Professional Documents
Culture Documents
Oleh:
Fitri Febrianti Ramadhan
G99142099
Pembimbing:
dr. Udi Herunefi H., Sp.B., Sp.OT
2016STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. S
Umur
: 5 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pekerjaan
: Belum sekolah
Agama
: Islam
Alamat
: Jambi
No. RM
: 013211XX
Pemeriksaan
: 28 April 2016
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Benjolan di bahu kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RS Soeharso Klaten
dengan PNET shoulder dekstra dan merupakan pasien
kontrol rutin dari bagian anak dengan PNET shoulder
dekstra post kemoterapi ke 6 (terakhir kemoterapi 9 April
2016). Pasien merupakan konsulan dari bagian anak. Sejak
2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan benjolan di bahu
kanannya yang makin lama semakin membesar. Benjolan
mulanya hanya sebesar telur bebek namun sekarang
sebesar bola tennis. Konsistensi benjolan keras, benjolan
tidak dapat digerakkan, warna benjolan sama dengan kulit
sekitar, keluar darah (-), nanah (-), nyeri (+). Pasien tidak
dapat menggerakkan bahunya karena terhalang benjolan.
Orang tua pasien mengatakan kepala pasien seperti
tertarik ke arah kanan, tidak dapat digerakkan menoleh ke
kiri.
Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas (+) 4
kg dalam 6 bulan. Pasien juga mengalami penurunan nafsu
makan. Mual (+) terutama setelah kemoterapi, muntah (-),
nyeri perut (-), diare (-), susah BAB (-). BAK tidak ada
keluhan. Nyeri kepala (-), sesak napas (-), nyeri dada (-).
Orang tua pasien telah membawa pasien berobat di
RS Jambi karena alasan untuk mendapatkan penanganan
spesialisasi
orthopaedi
pasien
dirujuk
ke
RS
Klaten.
: disangkal
: (+), saat usia 3 th pasien memiliki
riwayat terjatuh dan didapatkan bahu kanan bengkak. Pasien beberapa kali
memijatkan bahunya ke tukang pijat tradisional namun tidak ada perbaikan.
Riwayat Alergi Obat/Makanan: disangkal
Riwayat Operasi
: disangkal
Riwayat Mondok
: (+)
*Riwayat mondok untuk kemoterapi di
RSUD Moewardi sejak 3 bulan yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Keluhan Serupa
: disangkal
Riwayat Tumor/ Kanker
: disangkal
Riwayat Alergi Obat/Makanan : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat Obat-obatan
Riwayat Olahraga
: disangkal
: disangkal
Hidung
Telinga
Mulut
Ekstremitas
isokor (3 mm / 3 mm)
: suhu 36,6 C, kelainan lihat status lokalis
Secondary Survey
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum
- Derajat kesadaran
: compos mentis
- Derajat gizi
: gizi normal
2. Kulit
Kulit kuning langsat, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)
3. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut
4
4. Wajah
Edema (-)
5. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi (-/-)
7. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8. Telinga
Normotia, sejajar, sekret (-)
9. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
10. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, gerak terbatas massa, posisi leher tortikolis ke arah kanan, JVP
tidak meningkat
11. Toraks
Cor
Pulmo
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
12. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
: Timpani
5
Palpasi
13. Ekstremitas
Akraldingin
-
Edema
Feel
Movement
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium Darah (28 April 2016 di RSDM )
Hematologi Rutin
Hb
: 14.9 g/dl
Hct
: 41 %
AL
: 8.6 ribu/ul
AT
: 595 ribu/ul
AE
: 4.91 juta /ul
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
: 80.5 /um
: 28.1 pg
: 34.9 g/dl
: 13.3 %
: 6.9 fl
: 15 %
Hitung Jenis
Eosinofil
: 4.80 %
6
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
: 0.50 %
: 63.80 %
: 17.20 %
: 13.70 %
Kimia Klinik
GDS
Creatinine
Ureum
Elektrolit
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah
: 135 mmol/L
: 3.5 mmol/L
: 103 mmol/L
HBsAg
: non reactive
: 69 mg/dl
: 0.2 mg/dl
: 19 mg/dl
Lesi litik dengan soft tissue swelling dan destruksi pada os scapula
dextra sangat mungkin malignant bone tumor (ewing sarcoma?)
4. Shoulder CT Scan (3/9/15-Pre kemo)
a. Massa soft tissue profunda besar di scapula dan trapezius kanan
b. Nodul multiple subsentimeter di axilla dan leher kanan, di sekitar
massa
c. Penonjolan osseus panjang 1 cm di posterior os costae 2 dengan
keterlibatan korteks dan medulla sesuai gambaran osteochondroma
d. Rekomendasi korelasi dengan MRI dan histopatologi
5. MRI Shoulder Dextra (17/11/15-Pre kemo)
Kesimpulan:
Osteodestruksi corpus scapula dextra, mengarah malignant bone tumor,
susp. Ewing Sarcoma, DD: Osteosarcoma.
Ekstensi lesi ke sekitarnya disertai peritumoral oedem pada M.
Subscapularis, M. Infraspinatus, M. Teres minor et mayor serta M.
Intercostae dextra.
Arteri Axillaris, Arteri Subclavia dextra terlihat melekat pada lesi massa
dari aspek anterior
6. Thorax Xray (26/4/16-Post kemo)
Kesimpulan:
a. Cor dan pulmo dalam batas normal
G. LAMPIRAN
Foto Status Lokalis
10
11
12
13
14
15