Laporan Jaga

26 Mei 2016

Coass Jaga
Ugik Wijayanti

IDENTITIAS PASIEN

Nama anak
: An. G
Umur
: 7 tahun, 10 bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Sadeng, RT 02/RW 5,
Gunung Pati,
Semarang
Agama
: Islam
No RM
:
Tgl masuk bangsal
: 26 mei 2016
Nama ibu
Umur
Pekerjaan

: Ny. W
: 45 tahun
: IRT

ANAMNES
IS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
dengan anak dan alloanamnesis dengan ibu
pasien di bangsal Melati pada pukul 15.50 WIB,
tanggal 26 Mei 2016.
Keluhan Utama
: muntah
RPS : pasien mengeluh muntah 1 hari, muntah
>7 kali berupa cairan putih, makanan (-), darah
(-). Muntah setiap makan dan minum. Disertai
rasa tidak nyaman pada perut bagian atas terasa
panas, mual (+), kembung (+), kentut (+), badan
terasa hangat (+), menggigil (-). Mimisan (-), gusi
berdarah (-), batuk pilek (-), kejang (-), pusing (+)
BAK tidak ada kelainan, tidak sakit saat BAK,
frekuensi 5-6x sehari. BAB (+) cair (-)

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

RIWAYAT PENYAKT DAHULU

penyakit serupa : disangkal
alergi
: disangkal
asma
: disangkal
rawat inap
: diakui, kejang, DHF
sering sakit
: diakui, Gastritis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit serupa: disangkal

Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Status ekonomi cukup. Biaya pengobatan

menggunakan Jamkeskot

DATA KHUSUS

Riwayat Pre Natal :

Rutin kontrol ke bidan setiap bulan
Konsumsi obat-obatan tanpa resep dokter (-)
Riwayat penyakit (-)
Vaksin TT 2x
Asupan gizi hamil cukup

Riwayat Natal
Merupakan anak kedua, lahir spontan. BB: 2400 gram,
PB: 49 cm, langsung menangis.

Riwayat Post Natal

Rutin kontrol ke bidan

 Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap, sesuai usia
0 bln : Hep B 1, BCG 1, Polio 1
4 bln : Pentavalen 3,
Polio 4
2 bln : Pentavalen 1, Polio 2 9 bln : Campak
3 bln : Pentavalen 2, Polio 3
Riwayat Makan dan minum
ASI
: sampai 2 tahun
Susu formula : sampai sekarang
Bubur susu
: 3 bulan
Bubur saring : 5 bulan
Nasi tim : 6 bulan
Nasi
: 8 bulan
Riwayat tumbuh kembang
Tumbuh kembang baik sesuai usia
Saat ini anak sekolah kelas 1 SD, bisa mengikuti pelajaran
Dapat bersosialisasi dengan baik

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 Mei
2016, pukul 16.00 WIB di Bangsal Melati
KU
: Tampak lemas
Kesadaran
: Compos Mentis

TTV
Tekanan darah
: 100/60
Nadi
: 96 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR
: 24 x/menit
T
: 36,7 o C

Status Interna
Kepala
: Mesosefal
Mata
: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
cekung (+/+) minimal
Hidung
: nafas cuping (-), Sekret (-)

 Mulut
: kering (-) sianosis (-) lidah kotor (-) lidah tremor (-)
Leher: Pembesaran KGB (-/-)
Thorax
:
Pulmo
: I : hemithorax ka=ki, nafas tertinggal (-)
P: hemithorax ka=ki
P: sonor di seluruh lp paru
A: SDV (+/+), Suara tambahan (-/-)
Cor
: I : IC tak tampak
P: IC teraba di ICS 4 midclavicularis kiri
P: Batas jantung dbn
A: S1>S2 intensitas N, reguler, Suara Tambahan (-/-)
Abdomen
: I : Datar, warna sama dg sekitar
A: BU + normal
P: Timpani di seluruh regio
P: Supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (+) regio
epigastrium
Extremitas : akral dingin (-), CRT < 2 detik, sianosis (-), udema
(-)

Pemeriksaan
Antropomentri
Anak laki-laki umur 7 tahun 10 bulan, BB : 20 Kg, PB : 115 cm
CDC
BB / U
: 20 : 25 x 100%
= 80 %
TB / U
: 115 : 125 x 100% = 92%
BB / TB
: 20 : 25 x 100%
= 80%
Kesan gizi kurang

Differential
Diagnosis
Observasi vomitus:
Gastroenteritis
Gastritis
Tifoid

Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan Widal / IgM Salmonella
Pemeriksaan elektrolit

Diagnosis
Diagnosis klinis
: Observasi
vomitus dengan dehidrasi ringan-sedang
Diagnosis imunisasi
: Imunisasi lengkap
sesuai usia
Diagnosis tumbuh kembang
: Tumbuh
kembang baik, sesuai
usia
Diagnosis gizi
: Kesan gizi kurang

INITIAL PLAN

Terapi
:
Infus RL guyur 200cc lanjut 15 tpm
Inj. Ondansetron
3 mg IV
Paracetamol syr
3 x 2 Cth

Monitoring :
KU dan TTV (terutama suhu)
Tanda-tanda dehidrasi
Keluhan muntah dan demam
Hasil pemeriksaan penunjang

Edukasi
Bed rest
Minum obat teratur
Makan makanan bergizi yang sesuai
dengan usia
Jangan makan makanan yang merangsang
lambung
Harus menjaga kebersihan diri, keluarga
dan lingkungan

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

TERIMA
KASIH