Professional Documents
Culture Documents
30 Mei 2016
S : Lemas, mual, kelemahan sesisi tubuh sebelah kanan ( perbaikan )
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 36,8 C
Status Neurologis
N. III : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, 3mm/3mm
N. VII : Plica nasolabialis agak datar
N. XII : Deviasi lidah agak ke kanan, disastria perbaikan
Fungsi
motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks
fisiologis
Refleks
patologis
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
Kurang
4+
Cukup
5
Normal
Kurang
4+
Cukup
5
Normal
Normal
Normal
-
Babinsky (+)
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Diagnosis Tambahan :
P:
31 Mei 2016
S : Nafsu makan berkurang, Mual
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 76 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 36,8 C
Status Neurologis
N. III : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, 3mm/3mm
N. VII : Plica nasolabialis agak datar
N. XII : Deviasi lidah agak ke kanan, disastria perbaikan
Fungsi
motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks
fisiologis
Refleks
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
Kurang
4+
Cukup
5
Normal
Kurang
4+
Cukup
5
Normal
Normal
Normal
-
Babinsky (+)
patologis
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Abses Serebri
Diagnosis Tambahan :
P:
1 Juni 2016
S : Nafsu makan berkurang, Mual
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 37.8 C
Status Neurologis
N. III : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, 3mm/3mm
N. VII : Plica nasolabialis agak datar
N. XII : Deviasi lidah agak ke kanan, disastria perbaikan
Fungsi
motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks
fisiologis
Refleks
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
Kurang
4+
Cukup
5
Normal
Kurang
4+
Cukup
5
Normal
Normal
Normal
-
Babinsky (+)
patologis
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Abses Serebri
Diagnosis Tambahan :
P:
2 Juni 2016
S : Nafsu makan berkurang, Mual
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 140/80 mmHg
Nadi
: 90 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 37.4 C
Status Neurologis
N. III : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, 3mm/3mm
N. VII : Plica nasolabialis agak datar
N. XII : Deviasi lidah agak ke kanan, disastria perbaikan
Fungsi
motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
Kurang
4+
Cukup
5
Normal
Kurang
4+
Cukup
5
Normal
Normal
Normal
fisiologis
Refleks
Babinsky (+)
patologis
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Abses Serebri
Diagnosis Tambahan :
P:
IVFD Asering xx/gtt
Metronidazole 4 x 500 mg (po) hari ke 43
Ceftriaxon 2 x 1gr ( iv ) hari ke 43
Omeprazole 1 x 40mg ( iv )
Neurodex 1 x1 tab ( po )
Curcuma 1 x 1 tab ( po )
Drip Albumin 3 x 1
Ondansetron 2 x 4mg ( iv )
Diet NB 1800 TKTP
Mobilisasi aktif
CT scan ulang (2/6/2016
Cek kalsium, albumin
3 Juni 2016
S : Muntah berkurang
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 37.8 C
Status Neurologis
N. III : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, 3mm/3mm
N. VII : Plica nasolabialis agak datar
N. XII : Deviasi lidah agak ke kanan, disastria perbaikan
Fungsi
motorik
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks
fisiologis
Refleks
Kurang
4+
Cukup
5
Normal
Kurang
4+
-
Normal
-
Babinsky (+)
patologis
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Abses Serebri
Diagnosis Tambahan :
P:
Cukup
5
Normal
Normal
-
4 Juni 2016
S : Muntah berkurang
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 37.8 C
Status Neurologis
N. III : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, 3mm/3mm
N. VII : Plica nasolabialis agak datar
N. XII : Deviasi lidah agak ke kanan, disastria perbaikan
Fungsi
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks
fisiologis
Refleks
Kurang
4+
Cukup
5
Normal
Kurang
4+
-
Normal
-
Babinsky (+)
patologis
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Abses Serebri
Diagnosis Tambahan :
Cukup
5
Normal
Normal
-
P:
5 Juni 2016
S : Muntah berkurang
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 37.8 C
Status Neurologis
N. III : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, 3mm/3mm
N. VII : Plica nasolabialis agak datar
N. XII : Deviasi lidah agak ke kanan, disastria perbaikan
Fungsi
motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks
fisiologis
Refleks
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
Kurang
4+
Cukup
5
Normal
Kurang
4+
Cukup
5
Normal
Normal
Normal
-
Babinsky (+)
patologis
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Abses Serebri
Diagnosis Tambahan :
P:
5 Juni 2016
S : Muntah berkurang
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 37.8 C
Status Neurologis
N. III : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, 3mm/3mm
N. VII : Plica nasolabialis agak datar
N. XII : Deviasi lidah agak ke kanan, disastria perbaikan
Fungsi
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks
fisiologis
Refleks
Kurang
4+
Cukup
5
Normal
Kurang
4+
-
Normal
-
Babinsky (+)
patologis
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Abses Serebri
Diagnosis Tambahan :
P:
Cukup
5
Normal
Normal
-
6 Juni 2016
S : Tidak ada keluhan
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 110/60 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 37.8 C
Status Neurologis
N. III : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, 3mm/3mm
N. VII : Plica nasolabialis simetris
N. XII : Deviasi lidah (-), disastria (-)
Fungsi
motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks
fisiologis
Refleks
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
Kurang
4+
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
patologis
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Abses Serebri
Diagnosis Tambahan :
P:
7 Juni 2016
S : Tidak ada keluhan
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 100/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 37.8 C
Status Neurologis
N. III : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, 3mm/3mm
N. VII : Plica nasolabialis simetris
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
Kurang
4+
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
patologis
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Abses Serebri
Diagnosis Tambahan :
Hipokalsium Perbaikan
Hipalbumin Perbaikan
Metronidazole 3 x 500 mg ( po )
Cefadroxyl 2 x 500 mg ( po )
Omeprazole 1 x 29 mg ( po )
Neurodex 1 x1 tab ( po )
Curcuma 1 x 1 tab ( po )
Ondansetron 2 x 4mg ( po )
Diet NB 1800 TKTP
Mobilisasi aktif
Pro Ekstraksi
P:
8 Juni 2016
S : Tidak ada keluhan
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 100/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 37.8 C
Status Neurologis
N. III : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, 3mm/3mm
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
Kurang
4+
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
patologis
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Abses Serebri
Diagnosis Tambahan :
Gingiva Marginalis
Hipokalemia Perbaikan
Hipokalsium Perbaikan
Hipalbumin Perbaikan
Metronidazole 3 x 500 mg ( po )
Cefadroxyl 2 x 500 mg ( po )
Omeprazole 1 x 29 mg ( po )
Neurodex 1 x1 tab ( po )
Curcuma 1 x 1 tab ( po )
Ondansetron 2 x 4mg ( po )
Diet NB 1800 TKTP
Mobilisasi aktif
Pro Ekstraksi
P:
9 Juni 2016
S : Tidak ada keluhan
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 37.8 C
Status Neurologis
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
Kurang
4+
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
patologis
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Abses Serebri
Diagnosis Tambahan :
Metronidazole 3 x 500 mg ( po )
Cefadroxyl 2 x 500 mg ( po )
Omeprazole 1 x 29 mg ( po )
Neurodex 1 x1 tab ( po )
Curcuma 1 x 1 tab ( po )
Ondansetron 2 x 4mg ( po )
Diet NB 1800 TKTP
Mobilisasi aktif
Pro Ekstraksi
P:
10 Juni 2016
S : Tidak ada keluhan
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 37.8 C
Status Neurologis
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
Kurang
4+
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
patologis
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Abses Serebri
Diagnosis Tambahan :
Metronidazole 3 x 500 mg ( po )
Cefadroxyl 2 x 500 mg ( po )
Omeprazole 1 x 29 mg ( po )
Neurodex 1 x1 tab ( po )
Curcuma 1 x 1 tab ( po )
Ondansetron 2 x 4mg ( po )
Diet NB 1800 TKTP
Mobilisasi aktif
Pro Ekstraksi
P:
11 Juni 2016
S : Tidak ada keluhan
O:
Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Sensorium
: E4M6V5
Tekanan darah
: 100/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Temperature
: 37.8 C
Status Neurologis
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
Kurang
4+
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
Kurang
4+
Normal
Normal
patologis
Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan
A:
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
Abses Serebri
Diagnosis Tambahan :
P:
Metronidazole 3 x 500 mg ( po )
Cefadroxyl 2 x 500 mg ( po )
Omeprazole 1 x 29 mg ( po )
Neurodex 1 x1 tab ( po )
Curcuma 1 x 1 tab ( po )
Ondansetron 2 x 4mg ( po )
Diet NB 1800 TKTP
Mobilisasi aktif
Pro Ekstraksi ( dari rawat jalan )
Pasien pulanga