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C A P Í T U L O 9

MUJER DE 74 AÑOS
DIAGNOSTICADA
PREVIAMENTE DE INTESTINO
IRRITABLE CON DIARREA
ACUOSA DE UN MES
DE EVOLUCIÓN

CASO CLÍNICO

Mujer de 74 años que refería deposiciones acuosas de 3-4 veces

al día tanto diurnas como nocturnas con incontinencia. Las deposi-
ciones no contenían productos patológicos. La paciente no presenta-
ba dolor abdominal ni fiebre. Desde hacía un mes, coincidiendo con
el período de rehabilitación por fractura de cadera tratada con próte-
sis en agosto de 2004, observó un aumento del número de deposi-
ciones junto con pérdida de peso y sensación de mareos. Mediante
tratamiento con racecadotrilo no disminuyeron las deposiciones.
Como antecedentes personales destacaban diabetes mellitus en
tratamiento con antidiabéticos orales, tuberculosis en la infancia,
antecedentes de Taenia saginata con expulsión completa, osteopo-
rosis con fracturas vertebrales múltiples y síndrome depresivo diag-
nosticado hacía años.
Presentaba anemia diagnosticada desde hacía más de diez años,
con necesidad ocasional de transfusiones, todavía sin filiar el diag-
nóstico.
Había sido ingresada anteriormente en nuestro servicio y dada de
E. MARÍN ALCOLADO alta en septiembre de 1998 con el diagnóstico de síndrome diarreico
V. DEFARGES PONS compatible con síndrome de intestino irritable.
V. F. MOREIRA VICENTE Además, la paciente presentaba bajo peso y crecimiento escaso
desde el nacimiento, con menarquia tardía a los 16 años y meno-
C. REDONDO VERGÉ*
pausia a los 40 años.
Como tratamientos previos tomaba citalopram, metformina, lora-
*Anatomía patológica
zepam, ácido fólico, paracetamol y buscapina para aliviar el dolor. Nin-
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78 Mujer de 74 años diagnosticada previamente de intestino irritable…
guno de estos medicamentos había sido tomado
antes de iniciarse la diarrea.
En la exploración, su aspecto físico mostraba
delgadez, palidez de piel y mucosas. El pelo era
escaso y fino. La lengua se presentaba depapila-
da con ragadías. La exploración cardíaca, abdo-
minal y de extremidades no presentaba hallazgos
patológicos; la temperatura era normal.
En la analítica, el hemograma indicaba una
anemia ya conocida previamente normocítica de
9,8 g/dl, con VCM de 94 fl, siendo las plaquetas
y los leucocitos normales. La velocidad de sedi-
mentación era de 84 mm/h. La bioquímica mos-
traba creatinina, urea, ácido úrico, iones y proteí-
nas en límites normales, así como el perfil
hepático y metabólico. La proteína C reactiva era
de 8,3 mg/dl.
Durante su ingreso se realizaron otras analíti-
cas más específicas como sideremia de 21, TSH
normal 0,2 UI/ml, ácido fólico tras tratamiento de
19,6 ng/ml y vitamina B12 de 255 pg/ml. También
se realizó proteinograma, que fue normal, lo mismo
que las inmunoglobulinas, así como otras pruebas
diagnósticas como anticuerpos antigliadina y
antiendomisio, coprocultivos y toxina del Clostri-
dium difficile que fueron también negativos; no se
identificaron parásitos en heces y la cuantificación
de grasas en ellas fue imposible de realizar por la
incontinencia que presentaba la paciente.
Como exploraciones radiológicas se efectuó
un tránsito gastrointestinal, que no mostró altera-
ciones. También se realizó una ecografía abdomi-
nal, que fue informada como normal.
Para complementar el estudio se practicó una
colonoscopia que no mostró alteraciones macros-
FIG. 1. Hematoxilina-eosina (⫻250 aumentos origi-
nales).
cópicas; durante la exploración se tomaron biop-
sias de colon descendente, sigma y recto. La his-
tología de la mucosa de colon presentaba lesio-
nes compatibles con colitis colágena y un
infiltrado plasmocitario en la lámina propia, des-
plegamiento de artefactos del epitelio (fig. 1) y
marcado engrosamiento de la banda colágena
subepitelial con «desflecamiento» hacia la lámina
propia que se apreciaba mejor en el corte teñido
con tricrómico de Masson (fig. 2).
Durante su estancia hospitalaria, la paciente
presentó mejoría progresiva espontánea de su
diarrea, con 2-3 deposiciones diarias blandas
aunque continuaba con incontinencia fecal.
Fue dada de alta el 23 de septiembre de
2004, añadiéndose a su tratamiento habitual
hierro oral y mesalazina 400 mg cada 8 horas.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Colitis colágena.
COMENTARIOS
COLITIS COLÁGENA
INTRODUCCIÓN
El primer caso de colitis colágena fue descri-
to en 1976 por Lindström [1]. El perfil del pacien-
te es una mujer de edad media, que presenta un
FIG. 2. Tricrómico de Masson (⫻400 aumentos origi-
nales).
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E. Marín Alcolado, V. Defarges Pons, V. F. Moreira Vicente y C. Redondo Vergé
cuadro de diarrea crónica y que en la biopsia de
la mucosa colónica presenta una banda coláge-
na. Basándose en similitudes histológicas con el
esprue colágeno, la nueva entidad fue denomina-
da colitis colágena.
La colitis colágena y la colitis linfocítica perte-
necen a las llamadas colitis microscópicas. Últi-
mamente se propone que en lugar de tratarse de
dos enfermedades distintas serían dos aspectos
de la misma enfermedad. El término colitis
microscópica fue aplicado por primera vez en
1980 [2] en pacientes con diarrea crónica acuosa
y hallazgos normales en la sigmoidoscopia y
enema opaco, pero que en la histología presenta-
ban inflamación microscópica.
La colitis linfocítica se caracteriza por un infil-
trado subepitelial de linfocitos sin el exceso de
colágeno en la mucosa [3].
EPIDEMIOLOGÍA
La mayoría de los estudios disponibles son
europeos. Un seguimiento, realizado desde 1984
hasta 1993 por autores suecos [4], indicó una
prevalencia de 15,7 por 100.000 habitantes, sien-
do en hombres de 1,8, y un pico de incidencia en
mujeres de 70 a 79 años. La media de edad en el
inicio de los síntomas era de 57 años y había un
predominio femenino con una proporción de 9/1.
En otro estudio sueco [5] más reciente se
incluyeron 1.018 pacientes con diarrea secretora
y con examen histológico tomado mediante colo-
noscopia entre 1993 a 1998. En 97 pacientes se
cumplían criterios histológicos de colitis micros-
cópica. La media de edad era de 64 años y el pre-
dominio en mujeres de 7-5/1. La incidencia había
aumentado desde 3/100.000 habitantes durante
1993-1995 a 6/100.000 habitantes desde 1996 a
1998.
Un estudio español [6] a lo largo de cinco
años refiere una incidencia de 1,1 por 100.000
habitantes, la media de edad era de 53 años y
había un predominio femenino de 4,75/1.
En nuestro hospital [7] se revisaron 9 casos
diagnosticados hasta 1999 y los 18 descritos pre-
viamente en España, siendo la media de edad de
58 años, con un rango de 32 a 71 años. Seis de los
afectados eran mujeres. En los casos previamente
descritos en España, la edad media era de 51
años, con un rango de 23 a 82, y únicamente dos
pacientes eran varones. Considerando globalmen-
79
te los resultados, la edad media de los pacientes
de nuestro país es de 54 años, y la proporción
mujeres/varones de 4,4/1.
Aunque la mayor parte de los estudios sugie-
ren predominio femenino, también hay una revi-
sión de la literatura en la que no hay diferencias
significativas entre hombre y mujer [7, 8].
No se conocen asociaciones genéticas en la
colitis colágena, pero se han descrito casos fami-
liares [9, 10].
ENFERMEDADES ASOCIADAS
La asociación con enfermedades autoinmunes
sugiere que la colitis colágena es el resultado de
un fenómeno inmune. Dos estudios [11, 12] refie-
ren que al menos el 40 % de los pacientes con
colitis colágena presentan asociación con una
enfermedad autoinmune, entre las que destacan
artritis reumatoide, esclerodermia, fibrosis pulmo-
nar idiopática, tiroiditis autoinmune, diabetes melli-
tus juvenil, hepatitis autoinmune, anemia pernicio-
sa, púrpura trombocitopénica idiopática, uveítis,
alopecia areata y síndrome de Sjögren [13, 14].
De particular interés es la asociación entre
colitis microscópica y enfermedad celíaca. Entre
los pacientes diagnosticados de enfermedad celí-
aca, aproximadamente un tercio presentan cam-
bios histológicos en la mucosa colónica compati-
bles con colitis microscópica [14, 15]. A su vez, la
colitis microscópica es común en los pacientes
con enfermedad celíaca y este diagnóstico debe
ser considerado en pacientes que continúan con
diarrea a pesar de la dieta sin gluten [16, 17]. Un
25 % de los pacientes con enfermedad celíaca
tiene colitis microscópica [5, 18]. El esprue colá-
geno y la gastroduodenitis colágena también se
han descrito en pacientes con colitis microscópi-
ca [13].
En conclusión, es razonable considerar la
realización de anticuerpos antigliadina y antien-
domisio en pacientes que inicialmente presentan
sospecha de colitis microscópica y estimar la
necesidad de efectuar biopsia intestinal en
pacientes con colitis microscópica refractaria al
tratamiento [19-21].
ETIOLOGÍA. PATOGÉNESIS. FISIOPATOLOGÍA
Existen varias hipótesis sobre el origen de la
colitis colágena. La más conocida es la teoría
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80 Mujer de 74 años diagnosticada previamente de intestino irritable…
autoinmune, que, por una parte, se basa en la fre-
cuente asociación con enfermedades autoinmu-
nes y, por otra, en la mayor prevalencia en mujeres
de edad media. Se ha observado un aumento de
los niveles de IgM en pacientes con colitis coláge-
na comparado con controles, pero no había dife-
rencias significativas en otros tests serológicos
como anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-
citoplasma de neutrófilo, factor reumatoide y nive-
les de complemento. Asimismo, tampoco se han
descrito anticuerpos específicos [19, 20]. También
se ha sugerido la posibilidad de una causa infec-
ciosa basándose en la respuesta a diversos anti-
bióticos y la relación temporal con infecciones
como Yersinia enterocolitica [22, 23] y Clostridium
difficile [23, 24], aunque estas infecciones no expli-
carían todos los casos. La posible causa infeccio-
sa también podría basarse en los datos inflamato-
rios de las biopsias colónicas.
En la patogenia de la enfermedad se ha con-
siderado el empleo de AINE de forma crónica y
se ha descrito una mejoría de los síntomas al sus-
penderlos, aunque no se ha podido establecer
exactamente el papel que desempeñan. Se han
implicado otros fármacos como los anti-H2, ome-
prazol, carbamazepina, simvastatina, ticlopidina,
flutamida, y más recientemente se ha implicado
lansoprazol [25-27], observándose una resolu-
ción de los síntomas y normalización de la histo-
logía en estos casos tras la suspensión de dichos
medicamentos.
En cuanto al origen de la formación de la
banda colágena, se supuso que inicialmente exis-
tía un daño inflamatorio en la mucosa colónica
que llevaría a una fibrosis de la matriz subepitelial
[13]. Otra teoría es la llamada «vasculosis plasmá-
tica» , que sería causada por la penetración de
células plasmáticas con inducción colágena por
parte de ellas en ausencia de episodios inflamato-
rios [13]. También se ha observado un desequili-
brio entre enzimas responsables de la degrada-
ción de la matriz extracelular, como la colágena, y
sus inhibidores, lo que explicaría la rápida acumu-
lación del colágeno y su reversibilidad [13]. Se han
implicado diversos factores en la formación de la
banda colágena; uno de ellos es el factor de cre-
cimiento-ß1, que es un mediador involucrado en
la degradación anormal del colágeno. Este media-
dor inmune inhibe la expresión del gen formador
de colágeno y promueve in vitro la síntesis de
tenascina y colágeno tipo VI, ambos presentes en
gran cantidad en la colitis colágena. En una publi-
cación reciente se describe un aumento en la
expresión del gen del factor transformador de cre-
cimiento-ß1 en pacientes con colitis colágena en
comparación con controles [28].
Otro factor implicado es el de crecimiento
vascular endotelial (FCVE), que puede intervenir
en la inflamación de la mucosa y en su permeabi-
lidad. Se ha detectado un aumento significativo
de la concentración de FCVE en los fluidos del
colon descendente y recto en pacientes con coli-
tis colágena comparado con los controles, aun-
que no hay diferencias en sus concentraciones
séricas. También se ha observado una mayor con-
centración en el colon descendente, hecho que
podría explicar el mayor espesor de la banda
colágena en el colon descendente con respecto al
recto [29].
La diarrea acuosa parece ser consecuencia de
una secreción activa de cloro por parte de la
mucosa del colon y también podría intervenir en el
movimiento pasivo de agua dentro de la luz. En la
disminución de la absorción de agua pueden
actuar varias causas como el daño de las células
epiteliales, o bien la existencia de la banda ancha
de colágeno, aunque el papel de ésta es incierto,
ya que puede persistir tras la resolución de los sín-
tomas o estar presente en ausencia de diarrea [30].
En algunos casos existe malabsorción de sales
biliares, lo que aumenta la secreción de agua por
el colon [13].
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El diagnóstico de la colitis colágena está
basado en criterios histológicos: presencia de
banda de colágeno subepitelial con un espesor
mínimo de 10 µm, junto con evidencia de colitis,
es decir, exceso de linfocitos, células plasmáti-
cas, mastocitos y eosinófilos en la lámina propia
y cambios degenerativos en el epitelio de super-
ficie. Las criptas no están afectadas [13].
En el colon normal, la banda de colágeno es
insignificante, con un grosor de 3 µm, formada
sobre todo por colágeno tipo III y localizada en
el subepitelio, alrededor de los miofibroblastos y
en las criptas. La membrana basal adyacente es
de tipo IV [13]. La banda en la colitis colágena
está compuesta por colágeno tipo I, III, IV y VI
[1]. El espesor de la banda colágena varía de 10
a 100 µm, y puede resolverse espontáneamente
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E. Marín Alcolado, V. Defarges Pons, V. F. Moreira Vicente y C. Redondo Vergé
o con tratamiento. El espesor mínimo de la
banda colágena para considerarla diagnóstica
es de 10 µm.
Algunos autores cuestionan la necesidad de
cuantificar el espesor de esta banda para el diag-
nóstico de la colitis colágena y se basan en la
interpretación subjetiva de la biopsia. Offner y
cols. [31] demostraron que la interpretación posi-
tiva para la colitis colágena basándose en datos
subjetivos se correspondería, en la mayoría de
los casos, a una medida objetiva de la banda
colágena de más de 30 µm, siendo el mínimo
establecido de 10 µm, con lo que se obviarían
muchas colitis colágenas.
Se ha demostrado una asociación entre la
desaparición de los síntomas y la desaparición de
la banda colágena [32, 33], pero no hay relación
entre la gravedad de los síntomas y el espesor de
la banda colágena [13].
CLÍNICA
Se caracteriza por una diarrea crónica acuo-
sa, intermitente, que incluye deposiciones noc-
turnas. La diarrea puede ser leve y limitada, aun-
que también puede llegar a ser grave, e incluso
refractaria al tratamiento, y excepcionalmente
requerir cirugía. La calidad de vida puede verse
afectada, dependiendo del grado de diarrea y la
incontinencia fecal. Algunos pacientes sufren
dolor abdominal o pérdida de peso. La deshidra-
tación es inusual [21].
Los hallazgos de laboratorio pueden mostrar
datos inespecíficos como de anemia leve, hipo-
caliemia y aumento de la VSG.
Los análisis de heces también son inespecífi-
cos, aunque pueden ser de ayuda [13], pues los
leucocitos polimorfonucleares están presentes en
más del 50 % de los casos [34] y la diarrea secre-
tora puede ser confirmada mediante la medida de
la osmolaridad, sodio y potasio en heces.
DIAGNÓSTICO. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico de la colitis colágena requiere
la exclusión de las distintas causas de diarrea
crónica con las correspondientes pruebas inicia-
les necesarias: estudio rutinario de heces inclu-
yendo parásitos, coprocultivos y toxina para
Clostridium difficile.
81
Como anteriormente hemos mencionado, se
pueden encontrar datos inespecíficos de laborato-
rio como anemia, hipocaliemia y aumento de la
velocidad de sedimentación. Los estudios radioló-
gicos en todo momento son normales.
Para el diagnóstico es esencial la realización
de una colonoscopia con toma de biopsias. En la
endoscopia la mucosa colónica presentaría
características normales, aunque en algunas
ocasiones se podrían encontrar datos inespecífi-
cos como edema, eritema, o patrón vascular
anormal en el 30 % de los casos [11]. Es esencial
la realización de múltiples biopsias a lo largo del
colon, ya que el espesor de la banda colágena
varía a través del mismo, siendo mayor su espe-
sor en colon derecho y transverso. Se discute
sobre la localización más adecuada y rentable,
desde el punto de vista diagnóstico, para la toma
de biopsias colónicas. Hay estudios que reco-
miendan la obtención de biopsias del colon pro-
ximal, debido al menor espesor de la banda colá-
gena en colon distal, incluso se ha descrito que
se perdería alrededor del 10 % de los diagnósti-
cos de esta enfermedad [16, 18, 35]. Sin embar-
go otros estudios demuestran que la biopsia de
recto y sigma diagnostican más del 95 % de las
colitis colágenas [36].
En un estudio anteriormente citado [5], de los
1.018 pacientes con diarrea no sanguinolenta a
quienes se realizó colonoscopia con toma de
biopsia, 51 de ellos cumplieron criterios de colitis
colágena y 46 de linfocítica. En 44 pacientes de
los 51 con colitis colágena (86 %) y en 25 de los
de las linfocíticas (54 %) se diagnosticaron en la
primera evaluación histopatológica. En cambio, 6
de los casos de colitis colágena y 18 de las linfo-
cíticas tenían mucosa colónica anormal en el pri-
mer análisis histológico, requiriendo un segundo
análisis anatomopatológico para su diagnóstico
definitivo. Sólo en 4 casos las biopsias fueron
consideradas completamente normales antes de
la reevaluación. En 8 de los pacientes diagnosti-
cados en el primer estudio histológico como coli-
tis linfocítica, en la reevaluación se demostró que
no cumplían criterios diagnósticos de la misma.
En resumen, el diagnóstico definitivo de la
colitis colágena se basa en los siguientes datos
histológicos:
1. Engrosamiento de la banda colágena subepi-
telial con un espesor mínimo de 10 µm.
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82 Mujer de 74 años diagnosticada previamente de intestino irritable…
2. Cambios degenerativos en el epitelio de super-
ficie.
3. Presencia de colitis, es decir, de un exceso de
linfocitos, células plasmáticas, mastocitos y
eosinófilos en la lámina propia.
4. No afectación de las criptas.
DIFERENCIAS PRINCIPALES ENTRE
COLITIS COLÁGENA Y COLITIS LINFOCÍTICA
En general hay menos publicaciones de la
colitis linfocítica con respecto a las de la colá-
gena.
En una publicación de Fernández-Bañares y
cols. [6] se examina la incidencia de colitis linfo-
cítica. Se trata de un estudio de 5 años en una
población española en que la incidencia fue de
3,1 por 100.000 habitantes. La edad media era de
64 años, existiendo un pico de incidencia en
mujeres jóvenes. En un estudio más reciente [5]
anteriormente expuesto, que incluía a 1.028
pacientes, 46 de ellos presentaban colitis linfocí-
tica, la edad media era de 59 años y el predomi-
nio de mujeres de 2-1/1, la incidencia aumentó,
siendo durante 1993-1995 de 3,1/100.000 a 5,7
en 1996-1998.
Al igual que la colitis colágena, se asocia a
enfermedades autoinmunes ya descritas ante-
riormente y la clínica es indistinguible de la colitis
colágena.
En cuanto a la patogénesis, se ha visto un
aumento de la frecuencia de HLA A1 y disminu-
ción de HLA A3 en colitis linfocítica comparado
con la colágena [37].
Lo que verdaderamente distingue una enti-
dad de otra es la histología: la presencia de la
banda colágena es característica de la colitis
colágena. El diagnóstico de la linfocítica se basa
en reconocer un aumento de los linfocitos intra-
epiteliales que constituyen más del 20 % del total
de las células (normal hasta el 5 %). Asimismo,
como en la colitis colágena, este hallazgo se
acompaña de cambios degenerativos en el epite-
lio de superficie y la inflamación de la lámina pro-
pia principalmente por células mononucleares [5].
La mayoría de los pacientes con colitis linfo-
cítica presentan remisión de los síntomas y no
requieren largos períodos de tratamiento. Como
sucede con la colitis colágena, tampoco hay
aumento de la incidencia del cáncer colorrectal.
El diagnóstico diferencial de la colitis micros-
cópica también se realizaría con las principales
causas de diarrea secretora como diarrea produci-
da por el abuso de laxantes, enterotoxinas por
bacterias patógenas (cólera, Shigella), adenoma
rectal velloso, tumores neuroendocrinos (vipoma),
tumor carcinoide o el gastrinoma. Otros diagnósti-
cos a descartar son el hipertiroidismo o la entero-
patía por pérdida de sales biliares y las colitis
infecciosas, y además, muy raramente, la amiloi-
dosis, siendo la histología la clave para el diag-
nóstico diferencial. Es obligatorio descartar la coli-
tis ulcerosa y la enfermedad de Crohn [18].
Algunos casos de colitis microscópica han sido
diagnosticados finalmente como enfermedad de
Crohn o colitis ulcerosa [16-18], lo que no se sabe
si es debido a una verdadera conversión de la
enfermedad, un mal diagnóstico inicial o si son
variaciones en la histopatología de la colitis
microscópica.
Aunque existen otras entidades clínicas que
pueden mostrar una banda ancha en las biopsias
colónicas como en los pólipos hiperplásicos [38]
y el adenocarcinoma de colon [39], éstos se dife-
rencian tanto desde el punto de vista clínico
como por su histología.
HISTORIA NATURAL. PRONÓSTICO
El curso de la enfermedad en la mayoría de
los pacientes es la forma crónica intermitente
[40]. Muchos de los pacientes presentan perío-
dos con hábito intestinal normal, que coinciden
con normalidad en los parámetros analíticos e
incluso se han descrito casos de colitis colágena
con resolución espontánea.
Goff y cols. [41] registraron una remisión
espontánea en un 15 % y tras tratamiento en un
48 % de los casos en los 3,5 años siguientes. La
remisión espontánea es más frecuente en
pacientes con una corta historia de diarrea.
Como el riesgo de cáncer colorrectal compa-
rado con la población general no está aumenta-
do, no se recomiendan colonoscopias de con-
trol [42].
TRATAMIENTO DE LAS COLITIS
MICROSCÓPICAS
Existen pocos estudios controlados de la
colitis colágena y prácticamente ninguno de la
linfocítica [18, 43].
La primera medida sería la suspensión de los
fármacos que pudieran agravar la diarrea como
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AINE, omeprazol, receptores anti-H2, carbama-
zepina, simvastatina, ticlopidina, flutamida y lan-
soprazol. Se ha comprobado que la suspensión
de estos fármacos puede hacer desaparecer la
sintomatología e incluso revertir los cambios
inflamatorios [44]. A estas medidas básicas se
puede añadir la administración de antidiarreicos
como loperamida y un control en la dieta como
sería la suspensión de la cafeína.
Se ha recomendado la administración de
colestiramina en el manejo de la colitis micros-
cópica, lo que ha dado una respuesta del 59 al
65 % [11]. Aunque la colestiramina tiene efectos
no específicos en la consistencia de las deposi-
ciones, se ha descrito una malabsorción de áci-
dos biliares en el 39-43 % de los pacientes con
colitis microscópica [45]. La frecuencia de malab-
sorción de ácidos biliares se ha demostrado más
frecuentemente en la colitis linfocítica que en la
colitis colágena. La colestiramina mejora los sín-
tomas en el 50 % de los casos, sin efectos
secundarios sistémicos. Se administra en el inicio
del tratamiento, cuando la colitis microscópica es
leve, junto con los antidiarreicos y también com-
binada con los 5-ASA en las formas moderadas.
Con los 5-ASA, incluidos la sulfasalazina y la
mesasalazina, se han registrado remisiones en el
30-35 % de los casos de colitis microscópica
[11, 25]. El beneficio terapéutico con 5-ASA se
basa en sus efectos beneficiosos en la colitis
ulcerosa. Los 5-ASA se recomiendan para las
formas menos graves de colitis microscópica
[44]. La respuesta a los salicilatos es más efecti-
va en la colitis linfocítica que en la colágena. En
general se recomiendan a los pacientes que no
responden al subsalicilato de bismuto.
El subsalicilato de bismuto fue inicialmente
utilizado en un estudio abierto [46] y posterior-
mente en uno doble ciego [47]. Su eficacia se
basó en los efectos antidiarreicos, antibacteria-
nos y antiinflamatorios del bismuto. La respuesta
se observó a las dos semanas en 11 de los 12
pacientes que completaron el estudio abierto. El
tratamiento continuado durante 8 semanas
siguientes mostró remisión en 9 pacientes, sin
haberse observado toxicidad. Se recomienda su
empleo en pacientes con enfermedad moderada
o en los que no responden a los antidiarreicos
habituales.
La prednisolona fue efectiva en un estudio de
pequeño tamaño prospectivo y no controlado [48].
83
Un reciente estudio multicéntrico [49] comparó
entre placebo y la administración de 50 mg de
prednisolona al día durante dos semanas. Aunque
la frecuencia y volumen de las deposiciones mejo-
ró, la remisión fue observada sólo en 2 de los 9
pacientes tratados con prednisolona. Ninguno de
los 13 pacientes con placebo mejoró. El total de
número de pacientes que integraban el estudio fue
demasiado pequeño para ser concluyente.
La budesonida se ha utilizado en tres estu-
dios aleatorizados, placebo-control [50-52], que
mostraron una respuesta sustancial en todos los
pacientes tratados con este fármaco. Un total de
94 pacientes fueron incluidos en estos estudios,
a 47 de ellos se les administraron 9 mg al día
durante 6 a 8 semanas y a los otros 47 placebo.
En el primer estudio [50] 10 de los 11 pacientes
(90 %) del grupo de budesonida mostraron mejo-
ría histológica a las 8 semanas del tratamiento,
mientras que en el grupo placebo sólo 4 de los 12
pacientes mejoraron. En el segundo estudio [51],
14 de los 26 del grupo de budesonida (54 %)
mejoraron y en el grupo placebo sólo 1 de los 25
pacientes presentó mejoría histológica a las 6
semanas. En el tercer estudio [52], los 10 pacien-
tes tratados con budesonida (100 %) presentaron
mejoría a las 8 semanas del tratamiento, mientras
que en el grupo placebo sólo ocurrió en 3 de los
10. No se registraron efectos secundarios, aun-
que el empleo crónico de budesonida puede pro-
ducir efectos secundarios sistémicos característi-
cos de los corticosteroides. De todos los
tratamientos disponibles, es el que muestra
mayor evidencia de eficacia [43]. Se ha descrito
que la budesonida puede ser más efectiva en
colon proximal, hecho que beneficiaría a la colitis
colágena, ya que aunque afecte a todo el trayec-
to hay un mayor predominio en dicho segmento.
La mayor acción sobre esta zona bastaría para
evidenciar una mejoría sustancial de la clínica. El
colon distal no quedaría exento de los efectos
terapéuticos de la budesonida, ya que el tránsito
intestinal de estos pacientes es rápido, llegando
así aquélla a zonas distales [53]. En una revisión
sistemática muy reciente [53] se concluyó que la
budesonida se recomendaría en las formas gra-
ves de esta enfermedad o en pacientes que no
responden a los 5-ASA o al subsalicilato de bis-
muto.
Los inmunosupresores como 6-mercaptopu-
rina (6-MP), azatioprina y metotrexato podrían ser
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Colitis microscópica

Leve Moderada Grave

Antidiarreicos Subsalicilato de bismuto Budesonida

con/sin colestiramina

Resuelto Persistente Resuelto Persistente

Resuelto Persistente

Observación Inmunosupresores
Observación
5-ASA con/sin colestiramina
Resuelto Persistente

Resuelto Persistente
Considerar cirugía

Budesonida

Resuelto Persistente

FIG. 3. Algoritmo terapéutico recomendado en el tratamiento de la colitis microscópica. (Tomado de Stroeh-

lein [44].)

considerados en pacientes que son corticode-
pendientes o refractarios al tratamiento [54].
La cirugía está reservada en pacientes con
diarrea grave y que son resistentes a cualquier
tratamiento médico [55].
En la figura 3 mostramos un algoritmo tera-
péutico de la colitis microscópica que resume lo
anteriormente expuesto [44].
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Lindström GC. Collagenous colitis with watery diarrhea: a
new entity? Pathol Eur 1976; 11: 87-89.
2. Read NW, Krejs GJ, Read MG, y cols. Chronic diarrhea of
unknown origin. Gastroenterology 1980; 76: 264-271.
3. Lazenby AL, Yardley JH, Giardiello FM, y cols. Lymphocytic
(“microscopic”) colitis: a comparative histopatological
study with particular reference to collagenous colitis. Hum
Pathol 1989; 20: 18-28.
4. Bohr J, Tysk C, Yang P, y cols. Collagenous colitis in Örebro,
Sweden, an epidemiological study 1984-1993. Gut 1995; 37:
394-397.
5. Olesen M, Eriksson S, Bohr J, y cols. Microscopic colitis: a
common diarrhoeal disease. An epidemiological study in
Örebro, Sweden. 1993-1998. GUT 2004; 53: 346-350.
6. Fernández-Bañares F, Salas A, Forné M, y cols. Incident of
collagenous and lymphocytic colitis: a 5-year population-
based study. Am J Gastroenterol 1999; 94: 418-423.
7. Bermejo F, Moreira V, Redondo C, y cols. Colitis colágena
en España: aportación de otros nueve casos. Rev Esp
Enferm Dig 1999; 91: 93-98.
8. Zins BJ, Sandborn WJ, Tremaine WJ. Collagenous and
lymphocytic colitis: subject review and therapeutic alterna-
tives. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1394-1400.
9. Chutkan R, Sternthal M, Janowitz HD. A family with colla-
genous colitis, ulcerative colitis, and Crohn’s disease. Am J
Gastroenterol 2000; 95: 3640-3641.
10. Van Tilburg AJP, Lam HGT, Sedlenrijk CA, y cols. Familial
ocurrence of collagenous colitis: a report of two families. J
Clin Gastroenterol 1990; 12: 279-285.
11. Bohr J, Eriksson S, Abrahamsson H, y cols. Collagenous
colitis: a restrospective study of clinical presentation and
treatement in 163 patients. GUT 1996; 39: 846-851.
12. Roubenoff R, Ratain J, Giardello F, y cols. Collagenous
colitis, enteropathic arthritis and autoimmune diseases:
results of a patient survey. J Rheumatol 1989; 16: 1229-1232.
13. Waschke KA, Marcus VA, y cols. The atypical colitides.
Gastroenterol Clin N Am 2002; 31: 293-305.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Marín Alcolado, V. Defarges Pons, V. F. Moreira Vicente y C. Redondo Vergé
14. Wolber R, Owen D, Freeman H. Colonic lymphocytosis in
patients with celiac sprue. Hum Pathol 1990; 21: 1092-1096.
15. Breen EG, Coughlan G, Connolly CE, y cols. Coeliac
proctitis. Scand J Gastroenterol 1987; 22: 471-477.
16. Fine KD, Meyer RL, Lee EL. The prevalence and causes of
chronic diarrhea in patients with celiac sprue treated with a
gluten-free diet. Gastroenterology 1997; 112: 1830-1838.
17. Hamilton I, Sanders S, Hopwood D, y cols. Collagenous
colitis associated with a small intestinal villous atrophy. Gut
1986; 27: 1394-1398.
18. Haagen O, Vainer B, Schaffalizky O. Microscopic colitis: a
missed diagnosis? Lancet 2004; 363: 2055-2057.
19. Bohr J, Tysk C, Yang P, y cols. Autoantibodies and immu-
noglobulins in collagenous colitis. Gut 1996; 39: 73-76.
20. Fine KD, Do K, Schulte K, y cols. High prevalence of celiac
sprue-like HLA-DQ genes and enteropathy in patients with
the microscopic colitis syndrome. Am J Gastroenterol 2000;
95: 1974-1982.
21. Pardi DS, Smyrk TC, Tremaine WJ, Sandborn WJ. Micros-
copic colitis: a review. Am J Gastroenterol 2002; 97:
794-802.
22. Makinen M, Niemel S, Lethola J, y cols. Collagenous coli-
tis and Yersinia enterocolitica infection. Digest Dis Sci 1998;
43: 1341-1346.
23. Akram Khan M, Brunt EM, Longo WE , y cols. Persistent
Clostridium difficile colitis: a possible etiology for the deve-
lopment of collagenous colitis. Digest Dis Sci 2000; 45:
998-1001.
24. Vesoulis Z, Lozanski G, Liudice T. Synchronous occurrence
of collagenous colitis and pseudomembranous colitis. Can J
Gastroenterol 2000; 14: 353-358.
25. Fraser AG, Warren BF, Chandrapala R, y cols. Microscopic
colitis: a clinical and pathological review. Scand J Gastro-
enterol 2002; 3: 1241-1245.
26. Thomson RD, Lestina LS, Bensen SP, y cols. Lansoprazol-
associated microscopic colitis: a case series. Am J Gastro-
enterol 2002; 97: 2908-2913.
27. Mukherjee S. Diarrhea associated with lansoprazol. J
Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 602-603.
28. Stähle-Bäckdahl M, Mahm J, Veress B, y cols. Increase
presence of eosinophilic granulocytes expressing transfor-
ming growth factor-ß1 in collagenous colitis. Scand J Gas-
troenterol 2000; 35: 742-746.
29. Taha Y, Raab Y, Larsson A, y cols. Vascular endotelial
growth factor (VEGF), a posible mediator of inflammation
and mucosal permeability in patients with collagenous coli-
tis. Digest Dis Sci 2004; 49: 109-115.
30. Stampfl DA, Friedman LS. Collagenous colitis pathophy-
siologic considerations. Digest Dis Sci 1991; 36: 705-711.
31. Offner FA, Jao V, Lewin K, y cols. Collagenous colitis: a
study of the distribution of morphological abnormalities and
their histological detection. Hum Pathol 1999; 30: 451-457.
32. Carpenter HA, Tremaine WJ, Batts KP, y cols. Sequential
histological evaluations in collagenous colitis. Digest Dis Sci
1992; 37: 1903-1909.
33. Veress B, Löfberg R, Bergman L. Microscopic colitis
syndrome. Gut 1995; 36: 880-886.
85
34. Zins BJ, Tremaine WJ, Carpenter HA. Collagenous colitis:
mucosal biopsies and association with fecal lukocytes.
Mayo Clin Proc 1995; 70: 430-433.
35. Tanaka M, Mazzoleni G, Riddell RH. Distribution of colla-
genous colitis: utility of flexible sigmoidoscopy. Gut 1992; 33:
65-70.
36. Armes J, Gee DC, Macrae FA, y cols. Collagenous coli-
tis: jejunal and colorectal pathology. J Clin Pathol 1992; 45:
784-787.
37. Giardello FM, Lanzeby AJ, Yardley JH, y cols. Increase
HLA A1 and diminished HLA A3 in lymphocytic colitis com-
pared to controls and patients with collagenous colitis.
Digest Dis Sci 1992; 37: 496-499.
38. Flejou JF, Grimaud JA, Molas G, y cols. Collagenous coli-
tis. Ultrastructural study and collagen immunotyping of four
cases. Arch Pathol Lab Med 1984; 108: 977-982.
39. Gardiner GW, Goldberg R, Currie D, Murray D. Colonic
carcinoma associated with abnormal collagen table. Can-
cer 1984; 54: 2973-2977.
40. Bonderup OK, Folkersen BH, Gjersoe P, Teglbjaerg PS.
Collagenous colitis: a long-term follow-up study. Eur J Gas-
troenterol Hepatol 1999; 11: 493.
41. Goff JS, Barnett JL, Pelke T, y cols. Collagenous colitis: his-
topatology and clinical course. Am J Gastroenterol 1997; 92:
57-60.
42. Chan JL, Tersmette AC, Offerhaus JA, y cols. Cancer risk
in collagenous colitis. Inflamm Bowel Dis 1999; 5: 40-43.
43. Schiller R. Chronic diarrhea. Gastroenterology 2004; 127:
287-293.
44. Stroehlein JR. Microscopic colitis. Curr Opin Gastroenterol
2004; 20: 27-31.
45. Wildt S, Norby S, Lysgard J, y cols. Bile acid malabsorption
in patients with chronic diarrhoea: clinical value of SeHCAT
test. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 826-830.
46. Fine KD, Lee EL. Efficacy of open lab bismuth subsalicyla-
te for the treatment of microscopic colitis. Gastroenterology
1998; 114: 29-36.
47. Fine KD, Ogunji F, Lee EL, y cols. Randomized double
blind placebo controlled trial of bismuth subsalicylate for
microscopic colitis. Gastroenterology 1999; 116: A880.
48. Sloth H, Bisgaard C, Grove A. Collagenous colitis: a pros-
pective trial of prednisolona in six patients. J Intern Med
1991; 229: 443-446.
49. Munck LK, Kjeldsen E, Philipsen E, y cols. Incomplete
remission with short term prednisolone treatment in collage-
nous colitis: a randomized study. Scand J Gastroenterol
2003; 38: 606-610.
50. Baert F, Schmit A, D’Haens G, y cols. Budesonide in
collagenous colitis: a double blind placebo-controlled
trail with histologic follow-up. Gastroenterology 2002; 122:
20-25.
51. Miehlke S, Heymer P, Bethke B, y cols. Budesonide treat-
ment for collagenous colitis: a randomized, double-blind,
placebo-controlled, multicenter trial. Gastroenterology
2002; 123: 978-984.
52. Bonderup OK, Hansen JB, Birket-Smith L, y cols. Budesoni-
de treatment of collagenous colitis: a randomised, double
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
86 Mujer de 74 años diagnosticada previamente de intestino irritable…

bind, placebo controlled, multicenter trial with morphome-
tric analysis. Gut 2003; 52: 248-251.
53. Chande N, McDonald J. Interventions for treating colla-
genous colitis: a Cochrane Inflammatory Bowel Disease
Group Systematic Review of Randomized Trials. Am J of Gas-
troenterol 2004; 99: 2459-2465.
54. Tremain WJ. Collagenous colitis and lymphocytic colitis. J
Clin Gastroenterol 2000; 30: 245-249.
55. Varghese L, Galandiuk S, Tremain WJ, y cols. Lymphocy-
tic colitis treated with protocolectomy and ileal J-pouch-
anal anastomosis: report of a case. Dis Colon Rectum 2002;
45: 123-126.