TERMO/FICHA DE RESPONSABILIDADE E.P.I.

FORM ST. 041

Reviso: 4
Data: 10/01/13

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NOME COLABORADOR: ADRIANO OLEGRIO COSTA

FUNO: LIXADOR

EMPRESA: MENDES MANUTENO E EQUIPAMENTOS LTDA.

Pelo presente, declaro que recebi da Empresa Vetor Tecnologia treinamento sobre o(s) E.P.I., Equipamento de Proteo Individual, abaixo relacionado(s), o(s)
qual(is) recebi gratuitamente da empresa, para ser usado em horrio de trabalho, conforme NR 6 e NR-18 Portaria 3214/78.
Declaro estar ciente da necessidade do uso obrigatrio de Equipamentos de Proteo Individual constantes nesta ficha e, que a desobedincia a
esta obrigao implicar na aplicao das punies previstas no artigo 158 combinado com a alnea H do artigo 482 da CLT. Tambm tenho
cincia da obrigao de conservar os EPI`s, responsabilizando-me por sua guarda e conservao e comunicando Chefia qualquer alterao que o torne
imprprio para uso, devolvendo-os ao responsvel, quando de sua substituio por equipamentos novos.
Autorizo expressamente a proceder ao desconto em meus salrios, gratificaes ou indenizaes do valor dos EPI`s que, por
ventura, forem extraviados ou por mim danificados propositadamente.
E.P.I. FORNECIDO
QTD.

DESCRIO

01

BOTINA N 40

01

NO C.A.

ENTREGA

28.474

12/05/2016

JALECO MANGA COMPRIDA TAMANHO G

12/05/2016

01

CALA TAMANHO G

12/05/2016

01

PAR DE LUVAS DE VAQUETA

9455

12/05/2016

01

PROTETOR AURICULAR TIPO PLUG

19.578

12/05/2016

01

CAPACETE MSA AZUL

8304

12/05/2016

01

CULOS DE SEGURANA CINZA

11.268

12/05/2016

01

CULOS DE SEGURANA INCOLOR

11.268

12/05/2016

01

LUVA DE RASPA CANO LONGO

01

PROTETOR FACIAL INCOLOR TIPO BOLHA

01

AVENTAL DE RASPA SOLDADOR

12/05/2016
13.540

12/05/2016
12/05/2016

DATA
DEVOLUO

24/05/2016

ASS. DE RECEBIMENTO

ASSINATURA
TREINAMENTO

TERMO/FICHA DE RESPONSABILIDADE E.P.I.

FORM ST. 041

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Data: 10/01/13

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E.P.I. FORNECIDO
QTD.

DESCRIO

NO C.A.

DATA
ENTREGA

01

PAR DE PERNEIRA DE RASPA

14/05/2016

01

PAR DE MANGOTE DE RASPA

14/05/2016

01

LUVA DE RASPA CANO LONGO

18/05/2016

01

LUVA DE RASPA CANO LONGO

24/05/2016

01

CALA TAMANHO M

24/05/2016

DEVOLUO

24/05/2016

ASS. DE RECEBIMENTO

ASSINATURA
TREINAMENTO