You are on page 1of 30

www.stetuskop.

com

ENDOKRİNOLOJİ
HİPOTALAMO-HİPOFİZER HASTALIKLAR
Hipofiz (pituiter gland)
Anteriyor hipofiz GH, PRL,TSH, ACTH, LH ve FSH sekrete etmektedir. Bu hormanların
salınımı hipotalamusdan salgılanan nörohormonların kontrolü altında gerçekleşir.
Posteriyor hipofiz ise bir endokrin bez değildir ve bu bölge hormon sentezlemez,
supraoptic ve paranükleer bölgelerde sentezlenen ADH (vazopressin) ve oksitosini
depolar.
Hipofiz hormonları ve hipotalamik kontrolleri
Pituiter Hormon Hipofizotropik Hormon
Tirotropin (TSH) Tirotropin-releasing hormon (TRH)**
Adrenokortikotropin (ACTH) Corticotropin-releasing hormone (CRH)
Vasopressin (AVP)
Luteinizing hormon (LH) Luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH)
Follikül-stimulating hormon LHRH
(FSH)
Growth hormon (GH) Growth hormone-releasing hormone (GHRH)
Growth hormone release-inhibiting hormone* (somatostatin,
GIH)
Prolaktin Prolactin release-inhibiting factor (PIF) (Dopamin)
*Somatostatin TRH’ya bağlı TSH salınımını da inhibe eder **:TRH prolaktin salınımını da
uyarır
Anterior Hipofiz Hormonları
Adrenokortikotropik Hormon (ACTH)
ACTH ile birlikte melanosit uyarıcı hormon, lipoprotein, enkefalinler ve endorfinler
proopiomelanokortikotropin adı verilen bir prekursörden oluşmaktadır. Bu nedenle ACTH
sekresyonunun arttığı durumlarda bu maddelerinde serum düzeyleri artarak çeşitli klinik
belirtilere yol açabilirler (hiperpigmentasyon gibi). Fonksiyonu adrenal korteksten;
Glukokortikoid (Z. Fasiculata),
Mineralokortikoid (Z. Glomeruloza) ve,
Androjenik steroid (Z: Retikularis) salgısını arttırır.
Büyüme Hormonu (GH)
Somatomedinler (IGF) yolu ile (esas olarak SM-C veya IGF-I) etki gösterir. SM-C en çok
karaciğer olamak üzere tüm dokularda sentezlenebilir.
GH sekresyonunu aşağıdaki faktörler stimüle eder;
GHRH
Dopaminerjik uyarı (L-dopa, bromokriptin, apomorfin)
IGF-I/SM-C oranında azalma
Östrojen, Vazopressin, Glukagon

1
Hipoglisemi
Serbest yağ asitlerinde azalma
Ekzersiz, Stress, Uyku
GH sekresyonunu aşağıdaki faktörler inhibe eder;
Somatostatin
IGF-I/SM-C oranında artma (obesite)
Progestoron, Glukokortikoidler
Hiperglisemi, Serbest yağ asitlerinde artma
Prolaktin ( PRL)
En önemli fonksiyonu laktasyonu uyarmasıdır. Fazlalığı erkekte libido azalması, impotans
ve infertiliteye, kadında amenore ve galaktoreye yol açar. Prolaktin eksikliğinin tek önemli
sonucu postpartum laktasyon olmamasıdır. Hipofiz tümörleri tarafından en fazla salgılanan
hormondur. Genel olarak hiperprolaktineminin en sık sebebi ilaç alımıdır.
Prolaktin Düzey Değişiklikleri
Artışı Azalması
Fizyolojik Gebelik
Emzirme, meme stimulasyonu
Stres
Farmakolojik Dopamin antagonistleri Dopa agonistleri
Fenotiazinler L-Dopa
Metoklorpramid Bromokriptin
TRH, Östrojen, Morfin Apomorfin
Metil dopa, Rezerpin GABA
Simetidin, Verapamil
Kokain, antidepresanlar
Patolojik Hipofiz adenomu ve diğer hastalıkları Hipofiz lezyonları
Hipotalamus ve hipofiz sapı lezyonları Lenfositik hipofizitis
Hipotroidi
Zona zoster
Kronik böbrek yetmezliği
Ağır karaciğer hastalıkları

Troid Stimulan Hormon (TSH)


TSH tiroid bezinin iyot alımını, organifikasyonunu, T3 ve T4 sentez ve salınımını arttırır.
TSH'yı uyaranlar: TRH, östradiol.
TSH’yı azaltanlar: Somatostatin, dopamin, T3, T4, steroid.
Gonadotropinler (LH, FSH)
LH erkekte leydig hücrelerini etkileyerek testesteron üretimini arttırır. FSH ile birlikte
sperm matürasyonunu sağlar. Kadında ovülasyonu sağlar.
FSH erkekte testis büyümesini sağlar, sertoli hücrelerini etkileyerek androjen bağlayan
hormon sentezini arttırır, kadında over follikül gelişmesini sağlar.
Ovülasyon sırasında her ikisi de pik yapar.
FSH'nın majör inhibitörü sertoli hücresinden salgılanan inhibin'dir.

2
Hıpotalamus Hastalıkları
Çocuk ve genç erişkinde hipotalamus fonksiyon bozukluğunun en sık primer sebebi
kraniofaringioma'dır.
Gerçekte suprasellar uzanan hipofiz tümörleri hipotalamusu en sık etkileyen tümörlerdir.
Yetişkinlerde sarkoidoz, Tbc, viral ensefalitler, histiositosis X, çeşitli tümörler,
subaraknoid kanama ve vasküler malformasyonlar ile Wernike hastalığı hipotalamus
disfonksiyonuna sebep olabilir.
Kalman sendromu: OD geçişli, anosmi ve hipogonadotropik hipogonadism ile giden bir
sendromdur.
Hipopitüitarizm
Etyoloji:
Tümörler:
Edinilmiş adenom (edinilmiş hipopitiutarizmin en sık sebebidirler)
Kraniofarengiom (konjenital hipopitiutarizmin en sık sebebi)
Metastaz (en sık memeden)
Teratom, disgerminom, kordom, gliom, meningiom, lösemi, lenfoma, hamartom
İnfeksiyon-İnflamasyon:
Mikoz, tbc, sfiliz, histiositoz,
Eozinofilik granülom, sarkoid (GM hast. Içinde en sık), hemokromatoz, histiositoz
Konjenital: Pitüiter aplazi
Vasküler; İskemik nekroz; Sheehan S (postpartum hemoraji)
İatrojenik; Cerrahi veya radyoterapi
Diğer; Sistemik; İmmun;
Sekonder Hipopituitarizm; Hipotalamus hastalıkları

Klinik: Eksik olan hormonların sayısı ve eksiklik oranına göre değişir. En fazla etkilenen GH
eksikliğidir, ancak klinik yansıması yetişkinde siliktir. Progresif hipofiz hasarı olan bir kişide ilk
etkilenen hormonlar gonadotropinler (FSH ve LH) son etkilenen ise PRL’dir. Hipofiz
yetmezliğinin araştırılmasında en değerli test insülin tolerans testidir.
Hipofiz Hormonlarının araştırılması:
Hormon Aşırı sekresyon Eksikliği
GH Glukoz süpresyon testi İnsülin tolerans testi
IGF-I düzeyi IGF-I düzeyi
Prolaktin Bazal prolaktin düzeyi TRH uyarı testi
TSH T3, T4, TSH T3, T4, TSH
Gonadotropinler FSH, LH, Testesteron FSH, LH, Testesteron
ACTH İdrar serbest kortizolü İnsülin tolerans testi
Dekzametazon süpresyon testi Metirapon testi
Metirapon testi CRH testi
ADH (VP) Su yükleme testi Su kısıtlama testi

Pitiuter Adenomlar

3
En çok prolaktinoma sonra GH, ACTH, FSH-LH, fonksiyonsuz adenomlar ve -subunit
salgılayan adenomlar görülmektedir. En az TSH salgılayan adenom saptanır.
10mm'den küçükse mikro, büyükse makroadenom denir.
Prolaktinoma
PRL yüksekliği hipopituiter aksın en sık görülen bozukluğudur.
Adenomların en sık salgıladığı hormondur.
En erken klinik bulgu veren adenomdur.
PRL salgılayan adenomlar sıklıkla hipofiz lateralinde yerleşir ve kromofobdur.
Sıklıkla mikroadenomdur.
Klasik semptom kadında amenore+galaktoredir.
Erkekte libido azalması ve impotans olacağından teşhis gecikir ve genellikle bası
bulguları (başağrısı, görme bozukluğu) ön plana geçer.
Prolaktini yükselten diğer sebeplerin ekarte edildiği ortamda PRL seviyesinin yüksek
olması tanı koydurur.
MRI ile tümör saptanabilir.
PRL yüksekliği saptanan üreme çağındaki kadınlarda gebelik ve laktasyon ekarte
edilmelidir.
Tedavide ilk tercih bromokriptindir (dopamin agonisti), başarısız olursa cerrahi tedavi
uygulanır.
Hiperprolaktinemi ile gelen veya galaktoresi olan bir hastada amenore varsa ilk
yapılacak olan gebelik testidir.
Büyüme Hormonu (GH) Salgılayan Adenom
Tanı konulduğunda % 80’i makroadenomdur.
Çocukta gigantizm; yetişkinde akromegali'ye yol açar.
Tabloya çoğu zaman hipogonadizm eşlik eder.
Bazı tümörler aynı zamanda PRL de salgılar.
GH ve somatomedin seviyeleri yüksekdir ve aynı zamanda gece piki bozulmuştur.
Bulguları: El ve ayaklarda akral büyüme ve yüzbulguları (prognatizm, burun ve dudak büyümesi,
frontal bombelik) en erken dikkat çeken bulgulardandır. GH en fazla kemik dokusunu etkiler. -
Tanı: En kolay ve spesifik test glukoz supresyon testidir. Adenomda glukoz ile GH seviyesi
baskılanamaz. CT veya MRI ile sella değerlendirilir.
Tedavi: Öncelikle cerrahi tedavi tercih edilir. Bu başarısız veya imkansız ise octreotit veya
bromoctriptin kullanılabilir. Akromegalili hastalar çoğunlukla kardiovasküler ve serebrovasküler
olaylardan ölürler.
Sistemlere göre akromegali semptom ve bulguları
Sistem Semptomlar Bulgular
Genel Halsizlik, terleme, sıcak
intoleransı, kilo artışı
Deri ve subkutan doku El ve ayaklarda büyüme, yüz Nemli deri, deride katlantılar,

4
hatlarında kabalaşma, yağlı akantozis nigrikans, ayak
deri, aşırı kıllanma ölçüsünde artma
Baş Başağrısı Parotid büyümesi, frontal
bombeleşme
Gözler Görme bozukluğu Vizuel görme defektleri
Burun, boğaz, paranazal Sinus konjesyonu, ses Dilde büyüme, prognatizm,
sinuslar değişikliği, malokluzyon dilde diş izleri, dişlerin arasında
açılma
Boyun Guatr, uyku apnesi
Kardiorespiratuvar Konjestif kalp yetmezliği Hipertansiyon, kardiyomegali
Genitourinar sistem Libido azalması, oligomenore,
impotans, infertilite, böbrek taşı
Nörolojik sistem Parestezi Karpal tünel sendromu
Hipersomnolans
Kaslar Güçsüzlük Proksimal myopati
İskelet sistemi Eklem ağrıları Osteoartrit

ACTH Salgılayan Pituiter Adenom (Cushing Hastalığı)


Cushing hastalığı spontan hiperkortizolizmin en sık sebebidir (toplumda
hiperkortizolizmin en sık sebebi dışarıdan steroid alımıdır. Bu aynı zamanda ACTH
eksikliğinin de en sık sebebidir)
Genellikle mikroadenomdur ve kadınlarda sıktır. Bazofilik yada kromofobdur.
ACTH nın fazlalığı bilateral adrenal hiperplazi (zona fasikülata ve retikülariste hiperplazi
var granülozada yoktur) ve kortizol fazlalığına yol açar. Negatif feed back kalkmıştır.
Stres durumlarında ACTH yanıtı kaybolmuştur.
Bulgular: Santral obezite (en sık), HT, amenore, impotans, aydede yüz, fasiyal pletore,
epidermis atrofisi, kolay morarma, osteopeni, proksimal kas güçsüzlüğü, mor stria, hirsutizm,
akne, yara iyileşmesinde gecikme, yüzeyel fungal enfeksiyonlarda artış, hiperpigmentasyon ve
emosyonel labilite.
Nedenlerı ve sıklığı Semptomlar ve sıklığı
ACTH’ ya bağımlı Cushing sendromu Semptom ve bulgular %
Hipofiz adenomu (%68) Emosyonel değişiklik 97
Ektopik ACTH (?) Kilo artışı (sentral obezite) 94
ACTH’ dan bağımsız Cushing sendromu Halsizlik ve güçsüzlük 87
Adrenal Adenom (%9) Hipertansiyon (KB >150/90) 82
Adrenal Karsinom (%8) Hirşutism 80
Amenorhea 77
Deride strialar 67
Kişilik değişiklikleri 66
Ekimoz 65
Ödem 62
Poliuri, polidipsi 23
Klitoris hipertrofisi 19

5
Labaratuvar: Hipokalemi, alkaloz, hiperkalsiüri ve taş, glukoz intoleransı, granülositoz,
lenfopeni, polisistemi.
Tanı: Deksametazon supresyon testi (DST) ve ACTH ölçümü ile konur.
Kortizol düşük doz (2mg) (DST) ile süprese olmuyorsa Cushing sendromu vardır.
Kortizol yüksek doz (8mg) (DST) ile süprese oluyorsa Cushing sendromunun sebebi
Cushing hastalığıdır (yani hipofizer ACTH salınımı).
Yüksek dozda da süpresyon olmuyorsa ya ektopik ACTH yada adrenal tümör söz
konusudur.
Adernal hiperkortizolemi ile diğerlerini ayırdetmek için ACTH düzeyine bakılır.
Adrenalde düşüktür.
ACTH rezervi metapyron testi ile de kontrol edilebilir.
Tedavi: Tercih cerrahidir (öncelikle hipofiz cerrahisi, bu başarısız ise mecburi durumlarda
bilateral sürrenalektomi yada RT). İlaçlar genellikle hastayı operasyona hazırlamak için yada
ratyoterapi etkisinin çıkmasını beklerken kullanılır. Bu amaçla;
Ketakonazol (cyt- p450 inh. ile steroid sentezini azaltır)
Metapirone (11-B hidroksilaz inh)
Aminoglutethimide (kolesterol-pregnolone dönüşümünü inhibe eder)
Mitotane (adrenal atrofi yapar).
Siproheptadin (ACTH salınımını inhibe eder) kullanılabilir.
Bromokriptin nadiren etkilidir
Nelson sendromu: Bilateral sürranelektomi sonrası hızlı büyüyen pituiter adenom. Çok yüksek
ACTH seviyeleri tipiktir. Bu sendrom Cushing sendromu için sürrenalektomi yapılan hastalarda
görülür (Aslında önceden bir mikroadenom var ama saptanamamış, sürrenalektomi sonrası
steroid feed-back inhibisyonu ortadan kalktığı için hızla büyüyor). Tedavisi genellikle cerrahidir.
Non-fonksiyonel adenomlar:
Tüm adenomların %10’unu oluştururlar. Tanı konulduğunda genellikle büyük ve bası
semptomlarına yol açmaktadırlar. En sık birlikte görülen hormonal bozukluk gonadotropin
eksikliğidir. Tedavi cerrahi+radyoterapidir.
Diabetes İnsiputus (Dİ, ADH yetmezliği)
Poliüri, polidipsi, hipotonik idrar (tatsız, tuzsuz) ve normal serum Na ile karekterize bir
hastalıktır. Etyolojisi;
Santral (hipotalamik): Cerrahi, idiopatik, ailevi, tümör, histiositoz, infeksiyon, immun.
Nefrojenik: Kr pyelonefrit, hipokalemi, hiperkalsemi, orak hüc.anemi, Sjögren hast.
lityum, demeklosiklin, konjenital, ailevi (erkekte sıktır).
Klinik: Hasta yeterince su içerse bir problem yaratmadan seyreder. Sadece polidipsi ve poliüri
vardır. Ancak bilinç kaybı yada yaşlılarda susama hissi bozukluğu ile agreve olur ve
hipernatremi ve buna bağlı konfüzyon ve koma gelişebilir.

6
Tanı: Su kısıtlama testi. Santral ve nefrojen Dİ’da serum ozmolaritesi yüksek, idrar ozmolaritesi
düşüktür. Oysa primer polidipside (istemli su içme, potomani) serum ozmolalitesi hafif düşüktür.
Santral Dİ da ve primer polidipside serum vazopressin düzeyleri düşük, nefrojenikde yüksektir.
Primer polidipside nokturnal diürez gözlenmez.
Tedavi: Santral olanda en iyi tedavi DDAVP-dezmopressin (vasopressin analoğu) ile yerine
koymadır. Nefrojen olanda klorpropramid, klofibrat, karbamazepin, tiazidler, ibuprofen, tuz
kısıtlaması kullanılabilir. Bazen yüksek doz DDAVP'ye cevap verir.
Uygunsuz ADH Sendromu
Etyoloji:
Malign hastalıklar; Pulmoner, duodenum, pankreas, lenfoma, beyin
Pulmoner hastalıklar; Pnomoni, akciğr apsesi, TBC, aspergilloz,
SSS hastalıkları; Ensefalit, menenjit, beyin apsesi, Guillan-Barre sendromu,
intraserebral kanama, inme
İlaçlar; Klorpropamid, vinkristin, vinblastin, siklofosfamid, karbamezapin, narkotikler
Patogenez: ADH’nın uygunsuz bir şekilde aşırı salınması plazma ozmolite ve sodyum
miktarlarında düşme ile beraber, konsantre idrar (İdrar osm>300mosm/L) oluşumuna yol açar.
Hipervolemi RAA sistemini süprese eder ve idrar sodyum miktarı genellikle 20mmol/L’nin
üzerindedir. Hipervolemiye rağmen ödem ve hipertansiyon beklenmez.
Klinik: Hiponatremiye bağlı klinik bulgular vardır (iştahsızlık, bulantı, kusma, irritabilite
konfuzyon, koma).
Tanı: Şüphelenilen vakalarda kesin tanı su yükleme testi ile konur. Plazma ve idrar ADH
düzeyleride tanıda yardımcıdır.
Tedavi: İlk basamak su kısıtlanmasıdır. Demoklosiklin ADH etkisini engelleyen en önemli ilaçtır.
Boş sella sendromu:
Sella büyüklüğünün en sık sebebidir. Konjenital diaframa sella gevşekliği radyoterapi, cerrahi,
pituiter infarkt sebebi ile sella BOS'la dolar. Genellikle asemtomatiktir. Çok az bir kısmında
hipopituitarizm veya hiperprolaktinemi gelişebilir.

TİROİD HASTALIKLARI
Troid Hormonları:
Normalde troid bezı T4’ü daha fazla sentezler ancak periferde bunların önemli bir kısmı
T3’e dönüşür ve T3, T4’den daha aktifdir.
T3 ve T4 sekresyonun en önemli regulatörü TSH’dır.
TSH troid bezinin iyotu almasından, hormonların salınımına kadar tüm metabolik
basamakları indükler, bezin kanlanmasını ve hücrelerin beslenmesini artırır. Sadece
periferik T4, T3 dönüşümüne TSH’nın etkisi yoktur.
T4 ve T3 direk olarak hipofizden TSH sekresyonunu kontrol ederler.
Tiroid hormonlarının etkileri:

7
Bazal matabolizma hızını ve oksijen tüketimini arttırırlar.
Kalpte katekolamin reseptörlerinin (Beta) sayısını arttırırlar.
Eritrosit 2-3 DPG seviyesini arttırırlar
Kortizol üretimini, kemik turnoverini arttırırlar
GİS motilitesini artırırlar.
Çizgili kasın kontraksiyon ve gevşeme hızını arttırır.
Tiroid hormonları plazmada serbest ve bağlı formda (TBG, transtretin, troksin bağlayan
prealbumin, albumin, lipoprotein) bulunurlar. Aktif olanlar serbest formlardır. TBG troid
hormonlarını bağlayan en önemli proteinlerdir ve serum TBG değişiklikleri total troid hormon
düzeylerini değiştirir, ancak bu serbest formları ve troid hormonlarının periferik etkisini
değiştirmez.
TBG Düzeyi Değişiklikleri
TBG’ de artış TBG’de azalma
Gebelik Androjen kullanımı
Yenidoğan Yüksek doz glukokortikoid
Ostrojen ve oral kontraseptifler Kronik karaciğer hastalıkları
Klofibrat Şiddetli sistemik hastalıklar
Tamoxifen Aktif akromegali
Enfeksiyoz ve kronik aktif hepatitis Nefrotik sendrom
Biliyer siroz Genetik
Akut intermittant porfiri Malnutrisyon
Perfenazin L-asparaginaz
Genetik

Troid Fonksiyon Testleri


1. Troid hormon düzeyleri; T3, T4, sT3, sT4, TSH
T4 hipotroidiyi göstermede daha değerlidir. TSH, primer hipertiroidi ve primer hipotiroidi
tanısında tek başına en değerli testtir. Düzeyleri tiroid hormonları ile ters ilişkilidir.
2. T3RU, T4RU, FT4I, FT3I; Serbest fraksiyonun ölçülemediği ve TBG düzey değişikliğinden
şüphelenilen durumlarda serbest fraksiyonları belirlemek için kullanılan indirek bir yöntemdir.
3. rT3: Normalde az miktarda periferik T4, T3 dönüşümü sırasında oluşur. Periferik T4, T3
dönüşümünün bozulduğu durumlarda artar, hipotroidi de ise azalır. Bu iki durumun ayırımında
yararlıdır.
Periferik T4 - T3 dönüşümünü bozan faktörler
Fetal ve erken yenidoğan dönemi
Açlık veya malnutrisyon
Sistemik hastalık, fizik travma, postoperatif
İlaçlar: propyltiourasil, dekzametasone, propranolol, amiodarone

8
Radiografic kontrast ajanlar (ipodate, ipanoate)
4. Tiroglobulin: Troid bezinde iyodun organifikasyonunda rol alır. Normalde serumda çok az
miktarda belirlenebilir. Troid kanserlerinde, troiditlerde ve benign nodülde serumda yükselebilir.
Genellikle troiditlerin, dışarıdan hormon alınımı ile ayırımının yapılmasında ve troid kanserlerinin
izleminde (folliküler CA) kullanılır.
5. TRH testi: Hipotalamo-hipofizer-tiroid aksı değerlendirir. Sekonder ve tersiyer hipotiroidiyi
ayırd etmede kullanılır. Primer hipotiroidide T3-T4 düşük, TSH yüksektir, tanı kolaydır. Ancak
hipotiroidi kliniği olan bir hastada TSH'da düşük ise sebebin hipofizer mi hipotalamik mi
olduğunu ayırd etmek zordur. TRH verildiğinde normalde 45 dk içinde TSH piki olur. Hipofizer
hipotiroidide cevap yoktur (sekonder). Hipotalamik hipotiroidide ise cevap geç ve basıktır
(tersiyer). Bu teste hipertiroidide de cevap yoktur. Bu test ayrıca hipofizer yetmezlikte prolaktini
değerlendirmek için, akromegalide GH’u değerlendirmek için kullanılabilir (TRH; PRL ve GH
salınımını arttırır).
6. Radyoaktif iyot uptake (RIU) testi: Bu testin yüksek olması tiroid bezinin iyot alımının arttığını
gösterir ve hipertiroidide yüksek beklenir. Ancak iyot eksikliği olanlarda test hipertroidi olmadığı
halde yalancı pozitif sonuç verebilir. RIU'in düşük olduğu tirotoksikoz durumları ise şunlardır;
Subakut tiroidt
Hashimotonun hipertiroid dönemi
Tirotoksikoz factitia
Struma ovary (troid dokusu içeren over teratomu)
Fazla iyot alımına bağlı tirotoksikoz (Jod-Basedow etkisi)
Ektopik fonksiyonel tiroid metastazı
Hipotiroidi
Etyoloji:
1. Primer (otoimmün; haşimato, troiditler, iatrojenik, troidektomi, iyot eksikliği, aşırı iyot, ilaçlar ve
konjenital olabilir), %90’i primer hipotiroididir.
2. Sekonder (hipofiz yetmezliği)
3. Tersiyer (hipotalamus hastalıkları)
4. Troid hormonunun etkisine periferik direnç.
En sık sebebi Hashimoto hastalığıdır. Tiroid atrofik (tiroprivic) yada büyük (goitrous)
olabilir.
Klinik: Kolay yorulma, kilo artışı, kabızlık, mensturasyon düzensizliği (menoraji), galaktore, kas
krampları, kuru deri, el ve yüzde şişlik (gode bırakmayan ödem), ses kısıklığı, DTR’de azalma,
kıllarda azalma, bradikardi, voltaj düşüklüğü, pulmoner ve perikardial sıvı, hipertansiyon,
solunum azalması, hiperkapni, hipoksi, GFH azalması, su atılımının azalması, hiponatremi,
anemi, soğuk intoleransı.
Tanı: Primer hipotroidi tanısında sT4 düşüklüğü ve TSH yüksekliği en önemli labaratuvar
bulgusudur (primer hipotiroidiyi ayırd etmede en önemli test TSH’dır). T3 normal olabilir.

9
Subklinik hipotroidide T3 ve T4 normal sadece TSH yüksek olabilir. Hasimotoya bağlı ise
otoantikorlar saptanır (tiroid peroksidaz, anti-TG ve TSH reseptör antikorları).
Tedavi: Levotiroksin (T4) preperatları kullanılır. Sekonder hipotroidide tedaviye mutlaka
steroidler ilave edilir.
Miksödem koması: Hipotroidisi olan bir hastada soğuk, travma, enfeksiyon ve SSS
depresanları gibi bir faktörün provake etmesi sonucunda; bütün semptomların abartılı olması,
su entoksikasyonu, bilinç bozukluğu ve hipotermi ile karakterize bir tablodur.. Tedavide T3, T4
birlikte verilir (yüksek dozda). Hasta sıcak bir ortama alınarak battaniyelerle sarılır (dışarıdan
ısıtma yapılmaz). Muhtemel hipopituitarism düşünülerek mutlaka hidrokortizon verilir (aksi
taktirde hasta adrenal krize girer). Presipite eden durumlar tedavi edilir, sıvı elektrolit düzenlenir.
Yüksek doz iyotun troid bezini inhibe etmesine akut Wolf-Chaikoff fenomeni denir.
Tirotoksikoz
Tiroid hormonlarının fazlalığına bağlı oluşan klinik ve metabolik tablodur. Hipertiroidi ise
tiroid bezinin fazla çalışması ve fazla hormon üretmesidir. Hipertiroidisiz tirotoksikoz (örn;
struma ovary, tirotoksikoz fakticia, subakut troidit, metastatik troid CA, haşimato) olabildiği gibi
tirotoksikozsuz hipertiroidi de olabilir. (örn; tiroid hormonlarına periferik rezistans). Hipertroidisiz
tirotoksikozda RAI uptake testi düşüktür.
Hipertroidizmli Tirotoksikoz sebepleri
Toksik diffüz guatr (graves); en sık
Toksik adenom (Plummer hastalığı)
Toksik multinodüler guatr (Marine-Henhart)
Jod-Basedow fenomeni
TSH salgılayan adenom
Graves Hastalığı (TDG)
Hipertroidinin en sık nedenidir. Etyolojisi bilinmiyor. Dolaşımda tiroid oto-antikorlaırı
bulunabilir. Ailevi eğilim vardır. TSH reseptörünü uyaran TSI antikorları (TSH reseptör
antikorları) önemlidir. Hastalığın 4 komponenti vardır.
Tirotoksikoz,
Guatr,
Oftalmopati (exoftalmi),
Dermopati (pretibial miksödem).
Klinik: Taşikardi, atrial fibrilasyon, nabız basıncı artışı (gerçek hipertansiyon beklenmez),
tremor, terleme, emosyonel labilite, canlı bakış, kolay yorulma, diare, iştahı normalken kilo
kaybı, kas atrofisi, hiperrefleksi, proksimal kas güçsüzlüğü, saç dökülmesi, sıcak intoleransı,
sıcak ve nemli deri, onikolisis, saç dökülmesi. Tibia üzerinde glikozamine glikanların
(mukopolisakkarid) birikmesine bağlı pretibial miksödem oluşur (lokalize kalınlaşma).
Metakarpal kemiklerde subperiostal kemik oluşumu izlenebilir.

10
Göz bulguları: üst göz kapağı retraksiyonu, propitosis, ekstraoküler kas disfonksiyonu (en sık
inferior rektus), periorbital ödem, keratit, kemosis,optik sinir tutulumu ve körlük.
Labaratuvar: sT3, sT4 yüksek (T3 daha fazla yükselebilir, bazen T4 normal olabilir), TSH
düşüktür (en değerli test). Serbest T4 indeksi artmıştır. TSI antikorları saptanabilir. RAI uptake
yüksektir.
Tedavi: Graves hastalığının esas tedavisi cerrahi veya radyoaktif iyot ile bezin ablasyonudur.
Tedavinin en önemli yan etkisi hipotiroididir. RAI tedavisinde uzun dönemde bu kaçınılmazdır.
Bu nedenle genel olarak gençlerde cerrahi, ileri yaşlarda RAI tedavisi tercih edilir. Antitiroid
ilaçlar hastayı cerrahi veya RAI tedavisine hazırlamak amacıyla veya bu tedavilerin
kullanılamadığı durumlarda verilir. Bu amaçla propiltiourasil (PTU) ve metimazol kullanılır. Her
ikiside tiroid hormon sentezini azaltırlar. PTU periferik T 4-T3 dönüşümünü de bozmaktadır. Bu
ilaçların en sık yan etkisi deri döküntüsüdür. Diğer yan etkileri; agranülositoz, kolestatik sarılık,
hepatotoksisite ve artraljidir. Çok büyük guatrlar için subtotal tiroidektomi yapılabilir. Oftalmopati
için prednizolon, eksternal X-ray terapisi, dekompresyon kullanılabilir.
Tiroid krizi:
Hipertiroidili bir hastada, ciddi enfeksiyon, cerrahi, radyoaktif tedavi, travma, MI gibi durumlarda
tablonun çok ağırlaşması ile oluşur. 38-41 derece arasında ateş, taşikardi, kalp yetmezliği,
ajitasyon, delirium, koma, ciddi bulantı, kusma, ishal, sarılık, ve şok ile seyreder. Kriz; hormon
seviyesi ile korele değildir. Tedavide horman salınımını engelleyen veya periferik T 4-T3
dönüşümünü azaltan ilaçlar kullanılır.
1. Genel önlemler ve semptomatik tedavi: Dehidratasyonun engellenmesi, IV salin ve dextroz,
Viamin B kompleksi, propranolol, glukokortikoid, asetominofen ve fenobarbital kullanılır.
Eksternal soğutma ve oksijen yararlı olabilir. Kalp yetmezliği ve aritmiler tedavi edilir.
2. Hormon salınımının engellenmesi: Sodyum iyot yada satüre potasyum iyot kullanılır.
Farmakolojik dozda iyot hormon salınımını inhibe eder. Yüksek doz iyotun tiroid glandını inhibe
etmesine akut Wolf-Chaikoff fenomeni denir.
3. Periferik T4-T3 dönüşümünün engellenmesi: Propiltiourasil (tiroid peroksidaz’ı da inhibe eder),
hidrokortizon ve propronalol bu amaçla kullanılır.
Aspirin tiroid krizinde kontraindikedir (sT 3 miktarını arttırır).
Metimazol ise sadece tiroid peroksidazı inhibe ettiği için krizde kullanılmaz.
Toksik adenom
Toksik adenomlar hemen daima follikülerdir ve hemen her zaman benigndir. Tedavi; ötiroid hale
getirdikten sonra cerrahidir. Yaşlılarda ve multinodüler toksik guatırda daha çok RAI tedavisi
tercih edilmelidir.
Toksik multinodüler guatr
Genellikle yaşlıda görülür. Sintigrafide çok sayıda fonksiyonal (sıcak) nodül vardır. Klinik
hipertiroiddir. Bu hastalarda iyot alımı ile hipertiroidi agreve olabilir (Jod-Basedow etkisi). Bu
hastalarda amiadorone hiper ve hipotiroidiye yol açabilir.
Troiditler

11
Akut, subakut (granulomatoz, lenfomatoz) veya kronik (Haşimato, Riedel) olabilir.
Subakut granulomatoz tiroidit
De quervain tiroiditi de denir.
Genellikle viral bir sebebi olduğu düşünülür (kabakulak, koksaki, adeno virüs).
Ateş, halsizlik ve boyunda hassasiyet ve ağrı, çarpıntı, terleme, ajitasyonla belirir.
Tiroid hormonları artmış, TSH ve Radyoaktif iyot alımı çok azalmıştır.
Sedim çok yüksek olabilir.
Tiroid antikorları hastaların ancak %10-15’inde görülür.
Tanı klinik ve lab. ile konur, gerekirse aspirasyonda dev hücreler ve büyük fagositler
görülür.
Tedavide aspirin ilk seçilecek ilaçtır. Yetmiyorsa steroid eklenir.
Bu hastaların %10’unde kalıcı hipotiroidi gelişir.
Subakut lenfositik tiroidit (sessiz tiroidit, postpartum tiroidit)
Etyolojisinde otoimmünite suçlanmaktadır ve Haşimato ile ilişkili olabilir.
Hastalığın önce hipertiroid sonra hipotiroid ve normal dönemleri vardır.
Bezde hassasiyet yoktur, RAI alımı düşüktür.
Dışarıdan hormon alımından ayırt etmek için tiroglobilin seviyelerine bakılır (sessiz
tiroiditte yüksek, hormon alımında düşük).
Sedim çok yükselmez. Otoantikor bulunmaz.
Kronik (Hashimoto) tiroidit
Hipotiroidinin ve troiditlerin en sık sebebidir.
Supressör T hücrelerde bir defekte bağlı otoimmun bir hastalıktır.
Erken dönemde tiroglobilin otoantikorları, geç dönemde mikrozomal antikorlar saptanır.
Patolojik olarak tiroid bezi lenfositlerle infiltre ve yapısı bozulmuştur. Hurtle hücreleri
izlenebilir.
Hashimoto genellikle ötiroid guatr şeklinde klinik verir veya hafif hipotiroidi ile seyreder.
Seyri arasında geçici hipertiroidi atakları olabilir.
Teşhis tiroglobulin ve mikrozomal antikorların saptanması, ve biopsi ile konur.
Bu hastalar levotiroksin ile takip edilirler.
Lenfoma riskinin arttığı öne sürülmüştür.
Riedel Struma (fibroz tiroidit)
Tiroid bezi, çevre doku ve kaslar ileri derecede fibrotik, bez taş gibi sertdir.
Nadir görülür.
Anaplastik troid CA ile karışabilir.
Çevre dokulara bası bulguları varsa cerrahi uygulanır.
Endemik Guatr (basit ötiroid guatr)
Sebebi iyot eksikliğidir.
Aşikar veya subklinik hipotroidi olabilir.

12
TSH genellikle yüksektir. TRH testi normaldir.
T4 ile süpresyon tedavide ilk basamaktır. Çok büyükse cerrahi yapılabilir.
Troid Nodülü
Tek tiroid nodülünün en sık sebebi folliküler adenomdur.
Fizik muayenede tek tiroid nodülü saptanırsa yapılacak ilk girişim ince iğne aspirasyonudur.
Bir tiroid nodülünün malign olma ihtimalini arttıran bulgular:
Ailede medüller tiroid CA olması
Boyuna radyoterapi anamnezi
Hızlı büyüyen nodül
Soğuk nodül
Solid ve keskin sınırlı olması
Levotiroksin ile regrese olmaması
Serum tiroglobulin ve kalsitonin artışı
Ses kısıklığı, vokal kord paralizisi
Tiroidin Malign Tümörleri
Tanım ve Etyoloji: Patolojik olarak 4 tiptir (papiller, folliküler, medüller anaplastik). Tiroid
kanseri kadınlarda 3 kat daha sık görülür. İyi differansiye tümörlerde riski kesin olarak arttırdığı
bilinen tek faktör radyasyondur. Bunların çoğu papiller kanserdir. İyot eksikliği folliküler ve
anaplastik kanser riskini hafifçe artırırken iyot fazlalığı papiller kanser riskini hafifçe artırır.
Diferansiye Karsinomlar
Başlangıçta birçok hastada soliter nodül olarak tespit edilir. Tedavilerinde; total
tiroidektomi sonrası yüksek doz RAI ile malign yada normal tüm tiroid dokusu tahrip edilir. Daha
sonra TSH’yı suprese edecek dozda uzun süreli levotiroksin tedavisi uygulanır. Tiroglobulin
düzeyi takibi yapılarak çok düşük düzeylerde tutulur. Tiroglobulinin yükselmesi tümör nüksü
yada metastaz lehine değerlendirilir. Prognozları iyidir.
Papiller CA: En sık görülen histolojik tipdir. Psommoma cisimcikleri ile tanınırlar. Genellikle
lenfojen yayılırlar. Prognozu en iyi tipdir. Radyasyonun neden olduğu karsinomların % 90’ını
oluşturur. Multifokal olabilir ve servikal lenf nodlarına metaztaz yapar.
Follikuler CA: Daha çok hematojen yayılır. İyot eksikliği olan bölgelerde daha sık görülür.
Hipertiroidi kliniği olabilir (nadiren). Onkositik hücreli alt tipleri vardır. Onkositik tümörler (yanlış
adı ile Hurtle cell) düşük oranda malign davranırlar. Bunlar aslında folliküler hücrelerden köken
aldıkları halde yanlışlıkla bir parafolliküler C hücresi olan Hurtle cell adını almışlardır. Hurtle cell
tümörün tedavisi total troidektomidir.
İndifferansiye Karsinomlar
Medüller CA: Medüller tiroid kanseri parafolliküler C hücrelerinden köken alır. Kalsitonin
yanında tümör 5-HT, ACTH, taşikininler, prostaglandın salgılayabilir ve MEN’ler ile birlikte yada
ailevi olabilir. RET protoonkojende mutasyon vardır. Medüller karsinomaya karsinoid sendrom
ve Cushing sendromu eşlik edebilir. Diare ile seyredebilir. Histolojik incelemede Kongo kırmızısı

13
ile polarize ışık altında çift kırınım görülebilir. Takibinde kalsitonin bir markır olarak kullanılabilir.
Bazı hastalarda çok yüksek düzeylerde kalsitonin mevcudiyetine rağmen hipokalsemi çok
seyrektir. Tedavi total tiroidektomidir, C hücreleri iyot tutmadıklarından RAI tedavisinin yararı
yoktur.
Anaplastik CA: Anaplastik histoloji en kötü prognozlu olandır. Tümör çok serttir. Trakeal
kompresyona bağlı stridor ve rekürrent laringeal sinir tutulumuna bağlı ses kısıklığı sıklıkla
mevcuttur. Etkili tedavisi yoktur, radyoterapi mediastinal bası nedeniyle oluşan şikayetleri
azaltabilir ancak prognoza etkisi yoktur.
Tiroide en sık metastaz yapan tümör meme ve akciğer kanseridir.
ENDOKRİN PANKREAS
İnsülin: Pankreastan insulin, c-peptit ile birlikte salgılanır. Pankreastan günde yaklaşık 40-50
++
ünite insülin salgılanır. İnsülin salımının en potent uyaranı glukozdur (cAMP ve Ca yardımı ile).
İnsülin salınımının diğer uyaranları:
Mannoz, lösin, vagal uyarı,
Sulfanilüreler, enterik hormonlar (CCK-sekretin-gastrin),
Beta-adrenerjik uyarı, arjinin.
İnsülin salınımının inhibitörleri:
Alfa adrenerjik uyarı,
Somatostatin, diazoksid,
Fenitoin, colchicine, vinblastin.
İnsülinin etkileri:
1. Karbonhidrat metabolizması: Kanda glukozu azaltmaya çalışır. Bunun için; (1) glikojen
sentezini artırır, (2) glikojen yıkımını azaltır, (3) glikolizi artırır, (4) glukoneogenezi azaltır. Kas
dokusunda glukoz transportunu artırır, glikojen sentetaz aktivitesini artırır, glikojen fosforilaz
seviyesini azaltır.
2. Yağ metabolizması: Trigliserit, kolesterol, VLDL sentezini artırır. Yağ dokusunda lipoprotein
lipazı aktive eder, yağ asitlerinin adipoz dokuya absorbsiyonunu artırır, lipolizi inhibe eder.
İnsülin eksikliğinde yağ dokusu azalır.
3. Protein metabolizması: Protein sentezini ve aminoasit transportunu artırır.
4. Ketojenezisi azaltır. Eksikliğinde keton cisimciklerinin sentezi artar.
Glukagon: Açlıkta dokuların enerji ihtiyacını sağlayan hormondur. Kanda glukozu yükseltmeye
çalışır. Glikojen yıkımını artırır. Glukoneogenezisi artırır. Ketogenezisi artırır.
Somatostatin: İnsülini uyaran her faktör somatostatini de uyarır. Etkileri net değildir.
Pankreatik Polipeptid: Alkol, ishal, KBY, hipoglisemi, inflamasyon PP salınımını artırır. Etkisi
tam olarak bilinmemektedir.

14
Diabetes Mellitus
Tanım ve Etyoloji: İnsülinin sekresyonu veya etkisindeki tam ya da parsiyel yetersizlik
sonucunda gelişen ve hiperglisemi ile giden klinik bir durumdur. Etyoloji ve patogenezindeki
özelliklere göre günümüzde aşağıda gösterilen şekilde sınıflandırılmaktadır.
A. Primer DM
1. Otoimmün (Tip 1) diabetes mellitus (insülin bağımlı)
2. Non-otoimmün (Tip 2) diabetes mellitus (insülin bağımsız)
3. MODY (maturity onset diabetes of young)
B. Sekonder DM (pankreas hastalıkları, hormonal bozukluklar, ilaç, insülin reseptör
bozuklukları, genetik sendromlar)
C. Gestasyonel DM
TİP 1 (IDDM): Etyolojide virüs (kabakulak, rubella, koksaki B4), toksin (vacor, hidrojen siyanür)
ve otoimmün nedenler düşünülür. Genetik eğilim vardır ve bazı doku grupları ile ilişkisi öne
sürülmektedir. Eş yumurta ikizlerinde oran %50’ dir.
Tip I ve II Diabetin Özellikleri
Karakteristiği IDDM (Tip I) NIDDM (Tip II)
Genetik lokus Kromozom 6 Belirsiz
Başlangıç yaşı <40 >40
Başlangıç Hızlı Sinsi
Balayı peryodu Var Yok
Ağırlık Normal-Zayıf Obez
Plazma insulin Yok-Düşük Normal-Yüksek
Prevalansı % 0.5 %2
Adacık hücre ve insülin antikor Sık Yok
HLA ilişkisi Var Yok
Tedavi İnsülin Oral hipoglisemik
Kronik komplikasyonlar Yıllar sonra Tanı sırasında olabilir
Akut komplikasyon Ketoasidoz Hiperozmolar koma

Tip 2 (NIDDM): Etyolojide insülin sekrasyonundaki bir defekt ile birlikte insüline karşı hedef
organ duyarsızlığı suçlanmaktadır. Özellikle obezlerde hiperinsülinizm ve reseptör
desensitizasyonu, obez olmayanlarda ise erken insülin salınımının bozukluğu ve postreseptör
defektleri üzerinde durulmaktadır. Ailevi eğilim vardır ve geçiş tip 1 DM’dan daha yüksekdir.
Klinik: Semptomlar genellikle hiperglisemiye (poliüri, polidipsi, polifaji gibi) bağlıdır. Tip 1 DM’da
kilo kaybı sıktır, tip 2 de ise beklenmez. Tip 1 DM direk olarak akut metabolik komplikasyonlarla,
tip 2 DM ise uzun yıllar asemptomatik olarak seyredip direk olarak kronik komplikasyonlarla
gelebilir. Toplumda tip 2 DM sıklıkla başka bir nedenle yapılan tetkiklerde tesadüfen bulunarak
tanı konmaktadır.

15
Tanı: Şu 3 kriterden birisi aşikar diabet tanısı için yeterlidir. Bu kriterlerin birbaşka gün yapılan
ölçümle doğrulanması gerekir.
1. Açlık plazma glukozu (açlık kan şekeri) >126 mg/dl.
2. Semptomatik bir hastada, herhangi bir zamanda ölçülen plazma glukozu >200/dl mg.
3. İkinci saat plazma glukozu (tokluk kan şekeri) >200 mg/dl.
2.saat 140-200 arası ise glukoz tolerans bozukluğu olarak kabul edilir.
saat 110-125 mg/dl arasında ise bozulmuş açlık glukozu denir.
Glukoz tolerans bozukluğu ve bozulmuş açlık glukozu olanlar takip edilir. Bunların ileri
yaşamlarında bir kısmının aşikar diabete dönüştüğü düşünülmektedir.
OGTT endikasyonları:
Bozulmuş açlık glukozu
Glukoz tolerans bozukluğu
50 mg taraması bozuk çıkan gebeler
DM öyküsü
İmpotans
Yüksek kilolu bebek doğurma
Vulvovajinit anemnezi
Morbid obezite
Tedavi:
Diyet: Günlük kalori ihtiyacının %35’i yağ (satüre yağdan sağlanan < %10), %50’si
karbonhidrat, % 15’inin proteinden karşılanmasına çalışılmalıdır. Basit şekerler yasaklanır.
Obezlere kilo verme önerilir, sakarin ve aspartam tatlandırıcı olarak kullanılabilir.
Oral Antidiyabetik ilaçlar: Etki mekanizmalarına göre 3 grup ilaç vardır.
İnsülin sekresyonunu uyaranlar (Oral hipoglisemik ilaçlar)
o Sulfonilüreler
o Meglitinid analogları
İnsülin duyarlılığını arttıranlar
o Biguanidler
o Tiazolidindionlar
Glukoz absorbsiyonunu azaltanlar
o Alfa glukozidaz inhibitörleri
Sülfonilüreler: Tip 2 DM’de kullanılır. Pankreastan insülin salınımını artırırlar, insülin-reseptör
bağlanmasını artırırlar. Tip II diabette, tek başlarına yada insulin ile kombine olarak
kullanılabilirler. Genel olarak en önemli yan etkileri hipoglisemidir.
Meglitinid analogları: Etkileri çabuk başlar ve biter. Karaciğerden metabolize olduğundan renal
yetmezliği olanlarda ve yaşlılarda tercih edilebilir. Bu grupta repaglinid ve nateglinid vardır.
Biguanidler: Barsaktan glukoz emilimini azaltırlar. Karaciğerde glukoneogenezi inhibe ederler.
İnsülin reseptör bağlanmasını artırırlar. Obez hastalarda daha çok tercih edilirler. En sık görülen

16
yan etkileri GIS yakınmalarıdır. Laktik asidoz ise en önemli yan etkileridir. Bu grupta; fenformin
(laktik asidoz sebebi ile kullanılmıyor), metformin ve buformin bulunmaktadır.
Tiazolidindionlar: Periferik dokularda insulin duyarlılığını arttırarak insülin direncini azaltırlar.
Bu grupta troglitazon, rosiglitazon ve pioglitazon vardır.
Alfa-glukozidaz inhibitörleri (acarbose): Glukozun barsaktan emilimini azaltırlar. Diğer
ilaçlarla kombine Tip1 ve 2 diabette kullanılabilirler. Sıklıkla GIS yakınmalarına yol açarlar.
İnsülin tedavisi endikasyonları
Tip 1 DM
Oral antidiyabetiklere cevapsız tip 2 DM
Gebelik
İnsülin ihtiyacının belirgin arttığı durumlar (operasyon, ağır enfeksiyon, diabetik
ketoasidoz, hiperozmolar koma)
Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozuklukları

İnsülin kullanımının yan etkileri:


1. En sık görülen yan etkisi hipoglisemidir.
2. Somogy etkisi: İnsülin dozunun fazla gelmesi sebebi ile oluşan gece yarısı hipoglisemisidir.
Kompanzasyon sistemlerini harekete geçirerek sabah hiperglisemi yapar. Akşam insulin
dozunun azaltılması gerekir.
00 00
3. Şafak fenomeni: Sabah saat 05 -08 arası insülin duyarlılığı azalır. Buna bağlı sabah
00
hiperglisemisi oluşabilir. İnsulin dozunun artırılması gerekir (bu iki fenomen saat 03 'de
plazma şekeri bakılarak ayırt edilir).
4. İnsülin allerjisi: Sığır insülini ile en fazla, insan insülini ile en azdır.
5. İnsülin rezistansı: IgG tipi insülin antikorlarına bağlıdır. Çok yüksek insülin dozları gerekir.
6. Lipodistrofi: Subkütan yağ dokusu atrofisidir. İmmün bir reaksiyondur. Bölgede lenfosit
infiltrasyonu olur.
7. Lipohipertrofi: Farmakolojik bir etkidir. Saf ve insan insülini ile de olur. İnsülin enjeksiyon
yerleri döndürülerek önlenebilir.
DM'un Komplikasyonları:
Akut metabolik komplikasyonlar Kronik dejeneratif komplikasyonlar
Hipoglisemi ve koması Diyabetik nefropati
Ketoasidoz koması Diyabetik retinopati
Hiperozmolar non-ketotik koma Diyabetik nöropati
Laktik asidoz koması Diabetik ayak
Ateroskleroz ve hipertansiyon

Koma: Diabet hastası komada gelirse bu hipoglisemik, ketotik, hiperozmalar ve laktik asidoza
bağlı olabilir. Sebep bilinmiyorsa hava yolu açılır, IV damar yolu açılır, tanı için kan alınır ve

17
sonucu beklemeden % 30 dekstroz sentral bir damardan, veya %10 dekstroz periferik
damardan verilir.
Hipoglisemi koması:
Tip 1 DM’ün en sık görülen akut komplikasyonudur. Nöroglikopenik semptomlar
(konfüzyon, ajitasyon, koma), otonom sempatik semptomlar (taşikardi, çarpıntı, terleme,
titreme) ve otonom parasempatik semptomlar (bulantı, açlık) ile seyredebilir. Beta-blokerler
terleme hariç bütün sempatik bulguları gizleyebilirler. Tedavisi glukoz vermektir. Glukagon IM
yapılabilir. Glukoz içeren sıvılar verilebilir. Hipoglisemide fruktoz verilmez çünkü kan beyin
beriyerini geçmez.
Diabetik ketoasidoz:
Tanım ve Etyoloji: Genellikle Tip 1 DM’da görülür. Diabetik bir hastada en sık neden tedaviye
uyumsuzlukdur. Bunun dışında enfeksiyonlar, travma, cerrahi girişimler ve MI komaya eğilim
yaratır. İnsülin azlığı sonucu insülin/glukagon oranı azalır. Cerrahi riskini en çok artıran diabet
komplikasyonudur.
Klinik: Hastalarda karın ağrısı, bulantı ve kusma, hafif dalgınlıktan komaya kadar değişen şuur
değişiklikleri görülebilir. Aseton kokusu, kusmaul solunumu, glukozüri, ketonüri, KŞ yüksekliği
(genellikle >300 mg/dl’nin) ve ketonemi vardır.
Diabetik ketoasidoz ve seyri sırasında görülebilen komplikasyonlar
Komplikasyon Belirti
Akut gastrik dilatasyon veya gastrit Kusma, hematemez
Serebral ödem Koma, nörolojik belirtiler
Hiperkalemi Kardiyak arrest
Hipoglisemi Adrenerjik veya nörolojik bulgular; rebound ketozis
Hipokalemi Kardiak aritmiler
Hipofosfatemi ve hipomagnezemi Nörolojik ve kardiyak belirtiler
Enfeksiyon Ateş
Insulin rezistansı Uygun tedaviye rağmen devam eden asidoz
Myokard infarktüsü Göğüs ağrısı, kalp yetmezliği, hipotansiyon
Mukormikozis Yüz ağrısı, kanlı/siyah nazal akıntı, bulanık görme
ARDS Hipoksemia, solunum yetmezliği, kalp yetmezliği
Vaskuler trombozis İskemi belirtileri

Tedavi: En önemlisi insülindir. Hasta dehidrate ise öncelikle % 0.9 NaCl (SF) başlanmalıdır.
İnsülin: Kristalize insülin: 0.1-0.3 ü/kg bolus, takiben 0.1ü/kg/st infüzyon yada saatlik IM
enjeksiyon (subkütan yapılmaz)
Serum Fizyolojik: Sıvı açığını kapatmak için hastanın durumunu göre saatde 0.5-1 litre
ile başlanıp daha sonra azaltılır.
Bikarbonat: Ph 7.1'in altında ise HCO3 verilir.
Glukoz: Glukoz 250 mg/dl'nin altına düşünce %5 dekstroz eklenir.
+
Elektrolit: Hasta idrar çıkarmaya başladıktan sonra K eklenir. Tedavi sırasında glukoz
kullanımına bağlı hipofosfatemi gelişebilir ancak genellikle tedavi gerektirmez.
Hipomagnezemi gelişirse magnezyum eklenir.

18
Diğer: Bilinç bulanık ise gastrik entübasyon, idrar çıkışını izlemek için bilinci kapalı
olanlarda idrar sondası, enfeksiyon saptanırsa uygun antibiyotik.
Hiperozmolar nonketotik koma:
Orta ve ileri yaştaki tip 2 DM hastalarında görülür.
Genellikle komayı başlatan enfeksiyon, SVO, MI, yanık, ameliyat ve fenitoin, tiazid,
steroid, diazoksid gibi ilaçlardır.
Hemen daima yeterli sıvı alınamaması ve hipovolemi sonucunda gelişir.
Primer olay insülin eksikliği değil dehidratasyon, hiperglisemi ve hiperozmolalitedir.
Hiperglisemi ozmotik diüreze yol açarak dehidratasyonu ağırlaştırır.
Serum sodyumu yüksek veya üst sınırdadır (hiperglisemi nedeniyle serum sodyumu
ölçümde çok yüksek bulunamayabilir).
Ozmotik diürez nedeniyle idrar dansitesi 1010 civarındadır. Ketozis ve asidoz yoktur.
Kan şekeri çok yüksek olabilir (800-2400mg).
Tedavi de 8-10 saatte 4-6 litre sıvı (başlangıçta hipotonik mayiler olmak üzere)
Hiperozmolar koma diabetik ketoasidozdan daha mortaldir.
Laktik Asidoz:
Tip 2 DM olduğu bilinen bir hastada koma ve kussmaul solunumu veya asidoz varsa
laktik asidoz akla gelmelidir.
Hipoksi, dolaşım kollapsı, MI, sepsis, kanama ve fenformin'e bağlı olarak görülebilir.
Glukoz genellikle hafif yüksektir, ancak düşük ve normal de olabilir.
Altta yatan sebebin tedavisi ve destek tedavisi gerekir.
DM'ün Kronik Komplikasyonları
Sorbitol bir doku toksinidir ve retinopati, nöropati, nefropati ve aort hastalıklarının
oluşumunda suçlanmaktadır. Diabetin kronik komplikasyonlarının önemli bir kısmını vasküler
komplikasyonlar oluşturmaktadır. Buda tutulan damarlara göre mikro- veya makrovasküler
komplikasyonlar şeklinde seyredebilir.
Mikrovasküler: Küçük papiller ve arteriollerde bazal membran kalınlaşması ile gider (Diabetik
retinopati, nefropati, nöropati). Nefropati tip I DM’da daha sık görülür. Sıkı kan şekeri
regülasyonu mikrovasküler komplikasyonların gelişimini azaltmakta veya geciktirmektedir.
Makrovasküler: Ateroskleroz, MI, SVO, gangren (SVO özellikle tip 2'de ölüm sebebidir). Sıkı
kan şekeri regülasyonuna rağmen makrovasküler komplikasyonlar engellenememektedir.
Diabetik nöropati: En sık görülen kronik komplikasyondur. En önemli faktör sorbitoldür.
Diabetik nöropati sinir sisteminin herbölgesini etkiler, en az tutulan bölge beyindir. Nöropati
nadiren ölüme yol açar, ancak morbiditenin en önemli nedenidir. Nöropati farklı klinik
sendromlar şeklinde görülebilir veya birden fazla nöropati tipi aynı hastada görülebilir.
Simetrik periferik nöropati: En sık görülen nöropati türüdür. Metabolik bozukluğa
bağlı Schwann hücre hasarı sebebiyle görülür. En sık bulgusu alt ekstremite tendon
reflekslerinin kaybıdır.

19
Kranial sinir tutulumu: En sık 3. sinir sonra 4, 5, 6 tutulur. 3. sinir tutulumunda pupil
refleksi korunur ve böylece kranial anevrizmadan ayrılır.
Mononöritis, mononöritis multipleks, amyotropi (uyluk kas sinirleri tutulumu) olabilir.
Radiküler nöropati: Sensör bir nöropatidir. Karın ağrısı olur.
Otonom nöropati: Postüral hipotansiyon, istirahat taşikardisi, gastroparezi, gece diaresi,
kabızlık, impotans, atonik mesane olabilir.
Simetrik polinöropatinin metabolik, asimetrik mononöropatilerin mikrovasküler
komplikasyonlar sebebiyle olduğuna inanılmaktadır.
Diabetik ayak: Diabetik hastalarda ayak ve alt ekstremitelerde ülser gelişmesidir. Sensimotor
nöropati sebebi ile travmaları farketmeme, propriosepsiyon bozukluğu, ağırlık noktalarının
dağılımında bozulma ve makrovasküler komplikasyona bağlı beslenme bozukluğu diabetik ayak
gelişimine katkıda bulunur.
Kardiyovasküler sistem: Ateroskleroz (VLDL ve TG artmış, HDL azalmıştır) süreci hızlanır.
Nöropati nedeniyle göğüs ağrısı hissedilemediği için sessiz enfarkt gelişebilir. Koronerler açık
olduğu halde myokard iskemisi ve sonuçda iskemik KMP (sebebin küçük damar hastalığı
olduğu düşünülüyor) gelişebilir.
Deri: Pretibial atrofik kahverengi lekeler (diabetik dermopati), xantoma, nekrobiozis lipiodika
diabetikorum, Dupuytren kontraktürü görülebilir.
İnfeksiyonlar: Mucor menenjiti (diabete özgüdür), amfizematoz kolesistit, malign otitis eksterna
(psödomonasa bağlı nekrotizan bir otit), nekrotizan fasiit, kandidal vulvovajinit sıklığı artmıştır.
Hipoglisemiler
Tanım ve Etyoloji: Açlık plazma glukozunun 60’ın altında (tam kan <50mg) olmasıdır. Aslında
hipoglisemi bir hastalık değil bir biyokimyasal anomalidir. Toplumda sıklıkla postprandial (reaktif)
sindirim hiperinsülinizmine bağlı olarak görülür. Açlık hipoglisemisinin diabetik popülasyonda en
sık nedeni insülin veya sulfonilüre kullanımıdır. Diabetik olmayan popülasyonda ise açlık
hipoglisemisinin en sık nedeni insülinomadır.
Hipoglisemi nedenleri
Açlik Hipoglisemileri Reaktif Hipoglisemiler
Hiperisülinizm var Hiperinsülinizm yok
İnsülin reaksiyonu Ağır karaciğer yetmezliği Fonksiyonel
Sulfonilüre aşırı dozu Kronik böbrek yetmezliği Gastrektomi sonrası
İnsülinoma Adrenal yetmezlik Alkol
İnsülin otoantikorları Alkol alımı Başlangıç diyabet
Hepatoma ve diğer tümörler Pankreas dışı tümörler Fruktoz intoleransı
Otoimmün hipoglisemi Sepsis
Pentamidin

Tokluk (reaktif) hipoglisemisi: Yemek sonrası [1-3 saat sonra (dumping sendromu, post
vagotomi sendromu)] veya geç dönemde [3-5 saat sonra (erken insülin salınımında gecikme,
gizli DM)] görülebilir. Erken tipte cerrahi anamnezi yoksa fonksiyonel denir.
İnsülinoma: Non-diabetik popülasyonda açlık hipoglisemisinin en sık sebebidir. Pankreasın en
sık görülen endokrin tümörüdür. %10’u maligndir. Genellikle 2 cm'den küçüktür. Tanı için açlık

20
supresyon testi sırasında insülin ve c-peptit seviyeleri ölçülür. Açlık ile insülin düzeylerinin
süprese olmaması ve c-peptid yüksekliği ile tanı konur. Tümörü bulmak için arteriografi, CT,
MRI ve endoskopik USG'den yararlanılır. Tedavi cerrahidir.
Hiperinsulinizm ayırıcı tanısı
Test İnsulinoma Ekzojen insulin Sulfonilüre
Plazma insulini Artmış Çok Artmış Artmış
Insulin/glukagon oranı Artmış Çok Artmış Artmış
C peptid Artmış Normal vaya düşük Artmış
Insulin antikorları Yok Olabilir Yok
Plazma veya idrarda sulfonilüre Yok Yok Var

Klinik: Nedeni ne olursa olsun başlangıçta adrenerjik daha sonra nöroglukopenik semptomlar
görülür. Yaşlılar direk olarak nöroglukopenik semptomlarla gelebilir. Whiple triadı hipoglisemi
tanısında önemlidir:
1. Hipoglisemi semptomları,
2. Hipoglisem,
3. Glukoz verince hem semptomlar hem KŞ’nin düzelmesidir.
Hipoglisemi semptomları

Adrenerjik Nöroglukopenik
Taşikardi Konfüzyon
Çarpıntı Konuşma bozuklukları
Terleme Anormal davranış
Anksiyete Letarji
Titreme Konvulziyon
Solukluk Koma

Tedavi: Tedavi alttayatan nedene yöneliktir. Hipoglisemi komasında gelen hastada IV damar
yolu açılır, tanıyı kesinleştirmek için kan alınır ve sonucu beklemeden 50ml % 30 IV dekstroz
santral kateter/büyük damardan veya %10 dekstroz periferik damardan yapılır.
PARATİROİD HASTALIKLARI
Tanım ve Etyoloji: Tiroid lobları arkasında 4 adet paratiroid gland yer alır. Paratiroid gland
hipofiz tarafından kontrol edilmez fakat serum iyonize kalsiyum konsantrasyonundaki
değişikliklere çok duyarlıdır. Paratiroid hormon (PTH), vit-D ile ilişki içerisinde kalsiyum
absorbsiyonunu ve ekskrasyonunu regüle eder.
PTH, kalsitonin ve Vitamin D’nin hedef dokulardaki etkileri
Kemik Böbrek Barsak
PTH Ca ve P rezorp. Ca reab. artar, P azalır Direk etkisi yok
artırır 1,25 vit-D dönüşümünü artırır. Vit D3’ e bağlı Ca ve P
Bikarbonat reab. azaltır. absorbsiyonunu artırır
Kalsitonin Ca ve P rezorb. Ca ve P reab. azaltır Direk etkisi yok
Azaltır
Vit-D Ca transportunu ? (tam olarak bilinmiyor) Ca ve P reabs. artırır.
sürdürür.

21
Kemik metabolizmasını etkileyen diğer hormonlar
Seks steroidleri Özellikle östrojenin kemikteki anobolik etkileri önemlidir (osteoblastlar
üzerinden).
Growth hormon IGF-1 yolu ile kemik ve kıkırdak büyümesini indükler.
Glukokortikoidler Osteoblastları inhibe eder ve vit-D nin etkilerini antagonize eder.
Tiroid Hormonu Hipertiroidi kemikten Ca salınımını artırır.

Hiperparatiroidizm ve Hiperkalsemi
Tanım ve Etyoloji: Hiperparatiroidizm 3 kategoride değerlendirilir;
Primer hiperparatiroidizmde tek bir adenomdan otonom PTH salınımı olur. Paratiroid
bozukluklarının en sık rastlananıdır
Sekonder hiperparatiroidizm de uzamış hipokalsemiyi kompanze etmek için paratiroidler
de hiperplazi meydana gelerek PTH salgısı artar.
Tersiyer hiperparatiroidi de ise hiperplazi zemininde adenom oluşarak otonom PTH
salgılar. KBY’de görülür.
Klinik: Hastaların çoğu asemptomatikdir, bir kısmında emosyonel labilite, yorgunluk, halsizlik
gibi belirsiz semptomlar vardır. En sık görülen bulgu asemptomatik hiperkalsemidir. Belirti ve
bulgular genellikle PTH’nın kemik, böbrek, gastrointestinal sistem ve metabolik etkilerine
bağlıdır.
Polidipsi, renal kolik, bulantı, kusma, kabızlık, pankreatit ve ülser, bilişsel fonksiyonlarda
bulanıklık, yakın hafıza kaybı, eklemlerde Ca-pirofosfat birikmesine bağlı yalancı gut,
yumuşak doku kalsifikasyonları bu hastalarda sık görülen bulgulardır.
Hastaların %20-30’unde böbrek taşı vardır.
Kas güçsüzlüğü ve myopati sıktır ve tip 1 ve 2 kas liflerinde nöropatik atrofi vardır.
Hastalarda Ca x P artmıştır (N:40). Bikarbonat reabsorbsiyonu azalmıştır, hiperkloremik
asidoza eğilim olur. Serum ALP, idrarda cAMP ve hidroksiprolin artmıştır ve kemik
turnoverinin arttığını gösterir.
DTR azalmıştır, ağrı ve vibrasyon kaybı, artrit, konjuktivit, bant keratopati, diğer
bulgulardır.
Tüm kemik bulgularının genel adı osteitis fibrosa sistika’ dır. Kemiklerde periost
kalınlaşması olur ancak korteks kalınlaşmaz. En özgün grafi bulgusu subperiostal kemik
rezorbsiyonudur. En iyi falanksların radial tarafında görülür. Kemik kistleri (brown tümör)
tüm kemiklerde görülebilir ve tedavi ile iyileşmez. Kafa garafisinde; kafa kemiklerinde
ekilmiş tuz biber manzarası görülebilir. Eklemlerde dejenerasyon olabilir.
Tanı: İonize Ca değerinin ve serum iPTH'nın yüksek olması ile tanı konur. EKG’de QT
kısalması, PR uzaması saptanır.
Tedavi: Kesin tedavisi cerrahidir. Cerrahiden önce mutlaka sıvı replasmanı yapılması ve kan
kalsiyum düzeylerinin düşürülmesi gerekir.

22
Genel önlemler: Hastayı mobilize etmek ilk önlem olmalıdır. Dehidratasyon düzeltilmeli,
hiperkalsemi yapan ilaç varsa kesilmeli, diyetle kalsiyum alımı kısıtlanmalı, dijital alan
hastalarda doz düşürülmelidir.
Hidrasyon+furosemid: İlk yapılacak tedavidir. Hidrasyon izotonikle yapılmalıdır, ABY
olanlarda dializ yapılmamalıdır.
Kalsitonin: En hızlı etkiyen ilaçtır ama etkisi geçicidir.
Bifosfonatlar (pamidronat, klodronat, editronat vb): Etkileri geç çıkar ama kalıcıdır.
Pamidronat etkisi en hızlı başlayandır.
Plikamisin (mitramisin): Toksik etkilerine dikkat edilmelidir.
Galyum nitrat: Osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe eder. Etkisi 7-10 gün sürer.
Oral fosfat mecbur kalınırsa kullanılabilir ama IV fosfat kullanılmamalıdır (metastatik
kalsifikasyonlara yol açar).
Glukokortikoidler: Özellikle vitamin D ilişkili hiperkalsemide (barsaktan emilimi azaltırlar)
ve bazı malignitelerde etkindir (örn: granulomatoz hastalıklar, multiple myelom). Diğer
hiperkalsemilerde etkisizdir.
Hiperkalsemi ile giden diğer hastalıklar:
Malignite ilişkili hiperkalsemi: Meme kanseri kemiğe sık metastaz nedeniyle en sık
hiperkalsemi yapan tümördür. Multipl myelom, yetişkin T-hücreli lösemi ve lenfomada sıklıkla
hiperkalsemiye yol açabilir.
Granülomatoz hastalıklar: Sarkoidoz, tbc, mantar enfeksiyonları ve diğer her türlü granülomla
giden hastalıklardır. Makrofajlarda aktif vit-D’nin kontrolsüz sentezi sözkonusudur.
Pirimer Hipoparatiroidi ve Hipokalsemi
Tanım ve Etyolojisi: Hipoparatiroidi en sık tiroid cerrahisinin bir komplikasyonu olarak ortaya
çıkar. İdiopatik, konjenital (Di george sendromu=paratiroid aplazisi), hemakromatozise ve
Wilson hastalığına bağlı olabilir. Hipomagnezemi (özellikle alkoliklerde) geçici olarak PTH’u
baskılayabilir.
Klinik: İyonize kalsiyumun düşük olduğu tüm durumlarda tetani görülebilir. Primer
hipoparatiroidide hipokalsemiye hiperfosfatemi eşlik eder. Nöromusküler hiperaktivite (Çvostek
ve Trousse işareti), paresteziler, hiperventilasyon, hipokapni, alkaloz, taşikardi, katarakt,
terleme ve parkinsonizm diğer bulgularıdır. En sık posterior lentiküler katarakt yapar. Dijitale
refrakter kalp yetmezliği, malabsorbsiyon diğer komplikasyonlarıdır.
Tanı: Serum iPTH (immünoradyometrik assay ile ölçülen PTH), Ca ve P düzeylerinin ölçümü ile
konur. Serum kalsiyumu düşük, fosfor yüksek iken, iPTH’nin da düşük olması primer
hipoparatroidiyi gösterir.
Tedavi: Kalsiyum replasmanı ve vit-D ile yapılır.

Metabolik Kemik Hastalıkları

23
Osteomalazi Osteoporoz Paget
Etyoloji Vit-D eksikliği Ostrojen/androjen ve Virus ??
Ca eksikliği, senil,
Patoloji Mineralizasyon defekti; Mineral ve matriks Lokal rezorbsiyon; yapım,
kemik kitlesi azalmaz, defekti; kemik kitlesinde yıkım ve mineralizasyon artmış
kemikde osteoid artışı azalma
Klinik Yaygın ağrı, kas Minör travmayla kırıklar; Genellikle asemptomatik;
güçsüzlüğü, ördekvari vertebra, kalça, pelvis kemik ağrısı, kırıklar (femur) ve
yürüyüş kırıkları, dorsal kifoz ve deformiteler, yüksek debili kalp
boy kısalması yetmezliği
Grafi Kemik dansitesinde Vertebrada trabekuler Aynı anda osteolitik ve
azalma, yalancı kırıklar, kemik kaybı, vertebra sklerotik lezyonlar: kafada
sekonder hiperparatroidi arası ve vertebra osteoporozis circumscripta,
bulguları, vertebrada uçlarında belirginleşme, uzun kemiklerde V şeklinde
bikonkav kollaps, üçgen diskin vertebra gövdesi rezorbsiyon, kafada atılmış
pelvis içerisine çökmesi, pamuk manzarası, kafa
yüksekliğin azalması, kaidesinin düzleşmesi
diskin genişlemesi
Lab ALP artmış, 25-OH Vit- Kemik kitlesinde azalma ALP yüksekliği, idrarda
D’de azalma, PTH hidroksiprolin artışı, nadiren
artmış, idrarda Ca hiperkalsiüri ve hiperkalsemi
azalması, fosforda artma
Tedavi Vitamin D desteği, Ostrojen/androjen Semptomatik olanlarda;
kalsiyum ve fosfor desteği, kalsiyum ve kalsitonin bifosfanatlar, elektif
kalsitonin, düşük doz veya acil cerrahi
Vit-D

ADRENAL BEZ VE HASTALIKLARI


Cushing Sendromu (CS)
Tanım ve Etyoloji: Glukokortikoid hormonların kan düzeylerinin yüksekliği ile giden klinik
tabloya Cushing sendromu denir. CS’nun nedeni hipofizden ACTH sekrasyonunun artmasına
bağlıysa buna Cushing hastalığı denir. Spontan Cushing sendromunun en sık nedeni Cushing
hastalığıdır. Toplumda CS’nun en sık sebebi ise steroid alımıdır. Adrenal glandın hipertrofisi,
adenomu ve karsinomu adrenal kaynaklı CS’a yol açabilir. Çocuklarda CS’nun en sık sebebi
adrenal tümörlerdir.
Klinik: Cushing hastalığı hipofiz konusunda anlatıldığından burada ektopik ACTH salınımına
bağlı Cushing sendromunun özellikleri vurgulanacaktır.
Erkeklerde daha sıktır, daha geç yaşlarda ve ani olarak ortaya çıkabilir.
Kortizol seviyeleri çok daha yüksektir.
Hipertansiyon ve hipokalemi daha belirgindir.
Hiperpigmentasyon daha ciddidir (adrenal kaynaklı CS’da görülmez).
Alkaloz sık ve anemi derindir.
Diğer bulgular siliktir. Primer hastalığa bağlı kilo kaybı olabilir.
Tanı: Dekzametazon süpresyon testi ve ACTH düzeyleri ile adrenal kaynaklı CS diğerlerinden
genellikle ayırt edilebilir. Sürrenal ultrason, Sürrenal BT, iyodonorkolesterol sintigrafisi, venöz
örnekleme ile tümörün yeri tespit edilebilir

24
Tedavi: CS’da tedavi altta yatan sebebe göre düzenlenir. Operasyonu mümkün adrenal
tümörlerde tedavi cerrahidir. Operasyonu mümkün olmayanlarda ise kortizol sekresyonunu
inhibe eden ilaçlar kullanılır (mitotan, aminoglutetimid, metapiron, siproheptadin).
Primer Adrenal Yetmezlik (Addison Hastalığı)
Tanım ve Etyoloji: Adrenokortikal dokuda destrüksiyon mevcuttur. Buna bağlı olarak
minerolokortikoid, glukokortikoid ve adrenal androjenlerin salgılanması azalmıştır. Buna ACTH
bağımsız adrenal yetmezlik de denir. Adrenal yetmezlik oluşması için adrenal glandın bilateral
%90 harabiyeti gerekir. En sık etken gelişmiş ülkelerde otoimmün, gelişmemiş ülkelerde ise
tuberkülozdur. En sık enfeksiyoz etken tuberkülozdur. Akut adrenal korteks yetmezliğinin en sık
nedeni meningokoksemidir (Waterhouse Fredrickson sendromu).
Sekonder adrenal yetmezliğinin en sık sebebi kronik steroid tedavisidir. Bu hastalarda
Cushingoid görünüm vardır, hiponatremi olabilir ama hiperkalemi yoktur. PY bulguları aynıdır.
Hiperpigmentasyon yoktur.
Etyoloji % Semptom ve bulgular %
Otoimmün 80 Güçsüzlük 99
İnvazif ve hemorajik bozukluklar Deride pigmentasyon 98
Tüberkuloz Kilo kaybı 97
Bilateral adrenal yetmezlik İştahsızlık, bulantı ve kusma 90
Adrenal metastaz Hipotansiyon (<110/70) 87
AIDS Mukoz membranlarda pigmentas. 82
Konjenital enzim defektleri Karın ağrısı 34
Amiloidoz, sarkoidoz Tuz kaybı 22
Funguslar Diyare 20
Adrenal kanama Konstipasyon 19
İlaçlar (mitotan, metapiron, aminoglutet.) Senkop 16
Vitiligo 9

Klinik:
1. Kortizol eksikliği: Yorgunluk, iştahsızlık, bulantı, kusma, hipotansiyon, hipoglisemi,
2. Mineralokortikoid eksikliği: Dehidratasyon, hiponatremi, hiperkalemi, asidoz, hipotansiyon.
3. ACTH fazlalığı: Hiperpigmentasyon (en erken bulgudur, deri ve mukozadadır).
Kilo kaybı, amenore (aksiller ve pubik kılların kaybı), vitiligo (eşlik eden otoimmün bir
patoloji) görülebilir. Akut krizde kronik bulgulara ek olarak ateş, şok, karın ağrısı, apati ve kirizin
ağırlığına göre bilinç değişiklikleri olur.
Tanı: Addison hastalığını düşündüren serum laboratuvar bulguları;
Kortizol ACTH
Na Potasyum
Nötrofil Lenfosit
Glukoz Eozinofil
HCO3
Hct

İdrarda 17-ketosteroid ve 17-hidroksi kortikoidler azalmıştır. BUN ve kreatinin hafif


yüksek olabilir. Akciğer grafisinde damla kalp, direk abdominal grafide granulomatoz

25
hastalıklarda adrenal kalsifikasyon (tbc) görülebilir. USG ve CT'de otoimmün etyolojide adrenal
gland küçük, enfeksiyon ve infiltratif hastalıklarda büyük görülür.
Addison hastalığının teşhisinde en yararlı test ACTH uyarı (synakten) testidir. ACTH
verilmesine yanıt yoksa adrenal yetmezlik vardır. İkinci aşamada plazma ACTH seviyeleri
ölçülerek primer-sekonder ayırımı yapılabilir (primerde ACTH yüksek, sekonderde düşükdür).
Tedavi:
1. Glukokortikoid replasmanı yapılır.
2. Dehidratasyon, hipovolemi ve elektrolit bozukluklarının tedavisi
3. Eşlik eden veya krizi ortaya çıkaran faktörlerin tedavisi.
Akut adrenal kriz: Hidrokortizon 4x100 mg ilk gün, 4x50 mg iki gün verilip daha sonra idame
tedaviye geçilir. İdame tedavide hidrokortizon 15-20 mg sabah, 10 mg öğleden sonra verilir.
Gerekli sıvı, glukoz ve diğer destek tedavisinde bulunulur. Hastalık, enfeksiyon ve stres
durumlarında dozlar 3-4 kat arttırılır.
Cerrahi öncesi: 100mg hidrokortizon IM, operasyondan sonra 4x50 mg ile devam edilir ve
duruma göre idameye geçilir.
Mineralokortikoid Fazlalığı
1. Primer hiperaldesteronizm (Renin-Anjiyotensin bağımsız): Renin düzeyi düşüklüğü ile
gider. En önemli neden aldosteron üreten adenom veya karsinomdur. Bunun dışında konjenital
adrenal hiperplazilerde görülebilir (11- hidroksilaz ve17-alfa-hidroksilaz eksikliği)
2. Sekonder hiperaldesteronizm (Renin-Anjiyotensin bağımlı): Renin düzeyi yüksektir.
Organizmada renin sekresyonunu uyaran bir patoloji vardır.
Primer Hiperaldosteronizm
Tanım ve Etyoloji: Adrenal adenoma (Conn sendromu, % 65), idiyopatik bilateral hiperplazi (%
30), unilateral adrenal hiperplazi ve adrenokortikal karsinoma bağlı olarak gelişen ve aşırı
+
aldosteron sekresyonu ile giden bir tablodur. Aldosteron distal tübüllere etki ederek Na emilimi
+ +
ve K atılımından primer sorumlu ajandır. Hiperaldosteronizmde aşırı Na ve su
+
reabsorbsiyonuna ve aşırı K atılımına bağlı bulgular ortaya çıkar.
Klinik: Hipertansiyon ve hipokalemi en sık bulgulardır. Hipokalemiye bağlı halsizlik, poliüri,
polidipsi, parestezi, adele zayıflığı görülür. Hipernatremi görülmeyebilir çünkü birlikte su
tutulumu da olur. Alkaloz ve buna bağlı latent tetani görülür. Postural hipotansiyon olur. Ciddi
hipokalemi sebebi ile baroreseptörlerinin körleşmesine bağlı olarak refleks taşikardi
görülmeyebilir. Hipervolemiye rağmen ödem yoktur ve volüm artışı intravasküler ortamdadır.
Tanı: Klinik olarak şüphelenilen hastada plazma aldosteron (PA) ve plazma renin aktivitesi
(PRA) ölçülür. PA/PRA oranı 20 ’den yüksek ise (aldesteron artmış, renin baskılanmış) ve tuz
infüzyonu ile aldosteron süprese olmuyorsa (normalde tuz infüzyonu ile aldosteron suprese
olur) primer hiperaldosteronizm tanısı konur. Yine ayakta durma testine cevap olmaması
(normalde ayakta durma böbrek kan akımını azaltarak renin düzeyini artırır) tanıda yardımcıdır.

26
Tedavi: Adenom ve unilateral hiperplazide tedavi cerrahidir. Hazırlık için spiranolakton
(döküntü, jinekomasti, impotans, epigastrik hassasiyet gibi yan etkileri var), amilorid ve
triamteren kullanılabilir.
Feokromasitoma
Tanım ve Etyoloji: Sempatik sinir sisteminin kromaffin hücre kökenli tümörüdür. En sık adrenal
medullada yerleşir. Çoğunlukla tektir. Çocukta ve MEN'nin bir komponenti olarak görüldüğünde
bilateral ve multiple olma sıklığı artar. Sürrenal dışında yerleşenlere paraganglionoma denilir.
Bunlar en sık aortik bifurkasyon yanındaki Zuckerkandl organında yerleşirler. Hastaların %
60’inda HT devamlıdır. Daha çok norepinefrin salgılanır. % 10 bilateral, % 10 familiyal, % 10
ekstraadrenal, % 10 maligndir.
Klinik:
Paroksismal semptomlar Kronik semptomlar
HT (en önemli bulgu) Ellerde soğukluk
Başağrısı Kilo kaybı
Terleme Kabızlık
Anksiete Ortostatik hipotansiyon
Tremor
Abdomen ve göğüs ağrısı
Taşikardi olmadan kuvvetli kalp vurusu

Tanı: Epinefrin ve norepinefrin kan seviyesini ve bunların metabolitlerinin idrar seviyelerini atak
anında ölçmek yararlıdır. 24 saatlik idrarda metanefrin, normetanefrin ve vanilmandelik asid
(VMA) (metanefrinler daha duyarlı ve spesifik) ölçümleri özellikle atakları seyrek olanlarda
normal çıkabilir. Atakları çok nadir olan hastalarda tanıyı teyid etmek için klonidin supresyon
testi ve glukagon ile provakatif test yapılabilir.
Görüntüleme yöntemleri (USG, BT, MR) ve radyoaktif iyod işaretli
metaiodobenzilguanidin (MIBG) (neoplastik kromaffin doku tarafından tutulur) ile sintigrafi
kullanılarak tümor lokalize edilebilir.
Tedavi: Cerrahidir. Cerrahi öncesi hastayı hazırlamak için; alfa-bloker (fenoksibenzamin,
prozasin, fentolamin) ve propranol kullanılabilir (tek başına kullanılmaz, alfa blokerle birlikte
kullanılır).
Feokromasitoma nın eşlik ettiği sendromlar:
Von Hippel Lindau : Serebellar hemanjioblastom + feokromasitoma + renal CA
Von Reckling Hausens : Schavannoma + feokromasitoma + duodenal karsinoid
Konjenital Adrenal Hiperplazi
Tanım ve Etyoloji: Surrenal bez korteksinde sentez edilen hormonlar bir dizi enzimatik
reaksiyon sonrası meydana gelir. Surrenal korteks hormonlarının ön maddesi kolesteroldür.
Enzimatik safhalardan birinde enzimin kısmi veya tam eksikliği sonucu blokaj oluşur ve ön

27
maddeler birikirken esas maddenin üretimi durur. Bu nedenle de surrenal bez ACTH tarafından
devamlı uyarılarak surrenal hiperplazi gelişir.
Klinik: En sık formları:
21-hidroksilaz eksikliği: Tüm konjenital adrenal hiperplazilerin % 90’ını oluşturur. Kız çocuklarda
ambigius genitalye yol açabilir. Geç başlangıç (late onset) oldukça sıktır ve yalnız adet
düzensizliği, hirşutizm şeklinde ortaya çıkabilir. Tuz kaybettiren formu daha yenidoğan
döneminde kaybedilir.
11-beta hidroksilaz eksikliği: Aldosteron sentezi bozulur. Ancak deoksikortikosteron sentezi
artarak devam ettiği için hastada hipertansiyon görülebilir. Tüm konjenital adrenal hiperplazilerin
% 5-8’ini oluşturur.
17-alfa hidroksilaz ve 3-beta hidroksisteroid dehidrojenaz enzim eksiklikleri daha nadir görülen
ve erkek çocuklarda ambigius genitaleye yol açan durumlardır.
Tedavi: Hipofizer ACTH salınımını baskılamak amacıyla düşük doz glukokortikoid verilmesi
(tercihen yatma zamanı verilen prednison) tedavide uygulanır.
MULTİPLE ENDOKRİN NEOPLAZİLER
MEN 1 (Wermer sendromu):
Pitüiter adenom
Paratiroid (genellikle multigland hiperplazisi)
Pankreas tümörü (en sık gastrinoma)
MEN 2a (Sipple sendromu) :
Medüller tiroid CA
Feokromasitoma
Paratiroid (hiperparatiroidi) adenomu
MEN 2b (MEN 3):
Meduller tiroid CA
Feokromasitoma
Marfanoid habitus
Multiple endokin nörinom (hastaların hepsinde)
HİPERLİPİDEMİLER
Hiperlipidemiler, lipid metabolizması bozuklukları (dislipidemiler) başlığı altında
sınıflandırılırlar ve çeşitli lipoprotein gruplarının (şilomikronlar, VLDL, LDL, HDL) plazmada
belirlenen normal değerlerinin üzerine çıkması olarak tanımlanırlar.
Hiperkolesterolemiler
Etyoloji:
Diyet
Diyetle fazla miktarda ansatüre yağ asidi alınması
Diyetle fazla miktarda kolesterol alınması
Fazla miktarda kalori alımı (obezite)

28
Primer Nedenler
Familyal hiperkolesterolemi (Tip II)
Familyal kombine hiperlipidemi (Tip II, Tip IV)
Polijenik hiperkolesterolemi (yalnız yada birlikte çoklu genetik bozukluklar)
Sekonder Nedenler
İlaçlar (diüretikler, oral kontraseptifler, retinoidler, kortikosteroidler, -blokerler)
Hipotiroidizm
Nefrotik sendrom
Kolestaz
Cushing’s sendromu
Aneroksia nevrosa
Disglobulinemiler
Hepatoma
Akut intermitant porfiri
Hepatik yetersizlik
Hiperlipidemi özellikle diğer risk faktörleri ile birlikte olduğunda KAH riskini önemli ölçüde
arttırmaktadır. Kan kolesterol düzeyleri ne kadar yüksekse KAH riski de o kadar artmaktadır.
LDL kolesterol düzeylerine göre tedavi planlanır. Diet önerilen, İlaç tedavisi başlamayı
gerektiren ve hedeflenen LDL düzeyleri (mg/dl) KAH ve risk faktörlerinin varlığına göre
aşağıdaki tabloda verilmiştir;
Risk durumu Diet tedavisi İlaç tedavisi Hedeflenen
önerilen LDL önerilen LDL LDL
KAH yok, 2'den az risk > 160 > 190 < 160
KAH yok, 2 veya fazla risk faktörü > 130 > 160 < 130
KAH veya DM gibi eşdeğeri var > 100 > 130 < 100

Tedavi: Diyet ve ilaçlar (statinler, niasin, kolestiramin, kolestipol, gemfibrosil, fenofibrat) ile
yapılır. Statinler grubunda temel etki mekanizması HMG-CoA redüktaz inhibisyonudur. Böylece
kolesterol sentezini engellerler. Tedavide statinler, niasin ve safra asiti bağlayan reçineler
(kolestramin, kolestipol) ilk basamak olarak seçilebilir. Fibrik asit türevleri (gemfibrozil ve
fenofibrat) ise ikinci basamak ajanlardır. Bu ilaçların kombine olarakda uygulanmaları
mümkündür.
Hipertrigliseridemiler
Etyoloji:
Primer Nedenler
Familyal hipertrigliseridemi (Tip IV, Tip V)
Familyal disbetalipoproteinemi (Tip III)
Genetik lipoprotein lipaz ve Apo CII eksikliği (Tip I)

29
Familyal kombine hiperlipidemi (Tip IIb)
Sekonder Nedenler

Diabetes mellitus KBY Disglobulinemi


Obezite Gebelik Nefrotik sendrom
Lipoatrofi Cushing sendromu Hipopititüitarizm
Hiperürisemi SLE Hipotiroidizm
Glikojen depo hastalıkları Paraproteinemi Alkol
İlaçlar (tiazid, -blok, kortizol)

Normal serum trigliserid düzeyi : <150 mg/dl


Sınırda hipertrigliseridemi : 150-199 mg/dl
Aşikar hipertrigliseridemi : 200-499 mg/dl
Çok yüksek trigliserid düzeyi : >500 mg/dl
Tedavi: Aşikar hipertrigliseridemide hasta aynı zamanda akut pankreatit riski altındadır.
Trigliserid düzeyleri diyetle 500 mg/dl sınırının altına çekilememiş ise ilaç tedavisi endikasyonu
vardır. İlaç tedavisinde fibrik asid türevleri, nikotinik asid ve türevleri, balık yağı preperatları
tercih edilir. Tedavide fibrik asit türevleri (gemfibrozil ve fenofibrat) en etkili ilaçlardır, özellikle
ciddi vakalarda ve disbetalipoproteinemide (tip III) ilk tercih olarak önerilirler. Hipertrigliseridemik
diabetik hastalarda hipoglisemik ilaç olarak metformin tercih edilebilir.
Metabolik Sendromun Komponentleri
Abdominal obesite
Hipertrigliseridemi (>150 mg/dl)
Düşük HDL düzeyi: Kadınlarda 40 mg/dl ve erkeklerde 50 mg/dl’in altında
Hipertansiyon (>130/85 mmHg)
Yüksek kan glukoz düzeyi (açlık >110 mg/dl)

30

You might also like