Anamnesis audiolgica

1.- ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre completo:_______________________________________________________
Edad cronolgica:____________ Fecha de nacimiento:________________________
Sexo:______________________
Direccin:__________________
Escolaridad:_________________ nombre del establecimiento:__________________

2.- MOTIVO DE LA CONSULTA

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3.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres casados padres divorciados

Con quin vive el menor?
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Quin cuida al menor?
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Tiene ms herman@s? Cuantos? Es el herman@ mayor o menor?
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Antecedentes mrbidos familiares
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Otros antecedentes
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4.- PERIODO DE EMBARAZO

Prenatales
Uso de medidas anticonceptivos?
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Padeci de alguna enfermedad durante la gestacin?

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Presento sntomas aborto?

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Consumi sustancia toxicas y/o medicamentos durante el embarazo?Cuales?

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Sufri algn accidente durante el embarazo?

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Perinatales
Caractersticas SI NO
Cesaria
Uso de frceps
Parto inducido
Presento hipoxia

A cuntas semanas de gestacin fue el parto?

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Lugar del parto
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Posicin del beb en el parto

Cefalea
Caudal
Transversal
Apgar peso ________________ talla_________________

Postnatales
Enfermedades importantes del menor
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5.- DESARROLLO MOTOR

Qu edad?
Control ceflico ______________________
Control dorsal ______________________
Control E.E.S.S. ______________________
Control E.E.I.I. ______________________
Gateo ______________________
Se para sol@ ______________________
Primeros pasos ______________________
Control de esfnter ______________________

6.- DESARROLLO DEL LENGUAJE

Etapa Pre-lingstica
SI NO
Llanto
Grito
Balbuceo
Ictericia
Succin
Ecolalias

Etapas lingsticas
Qu edad?
Primeras palabras ______________________
Primeras frases ______________________
Primeras oraciones ______________________
Habla espontneo ______________________
7.- DESARROLLO AUDITIVO

Observacin SI NO
.- odo normal
.- odo c/ anotia
.- odo c/ microtia

Presenta SI NO
.- otalgia
.- otorrea
.- acfenos
.- antecedentes O.R.L
.- algun tipo de tto.

Otros antecedentes SI NO
Alguna enfermedad infantil
Intervencin quirrgica
Fenmenos alrgicos
Patologa auditiva

8.- PREGUNTAS AL EVALUADO

Cuando fue al mdico la ltima vez?

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Por cual odo escucha mejor?
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Presenta problemas de equilibrio?
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Cundo es ms notorio el problema?
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Padece de alguna enfermedad?
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Relato del paciente en percepcin audiolgica

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Observacin del paciente durante la entrevista

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