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CASOS CLNICOS
CIRUGA GENERAL
EDITORIAL
SUMARIO
1 Peritonitis primaria y sndrome del shock txico
estreptoccico (2)
2 Ruptura intraabdominal multivisceral espontnea
Redactor Jefe
Francisco Angulo Morales
Tesorero
Juan M. Belln Caneiro
Vocal de Relaciones Institucionales
Jose Ignacio Landa Garcia
Director de la Revista Ciruga Espaola
Pascual Parrilla Paricio
Presidente de la Junta Rectora del Patronato
Jose Luis Balibrea Cantero
Presidente
Hctor Ortiz Hurtado
Vocales
Daniel Casanova Rituerto
urgencia.
CASOS CLINICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada uno de los casos
presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la
pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos (www.aecirujanos.es),
apartado Publicaciones. Con la contestacin correcta de al menos el 80%
de las preguntas, se podrn obtener por cada nmero de la revista 0,7 crditos de formacin continuada otorgados por la Comisin de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid, equivalentes a 4 horas lectivas.
Avalado por
bas de imagen.
2012 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).
Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida
o transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright.
en la sesin matinal) y el retardo diagnstico y teraputico, hacen atractiva a esta entidad para escri-
Correspondencia
Xavier Guirao
Unidad de Ciruga Endocrina.
Servicio de Ciruga General
y del Aparato Digestivo,
Hospital General de Granollers,
Barcelona.
Email: xguirao@teleline.es
INTRODUCCIN
El sndrome del shock txico estreptoccico (streptococcal toxic shock sndrome, STSS)
es el shock sptico y fracaso multiorgnico
producido por la infeccin de un estreptococo del grupo A, Streptococcus pyogenes. Estudios observacionales han documentado una
mortalidad de hasta el 81%.1 Entre las infecciones producidas por Streptococcus pyogenes capaces de producir el STSS se encuentran las infecciones necrosantes de partes
blandas, las bacteriemias y la neumonia.2
Ms raramente, el STSS se asocia a una infeccin intraabdominal sin evidencia de perforacin de vscera hueca (peritonitis primaria).1
Si bien los factores epidemiolgicos y clnicos del STSS producidos por las infecciones necrosantes de partes blandas han sido
descritos ampliamente, existen menos datos
en relacin a la peritonitis primaria estreptoccica. Presentamos un caso de peritonitis
primaria y sndrome del shock txico estreptoccico haciendo nfasis en la clnica, datos
biolgicos y en el diagnstico y tratamiento
precoz.
CASO CLNICO
Mujer de 28 aos sin antecedentes patolgicos de inters. Acudi a Urgencias por
dolor abdominal clico de 8 horas de evolucin, vmitos y diarreas acuosas. La paciente explicaba el final de la ltima menstruacin 72 horas antes de la consulta, y una
FIGURA 1A. TC sin contraste: aumento de densidad y trabeculacin del epipln (flecha amarilla), engrosamiento del peritoneo parietal (flecha verde) y lquido subheptico (flecha roja).
FIGURA 1B. TC sin contraste. Corte a nivel de la pelvis donde se visualiza la presencia de lquido libre
intraperitoneal (flechas) rodeando la cavidad uterina.
penem 1 g/8 horas ev. En el control analtico practicado en la madrugada del segundo da de ingreso, destac la presencia de
leucopenia severa (2.200 x109/L), elevacin de las CPK (284 U/L) y CPK-MB (22
dad y trabeculacin del epipln y engrosamiento del peritoneo parietal (Figs. 1a y 1b).
El equipo de guardia de ciruga valor de
nuevo a la paciente observando un abdomen
distendido y moderadamente doloroso a la
palpacin de forma difusa. Ante la persistencia del shock, la exploracin abdominal y los
hallazgos de la TC abdominal, se decidi
realizar una laparotoma exploradora. En
la maana del segundo da de ingreso se
realiz una laparotoma a caballo del ombligo observndose una peritonitis purulenta
difusa. Se obtuvieron muestras para cultivos
microbiolgicos y tincin de Gram. La exploracin de la cavidad abdominal no demostr ningn foco de perforacin gastrointestinal como causa de la peritonitis. Durante la
intervencin, el laboratorio inform de la presencia de cocos grampositivos en cadena en
los hemocultivos y en lquido intraabdominal.
Con el diagnstico de presuncin de peritonitis primaria y shock sptico estreptoccico
se finaliz la intervencin practicndose apendicetoma simple y lavados abundantes de
la cavidad abdominal.
En el postoperatorio se inici tratamiento antibitico mediante penicilina (2x106
U/4 h), clindamicina (900 mg/8 h) y cefotaxima (2 g/6 h) aadindose inmunoglobulina G (2 g/kg iv). Dada la persistencia
del shock, se administr protena C recombinante activada (Xigris). Los controles analticos postoperatorios confirmaron la presencia de coagulopata (tiempo de protrombina
de 27,3, INR de 1,88), citlisis heptica
(GOT 415 U/L, GPT 103 U/L) y lesin muscular (3.860 U/L) y miocrdica (CPK-MB
283 U/L-11%, troponina I. 6,1 mcg/L ). La
paciente present una evolucin lenta pero
favorable observndose la recuperacin de
la hemodinamia, disminucin de la frecuencia cardiaca, incremento de la temperatura axilar (Fig. 2) y mejora de la leucopenia,
el lactato venoso y disminucin de la PCR
(Fig. 3). Los cultivos practicados fueron positivos para Streptococcus pyogenes (Tabla 1).
La paciente fue trasladada a la unidad de
ciruga convencional y posteriormente sigui
control en las consultas externas donde se
evidenci descamacin cutnea palmo-plantar (Fig. 4).
X. Guirao y cols.
DISCUSIN
Peritonitis primaria por Streptococcus
pyogenes y SSTS
Varios son los aspectos que queremos
destacar de esta infecin grave. Si las infecciones estreptoccicas graves presentan una
frecuencia de 1,4/100,000,2 su asociacin con una peritonitis primaria todava es
ms infrecuente. Adems, los factores de
riesgo del SSTS asociado a la infeccin
necrosante de partes blandas, no son los
mismos que inciden en los enfermos con
peritonitis primaria. As, si los pacientes en
shock estreptoccico y fascitis-miositis estreptoccica presentan una mayor comorbilidad, como diabetes, alcoholismo, adiccin
a drogas por va parenteral o traumatismos
previos,3 la peritonitis primaria estreptoccica se observa ms frecuentemente en
pacientes jvenes y previamente sanos4 en
los que se ha documentado una infeccin
ginecolgica como posible puerta de entrada. Y finalmente, en la presentacin clnica de la peritonitis primaria, a diferencia
de la secundaria, predomina el sndrome
sptico sobre el cuadro de abdomen agudo.
Todos estos factores (enfermedad rara, presentacin solapada en pacientes sin comorbilidad) son de riesgo para el retardo diagnstico y teraputico.
El paciente del presente caso present un
STSS confirmado por los criterios aceptados (Tabla 2). Sin embargo, varios son los
aspectos clnicos que queremos resaltar. Primero, que el rash cutneo presente en una
gran parte de los pacientes con STSS, y que
puede orientar el diagnstico, no se observ
hasta la fase de recuperacin de la enferma
en forma de descamacin cutnea palmoplantar (Fig. 4). Segundo, a pesar de la ausencia de infeccin relevante de partes blandas,
el incremento de las CPK indica una inflamacin concomitante del compartimiento muscular que no se limita al msculo estriado sino
que tambin afecta a la musculatura especfica cardiaca (elevacin de las CPK-MB y troponina I). Factores todava no aclarados, pueden propiciar la coexistencia de infeccin
grave de partes blandas y del compartimento peritoneal.
140
120
TAS
FC
100
80
60
160
140
120
100
80
60
38,0
37,5
37,0
36,5
36,0
D0-6
D0-8
D0-10
D1
D3
D5
D7
D9
CIR PCA
EGDT
IGIV+PENI+CLINDA+CFX
FIGURA 2. Evolucin en funcin de la fase del tratamiento de la tensin arterial sistlica (TAS), frecuencia cardiaca (FC) y tempertura axilar (T). EDGT: early goal directed therapy; CIR: laparotoma exploradora; IGIV: inmunoglobulina IgG; PENI: penicilina G-Na; CLINDA: clindamicina; CFX: cefotaxima.
40000
7,00
400
30000
5,25
300
20000
3,50
200
10000
1,75
100
0
0
D-0
D-1
D-2
D-3
D-5
D-6
D-7
D-8
D-0
D-1
Leucocitos (109/L)
D-2
D-3
D-4
D-5
D-6
D-7
D-0
D-1
D-2
D-3
D-4
D-5
D-6
D-7
PCR (mg/L)
Lactato (mmol/L)
Vagina
Peritoneal
Bacteria
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pyogenes
Penicilina
Ampicilina
Cloranfenicol
Tetraciclina
Eritromicina
Rifampicina
Clindamicina
Ciprofloxacino
Vancomicina
S
S
Linezolid
Daptomicina
SSTS: definido si cumple los criterios IA+II (A y B). Probable si cumple los criterios IB + II (A y B). Working
Group on Severe Streptococcal Infections. JAMA 1993 Jan 20;269(3):390-1.
FIGURA 4. Descamacin cutnea palmar documentada a los 7 das del alta hospitalaria.
este fenmeno sea el responsable de la leucopenia (Fig. 3) de la fase aguda de la enfermedad observada en los pacientes con STTS.5
Segundo, la produccin de protenas en el
medio extracelular como las exoenzimas
(hemolisinas, hialuronidasa y otras proteasas)
que facilitan la diseminacin y destruccin
local de los tejidos y, finalmente, los superantgenos, que multiplican la respuesta inflamatoria y son los responsables de la lesin orgnica a distancia. La relevancia de estas toxinas
estreptoccicas fue descubierta por el ciruja-
X. Guirao y cols.
BIBLIOGRAFA
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333-40.
COMENTARIO
La sepsis grave es una patologa con elevada mortalidad, especialmente cuando se asocia a shock. Adems, varios estudios epidemiolgicos han mostrado un aumento de la incidencia de sepsis grave.1,2 En Espaa, la incidencia de sepsis grave es de 104
casos por 100.000 habitantes/ao y la incidencia de shock sptico es de 31 casos por 100.000 habitantes/ao.3 Dentro del cuadro general de sepsis grave/shock sptico existen situaciones particularmente dramticas por su elevada morbimortalidad, como es
el caso del shock sptico producido por la infeccin de un estreptococo del grupo A (STSS por sus siglas en ingls).4 El foco primario en la mayora de los casos es una infeccin de partes blandas,
seguido de neumona y ms raramente peritonitis, como el caso
reportado del Dr. Guirao y colaboradores. Ms all del origen poco
comn del cuadro (lo que pudo retrasar el reconocimiento inicial),
es de destacar que los principios de la gua de tratamiento de la
Surviving Sepsis Campaign se aplicaron de forma adecuada. As
ante la presencia de signos de gravedad se aplic el bundle de tratamiento inicial (reanimacin agresiva con fluidos, toma de cultivos e inicio precoz de antibiticos). Dada la mala progresin de la
paciente se avanz en la bsqueda de foco no drenado, se cambi empricamente el tratamiento antibitico para aumentar la cobertura y finalmente se procedi a controlar el foco de la sepsis. Todo
esto antes de conocer el resultado de los cultivos. Finalmente, al reconocerse el microorganismo responsable se ajust la terapia antibitica correctamente. La utilizacin de inmunoglobulina IgG polivalente intravenosa en el tratamiento del STSS est apoyada en los
resultados de estudios observacionales de cohorte,5 dado que el
nico ensayo aleatorizado, ciego y controlado que se realiz fue
interrumpido prematuramente por falta de reclutamiento.6 Sin embargo, la plausibilidad biolgica y los escasos datos clnicos sugieren
su utilidad en este particular contexto. La protena C recombinante
activada (PCA) ha sido hasta ahora el nico frmaco aprobado
especficamente para tratar la sepsis. Su aprobacin se realiz en
base a los resultados de un nico estudio aleatorizado, ciego y controlado (PROWESS)7. Durante la ltima dcada y prcticamente
desde su lanzamiento hubo fuertes dudas y controversias acerca de
su utilidad y su seguridad. La PCA tiene actividad biolgica demostrada en estudios animales y con humanos. Despus del estudio PROWESS se han publicado numerosos estudios de cohorte que confirmaron los resultados positivos de dicho ensayo8,9. Finalmente, en
octubre de 2011, se conoci el resultado preliminar del segundo
estudio multicntrico, aleatorizado, ciego y controlado (PROWESSSHOCK), que fue negativo, y simultneamente la decisin de Eli
Lilly and Company (la compaa farmacutica que desarroll y comer-
BIBLIOGRAFA
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10. https://investor.lilly.com/releasedetail2.cfm?ReleaseID=617602
CASO CLNICO
S. Enrquez Snchez1, J.R. Domnguez Vicent2, M.S. Daz Gmez3, S. Zacharska4, R. Alonso Guilln5
Adjunto del Servicio de Ciruga General. 2Adjunto del Servicio de Medicina Interna. 3Colaboradora de enfermera. 4Adjunta
del Servicio de Ciruga General. 5Jefe del Servicio de Ciruga General. Hospital Comarcal de Melilla.
1
CASO CLNICO
Correspondencia
Salvador Enrquez Snchez.
Plaza de la Goleta, Urbanizacin
el Carmen, portal 8- 4A.
52006 . Melilla.
Email: campotejar@hotmail.com
El prototipo de enfermedad tisular conectiva hereditaria capaz de afectar al colgeno es el sndrome de Ehlers-Danlos (ED). Se
han reconocido al menos 11 tipos distintos
de ED segn la clnica, la gentica y las consideraciones bioqumicas. El caso que nos
ocupa se refiere a una mutacin no descrita
hasta la actualidad de ED tipo IV o sndrome
de Sack-Barabas, que es una afectacin claramente identificada desde el punto de vista
clnico y gentico, mereciendo ser individualizada debido a la existencia de complicaciones graves o potencialmente mortales del
Ruptura intraabdominal multivisceral espontnea en un paciente con sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV (Gen COL3A1)...
10
cia de los mismos se diagnostica una diseccin de la arteria ilaca izquierda y dilatacin aneurismtica proximal.Bajo anestesia
raqudea se procede a colocacin de prtesis de PTF desde origen de arteria ilaca
izquierda hasta arteria ilaca externa con oclusin de arteria ilaca interna.
En la actualidad, la paciente es consciente de su enfermedad, tomando todas las medidas posibles en cuanto a evitar actividades
que puedan provocar traumatismos internos,
ha evitado viajes a zonas sin estructuras sanitarias adecuadas a las posibles complicaciones de su patologa, y sufre una eventracin
en regin infraumbilical de laparotoma previa, pendiente de ser intervenida.
BIBLIOGRAFA
1. Germain D. Les sndromes d Ehlers-Danlos. Aspects
cliniques, gnetiques et molculaires. Ann Derm
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CASO CLNICO
LEO BILIAR
A PROPSITO DE UN CASO
INTRODUCCIN
Correspondencia
Unidad de Ciruga General,
Hospital Universitario
de Los Andes.
Av. 16 de Septiembre,
Barrio San Jos Obrero 5101
Mrida, Estado Mrida, Venezuela
Email: cggt80@hotmail.com
El leo biliar es una complicacin excepcional de la litiasis biliar, que se presenta como
un cuadro de obstruccin intestinal, secundaria a la presencia de litos biliares en el lumen
intestinal. Esto se origina secundario a la existencia de una comunicacin anormal entre la
va biliar y el tubo digestivo, siendo la ms
frecuente la fstula colecisto-duodenal, cuya
formacin pasa generalmente inadvertida,
interpretndose el cuadro como clico biliar
o episodio de colecistitis aguda.1-3
Inicialmente descrito por Bartholin en
1645 en el curso de una autopsia, an se
mantiene como una causa infrecuente de obstruccin intestinal, representando slo de 1 a
3% de los casos. De hecho, en pacientes con
colelitiasis slo de 0,3 a 0,5% desarrollan
leo biliar. Sin embargo, en pacientes mayores de 65 aos, ms del 25% de las obstrucciones mecnicas son debidas a esta causa.
La infrecuencia de este sndrome y su sintomatologa poco especfica generalmente resulta en un diagnstico retardado y una morbimortalidad nada despreciable.1-3
CASO CLNICO
Paciente femenino de 75 aos de edad
quien consulta al rea de Emergencia por
presentar enfermedad actual de 4 das de
evolucin caracterizada por vmitos incontables de aspecto fecaloideo, distensin abdominal y ausencia de flatos y evacuaciones.
12
DISCUSIN
El leo biliar se conceptualiza por la oclusin intestinal mecnica causada por el impacto de uno o ms clculos de origen biliar en
la luz del tubo digestivo. Se considera una
complicacin excepcional de la litiasis biliar y
como una patologa de edad geritrica, con
un pico de incidencia entre los 65 y 75 aos.
Afecta sobretodo a la poblacin femenina, ya
que la patologa biliar es ms frecuente en este
gnero, con una relacin mujer-hombre de 3,56:1.1-3
FIGURA 2. Imagen de la intervencin quirrgica. Clculo biliar a nivel del leon distal.
13
14
BIBLIOGRAFA
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Takao T. The oldest patient with gallstone ileus: Report
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15
CASO CLNICO
CNCER DE VESCULA
T2 POSTCOLECISTECTOMA
1
3
INTRODUCCIN
Correspondencia
Francisco J Morera
Servicio de Ciruga General.
Hospital de Requena. Valencia
Paraje Casablanca s/n
46340 Requena (Valencia)
Email: fmoreraocon@aecirujanos.es
17
FIGURA 1. Imgenes previas a la colecistectoma: A) Ecografa mostrando la litiasis (L) y la neoplasia (N); B) TAC; C) RMN, y D) Colangio-RM.
18
COMENTARIOS Y DISCUSIN
Dentro de los factores que predisponen
a padecer un cncer de vescula la litiasis
biliar es el ms predominante. Este riesgo es,
sin embargo, muy bajo, de menos del 0,5%,
en relacin con colelitiasis de larga evolucin
(de ms de 20 aos).4 Clsicamente se ha
asociado la litiasis nica grande (superior a
2,5 cm) con un mayor riesgo degenerativo,
pero en 7 casos recogidos recientemente en
nuestro centro dos presentaban litiasis nica
(de 2,6 y 3 cm), 4 litiasis mltiple y en un
caso, la masa tumoral localmente avanzada
irresecable no permiti la deteccin de litiasis. Otros factores relacionados con el cncer de vescula son los quistes coledocianos,
fundamentalmente cuando existe unin pancreatobiliar anmala (canal comn), la vescula en porcelana y los plipos neoplsicos.
Se denomina vescula en porcelana aquella
en la que la pared vesicular se encuentra calcificada. Tradicionalmente se le ha adjudicado riesgo de degeneracin maligna, pero en
un trabajo de Stephen y cols.5 se advirti que
el riesgo no estaba en relacin con la calcificacin transmural difusa sino con la presencia de calcificacin focal de la mucosa. Los
plipos no neoplsicos como son los de colesterol y los plipos con hipertrofia de senos de
Rokitansky-Aschoff (adenomiosis o adenomiomatosis) no se relacionan con la aparicin
de cncer. El sndrome de Mirizzi, la obstruccin de la va biliar por compresin directa
de la vescula biliar inflamatoria en el contexto de colecistitis, tambin ha sido motivo de
publicaciones en forma de notas clnicas por
su posible relacin con el cncer de vescula. Entre 2007 y 2008 tres pacientes han
sido operados en nuestro centro con este diagnstico, en uno de ellos se detect un cncer
de vescula.
El caso clnico presentado plantea de
entrada dos consideraciones quirrgicas:
Se debera haber actuado sobre la vescula en la primera intervencin planteada por
abdomen agudo?, y se debera haber extirpado las puertas de entrada laparoscpicas
en la tercera intervencin? En cuanto a la
primera pregunta, la actuacin quirrgica
gener cierta controversia entre los miembros
del Servicio. Se discutieron dos posibilida-
TNM
Estadio 6 Edicin
0
I
II
III
III
IVA
IVB
IVB
TisN0M0
T1N0N0
T2N0M0
T3N0M0
T1-3N1M0
T4N0-1M0
T1-4N2M0
T1-4N0-2M1
0
IA
IB
IIA
IIB
III
III
IV
5 Edicin: Tis: carcinoma in situ; T1a: invasin de lmina propia;T1b: invasin de muscular; T2: invasin de
tejido conectivo (subserosa); T3: traspasa serosa o invade un rgano adyacente; T4: invade ms all de 2 cm
en hgado y/o dos o ms rganos adyacentes. 6 Edicin: Tis: in situ;T1: lmina propia o muscular; T2: subserosa; T3: traspasa serosa o invade hgado u rgano adyacente; T4: invade porta, arteria heptica,o mltiples
rganos adyacentes.
des: 1) actuar slo sobre el problema urgente y evitar morbilidad secundaria a la realizacin de una colecistectoma en el contexto de la peritonitis por perforacin intestinal,
y 2) realizar al mismo tiempo la colecistectoma para estudio histolgico diferido. Con
la primera opcin podra haberse evitado la
segunda ciruga, a riesgo de cargar de morbilidad el proceso de la peritonitis difusa,
y hay que tener en cuenta que esta segunda
ciruga fue realizada por laparoscopia sin
resultados negativos en la evolucin de la
paciente. Las dos opciones tenan ventajas
e inconvenientes, por lo que la eleccin de
una u otra debe quedar a discrecin del cirujano que est atendiendo la urgencia quirrgica en el momento y que tiene los datos reales del campo quirrgico. En cuanto a la
segunda pregunta, veremos ms adelante
que este gesto est indicado ya que se han
descrito metstasis en dichas puertas de entrada tras colecistectoma laparoscpica con
carcinoma incidental. Se desech, sin embargo, su realizacin aqu siguiendo este razonamiento: es poco probable que la reseccin a distancia de la ciruga laparoscpica
consiga retirar el tejido puesto en riesgo en
el momento de la instalacin del trcar. Hay
que tener en cuenta que la trayectoria de la
puncin es muy probable que se de en bayoneta, irregular, y este hecho genera la duda
de cunto tejido circunferencial se tendr
que extirpar, englobando por supuesto piel,
subcutneo y plano musculoaponeurtico
con peritoneo. Una opcin es, pues, actuar
a demanda, resecando las lesiones cuando
19
20
3er-5 aos
>5 aos
PET-Scan: prueba selectiva ante sospecha de recidiva, parece ser muy til para detectar las recidivas en cualquier localizacin corporal, aunque todava se carece de publicaciones con grado de evidencia suficiente para avalarla.
BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Sanidad y Consumo, Gobierno Espaol, ISBN: 84-7670-673-1; DL: TO-544-2005.
2. Fong Y, Malhptra S. Gallbladder cancer: recent
advances and current guidelines for surgical therapy. Adv Surg 2001;35:1-20.
3. Barlett DL, Fong Y, Fortner JG, Brennan MF, Blumgart LH. Long-term results alter resection for gallbladder cancer. Ann Surg 1996;224:639-46.
4. Khan Z, Neugut A, Ashan H, Chabot J. Risk factors
for biliary tract cancers. Am J Gastroenterol 1999;
94:149-52.
5. Stephen AE, Berger DL. Carcinoma in the porcelain
gallbladder: a relationship revisited. Surgery 2001;
129:699-703.
6. Pawlik TM, Gleisner AL, Vigano L, Kooby DA, Bauer
TW, Frilling A, Adams RB, Staley CA, Trindade EN,
Schulick RD, Chota MA, Capussotti L. Incidence of
finding residual disease for incidental gallbladder
carcinoma: implications for re-resection. J Gastrointest Surg 2007;11:1478-86.
7. Tekant Y, Davydova Y, Ramirez PJ, Curiel DT, Vickers SM, Yamamoto M. Oncolytic adenoviral therapy in gallbladder carcinoma. Surgery 2005;
137(5):527-35.
8. Hezel AF, Zhu AX. Systemic therapy for biliary tract
cancers. Oncologist 2008;13:415-23.
CASO CLNICO
A. Rico Arrastia, P. Snchez Acedo, J.J. Iigo Noin, J.M. Lera Tricas
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra.
INTRODUCCIN
Correspondencia
Aida Rico Arrastra
Mir Servicio de Ciruga General
y Aparato Digestivo.
Complejo Hospitalario de Navarra
Calle Irunlarrea, 3
31008 Navarra
Email: aida.rico@hotmail.com
22
de riesgo intermedio (Fig. 3), no necesitando tratamiento adyuvante segn la Clasificacin de Miettinen.3
El paciente evolucion de manera favorable en su postoperatorio, siendo dado de
alta. Contina en revisiones por el Servicio
de Ciruga.
Caso 2
23
cin del asa intestinal afectada y reconstruccin del trnsito con anastomosis terminoterminal manual. Al no disponer de un diagnstico anatomopatolgico de las lesiones
hepticas se decide no intervenir a este nivel
durante el primer acto quirrgico. La evolucin postoperatoria fue satisfactoria.
El diagnstico anatomopatolgico fue de
tumor del estroma gastrointestinal (GIST). Se
decidi biopsiar percutneamente las lesiones hepticas, confirmndose as las lesiones
metastsicas del GIST.
Actualmente la paciente se encuentra en
tratamiento de la enfermedad diseminada por
parte del Servicio de Oncologa.
COMENTARIOS Y DISCUSIN
El tumor estromal del tracto gastrointestinal es el tumor mesenquimal del tracto digestivo ms frecuente. No son tumores neurognicos ni originados en el msculo liso. Su
origen se encuentra en las clulas intersticiales de Cajal, que actan como marcapasos de la motilidad intestinal. El 90% de las
clulas de estos tumores expresa la protena
KIT, que se identifica con el anticuerpo monoclonal CD117. Su incidencia estimada es de
dos nuevos casos por ao por 100.000 personas-ao. La prevalencia es ligeramente superior en varones que en mujeres, a excepcin
de la trada de Carney que asocia GIST gstrico, paraganglioma y condroma pulmonar,
que es algo ms frecuente en stas. La edad
media de aparicin es de 50-60 aos. Por
su localizacin, el 50-60% se encuentra en
el estmago, el 20-30% en el intestino delgado, el 10% en el intestino grueso y menos
del 5% en esfago, epipln o mesenterio.4
La etiologa y factores de riesgo son an desconocidos. La clnica depende de su tamao, as como de su ubicacin y complicaciones. Se objetiva dolor en el 40-70% de los
casos (como en ambos casos mencionados
anteriormente), hemorragia en el 20-50%,
como en el Caso 1 y una masa palpable en
el 20%. Slo un 10% tiene comportamiento
maligno, con metstasis a distancia,5 como
en el Caso 2.
En cuanto a los factores pronsticos de
los GIST, se han propuesto grupos de riesgo
FIGURA 3.
ndice mittico
Tamao
2-5 cm
5 mitosis
Gstricos
Riesgo bajo
> 5 y 10 cm
2-5 cm
5 mitosis
5 mitosis
Gstricos
Intestinales
Riesgo intermedio
> 10 cm
> 5 y 10 cm
2-5 cm
5 mitosis
5 mitosis
> 5 mitosis
Gstricos
Intestinales
Gstricos
Riesgo alto
2-5 cm
> 10 cm
> 5 y 10 cm
> 10 cm
> 5 y 10 cm
> 10 cm
> 5 mitosis
5 mitosis
> 5 mitosis
> 5 mitosis
> 5 mitosis
> 5 mitosis
Intestinales
Intestinales
Gstricos
Gstricos
Intestinales
Intestinales
24
BIBLIOGRAFA
1. Bucher P, Taylor S, Villiger P, Morel P, Brundler M.
Are there any prognostic factors for small intestinal
stromal tumors? Am J Surg 2004;187:761-6.
2. Menias C. Tumor estromal gastrointestinal (GIST):
Formas de presentacin. Rev Chil Radiol 2005;
11:13-18.
3. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors:
review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis. Arch Pathol Lab
Med 2006;130:1466-78.
El diagnstico preoperatorio de estas lesiones en la urgencia es difcil dada la infrecuencia de complicacin de estos tumores y los
hallazgos inespecficos en la radiologa.
En el Caso 1, al descubrir radiolgicamente un tumor de esas dimensiones, bien
delimitado y sin lesiones a distancia, se opt
por intervenir quirrgicamente ya que ninguna otra prueba modificara la actuacin inicial.
En el supuesto de que la situacin de la
paciente del Caso 2 lo hubiera permitido, se
habra realizado en primer lugar la biopsia
de las lesiones hepticas para confirmar el
diagnstico y posteriormente haber diseado una estrategia de tratamiento, combinan-
TEST DE AUTOEVALUACIN
Volumen 4 - Nmero 1 / ???????-??? 2012
CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada
uno de los casos clnicos presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la pgina web de la Asociacin Espaola de
Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado Publicaciones. A continuacin se publican las preguntas correspondientes al nmero anterior de CASOS
CLNICOS DE CIRUGA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompaadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acreditacin, por favor, consultar la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos www.aecirujanos.es.
crecimiento rpido:
to tirogloso es falsa:
A. El quiste del conducto tirogloso es el resultado de la falta de involucin del tracto epitelial entre el foramen cecum, la glndula tiroides y el piso de la faringe.
B. El carcinoma papilar sobre quiste tirogloso es
una entidad rara, supone el 1%, siendo ms
frecuente en el sexo masculino.
C.Entre los tipos histolgicos encontrados, tene-
sobre el carcinoma sobre quiste del conducA. Un examen fsico completo de cabeza y cuello, valorando la glndula tiroides as como
exploracin a realizar.
gloso.
Respuesta correcta: B
la glndula tiroidea.
C.Explicara al paciente que el tratamiento rea-
Respuesta correcta: A
sin.
Respuesta correcta: E
26
Test de autoevaluacin
Respuesta correcta: E
Respuesta correcta: B
ratura.2,4
supresiva.
C.El procedimiento facilita la vigilancia para
detectar enfermedad recurrente o metastsica, mediante control de medicin de tiroglobulina y rastreo gammagrfico.
D. El carcinoma sobre quiste de conducto tirogloso tiene un pronstico desfavorable.
E. Todas son ciertas.
vida.
da.
B. Puede originar fstulas.
C.El sangrado puede ser una complicacin inmediata.
D. Puede causar obstruccin intestinal.
Respuesta correcta: D
TC abdominal.
C.Son ms frecuentes en colon distal.
Respuesta correcta: A
Respuesta correcta: E
to definitivo.
cificidad.1,7
4. Cuando se diagnostica un divertculo de Meckel:
operar con prontitud. Algunas de sus complicacio5. Ante la existencia de un carcinoma papilar
encuentra:
satisfactorio.7
2. El divertculo de Meckel:
ciones.
la morbilidad.
causar una peritonitis.
co.
B. El tumor no se extiende ms all de la pared
qustica.
C. Sin evidencias de alteraciones en la glndula tiroides (normofuncin tiroidea, gammagrafa tiroidea normal).
D. Ausencia de compromiso ganglionar cervical (adenopatas patolgicas en la TC, adenopatas palpables a la exploracin fsica).
E. Todas ellas son ciertas.
E. A y D son ciertas.
mundial.
B. Se origina por la persistencia del conducto
onfalomesentrico.
C.La formacin de enterolitos dentro del divertculo de Meckel es muy frecuente.
D. Por lo general se encuentra en el borde mesentrico del intestino.
E. Es una anormalidad congnita infrecuente.
Respuesta correcta: E
El divertculo de Meckel se debe operar con prontitud por las complicaciones que puede causar. Suele
contener epitelio ectpico gstrico o pancretico,
que puede ulcerar y causar sangrado indoloro. Otras
de sus complicaciones pueden ser la diverticulitis o
la obstruccin intestinal.4,6
Test de autoevaluacin
B. Reseccin ileoclica.
Respuesta correcta: C
A. Antibioticoterapia.
27
C.Reseccion segmentaria.
D. Enterotoma.
ga gstrica previa.
el cuadro evoluciona.
Chisholm EM, Leong HT, Chung SC, Li AK. Phytobezoar: an uncommon cause of small bowel obs-
Respuesta correcta: C
El tratamiento quirrgico del divertculo de Meckel es
la reseccin segmentaria del divertculo.
Respuesta correcta: C
342-4.
tinal:
qu no hara?
A. Rehidratacin hidroelectroltica.
B. Realizar un trnsito intestinal baritado.
2005;1(1):e4.
D. TC abdominal.
E. Indicar ciruga urgente si el paciente no mejo-
ra.
Respuesta correcta: B
para su extraccin.
C.Hay que realizar una ciruga emergente sin
rias.
D. Realizar un abordaje con una laparotoma
amplia.
E. No es necesaria la rehidratacin del paciente.
(AMEBOMA)
Respuesta correcta: A
Respuesta correcta: E
mente.
patognomnico:
patolgico.
B. En su diagnstico no es necesario realizar
radiografa de abdomen.
ve normalmente con tratamiento conservador.
y se requiere tejido para el diagnstico histoC.El perfil humoral es tpico en estos casos.
mente al diagnstico.
B. La biopsia por aspiracin con aguja fina no
nstico, ya que proporciona clulas aisladas
4. El bezoar intestinal:
Respuesta correcta: B
Entre los mtodos para obtener material de estudio
histolgico, la BAAF no es concluyente, dado que
28
Test de autoevaluacin
no.
mor of the liver in a Patient with Early Gastric Cancer: CT-Histopathological. Jap J Clin Oncol 2004;
35:218-220.
ENFERMEDAD DE CASTLEMAN
DE LA RAZ DEL MESENTERIO
Respuesta correcta: B
A. Plvica.
B. Abdominal.
C.Extremidades.
D. Mediastnica.
E. Intracraneal.
Respuesta correcta: B
El diagnstico de PTI heptico se ha visto incremen-
Respuesta correcta: D
infiltrado leucocitario.
2005;63(1):68-71.
2. Cul de los siguientes criterios radiolgicos nos debe de hacer pensar en una enfermedad de Castleman hialinovascular:
Respuesta correcta: C
Su diagnstico est basado en sus caractersticas histo-
Respuesta correcta: E
BIBLIOGRAFA
Respuesta correcta: B
multinodulares.
2147.
Test de autoevaluacin
Doo Kyung Yang, MD, Hyaline Vascular-Type Castleman Disease Presenting as an Esophageal Submucosal Tumor: Case Report, Korean Journal of
29
B. Tratamiento quimioterpico.
3era generacin.
B. Enfermedad linfoproliferativa.
C.Enfermedad no neoplsica.
EC:
D. Sintomtica.
> 1 cm.
A. El Helicobacter pylori.
B. El virus del herpes humano tipo 8.
Respuesta correcta: B
D. La esquistosomiasis.
E. La brucelosis.
Respuesta correcta: D
Respuesta correcta: B
plsica.
2006;79:259- 259.
2005;63(1):68-71.
NORMAS DE PUBLICACIN
Los contenidos de la revista de Casos Clnicos de Ciruga General incluyen a todos los propios de la
especialidad, haciendo nfasis en los principales temas de las bases fisiopatolgicas de la Ciruga, como la
infeccin quirrgica, la oncologa, la respuesta inflamatoria, la hemostasia y la cicatrizacin. Dentro de los
temas de la ciruga se diferenciarn tambin aquellos casos que hacen referencia a los aspectos bsicos y
comunes, como la oclusin intestinal o el abdomen agudo, de los aspectos ms especficos de capacitacin
tcnica en relacin a las superespecialidades (ciruga hepatobiliopancretica, endocrina, colorrectal, etc.).
La revista tambin quiere dar cabida a aquellos casos en relacin a temas ticos o de toma de decisin.