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El compromiso vital
(la evaluación
de la gravedad)
R. Reig Valero, R. Abizanda Campos, P. Ramos Orozco
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de Castelló
INTRODUCCIÓN
La medicina, como actividad caracterizada por ción diagnóstica que podrá ser confirmada me-
la inexactitud formal de sus planteamientos y la diante la información complementaria opor-
incertidumbre en las decisiones, tiene grandes tuna. Esta sensibilidad, que ha sido llamada el
dificultades para definir de forma precisa sus «arte» de la medicina, permite tomar decisio-
áreas de trabajo, incluso para encontrar defini- nes en ese contexto de incertidumbre e ine-
ciones adecuadas de los conceptos de salud y xactitud a que nos referíamos al principio y,
enfermedad que puedan ser aceptadas por to- según esas decisiones, curar o en su defecto
dos. Ello es debido a que las percepciones de aliviar los padecimientos del enfermo, mien-
bienestar físico y/o psíquico son muy dispares tras que en último término intentaremos res-
en relación con los muchos condicionantes per- taurar su estado de salud.
sonales, sociales, e incluso culturales, a los que
se ven sometidas estas concepciones. Estas consideraciones cobran una especial im-
portancia en el momento en que las decisio-
Ejercer la medicina de forma efectiva y eficiente nes deben ser tomadas basándose en un re-
requiere, además de una adecuada formación lativo desconocimiento del paciente, sobre unos
teórica y técnica, una cierta sensibilidad para presupuestos de escasez de tiempo y en un
la interpretación de datos mediatizados por la ambiente de angustia personal, tanto del pa-
expresión y las características de cada paciente, ciente como del médico, es decir, en situa-
para que ello permita establecer una orienta- ción de urgencia o de emergencia.
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2 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA. ACTUALIZACIÓN 2005
CONCEPTO DE GRAVEDAD
Si es difícil establecer las bases de actuación repercusión que tienen sobre el conjunto del
de la medicina en su vertiente práctica, más organismo y sus funciones. Un ejemplo hace
lo es el establecer las características que ha- más fácil la comprensión de esta aseveración.
cen que una determinada situación sea con- No tiene la misma gravedad una neumonía lo-
siderada de mayor gravedad que otra. Es más, bar en un paciente joven de menos de 30
el problema aparece en el momento en que años, sin antecedentes patológicos de interés,
se pretende definir la gravedad. no fumador, deportista y sin limitaciones físicas,
que la misma neumonía, causada por el mismo
Esta dificultad nace del concepto de subjetivi- germen, en un anciano de 76 años, portador
dad inherente a la propia definición de grave- de una insuficiencia cardíaca congestiva, de una
dad y el enfoque que se le pretenda dar al diabetes mellitus insulinodependiente de difícil
mismo (peligro o riesgo vital, intensidad de la control, y una hemiplejía residual con atrofia
agresión, esfuerzo preciso para el tratamiento, muscular del lado afecto por la condensación.
probabilidades de recuperación, pronóstico, Probablemente, el primero no precisará ingreso
etc.). Existen zonas en nuestra geografía na- hospitalario. Por el contrario, el segundo posi-
cional donde el concepto popular de grave- blemente fallecerá, aun ingresando en el hos-
dad («estar grave») se asimila a muerte casi ine- pital. Es evidente que la misma enfermedad oca-
vitable. No es igual el concepto de gravedad siona dos situaciones de gravedad muy distinta,
de un especialista en rehabilitación que el de ligada a la repercusión sobre el estado general,
un especialista en oncología o un intensivista. la capacidad de reserva del individuo, las co-
morbilidades existentes, el esfuerzo terapéutico
A este problema, enraizado en la subjetividad necesario para su tratamiento y las posibilida-
y las influencias ambientales, hay que añadir des de supervivencia de cada caso considerado.
el hecho de que, en general, cuanto mayor es
la gravedad de una situación más enérgica debe Tal como se ha dicho anteriormente, la bús-
ser la actitud por parte del médico, más com- queda de efectividad y eficiencia asistenciales
prometidas sus decisiones y, habitualmente, ha incorporado a nuestro quehacer la teoría
mayor es el consumo de recursos que genera. del pronóstico. Éste ha dejado de ser una im-
presión subjetiva del médico, basada en su ca-
En una época marcada por la economía sani- pacidad de actuación en situación de incerti-
taria y la necesidad de aplicar unos instrumen- dumbre, para convertirse en un instrumento
tos de gestión clínica que pudieran adecuarse de gestión y de control de calidad que ampara
a la búsqueda de la efectividad, la eficacia y la la toma de decisiones con una base científi-
eficiencia, bajo un paraguas de calidad, se ex- camente demostrable. El pronóstico ha pasado
perimenta un enorme desarrollo de lo que se de ser una estimación subjetiva a una conse-
ha llamado la «teoría del pronóstico», estable- cuencia de un complejo proceso matemático
cido a través de criterios objetivos de gravedad basado, ante todo, en la definición de un es-
(1). Esto ha sido especialmente cierto en el campo tado de gravedad caracterizado por la exis-
de la medicina intensiva, donde la incorpora- tencia de unas determinadas alteraciones de
ción de los índices de gravedad y sus deriva- parámetros clinicobiológicos consensuados.
dos, los índices pronóstico (2, 3), constituye un
campo de investigación permanente que, pau- Así como, hasta la fecha, los llamados índices
latinamente, se va extendiendo a otras ramas pronósticos no permiten las decisiones indivi-
de la aplicación práctica del ejercicio médico. duales y tienen su aplicación fundamental en
los estudios epidemiológicos de grupos po-
Osler, en el siglo XIX, afirmó que no son las en- blacionales, los índices de gravedad, paso pre-
fermedades la causa del fallecimiento, sino la vio al establecimiento de un pronóstico, per-
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EL COMPROMISO VITAL (LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD) 3
EVALUACIÓN DE GRAVEDAD
Al enfrentarse al paciente, la primera misión ello hay que sumarle el efecto del llamado
del médico no es establecer un diagnóstico, time-bias, o sesgo temporal, que mide el tiempo
ya que esto puede ser sencillo o realmente durante el cual esta alteración fisiológica aguda
muy complejo y requerir tiempo y técnicas ha ejercido su acción o influencia. La tabla 2
sofisticadas. El primer objetivo debe ser esta- intenta expresar de una forma algebraica sim-
blecer la gravedad de la situación y tomar, si ple la compleja relación que existe entre los
son precisas, las medidas terapéuticas indis- distintos componentes de la gravedad y la
pensables para garantizar una situación esta- cuantificación teórica de la misma.
ble y segura para el paciente. Una vez conse-
guida es cuando se deberán plantear En la exposición que sigue, utilizaremos el ejem-
diagnósticos diferenciales y opciones tera- plo de los enfermos con neumonía (joven y
péuticas definitivas que ayuden a mantener y anciano) para intentar aportar más claridad.
recuperar el equilibrio fisiológico.
GRAVEDAD = f (X)
TABLA 1. Condicionantes de la gravedad
X:
de un proceso patológico
Edad (relación directa)
Reserva fisiológica Antecedentes patológicos relacionados
Edad (relación directa)
Antecedentes patológicos relacionados Cronicidad (relación directa o inversa)
Cronicidad Comorbilidades no relacionadas (posible relación
Comorbilidades independientes directa)
Diagnóstico Diagnóstico (variable independiente que tiene
Alteración fisiológica aguda o repercusión su propia gravedad)
orgánica Repercusión fisiológica (relación directa)
Sesgo temporal o time-bias Factor tiempo (relación directa)
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4 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA. ACTUALIZACIÓN 2005
grado de intensidad de la agresión o del com- vedad viene determinada por su reagudi-
promiso vital el que a fin de cuentas propor- zación, y éste es un factor que no en todos
cionará el coeficiente de mayor peso en una los casos tiene una influencia directa en el
hipotética ecuación que relacione todos los fac- incremento o intensidad de la gravedad. La
tores entre sí, pero no es menos evidente que presencia de una neumopatía crónica res-
el concepto de reserva fisiológica es simple, más trictiva de tipo enfisematoso, con deterioro
fácil de entender que de explicar, y tiene una de intercambio gaseoso basal, al incidir so-
clara influencia en el resultado final que nos bre un individuo que tiene ya desarrollados
interesa, la recuperación del paciente. mecanismos de compensación de su hipo-
xemia basal, puede manifestarse de forma
— El primer componente que considerar de la menos intensa en su tolerancia, al revés de
reserva fisiológica es la edad del paciente. lo que sucede en pacientes en los que este
A priori, todos estamos dispuestos a acep- componente de tolerancia no se ha desa-
tar que la misma enfermedad, de la misma rrollado.
causa y de igual extensión (neumonía lobar
neumocócica) afecta de mayor manera y
de forma más grave a pacientes de mayor Comorbilidades
edad. La causa de ello puede ser variada. no relacionadas
En el caso de la neumonía neumocócica,
hay que considerar el empobrecimiento de No relacionadas directamente con el proceso
la presión parcial de oxígeno en sangre ar- agudo que determina la gravedad actual, pero
terial asociado al envejecimiento; el aumento cuya influencia sobre el estado de salud del
del volumen de cierre por inestabilidad de individuo es de la mayor importancia.
la pared bronquial, con disminución subsi-
guiente de la capacidad de reserva espira- Un ejemplo podría ser la diabetes mellitus de
toria y, por lo tanto, de la capacidad vital tipo II en el paciente de edad avanzada, o la
del individuo; el deterioro del sistema ner- presencia de un fracaso renal crónico evolutivo,
vioso, que le hace más sensible a la hipo- a veces no diagnosticado, que no precisa diá-
xemia, y muchos factores más que influyen lisis y que se descompensa de forma explosiva
de forma directa en la tolerancia a la con- por la repercusión de fiebre, hipoxemia, alte-
densación pulmonar. raciones hidroelectrolíticas y discreta hipoten-
— El segundo componente es la presencia o sión arterial relacionadas con la neumonía.
no de antecedentes patológicos relaciona-
dos con el proceso que determina la emer-
gencia. En este caso, la existencia de una Diagnóstico
OCFA mejor o peor tolerada en sus mani-
festaciones clínicas basales puede representar Importante factor condicionante individual.
una menor tolerancia al deterioro del in- Es evidente que, de entrada, un accidente vas-
tercambio gaseoso que condiciona la neu- cular cerebral hemorrágico tiene por sí mismo
monía, frente a un paciente sin este ante- una mayor importancia, en lo que a grave-
cedente. Pero no es necesario que éste tenga dad se refiere, que una infección de origen
una relación de órgano o función. La pre- urinario, con independencia de la evolución fi-
sencia de una cardiopatía valvular crónica nal de ambos procesos. Por esto, muchos sis-
de larga evolución, una cardiopatía isqué- temas de evaluación de gravedad incorporan
mica inestable o una anemia ferropénica por el peso relativo del diagnóstico como factor
pérdidas ocultas pueden representar una independiente. Sin embargo, nuestro enfoque
mayor gravedad con independencia de la del problema es que la asociación en tiempo
edad del individuo. y persona de un determinado cuadro patoló-
— El último componente de la reserva fisioló- gico tendrá una importancia modulada por el
gica es la cronicidad del proceso, cuya gra- resto de factores considerados.
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EL COMPROMISO VITAL (LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD) 5
Obligados Recomendados
Frecuencia cardíaca Glucemia en sangre
Palpación de pulso en arterias radial, femoral y Hematócrito y hemoglobina
carótida pH arterial o exceso de bases en sangre venosa
Tensión arterial Búsqueda de focalidades neurológicas
Repleción ungueal tras compresión Recuento y fórmula hemática
Frecuencia respiratoria
Patrón respiratorio Adicionales
Temperatura axilar y rectal Ionograma
Nivel de conciencia por GCS Determinaciones de calcio y magnesio
Ritmo cardíaco (ECG) Gasometría arterial completa
Presencia de diuresis espontánea Radiografía de tórax
tuno (6). Una hipoxemia de varias horas de la maquinaria») tendrá siempre un peor sig-
evolución (Haldane afirmaba que «la falta de nificado y se asociará a un pronóstico más omi-
oxígeno no sólo para el motor, sino que rompe noso que una hipoxemia de duración breve.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
Ante un paciente que demanda la atención siopatología más elemental. Es absurdo plan-
sanitaria de forma urgente, es conveniente es- tearse cuál será el hematócrito y la hemo-
tablecer una serie de normas de trabajo para globina de un sangrante digestivo y decidir
conseguir el objetivo deseado de la forma más la actuación en función de los valores de es-
rápida y efectiva posible. tos parámetros analíticos si no se han valo-
rado los cambios en la frecuencia de pulso y
de la tensión arterial. La primera reacción or-
Valoración global gánica ante la pérdida de volumen hemá-
del individuo tico, por masiva que ésta sea, es la taquicar-
dia y la hipotensión arterial, no la caída del
Tanto la anamnesis como la exploración deben
hematócrito.
ser minuciosas y estructuradas; se ha de esta-
blecer un procedimiento racional que facilite la
elaboración de una buena historia clínica y que Ir de lo elemental
deje pocas o nulas posibilidades al olvido de ór-
ganos, aparatos o sistemas de importancia tras-
a lo sofisticado
cendental. Esta aproximación al paciente debe Para la evaluación de la gravedad de un pa-
orientarse al problema en casos de gravedad o ciente, en escasas ocasiones son necesarias téc-
urgencia, y no se debe perder excesivo tiempo nicas o procedimientos sofisticados y suele ser
en valoraciones poco útiles cuando la vida del suficiente con una buena anamnesis y explo-
enfermo puede estar en peligro. ración clínica. Posteriormente, si el estado del
paciente lo permite, se procederá a técnicas
Aproximación lógica diagnósticas más complejas. De poco vale dis-
poner de una tasa de colinesterasas en una
al proceso fisiopatológico sospecha de intoxicación por organofosfora-
La valoración del enfermo en potencial riesgo dos cuando no se dispone de la frecuencia car-
vital debe hacerse siempre a la luz de la fi- díaca y la frecuencia respiratoria seriadas.
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EL COMPROMISO VITAL (LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD) 7
plejo de los IG que está lejos del objetivo sido ampliamente utilizado en el mundo del
de estas páginas. transporte medicalizado para describir la si-
tuación de los pacientes sometidos al mismo.
Los apéndices al final de este capítulo mues- Ciertamente, es un «instrumento de comuni-
tran diversos índices de gravedad diseñados cación», ya que, con independencia de su va-
para distintas patologías. Killip y Kimball para lor descriptivo, no está demostrada la fiabili-
IAM, GCS para trauma craneal, Ranson para dad de sus estimaciones pronósticas.
pancreatitis, Child para fallo hepático, APA-
CHE II y SAPS II como índices genéricos con Para concluir, parece oportuno recordar la frase
independencia del diagnóstico o tipo de pa- que preside la descripción de los distintos sis-
decimiento del paciente y SOFA, que tiene el temas de estimación de gravedad-pronóstico
valor adicional de poder ser utilizado secuen- que realiza la SFAR (Sociedad Francesa de Anes-
cialmente y reflejar la afectación de distintos tesiología y Reanimación) en su página web
sistemas organicofuncionales. (14) y que, recogiendo lo vertido por Lemes-
how y LeGall en 1994 (15), afirma: «El único
Como una aportación más, y con todas las li- propósito de los sistemas de puntuación de
mitaciones existentes para su uso, se incluye pacientes en situación crítica (de riesgo) es con-
en este apéndice el sistema CRAMS (circula- vertirse en una herramienta epidemiológica,
tion, respiration, abdomen, motor, speech) y nunca deben ser utilizados como instrumento
(13), que por su sencillez de aplicación ha predictivo en un único paciente».
3-4 15 %
5-6 50 %
>7 > 80 %
Ranson JAC y cols. Prognostic signs and role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynec Obstet
1974; 139: 69.
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10 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA. ACTUALIZACIÓN 2005
I Ninguno 0,47 8%
II Discreto 0,36 30 %
III Edema pulmonar 0,31 44 %
IV Shoch cardiogénico 0,12 > 80 %
Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients.
Am J Cardiol 1967; 20: 457.
Puntuación Mejor respuesta motora Mejor respuesta verbal Mejor respuesta ocular
Variable/ 26 13 12 11 9 7 6 5 4 3 2 0 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 15 16 17 18
puntos
Edad (años) < 40 40-59 60-69 70-74 75-79 > 80
120-
Latidos/min < 40 40-69 70-119 > 160
159
0,5-
Diuresis (l/d) < 0,5 >1
0,99
Temperatura < 39
en ºC > 39
Si CPAP
EL
o ventilado 100-
< 100 > 200
PaO2/FiO2 199
(mmHg)
Bicarbonato
sérico < 15 15-19 > 20
Cirugía Cirugía
Tipo de progra- Médic. urgen-
admisión mada te
Suma de
COMPROMISO VITAL (LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD)
puntos
Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physicology score (SAPS II) based on European-North American Study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.
11
APÉNDICE VI. Sistema APACHE II
12
4 3 2 1 0 1 2 3 4
Temperatura rectal (ºC) > 41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 # 29,9
Tensión arterial media (mmHg) > 160 130-159 110-129 70-109 50-59 # 49
Frecuencia cardíaca (ventricular) > 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 # 39
MISCELÁNEA
Frecuencia respiratoria (ventilado o no) > 50 35-39 25-34 12-24 10-11 6-9 #5
a) Si FiO2 > 0,5 → AaDO2 > 500 350-499 200-349 > 200
Oxigenación:
b) si FiO2 > 0,5 → paO2 > 70 61-70 55-60 < 55
Ph arterial > 7,70 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15
Sodio plasmático (mmol/l) > 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 # 110
Potasio plasmático (mmmol/l) >7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 # 2,5
Creatinina (mg/dl)
> 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,8-1,4 < 0,8
Doble puntuación si FRA
RESPUESTA VERBAL
APERTURA OCULAR RESPUESTA MOTORA
No intubado intubado Intubado
Escala de coma de Glasgow (GCS) 4 Espontánea 5 Habla orientado 5 Parece capaz de habla 4 6 A órdenes verbales
3 A órdenes verbales 4 Habla desorientado 3 Dudosa capacidad para hablar 5 Localiza el dolor
Puntuación = 15-GCS 2 Al dolor 3 Emite palabras inapropiadas 1 Sin respuesta 4 Retirada al dolor
1 Sin respuesta 2 Sonidos incomprensibles 3 Flexión anormal
ACTUALIZACIÓN 2005
EDAD PUNTUACIóN Si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia orgánica grave (cardiovascular, respira-
> 44 0 toria, hepática o renal) o está inmunocomprometido:
45-54 2 a) Si posoperatorio de cirugía electiva 2
55-64 3 b) Si posoperatorio de cirugía urgente o paciente no quirúrgico 5 TOTAL APACHE
65-74 5
> 75 6
Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmermann JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 10: 818-829.
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EL COMPROMISO VITAL (LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD) 13
Sistema-
Variable 0 1 2 3 4
órgano
Respiración
PaO2/FiO2 > 400 < 400 < 300 < 200* < 100*
* con apoyo ven-
tilatorio
Coagulación
Plaquetas (103/dl) > 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Hígado
Bilirrubina mg/dl < 1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12
(mMol/l) (< 20) (20-32) (33-101) (102-204) (> 204)
Cardiovascular
PAM (presión arte- PAM > 70 PAM < 70 Dopamina Dopamina Dopamina
rial media) o do- # 5 µg/kg > 5 µg/kg > 15 µg/kg
sis de vasopreso- Dobupamina, Adrenalina Adrenalina
res por más de cualquier # 0,1 µg/kg > 0,1 µg/kg
1 h (dosis por dosis Noradrenalina Noradrenalina
minuto) # 0,1 µg/kg > 0,1 µg/kg
Sistema nervioso central
Glasgow coma 15 13-14 10-12 6-9 <6
score
Renal
Creatinina mg/dl < 1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 >5
(mMol/l) (< 110) (110-170) (171-299) (300-400) (> 440)
Vincent y cols. (10).
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