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C A P Í T U L O 2 2

VARÓN DE 66 AÑOS CON

FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE

CASO CLÍNICO

Varón que acude a nuestro centro por presentar fiebre de un mes

de evolución sin foco claro. Como antecedentes personales era
fumador de 10 cigarrillos/día y había sido colecistectomizado hacía 5
años por cólicos biliares.
El paciente presentaba, desde hacía un mes, fiebre hasta 39-40 ºC
en picos, escalofríos y tiritona unido a un síndrome constitucional con
pérdida de 6 kilos, con astenia y anorexia durante el mismo período.
No tenía síntomas respiratorios ni urinarios. No había presentado icte-
ricia, coluria, acolia, ni dolor abdominal.
En la exploración física llamaba la atención una temperatura de
38 ºC y taquicardia de 110 latidos por minuto. Presencia de un míni-
mo soplo en foco aórtico. El abdomen era blando, depresible, con
ruidos hidroaéreos normales presentando ligero dolor a la palpación
de fosa ilíaca derecha y hepatomegalia de dos traveses de dedo a
expensas del lóbulo hepático izquierdo. Los signos de Murphy y de
Blumberg eran negativos, así como la puñopercusión renal.
En el hemograma llamaba la atención una leucocitosis de 17

103/µl con neutrofilia. En la bioquímica presentaba un perfil hepá-
tico con bilirrubina de 1,05 mg/dl, GGT 69 U/l, fosfatasa alcalina de
E. OTÓN NIETO
284 U/l, sin otras alteraciones. La hemostasia era normal salvo un
V.F. MOREIRA VICENTE fibrinógeno de 1.005 mg/dl. La orina elemental era normal y el uro-
V. DEFARGES PONS cultivo estéril.
Se realizaron múltiples estudios serológicos para determinar el
origen de la fiebre, con resultados negativos para Brucella, Borrelia,
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196
Toxoplasma, Coxiella, Salmonella, Leishmania,
VHB, VHC. La tinción de Ziehl en orina y esputo
así como el cultivo para micobacterias fueron
negativos. Los marcadores tumorales fueron nor-
males. Los hemocultivos en los picos febriles fue-
ron repetidamente negativos en 6 ocasiones por
lo menos.
Como exploraciones complementarias para
determinar el origen de la fiebre, se solicitaron las
siguientes pruebas: radiografia de tórax, TC toraco-
abdominal, RM lumbar, enema opaco, endoscopia
oral, ecocardiograma, electromiograma y fondo de
ojo normales, salvo una doble lesión aórtica leve
sin vegetaciones en el ecocardiograma y cambios
degenerativos en la columna vertebral. La ecogra-
fía abdominal mostró una ecogenicidad hepática
difusamente alterada.
El caso se llegó a etiquetar de fiebre de origen
desconocido y se interpretó primeramente como
una vasculitis (arteritis de la temporal), iniciándo-
se tratamiento con corticoides que aportó una
mejoría parcial. Se realizó incluso una biopsia de
la arteria temporal, que no apoyó el diagnóstico.
A los 40 días del ingreso, tras hemocultivos
repetidamente negativos, apareció uno que fue
positivo a Klebsiella pneumoniae.
A los 2 meses del ingreso, el paciente desa-
rrolló ictericia y un cuadro compatible con colan-
gitis aguda, por lo que se realizó una CPRE en la
que se evidenció una vía biliar normal con cálcu-
los de pequeño tamaño en su interior. Se efectuó
una esfinterotomía endoscópica (EE) y se obser-
vó también la salida de material purulento.
Tras la EE y la administración de antibióticos
dirigidos por antibiograma, el paciente quedó
asintomático y fue dado de alta.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Colangitis aguda supurativa secundaria a
microcoledocolitiasis en paciente colecistec-
tomizado.
COMENTARIOS
CPRE Y LITIASIS BILIAR
Varón de 66 años con fiebre sin foco evidente
DEFINICIÓN
La litiasis biliar es una entidad frecuente en la
población general, situándose en torno al 10 %
de prevalencia [1]. En mujeres la prevalencia es el
doble que en los hombres y aumenta según el
grupo de edad, pues alcanza aproximadamente
el 20 % en mayores de 60 años [1]. Sin embargo,
la colelitiasis tiene una historia natural silente en
la mayoría de los casos, llegando a hacerse sin-
tomática en sólo el 20-40 % de los pacientes [2].
La tasa de incidencia de aparición de síntomas
de una colelitiasis previamente asintomática es
del 1-2 % al año [3]. Tras el primer episodio de
cólico biliar, la incidencia de complicaciones litiá-
sicas se incrementa hasta un 58-72 % con la pre-
sencia de síntomas repetidos y complicaciones
[2], por lo que en el paciente sintomático es
imprescindible realizar una colecistectomía. La
colelitiasis se asocia en un 15 % de los casos a
coledocolitiasis [4] y la historia natural de esta
localización es más confusa.
Las posibles presentaciones de la litiasis biliar
son fundamentalmente colelitiasis, colecistitis,
coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis.
CLÍNICA Y COMPLICACIONES
Cólico biliar simple
Se origina por la obstrucción intermitente del
conducto cístico. Consiste en un dolor de inten-
sidad moderada-grave constante en epigastrio
y/o hipocondrio derecho que va aumentando en
15 minutos hasta llegar a una meseta de 1-6
horas de evolución, frecuentemente acompañada
de náuseas y vómitos [3]. Las transaminasas sue-
len ser normales. Cuando están elevadas, sugie-
ren la presencia de coledocolitiasis asociada.
Colecistitis aguda
Se produce por la impactación de un cálculo
en el conducto cístico que produce inflamación
aguda de la mucosa de la vesícula. En la mitad de
los casos se asocia a infección bacteriana secun-
daria [1].
A menudo existe fiebre, que si es mayor de
39 ºC se debe sospechar gangrena o perforación
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E. Otón Nieto, V. F. Moreira Vicente y V. Defarges Pons
vesicular. La leucocitosis con neutrofilia apoya el
diagnóstico.
En la exploración física existe un signo clínico
característico de la colecistitis, que es el denomi-
nado signo de Murphy. Se oprime el hipocondrio
derecho mientras se solicita al paciente que inspi-
re. La positividad del signo viene dada porque el
paciente interrumpe la inspiración por el dolor [1].
En cuanto a los análisis, si existe ictericia
suele ser poco marcada (bilirrubina < 4 mg/dl) y la
amilasa puede elevarse de forma más o menos
marcada y no suele indicar pancreatitis aguda
concomitante [1]. Las transaminasas pueden ele-
varse 2 o 3 veces por encima de lo normal inclu-
so en ausencia de coledocolitiasis.
Coledocolitiasis
Los cálculos originan la obstrucción intermi-
tente del colédoco pero la afección puede cursar
de forma asintomática. Los síntomas clínicos son
prácticamente superponibles al cólico biliar sim-
ple, pero suelen ser más duraderos [1]. En cam-
bio, es frecuente la existencia de ictericia y carac-
terísticamente la bilirrubina sérica no suele
elevarse más de 10-12 mg/dl, a diferencia de la
patología neoplásica. Las transaminasas se ele-
van, a veces de forma muy importante y de
manera precoz, simulando incluso una hepatitis
aguda (hasta 500-1.000 UI/l). La elevación transi-
toria de transaminasas y bilirrubina sugiere la eli-
minación de un cálculo, aunque a veces puede
persistir. A diferencia de las hepatitis agudas, las
transaminasas suelen disminuir rápidamente en
pocos días.
Es importante considerar los factores de ries-
go para la presencia de coledocolitiasis en pacien-
tes con colelitiasis:
– Edad mayor de 70 años.
– Historia de fiebre, colangitis o pancreatitis
aguda.
– Aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina o de
transaminasas.
– Dilatación de la vía biliar (> 7-8 mm en la eco-
grafía abdominal).
La coledocolitiasis predispone a complicacio-
nes graves como la colangitis y la pancreatitis
aguda. El diagnóstico y tratamiento precoz es
importante dada la morbimortalidad que producen.
197
Para decidir la realización de CPRE u otra
técnica menos invasiva, como puede ser la
colangiopancreatografía por resonancia magnéti-
ca (CP-RM), o para decidir efectuar colangiogra-
fía intraoperatoria, existen factores predictores de
coledocolitiasis. Prat y cols. consideran los
siguientes [5], aunque hay otros muchos:
– En pacientes menores de 70 años: a) GGT > 7
veces el límite superior; b) vesícula patológica,
y c) vía biliar dilatada.
– En pacientes mayores de 70 años: a) GGT > 7
veces el límite superior; b) fiebre > 38 ºC, y c)
vía biliar dilatada.
La coledocolitiasis es:
– Improbable (2,7-9,4 %) si presenta 0 criterios.
– Intermedio (9,3-66 %) si presenta 1 o 2 crite-
rios.
– Muy probable (70-91 %) si presenta 3 criterios.
Existen otros parámetros que influyen en la
probabilidad de presentar o no coledocolitiasis
(tabla 1).
Las formas más fiables de predecir coledoco-
litiasis en un paciente son las fórmulas estadísti-
cas que agrupan un conjunto de todos estos fac-
tores, más que orientarse por un único signo. Una
de las más conocidas es la función discriminante
de Trondsen, que consiste en la siguiente fórmu-
la: edad
0,06617 + bilirrubina
0,0260967 +
ALT
0,00832 + GGT
0,0088144 - 7,58525. Si
el resultado de esta fórmula es positivo, la sensi-
bilidad para coledocolitiasis es del 94 % y la
especificidad del 88 % [6, 7]. De todas formas es
poco aplicable en la práctica clínica.
Colangitis aguda
La impactación de un cálculo en el colédoco
puede comportar una estasis biliar con sobrein-
fección bacteriana secundaria y bacteriemia fre-
cuente.
La clásica tríada de Charcott define la clínica
habitual de la colangitis aguda [1]:
– Dolor en hipocondrio derecho.
– Ictericia. Aparece en el 80 % de casos.
– Fiebre. Es el dato más frecuente y existe en el
95 % de los pacientes.
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198 Varón de 66 años con fiebre sin foco evidente

TABLA 1. Probabilidad de presentación de coledocolitiasis [5]

Variable Valor Probabilidad de P-valor

coledocolitiasis (%)

Edad < 70 años 13 0,001

> 70 años 33
Bilirrubina* <4 18 0,01
>4 36
AST* <4 18 0,01
>4 37
ALT* <6 18 0,001
>6 39
GGT* <7 12 0,001
>7 42
FA* < 2,5 17 0,001
> 2,5 44

*Valor. veces de un valor normal

Las tres manifestaciones de la tríada existen
en el 70 % de casos [1]. La hipotensión y la con-
fusión (15 %) sugieren septicemia y, por lo tanto,
empeoran el pronóstico [1]. Estos criterios cons-
tituyen la péntada de Reynolds.
Pancreatitis aguda
La diferenciación entre etiología biliar y no
biliar es fundamental para tomar una decisión
terapéutica.
La ALT 3 veces mayor del límite superior
indica un valor predictivo positivo (VPP) del 95
% de que se trata de una pancreatitis de origen
biliar [8].
Las elevaciones de AST, FA y bilirrubina apo-
yan el diagnóstico pero son menos útiles (VPP <
90 %) [9].
En esta indicación concreta de pancreatitis
aguda, la ecografía presenta sólo una sensibili-
dad del 60-80 % para determinar etiología biliar
[10], lo que indica que la ausencia de cálculos en
la vesícula no descarta el origen biliar de la pan-
creatitis aguda.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico de todas estas manifesta-
ciones de la litiasis biliar disponemos de diversas
técnicas, pero la clínica y la analítica convencio-
nal dirigen, y con frecuencia orientan con mayor
fiabilidad, el diagnóstico diferencial de estas
patologías.
Ecografía abdominal
Esta técnica sencilla e inocua se considera de
primera elección para detectar la presencia de
colelitiasis, con una sensibilidad mayor del 95 %
[11] (para cálculos mayores de 2 mm). La especi-
ficidad también es muy alta cuando los cálculos
presentan sombra acústica (> 95 %). En el 5 % la
ecografía no detecta colelitiasis.
Para la coledocolitiasis, la sensibilidad de la
ecografía disminuye hasta menos del 50 %. Se
estima en torno al 18-74 % [4] (aumenta con la
vía biliar dilatada). Por lo tanto, esta técnica no
suele ser definitiva para el diagnóstico de cole-
docolitiasis, aunque con frecuencia objetiva una
vía biliar dilatada y colelitiasis como datos indi-
rectos.
En la colecistitis aguda, es típico el signo de
Murphy ecográfico que proporciona un valor pre-
dictivo positivo del 90 % en caso de colelitiasis
[1]. Existen criterios ecográficos mayores y
menores (edema perivesicular, engrosamiento de
la pared vesicular, entre otros) que varían según
los autores. Es de destacar que el aumento del
grosor de la pared vesicular es sólo un criterio
menor, pues es un dato muy frecuente en distin-
tas situaciones como ascitis, hipoalbuminemia,
hepatitis aguda y otras entidades [1].
Colecistografía oral
Es una técnica ya poco utilizada desde el per-
feccionamiento de la ecografía. Únicamente se
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E. Otón Nieto, V. F. Moreira Vicente y V. Defarges Pons
emplea para la colelitiasis, que permite observar
los cálculos como defectos de repleción móviles.
La sensibilidad y la especificidad de la técnica
están en torno al 90 % cuando la vesícula se opa-
cifica de contraste, hecho que ocurre en el 75 %
de casos. Dicha opacificación demuestra la per-
meabilidad del conducto cístico, lo cual puede
ser útil para comenzar tratamiento disolutivo con
ursodesoxicólico o litotricia. Su aplicación en el
diagnóstico de la colelitiasis podría estar indica-
da en los raros casos en que no se detecta por
ecografía y continúa la sospecha clínica [1].
Gammagrafía hepatobiliar [1]
Se suele utilizar únicamente en los casos de
duda de colecistitis aguda, presentando una sen-
sibilidad y especificidad del 95 y 90 %, respecti-
vamente. Puede complementar a la ecografía
abdominal. Cuando existe colecistitis no se
visualiza la vesícula por la impactación de cálcu-
los en el conducto cístico a las 4 horas. De todas
formas aporta falsos positivos y negativos en el
diagnóstico de la colecistitis aguda.
Realizada con colecistoquinina, esta técnica
puede servir para medir la fracción de eyección
vesicular en cólicos biliares alitiásicos.
TC abdominal
Es poco eficaz para el diagnóstico de litiasis,
pero en cambio resulta útil para detectar compli-
caciones como abscesos, evaluación de pancrea-
titis graves y para descartar la perforación vesicu-
lar [1]. No sustituye a la ecografía para la detección
de colelitiasis.
Ultrasonografía endoscópica (USE)
Esta técnica, relativamente novedosa, aunque
muy observador-dependiente, aporta información
muy valiosa del colédoco y su contenido. En
manos expertas, la sensibilidad y especificidad
para detectar coledocolitiasis es del 94 y 98 %,
respectivamente [12, 13]. La concordancia del
diagnóstico es del 95 % si se considera como
patrón oro la CPRE. La utilidad diagnóstica de la
USE, la CP-RM y la CPRE son similares para el
diagnóstico de coledocolitiasis [13] sin llegar a
presentar diferencias estadísticas significativas
en la mayoría de estudios.
199
También se ha mostrado eficaz para la coleli-
tiasis, a pesar de la altísima rentabilidad de la
ecografía convencional. En los casos de ecogra-
fía negativa y síntomas biliares, ha demostrado
ser más eficaz que la detección de microcristales
del test de Meltzer-Lyon, con una sensibilidad del
67 % para este test frente al 96 % de la USE [14].
Presenta la desventaja de su menor disponibili-
dad en servicios de endoscopia.
CP-RM
Es la técnica menos invasiva para la detec-
ción de coledocolitiasis, con una sensibilidad y
especificidad de 90-100 y 92-100 %, respectiva-
mente. En general la eficacia suele ser compara-
ble a la USE e incluso a la CPRE [13] y es mejor
tolerada por los pacientes jóvenes que por los
ancianos. Un estudio ha valorado la sensibilidad
de la técnica según el diámetro de los cálculos.
Entre 11-27 mm la sensibilidad es del 100 %,
entre 6-10 mm del 89 % y entre 3-5 mm del 71
% [15]. Recientemente, en un metaanálisis se ha
llegado a la conclusión de que esta técnica es
muy exacta para detectar la presencia y el nivel
de la obstrucción biliar, pero es ligeramente
menos eficaz para diagnosticar la litiasis biliar y
el cáncer [16].
CPRE
Se considera el patrón oro para el diagnóstico
de coledocolitiasis (fig. 1). El procedimiento se rea-
liza bajo sedación consciente. Se pasa un endos-
copio de visión lateral hacia la segunda porción del
duodeno, identificando y canulando la papila para
posteriormente inyectar contraste. Se realizan
radiografías donde se observa el colédoco relleno
de contraste y los posibles defectos de repleción
que puedan existir. La sensibilidad y especificidad
de la técnica se cifra en torno al 95 % y su venta-
ja respecto a las anteriores consiste principalmen-
te en su potencial terapéutico para realizar EE y
retirar las litiasis del colédoco [17].
Complicaciones de la CPRE y EE
Son frecuentes (5-10 %) y nada desdeñables
en cuanto a su potencial gravedad. La complica-
ción principal es la pancreatitis (5-7 %) seguida
de otras como hemorragia (0,2-5 %), perforación,
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200
FIG. 1. Coledocolitiasis y vía biliar dilatada.
colangitis, colecistitis, complicaciones relaciona-
das con las prótesis y episodios cardiopulmona-
res [17]. Las características del paciente constitu-
yen un factor de riesgo muy importante, hasta el
punto de que la pancreatitis puede presentarse
hasta en un 20-40 % de los casos de mujeres
jóvenes sanas con bilirrubina normal y sospecha
de disfunción del esfínter de Oddi. Hasta una
quinta parte de estos casos de pancreatitis yatró-
gena son graves. Por lo tanto, la mejor forma de
prevenir las complicaciones es evitar las CPRE
innecesarias [17]. Probablemente la colocación
de una prótesis en el Wirsung disminuye el riesgo
de pancreatitis aguda [18]. La principal causa de
muerte se debe a complicaciones cardiopulmo-
nares y predominan en pacientes ancianos con
múltiples patologías previas.
Indicaciones
Las más aceptadas de la CPRE en el pacien-
te con coledocolitiasis o sospecha de la misma
son las siguientes [19]:
– Colangitis con colelitiasis o sin ella.
– Pancreatitis biliar grave.
Varón de 66 años con fiebre sin foco evidente
– Coledocolitiasis sintomática con dolor, altera-
ción de enzimas o bilirrubina, o ictericia obs-
tructiva.
– Cálculos retenidos poscolecistectomía.
– Cálculos vistos en colangiografía intraoperato-
ria durante la colecistectomía.
– Necesidad cuestionable de colecistectomía y
datos de riesgo de coledocolitiasis.
TRATAMIENTO
Tratamiento endoscópico
de la coledocolitiasis
El tratamiento de primera intención de la cole-
docolitiasis es la CPRE con EE y extracción de
cálculos.
La CPRE prequirúrgica se realiza cuando
existe coledocolitiasis conocida o de alta proba-
bilidad [17]. Es de indicación urgente si existe
colangitis aguda.
Cuando se realiza un diagnóstico clínico de
coledocolitiasis, en el 20-50 % de los pacientes
en los que se efectúa una CPRE preoperatoria
no se visualizan cálculos. Igualmente, casi el 20-
40 % de pacientes que tienen defectos de relle-
no en la colangiografía intraoperatoria muestran
una exploración quirúrgica negativa de la vía o
bien en la CPRE posoperatoria. Esto sugiere la
existencia de paso espontáneo de los cálculos o
que permanezcan de forma silente.
Cuando se visualiza coledocolitiasis durante
una colangiografía intraoperatoria, existe la
opción de explorar por laparoscopia la vía biliar,
lo que precisa muy buen dominio de esta técnica.
La otra opción es realizar una CPRE terapéutica
posterior al acto quirúrgico [17]. Ambas actuacio-
nes presentan la misma seguridad y eficacia,
pero la segunda prolonga más la estancia hospi-
talaria [17]. Otra opción es la de realizar una
CPRE intraoperatoria, en cuyo caso el cirujano
puede ayudar a pasar una guía transcística que
podremos retirar por el canal del endoscopio y
pasar sobre ella un esfinterotomo. La tendencia
más aceptada hoy en día es que una vez resuel-
ta la coledocolitiasis mediante EE, se efectúa la
colecistectomía laparoscópica.
En colecistectomizados que presentan dolor
de origen biliar, si el paciente muestra signos de
baja probabilidad de coledocolitiasis, se efectua-
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E. Otón Nieto, V. F. Moreira Vicente y V. Defarges Pons
rá previamente una prueba como CP-RM o USE,
y según el resultado, realizar o no la CPRE. Si el
paciente cumple criterios de intermedia o alta
probabilidad, se puede solicitar directamente la
CPRE sin otras exploraciones previas [17]. En el
paciente no colecistectomizado con signos de
baja probabilidad, no es preciso efectuar pruebas
diagnósticas y se valorará directamente la cole-
cistectomía. Si la probabilidad es intermedia, es
recomendable efectuar USE o CP-RM según la
disponibilidad de cada hospital; otros autores
recomiendan la colangiografía intraoperatoria
laparoscópica.
En nuestro centro los criterios seguidos en la
indicación de CPRE preoperatoria son alteración
de la bioquímica hepática, evidencia ecográfica
de dilatación de vía biliar o de coledocolitiasis,
historia previa de ictericia y presencia de pancrea-
titis aguda reciente [20].
Se puede utilizar un algoritmo (fig. 2) para el
diagnóstico y tratamiento de los pacientes sinto-
máticos con colelitiasis y sospecha de coledoco-
litiasis.
Paciente sintomático con colelitiasis
Probabilidad de coledocolitiasis
según historia clínica,
datos analíticos y ecografía
Baja Intermedia Alta
Colecistectomía CPRE
laparoscópica preoperatoria
No colangiografía
Colangiografía
intraoperatoria
laparoscópica
CPRE
preoperatoria
o USE o CP-RM
FIG. 2. Algoritmo diagnóstico y terapéutico para el
manejo de la coledocolitiasis. (Adaptado de Tse y cols.
[21].)
201
Tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar
Está indicado desde el momento en que la
colelitiasis comienza a dar síntomas. Por lo tanto,
el tratamiento definitivo de la litiasis biliar es la
colecistectomía, pues la vesícula es el lugar
donde mayoritariamente se forman los cálculos.
Aproximadamente un 3,4-5 % de colecistecto-
mías laparoscópicas tienen coledocolitiasis aso-
ciada [22]. En nuestra experiencia, sobre 900
colecistectomías laparoscópicas, 44 presentaban
coledocolitiasis (4,8 %) [20].
Sin embargo, hasta un tercio de esos cálculos
pasan por sí solos a intestino tras la cirugía. La
probabilidad de que pasen o no espontáneamen-
te a duodeno no depende del tamaño del cálculo
[22]. Collins y cols., en un estudio prospectivo de
997 pacientes enviados para colecistectomía
laparoscópica (962 con colangiografía intraope-
ratoria), indican que 46 de ellos (4,6 %) presenta-
ban por lo menos un defecto de repleción. Doce
de éstos mostraban un colangiograma normal a
las 48 horas (26 % de probables falsos positivos
de la colangiografía intraoperatoria) [22] y otros
12 a las 6 semanas (26 % de paso espontáneo).
En el caso de que el paciente sintomático
presente contraindicación para la cirugía o no la
acepte, se debería realizar (sobre todo si ha pre-
sentado pancreatitis aguda) una EE profiláctica o
por lo menos iniciar terapia con ácido ursodeso-
xicólico.
Tratamiento endoscópico
de la pancreatitis aguda
La CPRE en la pancreatitis aguda es un tema
que ha sido muy debatido durante años. En la
actualidad existen 4 estudios prospectivos con-
trolados [23-26] (tabla 2) que comparan el trata-
miento conservador con la CPRE más EE. En
algunos aspectos los resultados son contradicto-
rios (el diseño de cada estudio es bastante dife-
rente y uno de ellos sólo ha sido publicado en
forma de resumen) [27]. Un metaanálisis realiza-
do posteriormente quiso poner los puntos sobre
las íes en lo que a este tema se refiere [27]. Este
metaanálisis, que engloba estos cuatros estu-
dios, concluye que la CPRE con EE determina un
aumento de la supervivencia de la pancreatitis
aguda biliar grave con respecto al tratamiento
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202 Varón de 66 años con fiebre sin foco evidente

TABLA 2. Resultados de estudios prospectivos controlados de CPRE y EE frente a trata-

miento conservador en la pancreatitis aguda biliar

Pacientes Pancreatitis leve Pancreatitis grave

Neoptolemos y cols.
[23]
Fan y cols. [24]
Nowak y cols. [25]
Fölsch y cols. [26]
Adaptado de Fogel y Sherman [10].
121 Sin diferencias en mor-
bimortalidad entre tra-
tamiento conservador
y CPRE + EE
195 Sin diferencias en mor-
127 (biliar) bimortalidad entre tra-
tamiento conservador
y CPRE + EE
280 Diferencias significati-
vas en morbimortali-
dad a favor de CPRE
+ EE
238 Sin diferencias signifi-
Se excluyen BT > 5 o cativas entre trata-
colangitis miento conservador y
CPRE + EE
Diferencias significati-
vas en morbilidad a
favor de CPRE + EE.
No significativas en
mortalidad
Diferencias significati-
vas en morbilidad
(menos sepsis biliar) a
favor de CPRE + EE.
No significativas en
mortalidad
Diferencias significati-
vas en morbimortali-
dad a favor de CPRE
+ EE
Sin diferencias signifi-
cativas entre trata-
miento conservador y
CPRE + EE

conservador [10, 27]. En la tabla 2 se presentan
los resultados de estos cuatro estudios.
Por lo tanto, se podría considerar que efec-
tuar CPRE precoz en las primeras 72 horas, si es
posible, estaría indicado en la pancreatitis aguda
con colangitis, con ictericia obstructiva y en la
pancreatitis aguda grave. Es recomendable reali-
zar EE aunque no observemos coledocolitiasis en
la CPRE diagnóstica, puesto que hasta en un 10
% de casos se aprecia únicamente tras la EE.
En las demás situaciones (pancreatitis aguda
con vía biliar dilatada, pancreatitis leve que
empeora, pancreatitis aguda recidivante con
poca alteración bioquímica) la CPRE precoz no
está indicada actualmente.
En la pancreatitis leve está contraindicada y
se debería programar la colecistectomía laparos-
cópica si es posible en el mismo ingreso.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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