Professional Documents
Culture Documents
Pendahuluan
PENDAHULUA
Pada intraperitoneal, trauma N
Status pasien
ANAMNESIS
Identitas Pasien
Nama
: Tn. A
Umur
: 62 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Pasar Kliwon, Surakarta
Tanggal masuk
: 24 Mei 2016
No. RM
: 013027xx
Keluhan Utama
Nyeri pada seluruh lapang perut
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri pada
seluruh lapang perut. Keluhan sudah di rasakan sejak dua
hari SMRS. Pasien mengeluhkan sensasi nyeri perut tumpul
dan di rasakan hilang timbul. Keluhan di rasakan semakin
memberat saat pasien beraktifitas dan berkurang dengan
istirahat.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh dari sepeda
motor. Saat terjatuh pasien merasa perutnya terbentur benda
tumpul di tanah. Saat itu pasien memakai helm dan kepalanya
tidak terbentur. Pasien saat itu tidak pingsan dan tidak
merasakan mual maupun muntah. Pasien sempat di bawa ke
Rumah Sakit Swasta dan di rawat selama 1 hari. Namun karena
keterbatasan biaya pasien meminta untuk rawat jalan.
Anamnesis Sistemik
Anamnesis Sistemik
Respirasi
Cardiovascul
ar
Gastrointesti
nal
Genitourinar
ia
Anamnesis Sistemik
Muskuloskel
etal
PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
Airway
bebas
Breathi
ng
Inspeksi :
pengemb
angan
dada
kanan =
kiri,
retraksi
(-), jejas
(-) , RR :
20x/menit
Palpasi :
krepitasi
(-/-), nyeri
tekan (-)
Perkusi :
sonor /
Circulati
on
Tekanan
darah :
130/90
mmHg,
Nadi : 88
x/menit
Disabilit
y
GCS
E4V5M6
reflek
cahaya
(+/+)
pupil
isokor (3
mm/3
mm)
Exposur
e
suhu
36,7 C
jejas (+)
lihat
status
lokalis
Secondary
survey
Keadaan Umum
Keadaan umum baik
Derajat kesadaran : compos mentis
Derajat gizi : gizi kesan cukup
Vital sign
Secondary
survey
Kepala
Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam agak
kemerahan, sukar dicabut.
Wajah
Odema (-)
Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflekscahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)
Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)
Secondary
survey
Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid
tidak membesar,
kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea
(-), JVP tidak meningkat
Toraks
Cor :
Pulmo :
Secondary
survey
Abdomen
Inspeksi : distensi abdomen (-), jejas (+)
di perut kanan
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di seluruh
lapang perut
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas :
CRT < 2 detik, arteri dorsalis pedis (+)
teraba kuat
Akral dingin (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN
Hasil
Laboratoriu
m Darah
HASIL
SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI RUTIN
Hb
9.9
g/dl
11,5 15.5
HCT
29
35 45
AL
8.2
103/l
4,5 14,5
AT
170
103/l
150 450
AE
3.31
106/l
4.00 5.20
Golongan Darah
Golongan Darah Rh
Positif
INDEX ERITROSIT
MCV
87
/um
80-96
MCH
29.9
pg
26-33
MCHC
34.4
g/dl
33-36
RDW
10.6
11.6-14.6
MPV
fl
7.2-11
PDW
16
25-65
KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu
87
mg/dl
60 100
Creatinine
0,3
Mg/dl
0.8 1.3
Ureum
19
Mg/dl
<50
Nonreactive
mmol/L
136 145
SEROLOGI
HbsAg
Nonreactive
ELEKTROLIT
Natrium Darah
134
Kesimpulan:
Liver injury grade II, laerasi sebesar +/-1,69 cm pada lobus
kiri aspek media dengan subcapsular hematom ukuran +/-
Trauma Tumpul
Abdomen
dengan
Hemodinamik
Stabil
ASSESSME
NT I
PLAN I
Infus NaCl 20 tpm
Injeksi Ranitidin 50
mg/12 jam
Injeksi ceftriaxon 1 gr/12
jam
Metamizol 1gr/8 jam
Cek lab darah lengkap
Monitoring KU/VS
Balance cairan
Follow Up
Tanggal
24 Mei
2016
S
Nyeri perut
O
Keadaan umum: sedang
Kesadaran: compos
mentis
R. abdomen
I: flat
A: Bising usus (+)
normal
P: supel, nyeri tekan
epigastrium
P: timpani
A
Trauma tumpul
abdomen dengan
hemodinamik
stabil
P
-
25 Mei
2016
Nyeri perut
bagian kiri
atas
Trauma tumpul
abdomen dengan
hemodinamik
stabil
Inf RL :
Aminofluid : D5 :
NaCl 0,9% =
1:1:1:1/ 24 jam
Inj ranitidin 50
mg/12 jam
Inj metamizole 1
gr/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/
12 jam
Observasi tanda
akut abdomen
Sucralfat syr 3 x
Cth I
Inf RL :
Aminofluid : D5 :
NaCl 0,9% =
1:1:1:1/ 24 jam
Inj ranitidin 50
mg/12 jam
Inj metronidazole
500 mg/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/
12 jam
Observasi tanda
akut abdomen
Sucralfat syr 3 x
Tanggal
26 Mei
2016
S
Nyeri perut
berkurang
O
Keadaan umum: lemah
Kesadaran: compos
mentis
R. abdomen
I: flat
A: Bising usus (+)
normal
P: supel, nyeri tekan
P: timpani
A
Trauma tumpul
abdomen dengan
hemodinamik
stabil
P
-
27 Mei
2016
Nyeri perut
berkurang
Trauma tumpul
abdomen dengan
hemodinamik
stabil
Inf RL :
Aminofluid : D5 :
NaCl = 1:1:1:1/ 24
jam
Inj ranitidin 50
mg/12 jam
Inj metronidazole
500 mg/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/
12 jam
Observasi tanda
akut abdomen
Sucralfat syr 3 x
Cth I
Inf RL :
Aminofluid : D5 :
NaCl = 1:1:1:1/ 24
jam
Inj ranitidin 50
mg/12 jam
Inj metronidazole
500 mg/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/
12 jam
Observasi tanda
akut abdomen
Tanggal
S
28 Mei Nyeri
2016
perut (-)
BAB (+)
kentut
(+)
O
Keadaan umum:
sedang
Kesadaran:
compos mentis
R. abdomen
I: flat
A: Bising usus
(+) normal
P: supel
P: timpani
A
P
Trauma
- Inf RL :
tumpul
Aminofluid :
abdomen
D5 : NaCl =
dengan
1:1:1:1/ 24
hemodinami
jam
k stabil
- Inj ranitidin
50 mg/12
jam
- Inj
metamizole 1
gr/8 jam
- Inj
metronidazol
e 500 mg/8
jam
- Inj
ceftriaxone 1
gr/ 12 jam
Tanggal
29 Mei
2016
30 Mei
2016
S
Nyeri
perut
berkurang
BAB (+)
Flatus (+)
Keadaan umum:
sedang
Kesadaran:
compos mentis
R. abdomen
I: flat
A: Bising usus (+)
normal
P: supel
P: timpani
Nyeri
Keadaan umum:
perut
sedang
berkurang Kesadaran:
BAB (+)
compos mentis
Flatus (+) R. abdomen
I: flat
A: Bising usus (+)
normal
P: supel
P: timpani
Inf RL : Aminofluid : D5 :
NaCl = 1:1:1:1/ 24 jam
Inj ranitidin 50 mg/12 jam
Inj metamizole 1 gr/8 jam
Inj metronidazole 500
mg/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/ 12
jam
Sucralfat syr 3 x Cth I
Diet lunak
Inf RL : Aminofluid : D5 :
NaCl = 1:1:1:1/ 24 jam
Inj ranitidin 50 mg/12 jam
Inj metamizole 1 gr/8 jam
Inj metronidazole 500
mg/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/ 12
jam
Sucralfat syr 3 x Cth I
Diet lunak
Daftarkan CT Scan
abdomen dengan kontras
Tanggal
31 Mei
2016
Mawar 2
1 Juni
2016
S
O
Nyeri
Keadaan
perut (-) umum:
sedang
Kesadaran:
compos
mentis
R. abdomen
I: flat
A: Bising usus
(+) normal
P: supel
P: timpani
Nyeri
Keadaan
perut (-) umum:
sedang
Kesadaran:
compos
mentis
R. abdomen
I: flat,
distended (-)
A: Bising usus
(+) normal
P: supel
A
Trauma tumpul abdomen
dengan
hemodinamik stabil
-
P
Aminofluid : D5 : NaCl = 1:1:1/
24 jam
Inj ranitidin 50 mg/12 jam
Inj metamizole 1 gr/8 jam
Inj metronidazole 500 mg/8 jam
Inj ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Diet lunak
Mobilisasi duduk
CT Scan abdomen dengan
kontras hari ini
Tangga
S
l
2 Juni (-)
2016
Keadaan
umum: sedang
Kesadaran:
compos mentis
R. abdomen
I: flat,
distended (-)
A: Bising usus
(+) normal
P: supel, nyeri
tekan (-)
P: timpani
Trauma
tumpul
abdomen
dengan
hemodinami k stabil
Aminofluid :
D5 : NaCl =
1:1:1/ 24
jam
Inj ranitidin
50 mg/12
jam
- Inj ketorolac
30 mg/ 8
ja,m
- Diet lunak
- BLPL
Tinjauan Pustaka
TRAUMA
TUMPUL
ABDOMEN
DEFINISI
kerusakan struktur yang terletak
diantara diafragma dan pelvis yang
diakibatkan oleh luka tumpul
cedera abdomen tanpa penetrasi ke
dalam rongga peritoneum
kadang tidak memberikan kelainan
yang jelas pada permukaan tubuh
ANATOMI
INSIDENSI
KLL dengan 50-75%
tabrakan antar
kendaraan bermotor
& 45-50% tabrakan
antar kendaraan
bermotor dengan
pejalan kaki
akibat dari
kompresi, crushing,
regangan, atau
mekanisme
deselerasi.
6-25% memerlukan
tindakan laparotomi
eksplorasi
BIOMEKANISME TRAUMA
TUMPUL
Trauma
Kompresi
bagian depan
dari badan
berhenti
bergerak,
sedangkan
bagian
belakang dan
bagian dalam
tetap
bergerak ke
depan
Trauma Seat
Belt
seat belt
tidak benar
digunakan
Bila dipakai
diatas SIAS
maka hepar,
lien,
pankreas,
usus halus,
duodenum
dan ginjal
akan terjepit
diantara
sabuk
Cidera
Akselerasi Deselerasi
bagian yang
menstabilisasi
organ seperti
pedikel ginjal,
ligamentum
teres berhenti
bergerak,
sedangkan
organ yang
distabilisasi
seperti hepar,
ginjal, limpa
tetap
bergerak
KLASIFIKASI
Berdasar Jenis
Organ
Organ Padat
Berdasar Daerah
Organ
Intraperitonea
l Hepar
Hepar
Limpa
Limpa
Usus Halus
Usus
Saluran
Empedu
Organ
Berongga
Retroperitone
al
Ginjal
Ureter
Pankreas
Aorta
Vena Cava
KONDISI HEMODINAMIK
PASIEN
Hemodiami
k normal
Hemodinam
ik stabil
Hemodinam
ik tidak
stabil
PEMERIKSAAN PASIEN
PRIMARY
SURVEY
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
SECONDARY
SURVEY
Anamnesis
Pemeriksaa
n Fisik
(Head to
toe)
Pemeriksaa
n Abdomen
Radiografi
Laboratoriu
(CT-scan,
m
USG, &
angiografi)
Diagnostik
Peritoneal
Lavage
(DPL)
Penatalaksaan NonOperatif
pilihan pertama pada penderita
dengan hemodinamik stabil
meliputi observasi tanda vital,
pemeriksaan fisik, dan nilai
laboratorium yang dilakukan
secara serial
menghindari terjadinya laparotomi
non-terapetik beserta
komplikasinya
Penatalaksaan
Operatif
Penutup
Penegakan Diagnosis
anamne
sis
pemeriks
aan fisik
Pemeriksaan
penunjang (foto
polos, FAST, atau
CT-scan)
USG
Abdomen
Pemeriks
aan
Penunjan
Anamnesis g
+
Pemeriksaa
n Fisik
Diagnosis :
Trauma
Tumpul
Abdomen
dengan
Hemodinamik
Stabil
Konservati
f
Monitorin
g KU & VS
Monitoring
tanda-tanda
akut abdomen
TERIMA KASIH