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La salud mental de los inmigrantes
El proceso de inmigración
como causante
de patología psiquiátrica
Las revisiones recientes de la literatura lle-
gan a la conclusión de que la emigración
per se no produce un incremento en el
riesgo de padecer enfermedades mentales
(Marsella, Bornemann y Ekblad, 1994;
National Institute of Mental Health, 1991),
sino que depende, al menos en parte, de las
experiencias traumáticas sufridas durante el
proceso migratorio (Cervantes, Salgado de
Snyder y Padilla, 1989), por lo que los refu-
giados presentarían mayor patología que
los inmigrantes como tal, según ya hemos
comentado anteriormente.
Tradicionalmente se creía que los indivi-
duos capaces de huir de un entorno hostil
eran los más sanos y capaces, por lo que
existía un cierto proceso de selección dar-
winiana positiva en los fenómenos migra-
torios. Sin embargo, estudios pioneros en
los años 70 del siglo XX dieron al traste con
esta teoría, ya que la tasa de esquizofrenia
en inmigrantes afincados en Gran Bretaña
era muy superior a la encontrada en los
países de origen de los inmigrantes. Este
hecho se intentó atribuirlo a que los indivi-
duos inestables, con deterioro en las rela-
ciones interpersonales y en fases iniciales
de esquizofrenia, tenderían a emigrar con
No hay pena mayor que la pérdida
de la propia tierra.
EURÍPIDES, MEDEA, 431 a.C.
más frecuencia (Murphy, 1977). Es decir, se
emitía la hipótesis de una selección nega-
tiva en la emigración: los más enfermos
eran los que emigraban. Posteriores estu-
dios en Dinamarca replicaron estos hallaz-
gos (Mortensen, Cantor-Graae y McNeil,
1997). En relación con el suicidio, también
se confirmaba, en un país de elevada inmi-
gración como Australia, que los inmigran-
tes se suicidaban más que los nativos que
permanecían en sus países de origen
(Burvill, 1998). Por el contrario, otros traba-
jos, tanto sobre chinos de Hong Kong
(Davis y Katzman, 1998) como mexicanos
(Vega WA y cols., 1998) que emigraban a
Estados Unidos, confirmaban que la pobla-
ción que emigraba presentaba mejor salud
mental comparada con la que continuaba
residiendo en su país de origen.
En algunos estudios parece ser que un
factor clave en la salud psicológica de los
inmigrantes es la urbanización frente a la
vida rural, objetivándose mejor salud men-
tal en las ciudades, por lo que este factor
implica aumento de calidad de vida general
asociada a mayores recursos materiales
(Cheng, 1989). Con todo lo expuesto pre-
viamente, observamos que los datos son
contradictorios y, por lo tanto, no hay con-
firmación definitiva de si la población emi-
grante es más o menos sana al compararla
con la que permanece en el país (Tai-Ann
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14
Tabla 6. Principales patologías
psiquiátricas en la población inmigrante
• Trastorno por estrés postraumático
• Esquizofrenia/Paranoia
• Somatización
• Trastornos afectivos y suicidio
• Trastorno de personalidad
• Trastornos asociados a la cultura
• Síndrome de Ulises
Cheng y Chang, 1999). Por otra parte,
desde el punto de vista metodológico, no
siempre es fácil discriminar la patología psí-
quica previa de la producida por el propio
proceso de la migración.
En cuanto al momento de aparición de la
psicopatología, tradicionalmente se había
defendido la existencia de un período ini-
cial de euforia tras la llegada al país de aco-
gida, seguido de un posterior período de
crisis psicológica (Leff, 1994). Sin embargo,
este modelo ha sido rebatido (Sluzki,
1979). Actualmente, se acepta que el
estrés se incrementa en el emigrante
durante los primeros dos años y que, pos-
teriormente, a lo largo del tiempo va dismi-
nuyendo hasta alcanzar los niveles norma-
les previos (Pernice y Brook, 1996). A con-
tinuación se describen las patologías psi-
quiátricas que se han demostrado más fre-
cuentes entre la población inmigrante.
Tabla 7. Trastorno por estrés postraumático
(simplificación de los criterios de las clasificaciones psiquiátricas DSM-IV y CIE-10)
• La persona ha estado expuesta a un aconte-
cimiento traumático
• El acontecimiento traumático es experi-
mentado persistentemente a través de
recuerdos intrusos, sueños recurrentes,
sentimientos de revivir la experiencia o
malestar psicofisiológico intenso al expo-
nerse a estímulos que recuerdan el trauma
Salud mental e inmigración
Principales patologías
psiquiátricas de la población
inmigrante
Aunque la prevalencia de la mayoría de
las enfermedades psiquiátricas (esquizofre-
nia, trastornos afectivos, demencia, tras-
torno obsesivo-compulsivo, etc.) se man-
tiene estable en todos los países, existen
algunas enfermedades, como el trastorno
de estrés postraumático, que son más pre-
valentes entre el grupo de pacientes inmi-
grantes. Además, el resto de enfermedades
psiquiátricas presentan con frecuencia una
particular idiosincrasia que puede variar
entre las diferentes culturas, o que sínto-
mas que en occidente consideramos como
patológicos sean bien aceptados en la cul-
tura de origen, por lo que vamos a repasar
las patologías más frecuentes en este
grupo de pacientes, haciendo hincapié en
las características específicas de cada una
de ellas en este subgrupo de población.
Las principales patologías que vamos a
analizar se resumen en la tabla 6.
Trastorno por estrés postraumático
(TEPT)
Este trastorno se define por los criterios
que se resumen en la tabla 7. En cuanto a
su prevalencia, el DSM-IV-TR la calcula en
torno al 8 % de la población adulta de
• Evitación persistente de estímulos asociados
al trauma
• Síntomas de hiperactivación como alteracio-
nes del sueño, irritabilidad, dificultad para
concentrarse, hipervigilancia o sobresaltos
• Estos síntomas duran más de un mes y pro-
ducen malestar psicológico o deterioro socio-
laboral significativo
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La salud mental de los inmigrantes
Estados Unidos, no existiendo datos con
respecto a la prevalencia en otros países.
Cuando, en vez de la población general,
consideramos grupos en situación de
riesgo, entre los que se podrían englobar
los inmigrantes, y especialmente los refu-
giados, las cifras oscilan entre un tercio y la
mitad de la expuesta.
El trastorno de estrés postraumático se
considera la patología psiquiátrica más
específica de este grupo de pacientes,
sobre todo de los refugiados, y se atribuye
a las circunstancias de represión política y
social, e incluso tortura, en las que estas
personas se encontraban sometidas en su
país de origen y por el efecto de las guerras
(Gorst-Unsworth y Goldenberg, 1998;
Holtz, 1998).
No obstante, los emigrantes no refugia-
dos también presentan mayores tasas de
este trastorno ya que experiencias como la
discriminación racial, el desempleo o la
relación con el personal de inmigración
pueden producirlo (Ritsner, Ponizovsky y
Ginath, 1997).
En el caso de que la situación socioeco-
nómica entre inmigrantes y refugiados sea
similar, con dificultades sanitarias, de edu-
cación, de seguridad, etcétera, los refugia-
dos mostraban la misma proporción tanto
de síntomas físicos y mentales e inadapta-
ción que los inmigrantes no forzados. La
justificación de estos resultados se puede
explicar por la precaria situación de pobreza
en ambos colectivos, lo que equipararía la
patología (Ahearn y Noble, 2004). A pesar
de esto, si se valora específicamente el diag-
nóstico de TEPT, éste suele ser más elevado
entre los pacientes refugiados, ya que está
altamente relacionado con las experiencias
traumáticas previas.
Las situaciones estresantes en que los
refugiados se ven sometidos se suelen pro-
ducir en tres estadios:
15
1. Mientras permanecen en su país de
origen.
2. Durante su viaje a un lugar más
seguro.
3. Cuando deben buscar asentamiento
en el país de refugio (Fazel y Stein,
2002).
En un estudio realizado en Estados Unidos
a refugiados somalíes se encontró que los
afectados por clínica clara de TEPT comuni-
caban un número significativamente mayor
de hechos traumáticos (28 frente a 16). La
historia del trauma estaba fuertemente aso-
ciada a problemas físicos, psicológicos y
sociales. Las estrategias más utilizadas para
combatir la tristeza fueron rezar (55,3 %),
dormir (39,9 %), leer (32,3 %) o hablar con
amigos (27,8 %) (Halcon y cols., 2004).
Los pacientes de Centroamérica y
Sudamérica que emigran a Estados Unidos
presentan con frecuencia antecedentes de
exposición a la violencia por causa política.
Comparado con pacientes inmigrantes que
carecen de esos antecedentes, los primeros
presentan un riesgo 3,4 veces más elevado
de padecer TEPT, así como síntomas de
depresión y de trastornos de pánico. Los
expuestos a situaciones violentas presenta-
ban más síntomas de dolor crónico, peor
función física y una más baja percepción de
la salud general que los no expuestos. Un
porcentaje muy escaso de ellos (alrededor
del 3 %) había comentado estos episodios
de violencia con un médico, mientras que a
ninguno se le había preguntado previa-
mente sobre estas situaciones. Todo esto
implicará que la calidad de vida de estos
pacientes se vea limitada (Eisenman y cols.,
2003).
El hecho traumático que predice con
mayor intensidad el desarrollo de un TEPT
es el haber padecido tortura (Silove y cols.,
2002; Mollica y cols., 1998).
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16
Entre la población inmigrante de Estados
Unidos que acudía a un centro de atención
primaria se intentó valorar la prevalencia,
tipos y predictores de acontecimientos vita-
les traumáticos. Los pacientes se clasificaron
en los siguientes grupos: mexicanos, cen-
troamericanos, latinos nacidos en Norte-
américa de descendientes mexicanos, y
blancos no latinos nacidos en Estados
Unidos. Casi el 10 % de los pacientes había
sufrido un hecho traumático en el año pre-
vio, y el 57 % había experimentado al
menos uno a lo largo de su vida. La forma
más común de trauma era la violencia inter-
personal manifestada fuera del ámbito
familiar, pérdidas de familiares o accidentes
(17 %), ser testigo de muertes o violencia
(13 %) y violencia doméstica (12 %). Com-
parados con los blancos, los mexicanos
mostraban la mitad de acontecimientos
traumáticos y los inmigrantes de Centro-
américa alcanzaban un 76 % más que los
blancos. Los casados comunicaban menos
traumas. Experiencias traumáticas, género
femenino y etnia no latina se asociaban a la
presencia de un trastorno psiquiátrico, lo
que a su vez se relacionaba con una pobre
salud física y un aumento de las visitas
médicas. Los acontecimientos vitales nega-
tivos se asocian con patología psiquiátrica,
pero hay que tener en cuenta que ésta
puede ser distinta del TEPT, por lo que se
debe valorar también otro tipo de cuadros
clínicos (Holman, Silver y Waitzkin, 2000).
Esquizofrenia y paranoia
Los resultados de la mayoría de los estu-
dios demuestran que existe un incremento
en la incidencia de psicosis en inmigrantes
a los países europeos, pero varios factores
se deben tener en cuenta, particularmente
con respecto a los sesgos de selección y
diferencias en el comportamiento de la
búsqueda de ayuda y la percepción en la
familia de la enfermedad mental (Fossion y
cols., 2002).
Salud mental e inmigración
Los individuos negros y asiáticos son
diagnosticados con más frecuencia de psi-
cosis que los blancos en Estados Unidos
(Flaskerud y Hu, 1992). Entre los emigran-
tes jamaicanos se ha comprobado que la
frecuencia de psicosis es 12 veces mayor
que entre la población británica nativa,
ingresan en instituciones psiquiátricas o
judiciales con mayor frecuencia, evolucio-
nan peor (Jarvis, 1998) y reciben dosis más
elevadas de neurolépticos. Sin embargo,
según un estudio realizado sobre pacientes
jamaicanos en Londres, estas diferencias
desaparecieron al ajustar el diagnóstico, ya
que un mayor número de afrocaribeños
recibía el diagnóstico de esquizofrenia.
Pese a este ajuste, si recibían una mayor
proporción de neurolépticos depot, esta-
ban implicados en más incidentes violentos
durante el ingreso, e ingresaban con mayor
frecuencia de forma involuntaria (Lloyd y
Moodley, 1992). Este incremento de la psi-
cosis en inmigrantes también ha sido
demostrado en Holanda (Selten, Slaets y
Khan, 1997) y en Dinamarca (Mortensen,
Cantor-Graae y McNeil, 1997). No se han
encontrado explicaciones suficientemente
satisfactorias a este fenómeno desde el
punto de vista biológico. Desde una pers-
pectiva cultural se apuntan algunas razo-
nes como las que resumimos en la tabla 8.
Al valorar las diferencias en la percepción
de la esquizofrenia como una enfermedad
mental para distintos grupos étnicos, se
tomaron los síntomas de alucinaciones,
suspicacia, alteraciones del contenido del
pensamiento y alogia. Los pacientes de
Bangladesh comparados con los británicos
no consideraban las alucinaciones o la sus-
picacia como síntomas de enfermedad
mental, y los afrocaribeños tampoco iden-
tificaban las alteraciones del contenido del
pensamiento como un síntoma. Las dife-
rencias en la percepción de los síntomas se
asocia, además, con la religión, la educa-
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La salud mental de los inmigrantes
Tabla 8. Principales razones culturales
para el incremento de psicosis
en inmigrantes
1. Mayor frecuencia de creencias en aspectos
religiosos y espirituales, que se relacionaría
con una supuesta mayor frecuencia de aluci-
naciones y delirios en la población no blanca
(Adebimpe, 1981)
2. Exposición continua a la discriminación y al
racismo, que puede incrementar los «niveles
normales de paranoia» en individuos sanos
(Newhill, 1990)
3. Errores de diagnóstico motivados por los pre-
juicios de los profesionales con pacientes
pertenecientes a culturas extrañas, de forma
que se tiende a etiquetar como psicóticos
síntomas no habituales en la cultura occi-
dental (Lewis, Croft-Jeffreys y Davis, 1990).
ción, el género y el contacto con individuos
afectos de problemas mentales. Sin em-
bargo, el factor étnico fue el mejor predic-
tor de la percepción de los síntomas de la
esquizofrenia (Pote y Orrell, 2002).
En cuanto al diagnóstico de esquizofrenia,
un estudio de seguimiento a 7 años reali-
zado en inmigrantes de Estados Unidos ha
comprobado que los diagnósticos se modi-
fican según el grupo étnico del que estemos
hablando. El cambio de un diagnóstico de
esquizofrenia a otro tipo de trastorno fue
más frecuente entre los pacientes hispanos
y las mujeres; por el contrario, el paso de
otro diagnóstico a esquizofrenia resultó más
frecuente entre los pacientes afroamerica-
nos y los hombres. Un 32,8 % de los diag-
nósticos de esquizofrenia no se modificó en
ese período de tiempo (Chen, Swann y Burt,
1996).
En un estudio realizado en Alemania se
valoró que las altas tasas de diagnóstico de
esquizofrenia entre los pacientes inmigran-
tes podían ser debidas a un infradiagnós-
tico de otras patologías, a una escasa
representación de éstos en los servicios
17
sanitarios y a dificultades de lenguaje, lo
que provocaría artefactos epidemiológicos.
Del total de inmigrantes, el 38,7 % recibió
el diagnóstico de esquizofrenia, cifra signi-
ficativamente mayor de la que muestran
otros pacientes. Este infradiagnóstico de
otras patologías puede ser debido, por
ejemplo, a que las obsesiones, una patolo-
gía poco diagnosticada entre la raza negra,
cuando son egodistónicas pueden ser
interpretadas como delirios o trastornos del
pensamiento y diagnosticarse como psico-
sis (Sluzki, 1979). Sin embargo, la anomalía
en la que son más frecuentes los errores
diagnósticos es el trastorno de estrés pos-
traumático, ya que los individuos de raza
negra presentan con mayor frecuencia que
otros grupos síntomas psicóticos e ideación
paranoide (Pernice, 1996). En Alemania, la
edad de inicio de la enfermedad es a los
28,6 años y el tiempo de migración es de
20,4 años (en España esta cifra sería más
baja, ya que el fenómeno migratorio es
relativamente reciente). Sólo el 8,3 % de
los pacientes inmigrantes habían desarro-
llado una enfermedad mental en el
momento de la migración (Haasen y cols.,
1998).
La evidencia de los estudios actuales
sobre el riesgo de psicosis en inmigrantes
demuestra que existe un aumento de la
proporción de psicosis en este grupo de
pacientes, pero además del proceso migra-
torio habría que valorar otros factores para
la vulnerabilidad de padecer psicosis (Zol-
kowska, Cantor-Graae y McNeil, 2001), mu-
chas veces determinada por la mala inter-
pretación de los síntomas. Otra razón que
se aduce para explicar estas diferencias en
las tasas de enfermedad se refiere al hecho
de que los pacientes autóctonos utilizan en
mayor proporción los servicios sanitarios
privados, lo que produce una infraestima-
ción de las cifras de patología en la pobla-
ción nacional (Testa-Mader, Degrate y
Clerici, 1999).
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18
En un estudio realizado en Estados
Unidos, que valora el posible sesgo racial
en el diagnóstico psiquiátrico, se estudió la
asignación de un diagnóstico durante la
primera hospitalización. Este sesgo diag-
nóstico es más frecuente que en otras
especialidades debido a la subjetividad del
proceso del diagnóstico psiquiátrico. En el
caso específico de pacientes negros, el
sesgo provenía de la percepción de los pro-
fesionales de que estos pacientes padecían
enfermedades más graves, intratables y
que eran menos susceptibles al desarrollo
de trastornos del humor. La disminución de
estos sesgos se consigue cuando se utilizan
métodos de diagnóstico estandarizados,
como las entrevistas estructuradas, en
cuyos casos no se aprecian diferencias sus-
tanciales con respecto a la prevalencia de
los trastornos mentales en los diversos gru-
pos étnicos (Sohler y Bromet, 2003).
Existen estudios que demuestran que,
dentro de una misma patología, la forma
de presentación varía según el grupo
étnico, por ejemplo comparando la sinto-
matología de pacientes esquizofrénicos
entre caucásicos y mexicanos no se obser-
varon diferencias en la forma de presenta-
ción de la sintomatología negativa, pero se
suelen encontrar diferencias en el conte-
nido de los síntomas. Así, los pacientes
mexicanos comunicaban más sintomatolo-
gía somática, mientras que los caucásicos
presentaban una mayor incidencia de deli-
rio persecutorio y tensión nerviosa (Marín y
Escobar, 2001)
Somatización
Se define como la expresión del malestar
psicológico en forma de síntomas somáti-
cos (García Campayo, Sanz Carrillo y
Montón, 1999). Aunque se acepta que la
somatización presenta una prevalencia
similar en diferentes culturas (Kirmayer,
Trang Dao y Smith, 1998; García Campayo
Salud mental e inmigración
y Sanz Carrillo, 2000), los emigrantes van a
presentarla con más frecuencia porque,
además de expresar malestar psicológico,
los síntomas somáticos se van a emplear,
por parte de los emigrantes, con otros sig-
nificados simbólicos. Algunos de los más
frecuentes son, por ejemplo, contestación
social ante una sociedad que les rechaza o,
en las mujeres, posicionamiento reivindica-
tivo dentro de una estructura de poder
familiar de tipo machista (García Campayo,
Sanz Carrillo y Claraco, 1998). Por otra
parte, la interpretación que los emigrantes
hacen de los síntomas somáticos y las expli-
caciones causales que les atribuyen son
muy diferentes de las que realizan los
pacientes occidentales (García Campayo,
Sanz Carrillo y Claraco, 1998). Utilizando
entrevistas estructuradas para el diagnós-
tico y comparación entre hispanos de Esta-
dos Unidos y la población general, la dife-
rencia más significativa fue que el sub-
grupo de mujeres mexicanas mayores de
los 40 años mostraba altas tasas de distimia
y fobia, con una mayor presencia de sínto-
mas somáticos funcionales que otros gru-
pos (Escobar, 1998).
En un estudio realizado por un centro de
salud de Barcelona se encontró un mayor
porcentaje de trastornos de somatización
entre el grupo de inmigrantes, pero sin que
las diferencias fuesen estadísticamente sig-
nificativas, siendo ésta la causa psiquiátrica
más frecuente de consulta dentro de ese
grupo (40,6 % del total), mientras que en
la población autóctona eran la ansiedad y
la depresión (Pertiñez Mena y cols., 2002).
En el caso de la población asiática de
Estados Unidos, al examinar el modelo de
presentación de la enfermedad y la bús-
queda de ayuda médica, se comprueba
que existe una marcada tendencia a articu-
lar síntomas somáticos más que síntomas
afectivos, incluso cuando la patología psi-
quiátrica es grave. En este contexto, la
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La salud mental de los inmigrantes
somatización puede reflejar tanto creencias
culturalmente determinadas con respecto a
la noción de la etiología de la enfermedad
y el tratamiento, como la conducta de bús-
queda de ayuda médica durante la enfer-
medad que se juzga adecuada cultural-
mente (Hsu, 1999).
Los síntomas somáticos sirven como idio-
ma cultural de distrés en muchos grupos
culturales, y en muchas ocasiones no indi-
can una enfermedad o un trastorno, ni son
expresión de psicopatología, sino simple-
mente una expresión culturalmente codifi-
cada de malestar, un medio de expresar su
descontento social o una condensación sim-
bólica de sus conflictos intrapsíquicos. Si
estos síntomas son malinterpretados por el
clínico pueden conducir a procedimientos
diagnósticos innecesarios o a un tratamiento
inapropiado (Kirmayer y Young, 1998). La
somatización ha sido ampliamente descrita
en pacientes refugiados, y algunas teorías
interpretan esta somatización como una
alternativa a la depresión. Estas mismas teo-
rías consideran que la somatización se aso-
cia con un fracaso en el proceso de acultu-
ración (Westermeyer y cols., 1989). En un
grupo de inmigrantes rusos de Estados
Unidos se valoró si existían características
sociodemográficas que permitieran predecir
la aparición de somatización en relación con
la presencia de sintomatología depresiva, y
las variables que se encontraron fueron la
edad, hallarse en situación de desempleo y
no buscar trabajo, y no tener un título aca-
démico (Aroian y Norris, 1999).
Trastornos afectivos y suicidio
Se acepta que estos pacientes presen-
tan mayores tasas de depresión y de tras-
tornos de ansiedad que los grupos con
idénticas características sociodemográfi-
cas de su país de origen o de la cultura
anfitriona (Ekblad, Kohn y Jansson,
1998). Los principales desencadenantes
19
serían los procesos de adaptación y las
dificultades ambientales ligadas a la emi-
gración.
ANSIEDAD
Los trastornos de ansiedad en la raza
negra son frecuentemente sobrediagnosti-
cados como psicosis. Concretamente, los
enfermos con trastorno de angustia y ago-
rafobia, patología más frecuente en esta
minoría étnica (Leff, 1994), presentan, con
alguna frecuencia, alucinaciones o miedos
delirantes, manifestaciones que son inter-
pretadas como psicosis (Sluzki, 1979). Un
estudio realizado en la Universidad de
Columbia, en Nueva York, ha comparado
las tasas de trastornos de pánico en afro-
americanos con las que presentan los blan-
cos, habiendo encontrado que aun cuando
la tasa de trastorno de pánico fue algo más
baja en los afroamericanos (1,2 % frente al
1,4 % en blancos), estas diferencias no
fueron significativas.
Los afroamericanos comunicaban un
mayor número de síntomas durante el peor
episodio de crisis de pánico. No existían
diferencias en ambos grupos con respecto
a la comorbilidad con ese trastorno, ni
tampoco en el número de intentos previos
de suicidio (Horwath, Johnson y Hornig,
1993). Comparando asiáticos con blancos
americanos, se observó que los asiáticos
comunicaban más rasgos de ansiedad,
aunque no se apreciaron diferencias en
cuanto a los niveles de ansiedad social. Sin
embargo, y a pesar de lo expuesto, las
implicaciones de las variaciones étnicas en
los patrones de respuesta de ansiedad
siguen siendo discutidas (Okazaki y cols.,
2002).
DEPRESIÓN
Los trastornos afectivos que presentan
los pacientes negros son diagnosticados
erróneamente por los psiquiatras, en más
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20
del 50 % de los casos, como esquizofrenia,
por lo que se les pauta antipsicóticos
(Gorst-Unsworth y Goldenberg, 1998) y se
les ingresa más frecuentemente en hospita-
les psiquiátricos y de forma involuntaria
(Holtz, 1998). Evidentemente, éste es un
sesgo cultural de connotaciones racistas
(Ritsner, Ponizovsky y Ginath, 1997), por-
que los estudios de prevalencia entre la
raza blanca y la negra no demuestran dife-
rencias en este sentido (Flaskerud y Hu,
1992). Sin embargo, en parte puede ser
explicado debido a que es más frecuente
en estos pacientes, como forma de presen-
tación, la aparición de rasgos paranoides y
la existencia de suspicacia (Lloyd y Mood-
ley, 1992).
En el caso de mujeres adultas y compa-
rando diversos grupos étnicos, la predic-
ción de la gravedad de la depresión depen-
día de los siguientes factores: bajo nivel
educacional, soltera, ser latina, alto estrés
percibido y sentimientos de soledad. El
grupo étnico que presenta más tasas de
depresión, según la mayoría de los estudios
realizados en Estados Unidos, es el de los
latinos (Myers y cols., 2002).
Los caucásicos han sido diagnosticados
de depresión con una frecuencia siete
veces mayor que los afroamericanos. La
depresión se ha asociado de modo más
significativo con la reducción de la calidad
de vida en los caucásicos pero no en los
afroamericanos. Esto sugiere la importan-
cia de la raza como predictor de un diag-
nóstico de depresión en pacientes con
esquizofrenia y la posibilidad de infradiag-
nóstico de depresión en afroamericanos
(Delahanty y cols., 2001).
Un estudio intentó valorar los posibles
factores que estaban implicados en el de-
sarrollo de sintomatología depresiva en los
pacientes inmigrantes y que se pudiesen
Salud mental e inmigración
considerar como predictores de su desarro-
llo. Entre los que se encontraron (en muje-
res inmigrantes mexicanas de San Diego)
destacan los siguientes:
• Factores demográficos (educación-
ingresos).
• Nivel económico percibido.
• Distancia emocional percibida entre el
lugar de origen y el de destino de la
inmigración.
• Pérdida de lazos interpersonales del
país de origen.
Aun así, las implicaciones de este estudio
son discutidas (Vega, Kolody y Valle, 1987).
Una tendencia que se ha observado en
todos los pacientes inmigrantes hispanos
con depresión es la de «corporalizar» o
somatizar el malestar subjetivo y presentar
un exceso de características de somatiza-
ción/hipocondría (Marín y Escobar, 2001),
lo que puede llevar a diagnósticos erróneos
y a no tratar correctamente la sintomatolo-
gía depresiva de estos pacientes.
Sobre las características específicas de la
presentación de la sintomatología depre-
siva según el grupo étnico, también se
encontraron diferencias al comparar los
pacientes afroamericanos y los blancos.
Mientras éstos mostraban más sintomato-
logía ansiosa y del humor, los afroamerica-
nos mostraban de modo significativo más
variación diurna de su sintomatología de-
presiva. No se encontraron diferencias en
cuanto a la presentación del resto de sinto-
matología neurovegetativa (Wohi, Lesser y
Smith, 1997). En otro estudio se observó
que los pacientes afroamericanos que
padecían un trastorno depresivo, al utilizar
la escala CESD predominaban los síntomas
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La salud mental de los inmigrantes
Tabla 9. Explicaciones culturales al
sobrediagnóstico de depresión en latinos
a) Autoselección
b) Expresión culturalmente determinada de los
síntomas
c) Dificultades en la aplicación de los criterios
del DSM-IV en los pacientes latinos
d) Sesgo relacionado con la falta de competen-
cia cultural por parte de los médicos
e) Imprecisión inherente en el uso de entrevis-
tas no estructuradas (Minsky y cols., 2003).
somáticos sobre los de la esfera afectiva,
por lo que en ocasiones el diagnóstico
puede pasar inadvertido (Iwata, Turner y
Lloyd, 2002).
La mayoría de los estudios concuerdan
en que, dentro de todos los grupos étnicos,
los que con mayor frecuencia son diagnos-
ticados de trastorno depresivo mayor son el
grupo de pacientes latinos, a pesar de que
muchas veces presentan asociada sintoma-
tología de tipo psicótico. Las posibles expli-
caciones que se dan de estos resultados
son las que se resumen en la tabla 9.
TRASTORNO BIPOLAR
Existen pocos estudios sobre diferencias
en diagnóstico, tratamiento u otras varia-
bles en pacientes inmigrantes en el caso del
trastorno bipolar. En un estudio realizado
en Estados Unidos en pacientes con manía
bipolar, se encontró que no existían dife-
rencias raciales en cuanto a la presentación
de la sintomatología afectiva, aunque se
encontraron diferencias en cuanto a la sin-
tomatología psicótica, encontrando más
alucinaciones en los pacientes afroamerica-
nos y más delirios de persecución en los
caucásicos (Strakowski y cols., 1996). En
los pacientes de raza negra es frecuente un
diagnóstico equivocado del trastorno bipo-
lar como esquizofrenia, debido a que estos
21
pacientes, especialmente si están en el sub-
grupo de cicladores rápidos, presentan sin-
tomatología psicótica con frecuencia, sobre
todo alucinaciones, siendo en la mayoría
de los casos resistentes al litio (Jarvis,
1998).
SUICIDIO
En cuanto a las tasas de suicidio entre la
población inmigrante, en el caso concreto
de los inmigrantes hispanos de Estados
Unidos, se encontró que eran más bajas
que en el grupo de pacientes caucásicos.
Las posibles causas que lo explicarían
podrían atribuirse a redes sociales sólidas
con estrechos lazos familiares, catoli-
cismo y estigma social del suicidio. No
obstante, estas cifras están cambiando en
las segundas generaciones y entre los his-
panos más jóvenes, equiparándose a la
población general, posiblemente debido
a un deterioro de las fuentes tradicionales
de apoyo social, lo que nos induce a pen-
sar en las consecuencias negativas que
provoca la aculturación en este grupo de
pacientes (Marín y Escobar, 2001).
Los resultados sobre las cifras de suici-
dios consumados e ideación suicida varían
según el grupo étnico y la región donde se
realice el estudio, y también si nos referi-
mos a la primera o segunda generación.
Un estudio realizado en Suecia encontró
que la tasa de suicidio entre la primera
generación de inmigrantes era mayor que
la observada en el país de origen. La
segunda generación de inmigrantes pre-
senta un riesgo más elevado de muerte
por suicidio que sus antecesores (Hjern y
Allebeck, 2002).
En Canadá se compararon las tasas de
suicidio entre los inmigrantes y la población
nacida en dicho país. Los resultados que se
obtuvieron mostraron que las tasas de sui-
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22
cidio de la población inmigrante habían
sido la mitad comparadas con las de los
nacidos en Canadá. Entre los inmigrantes,
las tasas de suicidio aumentaban con la
edad, siendo más jóvenes los nacidos en
Canadá. Los suicidios de varones eran más
elevados en ambos grupos, aunque la dife-
rencia era menos pronunciada en el grupo
de los inmigrantes entre mujeres y hom-
bres. Según en qué lugar de Canadá se
estudiaba, las tasas de suicidio variaban en
el grupo de inmigrantes (Malenfant, 2004).
Un estudio realizado con inmigrantes
mexicanos en Estados Unidos intentó
encontrar la relación entre estrés por acul-
turación, depresión e ideación suicida.
Unos niveles altos de estrés por acultura-
ción predicen la aparición de ideación sui-
cida, de la misma manera que la disfunción
familiar, escaso apoyo social, escasas
expectativas sobre el futuro, bajos niveles
de religiosidad y de educación, salarios
bajos y el acuerdo con la decisión de la
migración (Hovey, 2000). En el caso de los
inmigrantes rusos que emigraron a Israel,
aparte de los factores de riesgo citados
anteriormente como predictores de riesgo
suicida, se encontró que existían algunas
diferencias según el sexo. Aunque el mayor
predictor de ideación suicida para ambos
sexos era el nivel de distrés psicológico, la
gravedad de la depresión predecía la idea-
ción suicida sólo en el grupo de las mujeres
(Ponizovsky y cols., 1997).
Consumo de tóxicos
En cuanto a la proporción dentro de los
grupos étnicos del consumo de tóxicos, el
que menor proporción presenta es el grupo
de pacientes asiáticos, comparado con el
resto de grupos étnicos (Flaskerud y Hu,
1992). Si consideramos el consumo de
alcohol de forma aislada, en un estudio
realizado en pacientes asiáticos hospitaliza-
Salud mental e inmigración
dos en un hospital británico con diagnós-
tico de alcoholismo, se observó que la inci-
dencia era más alta en hombres asiáticos
(105,8/mil frente al 54,3 en europeos) y
más baja en mujeres asiáticas (4,1 frente al
18,6 en europeas). En un estudio de
pacientes hospitalizados realizado en
Australia, se encontró que las tasas de alco-
holismo eran más bajas en los italianos y en
todos los inmigrantes asiáticos (Bruxner y
cols., 1997)
En otro estudio realizado en Estados
Unidos, un total de 31,9 % de blancos,
28,1 % de afroamericanos y 30,1 % de
hispanos recibieron algún tipo de trata-
miento ambulatorio, en unidades específi-
cas, para el abuso de alcohol u otras dro-
gas. En cuanto a los problemas de acceso a
estos servicios, se comprobó que existían
más dificultades en el grupo de pacientes
afroamericanos e hispanos, y cuando se
producía, era más tarde que para la pobla-
ción blanca (Wells y cols., 2001).
En relación con el tratamiento de la dro-
gadicción, según las diferencias raciales y
étnicas, se encuentran diferencias signifi-
cativas entre la población que sólo utiliza
desintoxicación, los que siguen trata-
miento residencial y los que se hallan en
tratamiento de mantenimiento con meta-
dona. Los latinos entraban tres veces
menos en tratamientos residenciales y sus-
titutivos con metadona que los caucásicos,
y los afroamericanos entraban la mitad.
Como conclusión, en el tratamiento de la
drogadicción, lo mismo que ocurre con
otras patologías psiquiátricas, el trata-
miento específico (como en este caso con
metadona o tratamientos residenciales)
está restringido a la población autóctona
(Lundgren y cols., 2001).
Existe un gran número de necesidades
no cubiertas en el tratamiento del alcoho-
lismo, abuso de drogas y salud mental en
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La salud mental de los inmigrantes
afroamericanos e hispanos con respecto a
los blancos.
En un estudio realizado en un centro de
atención primaria de Barcelona se encontró
que existía menos consumo de alcohol,
tabaco, drogas por vía parenteral y otras
drogas entre el grupo de pacientes inmi-
grantes comparado con el grupo autóc-
tono, siendo estas diferencias estadística-
mente significativas (Pertiñez Mena y cols.,
2002).
Al valorar el grupo de pacientes inmi-
grantes cuyo motivo de migración es la
búsqueda de trabajo, uno de los factores
que predicen con mayor facilidad el
abuso/dependencia de alcohol son las
experiencias de frustración que provoca la
exclusión del mercado laboral y la discrimi-
nación, lo que está relacionado significati-
vamente con el abuso y la dependencia de
alcohol en el año anterior. A pesar de que
los niveles de apoyo social sean saludables,
no resultan suficientemente protectores
para las personas que experimentan altos
niveles de frustración laboral (Finch y cols.,
2003). En Florida se realizó un estudio
sobre consumo de sustancias entre jóvenes
estudiantes entre 19 y 21 años; en cuanto
a las tasas de consumo de tóxicos se
encontraron diferencias según el grupo
étnico, pues eran más bajas, tanto de
abuso como dependencia de sustancias, en
el subgrupo de afroamericanos. En el sub-
grupo de hispanos existían diferencias
según su lugar de nacimiento, siendo más
bajas las tasas de consumo de sustancias
entre los nacidos en el extranjero compara-
dos con los hispanos nacidos en Estados
Unidos (Turner y Gil, 2002).
En el grupo de hispanos en general, la
prevalencia de consumo de alcohol y otras
drogas de abuso era más baja para el
grupo de hispanos que para el afroameri-
23
cano o el blanco y más frecuente en hom-
bres, diferencias que aumentaban paralela-
mente al tiempo de estancia en Estados
Unidos (Marín y Escobar, 2001). Los
pacientes hispanos alcohólicos tenían una
edad más joven, no solían completar el tra-
tamiento o acudir a desintoxicación, y los
ingresos solían realizarse por otros diagnós-
ticos primarios más que por el consumo de
alcohol, presentando además un mayor
número de problemas sociales relacionados
con el alcohol (Marín y Escobar, 2001).
A pesar de que la mayoría de los estudios
en diferentes lugares demuestran que la
tasa de consumo de alcohol y otras sustan-
cias es menor entre la población inmi-
grante comparada con la autóctona, en la
práctica diaria la petición de análisis de
tóxicos en orina es más frecuente en
pacientes inmigrantes que en los naciona-
les, posiblemente por un sesgo racista.
En la mayoría de los pacientes que con-
sumen tóxicos se ha encontrado que esta
situación no suele descubrirse de forma ais-
lada, sino cuando existe comorbilidad con
otras patologías psiquiátricas. En un estu-
dio realizado en Estados Unidos que com-
paraba la patología asociada al consumo
de cocaína según el grupo étnico, se
observó que los trastornos específicos que
se asociaban al consumo variaban según la
raza. Los pacientes de raza blanca presen-
taban tasas más altas de depresión mayor,
dependencia al alcohol, trastornos por
déficit de atención y de conducta. En el
caso de los afroamericanos se hallaron
sobre todo diagnósticos de fobia (Ziedonis
y cols., 1994).
Otro estudio realizado en la Universidad
de Yale apoya los resultados anteriores,
encontrando que los afroamericanos que
tenían adicción a cocaína y heroína comu-
nicaban menos síntomas de ansiedad y de
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trastornos afectivos que los pacientes blan-
cos. Esto podría atribuirse a que la adicción
a drogas entre los blancos suele estar rela-
cionada frecuentemente con la psicopato-
logía, mientras que en el caso de la pobla-
ción negra se explicaría mejor en términos
de factores sociales y medioambientales
(Roberts, 2000).
Sin embargo, existen otros artículos que
contradicen estos datos. Por ejemplo, otro
estudio realizado en Estados Unidos en
pacientes que acudían a un programa de
tratamiento hospitalario de abuso de sus-
tancias (alcohol y otras drogas) encontró
que los afroamericanos presentaban mayor
consumo total de sustancias y mayor grave-
dad del cuadro, asociándose con mayor fre-
cuencia a somatización, depresión, con-
ducta obsesivo-compulsiva, fobia, paranoia
y psicoticismo. También presentaban un
aumento de problemas interpersonales,
hostilidad, así como un elevado grado de
estrés psicosocial y bajos niveles de funcio-
namiento global comparados con los cau-
cásicos, lo que apoyaría las conclusiones del
estudio anterior (Pavkov, McGovern y Geff-
ner, 1993).
Trastorno de la personalidad
Sobre la utilización de los criterios diag-
nósticos de trastorno de la personalidad en
relación con las características étnicas, se
observó que los criterios de clasificación se
aplicaron de forma desproporcionada para
los distintos grupos, resultando grupos
étnicos particulares que recibían diagnósti-
cos específicos de distintos trastornos de
personalidad. Los diagnósticos de antiso-
cial y paranoide fueron asignados con más
frecuencia a los afroamericanos, el esqui-
zoide a los asiáticos y el esquizotípico a los
nativos americanos. El resto se asignó a los
europeos americanos, mientras que nin-
guno de estos criterios se aplicó a los lati-
nos (Iwamasa, Larrabee y Merritt, 2000).
Salud mental e inmigración
En relación con el diagnóstico específico
de trastorno límite de personalidad, no
existen diferencias en cuanto a la prevalen-
cia según el grupo étnico. En este caso es
más importante la edad del paciente como
factor predictible de su diagnóstico
(Castaneda y Franco, 1985), siendo esta
patología menos frecuente en los pacientes
de mayor edad (Rayburn y Stonecypher,
1996). Incluso así, en todas las culturas
existen individuos que se sienten incapaces
de hacer lo que se espera de ellos, y el
malestar que esto genera se expresa en
una variedad de trastornos ligados a la cul-
tura como son el «susto» o los «nervios».
Cuando se incluye en este contexto, el tras-
torno límite de personalidad es similar al
que se expresa en esta situación, sobre
todo en el sentido percibido de fracaso
social y marginalidad (Miller, 1996).
La mayoría de los estudios realizados
sobre los trastornos límites de la personali-
dad se han realizado en países altamente
desarrollados, pero esta enfermedad tam-
bién se puede diagnosticar en países en
desarrollo, aunque es más prevalente en
Norteamérica y Europa. La hipótesis que se
baraja es la de que los factores protectores
que proporcionan diversas culturas a sus
individuos suprimen el desarrollo de los
trastornos límite de la personalidad. Existen
casos en los que la patología límite emerge
después de la inmigración (Paris, 1996), lo
que sucedería cuando estos factores pro-
tectores se diluyen o desaparecen dentro
del proceso de aculturación al que se ve
sometido el individuo.
Enfermedades ligadas a la cultura
Uno de los problemas más difíciles para
los médicos occidentales son los denomi-
nados «síndromes asociados a la cultura».
Son enfermedades no conocidas en occi-
dente, propias de grupos étnicos o localiza-
ciones geográficas específicas, que no se
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La salud mental de los inmigrantes
encuentran bien representadas en las clasi-
ficaciones psiquiátricas (Mezzich y cols.,
1996) y que son difíciles de diagnosticar y
tratar. Constituiría una de las causas que
incrementan los diagnósticos erróneos de
psicosis en inmigrantes (Adebimpe, 1981).
Algunos de los síndromes psiquiátricos aso-
ciados a la cultura ya descritos en España
son el koro (Caballero y cols., 1990) o el
ataque de nervios (Salman y cols, 1997). En
la literatura americana el síndrome más
descrito es el de ataque de nervios en
pacientes latinos caribeños, en el que como
posibles causas desencadenantes del
mismo se señalan la expresión de cólera
por el proceso migratorio y la preocupación
por la gente que queda en el país de origen
(Guarnaccia, DeLaCancele y Carrillo, 1989).
Otro estudio sobre puertorriqueños con
ataque de nervios relaciona esta patolo-
gía con los trastornos disociativos en
población occidental por la similitud de
ambos cuadros (Lewis-Fernández y cols.,
2002).
Se debe analizar cuidadosamente la rela-
ción entre los síndromes ligados a la cultura
y los diagnósticos psiquiátricos, y en el
momento en que se sospeche su aparición
remitir a estos pacientes a los profesionales
de salud mental interesados en temas cul-
turales. En el caso de los trastornos que se
consideran culturalmente específicos de
culturas occidentales, como pueden ser los
referidos a la conducta alimentaria, cuando
se presentan en minorías, en la mayor
parte de los casos suelen ser infradiagnos-
ticados y no tratados (Cachelin y cols.,
2001). Aunque las características clínicas
de los trastornos de conducta alimentaria
son similares en todas las culturas, lo que sí
varía entre ellas es la perturbación de la
imagen corporal, presentando el grupo
caucásico una mayor preocupación por la
imagen corporal que el resto de los grupos.
Comparando diversos grupos étnicos, se
25
obtiene que este tipo de patologías es más
frecuente dentro del grupo de mujeres cau-
cásicas (Barry y Grilo, 2002).
Síndrome de Ulises
Con frecuencia, el proceso migratorio
resulta traumático, constituyendo una tran-
sición difícil y complicada, que llega incluso
a comprometer la vida del individuo.
Existen una serie de situaciones estresantes
que suelen ser comunes en la mayoría de
estas personas (Foste, 2001). A veces no
sólo resulta traumático el mismo hecho de
la inmigración, sino la realidad con la que
se encuentran los individuos al llegar al país
de destino. Para la inmensa mayoría de
estas personas, Europa equivale a la Tierra
Prometida, por lo que desarrollan unas
expectativas demasiado elevadas que, en
muchas ocasiones, no se corresponden con
la realidad.
Una vez en el país receptor, la gran
mayoría de esperanzas, como la posibilidad
de encontrar un trabajo bien remunerado,
se desvanece con rapidez. Surgen dificulta-
des laborales, problemas para obtener los
papeles de residencia, etc., por lo que tien-
den a ser explotados y permanecen con el
temor de ser repatriados en cualquier mo-
mento. Por otra parte, se encuentran lejos
del propio país, de la gente querida, sin
posibilidad de regresar para poder ver a su
familia y amigos, y con la amenaza de un
futuro incierto. Todas estas situaciones son
capaces de provocar un estado de estrés
crónico, múltiple y muy intenso, que se ha
definido con el nombre de síndrome de
Ulises, caracterizado por sintomatología
depresiva asociada a síntomas de ansiedad,
somatomorfos y conversivos (Achotegui,
2003).
Con frecuencia la sintomatología que
presentan estos pacientes no se puede
englobar en los diagnósticos de las clasifi-
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caciones psiquiátricas como el DSM-IV-TR o
la CIE-10, porque no llega a cumplir todos
los criterios diagnósticos de una patología
concreta, entremezclándose los síntomas
de unos trastornos y otros. El estrés al que
son sometidos los inmigrantes difiere del
que padecen los pacientes que desarrollan
un trastorno de estrés postraumático, ya
que no existe un único factor estresante
identificable, pudiendo aparecer múltiples
estresantes que, además, pueden mante-
nerse durante meses o años. En el tras-
torno por estrés postraumático suele existir
un único factor que aparece de forma
aguda, aunque en ambos tipos de tras-
torno los factores estresantes suelen ser de
gran intensidad.
En el caso de los inmigrantes, éstos son
muy sensibles a cualquier situación de
estrés porque, en la mayoría de las ocasio-
nes, la red social que existe en el lugar al
que llegan suele ser escasa, y esto es un
factor de riesgo añadido que debe tenerse
en cuenta en el desarrollo de la enferme-
dad, actuando sobre él en la medida de lo
posible para prevenir su desarrollo. En
cuanto a las posibles causas de estrés que
pueden aparecen y que suelen ser comu-
nes en la mayoría de los procesos migrato-
rios se describen los siguientes (Achotegui,
2003):
• Familiares: en relación con el fre-
cuente abandono del núcleo familiar
en el país de origen, con la soledad
que esta situación provoca. Esto suele
desencadenar sintomatología de tipo
ansioso, apareciendo pensamientos
recurrentes e intrusivos, al igual que
ocurre en el trastorno de estrés pos-
traumático.
• Relacionadas con la pérdida de la posi-
ción social, lo que implica realizar tra-
bajos poco cualificados así como la
Salud mental e inmigración
dificultad para conseguir un empleo si
se encuentran en situación ilegal. Este
hecho suele precipitar la aparición de
sintomatología depresiva, con predo-
minio de llanto fácil, sentimientos de
tristeza, culpa, vergüenza o ideaciones
sobre temores existenciales. En ocasio-
nes la sintomatología depresiva es tan
importante que puede llegar al suici-
dio, sobre todo cuando no existe sufi-
ciente apoyo externo.
• Relacionadas con los riesgos para la
integridad física, que se pueden pro-
ducir durante el viaje migratorio, que
incluso puede llegar a comportar
riesgo para la vida. Este tipo de estrés
produce síntomas somatomorfos y
disociativos, cefalea, fatiga, molestias
gástricas o intestinales, problemas de
atención y de memoria, o confusión
temporoespacial. Se debe tener en
cuenta la posibilidad de aparición de
estos síntomas, y descartar en primer
lugar que exista una causa orgánica
que los produzca.
Los estudios demuestran que la aparición
de la sintomatología disociativa, su intensi-
dad y su duración están causados por
hechos traumáticos, agravándose si se aso-
cian a problemas socioeconómicos y socio-
culturales. Ante estos síntomas, los inmi-
grantes suelen consultar, en primer lugar,
con curanderos, ya que en ocasiones la
interpretación que realizan de la enferme-
dad es de tipo mágico, creyendo que las
situaciones estresantes que sufren pueden
estar causadas por el mal de ojo, magia,
etcétera. La aparición de somatización en
los inmigrantes refleja creencias culturales
propias sobre las causas de las enfermeda-
des, su tratamiento, y la búsqueda de
ayuda durante la enfermedad. Esta diversi-
dad étnica puede conducir a infradiagnos-
ticar la patología psiquiátrica en estos
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La salud mental de los inmigrantes 27

pacientes. El estado psicológico de muchos pacientes desarrollen psicopatología, sien-

emigrantes, ya precario de por sí, acaba do necesario realizar campañas de preven-
por derrumbarse, por lo que debemos estar ción y tratamiento específico en este sub-
atentos ante la posibilidad de que estos grupo de población.