SOLICITUD DE MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS

MODELO DE MEJORA CONTINUA

DATOS DE LA EMPRESA PRE

NOMBRE DE LA ENTIDAD CENTRO MEDICO SENA
NIT 899.999.034-1 CÓDIGO DE INSCRIPCIÓN ANTE LA SECRETARIA DISTRI
DIRECCIÓN Av. 30 No. 17 B 25 Sur
SOLICITU
DATOS DEL SERVICIO SOLICITANTE
NOMBRE DEL SERVICIO MANTENIMIENTO PREVENTIVO LAMPARA FOTOCURADO
TELEFONO FECHA HORA SOLICITUD
NOMBRE DEL PROFESIONAL SOLICITANTE
Se requiere un mantenimiento preventivo para garantizar una vida util m
DESCRIPCIÓN DE LA FALLA

FIRMA DEL SOLICITANTE IDENTIFICACIÓN Y SELLO DEL SOLICITANT

IDENTIFICACIÓN:
TO DE LOS EQUIPOS BIOMÉDICOS ELÉCTRICOS Y MECÁNICOS

DE LA EMPRESA PRESTADORA DE SALUD

LA SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

TELEFONO 5960050 FAX
SOLICITUD
DATOS DEL EQUIPO
MPARA FOTOCURADO NOMBRE
lampara fotocurado
MARCA MODELO SERIE

Dentsply 502-507 QHL 75

a garantizar una vida util mas prolongada y un buen funcionamiento.

SELLO DEL SOLICITANTE USO EXCLUSIVO PARA MANTENIMIENTO

RECIBIDA POR: RIGOBERTO URQUIJO FIRMA

FECHA
HORA
 CODIGO 1

VERSION 01

3740254

ocurado
№ DE INVENTARIO

IMIENTO
№ ORDEN DE
TRABAJO
ASIGNADA
 LISTADO DE MATERIALES NECESARIOS PARA EJECUTAR EL MAN
BIOMÉDICOS ELÉCTRICOS Y ME
MODELO DE MEJORA
CONTINUA

DATOS DE LA EMPRESA PRESTA

NOMBRE DE LA ENTIDAD CENTRO MEDICO SENA
NIT 899.999.034-1 CÓDIGO DE INSCRIPCIÓN ANTE LA SECRETARIA DISTRIT
DIRECCIÓN Av. 30 No. 17 B 25 Sur
DATOS DEL EQUIP

NOMBRE DEL EQUIPO LAMPARA FOTOCURADO

OBSERVACIONES

LISTA DE INSUMO

№ DESCRIPCIÓN

1 ACEITE DE TITAN

2 ALCOHOL ISOPROPILICO

ENCARGADO FIRMA
 CODIGO
JECUTAR EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LOS EQUIPOS
ELÉCTRICOS Y MECÁNICOS
VERSION

MPRESA PRESTADORA DE SALUD

ECRETARIA DISTRITAL DE SALUD

TELEFONO 5960050 FAX 3740254
ATOS DEL EQUIPO
MARCA Dentsply
SERIE QHL 75
MODELO 502-507
REFERENCIA
No. DE INVENTARIO
LISTA DE INSUMOS

N CANTIDAD UNIDAD DE MEDIDA

TAN 1 100ml

OPILICO 1 50ml

FIRMA FECHA
 1

01

40254

Dentsply
QHL 75
502-507

NIDAD DE MEDIDA

100ml

50ml