Professional Documents
Culture Documents
OLEH
Mentari Cipta Septika
2010730068
PEMBIMBING :
Dr. Rusdi Effendi, Sp. KJ
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr.Wb
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas referat ini tepat pada waktu. Shalawat
serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, serta para
pengikutnya hingga akhir zaman. Referat dibuat dengan tujuan memenuhi tugas di stase
Ilmu Kesehatan Jiwa dan juga menambah khazanah ilmu tentang Gangguan Afektif
Bipolar
Terima kasih penulis ucapkan kepada pembimbing dr. Rusdi Effendi, Sp. KJ
yang telah membantu serta membimbing penulis dalam kelancaran pembuatan referat.
Semoga referat ini dapat bermanfaat kepada penulis pada khususnya dan bagi pembaca
pada umumnya.
Penulis harapkan kritik dan saran dari para pembaca untuk menambah
kesempurnaan referat ini. Penulis mohon maaf apabila ada kesalahan dan kekurangan
dalam penulisan.
Wassalamualaikum Wr.Wb
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
Alam perasaan seseorang dapat berubah-ubah sesuai situasi dan kondisi tertentu
yang dialaminya. Suasana alam perasaan seseorang mungkin normal, meninggi atau
bahkan terdepresi. Orang normal dapat mengalami berbagai macam suasana perasaan
dan memiliki ekspresi afektif yang sama luasnya; mereka mampu mengendalikan
suasana perasaan dan afeknya. Lain halnya dengan seseorang yang mengalami gangguan
pada alam perasaannya.
Gangguan bipolar (gangguan alam perasaan) atau Manic-Depressive Illness
(MDI) merupakan salah satu gangguan jiwa tersering yang berat dan persisten.
Gangguan bipolar ditandai oleh suatu periode depresi yang dalam dan lama, serta dapat
berubah menjadi suatu periode yang meningkat secara cepat dan/atau dapat
menimbulkan amarah yang dikenal sebagai mania. Gejala-gejala mania meliputi
kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido, perilaku yang cenderung kacau
tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan gangguan pikiran berat yang
mungkin/tidak termasuk psikosis. Di antara kedua periode tersebut, penderita gangguan
bipolar memasuki periode yang baik dan dapat hidup secara produktif. Gangguan
bipolar merupakan suatu gangguan yang lama dan jangka panjang. Gangguan bipolar
mendasari satu spektrum kutub dari gangguan mood/suasana perasaan meliputi Bipolar I
(BP I), Bipolar II (BP II), Siklotimia (periode manic dan depresif yang bergantian/naikturun), dan depresi yang hebat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Gangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan
pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan,
dan proses berfikir. Disebut Bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya
fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak
terkendali) dan depresi.
A. EPIDEMIOLOGI
Di dunia, tingkat prevalensi gangguan bipolar sebagai gangguan yang lama dan
menetap sebesar 0,3 1,5 %. Di Amerika Serikat, tingkat prevalensi ini dapat mencapai
1 1,6 %, dimana dua jenis gangguan bipolar ini berbeda pada populasi dewasa, yaitu
sekitar 0,8 % populasi mengalami BP I dan 0,5 % populasi mengalami BP II. Morbiditas
dan Mortalitas dari gangguan bipolar sangat signifikan. Banyaknya angka kehilangan
pekerjaan, kerugian yang ditimbulkan sebagai akibat dari gangguan tingkat produktivitas
yang disebabkan gangguan ini di Amerika serikat sepanjang periode awal tahun 1990an
diperkirakan sebesar 15,5 miliar dolar Amerika. Perkiraan lainnya, sekitar 25 50 %
individu dengan gangguan bipolar melakukan percobaan bunuh diri dan 11 % benarbenar tewas karena bunuh diri.
B. ETIOPATOFISIOLOGI
Etiologi dari gangguan bipolar memang belum dapat diketahui secara pasti, dan
tidak ada penanda biologis (biological marker) yang objektif yang berhubungan secara
pasti dengan keadaan penyakit ini.
Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Serangan virus
pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah
kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya
manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang
memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang
50%.
C. FAKTOR RISIKO
a. Ras
Tidak ada kelompok ras tertentu yang memiliki predileksi kecenderungan
terjadinya gangguan ini. Namun, berdasarkan sejarah kejadian yang ada, para
klinisi menyatakan bahwa kecenderungan tersering dari gangguan ini terjadi
pada populasi Afrika-Amerika.
b. Jenis Kelamin
Angka kejadian dari BP I, sama pada kedua jenis kelamin, namun rapidcycling bipolar disorder (gangguan bipolar dengan 4 atau lebih episode dalam
setahun) lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Insiden BP II lebih
tinggi pada wanita daripada pria.
c. Usia
Usia individu yang mengalami gangguan bipolar ini bervariasi cukup
besar. Rentang usia dari keduanya, BP I dan BP II adalah antara anak-anak
hingga 50 tahun, dengan perkiraan rata-rata usia 21 tahun. Kasus ini terbanyak
pada usia 15 19 tahun, dan rentang usia terbanyak kedua adalah pada usia 20
24 tahun. Sebagian penderita yang didiagnosa dengan depresi hebat berulang
mungkin saja juga mengalami gangguan bipolar dan baru berkembang
mengalami episode manic yang pertama saat usia mereka lebih dari 50 tahun.
Mereka mungkin memiliki riwayat keluarga yang juga menderita gangguan
bipolar. Sebagian besar penderita dengan onset manic pada usia lebih dari 50
tahun harus dilakukan penelusuran terhadap adanya gangguan neurologis seperti
penyakit serebrovaskular. Gangguan bipolar juga dipengaruhi oleh beberapa
faktor, meliputi genetik, biokimiawi, psikodinamik dan lingkungan.
d. Genetik
Gangguan bipolar, terutama BP I, memiliki komponen genetik utama.
Bukti yang mengindikasikan adanya peran dari faktor genetik dari gangguan
bipolar terdapat beberapa bentuk, antara lain :
Hubungan keluarga inti dengan orang yang menderita BP I diperkirakan 7
kali lebih sering mengalami BP I dibandingkan populasi umum. Perlu digarisbawahi, keturunan dari orang tua yang menderita gangguan bipolar memiliki
kemungkinan 50 % menderita gangguan psikiatrik lain.
Penelitian pada orang yang kembar menunjukkan hubungan 33 90 %
menderita BP I dari saudara kembar yang identik.
pengaturan mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13.
Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan
gangguan bipolar dan hasilnya positif.
e. Neurotransmiter
Otak menggunakan sejumlah senyawa neurokimiawi sebagai pembawa
pesan untuk komunikasi berbagai beagian di otak dan sistem syaraf. Senyawa
neurokimiawi ini, dikenal sebagai neurotransmiter, sangat esensial bagi semua
fungsi otak. Sebagai pembawa pesan, mereka datang dari satu tempat dan pergi
ke tempat lain untuk menyampaikan pesan-pesannya. Bila satu sel syaraf
(neuron) berakhir, di dekatnya ada neuron lainnya. Satu neuron mengirimkan
pesan dengan mengeluarkan neurotrasmiter menuju ke dendrit neuron di
dekatnya melalui celah sinaptik, ditangkap reseptor-reseptor pada celah sinaptik
tersebut.
Neurotransmiter yang berpengaruh pada terjadinya gangguan bipolar
adalah dopamin, norepinefrin, serotonin, GABA, glutamat dan asetilkolin. Selain
itu, penelitian-penelitian juga menunjukksan adanya kelompok neurotransmiter
lain yang berperan penting pada timbulnya mania, yaitu golongan neuropeptida,
termasuk endorfin, somatostatin, vasopresin dan oksitosin. Diketahui bahwa
neurotransmiter-neurotransmiter ini, dalam beberapa cara, tidak seimbang
(unbalanced) pada otak individu mania dibanding otak individu normal.
Misalnya, GABA diketahui menurun kadarnya dalam darah dan cairan
spinal pada pasien mania. Norepinefrin meningkat kadarnya pada celah sinaptik,
tapi dengan serotonin normal. Dopamin juga meningkat kadarnya pada celah
sinaptik, menimbulkan hiperaktivitas dan nsgresivitas mania, seperti juga pada
skizofrenia. Antidepresan trisiklik dan MAO inhibitor yang meningkatkan
epinefrin bisa merangsang timbulnya mania, dan antipsikotik yang mem-blok
reseptor dopamin yang menurunkan kadar dopamin bisa memperbaiki mania,
seperti juga pada skizofrenia.
1)
timbul
teori
yang
menyatakan
bahwa berkurangnya
trisiklik
dan monoamin
oksidase inhibitor
yang
bekerja
Serotonin
seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan
refrakter.
Episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik,
manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat
diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (estrus) atau
seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk
beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala
hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala- gejala
tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial.
Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir
seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu
optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi. Tanda
manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak kenal lelah
melebihi batas wajar dan cenderung non-produktif, euphoria hingga logorrhea (banyak
berbicara, dari yang isi bicara wajar hingga menceracau dengan 'word salad'), dan
biasanya disertai dengan waham kebesaran, waham kebesaran ini bisa sistematik dalam
artian berperilaku sesuai wahamnya, atau tidak sistematik, berperilaku tidak sesuai
dengan wahamnya. Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka
diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan.
E. DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar
dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik
ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar
II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi
yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita.
F31.0
F31.1
F31.2
F31.3
F31.4
F31.5
F31.6
F31.7
F31.8
F31.9
b.
dan,
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.
F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik
Pedoman diagnostik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala
psikotik (F30.1) dan,
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
Pedoman diagnostik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala
psikotik (F30.2) dan,
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang
Pedoman diagnostik
Untuk mendiagnosis pasti :
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.
Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala somatic
dalam episode depresif yang sedang berlangsung.
F31.30 Tanpa gejala somatik
F31.31 Dengan gejala somatic
F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala
Psikotik
Pedoman diagnostic
Untuk mendiagnosis pasti :
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
tanpa gejala psikotik (F32.2), dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala
Psikotik
Pedoman diagnostik
Untuk mendiagnosis pasti :
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
dengan gejala psikotik (F32.3), dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.
Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak
serasi dengan afeknya.
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
Pedoman diagnostic
a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanikdan
depresif
yangtercampur
atau
bergantian
dengan
cepat
(gejala
PENATALAKSANAAN
Berbahaya untuk diri sendiri : Pasien yang terutama dengan episode depresif,
dapat terlihat dengan resiko yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh
diri yang serius dan ideasi spesifik dengan rencana menghilangkan bukti,
memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan pencegahan. Namun, bahaya
bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari penyakit, contohnya seorang
penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko kematian, sejalan dengan itu,
penderita dengan manic yang ekstrim yang tidak mau tidur atau makan mungkin
mengalami kelelahan yang hebat.
Tidak dapat diarahkan sama sekali : Hal ini benar-benar terjadi selama episode
manic. Dalam situasi ini, perilaku penderita sangat di luar batas, mereka
menghancurkan karir dan berbahaya bagi orang di sekitarnya.
Kondisi medis yang harus dimonitor : Contohnya penderita gangguan jiwa yang
disertai gangguan jantung harus berada di lingkungan medi, dimana obat
psikotropik dapat dimonitor dan diobservasi.
Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki tingkat
pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil. Contohnya, penderita dengan
depresi berat yang berpikir akan bunuh diri tapi tidak berencana untuk
melakukannya dan dapat memiliki tingkat motivasi yang tinggi bila diberi
banyak dukungan interpersonal, terutama sepanjang hari dan dengan bantuan dan
keterlibatan dari keluarga. Keluarga harus selalu berada di rumah setiap
malamdan harus peduli terhadap penderita. Rawat inap parsial juga
menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali secara langsung ke
pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan rawat inap
parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal.
Pertama, lihat stresornya dan cari cara untuk menanganinya. Stres ini bisa berasal
dari keluarga atau pekerjaan, namun bila terakumulasi, mereka mendorong
penderita menjadi manic atau depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.
Ketiga, membangun dan memelihara sekumpulan orang yang peduli. Hal ini
merupakan satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi
penderita tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan
Keempat, aspek yang melibatkan edukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi
penderita dan keluarga tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan
waspada terhadap bahaya penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin memicu
kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting. Dukungan kelompok bagi
penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat luar biasa.
2. Terapi
a) Terapi Farmakologi
Fluoxetin (prozac) telah digunakan dengan suatu keberhasilan pada remaja
dengan gangguan depresif barat. Karena beberapa anak dan remaja yang menderita
depresif akan mengalami gangguan bipolar, klinisi harus mencatat gejala hipomanik
yang mungkin terjadi selama pemakaian fluoxetin dan anti depresan lain. Pada kasus
tersebut medikasi harus dihentikan untuk menentukan apakah episode hipomanik
selanjutnya menghilang. Tetapi, respon hipomanik terhadap antidepresan tidak selalu
meramalkan bahwa gangguan bipolar telah terjadi.8 Gangguan bipolar pada masa
anak-anak dan remaja adalah diobati dengan lithium (Eskalith) dengan hasil yang
baik. Tetapi, anak-anak yang memiliki gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas) dan
selanjutnya mengalami gangguan bipolar pada awal masa remaja adalah lebih kecil
kemungkinannya untuk berespon baik terhadap lithium dibandingkan mereka yang
tanpa gangguan perilaku.
regimen lini pertama. Salah satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang
baik pada kelompok rapid cycler. Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila
dalam 1 tahun mengalami 4 atau lebih episode manik atau depresi. Efek terapeutik
tercapai pada kadar optimal dalam darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat
timbul ketika kadar melebihi 125 mg/L, di antaranya mual, berat badan meningkat,
gangguan fungsi hati, tremor, sedasi, dan rambut rontok. Dosis akselerasi valproat
yang dianjurkan adalah loading dose 30 mg/kg pada 2 hari pertama dilanjutkan
dengan 20 mg/kg pada 7 hari selanjutnya. Pencarian obat alternatif terus diupayakan.
Salah satunya adalah lamotrigine.
Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati
epilepsi. Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif
sebagai terapi akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok rapid
cycler. Sayangnya, lamotrigine kurang baik pada episode manik.
1)
Litium
Indikasi:
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan
bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.
Dosis:
Valproat.
Dosis:
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat
dalam serum berkisar antara 45 -125 ug/mL. Untuk GB II dan
siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma 50
ug/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari
atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai
konsentrasi serum 45- 125 ug/mL. Efek samping, misalnya sedasi,
peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit
dapat terjadi bila konsentrasi serum 100 ug/mL. Untuk terapi
rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah
antara 75-100 ug/mL.
Indikasi:
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor
akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons
dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada
lanjut usia.
3) Lamotrigin
Indikasi:
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik
akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus
cepat.
Dosis:
lainnya.
Intervensi
psiksosial
sangat
perlu
untuk
Valproate
Depakote
X
Carbamazepine extended release Equestro
X
X
Lamotrigine
Lamictal
Lithium
X
Aripiprazole
Abilify
X
X
Ziprasidone
Geodon
X
X
Risperidone
Risperdal
X
X
Quetiapine
Seroquel
X
Chlorpromazine
Thorazine
X
Olanzapine
Zyprexa
X
X
Olanzapine/fluoxetine Combination Symbyax
Tabel dikutip dari Medscape.
X
X
X
X
X
X
Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak ada
diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupan garam,
karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun dan
menurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat meningkatkan
kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas.
Aktivitas
Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas fisik.
Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal yang
reguler meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila aktivitas fisik ini
berlebihan dengan peningkatan perspirasi dapat meningkatkan kadar litium serum dan
menyebabkan toksisitas litium.
Edukasi Penderita
Pengobatan penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi penderita awal dan lanjutan.
Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga
melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Lagipula, fakta menunjukkan peningkatan dari
tujuan edukasi ini, tidak hanya meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka
tentang penyakit, namun juga kualitas hidupnya.
-
Pertama, penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini
mengurangi perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang adekuat.
Kelompok pengobatan yang adekuat tinggal suatu bagian yang penting dari
perawatan dan edukasi.
F. PENCEGAHAN
Prevensi merupakan kunci dari terapi jangka panjang dari gangguan bipolar. Hal ini
mencakup beberapa hal sebagai berikut :
-
G. KOMPLIKASI
Komplikasi dari gangguan ini antara lain bunuh diri, pembunuhan, dan adiksi.
H. PROGNOSIS
Pada kasus mengarah ke buruk
Prognosis Buruk
Akut
Onset terjadi pada usia muda
Riwayat kerja yang buruk
Penyalahgunaan alcohol
Gambaran psikotik
Gambaran depresif diantara episode
manic dan depresi
Adanya bukti keadaan depresif
Jenis kelamin laki-laki.
Prognosis Baik
Fase manic (dalam durasi pendek)
Onset terjadi pada usia yang lanjut
Pemikiran untuk bunuh diri yang rendah
Gambaran psikotik yang rendah
Masalah kesehatan (organik) yang rendah.
Penyalahgunaan alkohol
Gambaran psikotik
BAB III
KESIMPULAN
Gangguan alam perasaan adalah suatu kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya
kendali perasaan akibat pengalaman subjektif yang berhubungan dengan penderitaan
berat. Gangguan bipolar adalah gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan
perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir.
Faktor risiko gangguan bipolar multifaktor dan menncakup : ras, usia, jenis
kelamin, genetik, neurotransmiter, psikodinamik, lingkungan.
depresi
akut
(contoh,
depresi
berat).
Selanjutnya,
terapi
DAFTAR PUSTAKA
.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri
Klinis Jilid Satu. Jakarta. Binarupa Aksara. 2010
Depkes RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis
Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta. Departemen Kesehatan. 1993.
David A. Tomb, Buku Saku Psikiatri, Edisi 6, , Jakarta : EGC, 2003.
Gangguan kejiwaan dan macamnya [Internet]. 2007 [diunduh diunduh 21 Mei 2016].
Diunduh
dari:
http://ikhwah.informe.com/gangguan-kejiwaan-dan-macamnya-
dt262.html
NIMH. Bipolar disorder [Internet]. 2010 [diunduh 21 Mei 2016]. Diunduh dari:
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder/complete-index.shtml