You are on page 1of 12

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK


Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surabaya
Jl. Karangmenjangan No.22 Surabaya Telp. (031) 5035830

Nama
Dibuat Oleh :
Penyelia
:

Lembar Kerja Kalibrasi ECG Recorder


No. Label :
/
/
/
Merek
Model/Tipe
No. Seri
Tanggal Kalibrasi
Tempat Kalibrasi
Metode Kalibrasi

I.

:
:
:
:
:
: Prosedur Pengujian dan atau Kalibrasi Alat Kesehatan
( DEPKES & KESOS RI, DIRJEN YANMED - 2001 )

Kondisi Ruang
1. Suhu
2. Kelembaban Relatif

II.

:
:

C
%
O

Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat*)


1. Fisik
: BAIK
2. Fungsi
: BAIK

III. Hasil Pengukuran Keselamatan Listrik *)


No.
Parameter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Tegangan Jala-jala Terukur


Pembumian**)
Tahanan Isolasi Kabel Catu Daya dengan Chassis
Tahanan Hubungan Pentanahan ( Khusus Kelas I )
Arus bocor pada chasis dengan pembumian
Arus bocor pada chasis tanpa pembumian
Arus bocor pada chasis polaritas terbalik dengan pembumian
Arus bocor pada chasis polaritas terbalik tanpa pembumian
Arus bocor elektroda RA terhadap pembumian
Arus bocor elektroda LA terhadap pembumian
Arus bocor elektroda RL terhadap pembumian
Arus bocor elektroda LL terhadap pembumian
Arus bocor elektroda RA terhadap semua elektroda
Arus bocor elektroda LA terhadap semua elektroda
Arus bocor elektroda RL terhadap semua elektroda
Arus bocor elektroda LL terhadap semua elektroda
Arus Bocor elektroda V1 - V6 terhadap pembumian
Arus Bocor elektroda V1 - V6 terhadap semua elektroda

IV. Hasil Pengukuran Kinerja ECG


No Parameter Setting
Pada Alat
1

Sensitivitas
( mV )

Kecepatan
Kertas
(mm/s)

No

V.

Hasil Ukur

Pembacaan Pada Standar


II

III

IV

Kesalahan Kesalahan

VI

VI

Terukur
Rata-rata
Pada
Alat

Kesalahan Kesalahan
Relatif

30.4
60.3
120.3
180.3

Pembacaan Pada Alat


I

II

III

IV

A
A

Terukur
Rata-rata
Pada
Standar

0.5
1
2
25
50

Parameter Setting
Pada
Standar
Frekuensi
Heart Rate
(BPM)

Volt

A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A

Ambang Batas
Yang Diijinkan
10% dari 220 Volt

<5
M
>20

<0,2
A
<100
A
<500
A
<100
A
<500
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10

Keterangan :
1. Alat yang diukur berdasarkan klasifikasi pengukuran keselamatan listrik adalah kelas I tipe CF

Relatif
(%)

(%)

2. Yang bertanda *) berdasarkan permintaan khusus dari Depkes RI sesuai Peraturan Menkes RI Nomor 363/MENKES/PER/IV/19
3.
4.
5.
VI.

Alat Yang Digunakan :


1. Safety Analyzer, Merek : Biotek, Model/Type : 601-Pro (tertelusur ke standar nasional)
2. ECG Simulator, Merek : Biotek, Model/Type : ECG Plus (tertelusur ke standar nasional)
3. Digital Caliper, Merek : Krisbow (tertelusur ke standar nasional)
4. Therma-Hygrometer, Merek : ETI, Model : 8711
5.

VII. Petugas Kalibrasi :


1.
2.

Menyetujui :
Manager Tekni

NIP.

Dilarang keras mengutip/memperbanyak dan atau mempublikasikan sebagian isi sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya
Sertifikat ini sah apabila dibubuhi cap BPFK Surabaya dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

Tanggal

Paraf

Kesalahan
maksimal yg
diijinkan

Ketidakpastian
(U95) k = 2

librasi ECG Recorder


:
/
/
/

5%

2%

Kesalahan
maksimal yg
diijinkan

5%

Ketidakpastian
(U95) k = 2

Peraturan Menkes RI Nomor 363/MENKES/PER/IV/1998.

Menyetujui :
Manager Teknik

NIP.

ublikasikan sebagian isi sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya

rabaya dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

Halaman 2 dari 2 halaman

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surabaya
Jl. Karangmenjangan No.22 Surabaya Telp. (031) 5035830

Nama
Dibuat Oleh :
Penyelia
:

Hasil Kalibrasi ECG Recorder


No. Label : 22 / 71 / VII-06 / DL
Merek
Model/Tipe
No. Seri
Tanggal Kalibrasi
Tempat Kalibrasi
Metode Kalibrasi

I.

: CARDIMAX
: FX-2111
:: 30 Mei 2016
: Ruang Laboratorium Radiologi
: Prosedur Pengujian dan atau Kalibrasi Alat Kesehatan
( DEPKES & KESOS RI, DIRJEN YANMED - 2001 )

Kondisi Ruang
1. Suhu
2. Kelembaban Relatif

II.

:
:

C
%
O

Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat*)


1. Fisik
: TIDAK BAIK
2. Fungsi
: BAIK

III. Hasil Pengukuran Keselamatan Listrik *)


No.
Parameter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Tegangan Jala-jala Terukur


Tahanan Isolasi Kabel Catu Daya dengan Chassis
Tahanan Hubungan Pentanahan ( Khusus Kelas I )
Arus bocor pada chasis dengan pembumian
Arus bocor pada chasis tanpa pembumian
Arus bocor pada chasis polaritas terbalik dengan pembumian
Arus bocor pada chasis polaritas terbalik tanpa pembumian
Arus bocor elektroda RA terhadap pembumian
Arus bocor elektroda LA terhadap pembumian
Arus bocor elektroda RL terhadap pembumian
Arus bocor elektroda LL terhadap pembumian
Arus bocor elektroda RA terhadap semua elektroda
Arus bocor elektroda LA terhadap semua elektroda
Arus bocor elektroda RL terhadap semua elektroda
Arus bocor elektroda LL terhadap semua elektroda
Arus Bocor elektroda V1 - V6 terhadap pembumian
Arus Bocor elektroda V1 - V6 terhadap semua elektroda

IV. Hasil Pengukuran Kinerja ECG


No Parameter Setting

No

V.

Sensitivitas
( mV )
Kecepatan
Kertas
(mm/s)

Kesalahan

VI

Kesalahan

Relatif
(%)

III

5
10
20

5.0
10.0
-

5.0
10.0
-

5.0
10.0
-

5.0
10.0
-

5.0
10.0
-

5.0
10.0
-

5.0
10.0
-

###

25
50

###
###

30
60
120
180

A
A

Terukur
Rata-rata
Pada
Standar

Pembacaan Pada Standar


IV

Volt
M

A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A

II

Parameter Setting
Pada
Standar
Frekuensi
Heart Rate
(BPM)

191.9
OVER
0.149
0.0
4.7
0.0
4.7
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

Ambang Batas
Yang Diijinkan
10% dari 220 Volt
M
>20

<0,2
A
<100
A
<500
A
<100
A
<500
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10

Pada Alat
1

Hasil Ukur

Pembacaan Pada Alat


I
30.0
60.0
125.0
187.5

II
30.0
60.0
125.0
187.5

III

IV

30.3
61.2
125.0
176.4

30.0
61.2
125.0
187.5

V
30.3
62.5
125.0
187.5

VI
30.0
62.5
130.4
176.4

Terukur
Kesalahan
Rata-rata
Relatif
Kesalahan
Pada
Alat
(%)
30.1
0.1
0.003
61.2
1.2
0.021
125.9
5.9
0.049
183.8
3.8
0.021

Keterangan
1. Alat yang diukur berdasarkan klasifikasi pengukuran keselamatan listrik adalah kelas I tipe CF
2. Yang bertanda *) berdasarkan permintaan khusus dari Depkes RI sesuai Peraturan Menkes RI Nomor 363/MENKES/PER/IV/19

3. Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat baik serta Kinerja Alat, Sebaiknya dilakukan pembersihan alat secara berkala dan peny
4. Ketidakpastian Pengukuran dilaporkan pada Tingkat Kepercayaan 95 % dan k = 2.
VI.

Alat Yang Digunakan


1. Safety Analyzer, Merek : Biotek, Model/Type : 601-Pro (tertelusur ke standar nasional)
2. ECG Simulator, Merek : Biotek, Model/Type : ECG Plus (tertelusur ke standar nasional)
3. Digital Caliper, Merek : Krisbow (tertelusur ke standar nasional)
4. Therma-Hygrometer, Merek : ETI, Model : 8711 (tertelusur ke standar nasional)

VII. Petugas Kalibrasi


Pramitha Galuh A. P.

Menyetujui :
Manajer Teknik

NIP.

Dilarang keras mengutip/memperbanyak dan atau mempublikasikan sebagian isi sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya
Sertifikat ini sah apabila dibubuhi cap BPFK Surabaya dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

Tanggal
28/11/2006

Paraf

si ECG Recorder
2 / 71 / VII-06 / DL

Kesalahan
maksimal yg
diijinkan
+ 5%

+ 2%

Kesalahan
maksimal yg
diijinkan

+ 5%

Peraturan Menkes RI Nomor 363/MENKES/PER/IV/1998.

Ketidakpastian
Pengukuran

0.100
0.100
0.100

Ketidakpastian
Pengukuran

0.162
0.919
1.803
4.681

a dilakukan pembersihan alat secara berkala dan penyimpanan yang baik .

Menyetujui :
Manajer Teknik

..
NIP. .

ublikasikan sebagian isi sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya

rabaya dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

Halaman 2 dari 2 halaman

Hasil Kalibrasi ECG Recorder


No. Label : 22 / 71 / VII-06 / DL
Merek
Model/Tipe
No. Seri
Tanggal Kalibrasi
Tempat Kalibrasi
Metode Kalibrasi

I.

: CARDIMAX
: FX-2111
:: 30 Mei 2016
: Ruang Laboratorium Radiologi
: Prosedur Pengujian dan atau Kalibrasi Alat Kesehatan
( DEPKES & KESOS RI, DIRJEN YANMED - 2001 )

Kondisi Ruang
1. Suhu
2. Kelembaban Relatif

II.

:
:

C
%
O

Pemeriksaan Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat*)


1. Fisik
: BAIK
2. Fungsi
: BAIK

III. Hasil Pengukuran Keselamatan Listrik *)


No. Parameter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Hasil Ukur

Tegangan Jala-jala Terukur


Tahanan Isolasi Kabel Catu Daya dengan Chassis
Tahanan Hubungan Pentanahan ( Khusus Kelas I )
Arus bocor pada chasis dengan pembumian
Arus bocor pada chasis tanpa pembumian
Arus bocor pada chasis polaritas terbalik dengan pembumian
Arus bocor pada chasis polaritas terbalik tanpa pembumian
Arus bocor elektroda RA terhadap pembumian
Arus bocor elektroda LA terhadap pembumian
Arus bocor elektroda RL terhadap pembumian
Arus bocor elektroda LL terhadap pembumian
Arus bocor elektroda RA terhadap semua elektroda
Arus bocor elektroda LA terhadap semua elektroda
Arus bocor elektroda RL terhadap semua elektroda
Arus bocor elektroda LL terhadap semua elektroda
Arus Bocor elektroda V1 - V6 terhadap pembumian
Arus Bocor elektroda V1 - V6 terhadap semua elektroda

Hasil Pengukuran Kinerja ECG


Parameter Setting
Terukur
Rata-rata
No
Pada Alat
Pada
Standar
1 Sensitivitas
0.5
5.0000
( mV )
1
10.0000
2
0.0000
2
Kecepatan
Kertas
25
0.000
(mm/s)
50
0.000

191.9
OVER
0.149
0.0
4.7
0.0
4.7
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0

Ambang Batas
Yang Diijinkan
10% dari 220 Volt
M
>20
<0,2
<100 A
<500 A
<100 A
<500 A
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10
A
<10

Volt
M

A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A

IV.

No

Kesalahan Kesalahan Kesalahan


Relatif maksimal
(%)
yg
diijinkan
0.0000
0.000
0.0000
0.0000

0.000
0.000

+ 5%

0.000
0.000

0.000
0.000

+ 2%

Ketidakpastian
Pengukuran
0.1005
0.1005
0.1005

Parameter Setting
Terukur
Kesalahan Kesalahan Kesalahan Ketidakpastian
Relatif maksimal yg Pengukuran
Pada Rata-rata
Pada
(%)
diijinkan
Standar
Alat
30.4
30.100
0.100
0.003
0.1616
Frekuensi
Heart Rate
60.3
61.233
1.233
0.021
0.9186
+ 5%
(BPM)
120.3
125.900
5.900
0.049
1.8028
180.3
183.800
3.800
0.021
4.6812

V.

Keterangan
1. Alat yang diukur berdasarkan klasifikasi pengukuran keselamatan listrik adalah kelas I tipe CF
2. Yang bertanda *) berdasarkan permintaan khusus dari Depkes RI sesuai Peraturan Menkes RI Nomor 363/MENKES/PER/IV/
3. Kondisi Fisik dan Fungsi Komponen Alat baik serta Kinerja Alat, Sebaiknya dilakukan pembersihan alat secara berkala dan p
4. Ketidakpastian Pengukuran dilaporkan pada Tingkat Kepercayaan 95 % dan k = 2.

VI.

Alat Yang Digunakan


1. Safety Analyzer, Merek : Biotek, Model/Type : 601-Pro (tertelusur ke standar nasional)

2. ECG Simulator, Merek : Biotek, Model/Type : ECG Plus (tertelusur ke standar nasional)
3. Digital Caliper, Merek : Krisbow (tertelusur ke standar nasional)
4. Therma-Hygrometer, Merek : ETI, Model : 8711 (tertelusur ke standar nasional)
VII. Petugas Kalibrasi
Pramitha Galuh A. P.

Dilarang keras mengutip/memperbanyak dan atau mempublikasikan sebagian isi sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya
Sertifikat ini sah apabila dibubuhi cap BPFK Surabaya dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

rasi ECG Recorder

: 22 / 71 / VII-06 / DL

uai Peraturan Menkes RI Nomor 363/MENKES/PER/IV/1998.


knya dilakukan pembersihan alat secara berkala dan penyimpanan yang baik .

Menyetujui :
Manajer Teknik

..
NIP. .

mpublikasikan sebagian isi sertifikat ini tanpa seijin BPFK Surabaya

K Surabaya dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

Halaman 2 dari 2 halaman

You might also like