DEPARTAMENTO DE PROVEEDURA

FORMULARIO DE INSCRIPCIN DE PROVEEDORES

Nombre exacto de la Persona o Razn Social: ________________________________________________________

Cdula

de

la

Persona

Fsica

Jurdica:

______________________________________________________________
Ubicacin Geogrfica: ______________________________________________________________________________
Direccin Postal: _______________________________________ E-mail: ____________________________________
Telfono: _______________________________________________ Fax: ______________________________________
Apoderado Legal: ___________________________________________________________________________________
Nombre del funcionario para establecer relacin comercial (Agente de Ventas): _______________________
____________________________________________________________________________________________________
Celular N: ____________________________________________ Beeper: ____________________________________
SE DEBEN PRESENTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS PARA LA INSCRIPCIN:

1. Formulario de inscripcin totalmente lleno y sin tachaduras o borrones.

2. Listado detallado y en orden alfabtico con la descripcin de los artculos o servicios que ofrece.
(Puede incluir catlogos o panfletos).
3. Fotocopia de la Cdula Jurdica y de la cdula de identidad de o los representantes legales que
mencione la certificacin de personera jurdica, ambas por las dos caras.
4. A) Certificacin original de la personera jurdica de la Empresa

y del Apoderado con vista al

Registro Pblico. B) Certificacin original de la naturaleza de las acciones con vista al Registro Pblico
o al Libro de Accionistas de la Empresa; y C) Certificacin original de la propiedad de las acciones con
vista al Libro de Accionistas de la Empresa. (Los tres puntos (A, B y C) en una sola certificacin,
con los timbres de Ley con un plazo de haberse extendido, no mayor a un mes.
5. Las Sociedades o empresas ligadas a Colegios profesionales deben presentar la certificacin original
respectiva, con un plazo de haberse extendido, no mayor a un mes.
6. Declaraciones Juradas

de que no estn sujetos a ninguna de las prohibiciones, que en forma

expresa establece el artculo 22 y 22 bis de la Ley de Contratacin Administrativa; as mismo, que

estn al da en el pago de todo tipo de impuestos nacionales y de encontrarse al da con todas las
obligaciones de la C. C. S. S.
7. Indicar el tipo de Proveedor:
Fabricante

( )

Constructor ( )

Distribuidor Exclusivo ( )

Distribuidor ( )

Consultor ( )

Servicios ( )

Otro, especifique: ___________________________________________________________________________________

8. Indicar si es representante o no de casas extranjeras:
N de Licencia MEIC: ____________________________________

___ SI

___ NO

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FORMULARIO DE INSCRIPCIN DE PROVEEDORES

Casas que representa: ______________________________________________________________________________

(Aportar catlogos, listas de artculos)
La informacin deber ser entregada al Departamento de Proveedura, sita en el segundo piso del
Edificio Municipal, ubicado frente al costado norte de la Plaza Mayor de Cartago.
_________________________________________
Firma del Gerente General

__________________________________________
Firma del Ejecutivo de Ventas