-negativas. Las concentraciones de células ele-
vadas en biofilms presentan una situación ideal para
el «quorum sensing», ya que incluso microcolonias
pequeñas (< 10 células) pueden inducir una expresión
de gen, dado que los compuestos de señalización pue-
den concentrarse dentro de la microcolonia y no ser
degradados. El «quorum sensing» puede proporcionar
a los biofilms sus propiedades distintivas. Por ejem-
plo, la expresión de genes para la resistencia antibió-
tica en densidades de células elevadas puede propor-
cionar protección. El «quorum sensing» también tiene
la capacidad de influir en la estructura de la comuni-
dad estimulando el crecimiento de especies benefi-
ciosas (para el biofilm) e inhibiendo el crecimiento de
competidores. También es posible que las propieda-
des fisiológicas de las bacterias de la comunidad se
alteren a través del «quorum sensing». La influencia
que podría ejercer el «quorum sensing» en las pro-
piedades de los biofilms fue sugerida por primera vez
por Cooper y cols. (36).
Las señales no son la única forma de transferir in-
formación en los biofilms. La elevada densidad de cé-
lulas bacterianas que crecen en biofilms favorece el
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles
intercambio de información genética entre células de
la misma especie y a través de especies e, incluso, de
géneros. Se ha demostrado que la conjugación (78), la
transformación (212), la transferencia de plásmidos
(3, 11, 25, 112, 119) y la transferencia de transposones
(165) ocurren de forma natural o en biofilms de es-
pecies mixtas, preparadas in vitro. Especialmente in-
teresante fue la demostración de la transferencia de
un transposón conjugativo que confiere resistencia a
la tetraciclina de células de un género, Bacillus subti-
lis, a una especie de estreptococo presente en la placa
dental que crece como un biofilm en un fermentador
de biofilm de profundidad constante (165).
Adhesión de las bacterias
La característica principal de un biofilm es que las
microcolonias de su interior se adhieren a una su-
perficie sólida (76). De esta forma, la adhesión a una
superficie constituye el primer paso esencial en el de-
sarrollo de un biofilm. En la boca, las bacterias pue-
den adherirse a una amplia variedad de superficies,
entre ellos los tejidos blandos orales, los dientes cu-
biertos de película y otras bacterias. Muchas especies
de bacterias poseen estructuras de superficie, como
fimbrias y fibrillas, que ayudan a que se adhieran a las
diferentes superficies. Las fimbrias (pili) son apéndi-
ces proteináceos similares a un pelo, de 2-8 nm de
diámetro (56), compuestas de subunidades de proteí-
nas denominadas fimbrillinas (fimbrinas). Algunas
fimbrias también transportan adhesinas. Se han de-
tectado fimbrias en una serie de especies orales, como
Actinomyces naeslundii (75), Porphyromonas gingiva-
lis (221), y algunas variedades de estreptococos como
S. salivarius (74), S. parasanguis (58) y miembros del
grupo S. mitis (75). El examen de las fimbrias de va-
riedades orales indica que son muy delgadas, flexibles
y de 2-3 nm de diámetro, diferenciándose de este modo
de las fimbrias más rígidas y largas que se encuentran
en otras bacterias, como Escherichia coli. También se
hallan fibrillas en una serie de especies de bacterias
orales. Son morfológicamente diferentes y más cortas
que las fimbrias y pueden distribuirse de forma densa
o escasa en la superficie de la célula (73). Las especies
orales que poseen fibrillas son S. salivarius (74), el
grupo S. mitis (75), Prevotella intermedia, Prevotella
nigrescens (53) y S. mutans (83).
Como se verá más adelante, A. naeslundii es una de
las especies colonizadoras más importante en las su-
perficies de los dientes. Esta especie, junto con Acti-
nomyces, comprende el segmento fundamental de la
microflora adherida al diente, y puede considerarse que
forma parte de la estructura de «andamiaje» de la placa
dental. Por esta razón, se justifica el estudio en pro-
fundidad de sus medios de adhesión (16, 71, 97, 104,
125). Las fimbrias de A. naeslundii son las mejor ca-
17
Socransky y Haffajee
racterizadas de las bacterias orales grampositivas. Mi-
den alrededor de 3-4 nm de ancho por más de 1,5 µm
de largo. Se han identificado dos tipos principales de
fimbrias, aunque no es posible la diferenciación ultra-
estructural entre ellas. Algunas variedades de A. naes-
lundii transportan ambas, mientras que otras sólo
transportan una (220). Las fimbrias de tipo 1 se aso-
cian a la adhesión de A. naeslundii a las proteínas ri-
cas en prolina acídica salival y a la estaterina deposi-
tada dentro del biofilm salival (27). A las fimbrias de
tipo 2 se las asocia con la adhesión de A. naeslundii a
los receptores glucosídicos en las células epiteliales, a
los leucocitos polimorfonucleares y a los estreptococos
orales (16, 97, 104). Esta adhesión similar a la lectina a
estos sustratos es inhibida por galactosa y N-acetil-ga-
lactosamina (210).
Las fimbrias mejor caracterizadas de las bacterias
gramnegativas orales son las de P. gingivalis. Se han
identificado tres tipos de fimbrias que miden 3 µm de
largo y 5 nm de ancho, la mayoría de los cuales se
compone de fimbrillina. Las fimbrias parecen ser los
principales determinantes que median la adhesión de
P. gingivalis. El polipéptido fimbrillina une proteínas
ricas en prolina, estaterina, lactoferrina, células epi-
teliales orales, estreptococos orales, A. naeslundii, fi-
brinógeno y fibronectina (109). Las fimbrias de P. gin-
givalis presentan propiedades quimiotácticas e
inducción de citocinas, ambas necesarias para que P.
gingivalis invada las células epiteliales (207) y endo-
teliales (52). Estudios recientes han sugerido la pre-
sencia de estructuras similares a las fimbrias en Pep-
tostreptococcus micros (106), aunque todavía no se ha
aclarado su papel en la adhesión.
Otros factores diferentes a las fimbrias o pili son im-
portantes en la adhesión inicial de otras especies de bac-
terias. Se cree que el movimiento que genera fuerza es
un primer paso importante en la formación de biofilms
por bacterias gramnegativas como E. coli, P. aeruginosa,
Pseudomonas fluorescens y V. cholerae (154). Se cree que
la motilidad activa debida a la producción de flagelos o
los movimientos de contorsión debidos a las fimbrias de
tipo IV aumentan el número de interacciones iniciales
entre células bacterianas y superficies sólidas y ayudan
a superar fuerzas repulsivas iniciales entre las bacterias
y las superficies. Los mutantes que no poseen flagelos o
fimbrias de tipo IV muestran formaciones biofílmicas
atrasadas o no producen biofilms. Este mecanismo no
es una necesidad absoluta para toda la taxonomía, ya
que las especies grampositivas como las que predomi-
nan en la superficie de los dientes no son móviles.
Aunque las fimbrias o pili son importantes para la
adhesión de ciertas especies a superficies sólidas, no
constituyen el único medio de adhesión inicial. Las
proteínas de superficie celular de Staphylococcus epi-
dermidis (80, 81) y Caulobacter crescentus (108) son
importantes en la adhesión inicial de estas especies a
superficies sólidas, y una adhesina polisacárida cap-
18
sular de S. epidermidis también puede mediar en la
adhesión de esta especie a superficies sólidas (138).
Estudios recientes han sugerido que las adhesinas in-
volucradas en la adhesión inicial a superficies sólidas
son en muchos aspectos diferentes de las moléculas im-
plicadas en la formación de una estructura multicapa
(45, 80). Mientras que un grupo de proteínas media en
la adhesión de S. epidermidis a superficies sólidas (80,
81), un segundo grupo de proteínas (90) o polisacári-
dos (133, 167, 223) media en la adhesión célula a célula
en la construcción de una estructura tridimensional. De
forma similar, E. coli se adhiere a las superficies me-
diante las fimbrias de tipo I (61), pero el desarrollo de
una estructura tridimensional compleja parece ser de-
bida a la producción de un ácido colánico exopolisacá-
rido (45).
Coagregación de bacterias
La asociación de bacterias dentro de biofilms mix-
tos no es aleatoria. Se ha demostrado que hay asocia-
ciones específicas entre bacterias en los biofilms den-
tales. Socransky y cols. (174) estudiaron más de 13.000
muestras de placas subgingivales de un total de 185
individuos adultos y utilizaron técnicas de análisis de
grupo y de ordenación de comunidad para demostrar
la presencia de grupos microbianos específicos en la
placa dental (fig. 1). Se reconocieron seis grupos es-
trechamente asociados de especies de bacterias, entre
las que se incluyeron Actinomyces, un complejo ama-
rillo que consta de miembros del género Streptococcus,
un complejo verde compuesto por especies de Cap-
nocytophaga, Actinobacillus actinomycetemcomitans
serotipo a, Eikenella corrodens, Campylobacter conci-
sus y un complejo púrpura consistente en Veillonella
parvula y Actinomyces odontolyticus. Estos grupos de
especies son colonizadores tempranos de la superficie
del diente. Su crecimiento habitualmente precede a la
multiplicación de los complejos naranja y rojo gram-
negativos predominantes (fig. 1). La figura 2 muestra
que ciertos complejos se observan juntos con mayor
frecuencia que otros en la placa subgingival. Por ejem-
plo, es muy poco probable que se encuentren especies
del complejo rojo en ausencia de miembros del com-
plejo naranja. Por el contrario, los miembros de los com-
plejos Actinomyces, amarillo, verde y púrpura se ob-
servan con frecuencia sin miembros del complejo rojo,
o incluso sin los complejos naranja y rojo.
Los estudios in vitro que examinaron las interac-
ciones entre las diferentes especies bacterianas orales
han mostrado relaciones similares (100). Estos estu-
dios de las bacterias orales han indicado que el reco-
nocimiento entre células no es aleatorio, sino que cada
variedad tiene un grupo definido de patrones de co-
agregación. Además, las adhesinas funcionalmente si-
milares en bacterias de diferente género pueden re-
 Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles

P. gingivalis
B. forsythus
T. denticola

C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum nucleatum
F. nucleatum polymorphum
P. intermedia
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
Streptococcus sp.
S. gordonii
Actinomyces S. intermedius
species

V. parvula
A. odontolyticus
E. corrodens
C. gingivalis
C. sputigena
C. ochracea
C. concisus
A. actino. a

Fig. 1. Diagrama de la asociación entre especies subgingi-
vales (adaptado de Socransky y cols. [174]). Los datos pro-
ceden de 13.321 muestras de placas subgingivales toma-
das de la cara mesial de cada diente en 185 adultos. Cada
muestra se analizó de forma individual con respecto a la
presencia de 40 especies subgingivales utilizando análisis
tablero de ajedrez por hibridación DNA-DNA. Se buscaron
asociaciones entre especies mediante técnicas de análisis
de grupo y de ordenación comunitaria. La base de la pirá-
mide comprende las especies que se creen que colonizan
la superficie del diente y que proliferan en una fase tem-
prana. El complejo naranja se vuelve numéricamente pre-
dominante más tarde y se cree que sirve de puente entre
los colonizadores tempranos y las especies del complejo
rojo, que predominan numéricamente en las fases tardías
del desarrollo de la placa.

conocer los mismos receptores en otras células bac-
terianas. La mayoría de las bacterias orales humanas
se adhieren a otras bacterias orales. Esta adhesión cé-
lula a célula se conoce como coagregación.
Como se ha señalado anteriormente, el primer paso
en la formación de un biofilm consiste en la adhesión
de un organismo a una superficie sólida. En la placa
supragingival, la película adquirida que se forma en
una superficie dental limpia en unas pocas horas de-
riva de la saliva y del fluido gingival crevicular. Esta
película «acondicionada proporciona varios recepto-
res para la unión de bacterias orales, como las prote-
ínas ricas en prolina acídica que unen Streptococcus
gordonii (64, 87) y A. naeslundii con las fimbrias de
tipo 1 (26, 62, 141). Otras especies que se unen a la
película adquirida son las fusobacterias a través de es-
taterina y las especies Veillonella (136) y S. mutans
(169) a través de glucanos catalizados por glucosil-
transferasas en presencia de sacarosa.
Los estreptococos representan el 47-82 % de las mi-
crofloras que colonizan la superficie limpia del diente
(100). La mayoría de los estreptococos viridans ad-
hieren a la cubierta de hidroxiapatita salival, aunque
ciertas variedades de S. gordonii no lo hacen (64, 87).

19
Socransky y Haffajee
FRECUENTES
Fig. 2. Diagrama de asociaciones frecuentes (lado izquierdo) e infrecuentes (lado derecho) entre complejos en las mues-
tras de placa subgingival.
La especie Streptococcus, a diferencia de otras espe-
cies orales, muestra un alto grado de coagregación en-
tre variedades, que puede contribuir a su dominio
como colonizador temprano (101, 103). Este hecho
concuerda con la descripción de un «complejo amari-
llo» que consta de especies de estreptococo (174), que
parece ser un complejo colonizador temprano. Con el
tiempo, los biofilms orales se vuelven más complejos
y otras especies se unen a ellos o los remplazan. Por
ejemplo, especies de cinco géneros diferentes, que son
Haemophilus parainfluenzae (120), Prevotella loescheii
(208), S. gordonii (28, 101, 209), A. naeslundii (99) y Vei-
llonella atypica (88), reconocen el mismo receptor de
hidratos de carbono en Streptococcus oralis (100). Tam-
bién se ha demostrado la coagregación entre Acti-
nomyces y Veillonella, aunque se desconocen las mo-
léculas que median en esta asociación. La coagregación
entre las especies Capnocytophaga ochracea y Strepto-
coccus depende de receptores diferentes de los res-
ponsables de la coagregación entre los estreptococos.
Es interesante el hecho de que los patrones de coa-
gregación in vitro son similares a la relación que existe
entre Actinomyces y los complejos amarillo, púrpura y
verde encontrados in vivo.
Las especies gramnegativas que se vuelven, numé-
ricamente, más importantes en una fase posterior en
el biofilm dental son dominadas por Fusobacterium
nucleatum (140). Esta especie se coagrega con todas
las bacterias orales probadas hasta ahora in vitro, que
comprenden cepas de P. gingivalis, Treponema denti-
cola, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, espe-
cies de Eubacterium, especies de Selenomonas y es-
20
INFRECUENTES
pecies de Actinomyces (2, 102, 103). Fusobacterium nu-
cleatum es también capaz de unirse a estaterina, una
fosfoproteína encontrada en la película adquirida (63).
La capacidad de esta especie para coagregarse con
múltiples especies diferentes, así como para unirse a
la película salival, puede explicar su dominio en bio-
films dentales más complejos. Las complejos rojo y
naranja contienen muchas de estas especies coagre-
gadas como F. nucleatum, P. intermedia, especies de
Eubacterium, P. gingivalis y T. denticola.
Los estreptococos y F. nucleatum proporcionan
ejemplos de similitud funcional. Siete especies de dis-
tinto género reconocen los receptores en S. oralis,
mientras que 10 especies diferentes reconocen la
misma adhesina en F. nucleatum. Es poco probable
que estos dos ejemplos sean los únicos existentes en
los biofilms dentales. Así pues, la observación, en es-
tudios tanto in vivo como in vitro, de que la coagre-
gación de muchas bacterias orales no es aleatoria
puede explicarse por la similitud funcional de molé-
culas, asociadas a la coagregación, que se encuentran
en la superficie de una amplia gama de bacterias (100).
Factores que afectan la adhesión
de los biofilms
Factores físicos y químicos pueden afectar la adhe-
sión de biofilms a la superficie. Propiedades físicas
como la rugosidad de la superficie pueden incremen-
tar el área de superficie y, por lo tanto, aumentar la
colonización. La rugosidad también proporciona pro-

tección frente a las fuerzas de atrición y aumenta la
dificultad de limpieza (17). La formación de la placa
dental, por ejemplo, comienza en hendiduras, ranu-
ras e irregularidades de la superficie dental, donde las
bacterias de colonización inicial se encuentran pro-
tegidas. Además, se ha demostrado que la formación
de la placa supragingival, una vez que se ha produ-
cido la colonización inicial, se lleva a cabo de forma
más rápida en superficies rugosas (158).
La composición química de una superficie también
repercute en la colonización bacteriana, ya que puede
contener componentes beneficiosos o dañinos. Por
ejemplo, metales como el latón (una aleación de co-
bre y cinc) presentan propiedades antimicrobianas de-
bido a la liberalización de cinc y a las propiedades an-
timicrobianas del cobre. El cloruro de polivinilo, por
otra parte, contiene carbono, hidrógeno y cloruro, que
pueden estimular el crecimiento bacteriano (164). Los
biofilms acondicionados, como la película dental, pue-
den cubrir la superficie e influir en la colonización.
Aún no está claro el papel de los biofilms acondicio-
nados en la adhesión microbiana, pero se ha propuesto
que la fuerza del biofilm depende más de la cohesión
del biofilm acondicionado que del contacto bacteriano
directo con la superficie desnuda (17). El medio lí-
quido que rodea la superficie, por ejemplo la saliva
que rodea al diente, también influye en la adhesión
bacteriana y en la morfología del biofilm (183). La ve-
locidad de flujo de este medio influye en la adhesión
bacteriana y en la morfología del biofilm. Los biofilms
que crecen en condiciones de flujo laminar (cargas
bajas) se desarrollan como microcolonias desiguales
y consisten en grupos de células circulares rugosas se-
paradas por vacíos intersticiales. Los biofilms que cre-
cen en condiciones de flujo turbulento también son
desiguales, pero consisten en grupos de rizos y ser-
pentinas alargados que oscilan en el flujo (181). Los
vacíos interticiales, que actúan como canales de trans-
porte, disminuyen a medida que el biofilm se desa-
rrolla, reduciendo las características del transporte de
masa y, finalmente, controlando el índice de creci-
miento del biofilm, debido a la reducción de los nu-
trientes y, posiblemente, a la disponibilidad de oxí-
geno (23). Como se describirá posteriormente, esta
disminución en el índice de crecimiento puede afec-
tar la resistencia antibiótica.
Problemas médicos debidos
a los biofilms
Costerton y cols. (43) indicaron que una amplia
gama de infecciones humanas se deben a los biofilms.
Entre ellas se incluyen caries dentales, enfermedades
periodontales, otitis media, infecciones musculos-
queléticas, fascitis necrosante, infección del aparato
biliar, osteomielitis, prostatitis bacteriana, endocardi-
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles
tis de válvula nativa, meloidosis y neumonía fibrosa
quística. Características de estas infecciones son su
persistencia y cronicidad, así como la dificultad de su
erradicación. Por ejemplo, se ha demostrado que la
presencia continua de P. aeruginosa en los pulmones
de pacientes con fibrosis quística constituye una
fuente enorme de malestar para el paciente y un de-
safío frustrante para el médico. Revisten particular in-
terés para los investigadores dentales los biofilms de-
sarrollados en dispositivos implantados, ya que
comparten la propiedad con los biofilms dentales que
se han formado en una superficie descubierta. Ambos
tipos de biofilms pueden alcanzar gran complejidad
en su composición microbiana y un tamaño conside-
rable. Los dentistas, al igual que los médicos, utilizan
implantes que proporcionan superficies no cubiertas
para la colonización potencial de biofilms (98, 114,
139, 191).
En la última década ha aumentado el uso de dis-
positivos médicos implantables confeccionados con
biomateriales y, por lo tanto, se ha incrementado el
número de infecciones biofílmicas asociadas con
estos dispositivos (8). Tales infecciones son particu-
larmente difíciles de tratar, a pesar de que muchas in-
fecciones de implantes están causadas por microor-
ganismos habitualmente considerados no patógenos
para el hombre. Existen tres tipos de dispositivos im-
plantables: los que se implantan totalmente (articu-
laciones de caderas y rodillas, marcapasos, válvulas
cardíacas, etc.), los que se implantan parcialmente
(como los catéteres venosos centrales y los implantes
dentales) y los que no se implantan (muchos catéte-
res y prótesis de voz), que no requieren cirugía para
su implantación o eliminación. En la primera catego-
ría, la infección es mayor en el momento de la im-
plantación quirúrgica. En la segunda y la tercera ca-
tegorías, la infección está relacionada con la duración
del período de implantación. Algunas especies de es-
tafilococos, en particular S. epidermidis, son los agen-
tes causales más comunes de la mayoría de las in-
fecciones, produciendo con frecuencia infecciones
tardías debido a su patogenicidad de «bajo grado».
Staphylococcus aureus, P. aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos aerobios tienden a asociarse con in-
fecciones más graves y con una presentación aguda
más temprana. La válvulas cardíacas son infectadas,
con frecuencia, de forma tardía, por estreptococos ora-
les. Se ha conseguido aislar Propionibacterium acnes
de más del 50 % de las prótesis de cadera eliminadas
(193), mientras que la especie Candida fue el princi-
pal agente infeccioso de las prótesis de voz (142). Las
infecciones biofílmicas de dispositivos médicos, par-
ticularmente los de la categoría 1, están constituidas
casi siempre por una especie simple. Las infecciones
relacionadas con el biomaterial se caracterizan por su
cronicidad, persistencia y falta de sensibilidad a los
antimicrobianos. Los gérmenes acceden a los dispo-
21
Socransky y Haffajee
sitivos, habitualmente, durante la implantación qui-
rúrgica, ya que la mayoría de las especies infecciosas
son incapaces de invasión, aunque pueden producirse
infecciones posteriores debido a bacteriemia. Staphy-
lococcus aureus es capaz de llevar a cabo una invasión
a partir de una herida insignificante. La cavidad oral
es una fuente de infecciones de estafilococos y es-
treptococos de válvulas cardíacas implantadas.
Las bacterias raras veces se adhieren a la superficie
desnuda de la prótesis, sino que lo hacen a un biofilm
acondicionado derivado del huésped, como compo-
nentes sanguíneos o válvulas cardíacas. La tensión de
oxígeno reducida dentro del biofilm puede cambiar
las propiedades de las bacterias infecciosas. Por ejem-
plo, S. aureus que crece en un ambiente con tensión
de oxígeno baja es capaz de producir toxinas α. La ten-
sión de oxígeno reducida también puede conducir a
una limitación de nutrientes y a la selección de va-
riantes de colonias pequeñas en las que las células
presentan pleomorfismo y se confunden con fre-
cuencia con los cultivos mixtos. El crecimiento mi-
crobiano también se ralentiza, y la síntesis de la pa-
red de células y proteínas disminuye. El potencial de
membrana bajo conduce a la ausencia de sensibili-
dad a los aminoglucósidos, a proteínas microbicidas
de plaquetas y a otras sustancias bacterianas que de-
penden de la energía microbiana para alcanzar su ob-
jetivo intracelular (156). Así pues, las variantes de co-
lonias pequeñas son capaces de eludir la respuesta
inflamatoria y el sistema inmunológico, y no se ven
afectadas por concentraciones terapéuticas de anti-
microbianos. Se ha sugerido que las variantes de co-
lonias pequeñas representan el verdadero fenotipo de
biofilm que se encuentra en dispositivos médicos im-
plantados.
La investigación en busca de medios efectivos de
tratamiento de infecciones relacionadas con los bio-
materiales es muy activa, debido a sus elevados cos-
tes, tanto económicos como en términos de morbili-
dad y calidad de vida. Resulta poco probable que los
agentes antimicrobianos en dosis habituales sean efi-
caces para el tratamiento de infecciones relacionadas
con los biomateriales. La concentración inhibitoria
mínima de vancomicina para un microorganismo en
estado planctónico podría ser de 1 µg/ml, mientras
que en el modo de biofilm sería de 1.000 µg/ml. Im-
plantes de cadera infectados se han tratado con una
combinación de ciprofloxacino y rifampicina. Los ca-
sos tratados con éxito se diagnosticaron pocas sema-
nas después de la cirugía, y los antibióticos se admi-
nistraron durante 3-6 meses.
Estudios actuales están evaluando el aumento de la
actividad antimicrobiana utilizando microcorrientes
(«efecto bioeléctrico») (38). El uso a largo plazo de an-
tibióticos con fines, profilácticos no es, conveniente
para los dispositivos de las categorías 2 y 3, aunque
se ha demostrado que la aplicación oral diaria de un
22
medicamento anti-Candida en personas con disposi-
tivos de categoría 3 disminuye la infección por Can-
dida (113). Además, el empleo de dispositivos bio-
adhesivos de liberación lenta que contienen micona-
zol también ha sido eficaz (198). Se ha demostrado que
el uso de surfactantes producidos por lactobacilos de
la dieta y Streptococcus thermophilus in vitro reduce
los biofilms de Candida (195). De esta forma, el yogur
natural puede retrasar la colonización de Candida.
Otros estudios están evaluando los efectos de la in-
corporación de agentes antimicrobianos en los ma-
teriales de los dispositivos. Se ha demostrado que la
mezcla de polvo antibiótico con cemento óseo inme-
diatamente antes de su uso produce una disminución
significativa de los índices de recaída cuando se uti-
liza en pacientes con prótesis de cadera ya infectadas
(186). El recubrimiento de materiales de implante con
agentes antimicrobianos ha producido resultados va-
riados, ya que estos recubrimientos son eluidos de las
superficies y borrados de forma fácil por el biofilm
acondicionado (79, 94, 135, 159, 171). Se han obtenido
mejores resultados mediante la impregnación de ma-
teriales de dispositivos con agentes antimicrobianos,
especialmente minociclina y rifampicina. Se demos-
tró que los catéteres impregnados prevenían infeccio-
nes durante 8 días (46). Las derivaciones de líquido
cefalorraquídeo impregnadas con agentes antimicro-
bianos que protegen las superficies externas e inter-
nas brindaron protección durante 2 meses (9).
Mecanismos de aumento
de resistencia a los antibióticos de los
microorganismos en los biofilms
Como se analizará más adelante en este volumen,
los antibióticos se han utilizado y siguen utilizándose
de forma eficaz en el tratamiento de infecciones pe-
riodontales. Sin embargo, el uso indiscriminado de
agentes antimicrobianos y biocidas entraña el riesgo
de provocar un desarrollo de bacterias resistentes (55,
116, 148). También se ha sugerido que la resistencia a
un tipo de antimicrobiano como un biocida puede
transmitirse a un tipo diferente de antimicrobiano,
como un antibiótico (116). Por ello, es importante com-
prender los factores que conducen a la resistencia an-
timicrobiana en los biofilms como la placa dental.
Se ha reconocido durante períodos de tiempo con-
siderables que los microorganismos que crecen en los
biofilms son más resistentes a los antibióticos que
los de la misma especie que crecen en un estado (no
adherido) planctónico (4, 5, 21, 39-41, 85, 86, 144, 145).
Aunque los mecanismos de resistencia a los antibióti-
cos de los microorganismos que crecen en biofilms no
están totalmente claros (24), se han descrito ciertos
principios generales. Casi sin excepción, los microor-
ganismos que crecen en biofilms son más resistentes

a los antibióticos que las mismas células que crecen
en un estado planctónico. Se estima que la resistencia
de las células que crecen en biofilms es de 1.000 a 1.500
veces mayor que la de las células que crecen de forma
planctónica (37), aunque algunos investigadores con-
sideran que estas estimaciones son demasiado eleva-
das (180). Los mecanismos de aumento de resistencia
en los biofilms difieren entre especies, entre antibióti-
cos y entre biofilms que crecen en hábitats diferentes.
Un mecanismo importante de resistencia parece ser el
nivel más lento de crecimiento de las especies bacte-
rianas en los biofilms, lo que las hace menos sensibles
a muchos antibióticos, aunque no a todos (6, 19, 43,
219). En muchos estudios se ha demostrado que la re-
sistencia de las bacterias a los antibióticos, biocidas o
bacteriostaticos es afectada por su estado nutricional,
nivel de crecimiento, temperatura, pH y exposiciones
previas a concentraciones subeficaces de agentes an-
timicrobianos (20, 22, 211). Las variaciones en algunos
de estos parámetros pueden conducir a una respuesta
variada a los antibióticos dentro de un biofilm. La ma-
triz lleva a cabo una «función homeostática», de modo
que las células en el interior del biofilm experimentan
condiciones, como la concentración de iones hidró-
geno o potenciales de oxidorreducción, diferentes de
las de las células de la periferia del biofilm o de las de
las células que crecen de forma planctónica. Los índi-
ces de crecimiento de estas células más profundas dis-
minuirán, permitiéndoles sobrevivir mejor que las cé-
lulas de crecimiento más rápido de la periferia cuando
están expuestas a agentes antimicrobianos. Además,
las bacterias de crecimiento más lento sobrepasan los
«mecanismos de defensa inespecíficos», como las pro-
teínas del shock y las bombas de flujo de multimedi-
camentos (arcAB), y presentan un aumento de la sín-
tesis de exopolímeros (65).
Aunque la matriz exopolímera de un biofilm no es
per se una barrera importante para la difusión de an-
tibióticos, posee ciertas propiedades que pueden re-
trasar la difusión. Por ejemplo, agentes reactivos qui-
micamente o altamente cargados pueden no alcanzar
las zonas más profundas del biofilm porque éste ac-
túa como una resina de intercambio de iones que eli-
mina tales moléculas de la solución (65). Además, las
enzimas extracelulares, como las beta-lactamasas, la
formaldehído-liasa y la formaldehído-deshidrogenasa
pueden quedar atrapadas y concentrarse en la matriz
extracelular, inactivando de esta forma los antibióti-
cos hidrófilos, sensibles, que de forma característica
tienen carga positiva. Algunos antibióticos como los
macrólidos, que llevan carga positiva pero hidrófoba,
no son afectados por este proceso. Por ello, la capaci-
dad de la matriz para actuar como una barrera física
depende del tipo de antibiótico, de la unión de la ma-
triz con ese agente y de los niveles del agente emplea-
do (143). Dado que la reacción entre el agente y la
matriz reducirá los niveles del agente, un biofilm con
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles
una masa mayor disminuirá el agente más fácilmente.
Además, los fenómenos hidrodinámicos (47) y la ve-
locidad de recambio (turnover) de las microcolonias
también afectará a la eficacia de los antibióticos (107).
Cada vez se le presta mayor atención a la alteración
del genotipo y/o fenotipo de las células que crecen
dentro de la matriz de un biofilm. Las células que cre-
cen en un biofilm expresan genes que no se observan
en las mismas células que crecen en estado planctó-
nico, y pueden incluso mantener esta resistencia du-
rante algún tiempo tras ser liberadas del biofilm. Por
ejemplo, Brooun y cols. (19) demostraron que las cé-
lulas de P. aeruginosa liberadas de los biofilms eran
considerablemente más resistentes a la tobramicina
que las células planctónicas y sugirieron que las cé-
lulas se volvían intrínsecamente más resistentes
cuando crecían en un biofilm y mantenían parte de
su resistencia incluso fuera del biofilm. Utilizando cál-
culos de transferencia de masa y medidas de pene-
tración (mediante un espectroscopio de infrarrojos
transformado de Fournier de reflejo total atenuado)
se ha demostrado que la resistencia antibiótica puede
deberse no sólo a la incapacidad de algunos agentes
microbianos para penetrar en el biofilm, sino también
a la resistencia celular (187). Pseudomonas aeruginosa
que crece en estados fijos y planctónicos difiere en
una serie de genes que podrían explicar el aumento
de resistencia de una especie en el biofilm (145). Los
estudios que han investigado los patógenos dentales
en estado planctónico deberían realizarse de nuevo
utilizando microorganismos fijos, cuyas envolturas
bacterianas contienen productos génicos que pueden
ser completamente diferentes. Este reconocimiento
tiene consecuencias tanto para el uso de antibióticos
como para el desarrollo de vacunas.
La presencia de un glicocáliz, un nivel de crecimiento
más lento y el desarrollo de un fenotipo de biofilm no
puede proporcionar una explicación total del fenómeno
de la resistencia antibiótica. Estas características pro-
bablemente retrasan la eliminación de las bacterias
diana, permitiendo que se produzcan otros aconteci-
mientos de selección (65). Recientemente, se ha pro-
puesto la noción de una subpoblación de células «su-
perresistentes» dentro de un biofilm. Tales células
podrían explicar los elevados niveles de resistencia a
ciertos antibióticos descritos en la bibliografía. Brooun
y cols. (19) examinaron la contribución de las bombas
de resistencia de multimedicamentos a la resistencia
antibiótica de microorganismos que crecen en biofilms.
Estas «bombas» pueden expulsar agentes antimicro-
bianos no relacionados químicamente. Como la ex-
pulsión sitúa los antibióticos fuera de la membrana
externa, el proceso ofrece protección frente a los anti-
bióticos que tienen como objetivo la síntesis de la pa-
red celular. Los investigadores estudiaron la relación
entre la respuesta de destrucción y la dosis en dos ce-
pas de P. aeruginosa en un sistema in vitro. Una de las
23
Socransky y Haffajee
Fig. 3. Fotografía clínica de un individuo que presenta tin-
ción de los clientes y placa dental supragingival.
Fig. 4. Fotografía clínica del indivduo de la figura 3 tras la
aplicación de una solución reveladora.
cepas era una mutación por deleción que no poseía la
bomba, mientras que la otra era una mutación super-
productiva. El ofloxacino fue 50 a 100 veces más efec-
tivo en la destrucción de la mutación por deleción (sin
«bomba») que en la de la cepa superproductiva en con-
centraciones antibióticas bajas. Sin embargo, para sor-
presa de los autores, a medida que se incrementaba la
concentración de antibióticos, la diferencia en la ca-
pacidad de eliminación de las dos cepas disminuía, de
modo que, con concentraciones >10 µg/ml, no había
diferencia alguna en el índice de destrucción. Los in-
vestigadores postularon la presencia de una subpobla-
ción de células «superresistentes» en ambas cepas
cuando crecían como biofilms. Esta subpoblación re-
presentaba alrededor de 105 de las 108 células en los
biofilms originales. No se detectó ninguna subpobla-
ción «superresistente» cuando las mismas variedades
crecieron de forma planctónico. En estado planctónico,
las mutaciones de deleción se destruyeron mucho más
rápidamente que las mutaciones sobreproductivas con
los intervalos de concentración de antibióticos estu-
diados. El ciprofloxacino mostró patrones similares de
destrucción para las mutaciones de deleción y de so-
breproducción en estado planctónico. Sin embargo, no
24
hubo diferencias en el índice de destrucción de las dos
mutaciones cuando crecían como biofilms. Se detectó
una «meseta» de eliminación para ambas cepas cuando
crecían en biofilms, que sugirió la existencia de células
«superresistentes».
Evidentemente, la detección de un aumento de la
resistencia a antibióticos en las células dentro de los
biofilms debe llevar a replantearse los procedimien-
tos clínicos y de investigación. Si las células de los bio-
films difieren en su resistencia a los antibióticos de las
células que crecen en estado planctónico, ¿cómo se
interpretan los datos de sensibilidad antibiótica in
vitro proporcionados por los laboratorios de micro-
biología dental y médica? Cuando se elaboran los me-
dicamentos antimicrobianos, ¿las pruebas deben lle-
varse a cabo en células desarrolladas en biofilms o en
células planctónicas? ¿Tienen algún papel los anti-
bióticos en el tratamiento de las infecciones perio-
dontales?
Biofilms orales que conducen
a enfermedades periodontales
El extenso apartado previo sobre la biología del bio-
film proporciona una base que ayuda a comprender la
ecología de la compleja comunidad de microorganis-
mos que coloniza la superficie del diente y que pro-
duce las enfermedades periodontales. La fotografía clí-
nica de la figura 3 corresponde a un individuo con mala
higiene dental, en la que se observan manchas en las
superficies de los dientes, posiblemente causados por
tabaco, café o té. Un motivo de preocupación es la apa-
rición de un fino biofilm de placa bacteriana en mu-
chas de las superficies dentales, junto con la forma-
ción bastante evidente de placa en regiones como las
superficies bucales mesiales de los caninos superior
izquierdo e inferior derecho. Estas regiones biofílmi-
cas (placa) están destacadas en la figura 4, que mues-
tra los mismos dientes después de teñirlos con una so-
lución reveladora. Los biofilms finos como las de los
incisivos inferiores pueden constar de comunidades
de biofilms de 50 a 100 células de grosor. Las placas
más gruesas, como la de los caninos superior izquierdo
e inferior derecho, pueden contener de biofilms de 300
capas de células de grosor o más. El número de mi-
croorganismos que reside en la superficie mesial de
los caninos superior izquierdo e inferior derecho su-
pera, probablemente, los 300 millones. Este número es
significativo, ya que supera la población total de Esta-
dos Unidos (incluidos los votantes no censados de Flo-
rida). Estas comunidades microbianas son muy com-
plejas. Se han detectado en torno a 500-600 especies
bacterianas en muestras de la cavidad oral. Esta esti-
mación se basa en la detección de alrededor de 350 es-
pecies cultivadas y de más de 200 especies no cultiva-
das (Floyd Dewhirst y Bruce Paster, comunicación
 Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles

personal). Se han detectado especies no cultivadas me-

diante secuenciación de fragmentos 16S ARNr que fue-
ron amplificados directamente de muestras de placas
y clonados en E. coli. Afortunadamente, el número de
especies puede establecerse entre 550 y 600, ya que es
poco frecuente encontrar nuevas especies en estudios
sobre especies no cultivadas en muestras de placa (Pas-
ter y Dewhirst, comunicación personal). En una mues-
tra de placa dada, no es extraño detectar 30 especies
bacterianas o más. Por lo tanto, los biofilms que colo-
nizan la superficie de los dientes pueden encontrarse
entre los biofilms más complejos que existen en la na-
turaleza. Esta complejidad se debe en gran medida a
la superficie no cambiante del diente, que permite la
colonización persistente y da la oportunidad de desa-
rrollarse a ecosistemas muy complejos. Además, la
abundancia de nutrientes y la gran capacidad de las
especies orales para coagregarse entre sí, como se ha
descrito anteriormente, pueden aumentar esta com-
plejidad.
La figura 5 muestra un corte de una placa dental su- Fig. 5. Corte histológico de la placa supragingival humana
teñida con azul azul-metileno de toluidina. Se permitió que
pragingival desarrollada en una corona epóxica de un
la placa supragingival se desarrollara durante 3 días en una
voluntario (122-124). En él se observan muchas de las
corona epóxica de un voluntario humano. La superficie de
características de los biofilms descritas con anteriori- la corona se encuentra a la izquierda, y la interfaz de sa-
dad. Las especies bacterianas se adhirieron a la su- liva, hacia la derecha (cortesía de Max Listgarten, Univer-
perficie sólida, se multiplicaron y, en este coste, for- sidad de Pennsylvania).
maron microcolonias en forma de columna. La
heterogeneidad de las especies colonizadoras es evi-
dente incluso desde el punto de vista morfológico y
sería aún más notable si las células del corte se hu-
bieran caracterizado mediante técnicas moleculares o
de cultivo. La superficie del biofilm presenta morfoti-
pos que no son evidentes en las capas más profundas
y pone de manifiesto el papel de la coagregación en el
desarrollo de los biofilms. En este corte no se aprecian
los canales de agua de los biofilms descritos anterior-
mente. Ello puede deberse a artefactos de preparación
o fijación (40) o a que la placa es típica de un modelo
bacteriano «denso». Se han observado canales de agua
en placas desarrolladas en la cavidad oral humana me-
diante el microscopio confocal (216). Este biofilm den-
tal posee todas las propiedades de los biofilms de otros
hábitats de la naturaleza. Posee un sustrato sólido, en
este caso una corona epóxica, pero lo más habitual es
que el diente, posea microcolonias mixtas desarrolla-
das en un glicocáliz y una interfaz de fluido grueso pro-
porcionado por la saliva.
En la figura 6 se muestra un segundo ecosistema bio-
fílmico. Se trata de un corte de la placa subgingival hu-
mana, a menor aumento que en la figura 5 para per- Fig. 6. Corte histológico de la placa subgingival humana te-
mitir visualizar las regiones en el interior del biofilm. Se ñida con azul azul-metileno de toluidina. La superficie del
diente se encuentra hacia la izquierda, y la línea epitelial
puede apreciar la placa adherida a la superficie del diente
de la bolsa periodontal, hacia la derecha. En la zona supe-
en la parte superior izquierda del corte. Este biofilm aso-
rior izquierda del corte se aprecia la placa bacteriana ad-
ciado al diente constituye una extensión del biofilm en- herida a la superficie del diente, se observa una segunda
contrado sobre el margen gingival y puede ser bastante zona de microorganismos bordeando la pared de la bolsa
similar en cuanto a su composición microbiana. Se ob- periodontal (cortesía de Max Listgarten, Universidad de
serva un segundo biofilm, posiblemente asociado a cé- Pennsylvania).

25
26
PLACA SUPRAGINGIVAL
Recuentos (× 105) Recuentos con sonda de ADN (%) Sitios colonizados (%)
22 11 0 11 22 26 13 0 13 26 100 50 0 50 100
Socransky y Haffajee

A. gerencseriae
A. israelli
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum ss nucleatum
F. nucleatum ss polymorphum
F. nucleatum ss vicentii
F. periodonticum
P. intermedia
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus
P. gingivalis
T. denticola
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
N. mucosa
P. acnes
P. Melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii

Sanos Periodontitis Sanos Periodontitis Sanos Periodontitis


lulas epiteliales, que reviste la superficie epitelial de la
bolsa. Este biofilm contiene principalmente espiroque-
tas y especies bacterianas gramnegativas (122-124). Se
ha detectado un número elevado de P. gingivalis y T.
denticola en la bolsa periodontal, biofilms asociadas a
células epiteliales mediante inmunocitoquímica (96).
Cabe suponer que el tercer miembro del «complejo rojo»
(174), Bacteroides forsythus, también puede ser nume-
roso en esta zona, especialmente porque se han hallado
niveles elevados de esta especie, utilizando sondas de
ADN, en asociación con las células epiteliales revisten
la bolsa periodontal (54). Entre los biofilms asociados a
las células epiteliales y los biofilms asociados a los dien-
tes se observa una zona menos densa de microorga-
nismos. Éstos pueden estar «adheridos libremente» o
pueden hallarse en estado planctónico. La caracterís-
tica fundamental de la figura 6 es que en la placa sub-
gingival parece haber regiones asociadas a células epi-
teliales y regiones asociadas a los dientes, así como una
posible tercera zona débil o no adherida de microorga-
nismos. Resulta muy sospechoso que estas regiones di-
fieran de forma significativa en la composición micro-
biana, en el estado fisiológico y en su respuesta a
diferentes tratamientos.
Composición microbiana
de los biofilms supragingivales
y subgingivales
Las bacterias asociadas con enfermedades perio-
dontales residen dentro de los biofilms, sobre el mar-
gen gingival y debajo de éste. El biofilm supragingival
se adhiere a la superficie del diente, y en la mayoría de
las muestras de placa predominaban las especies de
Actinomyces. En la figura 7 se indican los recuentos,
proporciones y predominio (porcentajes de sitios co-
lonizados) de 40 especies agrupadas de acuerdo con
los complejos microbianos (174) de las muestras de
placa supragingival de individuos sanos desde el punto
de vista periodontal y de individuos con periodontitis
Fig. 7. Diagrama de barras de los recuentos (× 105), propor-
ciones y porcentajes de los sitios colonizados en las muestras
de placa supragingival tomadas de 22 individuos con perio-
donto sano y de 23 pacientes con periodontitis del adulto. Las
barras representan los valores medios, y las líneas, los errores
estándar de la media (EEM). Las muestras de placa supragin-
gival se tomaron de la superficie mesial de cada diente, con
excepción de los terceros molares, y se trataron individual-
mente para determinar el contenido de 40 especies bacteria-
nas utilizando el análisis tablero de ajedrez por hibridación
DNA-DNA. Las barras de la izquierda representan a los indi-
viduos sanos y las de la derecha, a los enfermos. Las especies
están organizadas en complejos microbianos descritos por
Socransky y cols. (174) y codificadas siguiendo un sistema de
colores. La significación de las diferencias entre los indvidiuos
sanos y enfermos se determinó mediante la prueba de Mann-
Whitney adaptada para comparaciones múltiples (175).
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles
(217). Actinomyces predomina tanto en los individuos
sanos como en los enfermos, con independencia del
método de recuento. Además, todas las especies exa-
minadas se hallaron (en promedio) en ambos tipos de
individuos, enfermos y sanos, aunque los recuentos y
proporciones de los agentes patógenos periodontales
eran significativamente más elevados en los pacientes
con enfermedad periodontal.
Como se ha descrito antes, la naturaleza de los bio-
films subgingivales es más compleja, ya que existen bio-
films asociados a tejidos y a los dientes separados por
uniones laxas o células planctónicas. En la figura 8 se
indican los recuentos, proporciones y predominio de 40
especies de muestras de placas subgingivales de indivi-
duos con periodonto sano y de pacientes con enfer-
medad periodontal (217). Al igual que en la placa su-
pragingival, la especie predominante en la placa
subgingival es Actinomyces. Sin embargo, se hallaron re-
cuentos, proporciones y prevalencias significativamente
más elevados de especies de los complejos rojo y na-
ranja en las muestras de individuos con periodontitis.
En la figura 9 se proporcionan los datos de las especies
del complejo rojo, los cuales ponen de manifiesto los
niveles, proporciones y prevalencias elevados de estas
especies tanto en la placa supragingival como en la sub-
gingival de los pacientes con periodontitis en compa-
ración con muestras similares de individuos sin enfer-
medad periodontal. En la figura 10 se resumen las
principales diferencias en los complejos microbianos de
las placas supragingival y subgingival de individuos sa-
nos y con periodontitis. A medida que uno se desplaza
del medio supragingival al subgingival y de individuos
sanos a enfermos, se constata una disminución signifi-
cativa de Actinomyces y un aumento de la proporción
de miembros del complejo rojo (B. forsythus, P. gingi-
valis y T. denticola). El hecho de conocer las diferencias
entre individuos sanos y enfermos ayudaría a los tera-
peutas a definir los objetivos microbianos en el trata-
miento de las infecciones periodontales.
Patógenos periodontales
En los apartados precedentes se ha hecho hincapié
en la complejidad y naturaleza de las placas dentales
subgingivales. La pregunta clave es cuáles de estas nu-
merosas especies son los agentes causales de las enfer-
medades periodontales que conducen a la pérdida de
los tejidos de soporte. Durante más de 100 años, los mi-
crobiólogos orales han buscado los agentes causales de
las enfermedades periodontales. Estos estudios se han
revisado de forma extensa (70, 222), de modo que los
datos no volverán a revisarse aquí. Sin embargo, los es-
tudios realizados mediante técnicas predominante-
mente de cultivo y microscopio para identificar las es-
pecies bacterianas permitieron establecer un grupo de
especies consideradas clave en las enfermedades pe-
27
28
PLACA SUBGINGIVAL
Recuentos (× 105) Recuentos con sonda de ADN (%) Sitios colonizados (%)
14 7 0 7 14 16 8 0 8 16 90 45 0 45 90
Socransky y Haffajee

A. gerencseriae
A. israelli
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2
A. odontolyticus
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum ss nucleatum
F. nucleatum ss polymorphum
F. nucleatum ss vicentii
F. periodonticum
P. intermedia
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus
P. gingivalis
T. denticola
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis
N. mucosa
P. acnes
P. Melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. socranskii

Sanos Periodontitis Sanos Periodontitis Sanos Periodontitis


Recuentos × 105 Recuentos con sonda de ADN (%)
4 5,0
2 2,5
0 0
supra sub supra sub supra sub supra sub
B. forsythus P. gingivalis T. denticola B. forsythus
Sano Periodontitis
Fig. 9. Diagrama de barras de los recuentos (× 105), pro-
porciones y porcentajes de los sitios colonizados por las es-
pecies del complejo rojo, B. forsythus, P. gingivalis y T. den-
ticola, en muestras de placa supragingival (supra) y
subgingival (sub) tomadas de 22 individuos con periodonto
riodontales destructivas. Los estudios compararon las
microfloras de localizaciones sanas y con periodontitis,
lesiones progresivas activas y lesiones no progresivas,
así como sitios tratados con éxito y sin éxito con dife-
rentes tratamientos periodontales. Tres especies (A. ac-
tinomycetemcomitas, P. gingivalis, y B. forsythus) esta-
ban estrechamente relacionadas con la enferme-
dad periodontal, la progresión de la enfermedad y la
terapia sin éxito. Como tales, estas especies fueron de-
signadas como patógenos periodontales en el World
Workshop of Periodontology de 1996 (30, 222). Otras es-
pecies, como F. nucleatum, Campylobacter rectus, P. in-
termedia, P. nigrescens, Eubacterium nodatum, P. micros
y varias espiroquetas, también pueden causar enfer-
medades periodontales, aunque los datos sobre su pa-
pel causal son menos claros (70). Más tarde, se planteó
que los virus, como el citomegalovirus, el virus de Eps-
tein-Barr, papilomavirus y el virus herpes simple, de-
sempeñan un papel en la producción de enfermedades
periodontales, posiblemente mediante el cambio de la
respuesta del huésped a la microflora subgingival local
(31-35, 77, 149, 192, 202).
Estudios recientes han aportado más datos que apo-
yan el papel de muchas de estas especies con respecto
a las enfermedades periodontales. Por ejemplo, la utili-
zación de la hibridación ADN-ADN permitió el análisis
Fig. 8. Diagrama de barras de los recuentos (× 105), pro-
porciones y porcentajes de los sitios colonizados en las
muestras de placa subgingival tomadas de 22 individuos
con periodonto sano y de 23 pacientes con periodontitis
del adulto. El formato es el mismo descrito en la figura 7.
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles
Sitios colonizados (%)
54
27
0
supra sub supra sub supra sub supra sub supra sub
P. gingivalis T. denticola B. forsythus P. gingivalis T. denticola
sano y 23 pacientes con periodontitis del adulto. La signi-
ficación de las diferencias entres individuos sanos y enfer-
mos se determinó mediante la prueba de Mann-Whitney
adaptada para comparaciones múltiples (175).
de un gran número de especies de numerosas muestras
de placas (177). Estos datos se analizaron en cuanto a
recuento, proporción y prevalencia (porcentaje de sitios
colonizados) de varias especies en individuos con dife-
rentes estados periodontales. Si bien las tres medidas de
colonización microbiana son valiosas, la prevalencia de
las especies parece estar particularmente relacionado
con el estado de la enfermedad y la susceptibilidad a la
enfermedad. En la figura 11 se indican los porcentajes
de sitios colonizados y los recuentos de 40 especies sub-
gingivales en individuos con periodontitis del adulto, con
periodontitis refractaria y con periodonto sano y en in-
dividuos ancianos sin enfermedad periodontal (68). Cla-
ramente, la principal diferencia entre los grupos fue la
prevalencia de B. forsythus, P. gingivalis y T. denticola en
los individuos con enfermedad periodontal. Además,
otros patógenos supuestamente periodontales, entre
ellos F. nucleatum subespecie vincentii, C. rectus y P. in-
termedia, también eran predominantes en individuos
refractarios y con periodontitis.
Tratamiento de los biofilms periodontales
La información presentada anteriormente indica
que los biofilms que colonizan la superficie de los
dientes y los tejidos blandos orales son complejos y
que las bacterias residentes presentan misteriosas in-
teracciones entre sí y con las superficies que coloni-
zan. Los datos indican que los microorganismos de
los biofilms son «dignos» adversarios en cuanto a su
control y erradicación. A los terapeutas que tratan in-
fecciones biofílmicas dentales les preocupa que las es-
29
Socransky y Haffajee
Sanos
Actinomyces
Otros
Fig. 10. Diagrama de circunferencias que muestra las propor-
ciones medias de los recuentos con sonda de ADN de grupos
microbianos en muestras de placa supragingival y subgingi-
val de 22 individuos con periodonto sano y de 23 pacientes
con periodontitis. Las especies se agruparon en siete grupos
microbianos basándose en la descripción de Socransky y cols.
(174). Las zonas de las circunferencias se adaptaron con el fin
de reflejar los recuentos totales medios en cada una de las lo-
calizaciones de muestra. La significación de las diferencias en
los porcentajes medios de los complejos supravingival y sub-
pecies patógenas existan en cantidades muy elevadas,
se distribuyan ampliamente en el interior de la cavi-
dad oral y existan en estructuras comunitarias que
confieren protección frente a los mecanismos de de-
fensa del huésped y los agentes microbianos. Por otra
parte, los microorganismos pueden multiplicarse
como mucha facilidad y presentan una gran capaci-
dad para adherirse a las superficies nuevas del hués-
ped o de otros microorganismos que ya se han adhe-
rido al huésped. Por ello, la expansión y recolonización
son una amenaza constante. Dadas las capacidades
formidables de este oponente, es importante recordar
que las terapias periodontales, por lo general, tienen
efectos beneficiosos en cuanto a ralentización y de-
tención de la progresión de las enfermedades perio-
dontales y mantenimiento del periodonto. La expre-
sión «por lo general» indica que las terapias no siempre
tienen éxito y que, en ocasiones, son fundamentales,
30
Periodontitis
Supragingival
Subgingival
gingival de los individuos sanos y enfermos se determinó me-
diante la prueba de Kruskal-Wallis. Las especies «rojas», «na-
ranjas» y Actinomyces fueron significativamente diferentes a
nivel de P < 0,001, y las especies del complejo verde difirieron
a nivel de P < 0,05 tras adaptarlas para 7 comparaciones. La
categoría «otros» está compuesta por especies que no enca-
jaban en ningún complejo, o que representaban sondas de
nuevas especies cuya relación con otras especies aún no se ha
establecido. Reproducido con autorización del Journal of Cli-
nical Periodontology (Ximenez-Fyvie y cols. [217]).
Fig. 11. Diagrama de barras de la prevalencia (porcentaje de
los sitios colonizados) y los recuentos medios de 40 espe-
cies subgingivales evaluadas en 27 individuos con perio-
donto sano, 35 ancianos sin enfermedad periodontal, 115
individuos con periodontitis no tratada y 36 pacientes con
peridontitis refractaria. Las especies se ordenaron de
acuerdo con los complejos microbianos descritos por So-
cransky y cols. (174). Se determinó el porcentaje de sitios
colonizados a diferentes niveles por cada una de las 40 es-
pecies examinadas en cada individuo y luego se promedia-
ron los porcentajes en los cuatro grupos. La significación de
las diferencias en los recuentos y la prevalencia medios en-
tre los grupos se evaluó mediante la prueba de Kruskal-Wa-
llis. Para los recuentos: *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001;
para la prevalencia, #p < 0,05; ##p < 0,01; ###p < 0,001 des-
pués de adaptarlos para comparaciones múltiples (175). Re-
producido con autorización de Journal of Clinical Perio-
dontology (Socransky y cols. [176]).
 Periodontitis
Sanos Ancianos Periodontitis refractoria
Sitios (%) 0 37 74 0 37 74 0 37 74 0 37 74

A. naeslundii 2 Actinos
A. odontolyticus* Púrpura
V. parvula
A. actinomycetem. a
C. ohracea
C. concisus
C. gingivalis Verde
C. sputigena
E. corrodens
Capnocytophaga sp.
S. sanguis*
S. oralis
S. intermedius Amarillo
S. gordonii
Streptococcus sp.
S. mitis
S. constellatus
E. nodatum
F. nucleatum vicentii*
C. rectus*
P. micros
P. nigrescens
F. nucleatum polymorphum Naranja
C. showae
F. periodonticum
F. nucleatum nucleatum
C. gracillis
P. intermedia*
P. gingivalis***
T. denticola*** Rojo
B. forsythus***
A. actinomycetem. b
B. fragilis
C. sputorum bubulus < 105
B. ureolyticus
C. sputerum sputorum ~105
C. curvus Otro
105-106
S. noxia*
P. endodontalis ≥ 106
W. succinogenes
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles

31
Socransky y Haffajee
los métodos alternativos y complementarios. El pro-
pósito de este apartado es examinar algunos de los
cambios que provocan diferentes tratamientos, solos
y en combinación.
A lo largo de este volumen, ésta y otras formas de
terapia se presentarán con más detalle.
En la actualidad, las terapias periodontales antimi-
crobianas pueden agruparse en tres amplias catego-
rías: las que eliminan físicamente los microorga-
nismos, conocidas a menudo como desbridamiento
mecánico; las que intentan destruir los microorganis-
mos o afectar su metabolismo, como los antisépticos
y los antibióticos, y las que afectan al medio ambiente
de los microorganismos. Se están investigando otros
tipos de terapias, como posibles vacunas contra los
patógenos orales o terapias de sustitución en las que
se introduce una especie en el biofilm con el fin de
controlar los microorganismos potencialmente pato-
génicos. No se hará referencia a estos dos tipos de te-
rapia, aunque su introducción en el armamento tera-
péutico es, indudablemente, bienvenida.
Eliminación física de los microorganismos:
desbridamiento mecánico
Dada la notable resistencia de los microorganismos
de los biofilms a los mecanismos de defensa del hués-
ped y a los agentes antimicrobianos, el primer paso ló-
gico para controlar estos organismos sería su elimina-
ción a través de medios físicos. Por fortuna, los biofilms
de la cavidad oral, a diferencia de muchos otros bio-
films, son fácilmente accesibles, lo que permite su eli-
minación física. De hecho, la forma más común de
terapia periodontal es la eliminación de la placa supra-
gingival y subgingival mediante procedimientos como
la higiene oral realizada por el paciente, la eliminación
del cálculo mediante raspado y alisado radicular o la ci-
rugía periodontal. Los siguientes datos son un ejemplo
de los efectos de la eliminación del cálculo mediante
alisado radicular de acuerdo con parámetros clínicos y
la composición de la placa subgingival. Es este estudio,
una ampliación del estudio descrito por Haffajee y cols.
(67), se evaluó clínicamente a 71 individuos con perio-
dontitis del adulto en seis sitios por diente. Se tomaron
muestras de la placa subgingival de la superficie me-
siobucal de cada diente, con excepción de los molares,
y se analizó individualmente el contenido de 40 espe-
cies bacterianas utilizando la técnica de análisis tablero
de ajedrez por hibridación DNA-DNA. Las medidas clí-
nicas y las muestras microbianas se tomaron en el exa-
men inicial y a los 3 meses después del tratamiento, que
consistió en la eliminación del cálculo de toda la boca
mediante raspado y alisado radicular junto con ins-
trucciones sobre higiene oral. En la figura 12 se indican
las concentraciones y la prevalencia medias de las 40
especies estudiadas antes de la eliminación del cálculo
y del alisado radicular y después de realizar estos pro-
32
cedimientos. Los datos indican que, por término me-
dio, la mayoría de las especies no cambió significativa-
mente. No obstante, tres especies del complejo rojo, B.
forsythus, P. gingivalis y T. denticola, disminuyeron sig-
nificativamente en los recuentos y porcentajes de los si-
tios colonizados 3 meses después del raspado y alisado
radicular una vez que se ajustaron para comparaciones
múltiples. Estos cambios microbianos se acompañaron
de una disminución significativa de la profundidad de
bolsa media de toda la boca y de un aumento del nivel
de inserción (fig. 13).
A la luz de la expresión previa sobre biofilms, los da-
tos de esta investigación revisten interés. Los procedi-
mientos mecánicos eliminaron, sin duda, la mayoría de
los microorganismos que colonizaron la superficie de
los dientes. Posiblemente, se eliminó el 90 % o, incluso,
un porcentaje mayor. Sin embargo, dados los rápidos
índices de multiplicación de las bacterias, no resulta sor-
prendente que la mayoría de los taxones examinados
volvieran al cabo de 3 meses, casi a los niveles iniciales.
Los datos de la bibliografía sugieren que el retorno a los
recuentos totales del examen inicial ocurre en un pe-
ríodo de 4 a 8 días (60, 170). Sin embargo, ciertos taxo-
nes resultaron afectados por este procedimiento. Es
posible que estos taxones hayan disminuido por los
procedimientos mecánicos y retormado a los valores
iniciales más lentamente, en parte debido a su natura-
leza delicada y en parte debido a que el medio ambiente
de los tejidos puede haber cambiado. Una disminución
de la inflamación y una mejora de la barrera epitelial
dentro de la bolsa podrían disminuir la disponibilidad
de nutrientes de dichos taxones y, por consiguiente, ra-
lentizar su regreso, aunque sin controlarlo por completo.
Otros procedimientos de desbridamiento mecánico,
como la cirugía periodontal, tienen efectos similares o
incluso superiores sobre el complejo rojo, afectando
también a los miembros del complejo naranja (115).
Uso de antibióticos en el tratamiento de
infecciones periodontales
Dado que las enfermedades periodontales son infec-
ciones, no es de extrañar que se hayan utilizado y se
Fig. 12. Diagrama de barras de la prevalencia y los recuen-
tos de 40 especies subgingivales antes de la eliminación del
cálculo y el alisado radicular y 3 meses después de estos
procedimientos en 71 pacientes (número de muestras =
3.546). En el panel izquierdo se indican los valores pretra-
tamiento y en el derecho, los valores postratamiento. La
longitud total de cada barra indica el porcentaje de sitios
colonizados (prevalencia de las especies). Los diferentes
sombreados de cada barra indican el porcentaje de sitios
colonizados por diferentes niveles de especies. La signifi-
cación de las diferencias en los recuentos y la prevalencia
medios entre las visitas pretratamiento y postratamiento
se determinó mediante la prueba del orden con signo de
Wilcoxon. Para la prevalencia: *p < 0,05; ***p < 0,001; tras
la adaptación para comparaciones múltiples (175).
 Antes de la eliminación del cálculo y el alisado radicular 3 meses después de la eliminación del cálculo y el alisado radicular
% 0 35 70 0 35 70

A. naeslundii 2
P. intermedia
V. parvula
F. nucleatum vincetii
P. nigrescens
F. nucleatum nucleatum
S. constellatus
S. oralis
S. sanguis
F. nucleatum polymorphum
B. forsythus#
F. periodonticum
P. micros
E. nodatum
C. gracilis
A. odontolyticus
S. intermedius
T. denticola
C. showae
E. corrodens
S. gordonii
S. mitis
P. gingivalis###
S. gordonii
C. ochracea
C. rectus
C. gingivalis
S. noxia
C. concisus
C. sutorum ss bub. < 105
C. sputigena
A. actino. a ~105
A. actino. b 105-106
B. ureolyticus
C. curvus N = 71 ≥ 106
C. sputigena
B. fragilis
W. succinogenes
C. sput ss sput.
P. endodontalis
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles

33
Socransky y Haffajee
3,4
p < 0,001 Pretratamiento
mm
A los 3 meses del
tratamiento
3,2
p < 0,01
2,9
2,7
2,4
Profundidad Nivel de
de la bolsa inserción
Fig.13. Diagrama de barras de la profundidad media de la bolsa
y el nivel medio de inserción (± EEM) en el examen inicial y 3
meses después de la eliminación del cálculo y del raspado y
alisado radicular (número de indivudos = 71). La significación
de las diferencias entre las visitas pretratamiento y postrata-
miento se determinó mediante la prueba del orden con signo
de Wilcoxon. Adviértase que el eje y no comienza en 0.
continúen utilizando antibióticos en su tratamiento. A
partir del análisis de la mayor resistencia a los antibió-
ticos de los microorganismos que crecen en biofilms,
así como de la dificultad de algunos antibióticos para
penetrar de forma eficaz en un biofílm, podría cuestio-
narse el uso de estos agentes en el tratamiento de las
enfermedades periodontales. Sin embargo, los antibió-
ticos se han empleado con éxito como complemento
en el tratamiento de estas infecciones (7, 57, 69, 89, 91-
93, 121, 127-131, 146, 147, 178, 196, 199). Las expectati-
vas sobre los resultados del tratamiento mediante la
administración de antibióticos sistémicos varían am-
pliamente. Por una parte, podría esperarse que el agente
matara todas las especies sensibles y permitiera el sur-
gimiento de especies insensibles (cabe esperar que com-
patibles con el huésped). Por otra parte, podría espe-
rarse de acuerdo con los argumentos expuestos que el
antibiótico no tuviera, virtualmente, efecto incluso en
especies sensibles en estado planctónico, debido a la
barrera y a los cambios en la resistencia de los micro-
organismos que crecen en los biofilms. La «verdad»
reside en un término medio. Los antibióticos adminis-
trados de forma sistémica tienen ciertos efectos en seg-
mentos de la microflora subgingival, pero habitualmente
no eliminan por completo las especies bacterianas sen-
sibles. El siguiente estudio proporciona ejemplos de dos
antibióticos sistémicos empleados popularmente, la
amoxicilina y el metronidazol, utilizados de forma in-
dividual como complemento de la eliminación del cál-
culo mediante raspado y alisado radicular (59). Tras un
control clínico inicial y un muestreo microbiano de 17
sujetos adultos con periodontitis, se llevaron a cabo una
34
eliminación del cálculo de toda la boca y un alisado ra-
dicular. Posteriormente, los individuos fueron asigna-
dos, de forma aleatoria, a uno de dos grupos de trata-
miento. Unos recibieron amoxicilina sistémica (500 mg,
3 veces al día), y otros, metronidazol sistémico (250 mg,
3 veces al día) durante 14 días. Se realizaron controles
clínicos de toda la boca y toma de muestras a los 3, 6 y
12 meses de finalizar el tratamiento. Se tomaron mues-
tras adicionales de la placa subgingival de parejas de
dientes posteriores escogidos aleatoriamente a los 3, 7
y 14 días durante la administración de los antibióticos
y a los 3, 7 y 14 días tras la finalización de la terapia con
antibióticos. Ambos antibióticos produjeron una mejo-
ría significativa en los parámetros clínicos (fig. 14). En
particular, la profundidad media de la bolsa de toda la
boca, el nivel de inserción y el porcentaje de sitios con
sangrado en el sondaje disminuyeron significativamente
en ambos grupos, mientras que la terapia con amoxici-
lina también produjo una disminución importante del
porcentaje de sitios que presentaban placa. En las figu-
ras 15 y 16 se presentan los recuentos de las 40 especies
analizadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 meses
en los dos grupos de tratamiento. Tanto la amoxicilina
como el metronidazol produjeron una reducción signi-
ficativa en los recuentos de muchas especies, en parti-
cular de las especies de los complejos rojo y naranja. La
disminución en los recuentos de las especies del com-
plejo rojo fue particularmente acentuada. La disminu-
ción inicial se mantuvo a los 12 meses, de forma más
notable en los pacientes tratados con metronidazol.
Los diferentes efectos de los antibióticos están des-
tacados por su efecto sobre las proporciones y niveles
de los distintos complejos microbianos descritos an-
teriormente. La figura 17 muestra que durante la ad-
ministración de amoxicilina las proporciones de Acti-
nomyces y de las especies del complejo rojo disminu-
yeron y las proporciones de las especies del complejo
amarillo aumentaron. Transcurridos 90 días, las pro-
porciones tendieron a volver a los niveles iniciales, pero
las especies Actinomyces se encontraban aún a niveles
bajos. Por el contrario, el efecto principal del metroni-
dazol se manifestó en las especies del complejo rojo y,
en menor medida, en las del complejo naranja, que se
redujeron significativamente durante la administración
de los antibióticos (fig. 17). Las especies del complejo
rojo permanecieron en niveles bajos durante todo el es-
tudio. Las proporciones de Actinomyces y de las espe-
cies del complejo amarillo se vieron menos afectadas
por este agente.
En la figura 18 se muestra la proporción de microor-
ganismos que resistieron a los dos agentes antes, du-
rante y después de su administración. Más de la mitad
de los microorganismos cultivados eran resistentes al
metronidazol en el examen inicial. Esta cifra aumentó
casi al 81 % tras 14 días de administración de metroni-
dazol y disminuyó a los niveles iniciales a los 90 días.
Aproximadamente el 0,5 % de las cepas eran resistentes

Placa Enrojecimiento gingival
80 80
Sitios
(%)
60 60
40 p < 0,05 40
20 20
0 0
Profundidad de la bolsa Nivel de inserción
3,8 3,8
mm
3,4 3,4
3,1
3,1
p < 0,01
2,8 2,8
p < 0,01
2,4 2,4
0 90 180 360 0 90
Fig. 14. Valores medios (+ EEM) de los parámetros clínicos
(para toda la boca) en el examen inicial y a los 90, 180 y
360 días en pacientes tratados con eliminación de cálculo
y alisado radicular y metronidazol o eliminación del eli-
minación de cálculo y alisado radicular y amoxicilina. Los
círculos representan los valores medios y los trazados ver-
ticales, el error estándar de la media. Se midieron los va-
lores para cada parámetro en alrededor de 168 zonas de
a la amoxicilina en el examen inicial. La proporción de
cepas resistentes aumentó casi al 41 % al final de la ad-
ministración del amoxicilina y disminuyó casi a los ni-
veles iniciales a los 90 días. Por lo tanto, el 19 % de los
microorganismos en los biofilms fueron sensibles al me-
tronidazol, y el 59 %, a la amoxicilina, incluso cuando
los pacientes tomaron el agente prescrito durante 14 días.
Estas cifras reflejan la protección conferida por los bio-
films a los microorganismos, como se ha expuesto an-
teriormente. Los datos correspondientes a los recuentos
microbianos y a la resistencia a los antibióticos sugieren
que los antibióticos administrados por vía sistémica pu-
dieron afectar, sobre todo, a los microorganismos de los
biofilms asociados a las células epiteliales y a las células
adyacentes adheridas libremente. Estos microorganis-
mos podrían ser más accesibles a los agentes adminis-
trados, debido en parte, a su proximidad a los tejidos del
huésped y, en parte, a un glicocáliz menos desarrollado.
Posiblemente, los microorganismos de esta área se re-
dujeron a niveles muy bajos, pero las mismas especies
pudieron asimismo haber resistido en los biofilms aso-
ciados a los dientes, aunque a niveles muy inferiores. Es
posible también que las especies en los biofilms asocia-
dos a los dientes fueran más resistentes a los antibióti-
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles
Sangrado en el sondaje
60
45
30
p < 0,05
p < 0,01
15
0
Grupo de tratamiento
Amoxicilina
p < 0,05 Metronidazol
p < 0,01
180 360 Tiempo (días)
cada paciente, Se promediaron dichos valores en cada in-
dividuo y luego se promediaron los resultados de todos los
pacientes en cada grupo de tratamiento para cada mo-
mento de observación del examen. La significación de las
diferencias entre los grupos en cada momento de obser-
vación se estableció mediante ANCOVA. Reproducido con
autorización de Journal of Clinical Periodontology (Feres
y cols. [59]).
cos debido a los mecanismos descritos antes y, de esta
manera, se perpertuara su capacidad de crecimiento a
partir de esta fuente. Podría suponerse que la elimina-
ción física de los biofilms asociados a los dientes antes
de la administración de antibióticos o durante ésta po-
dría minimizar este crecimiento.
Los datos del estudio expuesto indican que la admi-
nistración sistémica de antibióticos afecta a los micro-
organismos localizados en los biofilms. Muchas de las
especies evaluadas se redujeron significativamente en
número incluso hasta 1 año después de la terapia ini-
cial, aunque en promedio ninguna especie fue elimi-
nada. También se puso de manifiesto que agentes di-
ferentes tienen efectos diferentes en la microflora
subgingival. Aunque ambos agentes redujeron, al me-
nos inicialmente, el complejo rojo, el metronidazol tuvo
un efecto más pronunciado y duradero. Además, la amo-
xicilina produjo una disminución significativa en la pro-
porción de especies Actinomyces, con un incremento
concomitante en la proporción de especies de com-
plejo amarillo. Sin embargo, este efecto, potencialmente
indeseable, no se observó en los individuos tratados
con metronidazol. También fue evidente, dentro de las
limitaciones del estudio, que el empleo a corto plazo
35
Socransky y Haffajee
de estos dos agentes no afectó la proporción de espe-
cies resistentes a los antibióticos a largo plazo. El efecto
de un antibiótico puede ir más allá de sus efectos di-
rectos en especies individuales. Por ejemplo, se com-
probó que los recuentos de especies de Actinomyces
disminuyeron 3 meses después de la administración de
metronidazol. Pero las especies de Actinomyces no son
sensibles al metronidazol, lo que sugiere que esta re-
ducción se debió a una disminución en otros taxones
que afectó el estado inflamatorio del hábitat, lo cual, a
su vez, hizo que disminuyeran los niveles de todas las
especies colonizadoras (160, 161). Un biofilm dental es
un consorcio de organismos, y la alteración de una parte
de dicho consorcio afectará el hábitat y las especies res-
tantes.
Tratamientos que afectan el medio ambiente
microbiano: eliminación de la placa
supragingival
Aunque es ampliamente conocido que las bacterias
pueden afectar los tejidos que colonizan, se comprende
menos que el medio ambiente de las bacterias tiene un
efecto importante en su crecimiento y actividades. En
ecología microbiana es axiomático que las especies co-
lonizadoras afectan el hábitat y que éste afecta los mi-
croorganismos colonizadores. Éste es el caso, sin duda,
en el medio ambiente oral, donde las especies tienen
tropismos por tejidos específicos; así, ciertos taxones
colonizan determinadas superficies, y ciertos taxones
otras superficies. El medio subgingival es uno de los há-
bitats elegidos por muchas especies, como los comple-
jos rojo y naranja, ya que proporciona un ambiente pro-
picio para su multiplicación y quizá para su capacidad
de destrucción del tejido. En el caso de que se alterara
el ambiente que rodea la microflora subgingival, pro-
bablemente se producirían cambios en el número, las
proporciones y la prevalencia de especies. Los dos prin-
cipales factores medio ambientales que afectan la placa
subgingival son los tejidos de la bolsa periodontal y la
placa supragingival. Una modificación en cualquiera de
estos factores pueden provocar cambios en la compo-
sición de la placa subgingival. Y, en efecto, así ocurre. Se
sabe desde hace mucho tiempo que la eliminación me-
ticulosa de la placa supragingival conduce a una mejo-
ría en los parámetros relacionados con la inflamación
gingival. En realidad, los clínicos han motivado y con-
tinúan motivando a los pacientes para que eliminen con
cuidado y regularidad los depósitos supragingivales. Lo
que se conoce menos es el efecto que tiene la elimina-
ción regular de la placa supragingival en la composi-
ción de la placa subgingival. Algunos estudios han su-
gerido que la eliminación de la placa supragingival puede
disminuir agentes patógenos periodontales específicos
(1, 44, 82, 173, 190). Estos efectos se examinaron en pro-
fundidad en un estudio de 18 adultos con periodonti-
tis que participaban en un programa de mantenimiento
36
periodontal (218). Tras exámenes iniciales clínicos y mi-
crobiológicos, los pacientes se sometieron a una elimi-
nación de cálculo y un alisado radicular de toda la boca,
seguidos por eliminación profesional semanal de la
placa supragingival durante 3 meses. Los pacientes con-
tinuaron con sus procedimientos habituales de cuida-
dos bucodentales en el hogar durante los 12 meses que
duró el estudio. Se efectuaron controles a los pacientes
a los 3, 6 y 12 meses, durante los cuales también se eli-
minó el cálculo como mantenimiento subgingival. En
la figura 19 se presentan los recuentos totales medios
de las placas supragingival y subgingival en el examen
inicial y a los 3, 6 y 12 meses. Los recuentos totales de
la placa supragingival y subgingival disminuyeron de
forma significativa a los 3 meses, inmediatamente des-
pués de la finalización de la fase de eliminación profe-
sional de la placa supragingival. Un hecho interesante
fue que los recuentos continuaron disminuyendo en las
visitas realizadas a los 6 y 12 meses, aunque no se ha-
bía realizado limpieza profesional durante 3 y 9 meses,
respectivamente. Se observaron hallazgos similares en
las muestras tanto de placa supragingival como de placa
subgingival para los taxones individuales estudiados. En
la figura 20 se indica el recuento medio de las 40 espe-
cies estudiadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 me-
ses en 1.804 muestras de placas subgingival. Treinta y
cuatro especies disminuyeron significativamente a lo
largo del tiempo, entre las que se incluían agentes pa-
tógenos periodontales como B. forsythus, P. gingivalis y
A. actinomycetemcomitans. El perfil microbiano a los 12
meses fue muy similar al hallado en 22 individuos con
periodonto sano evaluados microbiológicamente con el
mismo procedimiento (fig. 21). A pesar de que se ob-
servaron numerosas diferencias significativas en los re-
cuentos entre el examen inicial y el realizado a los 12
meses en los individuos tratados, no hubo diferencias
significativas entre los datos a los 12 meses y los datos
de los individuos sanos. Esto sugiere que la eliminación
meticulosa de la placa supragingival después de la te-
rapia periodontal inicial, como eliminación del cálculo
y alisado radicular, puede dar origen a una microflora
que es muy similar a la observada en caso de perio-
donto sano.
Fig. 15. Gráficas de barras de los recuentos medios (× 105, ±
EEM) de 40 especies subgingivales en el examen inicial y a
los 90, 180 y 360 días en individuos tratados con amoxici-
lina. Las especies están agrupadas según los complejos mi-
crobianos descritos por Socransky y cols. (174). Se calcu-
laron los recuentos medios de cada especie para cada
paciente y luego se promediaron los valores de todos pa-
cientes para cada momento de observación del examen. La
significación de las diferencias a lo largo del tiempo esta-
bleció mediante la prueba de Quade (* p < 0,05; **p < 0,01;
***p < 0,001). Trece especies se redujeron de manera signi-
ficativa. Reproducido con autorización de Journal of Clini-
cal Periodontology (Feres y cols. [59]).
 Examen inicial 90 días 180 días 360 días
5
Recuentos (× 10 ) 0 3 60 3 6 0 3 60 3 6
A. gerencseriae**
A. israelli** Actinos
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2***
A. odontolyticus***
Púrpura
V. parvula
S. gordonii*
S. intermedius Amarillo
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans*
C. gingivalis
C. ochracea Verde
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae
E. nodatum
F. nucleatum nucleatum***
F. nuleatum polymorphum Naranja
F. nucleatum vincetii
F. periodonticum*
P intermedia**
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus**
P. gingivalis** Rojo
T. denticola*
E. saburreum
G. morbillorum
L. buccalis*
N. mucosa
P. acnes Otros
P. melaninogenica
S. anginosus
S. noxia
T. soncranskii*
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles

37
38
Examen inicial 90 días 180 días 360 días
5
Recuentos (× 10 ) 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12 0 3 6 9 12
A. gerencseriae
Socransky y Haffajee

A. israelli Actinos
A. naeslundii 1
A. naeslundii 2*
A. odontolyticus
Púrpura
V. parvula
S. gordonii
S. intermedius Amarillo
S. mitis
S. oralis
S. sanguis
A. actinomycetemcomitans
C. gingivalis
C. ochracea Verde
C. sputigena
E. corrodens
C. gracilis
C. rectus
C. showae*
E. nodatum**
F. nuleatum nucleatum*
F. nucleatum polymorphum Naranja
F. nucleatum vincetii**
F. periodonticum*
P intermedia*
P. micros
P. nigrescens
S. constellatus
B. forsythus***
P. gingivalis** Rojo
T. denticola**
E. saburreum
G. morbillorum*
L. buccalis
N. mucosa
P. acnes Otros
P. melaninogenica***
S. anginosus
S. noxia
T. soncranskii***

Amoxicilina
100
Recuentos con sonda de ADN (%)
75
50
25
0
0 3 7 14 17 21 28
Fig. 17. Gráficos de barras unas sobre otras que describen la
proporción media de los complejos microbianos en diferen-
tes momentos para 9 pacientes del grupo de amoxicilina y 8
pacientes del grupo de metronidazol.Se determinaron los por-
centajes de los recuentos con sonda de ADN para cada espe-
cie en cada zona, se promediaron dichos valores para cada in-
dividuo y luego se promediaron los resultados de todos los
Para combatir las enfermedades infecciosas los es-
fuerzos se dirigen por lo general hacia dos objetivos. El
primero es controlar la cantidad de microorganismos en
el ambiente, habitualmente mediante procedimientos
sanitarios. El segundo es identificar el microorganismo
en un huésped infectado que exhiba la enfermedad.
Desde el punto de vista epidemiológico, el primero se-
ría el más importante en que la enfermedad epidémica
se haya reducido de forma notable en países industria-
lizados por medio de mejoras en el alcantarillado, el su-
ministro de agua, el tratamiento de alimentos y otras
medidas de salud pública. Puede considerase que el con-
trol de la placa supragingival es un procedimiento «sa-
nitario» que disminuye los niveles de especies poten-
cialmente patógenas que colonizan el individuo y que
colonizan la comunidad. Como tal, esta disminución
en el conjunto de microorganismos potencialmente
patógenos tiene extrema importancia, ya que reduce
el riesgo de nuevas enfermedades o la reaparición de
enfermedades en individuos infectados. La elimina-
ción de la placa supragingival tiene el beneficio aña-
dido de influir en los recuentos y la composición de
la microflora subgingival. Claramente, la eliminación
Fig. 16. Gráficos de barras de los recuentos medios (× 105,
± EEM) de 40 especies subgingivales en el examen inicial y
a los 90, 180 y 360 días con individuos tratados con metro-
nidazol. La presentación de los datos y las pruebas de sig-
nificación se realizaron de la misma manera que en la fi-
gura 15.Trece especies se redujeron de manera significativa.
Reproducido con autorización de Journal of Clinical Pe-
riodontology (Feres y cols. [59]).
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles
Metronidazol
90 180 360 0 3 7 14 17 21 28 90 180 360
Tiempo (días)
pacientes en cada momento de observación del examen. Se
sumaron las especies de los complejos y se determinaron las
proporciones que cada complejo comprendía. El grupo
«otros», compuesto por especies que no encajaban en ningún
complejo o que representaban nuevas sondas de ADN para
especies cuya relación con los complejos existentes aún no se
ha determinado, constituyó la diferencia al 100 %.
del biofilm del área supragingival afecta la composi-
ción del biofilm subgingival. Esto puede deberse a un
efecto directo de los colonizadores supragingivales so-
bre microorganismos subgingivales o a un efecto en
los tejidos periodontales adyacentes que podrían con-
ducir a una reducción en las especies subgingivales.
Probablemente, el efecto se debe a estos dos fenó-
menos. Los organismos supragingivales y también los
tejidos periodontales adyacentes proporcionan tanto
nutrientes como condiciones medioambientales físi-
cas y químicas para la proliferación de las especies
subgingivales. La eliminación de los colonizadores su-
pragingivales disminuiría esta fuente, mientras que la
reducción de la inflamación y la mejora de la función
protectora del epitelio disminuirían una segunda
fuente de nutrientes necesarios para el crecimiento
(160, 161). Fundamentalmente, las bacterias del bio-
film subgingival disminuyen porque los nutrientes
esenciales para su crecimiento disminuyen o se en-
cuentran bloqueados. La alteración del hábitat puede
ser uno de los mecanismos más importantes para el
control a largo plazo de los agentes patógenos sub-
gingivales. Si nuestros tratamientos o mecanismos pre-
ventivos disminuyen la disponibilidad de nutrientes
y mantienen la función protectora epitelial, entonces
el número de microorganismos en el medio subgin-
gival disminuirá, al igual que la proporción de ellos
que sean patógenos. Además, la reducción de los re-
servorios de especies patógenas a través de la elimi-
nación sistemática de las superficies dentales, quizás
acompañada por su inhibición en las superficies de
39
Socransky y Haffajee

100 ciones médicamente importantes. Por ejemplo, hoy

%
75
50
Metronidazol
25 Amoxicilina
p < 0,05
0
0 3 7 14 17 21 28 90 Tiempo (días)
Fig. 18. Porcentaje de cepas resistentes a la amoxicilina o al
metronidazol en las muestas de placas de pacientes tratados
con ambos agentes. Las muestras se colocaron sobre placas
de agar enriquecidas con sangre y con 2 g/ml de metronida-
zol o 2 g/ml de amoxicilina con o sin ninguno de ambos agen-
tes. Se contaron las colonias a los 7 días. Los datos se prome-
diaron para cada paciente en cada momento de observación
del estudio y luego para todos los pacientes de los dos grupos
por separado. Los círculos representan la media, y los traza-
dos verticales, el error estándar de la media. El área sombre-
ada representa el periodo de administración del antibiótico
en los individuos evaluados. Las diferencias significativas en
el porcentaje de microorganismos resistentes a lo largo del
tiempo se determinaron mediante la prueba de Quade.
200
Recuentos
(× 105) Supragingival Subgingival
150
p < 0,001 p < 0,001
100
50
0 habían reducido más su capacidad de hacer frente a las
0 3 6 12 0 3 6 12 Tiempo (meses)
Fig. 19. Recuentos totales medios con la sonda de ADN (×
105, ± EEM) en muestras de placa supragingival y subgingi-
val tomadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 meses. Se
realizó un control de la placa supragingival profesional en-
tre el examen inicial y los 3 meses. Se calcularon los re-
cuentos medios para cada paciente en cada visita y luego
se promediaron los valores de los 18 pacientes en cada mo-
mento de observación del estudio. Los trazados verticales
indican el EEM. La significación de las diferencias a lo largo
del tiempo se estableció mediante la prueba de Quade.
los tejidos blandos, conducirá a una estabilidad a largo
plazo en la mayoría de los pacientes periodontales.
Tratamientos antimicrobianos combinados
Se ha demostrado que el empleo de terapias com-
binadas es efectivo en el tratamiento de ciertas infec-
en día, en el tratamiento de las infecciones por VIH se
emplean dos o tres agentes terapéuticos que propor-
cionan mejores resultados que las terapias individua-
les empleadas antes. El tratamiento de úlceras de es-
tómago causadas por Helicobacter pylori es más eficaz
habitualmente, con el uso combinado de dos agentes
o más, como metronidazol con amoxicilina y bismuto.
La combinación de amoxicilina y metronidazol ad-
ministrados por vía sistémica para el tratamiento de
ciertas infecciones periodontales ha sido muy efectiva
(14, 150, 166, 200, 201, 213). Por ejemplo, este trata-
miento en combinación con la eliminación del cál-
culo y el alisado radicular redujeron de manera signi-
ficativa la detección de A. actinomycetemcomitans en
individuos con periodontitis del adulto asociada con
A. actinomycetemcomitans (150), con periodontitis ju-
venil localizada, o con peridontitis resistente y rápi-
damente progresiva (200, 201). Otros estudios han de-
mostrado que la combinación de estos dos agentes
fue también efectiva en el control de los niveles de
otros agentes patógenos, como P. gingivalis, B. forsyt-
hus y P. intermedia (14, 132, 150, 166, 213).
En un estudio anterior (29) algunos pacientes pre-
sentaron escasa respuesta clínica al uso secuencial de
eliminación de cálculo y alisado radicular, cirugía y an-
tibióticos sistémicos. Estos pacientes tuvieron una pér-
dida media de inserción de toda la boca o más de tres
sitios con más de 2,5 mm de pérdida de inserción du-
rante el primer año después de cada terapia. Un examen
sobre los cambios en la microflora subgingival de estos
individuos sugirió una disminución de los presuntos
agentes patógenos periodontales comparable a la ob-
servada en los pacientes tratados con éxito. Sin embargo,
a pesar de la reducción en la carga microbiana, los in-
dividuos continuaron manifestando una progresión de
la enfermedad. Una explicación de esta continua pro-
gresión de la enfermedad podría ser que los individuos
infecciones periodontales que los otros individuos. Una
segunda explicación podría ser que los agentes patóge-
nos pertenecían a tipos clonales más virulentos que los
encontrados en los pacientes que respondieron satis-
factoriamente a la terapia. Esto llevó a la hipótesis de
Fig. 20. Gráfico de barras de los recuentos medios (× 105, +
EEM) de 40 especies evaluadas en muestras de placa sub-
gingival tomadas en el examen inicial y a los 3, 6 y 12 meses.
Se realizó un control profesional de la placa supragingival en-
tre el examen inicial y los 3 meses. Se calcularon los recuen-
tos medios de cada especie para cada paciente en cada visita
y luego promediaron los valores de los 18 pacientes en cada
momento de observación del estudio. Los trazados verticales
indican el EEM. La significación de las diferencias a lo largo
del tiempo se determinó mediante la prueba de Quade. *p <
0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 después de adaptarla para com-
paraciones múltiples. Reproducido con autorización de Jour-
nal of Clinical Periodontology (Ximenez-Fyvie y cols. [218]).

40
 Recuentos (× 105) 0 8 16 0 8 16 0 8 16 0 8 16

A. gerencseriae
A. naeslundii 2
A. naeslundii 1
S. oralis
A. israelii
L. buccalis
E. nodatum
V. parvula
P. nigrescens
F. nucleatum polymorphum
F. nucleatum vincetii
F. nucleatum nucleatum
T. denticola
P. micros
P. intermedia
F. periodonticum
S. anginosus
P. gingivalis
B. forsythus
E. saburreum
N. mucosa
G. morbillorum
C. gracilis
P. menalinogenica
C. showae
S. sanguis
C. rectus
E. corrodens
T. socranskii
S. mitis
S. intermedius
S. constellatus
C. gingivalis
A. odontolyticus
S. noxia
C. ochracea
C. sputigena
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
P. acnes
Examen inicial 3 meses 6 meses 12 meses
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles

41
42
Periodontitis Sanos
Recuentos (× 105) 0 4 8 12 16 0 4 8 12 16 0 4 8 12 16
Socransky y Haffajee

A. gerencseriae
A. naeslundii 2
A. naeslundii 1
S. oralis
A. israelii
L. buccalis
E. nodatum
V. parvula
P. nigrescens
F. nucleatum polymorphum
F. nucleatum vincetii
F. nucleatum nucleatum
T. denticola
P. micros
P. intermedia
F. periodonticum
S. anginosus
P. gingivalis
B. forsythus
E. saburreum
N. mucosa
G. morbillorum
C. gracilis
P. menalinogenica
C. showae
S. sanguis
C. rectus
E. corrodens
T. socranskii
S. mitis
S. intermedius
S. constellatus
C. gingivalis
A. odontolyticus
S. noxia
C. ochracea
C. sputigena
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
P. acnes Examen inicial 12 meses

90 70
Sitios Placa Sitios Enrojecimiento gingival
(%) (%)
p < 0,05
65 50
40 30
8 4,6
Sitios Supuración Profundidad media
mm de la bolsa
(%)
4,0
4 3,3
p < 0,001
2,7
0 2,0
0 3 6 9 12 15 0 3
Fig. 22. Valores medios para toda la boca (± EEM) de los pa-
rámetros clínicos en el examen inicial y a los 3, 6, 9, 12 y 15
meses en 8 pacientes refractarios. Los círculos representan
los valores medios, y los trazados verticales, el error estándar
de la media. Se midieron los valores para cada parámetro
que, aunque se produjo una reducción en las especies
patógenas como consecuencia de una terapia conven-
cional, dicha reducción no fue suficiente en el grupo de
los pacientes resistentes para prevenir la progresión de
la enfermedad. De ese modo, se diseñó un enfoque te-
rapéutico que emplearía combinaciones de agentes an-
timicrobianos que, posteriormente, podrían reducir la
carga de patógenos y conducir a una estabilidad clínica
Fig. 21. Gráfico de barras de los recuentos medios (× 105, ±
EEM) de especies individuales en muestras de placa su-
pragingival tomadas de 18 pacientes con periodontitis en
el examen inicial y a los 12 meses, así como de 22 pacien-
tes con periodonto sano en el examen inicial (218). Las ba-
rras representan los recuentos medios y los trazados verti-
cales indican el error estándar de la media. Se realizó un
control profesional de la placa supragingival entre el exa-
men inicial y los tres meses en el grupo con periodontitis.
Se calcularon los recuentos medios de cada especie para
cada paciente en cada visita y luego se promediaron los va-
lores de todos los pacienes en cada momento de observa-
ción del estudio. La significación de las diferencias entre el
examen inicial y a los 12 meses se estableció mediante la
prueba del orden con signo de Wilcoxon. *p < 0,05; **p <
0,01, después de adaptarla para comparaciones múltiples.
La significación de las diferencias entre las muestras sanas
y con periodontitis de los 12 meses se determinó mediante
la prueba de Mann-Whitney. No se observaron diferencias
significativas después de adaptarla para comparaciones
múltiples. Reproducido con autorización de Journal of Cli-
nical Periodontology (Ximenez-Fyvie y cols. [218]).
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles
50
Sitios Sangrado en el sondaje
(%)
p < 0,001
p < 0,01
25
0
7,0
Nivel medio
mm de inserción
5,9
p < 0,001 p < 0,001
4,7
3,6
2,4
6 9 12 15 0 3 6 9 12 15
Tiempo en meses
hasta en 168 sitios en cada paciente, se promediaron dichos
valores en cada paciente y luego se promediaron los resulta-
dos de todos los pacientes para cada momento de observa-
ción del estudio. La significación de las diferencias a lo largo
del tiempo se determinaron mediante la prueba de Quade.
más sostenida. Dicho enfoque consiste en la elimina-
ción del cálculo y el alisado radicular de toda la boca, la
administración sistémica de metrodinazol y amoxicilina,
la aplicación de fibras de tetraciclina en los sitios con
una profundidad de bolsa > 4 mm y la eliminación pro-
fesional semanal de la placa supragingival durante 3 me-
ses. El fundamento fue que la eliminación del cálculo y
el alisado radicular eliminarían físicamente los micro-
organismos, que las fibras de tetraciclina disminuirían
considerablemente los patógenos en las bolsas más pro-
fundas y que la amoxicilina y el metrodinazol sistémi-
cos afectarían a las especies sensibles que persistieran
después de la reducción mediante eliminación física y
antibióticos locales. Finalmente, se emplearía la elimi-
nación de la placa supragingival repetida con el fin de
afectar al hábitat de los microorganismos colonizadores
y, de esta forma, disminuir el alcance y el grado de re-
colonización. En este estudio en curso se han tratado 8
pacientes con periodontitis refractaria, a los cuales se les
ha realizado un seguimiento en las últimas 15 semanas.
En la figura 22 se indican los valores clínicos medios de
los porcentajes de sitios que presentaban placa visible,
enrojecimiento gingival, sangrado en el sondaje y supu-
ración, así como profundidad de bolsa y nivel de inser-
ción antes del tratamiento y hasta 15 semanas después.
Todos los parámetros disminuyeron de forma significa-
tiva a lo largo del tiempo. En la figura 23 se muestran
los datos del examen inicial y de la semana 15 para los
parámetros clínicos de cada uno de los 8 pacientes. To-
43
Socransky y Haffajee
Placa Enrojecimiento gingival
90 80
Sitios Sitios
(%) (%)
60 50
30 20
Supuración Profundidad media de la bolsa
18 4,5
mm
Sitios
3,9
(%)
9 3,3
2,7
0 2,1
Fig. 23. Valores medios de los parámetros clínicos en el exa-
men inicial y a los 15 meses en cada paciente. Cada círculo
representa el valor medio para cada individuo. Los círculos de
color turquesa representan los valores medio en el examen
inicial para cada individuo, y los círculos negros y rojos, los
dos ellos presentaron una mejoría en los porcentajes
de sitios con sangrado en el sondaje, supuración, pro-
fundidad media de la bolsa y nivel de inserción medio,
mientras que 1 de los 8 pacientes mostró una dismi-
nución del porcentaje de sitios con placa o enrojeci-
miento gingival. La profundidad media de la bolsa de
toda la boca y las reducciones de los niveles de inser-
ción fueron 0,99 y 0,69 mm, respectivamente. Estos sor-
prendentes cambios clínicos se acompañaron de un
importante descenso en los recuentos y la prevalencia
de las especies subgingivales. En particular, los re-
cuentos de las especies del complejo rojo, B. forsythus
y P. gingivalis, y de las especies del complejo naranja,
E. nodatum, F. nucleatum, subespecie vincentii, y F. nu-
cleatum, subespecie nucleatum, disminuyeron consi-
derablemente (fig. 24). Es interesante señalar que las
especies de Streptococcus milleri, Streptococcus angi-
nosus, Streptococcus constellatus y Streptococcus inter-
medius, las cuales se han relacionado a menudo con
enfermedades refractarias (29, 134), disminuyeron sig-
nificantemente mediante la terapia combinada. Mu-
chas de estas mismas especies disminuyeron también
significantemente en prevalencia (porcentaje de sitios
colonizados) (fig. 25). Los datos correspondientes al re-
cuento y la prevalencia de las especies P. gingivalis y S.
constellatus se presentan más detalladamente en la fi-
44
Sangrado en el sondaje
66
Sitios
(%)
34
2
Nivel medio de inserción
6,8
mm
5,7
4,6
3,5
2,5
Pacientes
valores medios para el mismo paciente a los 15 meses. Los cír-
culos negros en el área sombreada representan una disminu-
ción con respecto a los valores del examen inicial, mientras
que los círculos rojos de la zona no sombreada representan
un aumento con respecto a los valores del examen inicial.
gura 26. Estas especies, presentes en concentraciones
reducidas gracias a la terapia anterior, disminuyeron
posteriormente con el tratamiento combinado emple-
ado en este estudio.
Los resultados de este estudio en curso, aunque rea-
lizado a partir de un limitado número de pacientes, in-
dicaron que las terapias combinadas mejoraron o man-
tuvieron estables los parámetros clínicos examinados.
Este hecho es destacable, puesto que tratamientos pre-
vios en este grupo de pacientes no habían podido evi-
tar una evolución de la enfermedad que les permitiera
alcanzar una mejoría periodontal. El segundo hallazgo
notable fue que la terapia combinada fuese capaz de re-
ducir, considerablemente, los recuentos y la prevalencia
de muchos patógenos periodontales específicos que ya
se encontraban en niveles relativamente bajos antes del
tratamiento combinado. Debe señalarse que es más fá-
cil lograr un descenso de las concentraciones de mi-
croorganismos cuando éstas se encuentran elevadas an-
tes del tratamiento. Claramente, los datos de la presente
investigación, junto con los de Van Winkelhoff y otros
autores, sugieren que las terapias combinadas serían más
efectivas en el tratamiento o prevención de la reapari-
ción de las enfermedades periodontales. Las terapias per-
sonalizadas son, a menudo, efectivas en pacientes cuya
enfermedad se controla fácilmente mediante cualquiera
 Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles

4,6

Examen inicial

12 meses
3,5
2,3
1,2
Recuentos (× 105) 0,0

S. noxia
A. naeslundii 2**
A. gerencseriae*
A. israelil*

V. parvula
A. naeslundii 1**

E. corrodens
F. nucleatum vincetil*
P. nigrescens
P. micros
S. oralis
E. saburreum*
S. mitis
F. nucleatum polymorphum
A. odontolycus
F. nucleatum nucleatum*
P. intermedia
T. denticola
P. melaninogenica**
E. nodatum***

S. intermedius**
F. periodonticum

C. gracilis
G. morbillorum
S. anginosus*
L. buccalis
C. showae
C. rectus
N. mucosa
S. sanguis
B. fosythus*
P. gingivalis**
S. constellatus***
C. sputigena
T. socranskii
C. gingivalis
P. acnes
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
C. ochracea*

Fig. 24. Perfil microbiano de los recuentos medios (× 105)
de 40 especies microbianas en muestras de placa subgin-
gival tomadas de 8 pacientes refractarios en el examen ini-
cial y a los 12 meses. El perfil representa los recuentos me-
dios obtenidos tras promediar los recuentos de cada
especie en cada paciente y luego en todos los pacientes en
ambos momentos de observación del estudio. Las espe-
cies están ordenadas de acuerdo con los recuentos medios
del examen inicial. La significación de las diferencias de
cada especie entre los momentos de observación se de-
terminó mediante la prueba del orden con signo de Wil-
coxon.

45
Socransky y Haffajee
80

Examen inicial

12 meses
60
40
20
0

P. micros*

L. buccalis

S. intermedius*
A. naeslundii 2
A. israelii
A. gerencseriae**
F. nucleatum polymorphum
P. nigrescens
F. nucleatum vicentii**
A. naeslundii 1*
E. corrodens

S. mitis
P. intermedia
G. morbillorum
V. parvula
S. constellatus*

C. gracilis
T. denticola
F. nucleatum nucleatum**

E. saburreum
P. melaninogenica***

C. rectus
A. odontolyticus
S. anginosus
C. showae*

B. forsythus**
F. periodonticum

N. mucosa

E. nodatum
S. sanguis

T. soncranskii
C. sputigena
S. noxia*
P. gingivalis**
S. oralis
A. actinomycetemcomitans
S. gordonii
C. ochracea
P. acnes*
C. gingivalis
Sitios (%)

Fig. 25. Perfil microbiano de la prevalencia (porcentaje de si-
tios colonizados) de 40 especies microbianas en muestras de
placa subgingival tomadas de 8 pacientes refractarios en el
examen inicial y a los 12 meses. Se determinó el porcentaje
de sitios colonizados en cada paciente en ambos momentos
de observación para cada especie y luego se promediaron
los valores de todos los pacientes en los diferentes momen-
tos de observación. La significación de las diferencias para
cada especie entre los momentos de observación se deter-
minó mediante la prueba del orden con signo de Wilcoxon.

46

0,4
S. constellatus
Recuentos
× 105
NIVELES
0,2
p < 0,001
0,0
60
S. constellatus
Sitios
PREVALENCIA
(%)
30
p < 0,05
0 0
0 3 6 9
Fig. 26. Recuentos y prevalencia medios de P. gingivalis y
S. constellatus en pacientes refractarios en el examen ini-
cial y a los 3, 6, 9 y 12 meses. Con respecto a los paneles
superiores, se promediaron los recuentos de cada especie
para cada paciente en cada momento de observación del
estudio, y, posteriormente, se promediaron los resultados
en todos los pacientes para cada momento de observación
por separado. En cuanto a los paneles inferiores, se de-
de los distintos enfoques terapéuticos. Los resultados de
los estudios presentados en este capítulo demostraron
este hecho. No obstante, un subgrupo de pacientes no
responde adecuadamente a dichas terapias, y es proba-
ble que en estos individuos las terapias combinadas sean
efectivas en el control de las infecciones periodontales.
Lo ideal sería que estas terapias proporcionaran dife-
rentes modalidades de procedimientos, tanto antimi-
crobianos como de acción sobre el huésped.
Conclusiones
En este capítulo se ha intentado describir de la na-
turaleza de los biofilms en general, y de los biofilms ora-
les en particular, así como una aproximación a su con-
trol. Los biofilms son estructuras complejas que
consisten en microcolonias puras o mixtas rodeadas de
un glicocáliz compuesto fundamentalmente por exo-
polisacáridos producidos por las bacterias residentes.
Los recientes avances tecnológicos han demostrado la
presencia de canales de agua dentro de los biofilms, que
permiten el paso de los nutrientes desde el fluido que
baña las superficies y de los productos de desecho en
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles
0,5
P. gingivalis
0,3
p < 0,01
0,0
40
P. gingivalis
20
p < 0,01
12 0 3 6 9 12
Tiempo en meses
terminó el porcentaje de sitios colonizados en cada pa-
ciente en cada momento de observación para cada espe-
cie y se promediaron los resultados en todos los pacien-
tes para los diferentes momentos de observación. Los
círculos representan la media, y los trazados verticales, el
error estándar de la media. La significación de las dife-
rencias a lo largo del tiempo se determinó mediante la
prueba de Quade.
sentido contrario. Aparentemente, la comunicación y la
transferencia intracelulares de la información genética
es común en los biofilms, permitiendo que cambien en
respuesta a su hábitat. La estructura del biofilm pro-
porciona una defensa contra los mecanismos de pro-
tección del huésped, así como contra los agentes anti-
microbianos. A menudo, los microorganismos que
crecen dentro de los biofilms difieren fisiológicamente
de los que crecen en estado planctónico. La actividad
fisiológica difiere significativamente de un sitio a otro
dentro de un biofilm. El biofilm es una estructura de
supervivencia efectiva que protege a los microorganis-
mos residentes de los exógenos y de los factores po-
tencialmente dañinos, a la vez que permite la interac-
ción cooperativa entre células de especies iguales o
diferentes. Para la estrategia de supervivencia es fun-
damental una fase de colonización del biofilm, en la que
los microorganismos se liberan del biofilm con el pro-
pósito de colonizar otros sitios del mismo individuo o
de otros individuos. La placa subgingival puede pre-
sentar la singularidad de poseer dos biofilms aposicio-
nados entre sí: uno adherido a la superficie del diente,
y otro, a las células epiteliales que bordean la bolsa pe-
47
Socransky y Haffajee

Medio ambiente ha descrito con más detalle en otros capítulos de este

Tratamiento volumen, los biofilms dentales pueden alterarse me-
diante varias terapias, logrando así un resultado posi-
tivo para el paciente. El tratamiento puede afectar, de
forma directa, a las bacterias a través de la eliminación
Bacteria Habitat Genético física y/o mediante agentes quimioterapéuticos (fig. 27).
El tratamiento puede afectar, a su vez, al hábitat, por
ejemplo, mediante la eliminación, de forma meticu-
Respuesta del losa, de la placa supragingival. Como ya se ha mencio-
huésped nado, las bacterias afectan a su hábitat, y éste afecta, a
su vez, a las bacterias, de manera que la eliminación
Enfermedad sistémica
de los bolsas o de la placa supragingival proporcionará
Fig. 27. Representación en forma de diagrama del efecto del un ambiente menos favorable para el crecimiento de
tratamiento sobre las bacterias colonizadoras, el huésped las especies subgingivales, particularmente las asocia-
y el hábitat. El tratamiento puede afectar, de forma directa,
das con la enfermedad. El tratamiento puede influir
la composición de la placa bacteriana; además, puede afec-
tar la respuesta del huésped o alterar el hábitat. Las alte-
también en la respuesta del huésped, posiblemente me-
raciones de cualquiera de estos factores pueden influir en diante «vacunación» durante procedimientos de des-
los factores restantes de esta tríada. Como ya se ha indi- bridamiento mecánico o mediante el uso de antiinfla-
cado, los efectos del tratamiento están influidos por la base matorios o agentes sistémicos o agentes locales que
genética del paciente y por factores ambientales, como fu- modifican al huésped. La modificación de la respuesta
mar o el bienestar general del paciente. del huésped afecta al hábitat, así como a la microflora
colonizadora. De ese modo, los terapeutas pueden ac-
tuar sobre las infecciones periodontales a distintos ni-
riodontal o el surco gingival. Estos biofilms actúan de veles y aumentar las posibilidades de una estabilidad
puente entre una zona de especies adheridas libremente periodontal a largo plazo. Es posible que determinados
y no adheridas. Las células adheridas al diente y a la su- pacientes con periodontitis, requieran una combina-
perficie de la célula epitelial probablemente difieren en ción de terapias con el fin de controlar la infección me-
su estado fisiológico e, indudablemente, en la propor- diante estrategias antimicrobianas diferentes.
ción de sus diferentes especies bacterianas.
En la naturaleza existen muchos biofilms diferentes. Agradecimientos
Algunos son útiles (para el ser humano) y otros se aso-
cian a efectos potencialmente dañinos. La placa dental Este trabajo fue en parte subvencionado por los be-
es un biofilm que se desarrolla de forma natural y puede cas DE-10977, DE-12108, DE-12861 y DE-13232 del
causar enfermedades. Las placas dentales poseen mu- NIDCR.
chas propiedades en común con otros biofilms locali- Periodontology 2000, Vol. 28, 2002, 12-55
zados en otras zonas. No obstante, presentan caracte-
rísticas que son importantes en cuanto al control de las Bibliografía
enfermedades. Son fácilmente accesibles y, por lo tanto,
permiten una eliminación y una aplicación directa de
los agentes antimicrobianos. Sin embargo, son muy
complejas desde el punto de vista microbiológico. Esta
complejidad es beneficiosa y, a la vez, perjudicial para
el terapeuta. Por un lado, la complejidad es beneficiosa
porque le indica al terapeuta que el tratamiento habi-
tualmente conducirá al retorno a una placa microbiana
diversa relativamente similar. Si el tratamiento elimina
casi todas las especies o la mayoría de ellas, la capaci-
dad de colonización por microorganismos incluso más
dañinos sería muy alta. Por otro lado, la complejidad es
perjudicial ya que plantea dificultades para el terapeuta.
Lo primordial es saber cuál de los diversos patógenos
potenciales en un individuo origina una enfermedad
determinada. En segundo lugar, la red brindada por la
estructura de la comunidad puede ayudar a «rescatar»
a las especies inhibidas, proporcionándoles los factores
esenciales necesarios para una recolonización rápida.
Sin embargo, como se ha indicado en este capítulo y se

48
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles

49
Socransky y Haffajee

50
Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles

51
Socransky y Haffajee

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Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles

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Socransky y Haffajee

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Biofilms dentales: objetivos terapéuticos difíciles

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