PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Raya Gadung Toboali Telp/Fax. (0718) 42093
Toboali, 28 Agustus 2015
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal

: 440 /
/RSUD/2015
: Biasa
:: Permohonan Surat Keterangan
Rencana Kota (Advice Planning)

Kepada YTH.
Bupati Bangka Selatan
c.q. Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Bangka Selatan
Di -

Toboali
Dengan Hormat,
Saya yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Rudi Hartono

TTL/Umur

: Serdang, 03-08-1981 / 34 Tahun

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Jabatan

: Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bangka Selatan

Alamat

: Desa Serdang, RT 008/ RW 002 Kecamatan Toboali

No. Telp / Hp

: (0718) 42093

Bersama ini Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Rencana
Kota (Advice Planning) pada sebidang tanah seluas 37.587 m, yang terletak di Jalan Raya
Gadung, Desa Gadung Kecamatan Toboali Kabupaten Bangka Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan, Saya lampirkan :
1. Fotocopy Surat Tanah (SPPPAT/SP3AT/Sertifikat)
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku
Demikian Permohonan ini diajukan untuk diproses sebagaimana ketentuan yang
berlaku,atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Pemohon,
Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bangka Selatan

dr. Rudi Hartono

Penata/IIIc
NIP. 19810803 201001 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Raya Gadung Toboali Telp/Fax. (0718) 42093