HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA
to médico de la HPB se ha incrementado
C. Olivier Gómeza, J.A. Carballido Rodríguezb, J.J. Gómiz Leóna
y L.A. San José Mansoa
Servicios de Urología. aHospital Clínico Universitario San Carlos. bHospital Universitario Clínica Puerta de Hierro.
Madrid.
Definición
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es
una entidad histopatológica específica ca-
racterizada por hiperplasia de células epi-
teliales y estromales. La HPB puede pro-
vocar el aumento del tamaño de la
próstata (ATP) y una obstrucción (infrave-
sical) prostática benigna (OPB) demostra-
da urodinámicamente y además ser la con-
secuencia de los síntomas que se incluyen
dentro del cuadro clínico conocido de an-
taño como “prostatismo”. Recientemente,
algunos autores han sugerido la utilización
del término ATP en lugar de HPB, ya que
no todas las próstatas grandes son verda-
deramente benignas sino que, en ocasio-
nes, se puede enmascarar un cáncer pros-
tático simultáneo.
Aunque, conceptualmente, el ATP se rela-
ciona con los hallazgos histológicos (HPB)
de la enfermedad prostática, en la prácti-
ca clínica es habitual la existencia de prós-
tatas muy aumentadas de tamaño sin evi-
dencia de obstrucción urinaria e incluso
sin síntomas y, por el contrario, próstatas
de pequeño tamaño con síntomas y/u obs-
trucción.
Los síntomas que configuran el síndrome
clínico de “prostatismo” tampoco son es-
pecíficos de la HPB, pudiendo ser conse-
cuencia de otras patologías urológicas o no
urológicas en ausencia de ATP y OPB; ade-
más estos síntomas también los pueden
padecer las mujeres. Estas circunstancias
abogaron para cambiar el término “prosta-
tismo” por otro mas genérico como es el de
síntomas del tramo urinario inferior LUTS
(del inglés, Lower Urinary Tract Symptoms),
para definir con más certeza el problema y
evitar así sacar conclusiones prematuras en
cuanto a la etiología de los síntomas.
La obstrucción al vaciamiento vesical BOO
(del inglés, Bladder Outflow Obstruction),
que es la consecuencia última y motivo de
las complicaciones mas graves de esta en-
Medicine 2003; 8(113):6033-6045
29
fermedad, también puede producirse por
otras causas que impidan un adecuado va-
ciamiento vesical, ya sea por obstrucción
mecánica o por disminución de la poten-
cia contráctil del detrusor. Además hay
que considerar que en las edades en las
que aparece la HPB pueden estar presen-
tes las alteraciones detrusorianas propias
del envejecimiento.
Por todas esta razones la Organización
Mundial de la Salud (OMS) recomendó que
la definición de HBP se realizara basán-
dose en estos tres criterios: tamaño, obs-
trucción y síntomas (HPB = ATP + BOO
+ LUTS)1 (fig.1).
Epidemiología de la
hiperplasia prostática
benigna
La HPB es el tumor benigno más frecuente
en el varón mayor de 50 años, represen-
tando la segunda causa de ingreso para
intervenciones quirúrgicas y la primera
causa de consulta ambulatoria en servicios
de Urología de hospitales regionales. En
Síntomas urinarios
HBP
Crecimiento prostático
Fig. 1. Definición de hiperplasia prostática benigna (HPB). Modificada de Hald T1.
España el coste económico del tratamien-
en el período comprendido entre 1992-
1998 en 36,47 millones de euros2.
Sorprendentemente a pesar de estas cir-
cunstancias, y de la práctica médica y qui-
rúrgica habitual establecida en el trata-
miento de la HPB en el siglo pasado, no
fue hasta 1991 cuando se publicó el pri-
mer estudio con base poblacional3.
Desde la primera consulta internacional
de la OMS sobre HPB en 19914 en la que
se recomendó la realización de estudios
epidemiológicos hasta la actualidad se han
efectuado diferentes estudios sobre la pre-
valencia de HPB pero, lamentablemente,
no en todos ellos se utilizó la definición
de la HPB propuesta por la OMS existien-
do amplias diferencias entre los mismos,
lo cual ha condicionado el poder estable-
cer, de manera precisa, la prevalencia de
la enfermedad.
Prevalencia de hiperplasia
prostática benigna en estudios
de autopsia
Los primeros estudios histológicos con ca-
rácter epidemiológico de la HPB distribui-
dos por edades fueron realizados por Berry
et al5 en 1984 en población americana so-
bre 1.075 autopsias en 5 series (tabla 1) y
por Gu et al6 en 1994 en población china.
Posteriormente los hallazgos fueron con-
firmados por otros investigadores en dife-
rentes regiones geográficas, demostrando
en todos ellos el incremento de la preva-
Obstrucción flujo
6033
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV)

TABLA 1 base poblacional, número y diseño, se ha y se correlacionan con la existencia de

Relación del tamaño prostático con la edad
Edad Histología normal (g)
41-50 20,5 ± 5,7
51-60 19,8 ± 4,3
61-70 20,6 ± 7,4
71->80 18,3 ± 5,5
Berry SJ, Coffey OS, Walsh PC, Ewing LL. The development ot hu-
man benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132:474-8.
HPB: hiperplasia prostática benigna.
lencia de la HPB con la edad. Estos estu-
dios han sido también corroborados en al-
gunas series poblacionales que analizaron
el tamaño prostático por ecografía trans-
rectal, así Girman et al7 observaron que el
volumen prostático medio entre los 40-49
años era de 23,5 cc y de 35,4 cc entre 70
y 79 años de edad, estimando estos in-
vestigadores un ATP de 6 cc por década.
Prevalencia de hiperplasia
prostática benigna en
estudios epidemiológicos
Los estudios epidemiológicos, longitudi-
nales o transversales, basados en amplias
muestras poblacionales son indudable-
mente el mejor camino para conocer la
prevalencia de la HPB. Lamentablemente
entre los estudios de cohortes poblacio-
nales realizados en la HPB existen va-
riaciones numéricas, metodológicas y
conceptuales que hacen imposible su com-
paración. La mayoría de los mismos sólo
atiende a los síntomas, despreciando los
conceptos de obstrucción y volumen (ta-
bla 2). Afortunadamente uno de los estu-
dios epidemiológicos más importante, por
realizado en nuestro país en Andalucía por
HPB (g) Chicharro et al8.
28,8 ± 5,6
27,3 ± 8,2
Estudios poblacionales en
34,9 ± 18,8
hiperplasia prostática benigna
40,5 ± 30,3
Prevalencia de los síntomas
en los estudios de población
El estudio andaluz estableció la prevalencia
de los síntomas, medidos por la escala IPSS
(de International Prostatic Score Symptoms;
para mayor información acudir al aparta-
do de diagnóstico) en el 75% para el pros-
tatismo leve (IPSS < 7), el 21% para el
prostatismo moderado (IPSS entre 8 y 19
puntos) y en el 4% para la clínica intensa
(> 20 puntos); es decir, un 25% en total
para las puntuaciones moderadas y altas.
Si se compara con otros estudios que ana-
lizan la sintomatología (tabla 3 ) se puede
observar que en todos ellos la proporción
de síntomas moderados y marcados se in-
crementa con la edad aunque con dife-
rencias notables. Por ejemplo, si se anali-
za el porcentaje de síntomas moderados o
graves en el período de edad comprendi-
do ente los 60 y 69 años en diferentes po-
blaciones se puede observar que en Fran-
cia es del 14%9; en Escocia del 22%3; en
España, dependiendo de la región del 27%
en Andalucía8 y del 30% en Madrid10; en
Minnesota del 40%7 y en Japón del 52%11
(tabla 4).
Tamaño prostático en los estudios
de población
Los volúmenes prostáticos medios en es-
tas series varían entre 26,6 g y 32,3g7,8,11,12
HPB histológica y la edad. Aunque la aso-
ciación entre volumen prostático y sinto-
matología está presente en la mayoría de
estudios, la correlación lineal es débil.
Flujometría en los estudios de población
El flujo urinario depende de la presión pro-
porcionada a la orina por el detrusor y de
la resistencia de salida por la uretra. El ín-
dice de flujo urinario máximo (Qmax) es
la medida aislada más idónea para esta-
blecer la obstrucción del tracto urinario in-
ferior. En la mayoría de los estudios se ob-
serva una disminución progresiva del flujo
máximo con la edad. En el estudio de Chi-
charro et al8 se observó que más de la mi-
tad de los varones mayores de 50 años
tienen flujos máximos por debajo del um-
bral de 15 ml/s lo cual presupone cierto
grado de obstrucción. En todos los estu-
dios la correlación existente entre flujo má-
ximo y sintomatología o flujo máximo y
volumen prostático es muy débil. Por
tanto parece evidente que el volumen
prostático sólo contribuye parcialmente en
los complejos mecanismos que incremen-
tan la resistencia uretral en la HPB y se-
gún algunas estimaciones no sobrepasaría
el 15%13.
Calidad de vida en los estudios
de población
En los estudios que utilizan el cuestiona-
rio IPSS para establecer la escala de cali-
dad de vida en los pacientes con LUTS pa-
rece manifiesto, en su mayoría, que existe
una correlación entre la puntuación de los
mismos y el grado de deterioro de la ca-
lidad de vida. No obstante, en una misma

TABLA 2
Diferencias metodológicas en los estudios poblacionales epidemiológicos de la hiperplasia prostática benigna

Base poblacional (Bp) Cuestionario

Estudios Referencias Edad (años) Flujometría Ecografía
Muestra (M) síntomas

Escocés (Reino Unido) Garraway WM et al. Lancet 1991 > 40 Bp: 5.500 Sí Sí Sólo al 23,9%
Condado de Olmsted, Minnesota (EEUU) Chute CG et al. J Urol 1993 40 - 79 M: 2.115 IPSS relacionado Sí Sólo a 475
Francés Sagnier PP et al. J Uro11994 50 - 79 M: 2.011 IPSS Boyarisky No No
Japonés Tsukamoto T. J Urol 1995 40 - 79 M: 682 IPSS Sí No
Comunidad de Madrid (España) Hunter DJW et al. J Urol 1996 > 50 M: 2.002 IPSS modificado No No
Singapur Tan HY et al. J Urol 1997 > 40 M: 216 IPPS No No
Andaluz (España) Chicharro JA et al J Urol 1998 > 40 M: 1.106 IPSS Boyarisky Sí Sí
Noruego Overland GB et al Eur Urol 2001 55 - 70 M: 611 IPPS Sí Sí
Michigan (EEUU) Wey JT et al. J Urol 2001 40 - 79 M: 364 AUA modificado Sí Sí
IPSS: International Prostatic Score Symptoms; AUA: American Urological Association.

6034 30

TABLA 3
Prevalencia de los síntomas del tracto urinario inferior en la hiperplasia prostática benigna según
diferentes estudios (en porcentajes)
40-49 años
IPSS L M S L
Andaluz 89,39 8,74 1,87 78,99
Olmsted 74 25 1 68
Francia NE NE NE 92
Madrid NE NE NE 81,1
Singapur 94 6 O 91
Japonés 53 45 2 56
L: leve; M: moderado; S: severo; NE: no estimado; IPSS: International Prostatic Score Symptoms.
escala sintomática, los individuos más jó-
venes muestran una peor tolerancia a los
mismos. Por ejemplo LUTS moderados
(IPSS entre 8 y 19) se perciben como mala
calidad de vida para los sujetos más jóve-
nes, mientras que los sujetos mayores los
puntúan en el rango de buena calidad de
vida8.
Aunque al analizar los resultados hasta
ahora publicados no se puede llegar a una
conclusión consistente que permita esta-
blecer los parámetros objetivos fiables que
nos permitan estandarizar la definición de
HPB y conocer su prevalencia, la defini-
ción más extendida actualmente establece
un tamaño prostático > 30 cc, un IPSS mo-
derado o alto (> 7) y un flujo máximo <
15 ml/sg. En España, y en función de es-
tos parámetros, la prevalencia total de HPB
sería del 12%, y oscilaría entre el 0,75%
entre los 40-49 años y el 30% por enci-
ma de los 70.
Historia natural
La historia natural de la HPB histológica
está bien establecida. Desde la pubertad
hasta la edad de 30 años la próstata cre-
ce a un ritmo de 1,6 g al año, con lo que
su volumen se duplica cada 3 años. Du-
rante este período, la relación estroma/epi-
telio es de 2:1. A partir de los 30 años de
edad el crecimiento del tejido prostático
sano desciende a 0,4 g al año indefinida-
mente. Se estima que el peso medio de
una próstata adulta a partir de la tercera
década de la vida y con histología normal
es de sólo 20 ± 6 g14. Cuando se desa-
rrolla HPB la tasa de crecimiento aumen-
ta: desde los 31 a los 50 años el volumen
del tejido hiperplásico se duplica cada 4,5
años; desde los 55 a los 70 años cada 10
años, y a partir de los 70 años cada 100
31
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA
clasificar a los pacientes en grupos de ries-
go para la prevención de las posibles com-
plicaciones de la HPB. En 1997 Barry et
50-59 años 60-69 años + 70 años al comunicaron los resultados del segui-
M S L M S L M S miento por un período de 4 años de un
estudio observacional de LUTS relaciona-
16,65 4,36 71,52 24,68 3,8 55,01 37,38 7,61
dos con HPB (mediante un cuestionario de
30 2 60 37 3 55 42 3
síntomas), objetivando que la cirugía fue
7 1 86 13 1 73 25 2 necesaria en el 10% con síntomas leves,
16,4 2,5 69,4 25,8 4,8 59,8 29,1 11,1 el 24% con síntomas moderados y el 66%
8 1 82 17 1 72 21 6 con síntomas intensos15.
36 8 48 45 7 37 57 6
En la actualidad se están realizando dife-
rentes estudios de seguimiento con la fi-
nalidad de establecer aquellos grupos de
riesgo.
años5,7. Pero lo realmente interesante es
saber cuándo y cómo la HPB histológica
se transforma en HPB sintomática y cuál
Anatomía de la próstata
será su evolución una vez que los sínto-
mas han comenzado. Lamentablemente la Estructura de la próstata
historia natural de la HPB clínica, a pesar
La descripción clásica de la próstata se ha
de su alta prevalencia, está por establecer.
relacionado con la morfología de las pie-
En la mayoría de las ocasiones el pacien-
zas quirúrgicas y con su apariencia en-
te acude a la consulta por la presencia de
doscópica. Así, la estructura de la prósta-
LUTS, pero como ya se ha mencionado la
ta quedó concebida en lóbulos prostáticos,
hiperplasia tisular no siempre da síntomas
nomenclatura que se difundió amplia-
o éstos pueden no ser debidos a la obs-
mente y que hoy en día se sigue utilizan-
trucción. Curiosamente los escasos datos
do, si bien funcionalmente la anatomía
disponibles a este respecto (recopilados de
prostática no se corresponde.
diferentes estudios) parecen demostrar
que aunque los síntomas sufren altibajos
las complicaciones graves de la HPB sin-
tomática, como son la retención urinaria,
Anatomía funcional
la insuficiencia renal obstructiva o la sep- de la próstata
sis, son menores de lo que cabría esperar.
La próstata es un órgano heterogéneo en
Lamentablemente, en el momento actual,
el que podemos diferenciar dos compar-
no se puede predecir la evolución de los
timentos diferentes: el glandular, consti-
síntomas iniciales de la HPB y cómo afec-
tuido por 20-40 glándulas y que com-
tarán a la calidad de vida, lo cual impide
prende el 33% del órgano y el no
glandular que completa el 66% restante.
Durante el desarrollo prostático el seno
TABLA 4
Prevalencia de los síntomas del tracto urinario urogenital, procedente del endodermo em-
inferior relacionados con la hipereplasia brionario, se diferencia bajo la influencia
prostática benigna de la dihidrotestosterona (DHT) en las
zonas periférica, transicional (ZT) y fibro-
Cuestionarios: IPSS, Boyarisky, AUA
Estudios muscular anterior. A su vez parte del con-
Leve Moderada/alta ducto de Wolff, procedente del mesoder-
España mo, se introduce entre las zonas periférica
Andalucía8 75% 25% y transicional y bajo la influencia de la tes-
Madrid10 70% 30%
tosterona se diferencia en la zona central
9
de la próstata. Basándose en estos estu-
Francia 86% 14%
dios en 1981 McNeal estableció la des-
Noruega 71% 28%
cripción anatómica funcional zonal actual
EE.UU. (fig. 2). Según ésta, la próstata no glan-
Michigan7 60% 40% dular estaría constituida por los sistemas
Minnesota12 66% 33% esfinterianos y la zona fibromuscular an-
Comentarios en el texto. IPPS: International Prostatic Score Symptoms;
terior y la próstata glandular por la zona
AUA: American Urological Association. central (cono de base vesical y vértice en
6035
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV)
Fig. 2. Anatomía funcional zonal de la próstata. McNeal JE16. ZT: zona transicional; ZP: zona periférica; ZC: zona central; ZA: zona
anterior.
uretra) que representaría el 25% del com-
ponente glandular; la zona de transición
(localizada alrededor de la uretra) que
comprendería únicamente el 5%-10% y
sobre la que se desarrolla la HPB y la zona
periférica, donde se localizaría la mayor
concentración glandular, hasta 70%. En
esta última zona se origina el 80% de los
cánceres de próstata y es la única parte
de la próstata a la que podemos acceder
en la exploración física mediante el tacto
rectal16,17.
Según esta concepción zonal, la próstata
tendría un origen embriológico doble, en-
dodérmico y mesodérmico, bajo diferente
influencia hormonal: testosterona y DHT.
En las zonas derivadas del mesodermo
(zona central de la próstata junto con las
vesículas seminales, el conducto deferente
y el epidídimo) que se encuentran bajo la
influencia de la testosterona no se desa-
rrollarían las patologías hiperplásica y ne-
oplásica, mientras que en las zonas perifé-
rica y transicional, ambas procedentes del
endodermo y por lo tanto bajo la influen-
cia de la DHT, se desarrollan respectiva-
mente el cáncer prostático y la HPB17.
Histología de la próstata
Histológicamente las glándulas prostáticas
adultas tienen aspecto racimoso y se or-
ganizan tridimensionalmente dentro del
estroma prostático y están constituidas por
una doble hilera celular compuesta por los
siguientes tipos celulares18:
6036
Epitelio
Células basales
Las células basales se encuentran por de-
bajo de la membrana basal (constituida por
colágeno tipos IV y V, glucosaminogluca-
nos, polisacáridos complejos y glucolípi-
dos) y se caracterizan morfológicamente
por tener un núcleo grande y escaso cito-
plasma, fenotípicamente la expresan las ci-
toqueratinas 5 y 14 (filamentos interme-
dios de la citomatriz) y bioquímicamente
muestran una actividad ATPasa. Son célu-
las que muestran molecularmente marca-
dores proliferativos (telomerasa, Ki 65) y
antiapoptoicos (bcl-2) y no expresan el re-
ceptor androgénico ni sintetizan antígeno
prostático específico (PSA)18,19.
Células secretoras
Las células secretoras, a diferencia de las
células basales, muestran un citoplasma
amplio y estructura cilíndrica. Fenotípica-
mente expresan las citoqueratinas 8 y 18.
Son células que no muestran actividad mi-
tótica y expresan la p27 (proteína cuyo pa-
pel es impedir que las células entren en
la fase proliferativa del ciclo) y el recep-
tor androgénico (RA). Se disponen per-
pendicularmente a la membrana basal y
se mantienen unidas entre sí por diferen-
tes moléculas de adhesividad celular y a
la membrana basal por el sistema de in-
tegrinas y laminina. Según indica su nom-
bre son células secretoras que sintetizan
diferentes enzimas como el PSA y la fos-
fatasa ácida (FA) que acumulan en los grá-
nulos citoplasmáticos y excretan al líqui-
do seminal18,19.
Células proliferantes o amplificadora
transitoria (amplifying/transiently
proliferating cell)
Descritas recientemente, se localizan en-
tre las basales y las secretoras y se ca-
racterizan fenotípicamente por presentar
un patrón de citoqueratinas intermedio
entre la célula basal y la secretora. Se pien-
sa que son las precursoras de las célu-
las secretoras y muestran actividad
andrógeno-independiente. Presentan mar-
cadores moleculares proliferativos y ca-
racterísticamente déficit de expresión de
p27. Se localizan en mayor proporción
en la ZT20.
Células neuroendocrinas
Las células neuroendocrinas (NE) se en-
cuentran intercaladas entre las células ba-
sales y secretoras y se caracterizan por la
producción de gran cantidad de hormonas
polipeptídicas (serotonina, tirotrofina, cal-
citonina y somatostatina entre otras). Cada
vez existen mayores evidencias que mues-
tran a las células neuroendocrinas como
el puente de unión entre la actividad se-
cretora/proliferativa de la próstata y la es-
timulación neurovegetativa a través de los
receptores adrenérgicos y colinérgicos.
Existe un alto grado de evidencia de que
los 4 tipos celulares están directamente
relacionados y no son sino los diferentes
estadios de diferenciación de una célula
madre19,21.
Estroma
El estroma está constituido por una ma-
triz extracelular estructural, una sustancia
fundamental y las células estromales.
Células estromales
El componente celular del estroma prostá-
tico está constituido fundamentalmente por
fibroblastos y células musculares lisas (ML).
Las células ML se agrupan en torno a las
glándulas acinares y se concentran cerca
de la cápsula prostática participando en la
expresión mecánica del contenido glandu-
lar. Aparte de los fibroblastos y las células
ML como en otros tejidos mesenquimato-
32

sos existen células endoteliales, del siste-
ma inmune, axones nerviosos, etc.
Matriz tisular
La matriz tisular está constituida por los
colágenos intersticiales: tipo I y III; por los
glucosaminoglucanos: dermatán sulfato
(40%), heparina, condroitina (20%), y áci-
do hialurónico (20%), y por una amplia
red de túbulos que según su grosor se cla-
sifican en microtúbulos (20 nm), filamen-
tos intermedios (l0 nm) y microfilamen-
tos (6 nm).
La matriz tisular, aparte de proporcionar
una estructura biológica de soporte para
la correcta organización de la histología
prostática y gracias a las interconexiones
de las estructuras de la matriz extracelu-
lar con el citoesqueleto y la matriz nu-
clear, forma parte importante del sistema
de transmisión de señales entre el epite-
lio y el estroma22.
Histología de la hiperplasia
prostática benigna
Al inicio del proceso de HPB se observa
una proliferación difusa de pequeños nó-
dulos en la ZT que progresivamente van
incrementando de tamaño. La aparición
de estos nódulos ya se puede constatar en
individuos de 31 a 40 años. Durante el de-
sarrollo de la HPB, tanto el componente
estromal como el epitelial van a experi-
mentar cambios. La relación entre el es-
troma y el epitelio que en una próstata
adulta sin HPB, es de 11/5 en la HPB se
transforma en 49/9. Estas evidencias su-
gieren que es en el estroma donde se ori-
gina la patología y que el epitelio glandu-
lar se ve afectado secundariamente18.
La lesión diagnóstica de la HPB se esta-
blece por la configuración en nódulos de
la ZT. Estos nódulos pueden ser estroma-
les puros o más frecuentemente mixtos
(estromales y epiteliales). Las células se-
cretoras de las glándulas se disponen en
múltiples capas pero con un bajo índice
mitótico, lo que explica que el componente
glandular es el que menos prolifera en la
HPB aun en fases más avanzadas de la en-
fermedad en las que el componente glan-
dular es más patente. Los nódulos estro-
males están constituidos por fibroblastos,
ML y vasos de gruesas paredes hialinas
con ausencia de fibras elásticas. Las célu-
las NE se encuentran más abundante-
33
mente en los nódulos hiperplásicos mix-
tos de pequeño tamaño17,18.
Predisposición genética
de la hiperplasia prostática
benigna
Aunque no se ha establecido la importan-
cia de la asociación familiar y de la he-
rencia en el desarrollo de la HPB es muy
probable que exista un factor genético en
algunos casos, especialmente cuando la
HPB aparece en pacientes jóvenes23.
Entre las evidencias en las que se funda-
menta esta afirmación, se encuentra la re-
ciprocidad que existe entre gemelos a la
hora de desarrollar HPB, la frecuente de-
tección de alteraciones genómicas en la
HPB y la posibilidad de inducir genética-
mente la HPB mediante la activación de los
genes int-2 e int-1, a través de la familia
de factores de crecimiento fibroblástico
(FGF), al menos en ratones transgénicos24,25.
Desde el punto de vista citogenético el ha-
llazgo cromosómico más consistente en
pacientes con HBP es la pérdida del cro-
mosoma Y. En los estudios inmunohisto-
químicos se localiza la pérdida del cro-
mosoma Y en los fibroblastos y no en
células epiteliales, lo que corrobora la in-
dependencia citogenética entre la HPB y
el adenocarcinoma prostático26.
Se ha sugerido que la mayoría de los pa-
cientes que necesitan cirugía antes de
cumplir 60 años son portadores del gen
de alto riesgo para padecer HPB. No obs-
tante, hasta hoy no se han caracterizado
los posibles genes implicados23.
No obstante, el resto de factores epigené-
ticos, entre los que destacan los factores
de exposición dietética, ambiental y su re-
lación con mecanismos endocrinológicos
y el control del crecimiento prostático, pa-
recen tener, a partir de las evidencias de
las que hoy disponemos y de los estudios
epidemiológicos, un mayor peso en la gé-
nesis de la HPB.
Patogénesis de la
hiperplasia prostática
benigna
Aunque los avances en el esclarecimiento
de la patogenia de la HPB son notables,
en la actualidad únicamente conocemos
tres factores que están directamente rela-
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA
cionados en su desarrollo: la edad, la pre-
sencia de andrógenos y su ubicación en
la ZT.
Desde hace muchos años, diferentes hi-
pótesis aceptan que una alteración del me-
tabolismo de los andrógenos o un dese-
quilibrio entre los niveles circulantes de
andrógenos y estrógenos serían los res-
ponsables del desarrollo de la HPB. Pero
aunque es cierto que los andrógenos son
necesarios para el desarrollo normal de la
próstata y para que se produzca la HPB,
se duda del papel de los andrógenos en el
origen de la misma basándose en tres evi-
dencias: su inicio focal (no difuso en toda
la glándula) en el área periuretral de la ZT,
su presencia a una edad en la que sólo
existe una disminución paulatina de los
andrógenos y el hecho de que aunque la
testosterona es necesaria para que la prós-
tata crezca, el aumento de los niveles de
andrógenos no induce un incremento del
tejido prostático.
Desde los trabajos de Cunha et al27 cono-
cemos la importancia que tienen las inte-
racciones recíprocas entre el epitelio y el
estroma en el crecimiento prostático. El
mesénquima induce diferenciación epite-
lial y a su vez el epitelio induce que el me-
sénquima se diferencie a células muscu-
lares lisas. Los mediadores de estas
acciones paracrinas reguladas por andró-
genos son los factores de crecimiento (FC)
(fig. 3). Durante la morfogénesis prostáti-
ca los andrógenos inducen la proliferación
y la diferenciación del mesénquima uro-
genital mediante la producción de dife-
rentes FC, la mayoría de los cuales actúan
para incrementar la expresión génica a ex-
cepción de la familia del factor de creci-
miento transformante β (TGFβ) que pro-
duce inhibición del crecimiento28.
En la próstata adulta, tanto las células epi-
teliales como las estromales contienen 5α-
reductasa y receptores androgénicos. En
el epitelio, el complejo de transcripción
DHT-RA actúa a nivel nuclear para indu-
cir la actividad glandular de la próstata y
en el estroma, el DHT-RA induce la sínte-
sis de los FC29. Los FC son proteínas co-
dificadas desde protooncogenes que ejer-
cen su acción sobre receptores específicos,
que pueden estar en la membrana, en el
citoplasma o en el núcleo. Su interacción
con el receptor induce a la célula a entrar
en el ciclo celular y la posibilidad de di-
ferenciarse, dividirse o morir.
La interacción entre estroma y epitelio es
la responsable última del crecimiento nor-
6037
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV)
Paracrina
Célula
epitelial FC
Citoplasma An
dró
ge
no
s
hsp 90
AR
DHT DHT
AR
DHT
Núcleo
Fig. 3. Interacción estroma/epitelio. DHT: dihidrotestosterona; FC: factores de crecimiento.
mal de la próstata, por lo que una altera-
ción de dicha interacción parece ser la res-
ponsable del inicio de los micronódulos
hiperplásicos en la HPB.
En la actualidad se conoce que algunos
miembros de las familias de factores de
crecimiento epidémico (EGF), insulínico
(IGF), o fibroblástico (TGF) modulan la ho-
meostasis prostática28.
Dos miembros de la familia del factor de
crecimiento epidérmico están implicados
en el crecimiento prostático: el EGFy el
factor transformador alfa (FCTα). Ambos
estimulan el crecimiento de las células epi-
dérmicas. El TGF-α se expresa en prósta-
tas prenatales y el EGF en próstata adul-
ta. Pero ninguno de ellos tiene un papel
dominante en la génesis de la HPB29.
De la familia del FGF se conoce que al me-
nos dos de sus miembros: el FGF básico o
2 (FGF-2) y el KGF (factor de crecimiento
queratinocítico o FGF-7) están directamen-
te implicados en la homeostasis del tejido
prostático. El FGF-2 tiene acción intracrina
y autocrina proliferativa sobre las células
estromales y estimula la angiogénesis. Se
ha demostrado una mayor concentración
de FGF-2 en la ZT de la próstata. El FGF-7
actúa de forma paracrina sobre las células
del epitelio. En circunstancias fisiológicas,
la actividad del EGF y FGTα están presen-
tes durante la vida adulta, mientras que el
FGF-2 lo hace durante la vida fetal28,29.
La familia de los IGF está compuesta por el
IGF-I, el IGF-II y la propia insulina, dos re-
6038
Autocrina
FC
FC
Intracrina
FC
A T
Translación
5α R (1,2)
Transcripción
ARNm
ceptores (tipos I y II) y 6 proteínas de unión
diferentes (IGFBP 1-6). Tanto las células es-
tromales como las epiteliales pueden ser
estimuladas por los tres factores de creci-
miento insulínicos al poseer el receptor tipo
I, pero además las células estromales son
capaces de sintetizar el IGF-II29.
El TGFβ es el factor de crecimiento inhi-
bitorio de la próstata más importante30. El
TGFβ puede actuar como inhibidor o esti-
mulador, pero generalmente resulta inhi-
bitorio para las células epiteliales y esti-
mulador para las células estromales, al
igual que para la angiogénesis y la for-
mación de la matriz extracelular31.
En la próstata humana existe un equili-
brio entre factores: el FGF-7 estimula y el
TGF-β inhibe las células epiteliales, al igual
que el FGF-2 estimula y el TGFβ inhibe las
células estromales. En la HPB el estímulo
de los FGF-2 y el KGF-7 dominan sobre el
del TGFβ, induciendo la proliferación epi-
telial/estromal y un incremento en la ac-
tivación de los componentes de la matriz
extracelular. Así pues los FC predominan-
temente activos durante la vida adulta pa-
recen no intervenir en el desarrollo de la
HPB.
Aunque no se conoce con exactitud el de-
sencadenante de estos cambios, el hecho
de haber identificado fibroblastos en fase
de diferenciación en los micronódulos hi-
perplásicos abogaría en otorgar al FGF-2
un importante papel en el desarrollo de la
HPB.
Teoría del “despertar
embrionario”
La teoría del despertar embrionario se
basa en dos evidencias indiscutibles sobre
la patogenia de la HPB como son: su de-
sarrollo sobre la ZT (zona que contiene la
menor cantidad de componente glandu-
lar) y en el hecho de que en la hiper-
plasia prostática, aun siendo mixta (epite-
lio-estromal), es cuantitativamente más
importante el estroma. Por tanto, parece-
ría razonable pensar que en la patogéne-
sis de la HPB deberían estar implicados
en un principio los micronódulos de es-
troma que se observan en las etapas ini-
ciales de la enfermedad en la ZT para des-
pués producirse la proliferación epitelial.
Pero además se ha observado que em-
briológicamente la ZT es la zona que se
desarrolla más tarde, que presenta una
mayor concentración de células NE y que
curiosamente, estas últimas se localizan
en mayores concentraciones en los nódu-
los proliferativos iniciales. Si a todas estas
evidencias añadimos el hecho de que el
FGF-2 (a diferencia que otros FC que es-
tán presentes en el desarrollo de la prós-
tata) parece que desempeña un papel cla-
ve en la formación de los micronódulos
hiperplásicos, se podría pensar en un “des-
pertar embrionario” de la glándula adulta
como origen del desarrollo de la HPB, asu-
miendo, no obstante, que las células epi-
teliales de la ZT mantienen su capacidad
embriológica de respuesta a la estimula-
ción del estroma27.
Fisiopatología de la
hiperplasia prostática
benigna
No existe una explicación clara que rela-
cione todos los signos y síntomas de HPB
con el ATP. Existen diversos mecanismos
por los que la HPB podría provocar obs-
trucción y éstos se suelen clasificar en
mecánicos y dinámicos. Es obvio que el
aumento del tamaño de la próstata puede
disminuir el flujo urinario de forma me-
cánica y que la hiperactividad de la mus-
culatura lisa prostática puede hacer lo pro-
pio de forma dinámica, pero la obstrucción
urinaria se puede producir en ausencia de
próstata como lo demuestra la existencia
de mujeres que sufren retención de orina
en ausencia de otra patología distinta a
una infección del tracto urinario. Existe
34

suficiente evidencia acumulada para su-
gerir la existencia de otros factores que
podrían desempeñar un papel fundamen-
tal en el desarrollo de la obstrucción al flu-
jo urinario en la HPB, como por ejemplo,
el infarto del tejido prostático, que ade-
más es un hallazgo frecuente en pacien-
tes con retención urinaria. También se
sabe que la proporción estroma/epitelio es
menor en los pacientes con HPB sinto-
mática que no sufren retención que en los
pacientes que la padecen. Posiblemente el
déficit de soporte vascular para suplir el
incremento glandular podría ser el res-
ponsable final del infarto. El edema e
inflamación resultantes del infarto incre-
mentarían la presión intrauretral, lo que
desencadenaría un arco reflejo sacro
que daría como resultado la retención uri-
naria.
Los síntomas irritativos de inestabilidad
vesical son más molestos que los obs-
tructivos y frecuentemente representan el
principal motivo de consulta. Aunque la
inestabilidad vesical es manifiesta en mu-
chos pacientes con HPB y tiende a mejo-
rar tras la resección transuretral de la prós-
tata (RTU) en la mayoría de los casos, no
se debe olvidar que en ambos sexos el en-
vejecimiento vesical incremente la inci-
dencia de síntomas irritativos, y por tan-
to la inestabilidad vesical en el varón no
tiene por qué ser siempre secundaria a la
obstrucción. Asi pues en muchos casos,
HPB e inestabilidad son patologías sin-
crónicas pero no necesariamente de etio-
logía relacionada. Posiblemente la mejo-
ría sintomática que se obtiene tras la RTU
de la próstata podría estar justificada por
la supresión de las aferencias nerviosas
prostáticas y no por la desobstrucción me-
cánica. Esta reflexión podría explicar la
mejoría sintomática obtenida en algunos
pacientes tras la miocapsulotomía endos-
cópica.
Clásicamente se aceptaba que la reper-
cusión que sobre la vejiga y sobre el apa-
rato urinario superior condicionaba la obs-
trucción de la HPB se desarrollaba en tres
fases consecutivas. En la primera fase el
incremento del tamaño de la próstata pro-
ducía la obstrucción en la micción. En la
segunda fase, la vejiga compensaba la
obstrucción mediante la hipertrofia del de-
trusor que se manifestaba por: la tra-
beculación, los divertículos vesicales y la
ureterohidronefrosis bilateral. En la últi-
ma fase, se produciría la descompensa-
ción vesical con atonía, sobredistensión
35
vesical e incontinencia por rebosamiento.
Pero estos pasos evolutivos de la HPB pue-
den corresponder a entidades patológicas
diferentes con sintomatología similar. De
hecho existen vejigas trabeculadas con
próstatas normales, pacientes con prós-
tatas normales que presentaban hipertro-
fia del cuello vesical asociada a trabecu-
lación del detrusor, y es patente la alta
incidencia de pacientes con HPB sin ure-
terohidronefrosis en comparación con la
alta incidencia de pacientes con hiper-
trofia del cuello vesical con ureterohidro-
nefrosis32,33.
En la actualidad se acepta la existencia de
dos patologías distintas. Por una parte, los
pacientes con HPB, en los que la obstruc-
ción mecánica iría dilatando la pared ve-
sical poco a poco y, por otro lado, los pa-
cientes con hipertrofia del cuello vesical,
en los que la falta de relajación del mis-
mo cuando la vejiga se contrae provoca-
ría una obstrucción dinámica que resulta-
ría en una vejiga trabeculada, similar a la
vejiga neurógena de la disinergia vesico-
esfinteriana. Además, la existencia simul-
tánea de una obstrucción mecánica y una
obstrucción dinámica explicaría los casos
de HPB con vejiga trabeculada.
Hay evidencias que sugieren que la ure-
terohidronefrosis se produce como con-
secuencia de la alteración en la propia
pared vesical. De hecho existen dos fenó-
menos fisiopatológicos diferentes para ex-
plicar la retención urinaria: enfermos en
retención con presiones intravesicales ele-
vadas y enfermos en retención con pre-
siones intravesicales bajas. A este respec-
to se ha objetivado que los pacientes en
los que el aumento de la presión intrave-
sical durante la fase de llenado es inferior
a 5 cmH2O no desarrollan hidronefrosis
mientras que los pacientes con una dis-
minución de la acomodación vesical (no
sólo secundaria a HPB, sino también a ve-
jiga neurógena, tuberculosis o cistitis in-
TABLA 5
Clasificación de los síntomas del tracto urinario inferior
Síntomas de vaciado (obstructivos)
Chorro miccional fino
Retardo para iniciar micción
Realización de prensa abdominal
Chorro intermitente
Vaciado vesical incompleto
Goteo terminal
Chorro vacilante
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA
tersticial) presentan una presión intrave-
sical de llenado excesiva que podría ser la
responsable del deterioro del tracto uri-
nario superior. En los casos de obstruc-
ción con presión intravesical baja duran-
te la fase de llenado, ésta sólo se eleva
durante la fase miccional, es decir, tan
sólo durante unos minutos al día. En los
casos de obstrucción con presión de lle-
nado elevada, la presión intravesical se en-
cuentra elevada durante la fase de mic-
ción y durante la fase de llenado, es decir,
durante las 24 horas del día. Este cons-
tante aumento de presión intravesical jun-
to con la presencia de una vejiga hiper-
trófica podría provocar una obstrucción
dinámica y mecánica a nivel del uréter in-
tramural que condicionaría la ureterohi-
dronefrosis bilateral33.
Manifestaciones clínicas
de la hipertrofia prostática
benigna: síntomas del
tracto urinario inferior
Los LUTS no son específicos del varón.
Cualquier tipo de obstrucción permanen-
te, mecánica o funcional, localizada dis-
talmente a la vejiga desarrollará una obs-
trucción urinaria infravesical (tablas 5
y 6). Además, no existe correlación entre
el tamaño de la próstata y la intensidad
de los síntomas.
En cualquier caso los LUTS relacionados
con la HPB son muy frecuentes. Chicha-
rro et al1, sobre 1.106 varones mayores
de 40 años, evidenciaron que hasta el 25%
de los sujetos a estudio presentaba LUTS
moderados o intensos y que había un in-
cremento en la prevalencia con la edad.
También, observaron que los sujetos jó-
venes con síntomas moderados mostra-
ban peor calidad de vida que los indivi-
duos de mayor edad.
Síntomas de llenado (irritativos)
Polaquiuria
Nicturia
Urgencia
Incontinencia
Dolor hipogástrico
6039
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV)
Aunque tradicionalmente los síntomas
del tracto urinario inferior se han divi-
dido en obstructivos e irritativos, en la
actualidad se opina que sería más co-
rrecto denominarlos como síntomas de
vaciado y de llenado, respectivamente
(tabla 5).
Los síntomas de llenado (frecuencia, ur-
gencia y nicturia) suelen ser más moles-
tos y frecuentes que los de vaciado. Sin
embargo hay pacientes que comienzan
con retención aguda de orina (RAO) sin
síntomas previos aparentes e incluso pa-
cientes que presentan insuficiencia renal
crónica en el momento del diagnóstico.
Además en algunos pacientes la HPB se
asocia a infecciones recurrentes, sangra-
do uretral y litiasis vesica134,35.
Síntomas de vaciado
(obstructivos)
Posiblemente uno de los síntomas más
característicos de la obstrucción sea la
disminución del calibre miccional (cho-
rro fino). En general el chorro fino se
acompaña de retardo para iniciar la mic-
ción, suele ser más intenso durante la pri-
mera micción de la mañana y varía du-
rante el resto del día. El resto de los
síntomas de vaciado vesical pueden ma-
nifestarse también en patologías no obs-
tructivas 34,35. La necesidad de realizar
prensa abdominal durante la micción
para vencer la resistencia uretral aumen-
tada se observa en pacientes con vejiga
neurógena. El goteo terminal puede ser
ocasionado tanto por la orina retenida en
la uretra bulbar como por la imposibilidad
del detrusor para mantener un flujo mic-
cional continuo, de hecho el goteo termi-
nal también se observa en ancianos sin
HPB. Muchos pacientes presentan necesi-
dad de orinar poco tiempo después de ha-
ber finalizado la micción o presentan mo-
lestias hipogástricas tras la micción, pues
bien, la sensación de micción incompleta
tampoco se ha podido correlacionar con la
presencia de orina residual postmiccional.
Aunque la RAO es, generalmente, el re-
sultado final en la progresión de los sín-
tomas miccionales obstructivos en los
pacientes con HPB, puede ser desencade-
nada también por la ingestión de alcohol,
la sedestación prolongada o la demora ex-
cesiva en orinar. La RAO es la indicación
de cirugía en el 25%-30% de los pacien-
tes36.
6040
TABLA 6
Etiología de los síntomas del tracto urinario inferior
Funcionales
Hiperplasia benigna de próstata
Disinergia de músculo liso o estriado
Prostatitis crónica
Prostatodinia
Infección urinaria
Tumor vesical
Litiasis vesical, etc.
Síntomas de llenado (irritativos)
La evaluación urodinámica de los pacien-
tes con HPB ha demostrado la disminu-
ción de distensibilidad vesical y la pre-
sencia de contracciones involuntarias del
detrusor en casi el 70% de los casos; lo
que puede explicar la presencia de pola-
quiuria, urgencia e incontinencia35,37.
El levantarse a orinar más de una vez por
noche es considerado como anormal y se
denomina nicturia. Se denomina pola-
quiuria el orinar más de 8 veces durante
las horas del día y con un intervalo de me-
nos de 3 horas entre las micciones. La po-
laquiuria y nicturia son los síntomas que
molestan más a los pacientes con HPB.
Otras patologías que pueden producir es-
tos síntomas son: diabetes, insuficiencia
cardíaca, cistitis, vejiga neurógena y, ade-
más, la ingesta de grandes cantidades de
agua.
Evolución de los síntomas
Diferentes estudios han puesto de mani-
fiesto que, aunque los síntomas del trac-
to urinario inferior presentaban oscilacio-
nes importantes con el tiempo, los
pacientes diagnosticados de HPB no tra-
tados no presentaban un deterioro signi-
ficativo en el grado de obstrucción infra-
vesical. El empeoramiento de los síntomas
miccionales ocurre casi siempre a expen-
sas de los síntomas de llenado debido a
un incremento en la incidencia de inesta-
bilidad del detrusor37.
Los estudios efectuados con la finasterida
(inhibidor de la 5α-reductasa) en pacien-
tes seguidos durante 4 años mostraron que
solamente el 7% de los pacientes tratados
con placebo presentaban RAO38. El Health
Professionals Follow up Study, realizado en
EE.UU. y en el que se siguieron durante 3
Obstrucción anatómica
Hiperplasia benigna de próstata
Cáncer de próstata
Estenosis de uretra
Patología del cuello vesical
Válvulas de uretra posterior
Tumor vesical
Litiasis uretral, etc.
años 41.276 varones, todos ellos profe-
sionales de la salud entre 45 y 83 años de
edad, mostró que la incidencia de RAO
aumentaba con la edad y la intensidad de
los síntomas (incidencia ajustada a la edad:
13,7/1.000 personas-años). Los mejores
síntomas predictores independientes de
RAO fueron la sensación de micción in-
completa, la necesidad de orinar nueva-
mente antes de las dos horas de la mic-
ción previa y el chorro fino39.
Diagnóstico de la
hiperplasia prostática
benigna
Historia clínica
La historia clínica y la exploración física
clínica son los dos procedimientos que han
demostrado una mayor rentabilidad en la
evaluación de los LUTS. Evidentemente
una correcta anamnesis es prioritaria en
el diagnóstico de la HPB. Aparte de los as-
pectos generales de la salud, el enfoque
debe estar dirigido hacia:
1. Características y duración de los LUTS
de llenado y vaciado.
2. Intervenciones quirúrgicas previas (en
especial las que puedan afectar al apara-
to genitourinario).
3. Función sexual.
4. Medicación que el paciente toma ac-
tualmente y que puede afectar potencial-
mente a la función vesical.
5. Historia clínica sugerente de enferme-
dad neurológica, diabetes mellitus mal
controlada o neuropatía diabética y ante-
cedentes de traumatismo o cirugía pel-
viana
6. Antecedentes de enfermedades de
transmisión sexual.
7. Idoneidad del paciente para una posi-
ble intervención quirúrgica.
36
 HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA

Existen variaciones sustanciales en la uti-
lidad y prioridad del resto de los méto-
dos diagnósticos necesarios recomenda-
dos por las diferentes asociaciones
urológicas europeas, americanas y la pro-
pia OMS tanto para caracterizar la HPB
como para seguimiento, como se puede
observar en la revisión efectuada por Ro-
ehrborn et al40 (tabla 7). A continuación
vamos a reseñar brevemente todas aque-
llas pruebas diagnósticas que pueden ser
utilizadas en la evaluación de los LUTS
sugestivos de HPB haciendo referencia a
las recomendaciones del Comité Inter-
pio paciente sin intervención del médico.
Debe quedar claro que estos cuestiona-
rios no sirven para diferenciar a los pa-
cientes con obstrucción prostática benig-
na de los pacientes con otras patologías
que afectan al tramo urinario inferior. Las
7 preguntas del IPSS hacen referencia a
los distintos síntomas de obstrucción del
tracto urinario inferior: sensación de re-
siduo postmiccional, polaquiuria, inte-
rrupción de la micción, chorro débil, di-
suria y nicturia.
Se asignan puntuaciones del 0 al 5 para
cada una de las respuestas. Cada pregun-
TABLA 8
Recomendaciones del Comité Científico
Internacional sobre la evaluación y tratamiento
de los síntomas del tracto urinario inferior
sugerentes de hiperplasia prostática benigna
Pruebas muy recomendadas durante la evaluación
inicial
Historia clínica
Cuantificación de los síntomas
Puntuación internacional de síntomas prostáticos
(I-PSS) y valoración de la calidad de vida (QOL)
Exploración física y tacto rectal (TR)
Análisis de orina (tira reactiva)
Pruebas recomendadas

nacional de Expertos de la OMS para la
evaluación de los LUTS sugerentes de
HPB41,42 (tabla 8).
Cuantificación de los síntomas
Existe unanimidad en la consideración de
los cuestionarios de síntomas como prue-
bas altamente recomendadas en la eva-
luación de la HPB. La evidencia de la sub-
jetividad de los LUTS y la necesidad de
documentar correctamente el estado ba-
sal del enfermo así como su monitoriza-
ción a lo largo del tiempo (con o sin
tratamiento) abogan por establecer reali-
dades objetivas. El cuestionario de sínto-
ta permite al paciente escoger 1 entre 6 Valoración de la función renal
posibles respuestas que indican una in- Antígeno prostático específico (PSA)
tensidad creciente de cada síntoma. La Registro del índice de flujo
puntuación total se establece entre 0 (asin- Residuo postmiccional
tomático) a 35 (con muchos síntomas). Los
Diario miccional (gráfica frecuencia-volumen)
pacientes pueden clasificarse como sigue:
Pruebas opcionales
0-7 puntos, paciente levemente sintomá-
Estudios de presión-flujo
tico; 8-19 puntos, paciente moderada-
mente sintomático, 20-35 puntos, pacien- Estudios de imagen de la próstata mediante
ecografía transabdominal o transrectal (ETR)
te muy sintomático.
Estudios de imagen de la vía urinaria superior
La valoración de la calidad de vida (CV) se mediante ecografía o urografía intravenosa
usa junto con el IPSS, preguntando al pa- (UIV)
ciente cómo se sentiría si tuviera que to- Endoscopia del tramo urinario inferior
lerar el nivel actual de síntomas durante Pruebas no recomendadas para la evaluación
el resto de su vida. Las respuestas a esta habitual de los síntomas del tracto urinario
inferior
pregunta van desde “encantado” (0 pun-
tos) hasta “terrible” (6 puntos). (Esta pun- Uretografía retrógrada

mas más utilizado en España es el Inter- tuación es independiente y no debe su- Medición del perfil de presiones uretrales (PPU)
national Prostatic Score Symptoms-Quality marse al total del IPSS). Este cuestionario Cistouretrografía miccional (CUGM)
of Life (IPSS-QL) (Escala Internacional de pretende objetivar los síntomas que refie- Electromiografía (EMG) del esfínter urinario
Síntomas Prostáticos [I-PSS] y calidad re el enfermo, el estado sintomático del externo

de vida) (tabla 9). El cuestionario IPSS se paciente puede expresarse de la siguien- Cistometría (CMG) de llenado
diseñó para ser cumplimentado por el pro- te forma: IPSS = 0-35, CV = 0-6. El I-PSS Tomada de 4th International Consultation on HPB. 199741.

TABLA 7
Recomendaciones para la evaluación de la hiperplasia prostática benigna por diferentes asociaciones urológicas

Historia TR Orina Creatinina PSA Cuestionario Flujometría Exploración UCG Uretrocistoscopia RPM EPF
clínica elemental sérica de síntomas
AHCPR (EE.UU.) R R R R OP R OP NR NR OP OP OP
Australia R R R OP NR R OP OP NC OP OP OP
Brasil O O O O O R R R NC OP R OP
Dinamarca O O O O OP O R OP NC OP R OP
EAU (Europa) NC R NC R R R R OP NC OP R OP
Finlandia R R R R R R R R NC OP R OP
Francia R R R R NR R OP OP NC OP NC OP
Alemania R R R R R R R O OP OP OP OP
Islandia R R R R R R OP OP OP OP OP OP
IC BPH (OMS) R R R NC R R OP OP NC OP OP OP
Lituania O O O NC R O R R OP OP NC OP
Portugal O R O O R R R R OP OP NC OP
Suecia R R R R R R R OP OP OP R OP
TC: tacto rectal; PSA: antígeno prostático específico; UCG: uretrocistografía; EPF: estudios de presión flujo; RPM: medición del residuo urinario; R: recomendado; OP: opcional; NR: no recomendado; NC: no comentado;
O: obligatorio. Modificada de Roehrborn CG et al40.

37 6041
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV)

TABLA 9
Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos (I-PSS)

Ninguna Menos de 1 Menos de Alrededor de Mas de la Casi

vez cada la mitad de la mitad de mitad de siempre
5 veces las veces las veces las veces

Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido 0 1 2 3 4 5

la sensación de no vaciar su vejiga completamente?
Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido 0 1 2 3 4 5
que orinar antes de las 2 horas de haber orinado
por última vez?
Durante el pasado mes ¿cuántas veces le ha sucedido 0 1 2 3 4 5
que se le interrumpa o cortara el chorro
mientras orinaba?
Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido 0 1 2 3 4 5
dificultad para aguantarse las ganas de orinar?
Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha 0 1 2 3 4 5
observado que el chorro de orina era débil?
Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido 0 1 2 3 4 5
que “esforzarse” o “apretar” para empezar a orinar?
Ninguna 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 veces
o más

Durante el pasado mes ¿cuántas veces ha tenido que 0 1 2 3 4 5

orinar cada noche, desde que se acuesta hasta
que se levanta por la mañana?
Calidad de vida Encantado Aceptable Bastante Igual de Bastante Desgraciado Terrible
satisfecho satisfecho que insatisfecho
insatisfecho

Si tuviera que vivir toda la vida con los problemas 0 1 2 3 4 5 6

urinarios que sufre actualmente, ¿cómo se sentiría?

precisa que el enfermo comprenda sin pro-
blemas todas las cuestiones, si existe un
bajo nivel de formación puede, en algu-
nos casos, dificultar la correcta compren-
sión e invalidar los resultados obtenidos41.
Al igual que sucede con la historia clínica,
la exploración nos aporta información útil
para el diagnóstico diferencial con otras
patologías distintas de la HPB.
Diario de micciones
(tabla frecuencia-volumen)
Los diarios de micción son especialmente
útiles cuando la nicturia es el síntoma do-
minante. El diario de micciones comple-
tado durante varios períodos de 24 horas
ayudará a identificar a los pacientes con
poliuria nocturna o ingestión excesiva de
líquidos, que son frecuentes entre los va-
rones mayores.
Como ya se ha mencionado los LUTS son
la expresión de diferentes patologías que
pueden tener su origen en el tracto uri-
nario o fuera del mismo, por lo cual la dis-
criminación de los pacientes que los pa-
decen, sobre todo los de mayor edad, debe
ser muy rigurosa. La nicturia no tiene re-
lación con las horas de sueño y casi nun-
ca tiene una causa urológica. Suele ser la
consecuencia de la poliuria nocturna (pro-
ducción de más del 30% de la orina de
todo el día durante las horas del sueño
asumiendo que sean 8 horas) y de la na-
triuresis más que por cambios vesicales43.
Las causas fundamentales de la poliuria
nocturna son una ingesta líquida elevada
durante las últimas horas de la tarde-no-
che y/o un régimen alimenticio rico en ve-
getales y frutas durante la cena y la insu-
ficiencia cardíaca en sus diferentes grados.
Las alteraciones de la regulación de la hor-
mona antidiurética (ADH) y su efecto so-
bre el ritmo circadiano reflejan cambios
fisiológicos relacionados con el envejeci-
miento.
Un diario urinario que mida los volúme-
nes miccionales y la hora de la micción
durante un período de al menos 3 días
aporta excelentes evidencias objetivas
sobre los hábitos miccionales de los pa-
cientes.
Exploración física
La exploración orientada se debe iniciar
con la palpación hipogástrica para des-
cartar una sobredistensión vesical.
Valoración del tamaño prostático
Para la evaluación inicial de la HPB se con-
sidera al tacto rectal como una prueba re-
comendable por la totalidad de las aso-
ciaciones urológicas.
Tacto rectal. La accesibilidad de la prós-
tata mediante el tacto rectal permite la va-
loración inicial del tamaño prostático en
los pacientes estudiados por LUTS, ade-
más también es posible detectar altera-
ciones en su superficie y consistencia que
nos hagan sospechar un cáncer de prós-
tata, ya que la mayoría de los cánceres de
próstata asientan en la zona periférica de
la glándula.
No obstante el tacto rectal sólo nos da in-
formación de la superficie posterior de la
glándula por lo cual la estimación del vo-
lumen prostático mediante este procedi-
miento no es exacta y las variaciones son
muy importantes dependiendo del explo-
rador. Este manifiesto margen de error
nos obligará a realizar una ecografía si
existe la necesidad de realizar un trata-
miento quirúrgico para tomar la decisión
del tipo de técnica quirúrgica a utilizar.
Posiblemente la evaluación de la próstata
mediante ecografía transrectal sea la

6042 38

evaluación por imágenes más exacta en la
determinación del volumen prostático.
La palpación prostática especialmente do-
lorosa y con reflejo miccional presente su-
giere un proceso inflamatorio prostático.
La evaluación del tono anal, la función sen-
sitiva y motora de las extremidades infe-
riores y el reflejo bulbocavernoso reflejan
el estado del plexo pélvico.
Exploraciones analíticas
Análisis de orina
Aunque las alteraciones observadas en el
estudio de orina elemental y sedimento
de orina (hematuria, proteinuria, piuria,
cristaluria, glucosuria, etc.) tienen escasa
utilidad en el diagnostico de la HPB, sir-
ven para caracterizar los LUTS o para ini-
ciar un diagnóstico diferencial con otras
patologías urológicas o enfermedades con-
comitantes.
Función renal
El análisis del nivel sérico de creatinina es
muy importante en la valoración de los
LUTS sugestivos de HPB. A pesar de que
sólo del 1% al 14% de los enfermos con
HPB tiene elevada la creatininemia, un
diagnóstico precoz de insuficiencia renal
nos aportará importantes beneficios en
comparación con los bajos costes de un
simple análisis sanguíneo.
Antígeno específico prostático
Aunque no se ha demostrado relación en-
tre la HPB y el cáncer de próstata, los pa-
cientes en el grupo de edad de HPB tam-
bién tienen riesgo de cáncer de próstata.
La medición del PSA en suero añadida al
tacto rectal aumenta de forma evidente la
tasa de detección de cáncer de próstata
en comparación con el tacto rectal aisla-
do. Se recomienda la determinación del
PSA en todos los pacientes con una ex-
pectativa de vida superior a 10 años y en
los que el diagnóstico de cáncer de prós-
tata, una vez establecido, podría cambiar
el plan terapéutico.
Sin embargo, la elevación del PSA ligada
al crecimiento epitelial glandular com-
porta un alto porcentaje de falsos positi-
vos y deben discutirse con el paciente los
riesgos y beneficios de una determinación
del PSA, incluyendo la posibilidad de re-
sultados falsos positivos y negativos y las
39
posibles complicaciones de una biopsia
dirigida mediante ecografía transrectal. Se
puede disminuir el número de falsos po-
sitivos analizando la relación PSA-volu-
men prostático, PSA-edad, velocidad de
aumento del PSA (PSA-v) y por la cuanti-
ficación de las formas moleculares del PSA
(PSA libre, PSA-ACT). En la actualidad el
cociente PSA total/PSA libre es el de ma-
yor rendimiento diagnóstico. Dada la in-
certidumbre que rodea la detección del
cáncer de próstata, los médicos deben
utilizar el criterio clínico para decidir qué
pacientes deberán someterse a una eco-
grafía transrectal y a una biopsia prostá-
tica en respuesta a un valor determinado
del PSA.
Pruebas de diagnóstico
por imagen de la próstata
Estas pruebas sólo se recomiendan en pa-
cientes seleccionados. La ecografía ha sus-
tituido a la urografía intravenosa que fue
durante décadas una exploración impres-
cindible en el paciente con patología pros-
tática. La información que nos aporta res-
pecto a la HPB es limitada, y a veces
confusa, por lo que su relación coste-efi-
cacia es mínima.
La uretrocistografía no tiene valor alguno
en el diagnóstico de patología prostática.
Su realización está justificada únicamente
ante la sospecha de estenosis uretral.
Exploraciones más complejas como la to-
mografía axial computarizada (TAC) o la
resonancia magnética (RMN) carecen de
utilidad en el paciente con síntomas del
tramo urinario inferior, y su realización
dependerá únicamente de la sospecha de
cáncer en el área pélvica.
Ecografia hipogástrica o transrectal
La ecografía es el método más rápido, me-
nos invasivo y más económico para estu-
diar el tracto urinario. Nos aporta infor-
mación muy significativa sobre la existencia
de hidronefrosis, cálculos, quistes, tumo-
res, morfología y tamaño prostático, resi-
duo postmiccional, etc. No obstante el Co-
mité Internacional de Expertos de la OMS y
la mayoría de las asociaciones urológicas
no recomiendan la realización de ecogra-
fía hipogástrica o transrectal para determi-
nar el volumen, forma y tamaño de la prós-
tata en la evaluación rutinaria de pacientes
con LUTS sugerentes de obstrucción.
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA
En pacientes con PSA elevado, la ecogra-
fía transrectal es el método de elección
para evaluar la próstata y guiar una aguja
de biopsia a la zona sospechosa, o para
ayudar a planificar una biopsia-mapeo
(biopsias sextantes) de la próstata en ca-
sos seleccionados.
Ecografía del tramo urinario superior
Se recomienda el estudio por imagen del
tramo urinario superior en pacientes que
se presentan con uno o más de los si-
guientes síntomas: historia de infecciones
urinarias de repetición, hematuria (macro
o microscópica), historia de litiasis urina-
ria e insuficiencia renal (en este caso la
ecografía es el método diagnóstico de elec-
ción).
No se recomienda el estudio del tramo su-
perior con ecografía o urografía endove-
nosa en un paciente sin otras enfermeda-
des que tiene una evaluación inicial
consistente con una obstrucción prostáti-
ca benigna no complicada.
La rentabilidad de la ecografía del apara-
to urinario superior en la búsqueda de ade-
nocarcinomas renales incidentales en los
varones mayores de 60 años es muy baja,
entre el 0,18% y el 0,56%.
Residuo postmiccional
Se recomienda la determinación del resi-
duo postmiccional en la valoración diag-
nóstica inicial del paciente y durante la vi-
gilancia posterior como parámetro de
seguridad. El mejor medio para realizar la
determinación es con ecografía transab-
dominal no invasiva. Debido a la variabi-
lidad intraindividual marcada del volumen
de orina residual, la prueba debe repetir-
se para mejorar su precisión si el primer
volumen de orina residual es importante
y sugiere un cambio en el plan de trata-
miento.
Estudios urodinámicos
Flujometría
El flujo urinario depende de la presión pro-
porcionada a la orina por el detrusor y de
la resistencia de salida por la uretra. A su
vez, la presión del detrusor viene deter-
minada por el trabajo desarrollado por éste
y el volumen de orina.
Se recomienda la medición del índice de
flujo urinario en la valoración diagnóstica
6043
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV)
inicial y durante o después del tratamien-
to para evaluar la respuesta al mismo. De-
bido a la naturaleza no invasiva de la prue-
ba y a su valor clínico debería realizarse
antes de iniciar cualquier tipo de trata-
miento activo.
El Qmax es la medida aislada más idónea,
aunque un Qmax basal bajo no permite
diferenciar la obstrucción de un aumento
de la contractilidad de la vejiga.
Debido a la gran variabilidad intraindivi-
dual y a la dependencia del flujo máximo
deben obtenerse al menos dos índices de
flujo, ambos con un volumen ideal supe-
rior a 150 ml de orina. Si el paciente no
puede conseguir una micción de este vo-
lumen a pesar de realizar varios registros,
deben considerarse los resultados de
Qmax con los volúmenes de micción dis-
ponibles.
Un flujo máximo disminuido puede ser se-
cundario a un problema obstructivo in-
fravesical o bien a una disminución de la
contractilidad vesical. La flujometría no es
capaz de diferenciar ambos procesos, por
lo que para realizar el diagnóstico dife-
rencial sería necesario un estudio de pre-
sión/flujo. Aunque la utilidad de la morfo-
logía de la curva flujométrica es limitada,
algunas son orientativas de determinadas
patologías. A pesar de las limitaciones des-
critas, parece razonable adoptar el crite-
rio de que flujos máximos menores de 15
ml/seg, con volumen miccional superior a
150 ml son sugestivos de obstrucción. La
flujometría también puede ser utilizada en
la monitorización de la respuesta tera-
péutica44.
Cistomanometría
La cistomanometría se utiliza para cono-
cer la capacidad vesical, su acomodación
y la presencia de contracciones involun-
tarias. La capacidad vesical puede estar
disminuida en la HPB, habitualmente por
la presencia de contracciones no inhibi-
das. Entre un 50%-60% de los pacientes
con HPB presenta inestabilidad vesical, de-
sapareciendo en el 75% de ellos tras la
prostatectomía. En la HPB puede produ-
cirse una disminución de la acomodación
vesical, lo que provoca un aumento de la
presión vesical de llenado, con la consi-
guiente repercusión retrógrada sobre el
tracto urinario superior.
La utilidad fundamental de la cistomano-
metría es la evaluación de los pacientes
con predominio de sintomatología irrita-
6044
tiva, sobre todo si hay antecedentes de en-
fermedad neurológica. La identificación de
contracciones involuntarias, máxime si se
asocia con flujos urinarios altos, implica
peores resultados postoperatorios. La ines-
tabilidad sin obstrucción no debe operar-
se. Por otra parte, ante la presencia de sín-
tomas irritativos sin inestabilidad vesical
se debe descartar la existencia de patolo-
gía orgánica subyacente que obligará a la
práctica de exploraciones endoscópicas.
Otro factor de mal pronóstico postopera-
torio, es la presencia de una acomodación
disminuida secundaria a la obstrucción44.
Los parámetros más importantes en un es-
tudio presión-flujo son la presión del de-
trusor en el flujo máximo y el flujo máxi-
mo. El resultado del estudio presión-flujo
se expresa como PDet en cmH20 y Qmax
en ml/s.
Pruebas de presión/flujo
El estudio presión-flujo es la única explo-
ración que puede diferenciar a los varo-
nes con un flujo máximo bajo entre los
que tienen una obstrucción infravesical y
los que tienen una disminución de la ca-
pacidad contráctil de la vejiga (detrusor hi-
pocontráctil). Se estima que entre el 20%
y el 30% de los pacientes sometidos a RTU
prostática no están obstruidos. Se consi-
dera que existe obstrucción del tracto uri-
nario inferior cuando la presión máxima
del detrusor es superior a 45 cmH2O con
un flujo máximo inferior a 12 ml/seg. Se
han elaborado nomogramas de referencia
con las curvas de presión/flujo, siendo los
más utilizados los de Abrams y Griffiths y
los de Schaefer44.
El estudio presión-flujo tiene un valor pro-
bado en la evaluación de pacientes antes
de un tratamiento invasivo o cuando es
importante un diagnóstico preciso de la
obstrucción infravesical.
Si no se demuestra que un paciente pa-
dece obstrucción infravesical, aunque ten-
ga síntomas del tramo urinario inferior
marcados, es menos probable que se be-
neficie de la cirugía. Por tanto se reco-
mienda que los LUTS de estos pacientes
sean tratados de la manera adecuada. Di-
cho tratamiento puede estar dirigido a ali-
viar otros procesos subyacentes e incluye
los anticolinérgicos, educación del hábito
miccional (micción pautada), retroalimen-
tación (biofeedback), etc.
El estudio presión-flujo no es una explo-
ración a realizar rutinariamente y sólo se
rentabiliza restringiendo sus indicaciones
a pacientes con f!ujos bajos en los que por
sus antecedentes sospechemos una dis-
minución de la capacidad contráctil vesi-
cal (síntomas irritativos o de llenado, an-
tecedentes neurológicos y fallo de cirugía
prostática previa).
El perfil de presión uretral y electromio-
grafía (EMG) no tienen inicialmente papel
alguno en estos pacientes, lo mismo ocu-
rre con la videocistouretrografía y video-
ecocistomanometría, pues están limitadas
a diagnósticos diferenciales complejos.
Endoscopia del tramo
urinario inferior
La uretrocistoscopia aporta información
sobre: el aumento del tamaño prostático
y la presencia de lóbulo medio; la apari-
ción de trabéculas, celdas, divertículos y
cálculos vesicales; la coincidencia de tu-
mores vesicales, y la valoración del resi-
duo postmiccional. Pero todos estos ha-
llazgos se pueden obtener con ecografía.
Por tanto no se recomienda la evaluación
endoscópica del tramo urinario inferior si
el paciente no padece otra enfermedad y
la valoración inicial es consistente con
HPB.
No obstante es recomendable realizar una
endoscopia en el momento de la inter-
vención quirúrgica para determinar si el
paciente es candidato a adenomectomía
por vía abierta, RTU o prostatotomía (in-
cisión transuretral de próstata), basándo-
se en el tamaño y forma de la próstata.
Fuera de estas circunstancias su práctica
debe restringirse a establecer diagnósticos
diferenciales con patologías orgánicas que
sospechamos en el proceso evaluativo del
enfermo con HPB: tumor vesical, esclero-
sis cervical, estenosis de uretra, etc.
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