CANCERUL DE PROSTATA

Etiopatogenie Patogenie Diagnosticul pozitiv

Anatomie patologica
Adenocarcinomul prostatic
Adenopatia neoplazica
Metastazele cancerului prostatic
Clasificarea TNM a cancerului de prostate
Manifestable clinice ale cancerului de
prostata
Simptome
Semne Formele clinice ale cancerului
prostatic
Diagnosticul diferen{ial al cancerului de prostata
Metode clinice si paraclinice de stadializare a cancerului
prostatic
Tratamentul cancerului de prostata
Tratamentul cancerului de prostata localizat
Tratamentul cancerului de prostata in faza local avan-
sata
Tratamentul cancerului de prostata in faza metastatica
T1-4, NO-3, M+.
Tratamentul paleativ
Bibliografie
 Neoplasmul de prostata reprezinta cea mai frec-
venta afectiune maligna a barbatului, fiind secon-
data de cancerul pulmonar, statistica anului 1995
apreciind ca in lume s-au inregistrat aproximativ
244 000 noi cazuri de cancer de prostata si 44 000
de decese. 95% din cancerele de prostata au fost
diagnosticate la barbati intre 45 si 89 de ani, cu o
medie de 72 de ani. Desi incidenta cancerului de
prostata este mare, numai o parte din bolnavi ajung
sa aiba expresie clinica, o mare parte fiind repre-
zentata de descoperiri necroptice.
Incidenta bolii este foarte mica la barbatul sub
40 de ani, si numai 10 % sunt diagnosticate inainte
de 50 de ani. Incidenta creste la 50% Tntre 70 si 79
de ani si la 67% dupa 80 de ani. Cancerul de pros-
tata este frecvent o afectiune cu evolutie lenta,
agresivitatea sa fiind invers proport,ionala cu varsta.
Pe de alta parte, multi bolnavi decedeaza prin alte
afectiuni, astfel meat cancerul prostatic nu are timp
sa se manifeste clinic, fiind descoperit eventual la
necropsie. Se apreciaza ca numai 2% din cancerele
de prostata ajung sa devina manifeste clinic.
ETIOPATOGENIE
Cancerul de prostata are un comportament unic
intre cancerele parenchimatoase. El exista in doua
forme: forma latenta, stationara si fara manifestari
clinice, prezenta la aproximativ 30% din barbatii
peste 50 de ani, si la 60-70% din barbatii peste 80
de ani, si forma clinic evidenta. Astfel se apreciaza
ca daca supravietuirea s-ar ridica la 140 de ani, toti
barbatii ar face cancer de prostata.
Cercetari genetice recente au facut pasi impor-
tanti in explicarea etiopatogeniei cancerului prostatic.
Astfel, cinetica celulara evidentiaza ca dezvoltarea
cancerului de prostata depinde de balanta dintre
rata de proliferare celulara si cea de moarte celu-
lara. De asemenea, 9% din toate cancerele de
prostata si 45% din cele aparute sub 55 de ani pot
fi atribuite unei susceptibilitati genetice legata men-
delian de o alela autosomal dominanta. In carcino-
geneza tumorii prostatice un rol important este atri-
buit alterarilor in procesul de metilare a AND-ului
cat si in defecte ce apar la nivelul locusurilor ce
deservesc genele de inhibitie tumorala de pe cro-
mozomii 8p, 10q, 13q, 16q, 17p si 18q. 70% din can-
cerele prostatice localizate prezinta deletia cromo-
zomului 8p22 (Makosca 1994), si 60% din cancerele
metastatice prezinta deletii ale cromozomului 16q,
la nivelul genei supresoare tumorale E-Cadherine
(Isaacs et all 1995). In tumorile prostatice primitive
au fost identificate mutatii ale receptorilor androge-
nici posibil implicate in etiologia neoplazica. Cunos-
candu-se afinitatea celulelor neoplazice prostatice
pentru structurile osoase, s-a descoperit ca tesutul
1
prostatic produce factori de crestere pentru oase,
iar acestea, la randul lor produc factori de crestere
pentru prostata. Aceasta ar fi una din explicable afi-
nitatii de metastazare osoasa a cancerului de pros-
tata.
Factorii de risc principali sunt:
• varsta - prevalenta cancerului de prostata
creste cu varsta, iar dupa 50 de ani incidenta
si mortalitatea cresc simultan exponential;
• istoricul familial - riscul unui barbat care are
un frate sau tata bolnav de cancer de pros
tata de a dezvolta boala este de 7 ori mai
mare (Carter 1993);
• rasa - negrii din ,,Statele Unite" au o incidenta
mult mai mare decat albii (cu 50%), formele
clinice sunt mai agresive, diagnosticul se face
mai tardiv iar supravietuirea este mai mica in
conditii identice de comparatie.
Factori probabili de risc:
• dieta bogata in grasimi - japonezii, a caror
dieta este foarte saraca in grasimi au o
incidenta mult mai mica decat vesticii a caror
dieta este bogata in grasimi (10%). Japonezii
a caror dieta se modifica spre tipul vestic
prezinta o incidenta a cancerului de prostata
care se aliniaza americanilor si vesticilor;
• factorii hormonali - au fost incriminati datorita
observatiilor ca neoplasmul prostatic nu apare
la eunuci, ca masa tumorala prostatica scade
semnificativ dupa castrare, si ca celulele tu-
morale prostatice sunt hormonosensibile si se
dezvolta rapid sub influenta hormonilor
andro
geni. Negrii americani au nivelul testostero-
nului seric cu 15% mai mare decat albii, ceea
ce ar putea explica riscul crescut de dezvol-
tare a bolii in populatia de culoare.
Factori potentiali de risc:
• vasectomia - reprezinta un subiect de con-
troversa, existand autori care o incrimineaza,
si altii care o disculpa in rolul acesteia de a
infiuenta incidenta cancerului de prostata;
• expunerea la Cadmium - (Elghany - 1990)
este suspectata in etiologia bolii;
• vitamina A - este banuita a creste incidenta
bolii, totusi studiile recente pun aceasta infiu
enta pe baza asocierii dintre aportul crescut
de vitamina A odata cu dieta bogata in gra
simi naturale;
• vitamina D - in SUA, mortalitatea prin cancer
prostatic este invers proportionate cu expu
nerea la ultraviolete (necesare pentru sinteza
vitaminei D).
2
In concluzie, se apreciaza ca atat factorii ge-
netici, cat si cei de mediu au un rol important in
etiopatogenia cancerului de prostata, Tn timp ce hor-
monii androgeni reprezinta promotorul indispensabil
in geneza acestui tip de cancer.
PATOGENIE
Cancerele prostatice sunt in marea lor majo-
ritate adenocarcinoame, ce se dezvolta din celulele
acinare prostatice. Prostata se atrofiaza intre dece-
niul al 5-lea si al 7-lea, de viata. Daca se admitea
ca neoplasmul se dezvolta din glandele atrofice si
postatrofice, McNeal a demonstrat ca modificarile
premaligne apar Tn glandele cu structura mai tana-
ra si cu activitate mai intensa. Tn acelasi timp, Tn
prostata se Tntalneste o mare varietate de modifi-
cari atipice si hiperplazie. Dintre modificarile displa-
zice se evidentiaza displazia intraductala, mai corect
neoplasmul intraductal, de fapt o leziune precance-
roasa. Acest tip histologic este Tntalnit la 30-35%
din pacientii cu cancer prostatic, si la numai 4% din
pacientii cu adenom de prostata.
ANATOMIE PATOLOGICA
Displazia intraductala (PIN-prostatic intraepithe-
lial neoplasia), este reprezentata de acini de aspect
aparent normal care prezinta Tnsa atipii celulare.
Aceasta displazie se prezinta sub trei forme: PIN1
- displazie simpla, PIN2 - displazie moderata, si
PIN3 - displazie agravata (McNeal - 1986). PIN1
este practic imposibil de diagnosticat prin metode cu-
rente de apreciere histologica si se confunda ade-
seori cu hiperplazia atipica adenomatoasa. Aprecie-
rea acestei displazii este foarte importanta deoarece
descoperirea PIN2 si PIN3 la biopsie creste cu 30-
50% riscul descoperirii unui cancer patent la biop-
siile ulterioare. Descoperirea displaziei agravate va
implica control atent bioptic periodic. Pe de alta
parte displazia intraductala nu este o conditie pentru
dezvoltarea unui cancer.
Adenocarcinomul prostatic
Reprezinta varianta histologica cea mai comuna
a cancerului de prostata. In functie de zonarea
prostatica expusa de McNeal, distributia cancerului
de prostata este diferita. Astfel 70% din neoplasme
se vor dezvolta din zona periferica, 15-20% din
zona centrala si 10-15% din prostata tranzitionala.
Majoritatea cancerelor prostatice sunt multicentrice
in peste 85% din cazuri (Byar 1972). Modalitatile
de apreciere a modificarilor celulelor neoplazice se
bazeaza pe gradul de diferentiere ceiulara, atipiile
celulare, anomaliile nucleare, raportul nucleu/cito-
plasma.
In functie de gradul de diferentiere celulara (cla-
sificarea UICC), neoplasmele prostatice pot fi:
• G1 - bine diferentiate (fig. 1);
• G2 - mediu diferentiate (fig. 2);
Fig. 1 - Aspect microscopic de adenocarcinom prostatic bine
diferentiat G I (glande mici, rotunde, far3 celule mioepiteliale).
Fig. 2 - Aspect microscopic de adenocarcinom prostatic moderat
diferen(iat, compus din mici acini glandulari conglomerate
• G3 - slab diferentiate (fig. 3);
• G4 - nediferentiate (fig. 4).
Clasificarea Gleason ia in consideratie gradul
de diferentiere - G - si modul de crestere si dez-
voltare a tumorii. Sunt considerate 5 grade princi-
pale:
Fig. 3 - Aspect microscopic de adenocarcinom prostatic slab di-
ferenjiat: celule numeroase cu nuclei mari, dispuse anarhic, f3r3
configuratie glandulara.
Fig. 4 - Aspect microscopic de adenocarcinom prostatic ana-
plazic, in care originea prostatic§ este cu dificultate recunoscuta
(absenta diferen(elor glandulare sau epiteliale).
- G1 - adenocarcinom foarte bine diferentiat;
- G2 - adenocarcinom bine diferentiat;
- G3 - adenocarcinom mediu diferentiat;
- G4 - adenocarcinom slab diferentiat;
- G5 - adenocarcinom anaplazic (foarte slab di
ferentiat).
Aspectul dominant este considerat aspect pri-
mar, iar eel minoritar este aspect secundar. Scorul
Gleason 'se calculeaza insumand valoarea celor
doua aspecte, primar si secundar, sau dublul celui
unic daca exista un singur aspect. In acest mod de
calcul, scorul Gleason minim va avea valoarea 2
iar cel maxim 10. In concordanta cu scorul Gleason
adenocarcinoamele prostatice se impart in:
• bine diferentiate - Gleason 2-4;
• mediu diferentiate - Gleason 5-7;
• slab diferentiate - Gleason 8-10.
3
 Grading-ul histologic reprezinta unul din cei mai
importanti factori de predictibilitate, cancerele cu
grading mic avand evolutie lenta si lunga, in timp
ce cele cu grading mare evolueaza rapid nefavora-
bil.
Sarcoamele prostatice cu variantele miosarcoame
si limfosarcoame reprezinta 0,1-0,2% din toate can-
cerele prostatice, cancerele coloide si cancerele
mucinoase reprezinta variante histologice foarte
rare printre cancerele prostatice, iar limfomul pros-
tatic primitiv este o variants mult mai rara decat
infiltratia limfatica prostatica din cadrul limfoamelor
maligne.
Carcinoamele tranzitionale prostatice reprezinta
problema histopatologului si a urologului. Ele se
dezvolta din ductele prostato-uretrale care sunt ta-
petate cu epiteliu urinar de tip tranzitional, si se
dezvolta de obicei la nivelului colului vezicoprostatic.
Sunt hormono-rezistente, greu de diferentiat si de
tratat pentru ca nu raspund la terapia de supresie
androgenica la care raspund in mod normal adeno-
carcinoamele.
Macroscopic, initial cancerul se prezinta ca mici
focare de culoare alb-galbuie sau usor cenusie de
consistent ferma, situate subcapsular sau in plin
parenchim prostatic. 85% din cancerele prostatice
sunt multicentrice. Focarul initial se dezvolta centri-
fug, si invadeaza pe rand parenchimul inconjurator
capsula prostatica, veziculele seminale, colul vezi-
cal, trigonul si ureterele. Invazia rectului se reali-
zeaza rar (6-8%) si in stadii tardive datorita protec-
tiei conferite de aponevroza Denonvilliers, dar obs-
tructiile rectale sunt mai frecvente prin limfangita
neoplazica si obstructia mecanica compresiva din
carcinomatoza prostato-pelvina. Se apreciaza ca
evolutia spontana de la debut pana la diagnosticul
clinic este de 5 ani. Invazia structurilor vecine se
realizeaza treptat, stadiul final fiind reprezentat de
carcinomatoza prostato-pelvina, sau ,,pelvisul inghe-
tat", situatie in care degetul examinatorului aproape
nu mai poate penetra rectal datorita invaziei tu-
morale extensive.
Adenopatia neoplazica
Cancerul de prostata invadeaza limfaticele locale
in general tardiv, Tn fazele avansate, potentialul
invaziv crescand direct proportional cu grading-ul
tumorii si cu scorul Gleason. Astfel, neoplasmele al
caror scor Gleason se situeaza intre 8 si 10 pre-
zinta invazie neoplazica limfatica in momentul
diagnosticului. Sunt invadati in ordine ganglionii
obturatori, hipogastrici, iliaci, aorto-lombari si media-
4
stinali sau supraclaviculari. Blocajul complet al
statiilor ganglionare pelvine va determina limfangita
recurentiala, manifests clinic prin edem peno-scro-
tal, limfedem al membrului sau membrelor pelvine
si/sau adenopatie inghinala.
Metastazele cancerului prostatic
Cele mai frecvente metastaze ale cancerului pros-
tatic sunt cele osoase. In ordine urmeaza plamanul
si ficatul, apoi celelalte organe. Metastazele apar in
stadiile avansate ale bolii dar si precoce, odata cu
invazia ganglionara, daca gradingul tumorii este
foarte mare.
Metastazele osoase cele mai frecvente se con-
stata la oasele bazinului, vertebre, femur, oasele
craniului, omoplat, coaste. Peste 80% sunt osteo-
condensante, restul fiind osteolitice. iimpul scurs
de la insamantare pana la manifestarile radiologice
este de aproximativ un an. Metastazarea se face
pe calea limfaticelor perineurale si pe calea anasto-
mozelor Batson dintre plexurile venoase pelvine si
venele perivertebrale. Frecventa metastazelor osoa-
se in cursul evolutiei bolii este intre 33 si 97%. In
formele avansate, celulele tumorale prolifereaza
anarhic, inlocuind treptat maduva osoasa, si implicit
producand depresie pancitopenica. Rarefierea osoa-
sa va duce la fracturi patologice, punctia osoasa va
decela celule neoplazice, iar drept consecinta bio-
chimica, va creste nivelul sangvin al fosfatazelor
acide - fractiunea prostatica (PAP). Atat antigenul
specific prostatic (PSA) cat si PAP au valori mult
crescute in cazul metastazelor, iar de la anumite
valori in sus acesti markeri sugereaza prezenta
diseminarii secundare.
Metastaze mai rare apar in corpii cavernosi,
cand se manifests ca priapism rezistent la trata-
mentul uzual, in pleura, peritoneu, splina, rinichi,
suprarenala, cerebral sau retroorbitar, si mai rar
cutanat.
Neoplasmul prostatic este grav, se dezvolta la
intersectia urogenitala, este limfofil si osteofil, si
este frecvent diagnosticat tardiv, cand chirurgia de
ablatie tumorala nu mai reprezinta o solutie cu viza
radicala.
Clasificarea TNM a cancerului de prostata
T - tumora primara
T x - tumora nu a fost evaluata.
To - nu exista evidenta tumorii primare.
Ti - tumora inaparenta clinic si imagistic.
 T1a - tumora descoperita incidental histologic,
interesand maximum 5% din tesutul rezecat.
Tib - tumora descoperita incidental histologic,
interesand mai mult de 5% din tesutul rezecat.
T1c - tumora descoperita prin punctie-biopsie
prostatica (PBP) efectuata datorita descoperirii unor
valori crescute ale markerilor (PSA).
T2 - tumora limitata la prostata (invazia apexului
prostatic si a capsulei dar fara depasirea acestora
se clasifica T2).
T2a - tumora intereseaza o jumatate dintr-un lob
prostatic sau mai putin.
T2b - tumora intereseaza mai mult de jumatate
dintr-un lob prostatic dar nu ambii lobi.
T2c - tumora intereseaza ambii lobi prostatici.
T3 - tumora se extinde extracapsular.
T3a - extensie extracapsulara unilaterala.
T3b - extensie extracapsulara bilaterala.
T3c - tumora invadeaza veziculele seminale.
T4 - tumora este fixata sau invadeaza structurile
adiacente, altele decat veziculele seminale.
T4a - tumora invadeaza colul vezical, sfincterul
extern, rectul.
T4b - tumora invadeaza muschii ridicatori anali,
si/sau este fixata la peretele pelvin.
N - ganglioni limfatici regional!
Nx - nu au putut fi evaluati.
No - nu exista adenopatie regionala malignaa.
N1 - adenopatie interesand un singur ganglion,
cu diametru pana la 2 cm.
N2 - adenopatie neoplazica ce intereseaza un
singur ganglion mai mare de 2 cm, dar mai mic de
5 cm, sau adenopatie multipla, cu nici un ganglion
mai mare de 5 cm.
N3 - adenopatie mai mare de 5 cm.
Ganglionii limfatici regionali, sunt ganglionii pel-
vini situati sub bifurcatia arterelor iliace comune. Ei
includ urmatoarele grupe: periprostatici, obturatori,
iliaci interni, iliaci externi, presacrati. Ganglionii lim-
fatici extraregionali, situati in afara pelvisului sunt
cei iliaci comuni, inghinali profunzi si superficiali,
lombari periaortici, mediastinali si supraclaviculari.
Evaluarea lor se face prin CT, RMN, ecografic sau
prin limfangiografie.
Metastaze la distanta - M+
Mx - nu au fost evaluate metastazele la distanta.
Mo - nu exista metastaze la distanta.
Mi - metastaze la distant prezente.
M-ia - metastaze Tn ganglionii limfatici extrare-
gionali.
Mib - metestaze osoase.
Mic - metastaze la distanta cu diferite localizari.
,,Asociatia Americana" de Urologie (AUA)" folo-
seste o alta clasificare a cancerului de prostata,
dupa cum urmeaza:
Stadiul A1 - cancer microscopic focal = T1a.
Stadiul A2 - cancer microscopic difuz = T1b.
Stadiul B1 - tumora ocupa un lob, avand mai
putin de 1,5 cm in diametru = T2a + T2b.
Stadiul B2 - tumora ocupa ambii lobi, avand
mai mult de 1,5 cm Tn diametru = T2c.
Stadiul C - cancer cu extensie in tesutul ce-lulo-
grasos periprostatic, colul vezical sau veziculele
seminale.
Stadiul C1 - vezicule seminale neinvadate =
T3a + T3b.
Stadiul C2 - vezicule seminale invadate = T3c.
Stadiul D1 - metastaze Tn ganglionii regionali
pelvieni, sau ureterohidronefroza prin obstructie tu-
morala = T4a + T4b, cu N1 - N3, sau orice T cu
N1 - N3
Stadiul D2 - metastaze ganglionare extraregio-
nale, sau orice alte metastaze = M1.
MANIFESTARILE CLINICE ALE
CANCERULUI DE PROSTATA
Simptome
• Polakiuria - este asemanatoare cu cea din
adenomul de prostata cu specificatia ca este pre
dominant nocturnal, mai ales spre dimineata, de in-
tensitate variabila si nelegata direct de volumul
tumorii prostatice. Este explicata prin iritatia tumo-
rala a colului vezical, prin aparitia rezidiului care
scade timpul de umplere vezicala, si prin compresia
vezicii de prostata tumorala.
• Disuria - este provocata de infiltratia tumorala
a colului vezical, si are spre deosebire de adeno
mul prostatic o evolutie constant progresiva, fara
remisiuni.
• Hematuria - nu este caracteristica, dar poate
aparea prin invazia tumorala a colului vezical si tri-
gonului, sau ca urmare a complicatiilor obstructive
(calculi, infectie).
• Retentia incomnleta de urina, initial fara dis-
tensie vezicala, ulterior cu distensie vezicala, are
aceeasi cauza ca in adenomul de prostata. Clinic
se poate manifesta prin falsa incontinenta, prin
,,mictiunile prin prea plin" ce insotesc globul vezical
moale.
5
 • Retentia completa de urina reprezinta cea mai
redutabila complicate obstructive! ce apare ca ur-
mare a obstructiei tumorale cervico-prostatice.
• Durerea loco-regionala - se datoreaza exten-
siei tumorale cu stimularea sensibilitatii loco-regio-
nale.
• Durerile osoase - sunt caracteristice fazelor
avansate, cu extensie metastatica osoasa.
cointeresarii structurilor nervoase in metastazele
vertebrate, fracturile pe ,,os patologic" invadat meta-
static. Examenul clinic poate detecta metastaze cu-
tanate, retroorbitare, peniene sau testiculare, adeno-
patie metastatica la distanta.
Oricat de sugestiv este tuseul rectal, diagnosti-
cul de certitudine este stabilit numai pe specimenul
histologic.
 Semne
Examenul cardinal pentru detectarea unui can-
cer de prostata este tuseul rectal. Este cea mai
inofensiva si mai ieftina metoda, la indemana ori-
carui medic. Datele culese prin tuseu rectal variaza
in functie de stadiul de dezvoltare, dupa cum ur-
meaza:
Carjcerul ,,in situ" sau Tis, Ta nu modifica
prostata astfel incat sa poata fi decelat de degetul
explorator.
Nodulul canceros: intr-o prostata normala sau
hipertrofiata prin alta patologie apare un nodul dur,
de marimi diferite, incastrat in parenchimul pros-
tatic, localizat frecvent la periferia sau varful glan-
dei. Nodulii pot fi unici sau multipli, intr-un lob sau
in ambii, ocupand in procente variabile lobii prosta-
tici.
Prostata mare, dura: Tntreaga glanda este marita
de volum, dura, neregulata, cu santul median sters
dar individualizata bine de structurile vecine. Intr-un
stadiu mai avansat glanda continua sa creasca, li-
mitele cu structurile vecine se estompeaza si se
transforma intr-un bloc tumoral de duritate lemnoa-
sa, neregulat si anfractuos ce bombeaza in ampula
rectala, cu prelungiri tumorale spre veziculele semi-
nale, conferind aspectul descris de clasici de ,,cap
de taur". Prostata este fixa la palpare, cu sensibi-
litate normala, si apar semnele obstructiei rectale.
Carcinomatoza prostato-pelvina: reprezinta sta-
diul maxim de dezvoltare locala a tumorii. Aceasta
infiltreaza planseul pelvin si rectul, iar tot acest bloc
tumoral este fixat la structurile osoase. In evolutie,
rectul poate fi comprimat din exterior sau invadat
direct, putandu-se ajunge la ocluzie.
Nu toate cancerele prostatice produc induratia
glandei. Examenul trebuie efectuat in pozitie gine-
cologica, cu pacientul relaxat si de catre un medic
experimental Tn aprecierea rezultatelor.
Alte semne importante sunt cele secundare com-
plicatiilor: semnele insuficientei renale in obstructia
ureterala cu hidronefroza bilaterala ce in final va
conduce la uremie, semnele neurologice secundare
6
FORMELE CLINICE ALE CANCERULUI
PROSTATIC
Se stabilesc in functie de simptomatologia domi-
nanta a cancerului prostatic. Cele mai frecvente
forme sunt:
• latenta;
• disurica;
• hematurica;
• cu retentie incompleta de urina;
• cu retentie completa de urina;
• cu insuficienta renala;
• cu manifestari ale metastazelor.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Se stabileste numai prin examen histologic. Spe-
cimenul histologic se obtine prin punctie-biopsie
transrectala cu acul Travenol (Tru Cut), sau o va-
rianta a acului Vim-Silverman. Tuseul rectal eviden-
tiaza zonele suspecte, si sub directionare digitala
se practic punctie prostatica cu recoltarea unui spe-
cimen histologic ce se va analiza ulterior. Metoda,
desi repetabila are un important coeficient de eroare,
deoarece este partial ,,oarba". Pentru un examen
cat mai fidel, punctia-biopsie prostatica se va exe-
cuta sub control ecografic transrectal, ceea ce va
Tmbunatatii valoarea metodei, iar rezultatele vor fi
mai fidele.
Aspiratia prostatica citodiagnostica - se executa
cu un ac fin flexibil, si se aspira cu o seringa care
se ataseaza etans la ac. Materialul aspirat se
prepara pe frotiuri si se coloreaza dupa metodele
May-Grunwald sau Papanicolau. Examinarea mi-
croscopica va decela celulele canceroase. Metoda
este repetabila, se pot punctiona toate cadranele
prostatice, poate aborda noduli mici, diagnosticul
corect se precizeaza in 71-98% din cazuri, deci su-
perior celor 72% in cazul punctiei Tru-Cut sub con-
trol digital. Totusi, metoda necesita un citologist
experimental, deoarece diagnosticul diferential intre
neoplazie si hiperplazia citologica atipica este dificil
de stabilit.
Punctia biopsie prostatica transrectala ecoghi-
data necesita un echipament special ce consta in-tr-
un ecograf cu transductor rectal care are posibi-
litatea atasarii unui ,,biopty-gun" cu ac special care
poate recolta tesut prostatic. Examenul ecografic
va decela zonele suspecte, care vor fi punctionate
cu biopty-gun-ul, se pot face la o singura sedinta 4,
6, sau chiar 8 punctii prostatice (fig. 5). In mod nor-
mal metoda nu necesita anestezie, este repetabila,
si are o rata scazuta a complicatiilor. Rezultatele
pozitive obtinute prin punctie ecoghidata sunt supe-
rioare aspiratiei citodiagnostice si implicit punctiei
neghidate ecografic.
Fig. 5 - Biopsy-gun utilizat pentru puncfia-biopsie prostatica trans-
rectala ecoghidatS.
Alte metode de obtinere a fragmentelor tisulare
prostatice sunt reprezentate de punctii transperi-
neale, transuretrale sau hipogastrice supropubiene,
metode de mult iesite din arsenalul urologului.
Totusi, nu rare sunt cazurile in care diagnosticul
se pune pe piesa de adenomectomie transvezicala
sau de transuretrorezectie endoscopica a prostatei,
interventii realizate pentru deblocarea cervicopros-
tatica impusa de obstructia subvezicala. Examenul
histologic al intregii piese, sau al tuturor fragmen-
telor rezultate la rezecfia endoscopica, va decela
diagnosticul de neoplazie, acolo unde este cazul.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
CANCERULUI DE PROSTATA
Posibilitatea ca o leziune suspecta la tuseu rec-
tal sa se confirme a fi cancer de prostata variaza
intre 35 si 50% din cazuri. Aceasta se datoreaza
multor leziuni care pot mima aspectul neoplazie.
Astfel, diagnosticul diferential trebuie facut cu:
• adenomul prostatic - are simptomatologie va-
riabila in timp, prostata are caracterele descrise in
capitolul precedent, hematuria este mai rara si ras-
punde frecvent la terapia medicamentoasa
hormonala sau alfa-blocanta. Radiologic, obstructia
si distensia supravezicala vor fi mereu simetrice,
spre deosebire de cancer unde frecvent sunt
asimetrice;
• tuberculoza prostatica, face parte din tabloul
complex al TBC urogenitale, are trecutul si evolutia
bacilara caracteristica, si se diagnosticheaza prin
evidentierea BK Tn frotiu, medii speciale sau ino-
culare la cobai;
• prostatita acuta si cronica, cea acuta fiind mai
simplu de diagnosticat datorita semnelor si simpto-
melor cu evolutie rapida spre retentie completa de
urina, stare generala de tip septic, iar local prostata
este marita global, foarte sensibila si calda, cu
semnele colectiei-fluctuenta in cazul in care abce-
deaza. Prostatita cronica este un diagnostic dife
rential greu de realizat datorita asemanarii leziunilor
la tuseul rectal, si saraciei clinice si biochimice care
o insofeste. Diagnosticul se va pune numai histo
logic;
• litiaza prostatica - mimeaza clinic local can-
cerul de prostata, dar prezinta aspectul caracteristic
al cracmentelor calcare la examenul rectal, care-i
confera senzatia descrisa de clasici de ,,sac cu
nuci". Se diagnosticheaza usor pe radiografia pel-
vina si ecografic, si poate coexista cu un cancer
prostatic;
• prostatita granulomatoasa reprezinta o entita-
te clinica rara, dar prezenta in sectiile de urologie,
mimeaza clinic cancerul de prostata iar diagnosticul
diferential se poate face numai prin examen histo
logic;
• diagnosticul diferential al metastazelor, si in
principal al celor osoase se va face cu leziuni osoa-
se neoplazice primitive, sau al metastazelor cu alt
punct de plecare, cu boala Paget, mielomul multi-
plu, osteoporoza de diferite cauze. Ca elemente obli-
gatorii pertjru diagnostic amintim scintigrafia osoa-
sa, markerii prostatici, PSA, si PAP, punctia osoasa
si in final diagnosticul tumorii prostatice primitive
care sa explice diseminarea secundara.
In final, trebuie sa amintim ca pentru siguranta,
nici un diagnostic diferential nu se poate face fara
examenul histologic care sa probeze leziunea, si
nu trebuie uitat ca neoplasmul prostatic poate co-
exista cu oricare din leziunile expuse anterior. Fara
a deveni abuzivi in investigatii, triada exploratorie:
tuseu rectal, PSA, ecografie transrectala (± biopsie
7
ecoghidata cand este cazul) este obligatorie ca
screening la barbatii de peste 45 de ani, sau in toate
cazurile in care un pacient se prezinta la medic
pentru o afectiune presupus a fi de origine prostatica.

METODE CLINICE SI PARACLINICE DE

STADIALIZARE A CANCERULUI PROSTATIC

Tuseul rectal - este primul examen care se

efectueaza si eel mai orientativ la primul contact cu
pacientul. Examenul depinde de experienta exami-
natorului, deci are o incarcatura mare de subiec-
tivism, si omite intotdeauna stadiile T1. Pentru tu-
morile palpabile, comparativ cu metodele imagis-
tice, tuseul rectal substadiaza leziunile. Rezultatele
fals pozitive, pot fi de asemenea induse de ade-
noame prostatice, prostatite granulomatoase, litiaza
prostatica, prostatite cronice etc.
Ecografia - se poate efectua pe cale abdomi-
nala, perineala, transuretrala, dar cel mai informa- Fig. 6 - Ecografia prostatici transrectalS: sectiune transversals
tiv, transrectala. Ecografia reprezinta o metoda de - zon§ hipoecogena dezvoltata tn regiunea postero-lateralS
diagnostic, stadializare, poate fi completata prin dreapta a glandei, sugestivS pentru cancer.
punctie-biopsie si are marele avantaj ca este ino-
fensiva si repetabila. Nodulii prostatici tumorali au patiile inflamatorii sau reactive, sau fals negative in
aspect hipoecogen in 2/3 din cazuri, pentru ca in fazele incipiente ale diseminarii limfatice. TC este
1/3 din cazuri sa fie izoecogeni si se deosebesc inferioara ecografiei transrectale si RMN transrec-
dificil sau deloc de prostata periferica. In 1-2% din tale pentru diagnosticul tumorii prostatice (fig 7).
cazuri nodulii tumorali sunt hiperecogeni. Rezonanta magnetica nucleara permite studiul
Ecografia prostatica transrectala este mai infor- anatomiei intraprostatice pentru ca diferentiaza bine
mativa decat tuseul rectal, si mult mai ieftina si mai structurile tisulare moi. RMN transrectala a intrat ca
neinvaziva decat CT, RMN si urografia (fig. 6). metoda de prima linie Tn stadializarea cancerelor
Avantajul major Tl reprezinta posibilitatea continuarii de prostata in clinicile care au acces la metoda, si
examenului cu punctia-biopsie ecoghidata, iar han- stabileste cu acuratete extensia locala a tumorii si
dicapul metodei Tl reprezinta imposibilitatea detec- invazia structurilor de vecinatate. Este inferioara CT
tarii adenopatiei pelvine tumorale secundare cance- in stadializarea adenopatiei loco-regionale neopla-
rului de prostata, pentru care CT si RMN sunt zice, si superioara ecografiei transrectale in stadia-
indispensabile.
Stadializarea realizata prin echo transrectal are
o acuratete de 64%, o specificitate de 78-99% si o
sensibilitate de 59-87%. Ecografic, invazia vezicu-
lelor seminale se stabileste in 77-85%.
Tomografia computerizata se adreseaza regiunii
pelvine pentru tumora primitiva si adenopatiei loco-
regionale secundare, si abdomenului, toracelui si
cutiei craniene pentru detectarea metastazelor. Pen-
tru detectarea adenopatiei neoplazice sensibilitatea
este de 50-75%, iar specificitatea de 86-100%, cu
acuratete diagnostics de 83-92%. Limitele metodei
rezida din faptul ca adenopatia este apreciata numai
din punct de vedere al dimensiunii ganglionilor, cu
posibilitatea unor rezultate fals-pozitive in adeno- Fig. 7 - Sectiune CT prin pelvis, evidenjiind o tumora prostatica
voluminoasa cu structure neomogena.

8
Patologia chirurgicala urologica
 lizarea tumorii prostatice. Metoda este scumpa si
reprezinta o rutina numai in serviciile... bogate!
Limfadenectomia pelvina ramane tehnica cea mai
sigura pentru aprecierea adenopatiei neoplazice
pelvine in cancerul prostatic. Obiectivele constau in
extirparea ganglionilor statiilor 1 si 2, deci obturatori
si iliaci si examenul lor histologic cu confirmarea
sau infirmarea diseminarii limfatice. Aria de disectie
este limitata lateral de artera iliaca extema, cranial
de bifurcatia arterei iliacei comune, caudal de li-
gamentul inghinal, inclusiv ganglionul Cloquet si in-
clude medial tot tesutui celulo-limfo-grasos al fosei
obturatorii. Prezervarea drenajului limfatic lateral de
artera iliaca extema previne edemul limfatic al
membrelor pelvine.
Metoda este obligatorie pentru stadializarea can- Fig. 9 - Cancer prostatic cu metastaze in oasele articulatiei
umarului drept.
cerului de prostata, reprezinta primul pas in prega-
tirea prostatectomiei radicale acolo unde ea este Urografia intravenoasa, altadata investigatie de
indicata iar modern se poate realiza prin chirurgie baza prin faptul ca era si singura, depasita actual-
laparoscopica. In ultimul timp, si prostatectomia ra- mente de mijloacele moderne, nu are valoare in fa-
dicala se poate efectua pe cale laparoscopica, zele incipiente ale bolii. In fazele tardive eviden-
metoda castigand tot mai multi adepti. tiaza obstructia prostatocervicala care poate deter-
Investigatiile radiologice. Radiografia reno-vezi- mina distensia suprajacenta. Modificarile eviden-
cala simpla nu este utila Tn diagnosticul cancerului tiate de urografie sunt:
de prostata, dar este definitorie pentru depistarea • dislocarea bazei vezicii urinare si aparitia la-
metastazelor osoase. Acestea sunt in 80% din ca- cunei vezicale ,,in dom";
zuri osteocondensante si intereseaza in ordine • distensie vezicala si rezidiu vezical evidentiat
oasele bazinului, vertebrele, coastele si craniul. Ra- pe cliseul postmictional;
diografia toracica este de asemenea utila in obiec-
• ureterohidronefroza unilaterala, sau asimetria
tivarea metastaselor costale, vertebrale, pulmonare,
distensiei, semnul Couvelaire, sau, in stadii tardive,
sau in evidentierea adenopatiei mediastinale (fig. 8).
hidronefroza bilaterala pana la mutism renal si in-
Radiografiile de craniu, si ale oaselor lungi sunt si
suficienta renala (fig. 10).
ele importante pentru detectarea depozitelor secun-
dare osoase (fig. 9). RRVS poate arata litiaza uri-
nara, vezicala sau a aparatului urinar superior, si
litiaza prostatica, intregind astfel diagnosticul.

Fig. 10 - Cliseu urografie: vezica urinara destinsa, uretrohidrone-

Fig. 8 - Radiografie toraco-pulmonara evidenfiind numeroase
froza dreapta gradul ll-lll, rinichi stang mut urografie. Modificari
metastaze cu origine de la un cancer prostatic anaplazic.
induse de o hiperplazie prostatica cu caracteristici clinice de cancer.
9
 Inutil de amintit obligativitatea efectuarii cliseului
mictional si postmictional pentru evidentierea per-
meabilitatii uretrei si a rezidiului vezical.
Urografia nu are aport in diagnosticul pozitiv al
bolii aspectele fiind totusi nespecifice, dar este
necesara pentru stadializare, si de aceea devine
obligatorie la bolnavii cu cancer de prostata.
Scintigrafia osoasa cu 99Tc-metilen difosfonat este
cea mai fidela investigate pentru diagnosticul me-
tastazelor osoase ale cancerului prostatic. Rezulta-
tele fals-pozitive sunt sub 2%. Scintigrama osoasa
obiectiveaza metastazele cu 9 luni inaintea radio-
grafiilor conventional. Rezultatele fals-pozitive sunt
atribuite bolii Paget, cancerelor osoase primitive,
degenerarilor artritice si traumatismelor anterioare,
in special a celor costale (fig. 11, 12). Leziuni ne-
convingatoare la primul examen, impun repetarea
acestuia dupa 3-6 luni.
Fig. 11 - Scintigrama osoasa - zone de hiperfixare a radiotra-
sorului sugerand metastaze osoase multiple tn bazin, coloanS
vertebrala, coaste. PSA Density - PSA / VOL > 0,15 ADKP;
PSA Velocity - DPSA (an) > 0,75 ADKP; PSA Free < 18% ADKP.
Punctia bioptica osoasa reprezinta o metoda
mai rar folosita in ultimul timp, dar deosebit de in-
formativa. Se pot intalni cazuri in care toate celelal-te
metode nu pun diagnosticul de origine al metas-
tazelor osoase, dilema fiind rezolvata de punctia
osoasa care va evidenta celule canceroase de ori-
gine prostatica. Este utila acolo unde diagnosticul
este incert, si pentru diagnosticul diferential al afec-
tiunilor osoase care pot mima leziuni de tip meta-
static.
10
X
r
Fig. 12 - Metastaze osoase multiple Tn bazin, coloana verte-
brala, coaste etc. dezvoltate dintr-un cancer de prostata.
Limfografia, veziculografia seminala, prostato-
scintigrama si scintigrafia ganglionara, reprezinta
metode, care candva au fost utile, dar au pierdut
teren in favoarea echo cu biopsie prostatica, a CT
si a RMN transrectal, care au simplificat mult diag-
nosticul.
Cistoscopia reprezinta o etapa obligatorie in diag-
nosticul si stadializarea cancerului de prostata (Tn
stadiile avansate). Examenul cistoscopic va eviden-
tia invazia trigonala, distensia vezicala, nodulii de
permeatie tumorala, coexistenta altor leziuni nede-
celate prin celelalte metode. Rezectia de deblocare
sau biopsia transuretrala completeaza investigatia
in vederea probarii histopatologice a cancerului de
prostata.
Markerii tumorali:
• PSA - antigenul specific prostatic, este o glico-
proteina cu greutatea moleculara 33 000, secretat
de citoplasma celulelor prostatice. A fost descoperit
de Wang in 1979. Se elimina in sperma si sange.
Valorile normale ale PSA se situeaza intre 0 si 4
ng/ml. PSA este specific tesutului prostatic, si nu
numai cancerului prostatic. Desi nivelul PSA seric
este in stransa legatura cu avansarea clinica si
patologica a bolii, el singur nu poate fi util in sta-
dializare, datorita nivelelor, uneori identice cores-
punzatpare diferitelor stadii ale bolii. Nivelul PSA
depinde de volumul tumorii prostatice (Stamey
1987), dar este influentat si de alti factori.
Valorile PSA sunt influentate de coexistenta ade-
nomului prostatic. Stamey a realizat o coresponden-
ta intre cantitatea de tesut adenomatos si valoarea
PSA, aratand ca pentru fiecare gram de tesut
adenomatos, PSA creste cu 0,3 ng. Alte masuratori
au evidentiat o corespondenta de 1g = 0,15 ng.
Intrucat PSA este produs de componenta epiteliala
a adenomului, fnseamna ca vor exista diferenfe in
cresterea PSA in functie de predominenta stromei
sau a epiteliului in structura adenomului prostatic.
Partin et all (1990) a demonstrat cresterea mai
mica a PSA in cazui tumorilor voluminoase, sau a
tumorilor cu grad mare de anaplazie, si cresterea
mai mare a nivelului PSA la tumorile bine diferen-
(iate. Ca orientare generala, valori ale PSA sub 4
ng/ml apar la 70-80% din pacientii cu neoplasm
intracapsular, peste 50% din pacientii cu PSA peste
10 ng/ml au penetrate capsulara, si peste 75% din
pacientii cu valori ale PSA peste 50 ng/ml prezinta
adenopatie tumorala. Stamey arata ca valori mai
mici de 10 ng/ml sunt caracteristice cancerelor fara
adenopatie neoplazica. PSA nu poate fi utilizat
singur pentru stadializare, datorita suprapunerii va-
lorilor in diferitele stadii ale bolii, fapt datorat fac-
torilor de influenta anterior prezentati.
PSA reprezinta un marker de maxima importanta
pentru aprecierea evolutiei bolii dupa prostatecto-
mia radicala, operatie deci cu viza oncologica. Post-
operator, scaderea la 0 a nivelului PSA sugereaza
extirpare oncologica a prostatei neoplazice. Daca
nivelul nu scade la 0, se suspecteaza tesut neo-
plazic prostatic restant. Cresterea valorilor PSA
dupa operatie semnifica recidiva tumorala, in 40%
din cazuri locala si in 60% din cazuri limfogan-
glionara si/sau metastatica. PSA trebuie sa aiba
aceeasi evolutie dupa radioterapia cu intentie cu-
rativa, efectuata in stadiile precoce ale bolii. Sca-
derea la 0 a nivelului sugereaza eficacitate, in timp
ce cresterea nivelului dupa radioterapie sugereaza
recidiva locala sau la distanta.
98% din pacientii cu neoplasm de prostata in
faza metastatica prezinta valori crescute ale PSA,
iar Stamey stabileste ca 100% din pacientii cu can-
cer si metastaze osoase au valori crescute ale
PSA. La aceeasi categorie de pacienti, PAP au
avut valori crescute in 96% din cazuri.
60% din pacientii cu boala in stadiu local au
avut valori cuprinse intre 4 si 50 ng/ml (deci o plaja
larga a valorilor), ceea ce arata inca o data impo-
sibilitatea utilizarii PSA ca singur element de sta-
dializare a cancerului de prostata.
Definim ca PSA density (densitatea PSA), valoa-
rea PSA raportata la volumul prostatic. Valorile
normale sunt sub 0,18 si se ajusteaza in functie de
vaYsta. Valori peste 0,18, sugereaza posibilitatea
unui cancer de prostata.
Diferenta de nivel seric a PSA masurat in doi
ani consecutivi se defineste ca PSA velocity, si are
limite considerate normale sub 0,75 ng/ml/an.
Cresterea anuala in ritm mai alert a valorii PSA,
fapt ce determina cresterea PSA velocity, va fi su-
gestiva pentru dezvoltarea bolii.
Utilitatea PSA se regaseste deci in diagnosticul
pozitiv al bolii, in stadializare si mai ales in mo-
nitorizarea postterapeutica.
• PAP - fosfataza acida prostatica reprezinta un
marker important in cancerul de prostata. Izoenzi-
mele detectate radioimunologic arata prezenta PAP
si in alte tesuturi, deci nu are specificitate exclusiv
prostatica. Aceasta constatare este intarita de faptul
ca prostatectomia radicala nu scade nivelul la 0
cum se intampla in cazul PSA. Totusi, nivelul PAP
este de 1000 de ori mai mare in tesutul prostatic.
PAP este in directa legatura cu stadiul bolii
(Heller 1987). Valoarea normala este de 1-5 unitati
King-Armstrong. Se apreciaza ca valorile raman
cvasinormale in stadiile intracapsulare ale bolii,
cresc in stadiile local avansate si diseminate ale
bolii si cresc mult in metastazele viscerale si mai
putin in cele osoase.
Valoarea markerului se regaseste in diagnosticul
si stadializarea bolii, dar mai ales in monitorizarea
postterapeutica, ca si PSA. Totusi, triada tuseu rec-
tal, PSA, eco transrectal + punctie-biopsie + scor
Gleason cu scop diagnostic a lasat PAP pe un plan
secund.
• LDH, leucinaminopeptidaza, hidroxiprolina uri-
nara, colesterolul urinar, fosfataza alcalina serica,
aldolaza, reprezinta markeri cu valoare mai mult
istorica, utili in era anterioara PSA, ei avand speci
ficitate foarte scazuta in cancerul prostatic, ceea ce
a facut sa nu mai fie utilizati in prezent.
• Ploidia AND - Studii recente arata ca tumorile
prostatice canceroase cu grad mic de anaplazie sunt
asociate cu diploidie, in timp ce adenocarcinoamele
anaplazice sunt asociate cu aneuploidie. Relatia de
mai sus este valabila si privitor la raspunsul tera-
peutic al cancerelor prostatice.
• Celulele tumorale circulante a caror detectie
coroborata cu nivelul PSA reprezinta cea mai noua
si mai senzitiva metoda de stadializare, se pot
evidentia prin tehnici speciale de detectie indirecta,
care implica decelarea m-ARN-PSA.
• Antigenul specific membranar prostatic (PSMA)
reprezinta elementul de noutate in sistemul marke-
rilor tumorali prostatici, probabil eel mai fidel dintre
acestia, iar cercetarile sunt de abia la inceput. Se
pare ca asocierea detectiei celulelor tumorale pros
tatice circulante si PSMA are cea mai mare valoare
informativa pentru detectia, stadializarea si moni
torizarea post-terapeutica a cancerului de prostata.
11
 TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATA
Are cateva principii generale care trebuie mentio-
nate si retinute:
1. Baza tratamentului cancerului de prostata
este hormonodependenta.
2. Tratamentul chirurgical (prostatectomia radi
cala) si, in cazuri selectionate radioterapia, sunt sin-
gurele metode care pot vindeca definitiv pacientul.
3. Tratamentul medical nu vindeca boala, el face
ca aceasta sa regreseze, sa fie controlata pentru o
anume perioada si sa se amelioreze temporar.
4. Tratamentul cu viza paliativa este multiplu,
hormonal, chirurgical, radio si chimioterapic.
5. Indiferent de varsta, stadiu, prognostic, se va
asigura confortul mictional al bolnavului cu cancer
prostatic.
Tratamentul cancerului de prostata localizat
Prin cancer de prostata localizat se considera
tumorile limitate la organ, deci T1, T2, sau A1, A2,
B1, B2, fara adenopatie (NO), fara metastaze (MO).
Tratamentul de electie in acest stadiu este prosta-
tectomia radicala. Ca alternative, tot cu intentie radi-
cal-oncologica dar cu rezultate inferioare se poate
practica radioterapia si crioterapia. Supravietuirea
pacientilor care au beneficiat de una din cele doua
metode cu intentie curativa este de 80-94% la 5
ani, 60-80% la 10 ani si 50-60% la 15 ani.
Prostatectomia radicala este interventia chirurgi-
cala cu intentie radicala in cancerul de prostata, si
consta in extirparea in bloc a prostatei, veziculelor
seminale si a tesutului grasos periprostato-seminal,
urmata de anastomoza uretro-vezicala. Interventia
este precedata de limfadenectomie loco-regionala
pentru evidentierea lipsei de invazie ganglionara,
care permite continuarea interventiei si deci ablatia
tumorii prostatice. Invazia ganglionara contraindica,
continuarea interventiei, desi exista autori care nu
respecta acest principiu, considerand limfadenec-
tomia ca radicala.
Prostatectomia radicala se poate realiza pe cale
retropubiana transperitoneala, perineala, sau mai
recent laparoscopic. Calea retropubiana extraperi-
toneala este cea mai folosita datorita abordului
ganglionar simultan dar are ca dezavantaj un
spatiu mai ingust de manevra si handicapul unei
hemoragii mai importante. Calea perineala este mai
putin sangeranda, se adreseaza pacientilor obezi si
necesita ca timp initial limfadenectomia loco-regio-
nala. Abordul laparoscopic este mai nou introdus,
12
odata cu perfectionarea tehnicilor si a instrumen-
tarului. Limfadenectomia laparoscopica reprezinta
oricum solutia de ales pentru oricare din cele trei
aborduri mai sus mentionate.
Pentru pacientii in A1 si A2, rata recidivelor lo-
cale la 5 ani este de 5% iar pentru cei stadiati in
B1 si B2 de 15%. Complicatiile intraoperatorii cele
mai frecvente sunt hemoragia, lezarea nervilor obtu-
ratori, a rectului si ureterelor. Complicatiile periope-
ratorii sunt reprezentate de tromboze venoase pro-
funde, embolii pulmonare, limfocel pelvian simpto-
matic, supuratii parietale, infectii urinare. Antibiote-
rapia profilactica, tehnicile corecte si profilaxia trom-
bozelor au redus aceste complicatii sub 3%.
Complicatiile tardive sunt reprezentate de incon-
tinenta urinara (intre 0,5 si 11% in diferite statistici),
de stres sau de repaus, si de impotenta (intre 10-
50% in funcfie de tehnicile de prezervare a nervilor
erectori).
Radioterapia se adreseaza stadiilor A1, A2, si
B1, B2, NO, M0, deci fara adenopatie neoplazica si
fara diseminari metastatice. Metoda reprezinta o
altemativa pentru prostatectomia radicala, acolo
unde aceasta are rise, este contraindicata, sau este
refuzata de bolnav. Radioterapia are rezultate com-
parabile cu prostatectomia radicala la 15 ani, dar o
comparatie exacta nu se poate face datorita impo-
sibilitatii unei stadieri exacte histologice post ope-
ratorii, pentru stadiere fiind folosite numai metode
imagistice, cu marjele lor de eroare. Unii autori
considera riscul de recidiva tumorala de trei ori mai
mare dupa radioterapie in comparatie cu interventia
chirurgicala, desi supravietuirea la 5, 10 si 15 ani
este de 80, 60, si 50% Tn cazul radioterapiei, com-
parativ cu 94, 80, si 60% Tn cazul prostatectomiei
radicale.
Telecobaltoterapia, se realizeaza sub control to-
mografic, si foloseste un simulator pentru localiza-
rea corecta a prostatei si protectia tesuturilor peri-
prostatice. Tratamentul se face cu 200 Rd/sedinta,
iar ariile ganglionare cu o doza totala de 4 500-
5 000 Rd. Durata totala a tratamentului este de 6-7
saptamani.
Iradierea interstitiala, foloseste implante de Ytriu
sau lod izotopic (125) si nu s-a dovedit superioara
telecobaltoterapiei desi foloseste doze mari,
(10 000-17 000 Rd, doza totala). Avantajul initial,
reprezentat de iradierea strict localizata cu o pro-
tectie mai buna a tesuturilor vecine a fost depasit
de tehnicile moderne de telecobaltoterapie sub con-
trol TC si RMN.
Complicatiile radioterapiei sunt in relatie cu doza
total§, volumul tumoral tratat, distributia dozelor si
Patologia chirurgicala urologica
fractionarea schemelor de radioterapie. Cele mai
frecvente complicatii sunt:
• digestive - sangerari rectale, scaune mu-
coase, diaree, incontinenta anala, ulcere digestive,
ocluzii, stenoze sau fistule rectale etc.;
• urologice - polakiurie, disurie, cistite radice,
hematurii, stricturi uretrale, fistule urinare;
• edeme ale scrotului si membrelor pelvine;
• impotenta sexuala;
• dermatita radica.
Crioterapia reprezinta o metoda de distrucfie a
tesutului tumoral prin inghetare la temperaturi de
-40 grade Celsius. Metoda, desi poate oferi radica-
litate oncologiaa in stadiile incipiente ale bolii, are
putini adepti si este folosita mai mult in recidivele
tumorale dupa esecul radioterapiei cu intentie cu-
rativa.
TratamentuI cancerului de prostata in
faza local avansata
Se adreseaza cancerelor ce au depasit capsula
prostatica, dar fara adenopatie neoplazica si fara
metastaze, deci T3a, T3b, T3c (sau stadiul C), NO,
Mo.
TratamentuI de electie in aceste stadii este radio-
terapia, si desi posibil, tratamentul chirurgical nu
este indicat datorita incidentei mari a adenopatiei
neoplazice. Supravietuirea la 5 si 10 ani dupa
radioterapie este 54 si 40%, iar dupa prostatec-
tomie 63 si 43%, in ambele situa{ii cu o rata mare
a diseminarii metastatice a bolii.
Un subiect controversat il reprezinta utilizarea
blocadei androgenice chirurgicale - orhidectomia
bilaterala, sau chimice - asocierea de analogi de
LH-RH si Flutamide. Aceasta pare sa scada inci-
denta diseminarii metastatice, dar rezultatele stu-
diilor nu sunt inca clare. Oricum, prognosticul pa
cientilor situati in stadiul D1 tratati numai cu una
din metode, radioterapie sau prostatectomie + limfa-
denectomie pe de o parte, sau supresie hormonala
chirurgicala sau chimica pe de alta parte, este mai
rezervat decat in cazul asocierii metodelor. Putem
deci afirma ca in acest stadiu, tratamentul consta
in asocierea radioterapiei sau prostatectomiei cu
blocada androgenica, chirurgicala (orhidectomie +
antiandrogeni) sau chimica (analogi LH-RH + anti-
androgeni).
Tratamentul recidivelor pelvine dupa prostatec-
tomia radicala este reprezentat de iradierea lojei
pelvine. 15-20% din pacientii ce au suferit o inter-
ventie cu viza radicala vor dezvolta o recidiva
locala pelvina.
Doza de iradiere este de 5 800-6 800 Rd Tn 6
saptamani, iar rezultatele sunt apreciate ca bune.
Profilaxia recidivelor se face prin radioterapie
profilactica in primele trei luni dupa prostatectomia
radicala, acolo unde examenul histologic a eviden-
tiat o substadiere preoperatorie, tumora demons-
trandu-se a fi in stadiul extracapsular C. Profilaxia
sau radioterapia de salvare nu scad incident me-
tastazelor.
Tratamentul recidivelor pelvine dupa radiotera-
pia cu intentie radicala consta in prostatectomia de
salvare. Recidivele apar la 15-20% din bolnavi, iar
rezultetele sunt slabe datorita anatomiei profund
modificate de iradierea initiala.
Tratamentul cancerului de prostata in faza
metastatica (T1-4, NO-3, M+)
Celulele prostatice normale, cat si cele neopla-
zice cresc sub influenta dihidrotestosteronului (DHT),
rezultat din testosteron sub influenta 5-alfa-reduc-
tazei. Tratamentele hormonale se vor adresa sca-
derii nivelului de DHT, sau vor bloca legarea sa la
nivelul receptorilor specified intrucat populatia tu-
morala este heterogena, hormono-sensibila si hor-
mono-rezistenta, 40% din pacienti vor beneficia de
o regresiune a bolii, 40% de o stationare, si 20% vor
suferi de progresiunea bolii. Supravietuirea medie a
pacientilor aflati in stadiul metastatic este de 2 ani,
iar 80% mor in primii 5 ani, indiferent de precoci-
tatea si tipul tratamentului.
Tratamentul hormonal ofera urmatoarele alterna-
tive:
Estrogenii, au ca actiune primara suprimarea ni-
velului de LH, cu scaderea productiei de testoste-
ron. Asocierea orhidectomiei nu amelioreaza supra-
vietuirea. Principalele complicatii sunt cardiace
(edeme, infarct, HTA, accidente cerebrovasculare
sau coronariene), pulmonare, ginecomastia si toxi-
citatea hepatica. Se folosesc:
• DES-- dietilstilbestrol - 3 mg/zi;
• etinilestradiol - 0,05 - 0,15 mg/zi;
• clorotrianisen - TACE, Clanisen, 24 mg/zi;
• estradurin (retard) - 80-200 mg/luna;
• estracyt - 10-100 mg/zi.
Orhidectomia este cea mai eficace metoda de
ablatie androgenica pentru testosteronul de origine
testiculara. Uneori durerile osoase metastatice, sau
disuria scad spectaculos in primele zile postope-
rator, sugerand inca o data importanta factorilor
13
hormonali in cancerul de prostata. Tulburarile psi-
hice si flash-urile postoperatorii, oricum tranzitorii
se pot trata cu DES sau Cyproterone Acetat
-Androcur pentru perioade scurte.
Antiandrogenii actioneaza prin blocarea actiunii
hormonale la nivelul celulelor tinta.
Exista doua tipuri de antiandrogeni:
• steroidieni - Cyproterone acetat (CPA) -
Androcur, Megestrol acetat - actioneaza prin sca-
derea gonadotropilor si implicit a testostronului dar
si prin blocarea receptorilor celulari. Au avantajul
mentinerii nivelului testosteronului seric in limite
minime, si implicit pot fi utilizati ca monoterapie.
Doza de CPA este de 100 mg/zi in trei prize, este
usor tolerat si nu are efectele secundare cardiovas-
culare ale estrogenilor. Eficienta este comparabila
cu a DES.
• puri - Flutamida, Nilutamida, Casodex actio
neaza numai periferic, blocand legarea de receptor.
Nivelul testosteronului seric este de 1,5 ori mai
mare, si nu pot fi utilizati ca monoterapie, decat
pentru mentinerea libidoului si a potentei.
Flutamida se administreaza in doza de 250 mg *
3/zi. Efectele adverse sunt: ginecomastia dureroa-
sa, diaree, greturi, varsaturi, hepatita toxica tranzi-
torie.
Nilutamida nu se recomanda ca monoterapie. Are
un timp de injumatatire mai lung, iar ca efecte ad-
verse mentionam intoleranta la alcool, pneumonie
interstitiala si scaderea adaptarii la intuneric.
Casodex (50-100-150 mg/zi) este utilizat pe
scara larga in SUA si are efecte similare primelor
doua.
O observatie interesanta a dus la descrierea asa-
numitului ,,Sindrom de supresie antiandrogenica".
S-a observat, ca la pacientii care nu mai raspund
la blocada antiandrogenica maxima, tratamentul
intermitent cu antiandrogeni puri stabilizeaza
evolutia pentru un timp. In aceste cazuri,
tratamentul intermitent cu Flutamide are efect be-
nefic. Acest fenomen considerat paradoxal nu a
fost explicat pana in prezent.
Analogii de LH-RH. LH-RH a fost descoperit de
Serially in 1971, pentru care a si fost rasplatit cu
premiul Nobel. Releasing Hormon-ul este sintetizat
in hipotalamus si actioneaza la nivel hipofizar, eli-
berand hormonul gonadotrop luteinizant, ce va
stimula secretja de testosteron. Agonistii de LH-RH,
reprezinta compusi like superactivi, care adminis-
trate, vor determina intr-o prima faza cresterea se-
cretiei de LH si testosteron (in primele 2-3 sapta-
mani - efectul ,,flare-up"), pentru ca apoi sa scada
aproape de zero aceste secretii. Cele mai cunos-
14
cute substante sunt Leuprolide-acetat, Buserelina,
Goserelina.
Dozele folosite sunt: Buserelin acetat - 3,6 mg/
luna, Leuprolide - 3,75 mg/luna, Goserelin - 3,6 mg/
luna, Triptorelin - 3,75 mg/luna. Exista preparate
depot care se pot administra la doua sau trei luni.
Efectele adverse constau in flash-uri, greturi si
ginecomastie.
Tratamentul endocrin second-line este reprezen-
tat de hipofizectomie si adrenalectomie - care au
numai valoare istorica, de tratamentul antiandrogenic
cu glucocorticoizi, sau de droguri care interfera
metabolismul Citocromului P-450, cum ar fi Amino-
glutetimida, Ketoconazolul si Spironolactona. Tot ca
tratament second-line amintim terapia antiprolac-
tinica cu Bromcriptina si inhibitorul de 5-alfa-reduc-
taza - Finasterida-Proscar, care scade nivelul DHT,
folosit in terapia BPH.
Blocada androgenica maxima se realizeaza prin
una din urmatoarele asocieri:
• orhidectomie + antiandrogeni;
• analogi LH-RH + antiandrogeni (castrarea chi-
mica).
In ambele situatii supresia hormonala este su-
perioara folosirii numai unuia din arsenalele tera-
peutice ca monoterapie. Pacientii supusi protoco-
lului mai sus mentionat au o perioada de supra-
vietuire mai lunga decat cei tratati cu orice forma
de monoterapie.
Chimioterapia citotoxica are din nefericire rezul-
tate indoielnice in cancerul de prostata, datorita ratei
lente de crestere cu index mitotic redus, varstei
avansate a pacientilor si fragilitatea acestora in fata
unui tratament agresiv, cat si posibilitatii unor me-
tastaze in maduva hematogena care contraindica
aceste tratamente. Cu o oarecare eficacitate se uti-
lizeaza ciclofosfamida, 5-FU Adriamicina si Cis-
platinium, iar in ultimul timp un agent antiparazitar,
numit Suramina, cu eficacitate in 25-30% din cazuri.
Tratamentul paliativ
• pacientii asimptomatici, in faza metastatica vor
beneficia de una din formele de blocada andro
genica completa - orhidectomie sau agonisti de
LH-RH + antiandrogeni steroidieni sau puri;
• durerile osoase se trateaza prin radioterapie
2 000-3 000 Rd in doua-trei saptamani, sau hormo-
noterapie si antalgice majore;
• pacientii, care prezinta obstructie urinara, vor
beneficia pe langa tratamentul hormonal de deblo-
carea endoscopica prin electrorezectia endoscopica
a prostatei tumorale, pentru asigurarea permeabi-
lita{ii uretrei. TUR-P este obligatorie ori de cate ori
blocada androgenica nu rezolva obstructia urinara
(retentia incompleta sau completa de urina).
Uneori, daca pacientul este foarte varstnic si fragil
sau daca refuza intervenjia de deblocare, sonda
uretrovezicala permanenta reprezinta o solutie;
• pacientii cu metastaze care nu mai raspund
hormonal sau la iradiere, vor beneficia numai de
tratament simptomatic;
• pacientii cu invazie pelvina si obstructie
rectala, ureterala sau uretrala vor suferi colostomii
de salvare, ureterostomii sau alte forme de derivatii
urinare cutanate (Bricker, cistostomii definitive, nefro-
stomii percutane sau chirurgicale definitive).
In concluzie trebuie sa afirmam ca tratamentul
cancerului de prostata s-a diversificat in ultimele
doua decenii, ca urmare a progreselor facute si a
tehnicilor noi introduse. Prostatectomia radicala la-
paroscopica, agonistii de LH-RH sunt numai cateva
din noutatile terapeutice.
BIBLIOGRAFIE
1. Birkhoff J.D. - Natural history of benign prostatic hypertro
phy, in: Benign Prostatic Hypertrophy, Hinman F. Jr.,
Springer - Verlag, New York, 1993.
2. Caine M. - a-adrenergic blockers for the treatment of pros
tatic hyperplasia. Urol. Clin. North, Am, 1990; 17:641.
3. Christensen M.M. et al. - Transuretheral resection versus
transuretheral incision of the prostate. A prospective ran
domised study. Urol. Clin. North Am, 1990; 17:621.
4. Crawford E.D. et al. - A controlled trial of leuprolide with
and without flutamide in Prostatic carcinoma. N. Engl. J.
Med., 1995; 321-419.
5. Dahnert W.F. et al - Prostatic evaluation by transrectal
sonography with histopathologic correlation: The echogenic
appearance of early carcinoma. Radiology, 1996; 158-97.
6. Ercole C.J. et al - Prostatic specific antigen and prostatic
acid phosphatase in the monitoring and staging of patients
with prostatic cancer, J Urol, 1994; 138:1181.
7. Gibbons RP et al - Adjuvant radiotherapy following radical
prostatectomy. Results and complications. J Urol 1996;
135:65.
15
8. Labrie F et al - New approach in the treatment of prostate
cancer. Complete instead of partial withdrawol of androgens.
Prostate, 1993; 4:57.
9. Lange Ph et al - The effect of radiation therapy after radical
prostatectomy in patients with elevated prstat specific anti
gens levels. J Urol, 1990; 144:927.
10. Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis and
staging of prostatic carcinoma. Radiology, 1989; 170-609.
11. Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis of
prostate cancer: Location echogenicity, histopathology and
staging. Prostate, 1995; 7:117.
12. Lightner D.J. et al - Prostate specific antigen and local re
currence after radical prostatectomy. J Urol, 1990; 144:921.
13. Linder A et al - Complications in hyperthermia treatment of
benign prostatic hyperplasia. J. Urol, 1990; 144-1390.
14. Me Neal et al - Patterns of proggression in prostate cancer.
The Lancet, 1986; 1:60.
15. McConnel J.D. - Androgen ablation and blockade in the
treatment of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North
Am, 1990; 17:661.
16. McNeal et al - Zonal anatomy of the prostate. Prostate,
1991; 2:35.
17. Narayan P., Jajosia P.B., Stein R. - Superior accuracy of biopsy
instrument compared to fine needle aspiration and TruCut
biopsy in diagnosis of prostate cancer. J Urol, 1989, 141:278A.
18. Orandi A. - Transurethral incision of prostate compared with
transurethral resection of prostate in 132 matching cases. J
Urol, 1994; 138:810.
19. Paulson D.F. - The prognostic role of lymphadenectomy in
a adenocarcinoma of the prostate. Urol Clin North Am,
1990; 7:615.
20. Proca E. - Tratat de patologie chirurgical3, vol. VIII, Editura
Medicala, Bucuresti, 1987.
21. Reddy P. et al - External beam radiotherapy for carcinoma
of the prostate. Cancer, 1989; 53:2468.
22. Silverberg E., Lubera J.A. - Cancer statistics 1990; 40:3017.
23. Withmore W.F. Jr. - Natural history and staging of prostate
cancer. Urol Clin North Am, 1994; 11:205.
24. Stamey T.A. et al - Prostate specific antigen in the diagno
sis treatment of adenocarcinoma of the prostate. Radical
prostatectomy treated patients. J. Urol, 1989; 141:1076.
25. Talner L.B. - Specific causes of obstruction in: Clinical
Urography. Pollack H.M., WB Saunders, Philadelphia 1990.
26. Tanagho E., McAnnich J. - Smith's General Urology, IX ed,
Appleton & Lange, East Norwalk, 1998.
27. Walsh C.P., Retik B.A., Stamey A.T., Vaughan E.D. -
Campbell's Urology, VI ed, EW Saunders, Philadelphia 1992.
28. Walsh P.C., Epstein J., Lowe F.C. - Potency following radi
cal prostatectomy with wide unilateral excision of the neuro-
vascular bundle. J. Urol, 1994; 138:823.
29. Withmore W.F. et al - Interstitial irradiation using seeds:
Prostate cancer, part B: Imaging techniques, radiotherapy,
chemotherapy and management issue. Prog Clin Biol Res,
1989, 243B; 177.