KEGAWATDARURATAN : CEDERA KEPALA BERAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

1. Dx
: Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan (darah) pada jalan napas
Tujuan
: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 20 menit gangguan bersihan jalan napas dapat
terarasi
KH
:
- Jalan napas paten (tidak ada sumbatan)
- Pernapasan adekuat yang ditandai dengan :
RR : 16-20 x/menit, suara napas vesikuler, tidak ada ronci, tidak ada wheezing, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, saturasi Oksigen 100%
- Hasil AGD dalam batas normal
INTERVENSI
Mandiri :
1. Stabilisasikan servikal dengan pengaman servikal
2. Lakukan suction dengan hati-hati
3. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan pemasangan OPA
4. Monitor status respirasi
5. Monitor status hemodinamik
Kolaborasi :
1. Lanjutkan terapi oksigen Rebreathing mask 10 liter/menit
2. Kolaborasi untuk pemantauan hasil thorax photo, AGD dan HHTL sesuai indikasi

2. Dx : Peningkatan tekanan intrakranial b.d ketidakseimbangan komponen intravaskuler akibat adanya edema serebral
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 24 jam masalah peningkatan tekanan intracranial dapat
teratasi
KH
:
- Kesadaran : Compos Mentis,GCS 15
- Tidak ada nyeri kepala hebat
- Tidak ada muntah proyektil

KEGAWATDARURATAN : CEDERA KEPALA BERAT

Pupil Isokor 2mm/2mm

Tanda-tanda vital dalam batas normal = TD: 130/90, HR: 60-100x/menit, RR: 16-20x/menit, Suhu 37o C
Intake dan output urine sesuai batas toleransi klien
INTERVENSI
Mandiri :
1. Monitor status kesadaran
2. Monitor tanda-tanda peningkatan intracranial yang berlanjut
3. Monitor status hemodinamik
4. Hindari banyak pergerakan pada kepala
5. Evaluasi Hasil CT-scam, laboratorium dan terapi yang diberikan
6. Evaluasi pemberian cairan intravena untuk menghindari edema berlanjut

Kolaborasi :
1. Lanjutkan terapi Manitol
2. Kolaborasi untuk pemantauan HHTL sesuai indikasi
3. Lanjutkan terapi oksigen 10 liter/menit

7. Dx3 : Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan suplai oksigen ke otak akibat peningkatan TIK
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan masalah gangguan perfusi serebral
dapat teratasi
KH
:
- Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
- Perfusi serebral adekuat ditandai tidak adanya defisit neurologis
- Pupil isokor 2mm/2mm
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
- Tanda-tanda vital dalam batas normal = TD: 130/90, HR: 60-100x/menit, RR: 16-20x/menit, Suhu 37o C

KEGAWATDARURATAN : CEDERA KEPALA BERAT

INTERVENSI
Mandiri :
1. Monitor status kesadaran
2. Monitor perfusi serebral seperti pergerakan dan ukuran pupil
3. Monitor status hemodinamik
4. Monitor peningkatan TIK
5. Kaji adanya defisit neurologis seperti hemiparase/ hemiplagia
Kolaborasi :
1. Lanjutkan pemberian terapi oral
2. Kolaborasi pemantauan laboratorium HHTL sesuai inikasi
3. Lanjutkan terapi oksigen RM 10 liter/menit

ANALISA DATA

KEGAWATDARURATAN : CEDERA KEPALA BERAT

Data Fokus

Masalah

Etiologi

Pathway

DS
DO. Pukul 16.30
A.
Gurgling (+), Stridor (+)
B.
RR: 34x/mnt, cepat dalam,
ronchi -/-, Ada Penggunaan otot
bantu pernapasan
C.
TD: 170/90 mmHg, HR:
43x/mnt, pulsasi arteri lemah
tidak teratur, akral hangat,
capilery refill >3 detik. Saturasi
02 100% , urine: 80 cc. Suhu :
36,5o C
D.
Kesadaran soporo coma, GCS: 6,
pupil anisokor 2mm/3mm, reflex
cahaya -/E.

Jejas pada periorbital, pipi,

bibir, lecet pada kedua
ekstremitas bawah
Perdarahan
rhinorea,

Bersihan Jalan napas tidak

efektif

Akumulasi cairan
pada jalan napas

(Darah)

Trauma pada kepala

perdarahan

Akumulasi darah pada jalan

napas

Sumbatan jalan napas

KEGAWATDARURATAN : CEDERA KEPALA BERAT

otorrehea
Pemasangan IUVD Asering
Injeksi
:
Ranitidine,
ondancentron,
transamin,
Phytomenadione, ketorolac
Terpasang 02 RM 10
liter/menit
DS:
DO. Pukul 17.00
Klien tampak pucat
A.
Jalan napas paten, Terpasang
OPA
B.
RR: 30x/mnt, suara napas
vesikuler, ronchi
-/-,
ada
penggunan otot bantu napas
C.
TD:
170/100
mmHg,
HR:43x/mnt, pulsasi arteri lemah
teratur, akral hangat, capilery
refill <3. Saturasi 02 98% ,
urine 100 cc. Suhu : 36,5o C
D.
Kesadaran soporo coma, GCS: 6,
pupil anisokor 2mm/3mm, reflex

Peningkatan tekanan

Ketidakseimbangan

intracranial

komponen serebral akibat

adanya edema (hematoma)

Trauma pada kepala

Cedera vaskuler

Hematoma

Peningkatan volume intra kranial

Ketidakseimbangan komponen
serebral

KEGAWATDARURATAN : CEDERA KEPALA BERAT

cahaya -/E.

Jejas
periorbital,bibir,pipi,lecet
dikedua ekstremitas bawah
Rhinorrhea, otorrhea
Hasil CT-SCAN : Epidural
Hematoma,Subdural
Hematom,Perdarahan
ekstrakranial, sub arachnoid
hematoma, Fraktur Depres
Hasil
Laboratorium
:
3
Leukosit : 19, 27 10 /ul
kalium darah 3,1mEq/L
Terapi mannitol
Oksigen RM 10 liter/menit

DS.
DO. 17.30
Klien tampak pucat
A.
Jalan napas paten, terpasang OPA
B.
RR: 30x/mnt, suara napas
vesikuler, ronchi
-/-,
ada
penggunan otot bantu napas
C.

Penurunan suplai oksigen

Gangguan perfusi

ke serebral akibat

jaringan serebral

peningkatan TIK

Trauma pada kepala

Cedera vaskuler

Hematoma

Peningkatan volume intra kranial

Ketidakseimbangan komponen

KEGAWATDARURATAN : CEDERA KEPALA BERAT

TD:
170/100
mmHg,
HR:46x/mnt, pulsasi arteri lemah
teratur, akral dingin, capilery
refill <3. Saturasi 02 98,5% ,
urine (-). Suhu : 37,5o C

D.
Kesadaran soporo coma, GCS: 6,
pupil anisokor 2mm/3mm, reflex
cahaya -/E.

Hasil CT-SCAN : Epidural

Hematoma,Subdural
Hematom,Perdarahan
ekstrakranial, sub arachnoid
hematoma, Fraktur Depres
Hasil Laboratorium :
Leukosit : 19, 27 103 /ul

kalium darah 3,1mEq/L

Pemasangan NGT
Oksigen RM 10 liter/menit
Terapi manitol

serebral

Peningkatan tekanan intrakranial

Penurunan suplai oksigen ke jaringan

serebral