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FÍSICO EJERCICIO
EN LA GESTANTE DIABÉTICA
Cristina Álvarez Escolá, Antonio López Guzmán, Natalia Hillman Gadea
El último párrafo de la introducción de este capítulo en
su edición anterior (1) hacía alusión a la posibilidad de
que las recomendaciones de entonces sobre el ejercicio
durante la gestación sufrieran modificaciones sustancia-
les en el futuro (2). En este sentido, en enero de 2002, el
EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL EJERCICIO
La actividad física se define como los movimientos cor-
porales producidos por la contracción de los músculos
esqueléticos, que requiere un gasto energético superior al
de reposo. El ejercicio es un tipo de actividad física con
movimientos corporales planificados, estructurados y
repetitivos, realizados para mejorar o mantener uno o más
componentes del buen estado físico. El ejercicio aeróbico
consiste en unos movimientos rítmicos, repetidos y conti-
nuos de grandes músculos de un mismo grupo durante al
menos 10 minutos, por ejemplo, los paseos caminando o
en bicicleta, el footing o la natación, los ejercicios aeróbi-
cos acuáticos y muchos otros deportes. Los ejercicios de
resistencia son actividades que utilizan la fuerza muscular
para mover peso o actuar contra una carga de resistencia,
como el levantamiento de peso y los ejercicios con máqui-
nas de pesas (5). Los Centros de Prevención y Control
de la Enfermedad y el American College of Sports Me-
dicine (ACSM) recomiendan la realización de al me-
nos 30 minutos de actividad física de moderada intensi-
dad, preferiblemente todos los días de la semana (6).
130 EJERCICIO FÍSICO EN LA GESTANTE DIABÉTICA
11
American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) publicó nuevas recomendaciones sobre el ejer-
cicio durante la gestación y el posparto (3). Por primera
vez, sugieren un posible papel del ejercicio en la preven-
ción y cuidado de la diabetes gestacional (4).
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
El ejercicio provoca alteraciones en la función respirato-
ria que tienen por objeto conseguir una mayor perfusión y
liberación de oxígeno y energía en los músculos implicados
en él. Según la fórmula de Fick, la captación de oxígeno se
expresa por el producto del oxígeno liberado, representado
por el gasto cardiaco, y la extracción de oxígeno, manifes-
tada por la diferencia arteriovenosa del mismo (VO2 = fre-
cuencia cardiaca × volumen minuto × avDO2). Dicha cap-
tación puede incrementarse de 10 a 20 veces en el paso del
reposo a la actividad física máxima. La captación máxima
(VO2máx) se alcanza cuando cualquier incremento en el
ejercicio no se acompaña de un aumento de ésta y, a partir
de este punto, sólo se consigue más intensidad en la activi-
dad física a expensas de la glucólisis anaerobia. De esta
forma, la concentración de lactato en sangre aumenta
cuando se alcanza el 60% de VO2máx, y a partir de ahí lo
hace más rápidamente (7). El gasto cardiaco se incremen-
ta de forma lineal con la captación de oxígeno; además su
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distribución sufre grandes modificaciones, ya que se produ-
ce vasoconstricción en los lechos vasculares ajenos a la
musculatura. Esto provoca la producción de noradrenalina
en los vasos periféricos.
Cuando el ejercicio se repite con la suficiente intensidad,
duración y frecuencia como para mejorar la capacidad aeró-
bica máxima se convierte en entrenamiento (8). Como
consecuencia, aumenta la vascularización del miocardio.
Además se enlentece la frecuencia cardiaca basal por
aumento del volumen minuto y del tono vagal en reposo.
También crece la contribución del volumen minuto al
gasto cardiaco según aumenta la intensidad del ejercicio.
EFECTOS ENDOCRINOS
El ejercicio aumenta la actividad del sistema simpático,
que, a su vez, incrementa la producción de glucosa de forma
directa, por estímulo de la glucogenólisis y también indirec-
tamente, inhibiendo la secreción de insulina y aumentan-
do la de glucagón, mediante el estímulo de los receptores α
y β-adrenérgicos, respectivamente. Hay que tener en cuen-
ta que la supresión de insulina ocurre tanto con el ejercicio
intermitente como con el sostenido, mientras que la libera-
ción de glucagón aumenta con la duración de éste. La
intensidad también influye en la liberación de catecolami-
nas, ya que la noradrenalina aumenta con el ejercicio
moderado y la adrenalina sólo si el ejercicio es intenso.
En el individuo entrenado, probablemente se afecta la res-
puesta hormonal al ejercicio agudo. En estudios realizados
en ratas se observó que, tras 10 semanas de ejercicio conti-
nuado, se redujo la respuesta glucémica a la adrenalina y dis-
minuyó la supresión de insulina que ésta provoca (9).
Apenas se han estudiado los cambios hormonales en
respuesta al ejercicio durante el embarazo, ni las modifi-
caciones que pueden ocurrir en estos durante el entrena-
miento (2).
EFECTOS METABÓLICOS
La fuente energética para mantener la actividad muscu-
lar depende del entrenamiento previo, del estado nutri-
cional, de la duración y el tipo de ejercicio y, sobre todo,
de la intensidad de éste (2). La grasa es la principal fuen-
te energética para el músculo en ejercicio. Cuando la
intensidad aumenta se produce un cambio de oxidación
de los ácidos grasos hacia la oxidación glucolítica, que
aparece debido a la disminución de la disponibilidad de
oxígeno. Como consecuencia, la duración del ejercicio
de intensidad casi máxima está limitada por la reserva de
glucógeno en el hígado y el músculo (2).
El aumento de los valores de lactato, cuando la intensi-
dad del ejercicio se aproxima a la capacidad aeróbica máxi-
ma, indica que su producción en el músculo en ejercicio
excede a su aclaramiento en el hígado y en el resto de los
músculos. Su mayor concentración en los tejidos puede
suprimir la lipólisis y, por tanto, incrementar las necesida-
des de carbohidratos en el músculo en ejercicio (10).
La producción esplácnica de glucosa alcanza hasta 4 ve-
ces su valor por 40 minutos de ejercicio moderado (11).
Si éste se prolonga más de 2 horas, dependería de la pro-
ducción de ácidos grasos. En estas condiciones se incre-
mentaría la lipólisis y podrían descender los valores de
glucosa, quizás debido al consumo de la reserva de glucó-
geno hepático (2).
No se conoce el efecto del ejercicio aislado sobre el gasto
energético basal (GEB). Sin embargo, sí se sabe que el ejer-
cicio intenso y prolongado puede ir seguido de un aumen-
to considerable de éste (12). En distintos estudios ha podi-
do observarse cómo se produce un aumento en el GEB en
individuos sedentarios, sujetos a programas de entrena-
miento de varias semanas de duración (13, 14). No obstan-
te, las variaciones observadas son distintas de unos estudios
a otros y el nivel de actividad no puede explicar aislada-
mente estas diferencias, de tal forma que tanto los factores
genéticos como la intensidad del entrenamiento y la res-
tricción calórica también podrían estar implicados (2).
Tras 6 semanas de entrenamiento en sujetos obesos pre-
viamente sedentarios, que presentaban elevación en los
niveles de glucosa basal, y tras administración de insuli-
na, se produjo una reducción del 26% en ambas variables.
Los sujetos entrenados también mostraron un aumento
significativo de la captación corporal total de glucosa
durante el clamp hiperinsulinémico, debido tanto a la
mayor captación periférica como a la supresión de la pro-
ducción endógena de glucosa (15).
Los valores de glucosa en plasma se mantienen durante el
ejercicio moderado de corta duración y caen gradualmente
cuando éste se prolonga; sin embargo, aumentan del 15 al
20% durante el ejercicio intenso. Cuando es muy intenso,
siguen incrementándose y permanecen elevados incluso a
los 30 minutos o más (16). Después del ejercicio existe un
aumento de la captación de glucosa mediada por insulina,
lo que sugiere la presencia de cambios tanto en el receptor
como en el posreceptor. Esto no ha podido demostrarse en
mujeres que presentaban intolerancia glucídica durante la
gestación. Tampoco se han observado estos cambios en
individuos obesos, lo que hace pensar que podrían existir
defectos en el posreceptor en la obesidad (2).
En lo que se refiere a los lípidos en plasma, puede obser-
varse disminución del colesterol total en las 4 a 72 horas
posteriores a la realización de un ejercicio intenso y pro-
longado. Sin embargo, los triglicéridos caen rápidamente
tras el ejercicio aislado. Esta disminución es casi insen-
sible en individuos con cifras normales previas y más
marcada en los que presentaban hipertrigliceridemia.
Probablemente este efecto sea debido al aumento de la
actividad de la lipoproteinlipasa (17).
DIABETES Y EMBARAZO
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En el ejercicio crónico puede disminuir la síntesis de
VLDL, como resultado del aumento de sensibilidad a la
insulina y de la reducción del porcentaje de grasa corpo-
ral. También en este caso, la disminución de los triglicéri-
dos es mayor en los individuos que ya los tenían elevados
previamente. En los hombres se produce un aumento del
colesterol HDL, particularmente de la subfracción HDL2,
y se ha demostrado que existe una relación dosis-respues-
CAMBIOS FISIOLÓGICOS PROPIOS DE LA GESTACIÓN
El embarazo induce en la mujer cambios de volumen,
alteraciones cardiocirculatorias, modificaciones en las
capacidades y volúmenes respiratorios, cambios endocri-
nológicos y en los requerimientos nutricionales y mecá-
nicos, que conviene conocer para comprender más tarde
los efectos y limitaciones del ejercicio.
Ocupa el segundo lugar entre las circunstancias capaces
de inducir variaciones no patológicas en la fisiología car-
diovascular, sólo precedido por el ejercicio agudo. Estas
variaciones son tan precoces que pueden detectarse ya en
la sexta semana después de la concepción, en la que el
gasto cardiaco aumenta en un 23% y el volumen minuto
en un 20% (19). El valor máximo se alcanza de la sema-
na 20 a la 24 y disminuye en las últimas 8 antes del parto
(20). Aunque existan importantes variaciones individua-
le, se estima que en la mitad de la gestación aumenta del
30 al 50% sobre el valor previo a ésta (19). El incremen-
to del volumen circulante se debe principalmente al
aumento del plasma más que al de la masa eritrocitaria, lo
que provoca una anemia dilucional que es característica.
El aumento del gasto cardiaco, asociado al del volumen
minuto, haría pensar en la existencia de cifras más eleva-
das de presión arterial; sin embargo, aparecen normales o
disminuidas (21). Esto se debe a la reducción de la resis-
tencia periférica, que se ha relacionado con los niveles de
estrógenos y progesterona (22). Sin embargo, los valores
de renina, angiotensina y aldosterona están aumentados.
Esto podría explicarse por la resistencia del árbol arterio-
lar a las sustancias presoras y por el aumento de la prosta-
glandina E2 y de la prostaciclina.
La captación de oxígeno (VO2) en reposo también
aumenta precozmente, de tal forma que la mitad de este
incremento se produce ya en el primer trimestre (23). No
está claro qué ocurre cuando la intensidad es mayor (24).
En cuanto a los cambios en las capacidades y los volú-
menes pulmonares, cuando el feto se desarrolla y aumen-
ta el tamaño del útero, el diafragma asciende hasta 4 cm
en la cavidad torácica. Para compensar esta disminución
del espacio, el ángulo de los pulmones en la caja torácica
132 EJERCICIO FÍSICO EN LA GESTANTE DIABÉTICA
ta (18). Sin embargo, en las mujeres no diabéticas el
entrenamiento no ha demostrado, o en todo caso han sido
mínimos, los efectos sobre los lípidos del plasma. Esto
podría deberse a las menores concentraciones de coleste-
rol total y de LDL y a las superiores de HDL que presen-
tan las mujeres que llevan una vida sedentaria antes de la
menopausia. Además, en las mujeres existe una mayor
actividad de la lipoproteinlipasa que en el hombre.
aumenta aproximadamente un 35% y la circunferencia
de ésta de 5 a 7 cm (25). Mediante estos mecanismos se
consigue que exista sólo una pequeña reducción en la
capacidad pulmonar. Se producen cambios en los volú-
menes en reposo, entre ellos el aumento del volumen
minuto (volumen corriente × frecuencia respiratoria),
que se incrementa en, aproximadamente, un 40%. Pero
este aumento tiene lugar a expensas del volumen corrien-
te, ya que la frecuencia respiratoria no se modifica (25).
También es mayor la ventilación alveolar y al final del
embarazo el consumo de oxígeno puede incrementarse
hasta en un 15 a 20%.
En el equilibrio ácido-base, se produce una ligera alca-
losis, debido a la disminución arterial en la PCO2. Ésta
permite el intercambio de CO2 a través de la placenta, lo
que evita su acumulación en la sangre fetal (26).
Acerca de los cambios endocrinológicos, conviene
reseñar que el embarazo cursa con una resistencia a la
insulina que parece depender fundamentalmente de alte-
raciones que radican en el posreceptor insulínico. En
cuanto a los requerimientos nutricionales, en la semana
13 de gestación son necesarias unas 300 kcal extra al día.
Estas necesidades se incrementan aún más cuando el
gasto energético diario es mayor por el ejercicio físico, en
especial conforme aumenta progresivamente el peso a lo
largo del embarazo. Es importante tener en cuenta que,
con la realización de ejercicio durante el embarazo, la
ingesta de hidratos de carbono debe ser adecuada, ya que
el gasto es mayor tanto en reposo como durante éste (27).
Durante la gestación se producen también cambios en
la biomecánica, ya que las variaciones en la distribución
del peso por el aumento del volumen del útero y las
mamas modifican el centro de gravedad. Esto provoca
una lordosis progresiva que a menudo cursa con dolores
de espalda. Según avanza la gestación, el aumento de la
masa corporal dificulta el mantenimiento del equilibrio y
la realización de algunos movimientos, y con frecuencia
se producen dolores de rodillas (28). También la relaja-
ción de las articulaciones y de los ligamentos, que indu-
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cen la progesterona y la relaxina, puede predisponer a
lesiones de éstos ante movimientos bruscos.
También son importantes los cambios que se asocian
con la postura, tanto en reposo como durante el ejercicio.
Después del tercer trimestre, la posición supina provoca
EJERCICIO FÍSICO DURANTE EL EMBARAZO
En enero de 2002, el ACOG publicó nuevas recomenda-
ciones sobre el ejercicio durante la gestación y el posparto
(3). En ellas se señala su importancia por los beneficios
para la salud. Se reconoce el embarazo como un periodo
único para las modificaciones de la conducta y no como un
periodo de confinamiento. Estas recomendaciones pro-
mueven también el ejercicio en mujeres sedentarias, e
incluso en las que presentan complicaciones médicas u
obstétricas, pero sólo tras evaluación médica (5). Quedan
claros los beneficios que la actividad física tiene para la
salud, y que, por el contrario, los hábitos sedentarios y los
niveles bajos de entrenamiento cardiorrespiratorio consti-
tuyen un factor de riesgo para el desarrollo posterior de
enfermedad cardiovascular (30, 31).
El ejercicio puede ser útil para prevenir muchos de los
problemas que ocurren durante la gestación. Puede ayu-
dar a controlar la excesiva ganancia de peso, mantener la
forma muscular, aliviar las molestias de espalda, mejorar
la postura y la imagen que tiene la mujer de sí misma, y
combatir la depresión (24). No obstante, son pocos los
estudios realizados en mujeres sanas, no diabéticas, para
conocer las diferencias específicas entre las que hacen
ejercicio y las que no lo hacen.
Fuera de la gestación, el ejercicio provoca redistribución
del flujo sanguíneo desde las vísceras a los músculos impli-
cados. En el embarazo existe ya una redistribución hacia
los órganos reproductores y son escasos los datos que hacen
referencia al efecto que tiene el ejercicio en la circulación
uteroplacentaria. Sí se sabe que al final del ejercicio se pro-
duce una disminución de la irrigación en el músculo uteri-
no que probablemente dependa del tipo y duración de éste,
del entrenamiento previo, del peso materno, de factores
ambientales –como la temperatura– y de otras variables
(32). Cuando Hackett et al. estudiaron en 1992 el efecto
del ejercicio con bicicleta estática en 34 gestantes en el
tercer trimestre de la gestación, observaron un aumento de
la resistencia vascular uteroplacentaria (33). Esto, según el
estudio, suponía un efecto nocivo del ejercicio físico en el
último trimestre, sobre todo en mujeres hipertensas o con
fetos de bajo peso para la edad gestacional.
Además, durante el ejercicio y después de éste, aumenta
la frecuencia cardiaca fetal y la magnitud del incremento
una obstrucción relativa del retorno venoso y, por tanto,
reduce el gasto cardiaco. Por esta razón debería evitarse
esta postura tanto en reposo como durante el ejercicio.
Mantenerse de pie inmóvil también reduce el gasto car-
diaco, por lo que tampoco resulta aconsejable (29).
depende del tiempo de la gestación, de la duración, de la
intensidad y del tipo de ejercicio (34). En cualquier caso,
su intensidad no debe superar el 70% de la capacidad
máxima de la embarazada, para que no se produzcan alte-
raciones en el patrón de la frecuencia cardiaca fetal, y la
materna no supere los 150 latidos por minuto (35).
Morton et al. (1985) (23) midieron la frecuencia cardia-
ca y el volumen minuto, de forma seriada en fases avanza-
das de la gestación, en 23 mujeres en sedestación y tras
6 minutos de ejercicio en bicicleta. Con ello confirmaron
las observaciones previas que sostenían que el gasto cardia-
co durante el reposo y el ejercicio no eran diferentes a los
que existían en el periodo posparto. Sin embargo, la fre-
cuencia cardiaca fue mayor en reposo y el volumen minu-
to fue menor durante el ejercicio en fases tardías de la ges-
tación que después del parto. Además, al final del ejercicio
el volumen minuto caía de forma marcada en el primer
caso y no en el segundo. Sorprendentemente, no había
variaciones entre mujeres entrenadas y las que no lo esta-
ban. Concluyeron que, en fases avanzadas de la gestación,
la hemodinámica en reposo y en ejercicio de mujeres en
sedestación dependía de los factores que controlaban el
retorno venoso, independientemente del ejercicio físico
(32). En cuanto a los cambios electrocardiográficos, Asher
et al. (1993) estudiaron a 15 gestantes sanas que practica-
ban ejercicio de forma regular y encontraron descenso del
segmento ST en la semana 37, que interpretaron como
una modificación fisiológica no descrita en esta edad ges-
tacional. No se observaron alteraciones en otros paráme-
tros (36).
El ejercicio en la embarazada provoca también una
reducción en la capacidad aeróbica, en la eficacia del
control del oxígeno y del sustrato (37). En cuanto al
nivel del dolor en el parto, no existen datos sobre las
posibles diferencias entre las mujeres que realizan ejerci-
cio y las que no lo realizan, aunque parece que las muje-
res con mayor actividad física toleran mejor el dolor de
las contracciones que las sedentarias (38), con un perio-
do de dilatación y expulsivo más corto (39).
Lo que resultaría más interesante, en relación con el
ejercicio en la embarazada, sería la posibilidad de que
éste provocase efectos adversos en el feto. Por una parte,
DIABETES Y EMBARAZO
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Tabla 1. Contraindicaciones para el ejercicio aeróbico durante la gestación

Absolutas Relativas

Enfermedad cardiaca hemodinámicamente significativa Anemia grave

Enfermedad pulmonar restrictiva Arritmia cardiaca materna no evaluada
Cérvix incompetente/cerclaje Bronquitis crónica
Gestación múltiple con riesgo de parto prematuro Diabetes mellitus tipo 1 en mal control
Sangrado persistente en 2. y 3. trimestres
o er Obesidad mórbida
Placenta previa después de la semana 26 Bajo peso extremo
Amenaza de parto prematuro durante la gestación actual Estilo de vida extremadamente sedentario
Rotura de membranas Retraso de crecimiento intrauterino
Preeclampsia Hipertensión mal controlada
Limitaciones ortopédicas
Epilepsia mal controlada
Hipertiroidismo mal controlado
Pacientes muy fumadoras
ACOG (3). IMC: índice masa corporal.

en animales, el ejercicio intenso se ha correlacionado
con un aumento de la mortalidad fetal, con peso bajo al
nacer y retraso en la osificación (40). Por otra parte,
cuatro aspectos mencionados con anterioridad podrían
resultar perjudiciales (24). En primer lugar, la redistri-
bución del flujo sanguíneo con la consiguiente reduc-
ción de éste al útero y a la placenta podría provocar, si
el ejercicio fuese frecuente, periodos de hipoxia que
darían lugar a daño neurológico (37). En segundo lugar,
la mayor utilización de carbohidratos por parte de la
madre podría disminuir la disponibilidad de glucosa en
el feto, dando lugar a malnutrición, retraso del creci-
miento y menor peso al nacer (41). En tercer lugar, la
respuesta termorreguladora de la madre al ejercicio
podría aumentar la incidencia de alteraciones del de-
sarrollo del tubo neural en el primer trimestre (42). Esto
se debería a que, como ha podido observarse en estudios
en animales, un aumento de la temperatura de 1,5 °C
puede causar alteraciones en la división neuronal en la
capa ependimaria del cerebro (43). Por último, el ejer-
cicio se correlaciona con un incremento en los valores
de catecolaminas en la sangre materna y la actividad
fetal se asocia con esta mayor actividad simpática (44).
Además, los mayores valores de noradrenalina podrían
ser responsables del inicio de contracciones prematuras
y de parto pretérmino, ya que actuaría como estímulo
para el desarrollo de contracciones uterinas. Sin embar-
go, esto último resulta controvertido, ya que en el estu-
dio realizado por Berkowitz et al. (1985), las mujeres
que hacían ejercicio tuvieron menos partos pretémino
que las que no lo hacían (45).
En cualquier caso, es necesaria una evaluación clínica
adecuada. La prescripción de ejercicio debe ir precedida del
conocimiento de los potenciales riesgos y de la capacidad
física de la gestante. Como indica la ACOG, los exámenes
prenatales rutinarios son suficientes para monitorizar el
programa de ejercicio. En ausencia de contraindicaciones,
hay que estimular a la gestante a practicar ejercicio de
moderada intensidad y de forma regular. En la tabla 1 se
indican las contraindicaciones absolutas y relativas para la
realización de ejercicio y en la tabla 2 las circunstancias que
obligarían a interrumpir la actividad física (3).
Tabla 2. Condiciones que obligan
a suspender el ejercicio durante la gestación
Sangrado vaginal
Disnea previa al ejercicio
Vértigo
Cefalea
Dolor torácico
Debilidad muscular
Dolor o hinchazón en pantorrillas (descartar tromboflebitis)
Amenaza de parto prematuro
Disminución de movimientos fetales
Pérdida de líquido amniótico
ACOG (3).

134 EJERCICIO FÍSICO EN LA GESTANTE DIABÉTICA

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En general, hay que evitar las actividades con alto ries-
go de caída o de traumatismo abdominal (46). El subma-
rinismo está contraindicado por el riesgo de descompre-
sión, secundario a la incapacidad de la circulación
pulmonar fetal para filtrar la formación de burbujas (47).
En la tabla 3 aparecen algunas consideraciones sobre la
práctica de los deportes más habituales.
En su documento, la ACOG presenta, a modo de resu-
men, las siguientes conclusiones y recomendaciones (3):
• Las deportistas y atletas de competición con gestacio-
nes no complicadas pueden mantener su actividad,
modificando su ejercicio habitual según indicación
médica. La información sobre el ejercicio agotador es
escasa; no obstante, estas mujeres requieren una super-
visión médica estrecha.
• Debería realizarse una evaluación antes de recomendar
cualquier actividad física en mujeres que no han hecho
ejercicio con anterioridad o que presentan gestaciones
complicadas. El ejercicio durante la gestación puede
proporcionar beneficios añadidos para la salud en la
mujer con diabetes gestacional.
• En una mujer físicamente activa con riesgo de parto
pretérmino o de crecimiento intrauterino retardado
hay que recomendarle disminución de la actividad físi-
ca en el segundo y tercer trimestres.
EJERCICIO FÍSICO EN LA GESTACIÓN QUE CURSA CON DIABETES
El ejercicio no ha sido una recomendación habitual en
los tratamientos de la embarazada diabética (32). De
hecho, la diabetes figura en la lista de las contraindicacio-
nes relativas de la práctica de ejercicio durante la gestación,
en las recomendaciones que publicó la ACOG en 1985
(45). En cualquier caso, los posibles beneficios del ejercicio
dependen de si se trata de una gestación en una paciente
con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 previa, o de un emba-
razo que se complica con diabetes gestacional (48).
DIABETES MELLITUS TIPO 1 diferentes tipos de ejercicio, la gestación puede no ser el
El efecto del ejercicio en el control metabólico de la dia-
betes mellitus tipo 1 es variable. Se puede decir que depen-
de de una serie de factores como: la situación metabólica en
el momento del inicio de éste, el deterioro de la respuesta de
las hormonas contrarreguladoras, la disfunción autonómica
simpática, la disfunción cardiaca potencial y, finalmente, el
contexto social y psicológico en el que se realiza (2). Las
mujeres con control deficiente de su glucemia deben evitar
Tabla 3. Consideraciones a tener en cuenta
durante la gestación, sobre la práctica
de los deportes más habituales
Pueden permitirse
• Natación, sin saltos ni zambullidas
• Ciclismo, sólo paseos cortos o bicicleta estática, durante el
primer trimestre de la gestación
• Gimnasia, evitando golpes y sacudidas y los cambios bruscos
de dirección
• Golf
• Esquí de fondo, con moderación y sólo si se practicaba pre-
viamente
• Tenis con moderación
No recomendables
• Aeróbic
• Ballet, danza
• Baloncesto
Contraindicados
• Atletismo
• Esquí alpino
• Submarinismo
• Equitación
hacer ejercicio, debido al mayor riesgo de hiperglucemia,
cetoacidosis y empeoramiento de las complicaciones vascu-
lares. A pesar de que faltan datos sobre su eficacia, en
muchos casos significa para las pacientes una forma de
recreo y puede servir para asegurarles una sensación de bien-
estar y capacidad física (2). De hecho, muchas mujeres con
este tipo de diabetes realizan programas de actividad física y
han integrado el ejercicio en su estilo de vida. Muchas de
ellas lo continúan practicando, aunque con modificaciones,
durante la gestación. Sin embargo, en las que llevan vida
sedentaria y no tienen experiencia sobre la tolerancia a los
momento idóneo para iniciar dichos programas (32).
Por otra parte, hay que tener en cuenta que una mujer
con diabetes tipo 1 puede presentar nefropatía, retinopatía
y/o una isquemia miocárdica sin diagnosticar. Por lo tanto,
antes de aconsejarle cualquier programa de ejercicio, es
conveniente hacer una historia completa y la correspon-
diente exploración para descartarlas. Si mostrase retinopa-
tía proliferativa, se desaconsejará la realización de ejerci-
cio. No se sabe el efecto que puede ejercer el ejercicio
DIABETES Y EMBARAZO
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durante el embarazo en la evolución de la nefropatía (2).
En teoría, en pacientes con microalbuminuria podría exa-
cerbarse la nefropatía. A su vez, es preciso recordar que
durante el embarazo están contraindicados los inhibidores
de la enzima de conversión de la angiotensina. En cual-
quier caso, hay que informar a las pacientes con nefropa-
tía, interesadas en realizar ejercicio, de los posibles efectos
indeseables y poco conocidos que éste pudiera ejercer en la
función renal (2, 49). Tampoco está clara la metodología
que utilizar para descartar la isquemia miocárdica silente.
En mujeres con diabetes tipo 1 de larga evolución, sería
necesario realizar una prueba de esfuerzo con monitoriza-
ción antes y después del ejercicio (2, 49).
Existen varias razones por las que estas pacientes tienen
una gran predisposición para desarrollar hipoglucemia en
relación con el ejercicio. En primer lugar, las que presentan
náuseas pueden tener un aporte dietético inadecuado. Por
otra parte, el ejercicio aumenta la sensibilidad a la insulina
en mujeres que previamente llevaban una vida sedentaria.
Además, durante el embarazo se intenta mantener a las
pacientes en normoglucemia para proteger el desarrollo
embrionario y fetal. Esto último las hace más vulnerables a
la hipoglucemia tardía que puede aparecer tras el ejercicio.
Por todo ello, las que vayan a iniciar un programa de ejer-
cicio deben aumentar la duración y la intensidad de éste de
forma gradual, con objeto de poder adaptar la dieta y la
dosis de insulina (2, 49). También hay que tener en cuenta
que las pacientes que tengan mayor riesgo de sufrir neuro-
glucopenia, porque apenas presenten síntomas adrenérgi-
cos, deben ir acompañadas por alguien capaz de administrar
glucagón subcutáneo siempre que realicen ejercicio.
En cualquier caso, no debe prescribirse la realización de
ejercicio si existen antecedentes de hipertensión arterial,
preeclampsia, evidencia de enfermedad microvascular o
Tabla 4. Consideraciones sobre el ejercicio durante
el embarazo en la paciente con diabetes mellitus tipo 1
Realizar historia completa, exploración física y exploraciones
complementarias encaminadas a descartar la presencia de
neuropatía, retinopatía, cardiopatía isquémica o hipoten-
sión ortostática
Tener en cuenta la posibilidad de hipoglucemia:
• Aporte dietético insuficiente cuando existen náuseas
• Aumento de la sensibilidad a la insulina
• Intento de mantener una normoglucemia estricta
• Puede ocurrir varias horas después de realizar el ejercicio
• Evitar el ejercicio durante los picos de acción de la insulina
• Evitar utilizar las extremidades con las que se va a realizar
el ejercicio como lugares de inyección de la insulina
136 EJERCICIO FÍSICO EN LA GESTANTE DIABÉTICA
macrovascular, disfunción del sistema nervioso autóno-
mo o falta de mecanismos contrarreguladores para con-
trarrestar la hipoglucemia.
En las tablas 4 y 5 aparecen las consideraciones y las
contraindicaciones para el ejercicio durante el embarazo
en la mujer con diabetes mellitus tipo 1.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Apenas existen datos publicados que demuestren la efi-
cacia del ejercicio durante el embarazo en la mujer con
diabetes tipo 2 (2, 49). No obstante, hay que tener en
cuenta que como grupo, aunque con algunas excepcio-
nes, tienen mayor edad y mayor peso que las que padecen
diabetes tipo 1. En principio, en estas pacientes el ejerci-
cio sería una forma de tratamiento ideal para reducir las
necesidades de insulina y conseguir un control mejor de
la glucosa y los lípidos (32). Sin embargo, no se ha
demostrado de forma consistente que la realización habi-
tual de ejercicio disminuya los valores de glucemia basal
y posprandial (49). En cualquier caso sería más útil para
reforzar la adhesión a la dieta y al tratamiento insulínico
(2, 49) que para conseguir un efecto directo en el control
glucémico o en el desarrollo fetal (49). De hecho, debe-
ría introducirse a estas pacientes en programas de ejerci-
cio y control de peso antes de la concepción.
DIABETES GESTACIONAL
Tampoco existen apenas datos sobre la eficacia del ejer-
cicio en este tipo de diabetes (32). En las mujeres delga-
das, que requieren tratamiento insulínico, el ejercicio
puede aumentar la frecuencia de hipoglucemia. Por otra
parte, las que presentan sobrepeso suelen tener poca
motivación, incluso para las formas más simples del ejer-
cicio (32). Por tanto, la utilización del ejercicio como
intervención terapéutica por indicación fetal en la diabe-
Tabla 5. Contraindicaciones para el ejercicio durante
el embarazo en la mujer con diabetes mellitus tipo 1
• Hipertensión arterial preexistente
• Preeclampsia
• Embarazo múltiple
• Evidencia de enfermedad microvascular o macrovascular:
retinopatía proliferativa, nefropatía, neuropatía periférica,
cardiopatía isquémica
• Disfunción del sistema nervioso autónomo
• Ausencia de mecanismos contrarreguladores para contra-
rrestar la hipoglucemia
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tes gestacional resulta controvertida. No obstante, la
introducción de estas pacientes en tratamiento dietético
y ejercicio durante el embarazo, cuando están más moti-
vadas, resultaría útil para implantarlos de forma perma-
nente y con ello prevenir la instauración posterior de
intolerancia hidrocarbonada o diabetes tipo 2 (2).
Recientemente se publicó una revisión Cochrane sobre el
ejercicio en mujeres con diabetes gestacional (50). Se inclu-
yeron cuatro ensayos pequeños, con 114 mujeres en total.
En ninguno de ellos había mujeres embarazadas con diabe-
tes mellitus tipo 1 o tipo 2 (51-54). Las conclusiones refle-
jan que los datos estudiados son insuficientes para recomen-
dar o aconsejar que las mujeres con diabetes gestacional
participen en programas de ejercicio. Sin embargo, añaden
que aunque no sea beneficioso durante el embarazo, el cam-
bio en el modo de vida puede continuar durante el posparto
y puede ayudar a evitar la aparición de diabetes tipo 2 a largo
plazo. Terminan diciendo que las mujeres pueden inscribir-
se en programas de ejercicio, si desean hacerlo.
Por otra parte, si se tiene en cuenta que la diabetes gesta-
cional se caracteriza por la insulinorresistencia, un programa
de ejercicio podría mejorar el control de la glucosa y la sen-
sibilidad a la insulina y evitar en algunas pacientes el trata-
miento insulínico (49). Además, en reconocimiento de la
importancia que tiene la actividad física, en la Tercera
Conferencia Internacional sobre Diabetes Gestacional, se
recomendó ya el ejercicio como modalidad terapéutica en
mujeres que no tenían ninguna contraindicación médica u
CONCLUSIÓN
En cualquier embarazo que curse con un tipo u otro de
diabetes debería valorarse la relación riesgo/beneficio
que el ejercicio supone para el feto; por supuesto, la ges-
tación no es el mejor momento para hacer ejercicios
agotadores, ni para realizar programas de actividad física
por primera vez. Quizás sí sea un punto importante del
tratamiento preconcepcional, de tal forma que, en muje-
res con diabetes tipo 1 y tipo 2 y obesas con historia
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Tabla 6. Ejercicio en la diabetes gestacional
• Apenas existen datos sobre la eficacia del ejercicio en este
tipo de diabetes
• Puede mejorar el control glucémico, la sensibilidad a la
insulina y evitar en algunos casos el tratamiento insulínico
• Puede ser útil para prevenir la instauración posterior de
intolerancia hidrocarbonada o diabetes tipo 2
Contraindicaciones
• Hidramnios
• Macrosomía
• Preeclampsia
obstétrica (55). En cuanto al tipo, parece que el realizado
con las extremidades superiores sería útil y, en algunos casos,
evitaría la necesidad de insulina, sin aumentar a su vez el
riesgo de contracciones uterinas que pueden tener lugar
cuando se utilizan las extremidades inferiores (56).
Con respecto a las contraindicaciones para el ejercicio
en estas pacientes, figuran el hidramnios y la macroso-
mía, que pueden aparecer en mujeres con diabetes gesta-
cional, tanto delgadas como obesas. También en la pre-
eclampsia se impide su práctica.
En la tabla 6 aparece un resumen sobre el ejercicio en
este tipo de diabetes.
familiar de diabetes que deseen un embarazo, sería acon-
sejable la introducción de programas de ejercicio antes
de la gestación. En este sentido, se valoraría de forma
adecuada la capacidad y tolerancia al ejercicio, así como
el posible efecto de éste. En cualquier caso, en toda
mujer con diabetes previa o gestacional, la realización de
programas de ejercicio debe tener lugar bajo la estrecha
supervisión del médico (32).
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