LAPORAN KASUS UJIAN

Pembimbing:
dr. Agung Frijanto, SpKJ

Disusun oleh:
Mentari Cipta Septika
(2010730068)

KEPANITERAAN KLINIK STASE PSIKIATRI

RS JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN

II.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat/tgl lahir
Usia
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Status
Alamat
Tanggal masuk RSIJ
Riwayat Perawatan
Pekerjaan

: Ny. H
: Perempuan
: Jakarta, 24 April 1950
: 66 tahun
: Islam
: Arab Betawi
: SMA
: Belum Nikah
: Cipinang Muara, Jakarta
: 26 April 2016 (Jam 13.05)
: Tidak ada
: Tidak bekerja

RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Autoanamnesis (diambil pada tanggal 05 Juni 2016) : Pasien datang ke
RSIJ Klender diantar oleh kakak ipar pasien dengan keluhan perasaan
gelisah sejak satu bulan yang lalu.
Alloanamnesis (diambil pada tanggal 05 juni 2016) : Pasien dibawa oleh
kakak ipar pasien dengan keluhan cemas.
B. Keluhan Tambahan
Pasien meyakini adanya perasaan tidak enak, pengelihatan buram
dan kepala pusing, terutama dalam satu bulan terakhir. Pasien mengaku
susah tidur dan mendengar suara suara yang berasal dari qalbunya. Pasein
sering menangis seperti anak kecil dan cenderung banyak mengeluhkan
keluhan fisik.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien adalah seorang wanita berusia 65 tahun dan datang ke
Rumah Sakit Jiwa Islam Klender 1 bulan yang lalu pada bulan

April 2016 diantar oleh adik ipar pasien dalam keadaan gaduh
gelisah dan sering kali menangis tanpa sebab. Pasien mengaku
selama 1 minggu SMRS sering mendengar suara suara seperti
bisikan di dalam benaknya dan merasa bahwa hatinya yang
berbicara. Pasien suka tertawa sendiri dan menangis setelahnya.
Pasien juga mengeluhkan kepala nya yang sering pusing dan
pengelihatan buram. Pasien telah berobat ke dokter spesialis
tentang keluhannya dan telah melakukan berbagai macam tes
laboratorium, akan tetapi tidak didapatkan adanya kelainan kecuali
katarak senilis imatur. Pasien mengaku susah tidur dan hal ini tidak
pernah dialami sebelumnya, yang dimana membuat tingkat
kecemasan pasien meningkat.
Pasien datang ke rumah sakit atas kemauannya sendiri
dikarenakan dirinya yang sakit dan pasien tidak ingin membebani
adik ipar pasien. Menurut pasien hanya seorang ahli jiwa yang
mampu mengobati penyakitnya.
2 minggu menjalani perawatan di RSJ Klender, pasien
merasa keluhan pusing sudah tidak muncul lagi, Keadaan pasien
membaik. Emosi lebih stabil tetapi masih menangis di malam hari.
Terkadang tertawa sendiri dan bicara sendiri. Saat ini pasien
hampir 1 bulan dirawat di RSJ Klender. Pasien merasa sudah tidak
memiliki keluhan, tidak pernah menangis lagi dimalam hari dan
tertawa ataupun bicara sendiri. Namun pasien merasa dibuang oleh
adik ipar dan suaminya adik sepupu pasien), karena mereka tidak
pernah menjenguk pasien lagi dan menjemputnya pulang. Pasien
berprasangka

bahwa

adik

iparnya

tersebut,

sengaja

membiarkannya di RSJ Klender dan tidak mau menampungnya

kembali dirumah dengan alasan pasien selalu merepotkan. Pasien
merasa sedih dan kesal kepada adik iparnya, hatinya tidak nyaman
dan kecewa karena pasien sudah ingin sekali pulang kerumah.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Psikiatri

Gangguan mulai dirasakan oleh pasien sekitar setahun yang lalu

tepatnya Juli 2015 setelah rumah pasien dijual oleh adik pasien
tanpa sepengetahuan pasien. Pasien mengaku merasa kesal, sedih
dan kecewa karena pasien sudah tinggal di rumah tersebut selama
25 tahun sehingga rumah tersebut menyimpan banyak kenangan.
Pasien mengaku sering menangis sendiri di dalam kamar dan
mengaku

enggan

untuk

menceritakan

masalahnya

kepada

keluarganya. Pasien menjadi semakin murung dan gelisah.

Pasien sekarang tinggal bersama adik sepupunya yang sudah
berkeluarga. Sebelum masuk rumah sakit, kegiatan sehari-hari
pasien aktif berdagang pakaian, selain berdagang adalah
membantu adik ipar dalam mengurusi pekerjaan rumah tangga,
seperti memasak dan membersihkan alat-alat masak dan
membersihkan rumah. Menurut adik ipar, dirumah pasien sering
marah jika apa yang diminta tidak dituruti. Pasien sering
mengganggu tetangganya dan kerap mendapat teguran akan sikap
dan bicaranya yang tidak sopan. Pasien juga takut pergi keluar
rumah sendiri dan hanya berani jika ditemani oleh keluarganya.
Hal ini membuatnya jarang berinteraksi dengan lingkungan
sekitarnya. Pasien lebih suka mengurung diri di kamar dan kerap
kali mengeluhkan sakit kepala yang hebat. Pasien mengaku telah
memeriksakannya ke beberapa dokter spesialis dan nyatanya tidak
ditemukan adanya kelainan.
Pada bulan Desember 2015, pasien dibawa oleh keluarga pasien ke
RS Dharmawangsa dengan keluhan gelisah dan suka marah marah.
Pasien mendapatkan perawatan di rumah sakit tersebut namun
pengobatan tidak dilanjutkan oleh pasien karena dinilai terlalu
mahal.
b. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak memiliki penyakit kongenital sejak lahir dan tidak
mempunyai riwayat kejang. Pasien juga tidak pernah menderita
sakit berat berat yang membutuhkan dirawat di rumah sakit dan
paisne tidak ada riwayat trauma kepala.
E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

1. Masa Prenatal
Selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah
mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien
dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan dilahirkan secara
normal. Pada saat lahir, pasien langsung menangis dan tidak
terdapat adanya kecacatan fisik maupun mental.
2. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)
Pasien tidak mendapatkan ASI exclusive karena ibu pasien
meninggal saat pasien masih bayi. Pasien kemudian diasuh oleh
paman pasien dan tinggal bersamanya sampai dewasa.
3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mudah bergaul dengan teman sebayanya. Pasien tumbuh
dan berkembang sesuai dengan usianya dan pasien juga tidak
pernah mengalami sakit berat. Saat duduk di bangku sekolah,
prestasi pasien biasa saja.
4. Masa Pubertas
Pasien meneruskan sekolah ke tingkat selanjutnya dan tidak
mengalami kesulitan dalam mengikuti kegiatan di sekolahnya.
Pasien memiliki beberapa teman dekat dan lebih memilih untuk
bergaul dengan teman dekatnya saja. Pasien tidak suka berbaur
dengan orang yang tidak dikenal. Pasien lebih suka dirumah dan
cenderung temperamental. Pasien juga tidak pernah pacaran atau
dekat dengan teman laki-laki.
Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan usianya.
Tidak tampak adanya gangguan dalam perkembangannya. Dalam
perkembangan kognitif, pasien tidak memiliki kesulitan dalam
belajar. Pasien merupakan anak yang temperamental, akan tetapi
pasien masih patuh pada pamannya. Pasien enggan untuk
menceritakan masalahnya kepada paman dan tante nya karena
takut merepotkan mereka. Pasien merupakan tipe orang yang
memendam masalahnya sendiri.
5. Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan

Pasien tidak melanjutkan sekolahnya setelah pasien lulus SMA.

Pasien lebih memilih untuk membantu pekerjaan rumah seperti
memasak dan membersihkan rumah. Pasien juga tidak bekerja
selama beberapa tahun, tapi kemudian setelah itu memutuskan
untuk berdagang dengan bibinya.

Riwayat pernikahan

Pasien belum menikah

Riwayat keagamaan

Pasien mengaku beragama islam dan berasal dari keluarga muslim.

Pasien mengaku sering mengikuti acara pengajian di sekitar
rumahnya. Beberapa tahun terakhir ini pasien mengaku sudah
mulai jarang mengikuti acara pengajian ataupun majlis taklim.

Riwayat aktivitas sosial

Pasien mengaku bahwa semenjak ia dewasa, pasien jarang bergaul

dengan tetangganya. Pasien adalah orang yang pendiam dan
pemalu, sehingga pasien menemui kesulitan untuk berkenalan
dengan orang yang tidak dikenal.

Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak pernah

berurusan dengan aparat penegak hukum dan tidak pernah terlibat
dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak tunggal tetapi ibu pasien meninggal disaat

pasien masih bayi. Ibu pasien memiliki riwayat schizophrenia.
Ayah pasien menikah lagi dan mempunyai enam anak sehingga
pasien memilki enam adik tiri. Bapak pasien adalah seorang
pedagang dan ibu tiri pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien
memutuskan untuk tinggal bersama paman dan bibi nya.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak merokok dan tidak pernah minum alkohol. Pasien

juga tidak pernah menggunakan NAPZA.
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum
Pasien adalah seorang wanita berusia 65 tahun, terlihat kurus,
postur tubuh tidak terlalu tinggi, kulit berwarna sawo matang,
menggunakan kerudung hitam dan baju gamis warna coklat muda.
Penampilan pasien tampak seperti seperti usianya. Saat di
wawancara, pasien tampak gelisah namun masih kooperatif.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara berlangsung, pasien duduk didepan pemeriksa
dan terlihat gelisah. Pasien menjawab semua pertanyaan dari
pemeriksa dengan volume yang sedang, namun pada saat tertentu
terdapat peningkatan volume dalam bicara, terutama saat
menceritakan apa yang terjadi pada dirinya. Kontak mata baik.
3. Pembicaraan
Volume
: Normal (Sedang)
Irama
: Teratur
Kelancaran
: Artikulasi jelas dan intonasi jelas
Kecepatan
: Normal (Sedang)
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersifat kooperatif dan menjawab semua pertanyaan
pemeriksa.
B. Keadaan Afektif
Mood
Afek
Keserasian
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi:
Visual
Auditorik
Taktil
Olfaktorik
Gustatorik
b) Ilusi
c) Depersonalisasi
d) Derealisasi
D. Gangguan Pikiran
a) Proses pikir

: Disforia
: Terbatas
; Serasi

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

 Produktivitas
Kontinuitas
Blocking
Asosiasi longgar
Inkoherensi
Flight of idea
Word Salad
Neologisme
b) Isi Pikir
Preokupasi
Gangguan isi pikir
Waham Bizzare
Waham Nihilistik
Waham Somatik
Waham Paranoid
Waham Kejar
Waham Kebesaran
Waham Rujukan
Waham Curiga
Waham Dikendalikan
Thought of Insertion
Thought of Broadcasting
Thought of Withdrawal
Thought of Control

: Baik
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

E. Fungsi Kognitif dan Penginderaan

a) Kesadaran
: Composmentis
b) Orientasi
Waktu
: Baik (Pasien dapat mengetahui hari, tanggal,

bulan dan tahun sekarang)

Tempat : Baik (Pasien dapat mengetahui dimana dirinya

berada pada saat ini)

Orang
: Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa dan

adik ipar pasien)

c) Konsentrasi
:
Baik (Pasien cukup cepat dalam menjawab seven serial test)
d) Daya Ingat
:
Jangka Panjang : Baik (Pasien mampu menceritakan

pengalaman pada masih sekolah)

Jangka Pendek : Baik (Pasien ingat apa yang dia makan
tadi pagi)

Segera

: Baik (Pasien mampu menyebutkan

benda apa saja yang baru disebutkan pemeriksa)

e) Intelegensi dan Pengetahuan Umum : Baik (Pasien dapat
menyebutkan lima benua di dunia)
f) Visuospasial
: Baik (Pasien dapat mengambarkan jam sesuai
yang diminta pemeriksa)
g) Pemikiran abstrak
: kurang baik (Pasien suliat menyebutkan
persamaan antara semangka dengan mangga)

IV.

F. Daya Nilai
Penilaian Sosial
Uji Daya Nilai

: Baik
: Baik

G. Reality Test Ability

H. Tilikan
I. Taraf Dapat Dipercaya

: Baik
:4
: Dapat dipercaya

STATUS FISIK
A. Status Interna
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
Tekanan darah
: 125 / 80 mmHg
Suhu
: 36.8 Derajat Celcius
Nadi
: 82x/menit
Pernafasan
: 18x/menit
Kepala
: Normocephal, rambut terlihat tipis dan

beruban, rambut keriting.

Mata
: Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
Gerakan otot mata
: Gerakan otot mata baik dan
dapat bergerak ke ke segala arah.
Bentuk pupil
: Bulat, 4 mm, isokor.
Reflex cahaya
: RCL +/+ , RCTL +/+
Shadow test
: Positive
: Tidak terdapat adanya kelainan.
: Tidak terdapat adanya kelainan.
: Tidak terdapat adanya deviasi trakhea, tidak

Mulut
THT
Leher

ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Thorax

 Pulmonal

Normal,

tidak

terdapat

adanya

kelainan.wheezing negatif, ronkhi negatif.

Cor
: Bunyi Jantung I dan II normal dan

teratur. Tidak terdapat adanya murmur atau gallop.

Abdomen
: Bising usus (+) normal, suara timpani, tidak

terdapat adanya nyeri tekan maupun kelainan lainnya.

Extremitas
: Akral hangat dan tidak basah, tidak terdapat

adanya edema.
Kulit
: Tidak terdapat adanya kelainan.

B. Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal
Kuduk kaku
: Negatif
Kaku kuduk
: Negatif
Brudzinski I
: Negatif
Laseque
: Negatif
Kernig
: Negatif
Brudzinski II
: Negatif
Motorik
Tonus
: Normal (tidak ada atrofi)
Turgor
: Normal, tidak menurun.
Kekuatan
: +5
Koordinasi
: Baik
Ekstremitas
Bentuk
: Eutrofi
Reflex Fisiologis
: Biceps (+/+), Triceps (+/+), Patella (+/
+), Achilles (+/+), Antebrachi (+/+)
Reflex Patologis
Hoffman
: Negatif
Tromner
: Negatif
Chaddock
: Negatif
Oppenheim
: Negatif
Gordon
: Negatif
Gorda
: Negatif
Schaeffer
: Negatif
Babinski
: Negatif
Sensorik
: Tidak terdapat adanya kelainan
Kekuatan motorik
: +5
V.

DIAGNOSIS

Axis I

Axis II
: Tidak Ada Diagnosis
Axis III
: Cataract Senillis Immatur
Axis IV
: Masalah Keluarga
Axis V
GAF Score Tahun Lalu : 65 (beberapa gejala ringan &
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik).
GAF Score Sekarang : 65 (beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

VI.

TERAPI

Farmakoterapi
Anti Kolinergik
Trihexylphenidyl 2 x 1 mg
Anti Psikotik Golongan 2
Risperidone 2 x 1 mg
Anti Psikotik Golongan 1
Haloperidol 3 x 2 tab 0.5 mg

Psikoterapi
Terapi suportif
Melakukan

terapi

pengaturan

pernafasan

untuk

membantu pasien agar dapat mengontrol emosinya.

Memberi dukungan kepada pasien agar meminum
obatnya dengan teratur.
Memberi dukungan kepada pasien agar pasien selalu
terbuka jika ada masalah dengan orang-orang di
sekitarnya.
Mengedukasi keluarga untuk selalu bersama sama
membantu dan mendukung pasien dalam pengobatan.