LAPORAN KASUS 1

FISTULA PREAURIKULA

MUHAMMAD FADILLAH
H1A 007 041

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM
2013

BAB I
PENDAHULUAN
Fistula

preaurikular

terjadi

ketika

pembentukan

daun

telinga

pada

masaembrio.Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2.

Sering di temukan pada suku bangsa di Asia dan Afrika dan merupakan kelainan
herediter yang dominan. Fistula preaurikular merupakan kelainan kongenital
umum yang pertama kali digambarkan oleh Heusinger pada tahun 1864.

Kelainan ini seringkali ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin berupa lubang
kecil yang mengarah ke telinga luar, biasanya pada tepi anterior dari bagian
ascendinghelix. Bagaimanapun, kelainan ini sering dilaporkan terjadi pada
permukaan lateral crus helicix dan tepi posterosuperior dari helix, tragus atau
lobulus. Secara anatomi, ini terletak pada lateral dan superior dari nervus fasialis
dan kelenjar parotis. Fistula dapat ditemukan didepan tragus atau di sekitarnya
dan sering terinfeksi.Pada keadaan tenang tampak muara fistula berbentuk bulat
atau lonjong, berukuran seujung pensil.Dari muara fistula sering keluar sekret
yang berasal dari kelenjar sebasea. Fistula preaurikular diturunkan secara
autosomal dominan inkomplit. Kelainan ini dapat muncul secara spontan.Fistula
dapat terjadi secara bilateral pada 25-50% kasus dan fistula preaurikular bilateral
lebih sering herediter.
Biasanya pasien datang berobat oleh karena terdapat obstruksi dan infeksifistula,
sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial.Bila tidak ada keluhan, operasitidak
perlu dilakukan. Akan tetapi apabila terdapat abses berulang dan pembentukan
sekret kronis, maka perlu dilakukan pengangkatan fistula itu seluruhnya, oleh
karenabila tidak bersih akan menyebabkan kekambuhan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
EMBRIOLOGI
TelingaLuar
Telinga

luar

berasal

dari

kantong

dan

celah

brankial

pertama

dan perkembangannya mulai pada minggu ke-4 kehamilan. Sewaktu telinga dalam

telah berkembang, telinga tengah dan telinga luar juga berkembang. Pada bagian
luar kepala embrio, di antara lengkung brankial pertama dan kedua, suatu celah
brankial berkembang ke arah yang berlawanan dari kantong faring.
DaunTelinga
Pertumbuhan daun telinga dimulai pada minggu ke-4 dari kehidupan fetus,
dimana bagian mesoderm dari cabang pertama dan kedua brankial membentuk 6
tonjolan (Hillock of His) yang mengelilingi perkembangan liang telinga luar dan
kemudian bersatu untuk membentuk daun telinga dan telinga dengan pembagian
sebagai berikut:
Cabang brankial pertama :
Tonjolan pertama : membentuk tragus
Tonjolan kedua : membentuk krus helisis
Tonjolan ketiga : membentuk heliks
Cabang brankial kedua :
Tonjolan keempat : membentuk anti heliks
Tonjolan kelima : membentuk anti tragus
Tonjolan keenam : membentuk lobules dan heliks bagian bawah
Pada minggu ke tujuh pembentukan dari kartilago masih dalam proses dan pada
minggu ke-12 daun telinga dibentuk oleh penggabungan dari tonjolan-tonjolan
diatas. Pada minggu ke-20 daun telinga sudah seperti bentuk telinga dewasa,
tetapi ukurannya belum seperti ukuran dewasa sampai umur 9 tahun.
Posisi daun telinga berubah selama perkembangan, pada awal pertumbuhan
terletak ventro medial dan pada bulan kedua kehamilan tumbuh menjadi
dorsolateral yang merupakan lanjutan dari pertumbuhan mandibula. Kalau proses
ini terhenti bias mengakibatkan terjadinya telinga letak rendah yang mungkin
diikuti oleh anomali, congenital lainnya seperti mikrotia dan anotia. Fistula
aurikularis

congenital

terjadi

diduga

oleh

karena

kegagalan

daripada

penggabungan tonjolan-tonjolan ini.Kelainan congenital daun telinga dapat terjadi

mulai dari minor malformasi seperti lipatan kulit didepan tragus sampai aplasia
total.

Gambar 1 hillock of his

Liang telingaluar
Liang telinga luar berkembang dari lapisan ectoderm celah faringeal
(branchial) pertama. Epitel dari ujung medial dari celah brankial untuk beberapa
saat kontak dengan lapisan entoderm kantong faring pertama. Kemudian sewaktu
pembesaran kepala, mesoderm berkembang diantaranya dan memisahkan kedua
lapisan epitel ini. Pada hamper bulan kedua kehidupan fetus, celah brankial
pertama ektoderm tumbuh makin ke dalam membentuk suatu tabung yang
berbentuk corong. Tabung ini selanjutnya akan di sokong oleh tulang rawan
telinga luar, membentuk 1/3 luar meatus akustikus eksternus.
Pada bulanke 7 kehidupan fetus, sel-sel epitel yang solid akan terpisah,
bagianyang paling dalam akan membentuk telinga luar dari membran timpani
yang kemudian meluasdan membuka daerah luar untukbergabung dengan lumen
primitive. Dengan adanya jaringan ikat di sekelilingnya, tabung ini akan meluas
ke arah analus timpanikus, membentuk 2/3 bagian dalam meatus akustikus
eksterna bagian tulang.

Pada saat lahir hanya liang telinga bagian tulang rawan saja yang terbentuk
sedangkan bagian tulang dari liang telingat erbentuk setelah lahir dari
pertumbuhan analus timpani. Liang telinga terbentuk oleh karena penebalan dari
bagian ektoderm pada ujung atas dari celah faringeal eksterna pertama. Lantai dari
celah tersebut masuk ke dalam lapisan bawah mesoderm membentuk cylindric
meatal plug yang kemudian menjadi dinding lateral dan lantai dari ujung resesus
tubo timpanikus hubungan denganresesus tubo timpanikus sedemikian rupa
sehingga, ketika membran timpani terbentuk antara permukaan ekstoderm dan
endoderm,membran timpani tersebut akan terletak secara oblik,posisi ini akan
meyebabkan atap dan dinding posteriorektodermal meatal plug kemudian terbuka
untuk membentuk saluran dimana folikel rambut dan kelenjar serumen dibuat.
Diduga bahwa atresia liang telinga dapat terjadi denga dua cara:
a. Pada awal pertumbuhan dimana terjadi malfomasi daru lengkung pertama dan
kedua brankial yang dapat menimbulkan deformitas dari dun telinga,telinga
tengah dan mastoid,
b. Pada minggu ke 21 kehamilan terjadi kegagalan resorbsi dari sumbatanepitel
yang menimbulkan atresia liang telinga dengan daun telinga, telinga tengah
danmastoid normal.

ANATOMI DAN HISTOLOGI TELINGA LUAR

Daun Telinga
Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit
dengandasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga
bagian luar.Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang
rawan, tetapi terdiridari jaringan lemak dan jaringan fibros.
Permukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yangdatar.Tepi
daun telinga yang melengkung disebutheliks. Pada bagian postero-superiornya
terdapat tonjolan kecil yang disebuttuberkulum telinga (Darwin tubercle). Pada
bagian

anterior

heliks

terdapat

lengkungan

disebutanteheliks.

Bagian

superior anteheliks membentuk dua buahkrura antiheliks,dan bagian dikedua

krura ini disebut fosa triangulari.Di atas kedua krura ini terdapatfosa skafa.
Di depan anteheliks terdapat konka,yang terdiri atas bagian yaitusimbakonka,
yang merupakan bagian antero superior konka yang ditutupi oleh krus heliks
dankavum konkayang terletak dibawahnya berseberangan dengan konka dan
terletak dibawah krus heliks terdapat tonjolan kecil berbentuk segi tiga tumpulan
yang disebuttragus. Bagian diseberang tragus dan terletak pada batas bawah
anteheliks

disebutantitragus.Tragus

dan

antitragus

dipisahkan

olehcelah

intertragus.Lobulus merupakan bagian daun yang terletak dibawah anteheliks

yang tidak mempunyai tulang rawan danterdiri dari jaringan ikat dan jaringan
lemak.Di permukaan posterior daun telingaterdapat juga tonjolan dan cekungan
yang namanya sesuai dengan anatomi yangmembentuknya yaitu sulkus heliks,
sulkus krus heliks, fosa antiheliks, eminensia konkadan eminensia skafa.
Rangka

tulang

rawan

daun

telinga

dibentuk

oleh

lempengan

fibrokartilagoelastik.Tulang rawan tidak terbentuk pada lobulus dan bagian daun

telinga diantara krusheliks dan tulang rawan daun telinga ini ditutupi oleh kulit
dan hububungkan dengansekitarnya oleh ligametum dan otot-otot. Tulang rawan
daun telinga berhubungandengan tulang rawan liang telinga melalui bagian yang
disebut isthmus pada permukaan posterior perlekatannya tidak terlalu erat karena

ada lapisan lemak supdermis yang tipis.Kulit daun telinga oleh rambut-rambut
halus yang mempunyai kelenjar sebasea padaakarnya.Kelenjar ini banyak terdapat
dikonka dan fosa skafa.
Ligamentum

daun

telinga

terdiri

dari

ligamentum

ekstrinsik

dan

ligamentumintrinsik.Ligamentum ekstrinsik menghubungkan tulang rawan daun

telinga dan tulangtemporal. Ligamentum intrinsik berukuran kecil dan
menghubungkan bagian-bagiandaun telinga satu sama lain.
Otot daun telinga terdiri dari 3 buah otot ekstrinsik dan enam buah
ototintrinsik.Otot ekstrinsik terdiri m.aurikularis anterior, m.aurikularis superior
danm.aurikularis posterior.Otot-otot ini menghubungkan daun telinga dengan
tulangtengkorak dan kulit kepala.Otot-otot ini bersifat rudimenter, tetapi pada
beberapa orangtertentu ada yang masih mempunyai kemampuan untuk
menggerakan daun telinganyakeatas dan kebawah dengan menggerakan otot-otot
ini.Otot intrinsik terdiri darim.helisis mayor, m.helisis minor, m.tragikus,
m.antitragus, m.obligus aurkularis danm.transpersus aurikularis.Otot-otot ini
berhubungan bagian-bagian daun telinga.
Persyaratan sensorik daun telinga ada yang berasal dari pleksus servikalisyaitu :
n.aurikularis

magnus

bersama

dengan

cabang

kutaneus

n.fasialis

mensarafi permukaan posterior dan anterior dan bagian posterior. Nervus

oksipitalis mempersarafi bagian atas permukaan posteror daun telinga.Nervus
aurikulotemporalis merupakancabang n.mandibularis memberikan persarafan
daerah tragus, krus heliks dan bagianatas heliks.
Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada suatu keadaan tertentu
dapatmenentukan bentuk dan ukuran dari orifisium liang telinga bagian luar,
sertamenentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang telinga
disampingitu mencegah air masuk kedalam liang telinga.

Liang Telinga Luar

Liang

telinga

luar

yang

sering

disebut

meatus,

merupakan

suatu

struktur berbentuk S ang panjang kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka
telinga sampaimambran timpani. Disebebkan kedudukan membran timpani miring
menyebabkan liangtelinga bagian belakang atas lebih pendek kira-kira 6 mm dari
dinding anterior inferior.Bagian lateral liang telinga adalah tulang rawan meluas
kira-kira panjang liangtelinga. Agar sedikit lebih panjang bagian tulang sebelah
dalam yang merupakanterowongan langsung ketulang temporal. Bagian tulang
rawan liang telinga luar sedikitmengarah keatas dan kebelakang dan bagian
sedikit kebawah dan kedepan. Penarikandaun telinga kearah belakang atas luar,
akan membuat liang telinga cenderung lurussehingga memungkinkan terlihatnya
membran timpani pada kebanyakan liang telinga.Dinding depan, dasar dan
sebagian dinding belakang dari liang telinga dibentuk olehtulang rawan yang
mana terbentuk penyempitan depan bawah, bila meluas kemedia.Ujung sebelah
dalam dari jalur ini melekat erat permukaan luar yang kasar dari bagiantulang
liang telinga. Bagian superior dan posterior dibentuk oleh jaringan ikat padatyang
mana berlanjut dengan prosteum dari bagian tulang liang telinga.
Liang telinga bagian tulang rawan adalah sangat lentur dan fleksibel sebagian
akibat adanya dua atau tiga celah tegal lurus dari santrorini pada dinding tulang
rawan.Pada liang telinga bagian tulang ada bagian daerah cembung yang
bervariasi daridinding anterior dan inferior tepat dimedial persambungan antara
bagian tulang dan disebut ishmus. Sesudah ishmus, dasar liang telinga menurun
tajam bawah dankemudian menaik keatas kearah persambungan pinggir inferior
anulus timpanikus,membentuk lekukan yang disebut resensus tuimpanikus
inferior sudut yang dibentuk dinding anterior dengan membran timpani juga
bermakna kepentingan klinis dariresesus ini adalah dapat menjadi tempat
penumpukan keratin atau serumen yang manadapat bertindak sebaga sumber
infeksi. Hubungan antara liang telinga dengan struktur sekelilingnnya juga
mempunyai arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telingakearah medial
berdekatan dengan sendi temporomandibular dan ke lateral dengan kelenjar
parotis.

Dinding inferior liang telinga juga berhubungan erat dengan kelenjar

parotis.Dehisensis pada liang telinga bagian tulang rawan (fissure of Santorini)
memungkinkan infeksi meluas dari liang telinga luar kedalam parotis dan
sebaiknya pada ujung medial dinding superior liang telinga bagian tulang
membentuk lempengan tulang berbentuk baji yang disebut tepi timpani dari
tulang temporal, yang mana memisahkan lumen liangtelinga dari epitimpani.
Dinding superior liang telinga bagian tulang, disebelah medial terpisah dari
epitimpani oleh lempengan tulang baji kearah lateral suatu lempengan tulang lebih
tebal memisahkan liang telinga dari fossa krani medial. Dinding posterior liang
telinga bagian tulang terpisah dari sel udara mastoid oleh suatu tulang tipis.Bentuk
dari daun telinga dan liang telinga luar menyebabkan benda asing serangga danair
sulit memasuki liang telinga bagian tulang dan mencapai membran timpani
orifisium dan liang telinga luar yang kecil dari tumpang tindih antara tragus dan
antitragus merupakan garis pertahanan pertama terhadap kontaminasi dari liang
telinga dan traumamembran timpani. Garis pertahanan kedua dibentuk oleh
tumpukan massa serumen yang menolak air, yang mengisi sebagian liang telinga
bagian tulang rawan tepatdimedial orifisium liang telinga. Garis pertahanan ketiga
rawan dan bagian tulang liang telinga, hal ini sering lebih terbentuk oleh dinding
liang telinga yang cembung. Penyempitan ini membuat sulitnya serumen
menumpuk atau benda asing memasukilumen liang telinga bagian tulang dan
membrane timpani.
Kulit Liang Telinga
Liang telinga sebenarnya mempunyai lapisan kulit yang sama dengan lapisankulit
pada bagian tubuh lainnya yaitu dilapisi epitel skuamosa. Kulit liang
telingamerupakan lanjutan kulit daun telinga dan kedalam meluas menjadi lapisan
luar membran timpani. Lapisan kulit liang telinga luar lebih tebal pada bagian
tulanga rawandari pada bagian tulang. Pada liang telinga rulang rawan tebalnya
0,5 1 mm, terdiridari lapisan empidermis dengan papillanya, dermis dan
subkutan merekat dengan perikondrium.
Lapisan kulit liang telinga bagian tulang mempunyai yang lebih tipis,
tebalnyakira-kira 0,2 mm, tidak mengandung papilla, melekat erat dengan

periosteum tanpa lapisan subkutan, berlanjut menjadi lapisan luar dari membran
timpani dan menutupi sutura antara tulang timpani dan tulang skuama kulit ini
tidak mengandung kelenjar danrambut.
Epidermis dari laing telinga bagian tulang rawan biasanya terdri dari 4 lapisyaitu
sel basal, skuamosa, sel granuler dan lapisan tanduk.
Folikel-folikel Rambut
Folikel rambut banyak terdapat pada 1/3 bagian luar liang telinga tetapi pendek
tersebar secara tidak teratur dan tidak begitu banyak pada 2/3 liang telinga bagian
tulang rawan. Pada liang telinga bagian tulang, rambut-rambutnya halus dan
kadang-kadang terdapat kelenjar pada dinding posterior dan superior. Dinding
luar folikel rambut dibentuk oleh invaginasi epidermis yang mana menipis ketika
mencapaidasar

polikel,

dinding

sebelah

dalam

folikel

adalah

rambut

sendiri.Ruang potensialyang terbentuk disebut kanalis folikularis. Kelenjar

sebasea atau kelenjar lemak banyak terdapat pada liang telinga dan hamper
semuanya bermuara kefolikel rambut.
Kelenjar-kelenjar Sebasea dan Apokrin
Kelenjar sebasea pada telinga berkembang baik pada daerah konka, ukuran
diameternya 0,5 -2,2 mm. Kelenjar ini banyak terdapat pada liang telinga luar
bagiantulang rawan, dimana kelenjar ini berhubungan dengan rambut. Pada
bagian luar liang telinga bagian tulang rawan, kelenjar sebasea menjadi lebih
kecil, berkurang jumlahnyadan lebih jarang atau tidak ada sama sekali pada kulit
liang telinga bagian tulang.Kelenjar sebasea terletak secara berkelompok pada
bagian superfisial kulit.
Umumnya, beberapa alveoli yang berdekatan terbuka dalam saluran ekskresiyang
pendek. Saluran-saluran ini dilapisi dengan epitel tatah berlapisan yang mana
ini berlanjut dengan bungkus luar akar rambut dan dengan lapisan basal epidermis
bagian sekresi kelenjar-kelenjar sebasea berupa alveoli yang bundar berdiameter
0,5 2,0 mm.kearah sentral alveoli, sebagian kecil sel-sel mengalami penandukan
tetapi ukuran bertambah besar, menjadi polihidral dan secara bertahap terisi butirbutir lemak. Lambat laun intinya mengkerut dan menghilang, dan sel-sel pecah
menjadi serpihan-serpihan lemak bercampur dengan sisi bertanduk. Campuran ini

10

merupakan sekresi berminyak dari kelenjar, lalu dieksresikan dalam kanalis

folikularis dan keluar kepermukaan kulit.Kelenjar apokrin terutama terletak pada
dinding liang telinga superior dan inferior.Kelenjar-kelenjar ini terletak pada
sepertiga tengah dan bawah dari kulit dan ukurannya berkisar 0 ,5-2,0 mm.
Seperti kelenjar sebasea, kelenjar apokrin terbentuk dari lokal dari pembungkus
luar akar folikel rambut.kelenjar kelenjar ini dapat dibagi kedalam 3bagian ,
yaitu bagian sekresi, saluran sekresi didalam kulit dan saluran terminal
ataukomponen saluran epidermal.
Bagian saluran yang melingkar adalah struktur tubular dimana jarang bercabang
dan terdiri dari lapisan epitel sebelah dalam, lapisan mioepitel ditengah
danmembrane proria di sebelah luar. Di sekeliling tabular adalah jaringan ikat
padat. Epitelnya berupa lapisan tunggal bervariasi dari bentuk silinder hingga
kuboidal sangat gepeng (pipih). Didalam sitoplasma, biasanya terletak
supranuklear terlihat sebagaigranul lipoid dan pigmen dalam ukuran yang
berpariasi. Lapisan mioepitelium yangtebalnya satu lapis sel berbentuk pipih dan
mengandung otot polos membentuk pembungkus berkesinambungan disekeliling
bagian melingkar dari kelenjar, dan apabila berkontraksi akan menekan lumen
tubuli sehingga sekret akan keluar. Apabila sampai dipermukaan epidermis, sekret
ini sebagian masuk folikel rambut dan sebagian lagikepermukaan bebas liang
telinga, secara perlahan-lahan akan mengering dan berbentuk setengah padat dan
berwarna menjadi lebih gelap. Saluran sekresi relatif panjang dan berbelok-belok
dan mempunyai diameter yang bervariasi, berbatas tegas dari bagiansekresi
kelenjar.
Perdarahan
Arteri-arteri dari daun telinga dan liang telinga luar berasal dari cabangtemporal
superfisial dan aurikular posterior dari arteri karotis eksternal. Permukaananterior
telinga dan bagian luar liang telinga didarahi oleh cabang arteri aurikular anterior
dari

arteri

temporalis

superfisial.

Suatu

cabang

dari

arteri

aurikular

posterior mendarahi permukaan posterior telinga.Banyak dijumpai anastomosis

diantara cabang-cabang dari arteri ini. Pendarahan kebagian lebih dalam dari liang
telinga luar dan permukaan luar membrana timpani adalah oleh cabang aurikular

11

dalam arteri maksilarisinterna. Vena telinga bagian anterior, posterior dan bagian
dalam umumnya bermuarakevena jugularis eksterna dan vena mastoid.Akan
tetapi, beberapa vena telingamengalir kedalam vena temporalis superfisial dan
vena aurikularis posterior.
Beberapa

cabang

yang

lebih

kecil

dari

arteri-arteri

dan

vena-vena

menembus jaringan ikat padat yang menjembatani bagian yang kurang tulang
rawannya. Sebagaiancabang lainnya melewati fisura Santorini pada dinding tulang
rawan anterior dan jaringan ikat fibrosa yang mempersatukan tulang rawan
dengan bagian tulang liangtelinga. Pembuluh-pembuluh ini kemudian bercabang
dan beranastomosis pada selaputmembrane liang telinga dan membentuk jaringan
vaskular kutaneus dalam, dibagiandalam perikondrium.
Sejumlah

besar

cabang-cabang

arteri

menaik

tegak

lurus

ke

papilla

dermiskedalam daerah cabang-cabang arteri dari lekukan kapiler.Lekukan-lekukan

inimengalir kedalam pleksus venous dan selanjutnya kedalam jaringan venosus
diatas perikondrum.Satu arteriol tunggal mendarahi tubulus sekretorius dan
kebanyakansaluran kelenjar apokrin, selanjutnya memisahkan diri menjadi kapiler
yang sangat banyak, yang bergabung kedalam dua atau lebih kumpalan vennula.
Persarafan
Persarafan telinga luar bervariasi berupa tumpang tindih antara sarafsaraf kutaneus dan kranial. Cabang aurikular temporalis dari bagian ketiga saraf
trigeminus(N.V) mensarafi permukaan anterolateral permukaan telinga, dinding
anterior dansuperior liang telinga dan sekmen depan membrana timpani.
Permukaan

posteromedial

daun

telinga

dan

lobulus

dipersarafi

oleh

fleksusservikal saraf aurikularis mayor. Cabang aurikularis dari saraf fasialis

(N.VII),glosfaringeus (N.IX) dan vagus (N.X) menyebar kedaerah konka dan
cabang-cabangsaraf ini menyarafi dinding posterior dan inferior liang telinga dan
sekmen posterior dan inferior membrana timpani. Batang saraf utama pada
jaringan subkutan beralan sejajar dengan permukaan kulit.Cabang-cabang didalam
dermis naik secara vertikal dari batang saraf subkutaneus tadi.Disini saraf-saraf
masuk diantara lilitan kelenar-kelenjar dan menyelimuti masing- masing tubulus
dengan sejumlah besar anastomosis.Serabut-serabut saraf tadi membentuk suatu
jaringan diatas struktur membrana propria dan pada beberapa daerah dapat

12

menembus kelenjar-kelenjar ekrin kecil.Masing-masing serabutmembentuk

jaringan berbentuk keranjang disekeliling folikel rambut.
Ada bukti dalam pemikiran bahwa kelenjar afoktrin dari aksila dan liangtelinga
luar dapat dirangsang oleh adrenalin dan preparat yang menyerupai yang
diberisecara sistemik dan melalui suntikan lokal.Sekresinya tidak diinduksi
melalui penyuntikan asetilkolin. Kolinesterase dijumpai disekeliling tubular
kelenjar apoktrinkulit liang telinga, ini menunjukan bahwa saraf yang
menyarafinnya tidak bersifatkolinergik. Temuan ini menguatkan pemikiran bahwa
inervasi kelanjar apokrin liangtelinga adalah simpatomimetik. Disini tidak ada
bukti nyata akan pengaruh saraf terhadap sekresi kelenjar sebasea, walaupun
kenyataan bahwa serabut-serabut saraftanpa myelin dapat terlihat disekeliling
kelenjar. Dinervasi kulit tidak merubah jumlahsekresi lemak.
Sistim Limfatik
Pembuluh-pembuluh limfe berasal dari papila dermis dari sekeliling folikelrambut
dan kelenjar sebasea seperti anyaman berbentuk bintang menghubungkan lakuna.
Pengaliran dari pembuluh-pembuluh tersebut kedalam kelenjar pre dan
postaurikular. Sistim limfe liang telinga luar berhubungan erat dengan sistim limfe
prosesusmastoideus dan kelenjar parotis. Pada infeksi tertentu dari liang telinga
kelenjar-kelenjar limfe yang berdekatan dengan liang telinga menjadi membesar
sistim limfatik dan bagian anterior dan superior liang telinga, tragus dan kulitnya
berdekatan kedaerahtemporal bermuara kedalam kelenjar preaurikular yang
terletak diatas kelenjar parotis.
Saluran eferen kelenjar parotis menuju kelenjar servikal dalam bagian
superior lalu dari lobulus, heliks dan dinding inferor liang telinga mengalir
kedalam kelenjar infra aurikular keinferior telinga dan posterior sudut ruang
bawah.

13

FISTULA PREAURIKULAR
Epidemiologi
Dalam sebuah studi, insidensi fistula preaurikular di Amerika Serikat sekitar 00.9% dan insidensinya di kota New York sekitar 0.23%. Di Taiwan, insidensinya
sekitar 1.6-2.5%; di Skotlandia sekitar 0.06% dan di Hungaria sekitar 0.47%.Di
beberapa bagian Asia dan Afrika, insidensinya sekitar 4-10%.
Insidensi fistula preaurikular pada orang kulit putih adalah 0.0-0.6%
andinsidensinya pada ras Amerika, Afrika dan Asia adalah 1-10%. Baik laki-laki
maupun perempuan memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita kelainan
ini. Fistula preaurikular muncul pada masa antenatal dan terlihat pada saat lahir.
Mortalitas/ Morbiditas

Fistula preaurikular tidak berhubungan dengan denga mortalitas.

Morbiditas termasuk infeksi rekurren pada bagian tersebut, ulserasi,

jaringan parut, pioderma dan sellulitis fasial. Secara spesifik, kondisi ini dapat
diikutioleh terjadinya: abses pada dan anterior dari telinga yang terlibat,
drainagekronik dan rekurren dari lubang fistula,malar ulceration, otitis externa
dansellulitis fasial unilateral.

Terapi dengan operasi dihubungkan dengan angka kejadian morbiditas

ini,dengan kemungkinan kekambuhan postoperasi.

Etiologi
Fistula preaurikular adalah kelainan yang terjadi akibat kegagalan penggabungan
2 dari 6 hillocks yang muncul dari arkus branchial 1 dan 2
Patofisiologi
Selama embriogenesis, daun teliga (aurikula) muncul dari arkus branchial 1dan 2
pada minggu keenam kehamilan.Arkus branchial adalah struktur mesoderm
yangdibungkus oleh ektoderm and mengelilingi endoderm.Arkus-arkus ini
terpisah satudengan lainnya oleh celah branchial ektoderm kearah luar dan oleh
kantong faringealendoderm kearah dalam. Arkus branchial 1 dan 2 branchial
masing-masing membentuk 3 tonjolan(hillocks); struktur ini disebut hillocks of
His .Tiga hillocks muncul dari tepi bawah arkus branchial 1 dan 3 lagi dari batas

14

atas arkus branchial kedua.Hillocks ini seharusnya bergabung selama beberapa

minggu kemudian pada masa embriogenesis.Fistula preaurikular terjadi sebagai
akibat dari kegagalan penggabungan tonjolan-tonjolan ini.
Fistula preaurikular biasanya terbatas, panjangnya bervariasi (biasanya pendek)
dan salurannya biasanya kecil. Fistula preaurikular biasanya ditemukan
padalateral, superior dan posterior dari nervus fasialis dan kelenjar parotis. Pada
hampir semua kasus, salurannya terhubung ke perikondrium dari kartilago daun
telinga.Salurannya dapat mengarah ke kelenjar parotis.
Gejala Klinis
1. Sebagian orang dengan kelainan ini asimptomatik. Hanya sepertiga
orangmenyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31 pasien,
suatulesi menjadi jelas, sekitar 9,2 tahun (rata-rata) sebelum mereka
mencari pertolongan medis.
2. Beberapa pasien dating dengan drainase kronik yang intermitten berupa
material purulen dari tempatnya yang terbuka. Drainase fistula ini menjadi
mudahmengalami

infeksi.

Sekali

infeksi,

fistula-fistula

ini

jarang

mengalamiasimptomatik, sering berkembang menjadi eksaserbasi akut yang

rekurren.
3. Pasien mungkin datang dengan sellulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi
pada bagian depan telinga. Ulserasi ini sering diobati tanpa mengetahui
sumber primernya dan fistula preaurikular menjadi tidak ketahuan.
4. Perkembangan dari adanya infeksi, pasien mungkin dapat berkembang
menjadiscarring.
5. Bayi dari ibu yang DM memiliki risiko yang tinggi untuk terjadinyaoculoauriculo-vertebral, termasuk fistula.
Pemeriksaan Fisik
Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil kearah tepidepan
dari helix bagian ascending. Kecuali fistula ini mengalami infeksi yang aktif
atausebelumnya telah mengalami infeksi dengan gejala sisa berupa scarring,
kelainan inihanya berupa lubang kecil di depan daun telinga. Jika dihubungkan

15

dengan kondisiyang ada, salah satunya mungkin terlihat anomali telinga luar,
seperti kegagalan pembentuka telinga.Pemeriksaan fisik dapat ditemukan fistula
branchiogenik dan/atau penurunan pendengaran.
Pada tahun 2006, Saltzmann dan Lissner melaporkan sebuah kasus yang
tidak biasanya dari familial punctal atresiayang berhubungan secara genetik
dengan fistula preaurikular bilateral yang mengalami pengurangan beberapa
gambaran syndrome yangkomorbid, dimana biasanya ini jarang terjadi.
Choiet al, pada tahun 2007, mencatat bahwa apa yang dikenal sebagai
fistula preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula terjadi pada area
postaurikulamemperlihatkan angka kekambuhan yang rendah setelah operasi (0%)
daripada area preaurikular (2.2%).
Kondisi yang berhubungan :

Kondisi

ini

berhubungan

termasuk subcondylar impaction

dengan

dari

molar

fistula
ketiga,

preaurikular

malformasi

renal,

penurunan pendengaran, fistula branchiogenik, commissural lip pits (3.8% dari

pasien dengan fistula preaurikular), dan anomaly telinga luar, bagaimanapun,
kondisi-kondisi ini dapat jarang terjadi.

Celah palatum, spina bifida, anus imperforata, hypoplasia renal atau agenesis
renal, reduplikasi dari duodenum, undesensus testes, dan hernia umbilicalis
dialporkan berhubungan dengan kondisi ini.

Fistula

preaurikular

melibatkan

syndrome;branchio-oto-renal

beberapa

(BOR)

sindrom:Treacher

syndrome;hemifacial

Collins

microsomia

syndrome; sebuahsindrom yang terdiri darifacial steatocystoma multiplexyang

berhubungan dengan pilar cystsdan fistula preaurikular bilateral; dan sebuah
sindrom yang terdiri darifistula preaurikular, tuli konduktif,commissural lip
pits, dan abnormalitas telingaluar. BOR syndrome terdiri dari tuli konduktif,
sensorineural atau tuli campur; preauricular pits; defek struktural dari telinga
luar, tengah atau dalam; anomalirenal; fistula cervical lateral, kista atau sinus;
dan/atau stenosis duktus nasolacrimalatau fistula. Hemifacial microsomia
syndrometerdiri

dari

fistula

preaurikular,

palsynervus

facialis,

tuli

16

sensorineural, mikrotia atau anotia, kelainan servikal yang mengandung

kartilago dan defek lainnya.
Hubungan dengan patologi fasial:

Fistula preaurikular dapat berhubungan dengan kelainan wajah. Pada sebuah

kasus,suatu fistula preaurikular berhubungan dengan cholesteatoma kongenital
yangmenyebabkan palsy fasial karena mengenai nervus fasialis.

Infeksi luka setelah rhytidektomi dapat berhubungan.

Kalkuli dapat berkembang pada fistula preaurikular, yang menyebabkan

infeksi.

Diagnosis Banding
Basal Cell Carcinoma,Epidermal Inclusion Cyst
Gambaran Laboratorium dan Radiologi
1. Jika eksudat dari sinus muncul, kultur seharusnya dilakukan untuk
dapatmemilih antibiotik yang sesuai dengan kuman patogen penyebabnya.
2. Pada tahun 2002, Martin-Granizo et al mengatakan bahwa initial fistula
probing tersedia sebagai pengarah operasi dan dengan memasukkan biru
metilen lebihlanjut membantu mencegah tertinggalnya sisa-sisa epitel
squamous yang masihutuh. Dengan memasukkan biru metilen ke dalam muara
fistula dapat diduga panjang fistula. Cara ini dipakai pada waktu melakukan
operasi. Cara lain ialahdengan fistulografi, yaitu dengan memasukkan zat
kontras ke dalam muara fistula, lalu dilakukan pemeriksaan radiologik.
3. Ultrasonografi menggambarkan fistula preaurikular dan menggambarkan
hubungannya dengan superficial temporal artery, crus anterior dari helix
dantragus.
Gambaran Histologi
Ketika pemeriksaan besar dilakukan, fistula preaurikular terlihat terdiri dari
struktur tubular simple atau gambaran melingkar yang yang memiliki dinding,
yang tipis dan berkilauan atau putih dan tebal.Saluran fistula dapat melingkar atau
dapat berliku-liku, dan lumennya berisi debris.Fistula preauricular sering penuh
dengankeratin dan dikelilingi oleh jaringan ikat longgar.
Secara mikroskopis, duktus dari fistula dikelilingi oleh epitel squamous berlapis
dan mengandung banyak kista sepanjang salurannya. Jaringan ikat mengelilingi

17

duktus dapat mengandung folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat;
dan jaringan

inflamasi,

diantaranya

limfosit,

Sel

plasma

dan

leukosit

polimorfonuklear.
Terapi
Terapi Medis
Dalam sebuah studi yang besar, 52% pasien mengalami

peradangan

padafistulanya, 34% mengalami abses dan 18% dari fistulanya mengalami infeksi.
Ageninfeksius yang teridentifikasi adalahStaphylococcus epidermidis(31%),
Staphylococcus aureus (31%), Streptococcus viridans (15%),Peptococcus sp.
(15%)dan Proteus sp. (8%). Sekali pasien mengalami infeksi pada fistulanya,
pasien tersebutharus diberikan antibiotik sistemik. Jika terdapat abses, abses
tersebut harus diinsisi dan didrainase dan eksudat harus dikirim untuk dilakukan
pengecatan gram dan kultur untuk dapat memilih antibiotik yang tepat.
Operasi
Sekali infeksi terjadi, kemungkinan terjadinya kekambuhan eksaserbasi
akutsangat tinggi dan saluran fistula harus diangkat dengan cara operasi. Operasi
perlusekali dilakukan ketika infeksi yang telah diberikan antibiotik dan
peradangan pastimemiliki waktu untuk sembuh.Indikasi operasi masih menjadi
perdebatan. Beberapa percaya bahwa saluran fistula harus di ektirpasi dengan cara
operasi pada pasien yangasimptomatik karena onset gejala dan infeksi yang
berikutnya

menyebabkan pembentukan

jaringan

parut

(scarring),

yang

memungkinkan pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula dan

kekambuhan setelah operasi. Angka kekambuhansetelah operasi adalah 13-42%.
Sebagian besar kekambuhan setelah operasi terjadi karena pengangkatan
yangtidak sempurna pada saat dioperasi.Salah satu jalan untuk mencegah
kekambuhanadalah dengan mengetahui gambarn jelas dari saluran tersebut ketika
operasi.Beberapaahli bedah memasang kanul mulut dan menginjeksi biru metilen
kedalam saluran 3 harisebelum operasi di bawah kondisi yang steril.Membuka
saluran dan kemudianmelakukan jahitan pada sutura.Teknik ini memperbesar
saluran dan ini diperpanjangoleh sekresinya sendiri dengan memasukkan biru
metilen.

18

Selama operasi, beberapa ahli bedah menggunakan sebuah probe atau

memasukkanmetilen blue ke dalam saluran untuk kanulasi mulut.Teknik standar
untuk ekstirpasisaluran sinus meliputi insisi sekeliling fistula dan sekaligus
pembedahan traktus dekathelix. Pendekatan insisi supraauricular lebih sering
berhasil dan diperpanjang insisisampai post aurikular. Sekali fasia temporalis
didentifikasi, pembedahan traktusdimulai.Kartilago aurikularyang menempel pada
saluran diangkat untuk menurunkanangka kekambuhan sampai dengan 5%.
Follow Up
Perawatan pasien Rawat Inap
Jika fistula ternbentuk kembali, fistula tersebut harus dingkat secara penuh.
Perawatan pasien Rawat Jalan
Jika fistula preaurikular mengalami infeksi yang berulang dan pasien tidak ingin
dioperasi, sekret yang dihasilkan pada fistula tersebut dapat di kultur untuk
mengetahui pemberian antibiotik yang tepat yang dapat mengkover kuman
penyebabnya.
Pengobatan Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan
Biasanya, tidak ada obat yang harus diberikan, tetapi jika infeksi terjadi, antibiotik
dapat diberikan. Sekret dari fistula harus di kultur sebelum pemberian antibiotik.
Pencegahan
Jika fistula mengalami infeksi yang berulang, ini dapat diangkat dengan cara
operasi.
Komplikasi
1. Pasien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan abses.
2. Infeksi dan ulserasi dapat terjadi pada bagian jauh dari tempatnya yang
terbuka.
3. Kekambuhan postoperasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi salauran
fistula.Beberapa faktor yang berkontribusi untuk terjadinya kekambuhan
setelahoperasi adalah:

Usaha pengangkatan sebelumnya pada saat dioperasi

Operasi dengan menggunakan anestesi lokal

Pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula

Infeksi yang aktif pada saat operasi

19

Drainase abses sebelum operasi

Kurangnya gambaran yang jelas dari traktus ketika dilakukan operasi

Kegagalan mengangkat kartilago aurikula pada dasar fistula

Kegagalan untuk mengidentifikasi nervus fasialis karena letaknya

yangdekat dengan fistula.

4. Sebagian

kekambuhan

terjadi

masa-masa

awal

setelah

operasi,

berlangsungdalam 1 bula prosedur. Kekambuhan harus dicurigai ketika

discharge darisaluran sinus tetap ada. Insidensi kekambuhan terjadi sekitar 542%.
Prognosis
Fistula preaurikular umumnya memiliki prognosis yang baik

20

BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: An. SN

Umur

: 7 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Parampuan

Pekerjaan

: Pelajar

Tanggal Pemeriksaan

: 12 Januari 2013

ANAMNESIS

Keluhan utama:
Benjolan pada bagian depan telinga kiri.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke poliklinik THT RSU Provinsi NTB dengan mengeluhkan
adanya benjolan pada bagian depan telinga kirinya. Benjolan ini pertama kali
muncul sejak pasien masih berumur 5 bulan. Benjolan tersebut berukuran
sebesar biji kacang, terasa nyeri, tidak gatal, berwarna pucat, dan semakin
membesar. Pasien mengaku terkadar keluar cairan putih yang agak kental dari
benjolan tersebut, cairan tidak berbau, dan tidak disertai keluarnya
darah.Pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan nyeri telinga, gangguan
pendengaran, telinga berdenging, demam, serta riwayat batuk, pilek, dan nyeri
tenggorokan saat ini disangkal pasien.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien mengaku benjolan tersebut sudah ada sejak pasien baru lahir dan sering
keluar cairan dari benjolan tersebut.

Riwayat penyakit keluarga/sosial:

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang serupa dengan
pasien. Riwayat DM, Hipertensi serta asma pada keluarga disangkal.

21

Riwayat pengobatan: -

Riwayat alergi:
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, tidak
pernah meler, gatal-gatal ataupun bersin-bersin saat terkena debu atau dingin.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
Tensi
Nadi
Respirasi
Suhu

: Baik
: Compos mentis
: TDE
: 108 x/menit
: 22 x/menit
: afebris

Status Lokalis
Pemeriksaan telinga
No

Pemeriksaan Telinga

Auricula Dextra

Auricula Sinistra

.
1.

Tragus

2.

Daun telinga : aurikula, Bentuk dan ukuran telinga Bentuk dan ukuran telinga
preaurikuer, retroaurikuler.

Nyeri tekan (-), edema (-)

Nyeri tekan (-), edema (-)

dalam batas normal, lesi dalam batas normal, lesi

pada kulit (-), hematoma (-), pada kulit (-), hematoma (-),
massa (-), fistula (-), nyeri massa (-), fistula (+) terletak
tarik aurikula (-).

2 cm sebelah depan dari

heliks telinga kiri, berntuk
bulat

memanjang

dengan

ukuran 1 x 2 cm, warna agak

pucat, nyeri tekan (-), nyeri
tarik aurikula (-).

22

3.

Liang telinga (MAE)

Serumen (-), hiperemis (-), Serumen (+), hiperemis (-),

edema

(-), furunkel (-), edema

otorhea (-).

(-),furunkel

(-),otorhea (-).

serumen

4.

Membran timpani

Intak, retraksi (-),hiperemi Intak, retraksi (-),hiperemi

(-),bulging

(-),edema

(-), (-),bulging

(-),edema

(-),

perforasi (-),cone of light perforasi (-),cone of light

(+).

(+).

Pemeriksaan hidung

Pemeriksaan Hidung
Hidung luar

Hidung kanan
Bentuk (normal), hiperemi (-),

Hidung kiri
Bentuk (normal), hiperemi (-),

nyeri tekan (-), deformitas (-)

nyeri tekan (-), deformitas (-)

Rinoskopi anterior
Vestibulum nasi
Cavum nasi

Normal, ulkus (-)

Normal, ulkus (-)
Bentuk (normal), mukosa pucat Bentuk (normal),

Meatus nasi media

(-), hiperemia (-)

Mukosa normal, sekret (-),

pucat (-), hiperemia (-)

Mukosa normal, sekret (-),

massa berwara putih mengkilat

massa berwara putih

(-).
Edema (-), mukosa hiperemi (-)

mengkilat (-).
Edema (-), mukosa hiperemi

Konka nasi inferior

23

mukosa

(-)
Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus Deviasi (-), perdarahan (-),

Septum nasi

(-)

ulkus (-)

Pemeriksaan Tenggorokan

Bibir
Mulut
Geligi
Lidah
Uvula
Palatum mole
Faring
Tonsila palatine
Fossa Tonsillaris

Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N)

Mukosa mulut basah berwarna merah muda
Normal
Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-)
Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-)
Ulkus (-), hiperemi (-)
Mukosa hiperemi (-), reflex muntah (+), membrane (-),
sekret (-)
Kanan
T1
hiperemi (-)

Kiri
T1
hiperemi (-)

dan Arkus Faringeus

DIAGNOSIS
-

Fistula Prekular sinistra

DIAGNOSIS BANDING : PEMERIKSAAN PENUNJANG

-Fistulografi

24

-Kultur dan uji resistensi kuman

RENCANA TERAPI

konservatif
- Kompres hangat
- Antibiotik sistemik :Amoxicillin syr 3 x 2 cth (dosis harian 1200mg).
- Analgetik :Paracetamol syr 3 x 1 cth (dosis harian 450mg)
Pembedahan
- Fistulektomi

KIE PASIEN
-Kompres hangat
-Pasien dianjurkan untuk tetap menjaga kebersihan telinga.
-Antibiotik harus diminum sampai habis walaupun gejala sudah hilang, dengan
tujuan eradikasi kuman penyebab dapat tercapai, dan tidak sampai
menimbulkan resistensi serta komplikasi.
-Jika keluhan berulang, sehingga mengganggu aktivitas, pertimbangkan untuk
tindakan bedah.
PROGNOSIS
Dubia ad bonam

25

BAB IV
PEMBAHASAN
Pasien ini didiagnosis dengan fistula preaukula kongenital berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. Dari anamnesis didapatkan
keluhan benjolan pada bagian depan telinga kiri dan terasa agak nyeri serta sering
keluar cairan berwarna putih agak keruh dari muara benjolan tersebut. Benjolan
tersebut muncul sejak pasien berusia 5 bulan.Hal ini menunjang diagnosis fistula
prearicula pada pasien ini.Menurut literature, fistula preaurikula, merupakan
kelainan kongenital sehingga tejadi kegagalan pembentukan telinga luar secara
sempurna.Cairan yang keluar merupakan sekresi dari kelenjar sebasea yang keluar
melalui muara fistel.
Terapi yang di berikan pada pada pasien ini adalah selain diberikan
antibiotik, juga diberikan anti piretik analgetik untuk mengurangi keluhan nyeri.
Antibiotik yang diberikan adalah Amoksisilin yang merupakan golongan beta
laktam.Amoksisilin dipilih karena merupakan antibiotik spectrum luasyang
merupakan lini pertama pada kasus-kasus infeksi bakteri dan dan juga lebih aman
untuk pasien-pasien anak.Paracetamol diberikan untuk gejala nyeri pada pasien,
karena derajat nyeri pada pasien termasuk derajat ringan.Pasien juga diberikan
penjelasan untuk melakukan kompres hangat dan untuk mempertimbangkan terapi
operatif karena keluhan keluar cairan yang muncul berulang. Prognosis pada
pasien ini adalah baik, jika dilakukan tindakan operatif, angka kekambuhan bisa
dikurangi.

26

DAFTAR PUSTAKA

Ballenger, JJ.(1997) Tumor dan Kista di Muka, Faring, dan

Nasofaring.Dalam :Ballenger Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, dan
Leher.Jilid I. Jakarta : Bina Rupa Aksara..

Adams GL. (1997 )Penyakit-Penyakit Nasofaring dan Orofaring. Dalam :

Adams GL, Boies LR, Higler PA. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6.
Cetakan Ketiga. Jakarta : EGC.

Mardiah Ainul, (2005), Fistula preaurikula kongenital, departemen ilmu

penyakit telinga hidung tenggorok bedah kepala dan leher FK USU

Scheinfeld, N.S., Nozad V., Weinberg, (2008), Preauricular Fistula,

Department of Dermatology, St Luke's Roosevelt Hospital Center, Available
from :http://emedicine.medscape.com/

Sosialisman & Helmi, (2006), Kelainan Telinga Luar dalam Buku Ajar Ilmu
KesehatanTelinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-5. dr. H.
Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT & Prof. dr. H. Nurbaiti Iskandar, Sp.THT
(editor)

Jakarta

:Fakultas

Kedokteran

Universitas

Indonesia.

27

28

29

30

31