FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA
Nama

: Julisman Daeli

Nim

: 112015346

Tanda Tangan
........................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr.Yvonne Marthina, Sp. A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

:G

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat / tanggal lahir

: Bogor, 1/3/2010

Umur

: 6 tahun 1 bulan

Suku bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sekolah Dasar
Alamat

: Tapos

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis ibu kandung, tanggal: 4 April 2016, jam: 11.00 WIB
Keluhan utama

Pasien muntah sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Tiga hari SMRS pasien mengalami demam tinggi. Demam terjadi secara mendadak saat
siang hari dan berlangsung sepanjang hari. Demam tetap tinggi sepanjang hari. Pasien
tidak mengalami menggigil dan berkeringat saat malam hari. Demam tidak disertai
kejang. Tidak ada riwayat batuk dan pilek. Tidak ada riwayat muntah dan nyeri pada

14

perut. Nafsu makan sedikit berkurang, namun pasien tetap makan tiga kali sehari
meskipun tidak dapat menghabiskan makanannya. Riwayat BAK dan BAB normal. Ibu
pasien sudah memberikan obat penurun panas namun panas hanya turun sesaat saja.
Dua hari SMRS demam masih menetap. Demam masih berlangsung sepanjang hari.
Tidak ada riwayat menggigil dan berkeringat. Pasien mengeluh sakit pada seluruh bagian
kepalanya. Rasa nyeri seperti terikat tali dan berlangsung sepanjang hari. Keadaan pasien
masih sama seperti hari kemarin, namun pasien hanya dapat makan dua kali sehari.
Riwayat nyeri perut dan mual yang disertai muntah disangkal pasien. Riwayat BAK dan
BAB masih normal.
Satu hari SMRS demam masih menetap dan berlangsung sepanjang hari. Demam masih
tetap tinggi meskipun ibu pasien sudah memberi obat penurun panas. Keluhan nyeri
kepala masih dirasakan dan berlangsung sepanjang hari. Pasien mengeluh lemas seluruh
badan dan hanya mau berbaring di tempat tidur. Pasien mengeluh muntah. Muntah
sebanyak 3 kali sehari. Muntah tidak proyektil dengan jumlah sekitar setengah gelas
belimbing. Isi muntah hanya air dan berwarna putih. Pasien sulit untuk makan dan hanya
mau makan satu kali sehari dan tidak dapat menghabiskan makanannya.
Riwayat Kelahiran (Birth History)

Tempat bersalin

: rumah bersalin

Ditolong oleh

: bidan

Jenis persalinan

: pervaginam

Usia kehamilan

: 38 minggu

Berat Badan Lahir

: 2800 kg

APGAR

: Tidak di ingat oleh ibunya, tetapi anak langsung

menangis segera setelah lahir, kemerahan dan langsung di lakukan inisiasi menyusui
dini. (Perkiraan APGAR lebih dari 7).

Lainnya

: persalinan berjalan normal dan tidak ada kesulitan

14

Riwayat Imunisasi
(+) BCG, 1 kali pada usia 1 bulan.
(+) DPT, 4 kali pada usia 2, 4, 6, bulan dan 2 tahun.
(+) Polio, 5 kali pada usia 0, 2, 4, 6 bulan dan 2 tahun.
(+) Hep B, 3 kali pada usia 0, 1, dan 6 bulan.
(+) Campak, 2 kali pada usia 9 bulan dan 2 tahun.
Imunisasi dasar dan booster telah lengkap.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu

: Susu formula, 1-2 kali/hari

Makanan padat

: di mulai umur 7 bulan,

Makanan sekarang

: Nafsu makan : baik

Variasi

: nasi, sayur, daging, telur, roti, susu, biskuit.

Jumlah

: 1 piring setiap kali makan.

Frekuensi

: 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Ibu pasien tidak pernah memeriksakan riwayat tumbuh kembang anaknya.
Penyakit Dahulu
(-) Sepsis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumoni

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) Polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

14

Riwayat Keluarga
Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Hubungan

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Tempat tinggal pasien berupa rumah permanen. Ventilasi ruangan yang baik dengan
kualitas sanitasi yang baik. Jumlah penghuni rumah sebanyak 4 orang ayah, ibu, pasien,
dan asisten rumah tangga. Sumber air minum berasal dari air isi ulang. Kamar mandi pasien
bersifat permanen dengan toilet jongkok. Terdapat tempat sampah permanen di luar rumah
dan selalu diangkut petugas setiap 3 hari sekali. Pasien mandi dua kali sehari, pagi dan sore
serta rajin mencuci tangannya sebelum makan.
Tidak ada kesulitan keuangan ataupun masalah dalam keluarga.
ANAMNESIS SISTEM

14

Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(+) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

(+) Demam

Kepala
(-) Trauma
Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-)Trauma

(-) Benda asing/foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah kotor

(-) Gusi

(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas

(-) Mengi

(-) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

14

(-) Mual

(+) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 20kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 20 kg
Berat badan sekarang {Kg) : (+) Tetap 20 kg

(-) Turun

(-) Naik

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, sianosis (-), edema (-)
Tanda-tanda vital:
T = 38,50 C

RR = 24 kali/menit

HR = 120 kali/menit

Tekanan darah = 100/60 mmHg

14

Antropometrik:
TB = 115 cm

BB = 18 kg

Lingkar kepala = 50 cm (normocephal)

Lingkar lengan = 17 cm

BB/Umur : Percentil 50 th
TB/Umur : Percentil 50 th
Z-scores

BB/U

= SD 0 < Z < +1

( Status gizi baik )

TB/U

= SD 0 < Z < +1

( Status gizi baik )

BB/TB

= SD 0 < Z < +1

( Status gizi baik )

Kulit
Warna

: kuning langsat

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut

: merata

Lembab/Kering

: lembab

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah

: tidak tampak pelebaran

Keringat

: umum (+)

Turgor

: baik

Ikterus

: tidak ada

Lapisan Lemak

: merata

Oedem

: tidak ada

Ptekie

: (-)

Lain-lain

: (-)

Kepala
Ekspresi wajah

: tenang

Simetri muka

: simetris

Ukuran kepala

: normochepal (48 cm)

14

Ubun-ubun besar

: telah menutup

Rambut

: merata, hitam

Mata
Kelopak

: oedem (-)

Kornea

: jernih

Konjungtiva

: anemis (-)

Sklera

: ikterik (-)

Pupil

: isokor, refleks cahaya (+) langsung ataupun tidak langsung.

Gerakan Mata

: aktif

Tekanan bola mata

: normal

Lainnya

: mata tidak terlihat cekung.

Telinga
Tuli

: tidak tuli

Selaput pendengaran

: utuh, intak (+)

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: tidak ada

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Refleks cahaya

: (+), kanan: arah jam 5; kiri: arah jam 7.

Mulut
Bibir

: kering, tampak pucat

Tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada kelainan

Bau pernapasan

: tidak ada

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: normal

Lidah

: normal

14

Leher
Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: simetris pada saat statis dan dinamis, sela iga tidak terlalu lebar atau
sempit

Pembuluh darah : spider navi (-)

Paru Paru
Inspeksi Kanan
Kiri

Depan
Simetris saat statis dan dinamis,

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis,

retraksi (-), benjolan (-), lesi kulit (-)

Simetris saat statis dan dinamis,

retraksi (-), benjolan (-), lesi kulit (-)

Simetris saat statis dan dinamis,

retraksi (-), benjolan (-), lesi kulit (-)

retraksi (-), benjolan (-), lesi kulit (-)
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris dan normal
- Fremitus taktil simetris dan
- Nyeri tekan (-)
normal
- Nyeri tekan (-)

Palpasi KananKiri

Perkusi Kanan
Kiri
Auskultasi Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis terlihat pada ICS IV, di garis midklavikula kiri

Palpasi

: ictus kordis teraba di ICS IV, di garis midklavikula kiri

Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut
Inspeksi

: datar, dilatasi vena (-), benjolan (-), lesi kulit (-)

Palpasi
Dinding perut

: supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), massa (-)

Hati

: tidak teraba

14

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-), Bimanual (-)

Lain-lain

:-

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: Bising usus normal (9 kali per menit)

Alat Kelamin
Tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus

: normotonus

Massa

: normal

Sendi

: normal

Kekuatan
5/5
5/5

5/5

5/5

Edema
-

Sensoris

Sianosis

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E 4 M 5 V 6 ), compos mentis

Orientsi tempat, waktu, orang

: baik

Adanya tremor, korea, ataksia, dll

: negatif

Rangsang meningeal

: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-),

14

Laseque (-)
Saraf otak I

: penciuman dapat membedakan bau bauan dengan baik.

Saraf otak II

: penglihatan baik, visus 20/20.

Saraf otak III

: gerak bola mata baik, mulus, nistagmus (-), jerky (-), dapat mengikuti
gerakan telunjuk pemeriksa ke semua arah.

Saraf otak IV

: gerak bola mata baik, mulus, nistagmus (-), jerky (-), dapat mengikuti
gerakan telunjuk pemeriksa ke arah medial bawah.

Saraf otak V

: sensori daerah wajah normal

Saraf otak VI

: gerak bola mata baik, mulus, nistagmus (-), jerky (-), dapat mengikuti
gerakan telunjuk pemeriksa ke arah lateral.

Saraf otak VII

: dapat tersenyum, meringis, menutup mata dengan simetris.

Saraf otak VIII

: pendengaran baik

Saraf otak IX

: deviasi uvula (-)

Saraf otak X

: disfonia (-), disfagia (-), refleks muntah (+)

Saraf otak XI

: mengangkat bahu secara simetris

Saraf otak XII

: deviasi lidah (-)

Uji koordinasi

: baik

Refleks
KANAN

KIRI

Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

1. REFLEKS TENDON
A. BISEP
B. TRISEP
C. KPR
D. APR

2. REFLEKS
PATOLOGIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4 April 2016

Hemoglobin

: 15,7 g/dl

Hematokrit

: 45,6 %

Leukosit

: 5.700 /uL

Trombosit

: 28.000 /uL

NS1

: Tidak dilakukan

14

Salmonella typhi

: Positif 1/160

Salmonella typhi

: Positif 1/80

Salmonella paratyphi A-O

: Positif 1/180

Salmonella paratyphi B-O

: Negatif

Salmonella paratyphi C-O

: Negatif

Salmonella paratyphi A-H

: Negatif

Salmonella paratyphi B-H

: Negatif

Salmonella paratyphi C-H

: Negatif

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis

Anak perempuan berusia 6 tahun beradasarkan keterangan dari ibunya, datang dengan
keluhan sulit makan sejak 1 hari SMRS. Keluhan diawali dengan demam 3 hari SMRS.
Demam tinggi secara mendadak saat siang hari dan terus menetap sampai pasien masuk
rumah sakit. Demam tidak disertai menggigil dan keringat malam. Dua hari SMRS pasien
mengeluh sakit pada kepalanya. Sifat nyeri nya seperti terikat dan menetap sepanjang hari.
Satu hari SMRS pasien mengeluh badan terasa lemas dan ingin berbaring saja. Pasien juga
mengeluh muntah air sebanyak 3 kali. Pasien juga sulit untuk makan dengan frekuensi makan
1 kali sehari dan tidak dapat menghabiskan makanannya. Riwayat batuk dan pilek tidak ada.
Riwayat BAB dan BAK normal. Tidak ada nyeri perut.
Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik diadapatkan anat tampak sakit sedang dengan kesadaran penuh. Suhu
38,50 C, frekuensi nafas 24 kali/menit, nadi 120 kali/menit, Tekanan darah 100/60 mmHg.
Antropometrik normal, pemeriksaan tambahan Rumple Leed positif .
Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaaan penunjang dilakukan pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan serologi
tifoid dan paratyphi. Dari hasil pemeriksaan darah rutin, didapatkan adanya trombositopenia
dengan jumlah trombosit sebesar 28.000 /uL dengan disertai adanya peningkatan nilai
hematokrit. Pemeriksaan serologi tifoid dan parathypi tidak menunjukkan adanya infeksi dari
kedua bakteri ini.

14

DIAGNOSIS KERJA :
Suspect demam berdarah dengue
Dasar diagnosis :
Hasil anamnesis berupa demam tinggi yang terjadi secara mendadak dan berlangsung
sepanjang hari. Adanya nyeri pada kepala ,badan terasa lemas, susah makan, disertai hasil
pemeriksaan Rumple Leed yang positif mengarahkan diagnosis kerja pada demam berdarah
dengue. Hal ini terutama di perkuat dengan adanya trombositopenia dan peningkatan nilai
hematokrit pada hasil pemeriksaan darah rutin.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
1. Demam tifoid
2. Leptospirosis
Dasar diagnosis diferensial :
1. Demam Tifoid
Demam tifoid merupakan diagnosis banding utama pada diagnosis demam berdarah
dengue. Gejala-gejala klinis yang hampir mirip pada 3 hari pertama demam
menyulitkan dokter untuk menentukan diagnosis kerja. Demam tifoid memiliki gejala
klinis yang lebih dominan terhadap terjadinya gangguan pada system gastrointestinal.
Untuk menegakkan diagnosis tifoid perlu dilakukan pemeriksaan serologi terhadap
antigen salmonella typhi.
2. Leptospirosis
Sama seperti demam dengue, diagnosis banding leptospirosis diambil karena
kesamaan gejala yang ditimbulkannya dengan tifoid terutama demamnya. Tetapi
gejala seperti ikterus, nyeri tekan otot, ruam kulit, konjungtiva suffusion, gejala
pendarahan tidak ditemukan pada pasien ini. Hal ini yang dapat menggugurkan
diagnosis leptospirosis. Apalagi pasien tidak memiliki riwayat kontak dengan
bahan/cairan yang telah terkontaminasi dengan kemih binatang pengerat seperti tikus.

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
Paracetamol 500 mg/kgBB 2 kali per hari

14

 Terapi cairan kristaloid seperti cairan ringer laktat untuk menggati cairan yang hilang
Non-medika mentosa
Tirah baring
Kebutuhan kalori yang adekuat
Diet makanan lunak/mudah di cerna
Edukasi
Tanda-tanda kegawatan harus diberitahukan kepada pasien dan keluarga.
Perbaikan sanitasi lingkungan.
Pelaporan kepada Puskesmas setempat untuk melakukan pembasmian nyamuk di
wilayah tempat pasien tinggal.
Mengupayakan program 3M di kehidupan sehari-hari dimana keluarga pasien tinggal
Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaa serologi antibodi virus dengue untuk memastikan diagnosis kerja.

Pemeriksaan foto rontgen untuk melihat apakah adanya efusi pleura.

PROGNOSIS :

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Follow Up
1. Tanggal 2 April 2015
S

Orangtua mengatakan demam anaknya sudah mulai turun,

dan keluhan muntah sudah tidak dikeluhkan.

Pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan. Suhu

37,50 C, Hemoglobin 13 g/dL, Hematokrit 38,5 %,

Trombosit
A

67.000 /uL, Leukosit 5.800 /uL.

Demam berdarah dengue

14

Terapi di lanjutkan.

2. Tanggal 3 April 2015

S

Orangtua mengatakan anaknya sudah tidak demam dan

kondisi klinis anaknya sudah membaik.

Suhu 36,80 C, Hemoglobin 10,9 g/dL, Hematokrit 31,6 %,

Trombosit 85.000 /uL, Leukosit 4.800 /uL. Pemeriksaan
fisik lainnya dalam batas normal.

Demam berdarah dengue

Terapi di lanjutkan.

14