RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS SUDIANG RAYA MAKASSAR

I

IDENTITAS PASIEN

II

a. Nama pasien
:
b. Umur
:
c. Jenis Kelamin
:
d. Alamat
:
e. No. BPJS / Jamkesda :
KeluhanUtamaPasien :

III

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. GCS
:
c. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : . / mmHg
Nadi
: X/menit
Pernafasan
: X/menit
Suhu
: C
d. Kelainan yang bermasalah :

IV

Diagnosa

Tindakan yang telah dilakukan :

VI

a. .
b. .
c. .
d. .
Terapi yang telah diberikan
:

VII

a. .
b. .
c. .
d. .
Alasan merujuk :

Makassar,
Dokter yang merujuk
dr..
Nip.