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1- Dados Biograflcos Nesta seccao deve constar:

ldade;

Sexo;

Estado civil; Naturalidade/Residencia; Habilitacoes literarias; Profissao;

Agregado Familiar (idades, profissoes)

II - Motivo da Consulta

- Quem envia, documentos em anexo e as principais queixas.

- Breve descricao da forma como a doente se apresentou na 1 a consulta:

• Como vern (sozinho ou acompanhado) e com quem vern;

• Apreciacao fisica e psicologica: como veste, postura, contacto visual, tom de voz, tipo de discurso, ritmo e entoacao do discurso (e.g. rnonoc6rdico, normal), postura e gestos; conteudo verbal (e.g. directo, evasive, dificil em organizar as respostas, circunstancial, prolixo).

• A valiacao do est ado ernocional (0 que nos pareee a nos): ansiedade, timidez, ...

III - Dificuldades Actuais

- Porque veio a consulta; .'

- Como descreve os seus problemas (e.g. " ... das queixas actuais concluimos serem 2,

3, 4 as areas de problemas"). . .-

~" Enunciar as a~~!. de problemas, e dizer por ordem quais os principals problemas que

rem. - ·,_,._·:·'>.r::7~--'_:,,_ '-~~--

- Hierarquia e grau de perturbacao subjectiva que causa, pedir para avaliar lluanto o ": perturba numa escala de a a 100.

a) Por cada area de problema especificar:

- 0 que aeontece a nivel vegetativo, cognitivo e emocional;

- Quando acontece;

- Onde acontece, circunstancias: em casa, no local de trabalho, de ferias, em casa de

amigos, vizinhos, I

E._mecificar:

- Com quem acontece: Quem esta presenter; Esta sozinho?; Se esta alguern, quem?

- Com que frequencia acontece: XX vezes por hora/dia/semana, etc (quantificar).

- Quanta tempo dura (e.g. episodic: rituais, etc)

- 0 que acontece a seguir a cada episodic: 0 que sente no corpo; 0 que pensa; 0 que

sucede a seguir (i.e., 0 que faz).

N.B. Pedir o maim numero de exernplos possiveis, sobretudo saber quando foi a ultima

Tentar perceber~

- 0 que pode fazer com que 0 problema aumente;

. () que pede tazcr corn que o problema diminua;

- Se hit estimulos desencadeadores? Quais sao (0 que e que ve?; 0 que e que pensa?)

- Se hit outras coisas que facam au que acontecam que ajudern a resolver a problema.

- Noutras areas, como lida com as outros problemas (capacidades de coping em geral)

b) Como 0 problema interfere nas varias areas de vida do doente - Familia (vida familiar)

- Profissao

- Relacionamento interpessoal

- Passatempos e actividade em geral

c) Impacto nos outros

- Impacto que a problema tern nos outros. Isto e, devemos tentar perceber como e que 0 problema do doente afecta osoutros que a rodeiam (0 que eles dizem, 0 que pensam, como se sentem em relacao ao problema)

d) Gran de invalidacao

- Neste ponto devemos pesquisar 0 que 0 doente deixou de fazer:

• Em que medida a vida mudou desde que a problema acontece (ou "0 que comecou a fazer que nao fazia antes?")

• Em que medida e que se nao tivesse 0 problema a vida seria diferente? (au "0 que passaria a fazer se a problema desaparecesse?")

• Onde nao vai (au evitair)

• Quem deixou de ver

e) Areas de born funcionamento e interesses (0 que gosta de fazer) - Em casa, hobbies, em ferias.

n A valiacfio da motizacfio do doente.; , . .' ",

- Neste ponto e rmportante avaliar como 0 doente percebe as suas dificufdad~s-{r6.,

fazer a avaliacao subjectiva das dificuldades do doente) - ~ ..

• A que atribui a sua doenca:

• Como percepciona a sua doenca e a sua manutencao (como comecou e como continua, i. e., 0 que a rnantern)

• Grau de invalidacao da dcenca (e importante avaliar pais quanta maior a grau de invalidacao maior e a motivacao para 0 tratamento).

• Perspectivas de auto-eficacia (acha-se capaz de melhorar, se se sente capaz de atingir os objectives).

• Objectivos e expectativas da terapia:

- 0 que espera vindo aqui (0 que eu espero ... ; 0 que eu acredito ... )

- Os tres desejos (se viesse uma fada e Ihe concedesse tres desejos, 0 que

pediria?)

- 0 bjectivos e expectati vas de vida

- Como avalia os aspectos aversivos da terapia (tempo perdido,

ansiedade, internamento, custo da consulta).

g) Resultados das Escalas de avaliacilo

significam).

IV - Inicio e Desenvolvimento das Dificuldades

- Quando foi a primeira ocorrencia do problema

• Quais os antecedentes (0 que acontecia antes)

• Quais os comportamentos (0 que pensou, 0 que sentiu, 0 que fez)

• Quais os consequentes (0 que aconteceu depois)

- Como avaliou este primeiro episodic o 0 que pensou?

• 0 que sentiu?

• 0 que foi? Como foi? Com quem foi? (as mesmas questoes que se fazem para as dificuldades actuais)

• 0 que e que nessa altura estava a acontecer na sua vida? (acontecimentos de vida)

- Desenvolvimento do problema, i. e., como a partir daf evolui (variou) ate agora ( ... )

- 0 que e que fez para ultrapassar 0 problema?

- Resultados dessas tentativas de resolucao

- Se ja andou em tratamento anteriormente: 0 que aeha que nesse tratamento correu

bern e 0 que correu mal (resultados das tentativas de resoiucao de problemas; como sentiu 0 tratamento; 0 que pensou do tratamento).

v - Historia do desenvolvimento e aprendizagemprevia

a) Gravidez e parto

· Se foi uma crianca planeada e deseiadar scnasceneentro do tempo normal de gestacao, complicacces a nascenya, ...

b) Desenvolvimento psicomotor:

- Desenvolvimento linguistico, esfir.cteriano, social, ....

c) Paddles de interaccao familiar - Relacoes com os pais;

- Relacoes com os irrnaos;

- Relacoes dos pais entre si;

- Relacoes entre os irrnaos;

- Relacoes entre os pais e os outros irma 05;

- Existencia de alianca s e coligacoes,

- padroes de comunicacao (ex. Quando queria sair, como e que fazia?; 0 que lhe

respondiam?)

- Metoda de resolucao de problemas (ex. Quando se chateava com alguern como e que resolvia a situacao")

- l,c[un,U~ c purucoes: quem raihava mars, quem bana mars, quem beijava e

~1(':-lril1h~vq rnais )

d) Pessoas significativas na infancia

- Descricao dessas pessoas significativas: " ';';p li!l11;1 ~il·ItT1hH,), diminurivos,

e) Escolaridade

- Quando comecou?

- Como evolui?

- Gostava da escola?

- Do que gostava mais? E menos?

- Como foi a integracao no sistema enos diversos subsistemas escolares?

f) Vida profissional - Como e?

- Se esta satisfeito?

- Tern projectos para 0 futuro?

- Quais as relacoes que tern com coelgas e chefes?

- Se tern problemas no trabalho? Se sim, como as resolve?

g) Relacoes interpessoais - Amigos de infancia

- Arnigos na adolescencia

- Amigos de trabalho

- Costuma sair com quem? (amigos, colegas, outros, quem?) E antes do problema?

- Relacoes interpessoais dos pais (se saiam, se tinham amigos, se recebiam

visitas, ... )

- Estatutos e papeis;

- Exigencias e expectativas dos outros

- Existiam conflitos com/nos grupos de relacao (amigos, trabalho)

- Alcunhas

h) ReligHio

- na infancia, adolescencia e actualmenre;

~- Crencas transrnitidas e em que medida acredita nessas crencas, 1. e., em que medida essas crencas sao mantidas.

i) Outras relacdes afectivas significativas - N amoros, casamentos, relacoes conjugais

j) Sexualidade

- Que informacao sexual dispoe (suficiente, insuficiente)

- Quem a transmitiu e onde a obteve

- Menarca, prime ira ereccao (0 que lhe disseram, 0 que pensou)

- Primoira vivencia da sexualidade, quando se apercebeu que tinha urn corpo

sexuado (excitacao, nao necessariamente urn acto sexual) - M asturbacao

- Crencas transmitidas (conselhos dados)

- Situacao actual da sexualidade

- Grau de satisfacao obtido

k) Outros acontccimentos significativos

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anterioi mente

I) Pequena histnria da saude

1~,~r,:"r;'1 medica e psiquiatrica rl" nrrn",rl" P rlo;, Mn1n;"

•• " ~ ~'"'..... v .. + _t'.J,. ,t-'\ , .._ ._ .. +

- Se toma medicacao actualmente

- Estado de saude actual

m) Paddles de sono e alimentacfio e consumos

- Inquirir sobre consumo de alcool, tabaco, etc (antes e depois do problema cornecar; se houve alteracoes);

- Insonias, hipersonias, etc,

- Alteracoes do apetite

n) Paddles de actividade fisica - Habitos de desporto

- Se nada ape, se esta muito tempo sentado, se usa transportes, . _ .

0) Auto-conceito - 0 que acha de si

- 0 que acha que os outros acham de si

- 0 que acha do que os outros acham de si (0 que pensa caerca do que os outros

pensam de si)

- Como gostaria de ser (auto-conceito ideal)

- Auto avaliacao comportamental

VI - Formulaefio

A fClrrnuTa,9ao deve ser uma explicacao integradora e compteensiva da inforrnacao anterior e dos problemas do doente.

Nao deve conter nada do que nao esteja mencionado na historia .

. _ ... -_'r::~ •. .c.: Deve ·e.specitTcar-se 0 diagnostico: _:)e acordo com os cruerios previstos na DSj'y{=' IV,.. T-R CAP-A, 20007,· estamos na presenca de (au podemos considerar) uma perturbacao ....

Na forrnulacao devem constar: - Factores Predisponentes

- Factores Precipitantes

- Factores de manutencao

VII - Propostas e Estrategias Terapeuticas

- Elaborar lim protocolo terapeutico especifico para fazer face as necessidades daquele doente, com indicacao dos objectivos e metas a atingir bem como dos meios (tecnicas e recursos utilizados) para atingir esscs objectivos.