Tehnoredactare conrffieriz'arEreiafice $ mperta:'

dr. Bog&n.OBApA

,t

EDITURA MUNTENIA & EDITURA LEDA

r.s.B.N. 973.S286+4
l.s. B. N, 973-8082-59-5
Tel..{X}3 - 521.880
@

LEDA

Tiparul executat la Tipografia Muntenia

Tel. 041 -6it .2V.42. Tel./fax 041 63.55.21
Co n stanta

VASILE LUPESCU

TRAUMATOLOGIE

$l
ORTOPEDIE
Curs pentru studenti

-}.

, ,: . .. '' -

.-"

EilmurrElllA & r.:olEl

corsTAltTA
2@1

CUPRINS

L Fracturile

- Generalitlf i ................ ;.............

e)
1

30.\

q\1

III. Complicafiile fracturilor

6l\
V. Traumatismele articulere

- Generditlti

.....................:.i.......

76t
98

VII. Fracturile humerusului

..................r..q......................r.:..........

tat
151

I)( Fricturile

oaselor antebrafului .................

160

X. Leziunile traumatice ale mlinii 9i degetelor ........;.................

r98

XI. Fracturile bazinului

234

.....:.............r... r.....t........

XII. Luxafiile traumatice

recente ale goldului

XIII. Fracturile femurului

253

....:......

]oo

XIV. Leziunile traumatice' ale genunchiului ...............

296

XV. Fracturile oaselor gambei

323

XVI. Leziunile traumatice ale piciorului

.............

;.....

...::.:.....

36s

395
430

:u'
521

I'

tr

-..

i.'4'a+

1 ,..

Cuvdnt inainte,

Lucrarea de fap cuprinde nofiunile de bazi privind fracturile gi

luxafiile membrelor, osteomielita, tuberculoza osteoarticulari gi ttrmorile
osoase, teme care sunt cuprinse in programa anditice penlnr anul IV de
studiu al studenfilor in medicini.
Preocuparea de bazi in redactarea acestei lucrfui a constituit-o
inserarea echiiibraA a informatiilor teoretice, dublate de s"hi1" si
iconografie personalS, cit qi.enuniarea noliuniloi practice privind primeli
ingrijiri in cazul traumatismelor in general Si a fracarilor gi luxafiilor
membrelor in special.
S-a insistat in mod corespunz6tor in necesitatea examinirii clinice
gi a examenelor paraclinice pentnr a puta parcurge etapele necesare
preciz-Aii di4gnosticului in tunorile osoase, osteomieliti gi urberculozi
osteo-articularl.
Deasemeni, am considerat util sE inser6m in text schilele in
capitolele referitoare la traumatologre, iar pentru celelalte"capitolp ni s-a
pinrt mai atractiv si prezentilm la sfiirgihrl acestora radiografii sirgestive
care si u$ureze inlelegerea gi si permiti cititonrlui o analiz6 comparativi
a diferitelor afecfiuni.
In speranp ci aceastii lucrare va fi util6 gi bine primiti de studenfi
gi medicii tineri, constituind in acela.gi timp o bazi de plecare in pregitirea
viitoare gi a medicilor rezidenti.

Confr.

Dr. Vosile ltpescu

Y.,

TRAUT/UTOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PEAITRU

I. FRACTURILE

STUDil{TI

- GENERALITA

Fractura este o solutie

de

continuitate la nivelul osului

produsi in urmauui traumatism de
g-Ca{gser,qIiqlql[ (Figura 1 ). Osul

si
fie sinltos. Traiectul de fracttua

pe care se produce fractura poate

Doate interesa: enifiZa.

f,'lgura 1: tr'ractura este prezentl,

c6nd este pierdntitcontinuitatea
substanfa'osoasiL

in

Termenul acoperl atAt fracturile

cominutive (a), c6t 9i ffsurile @).

ln

dafiza.

sau

-poer-gj!35@@ (Fi-eura 2).

poatc surveni pe un os
Frachra
bolnav (ftactura pe os natoloeic)
(Figura 3). Fractura poate fi incbisi
squ-dqschise Figura 4, Figura 6).

ceea ce privege frecvenfa, fracturile reprezintii l0% din traumatisme;

sunt de l0 ori mai frecvente decit luxatiile. Virsta cea mai afectatl este
-\v

La vArstnici se produc dupi traumatisme mai pufin frecvgnte decdt

la adult din cauza demineralizirii.

-Y

Ftgura 2: Locut fracturli

La oasele lungi se descriu fracturile Aianzare (A - ln 1/3 medie; B - la unirea
l/3 medri cu l/3 inferioard; C - la unirea l/3 medii cu U3 superioari) ,gi

fracturile extremitlfilor @-a colului femural;

: intercondiliantr; G - a maleolei interne).

E-a

marelui trochanter;

10

VASIIE LUPESCU

(tI

Figura 4: Fractura

simpl[

Figura 3: Fractura pe
os patologic

se produce

pe un

bolnav, a

sau

inchisl

@@!4
os

'c5rui

sau

deschisl

prezintl

superficiale sau care nu

au concact cu fractura. Nu

exitii riscul infectiei din

osteomalacie. etc.

Figura 6: Fractura
complicat[ sau

Orice

este intern5.

Infeclia

Existi

olaed in

contact cu

gegfgl

Exist[

riscul infectiei

din

afar6.

Hemoragia
p4e4qq este prezentd

produce fractura este focarului de fracturl pe

foarte sclzutii: simpld cale hematogenl este gi uneori poate fi
foarte rar5.
importantI.
mi5carc in pat

La copii fracturile sunt mai pulin frecvente decit la adult datoriti

elasticitifii mari a oaselor, greutifii mai mici a corpului Ei masei musculare
mai reduse. De obicei copiii fac fracturi-decolare epifizari.
Factorii implicali pot fi mecanici sau nemecanici.

b 9!g!' fractura se produce E locul

fo4ei, lgzeazd pirlrle moj
de
,----! actiune a
din jur qi {Ie obicei sunt fracturi
cominutive. Forta traumaTcl actioneazi

iB,l=
Figura 5: Fractur[ prin
zdrobire

Forfa traumaticd

acfioneazl
direct: fractura falangei distale a
degetului prin lovire cu un corp
dur (ciocan).

orin zdrobire- comoresiune sau

soc

violent (Figura 5, Figura 7);

indirect: ftactura se produce in alt
-loc
-\e
dec6t acolo unde actioneazi asentul
tlaumatic (Figura 10). Mecanismul poate
fi prin: _compresiune (producAnd fracturi
epifi zo-metafizarc de pilon tibial),@
(fracturi transversali), torsiune (fracturi

''--

TMUMATOLOGTE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDENTI

15

tr'igura 19: Fractura oblicl (a) qi

spiroidl (b)

Fractura oblic[

(a) are traiectul la

un

unghi mai mic de 90' fata de axa lung[ a

osului; sunt instabile. Fractura spiroidd (b)

are un traiect spiralat in jurul osului.

Ambele se produc prin mecanism indirect;

contactul osos este larg (mai ales in cele
spirale) gi se pot consolida mai rapid, dacd

Figura 20: Fractura in

arip[

de

fluture

focarul este stabilizat.

ffi ffi ffi

b.

Figura 21: Fractura cu dublu focar, cu fragment intermediar

Este fractura in care osul este rupt la @
Sunt
instabile si dificil de redus Si fixat.
@
devascularizat; in caz de fixare cu deschiderea focarului devascularizarea
e regula. Se preferl fixarea frrd deschiderea focarului. Consolidarea se
face lent; un focar de obicei nu consolideaz5.

a)

,ftpeturile "tn ariod de fluturq" sunt fracturile cu trqi

in carercxiiti on .""to. de contact direct ffi

fragmentg

TMU}UUTOLOGIESI ORTOPEDIE-CURSPENTRU

Figura 7: Mecanismul dlrect

Fracturarea olecranului prin ctrdere
pe un corp sau zuprafafi durtr.

spiroidi), tractiiiurq

(fracturd
parcelari), sau cornbinate: prin

lndoire

si

compresrung,.

STUDEI,ITI

II

,N
Flgura 10: Mecanismul
Pe os acfioneazl o fo4i de indoire,
rtrsucire, iai fractum se produce la
distanp de locul unde se aplic[ fo4a.

provocind fracturi pailiaE transversali

cu

fragment triunghiular (in "aripi dg.fluture'), sau prin indoire. risugire si

comprqsilmg, provoc&rd eggE-"btr"Llggg

O Compresiunea este un mecairism frecvent. Diafiza este

supusl la doui for,te care ac$oneazi pedirecfia a:rei longitudinale, dar in
sens opus: o for$aropnu-ds+gi reacfia sa (Figura 9].
@ Flexiunea este cel mai ftecvent mecanism: pe cilindrul
diafizar se aplici o fo45 perpendiculari pe ixa sa longitudinala provocAnd
o curburi diafrzand,. corticala de pe partea convexitilii curburii este
solicitati la tracfiune, iar corticala de pe partea concavitilii, la
compresiune (Figura 8).

Figwa 9: Mecanismul de
compresiune

Mecanismul de flexiune

12

=. ,

uesllELuPEscu

Figura 12: tr'ractura de oboseali

Survine mai ales pe uidatarsianul IJ, la
tineri ostagi, dupl un mar$ indelungat
Figura 11: Mecanismul prin
trac!iune

(recrufi). Mecanismul este. asemenltor

rupturii de obosealI ce survine pe metale
dupl repetate miSclri de indoire.

Forfecarea este rezultahrl a doui folte liniare de sens opus

care acfioneazi in planuri paralele intre ele, dar perpendiculare pe ixa
diafizari. Se asociazi cu flsrdunea
O Torsiunea este rezultatul a doui {or[e circulare opuse cile
aclioneazd in planuri paralele intre ele, dar perpendiculare pe ixa osului.
tO 'Tracgiunea este un mecanism in care fo4ele sunt de sens
opus, dirijate spre epifize (Figura 11).
Traumatismele mecanice pot actiona o S-rnzuridatii asuDra osului
Si sa-plgEgL@Er. Anumite fo4e de intensitate mai mici. ce nu produc
fractura c6nd acgioneazi o singuri datii, pgLggligEglpgtat! Si sg-pgdggn
-de obosgali'; 6ig*" @
de
tarctura zisn
osteosintezi se realizeazi prin acest mecanism.
Traumatisme Bqrnqq4rulp pot produce ftacturi ale diafizeior, in

EE4g
.
o
.

i:

electrocutue: contractiile muscularc tetanice produc fractura;

iradiere'. prin rrecrszi osoasi sau fragilizarea osului datoriti
sclerozei miduvei;
canrlccfr, rlurscurare violenrc AI tetry

fipuri

: sunt fracturile care nu intereseazi dec6t par.tial

osBl. cum ar fi deformarea in grosime a osului- p@!g93l, EESE Si
Egctura "In lemn verde" @igura 13, Figura 16, Figura 17, Figura 15).:

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURSPilITRU

STUDWTI

13

Figura 13: Fractura prin infundare

Survine cAnd

parte din corticala

Figura 15: Defdrmare in

osului este impinsl sub nivelul osului

din jur. Cel mai des se produc la
-'i

crinig.

Se

vindectr

grmimea osulul.

repede;

icafiile depind de localizare.

Figuralffira

tr'tgura 17: trbactura ln lemn

verde

Survine

mai ales la

copil,

clavicula gi oasele antebraplui

fiind cel mai frecvent afectate.
OsuI se fractureaztr pe partea
opus[ loeului de acfiune a forfei.

Frfff"4 qory!"rr: sunt fracturile care intereseazi inreaga

Y
circumfeFnti ag$lui. se descriu mai multe tipuri de ffiilpu":
l.
fracturi
a)

sltnole sau bifrasmentare:

bifraomenrrre.

,,,,o,o,,g9

@
l
rorrcA
nrnr

cENTRALA

14

b)
c)

UASIIE LAPESCU

o-blice

sDiroide:

2.
a)

ffi

b)

bifocale sau frifocale

c)

sggElge

Fracturile sirnple,

'dupn

traiectul de fracturi, se impart in

transversale, oblice gi spiroide
(Fieura 1a).
a) fracturile transvercalo
Figura lE: Fracturl transvcrsalll
.
au traiectul 'neresulat
Este o ftacturi stabili; contacturl
mai mult sau mai pu,tin
intre fragmente este mic. Dae[ este
pqp_endicular pe aia
bine redustr poate prmite incilrcarea
diafizei, de obicei sunt
maiprecoce.
stabile (Figura-l8);
b) ftacturile obliae au
traiectul hclinat fa!5 de orizontali gi -sunt oblice. scurtet
(ryroape''de cele tranwersale) 9i oblice tuns' (@;
.c)
sb pro&rc pin
de
in soiral5- cu
au
, cu bizou
spiroide ale oaselor
superior gi,. inferior.
. gambei, a:ra spirei unui os este totdeauna situati in
prelungirea spirei celuilalt, deoarece fractua de peroneu
este la alt nilql fala de fractura libiei: pe col sau
supramaleolar (Figura I 9).
Fracfirrile plurifragrnentare sunt fracturile in care existi mai muh
de doui fragmeirte. DupI aspectul traiecurlui se descriu trei tipuri'de
astfel de fracturi: 'lin aripi de fluture" (Figura 20), bi- sau trifocale

ffi

(FiSpra
;?

Utl

sonrplae ffigura 22).

tr:{::.

;-....{:

TMUMATOLOGTE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDENTI

15

tr'igura 19: Fractura oblicl (a) qi

spiroidl (b)

Fractura oblic[

(a) are traiectul la

un

unghi mai mic de 90' fata de axa lung[ a

osului; sunt instabile. Fractura spiroidd (b)

are un traiect spiralat in jurul osului.

Ambele se produc prin mecanism indirect;

contactul osos este larg (mai ales in cele
spirale) gi se pot consolida mai rapid, dacd

Figura 20: Fractura in

arip[

de

fluture

focarul este stabilizat.

ffi ffi ffi

b.

Figura 21: Fractura cu dublu focar, cu fragment intermediar

Este fractura in care osul este rupt la @
Sunt
instabile si dificil de redus Si fixat.
@
devascularizat; in caz de fixare cu deschiderea focarului devascularizarea
e regula. Se preferl fixarea frrd deschiderea focarului. Consolidarea se
face lent; un focar de obicei nu consolideaz5.

a)

,ftpeturile "tn ariod de fluturq" sunt fracturile cu trqi

in carercxiiti on .""to. de contact direct ffi

fragmentg

;-

16

fragmentele principale de

Drpe
i) -

UASIIEWPESCU

la inceput sau dupi

reducere.

se descriu:

fracluri cu fta!{unt trimshiular cu v6rfrrl pe

convqritate: fricturi' 'tn aripn de flexiune",
consolideaf, fent din c*ituz:- condif,ilor vasculare
pmt

^_

ii)
nfiind

fuc,

are efoeb p4ative

asupm consolidiri{
,ce{E

'

fue' tAidc$tn

EFrEral

ut-u='SrC'O$lu etajate
i==_.!i._.:?'..=|#ii--.

Se mat

'l+J;

sar
,

surif acelea'ft

iare'Et

dupi reducere, cominulia interesind intreaga circumferinB

adiaftzeipe o ini$me variabili (Figura 22 c).
rtesc de loziuni ale
se numesc fracturi

Fractulile cu mai mult de doui

A
e.

I
b.

Figwa 22:,Erseturi plurlfragmentare

Sunt acelea in care existii mai mult de doutr

fragmente. Cominufia poate fi uSoar6 (a-),
cu fragment in'aripe de ftture (bJ' cu
i-.

.:

':-'

,::Li..-

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE

17

:s.it!ii:ti:ii.tji:iiriij

:l+ISPIA[fl

- CUR\S PENTRU STUDENTI

IS$!i!:!;!:.;ii.,.:.,:ri:i

EipgIilg-dgj4lasafs, ca gi qradul deplasirii depind

de mecanismul

ryLiWg mu@r

de producere,

(prin ruperea
@,
echilibrului compensator), primele ingriiiri si transport (Figura 23 a,b).
Fragmentele liacturate se pot deplasa astfel:
o prin translatie (fn plql_antgq1osterlpr sau intero-extern)
(Figura 24);
o prin ascensiune (provocdnd incilecarea frasmentelor) (Figura
26);

r prin rotatie (deuc,alaiul) (Figura 25);

o prin unghiulare (Figura 27,Figara 28);
o d eplqs d r i mp I exe, Dt in asociex mecani $rrclor sefilnalate.
co

ea,

tll

freo
rl^l

,I A
rit

Cd

F
B.

Figura 23: Deplasarea in fracturi

A. Gradul deplasdrii este important in

aprecierea prognosticului. Se face prin
aprecierea suprafefelor de contact:
50Yo inseamnd contact bun, 25%

contact insuficient. Contactul

bun
asigurtr stabilitatea gi consolidarea.
B. Deplasare mare in care fragmentele

$*{d $d
a.

lipsegte. Des existd interpunere

pd(i moi intre

fragmente.

de

c.

Figura 24: Deplasar"a p"in

translafie

nu au nici un contact. Se produce

scurtarea. Adesea se reduc greu.
Consolidarea survine cu intirziere sau

b.

a.

posterioar5;

b. laterali; c.

lateral5 gi posterioard

I8

VASIIELUPESCU

Figura 25: Deplasarea axiali

a. Se produce cAnd un fragment se

rote$te in jurul axei longitudinale,

insofit sau nu de angulare

silu

translare;

b. pentru a fi vianalizatl Pe
radiografie, trebuie cuPrinse Pe
acela5i film articulafiile vecine osului
fracturat;
c. dacd osul nu este perfect circular la

Figura 26: Deplasarea cu scurtare

locul fracturii,

a. in fracturile oblice gi sPirale;

b. in ftacturile transversale, scurtarea

rotafia axial6.

gi-au pierdut bontactul.

diferenfa intre
diametrele fragmentelor poate sugera

,r(g

Figura 27:Deplasarea
cu angulafie

Flgura 28: Deplasarea in angutafie trebuie

corectatil, deoarece influenleazii articulafiile
invecinate, tulburind statica gi dinamica

a.

angulatie medial6;

incorect;

angulafie posterioartr.

cind fragmentele

Se refer[ la pozifia
v6rfului unghiului
a. fracturtr de femur cu
b. fracturl de gambl cu

se produce numai

deplasarea la membrul superior cu angulafie

anterioarI, dacd nu este redusl aratii un tratament

b., c. angularea la membml inferior aleteazA

planul migclrilor in gold, genunchi, gleznl, cu
redoare qi in final cu artrozl secundarl prin uzur6.

TMUMATOL&IE SI ORTOPEDIE

o
1.
2.

Tegumentele pot

si

CURS PE},ITRU

STUDENTI

19

se prezinte:

fEri leziuni
cu contuzie loc,alizati

4i_cu
5.
o
1.

2.

cu deschidere secundari a focanrlui de,Eactui.

Iluscutatura din jurul focanrlui poatgfii.

nelezatl,
-11i',,,,i; .

3.

4.
5.

avulsie- tlilacer5ri
sindrom de cornpartiment

o.

::

1.

2.
3.

4.

leziuni
ale unui nerv
+
leziuni vasculare izolate

i provoaci hematomul frachual Rmerea vaselor

mad Provoaci

Periostul poate

fi

decolat, rupt, uneori lntereunenlu-se trfre

Eacturi jnstrDlle.

Criteriul clinic line seama de starea pirfilor,moi periftaehrtare, mai

ales in fracturile ambelor oase ale gambei $i antbrafului, . in care
integritatea membranei interosgase poate asigqra stabilitatea, dupi
reducere, chiar a unei fracturi oblic-spiroide (Sumi6ntcjl.''
Deci aprecierea riscului deplasIrii secirndarc este o nof,une
capitall in alegerea metodei terapeutice.

)O

VASIIELUPESCU

Criterii de clasificare:
1. Dupd structura osului fracturat:
- fractura pe os sdn4los;

- fractura pe os patologic

survine dupn
este altera6
structura
osului
deoarece

(oj!"opo-:4

trxnod,

infectie etc.)

focarului:
- sunt fracturile care odati iggglg-I!
(gips,
aparat ortopedic) nu se mai deplaseazi.
imobilizate
Acestea sunt: fisurile, fracturile in lemn verde, fractur:jle

2. Duod stobilitateo

fracturi stabile

angrenpte. Fracturile transversale ale gambei;

- fracturi instabile -

sunt fracturile care prezintl 1!q5!5:

deplasare secundari dupi reducere qi imobilizare gipsati.
Necesiti
- o manewi care si le stabilizeze. Acestea sunt:

o@e'

3. Dupd starea

iwelisului

- fracturi tnchlg5:

-fracturi@.

cut

inveliqul cutanat_jnlLeggt;

4. Clnsificarea AO foloseqte un cod cu cinci simboluri care permit

stabilirea gravitl,tii fracturii, a prognosticului 5i alegerea
indicaliei terapeutice.

clinici trebuie si fie atenti gi blAnd6. Se apeleazi la

iq!pq[&, cu ajutorul cireia se depisteazi 4eformatia. tumefagtia.
excofratiile si plieile. Prin palpare se localiryi[1lurg3, se apgg]33d
temneratura locali si se examineazi circulatia sub focar. De obicei sunt de
evitat miscirile pasive; la nevoie se cere pacientului migcarea activi, dar cu
Examinarea

prudenli.

l.

De

a)
b)
c)
d)
e)

probabilitat_e:

durerea'. vie. fixi. exacerbati de miscare:

deformnrea reglr.lnti;

scurtarea;

impote4a functionala;
echimozd.

TRAUMATOLOGIESIORTOPED,IE-CURSPENTRU

STUDENN

2I

2.

3.

....... .........

F"*_sy.y(. rq*ekst:_.

Se efectueazi in urgenpi" dupn imobili *o

prrl,l,ioorie a fracturii
cu un mijloc transparent la razele X. Incidentele particulare.sunt uneori

31 4, *c.).
Eifrirenul radiogr:fic gtid-q!i!fll|i1it'9.pj eaqhlrA,,pi perqlite
cerc-etarcapii'1@-moi. - -:-: '- r- i-

necesare (obhcn,

.--

Liiia'defracturd apare ca un traiect clar cdnd raza direcli este

paraleli cu. ilxa trarectulul sau ca, o intagine derlsn cen. d fragmeirtr{p,,se
suprapun. De asemenea se pot identifica traiectele ifadiatg pier@ile rte
substanfi osoasi, tipul qi gradirl deplasirii, corpii striini incluqi.
i :e:r:a-.4j
(iiisrosaie.'iiE""t

reticulat);

ror erasoase lgtefinuscdare

W_
lor datd de un hematom

(inqpingerea

compresiv). in caz de -'suspiciune a-unru

hematom compresiy se poate apela la ecografie; --

*'radiografia

tse

depistarea

.-.-*'-

foarte-"tirportarte ."ln

inrraauritedm

dsb'une ca[tate
pentru a le depista, deoarece deseori trec neobservate. se dbservi 0 linie

Tomografia computeriz este necesari

fragmente'mici

fncaicerate. .:'-: - -:' '

in fracturile articulare tu
' --.-, - 'rr ]
r

;.

,iiiliii'tii:ii:iiiirii

Examinarea generali a unui paciinf traumatizat cu

si urmeze un plan stabilit.it..vderea depistirii,-sirii

ticiuri

trebuie

de $oc sau a
hemoragiei, a leziunilor asociate (creier, miduvi, viscere) gi a cauzelor

predispdzante.

)7

UASILELUPESCU

.L

mai ales radiografice. E1

denumirea osului

Se face De baza semnelor clinice

gi sI
trebuie sa fie

este@cg

:At Si futUa capetelor osoase. Exemplu:

firn deplasare.
obiective: - -

fracturi inchisi 1/3 medie femur drep! transversal5,

Bilantul clinic si radiologic are ca principale
stabilirea diapnosticului de fracturdi

o@:

o contuzii susceptibile de evolulie spre necroz6;

o deschiderea focarului de fracturi;

cerc$glsqLemplicafiilor: obligatoriu se va examina oulsul distal,

temperatura

gi c@,

de

asemenea

!qot4g@

qi

sensihilitatea sub focarul de'fracturi.

examenul clinic rapid gi complet va stabili

toate cazurile care au 9i fracturi se va face o

in poliiriumatisme

prioritnlile ierapeutice. in
imobilizare provizorie pentru a evita emboliile grisoase 5i agravarea
- pir.tilor moi in timpul mobilizirii pacientului.
leziunilor

r:+i:.ffi

il::i:lXiliiiliii

Succesiunea este:
scoaterea accidentatului de sub vebif.ukl5riamiltud, etc.;
stabilirea diasnosticului vital elementar;
aolicarea ftatamentului elementar.

O
O
o

ft"tt-..t'rt .t.*.tt", a m"n.it-

membrelor consti in
provizorie
a focarului de
corecti
combaterea durerii gi imobilizarea
fracturi.
Imobilizarea provizorie corecti a focarului de fracturl consti in
urarea relativi a seprnentului fracturat (nu se face la traumatizafii cranieni
l focarului,
li comat
proteiarea epifizeloi osoase gi fixarea buni a miiloacelor de imobilizare.
Mijloacele de imobilizare Pot fi:
speciatizate: atele metaljce, din material+lastic, gonflabile, din piele sau

{ffi",*", .# ""-"r"r
absenfa acestora, solidarizarea

c, folosirea 4lcomuri dure sau, in

memhnrhri frecturat la torace (pentru

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURSPENTRU

STUDENTI

23

membrul superior) sau la membrul contralateral slnitos (pentru membrul

inferior).
Efectele imobilizdrii sunt calmarea fu1erii,
durerii
evitarea lezS.rii va-selor, neryilor,
ilor; permite
transportul in condifii de confort gi limiteaz6 evolupia
leziunilor preexistente.
::::: :.:.:.:.:.::::::::::::::: ::: :.:.:.:.:.:.:.:.:::.: : :::::::::::.: :::::::::r:::r:.:.:,:.:,:,:,:,t
::: ::: i::::: t::::::::::::::::: i::::::::::::::::::j:::j::::::: j:::::::::::i:::::::::::::::::::::::::::::

a::::

l:!::::,:::i:ii:ii:::::i:,:::::i:i:::::i:::i:i::i::::::::::::::::::::::i::i::::::::::l:i:l:i:::i::::

Se face cu miiloace specializate sau imDrovizate. Penru fracturi ale

membrului superior pozilia de transport poate fi gezind sau culcat; pentru
cele ale membrului inferior, pozilia este culcat. &dicarea si asezarea pe
tarei se face (dupi imobilizarea provizorie) de citre trei persoane in cazul
fracturilor membrului inferior. Se vor evita zdruncinlturile.

Pe timpul transportului se soprareeheari starea generdn,

respirafia, tensrunea, ptsut, se va menfine imobilizarea corecti Ei se va
evita mutarea

inutill

pe

targi sau plan dur.

Obiectivul principal al
complicatii, restabilirea

Pentru

este obtinerea consolidirii fera

ftacturat si
'- reducerea la

gi a sechelelor functionale.

atinge acest obiectiv trebuie evitati imobilizarea

prelungiti a membrului.
Metodele terapeutice utilizate se pot grupa in metode ortopedice gi

chirurgicale.

Metode ofionedice

---.-@

1. E*t""tio
necesiti o brosn transosoase ap[@,
la
"o"tioua
care se ataSeaz,it o potcoavi prin intermediul cireia se realEeazi o
Lractiune permanenti cu greutiti. Tracfiunea tn urul membrului necesiti
contraextensie pentru a fi eficace.
Producerea consolidi.rii necesiti o perioadi lungi.
Broga transosoasl se aplici transolecranian pentru fracturile de
, transealcanean pentru
.l]!E4l!,
fracturile de sambl.
2. Metoda Biihler necesiti reducerea maryle sau Ig casr, urmati de
,*oUrtirar.u eipr"t5, cug
acente.
lnconvenientul major este imobilizarea prelungiti a articuragiilor.
Leriche a descris chiar "boala gipsafilor" asociind redori articulare,
trombembofi i, amiotrofii, tulburdri trofice.

UASIIE LUPESCU

Pentru a evita redoarea articulari, unii autori au propus trac$iunea

bipolari, care consti in reducerea fracturii pe cadrul Bohler, aplicarea de
cite o broqi transosoasi in metafrza superioarl gi inferioari, apoi aplicarea
aparatului gipsat cu inglobarea brogelor in gips, lis6nd articulafiile tecine
libere. Se poate aplica in fracturile de gamb6.

Sarmiente are doui etape:

3. Metodalfurctionalii
tr
o prima etap! este identici ASetAdei Bdhler;

a doua etapd consti in inlocuirea primului gips, la 14 -

cu un {I_gip!._Ene mutat, cu

s,ELi@

2l

zile,

eoifrzare si eliberarea articulatiilor adiacente

Se poate fblosi

in

fracturile medio-diafizare ale

gambei,

antebrafului gi humerusului.

D Metode chirirgicale
Cuprind toate esteosintezele. Osteosinteza este mer$!ag!]ggic4!i de
reducere si mentinere a reducerii cu aiutorul unui implant.
\4gtrgatete f(,lss1[e pentru osteosintezi pot fi b.ig]gglqe
(Ileterore]te, lg4oglgle, autosrefe) sau inerte (plastice, metalice).
Actual se folosesc mai ales rg1@!9!ryQ!!9e: suruburi-,plici,
tiie, brose, fire de sag4, fabricate din ofel inoxidabil sau aliaje (stelite,
titan, etc.).
Pentru a putea fi folosite, implantele metalice trebuie si fie neutre
electric. chiEesr-btslacle, si reziste la coroziune- frecare si uzuri, si fie
sterilizate. cu proprieti,ti mecanice speciale gi si fie compatibile cu
lesuturile invecinate.

Cu ajutorul implantelor se poate obline cooptarea fragmentelor

(osteosintezd de cooptare: axare, fixare gi aplicare de gips), sau contenlia
focarului (osteosinteza de contenyie: montaj solid care nu necesiti aparat
gipsaQ.

Dupi locul unde sunt aplicate mijloacele

1.

. g!l!99str[94.]nt9rn?
. oj[$si4tgza Qxternn.
@aplici

de fixare, se disting:

nivelul
de
Iara
Aceasta se poate realiza,
focarului de
deschicierea focarului de fracturi gi
fracturi.
a) Osteosinteza internil cu focar inchis aplici implantul in
canalul medular orintr-un loc la distanti de focarul de
fracturi. Pentru a vinraliza reducerea gi aplicarea
implantului este necesari masi ortopedici transparenti la
*. X si u,nplifi.uto. d" lrffi

fra@ti.

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

i)

SIUDENTI

ambro$ai centre"r,ed.,lar

25

{ viculat utthzat in

fracturile diafi zei humerale, metacarpiene;

tnceouire centromedulard cu o tiil rigidi adaptati
sau gu mai multe tiie elastice
(elastic[
Ender
stabile) figura 30).
tblosirea tiiei centromedulare cu alezaj

ii)

.@"*atrt"i
a)
b)

permite o stabilizare a unor tipuri de

fracturi diafizare;
in fra,c,turile, instabjle se apeleazA lu tU,
-Utocata.static sau ain lc (Figura ZT

ffiff
1.

Figura 29:

2.

Tij[ rigid[

centromedularl

1. blocaj static; 2. blocaj dinamic inferior;

3. blocaj dinamic superior

Figura 30: Osteosintezi

cu tijl Ender in arc
secant, cu focar inchis.
AsigurE o stabilizare

elastici.

lai,

b)

sau

osteosinteza cu focar deschis- ns&

upo.a

i)

ii)

2.

unosc
"or".r,r*a*ffi
osteosinteza cu suruburi, folositi in fracturile
cu compresiunea focarului;
@
placa
tnsurubatd n comoresiune sau
:

autocompactare se foloseqte in fg@rilg-@g,

fracturile amhelor oase ale antebralului, fracturile
metafizo-epifizare (Figura 32).
Osteosinteza externi folosegte un aparat numit
Indiferent de tipul imaginat, fixatorul compoE
csmpenguq transosoasd (frse- brose) si componenta tle
solidarizare externd (cg.dru__Uniar,
@i,
cgcut!-(Figura 33, Figura 3d).

)6

VASIIEWPESCU

*..:
:

..;:=,. - "

:)

!+a;rii.r,1i- -5;:(-'J++iC
-

Flfura 33: hincipitle

fixatorulul extern
'

,,,

..

-:

1. fige transfixiante
,.

Figura 32: Osteosintezii cu plactr

in$nfi atI

&furede

unfue

3. iemente defixare

- autocompactare

::

ffi
'5.

externe dnp* geometrie

{Urua 31: Clasificarea-ftr,atoQptror
L unilateral; 2.$lateral; 3. quadrangular;a. triungltiula; 5. circumferenlial

Asamblarea celor doui cornpo_ngnlgPgg[g.realiryel unui sistem

permite
reducerea deplasifrlor li apcifffiffi=erea acesteia, in compresie
ce
iau distiaqfie, put6rrd obgne o fixare eTtemn rigdi, elastici sau dinamicS,

c)

It

fracturi deschisi + fixator extefli.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE. CURS PENTRU

STUDENTI

Actua!, indicapiile sunt mai nuanfate:

o@

se adreseazi fracturilor care consolideazi chiar

daci focarul de fracturf, nu este perfect imobilizat:
o fracturi de claviculi + fie inele, fie eqarfE;
r tAEtutr
alg diAfizei hulqgrale -+ gips de aternare;
.-L
tracturi
t
medio-diafizare ale gambei -> metoda B<itrler-

Sarmiente.

Tiatunentul chirurpical se aplici in fracturile_lgstablle:

O Daci osteosinteza interild

d este

necesari pentru o reducere perfectji Si stabilizarea_unei fracturi

in fracturile diafizare nu aceleagi sunt cerintele. in
fracturile diafizare se cere a realiza un montai stabil, care si se
opuni rotatiei frasmentelor
conserve lunqimea
segmentului, in
il" pistririi
u
"gndit
osului. Aceasta se
realizr,azA

e@e,

gi si
,asc

ti id

centromedulard cu.focar tnchi s :

. in @

sau oblice scurte

medio-diafizare se folosegte tiia centro-medulard cu

sau /drd alezaj;
ln fracturile ftansversale sau oblice scurte excentrate
(proximale sau distale) se indici tiid centromedulard

tlocad_.gfi@

(se. blocfueazd partea aproape de

fracturi) (Figura 29 -2,3) ;

fracturile spiroide sau cominutive

o in

trlglgtg$

se folosegte

cu

contact

tiid centromedulard cu blocai

("uinEurubare proximal qi distal) (Figura Z9-t).

Osteosinteza exte d (fixatorul extern) este indicati in:

o fracuriledeschisedeEadul III;
. anumite tacturi pl'urifragmentare;
o fracturi cu cgmplicatii vasculare;
. t@I! infectate.

Oricare ar fi metoda folositS, osteosinteza nu trebuie s6 fie rigidi

prea mult timp. Dinamizarea montajului permite acpiunea fo4elor
alternative de compresiune-tracfiune, care sunt favorabile consoliddrii.
Reeducarea funcfional[ trebuie frcuti cdt mai precoce, s6 fie

continuS, condusi gi supravegheati de specialist. Se folosesc contracfii

izometrice, migciri active gi pasive, proceduri de balneo-fizio-terapie,
mersul. Actual, o osteosintezi stabill permite o mobilizare precoce, iar o
osteosintezi solidi autoizeazd" sprijinul rapid.

UASILE LUPESCU

Decizia tratamentului se va lua in func1ie de rispunsul dat la urmitoarele

intrebiri:
1. Este necesari reducerea fracturii ?
1. Daci reducerea este necesari, ce metodi se alege ?
1. Ce imobilizare este folositi pAni la consolidare ?
1. Daci fractura este deschisi, care este prognosticul ? [vezi "Leziuni
as-ociate"l

1. Este nevoie

1.

de internarea pacientului ?

Este necesarii reducereafracturii ?

fracturile nedeplasate nu cer reducere;se va

a)

b)

urmlri si nu

survini deplasiri secundare

deplasatS, aceasta poate fi
nu suporti anestezia, daci
care
acceptatil
remodelarea o poate corecta; tnfracturile articulare nu se

daci fractura este u$or

la virstnicul

c)
2.
.

acceptd nici o dePlasare;

dacd deplasarea este tn rotalie sau angulare

mare,

reducerea este obligatorie pentru a obline un rezultat bun.

Ce metodii se alege pentru reducere ?

a)

b)
c)

tracyiunea Si manipularea sub anestezie generald sau

loco-regionold este cea.mai frecventi;
extensia continud;
reducerea prin deschiderea focarului de fracturd se
folosegte:

i)

ii)
iii)
3.

in fracturile

deschise (debridare

9i

reducere la

vedere);
c6nd reducerea ortopedic[ egueaz6;

cind este consideratil drep metoda cea mai buni

pentru obf;nerea unui rezultat funcfional adecvat.

Ce suport utilizdm pentru imobilizare ?
eqarfe, bandaje adezive, bandaje ciiculare;
suport

a)

*oilr,

se folosesc pentru fracturile membrului superior;

6 idptdmdni, se folosegte pentru

b)

tracfiune continud

c)

tratamentul unor fracturi de femur, tibie;

gipsul este metoda cel mai des utilizati pentru imobilizarea

d)

fiacturii;
fixarea internd este indicati:
i)
unde fractura nu poate

fi redusi prin mijloace

ortopedice (interpunere de par,ti moi,

ii)

fracturi

de

antebraf);
unde reducerea nu poate fi menfnuti prin metode
ortopedice (ftactura de col femural);

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURS PENTRU

STUDENTI

29

iii)
Ay_

an-tAielp-

unde reducerea qi mentinerea fracturii trebuie si

fie perfecti (fracturi articulare).
q$_tpA$-ilg9-Z9i : permite o reducere perfecti, mobilizarea

precoce
precoce a

articulafiilor, externare rapidi

activiti$i.

qi reluarea

ia,deperiostarea.
extern constii in plasarea transosoasi a broqelor

Bi--s--cgf tte_p-Slfl ,_s-it$p_Z_ei:infecf

e)
4.
5.

fixatorul
(una pini. la 6 - 8 in fiecare fragment), reducerea
deplaslrii qi menfinerea lor in relafie corecti cu ajutorul
unor bare externe rigide.

Fractura deschisd...[vezi,,Leziuniascointe,']
fnturnarea in spital a pacienyilor cu fracturi se face in
urmitoarele situa$i:

a)

b)

c)
d)
e)

pentru aplicarea tratamentului prfuiiifris: reducerea sub

anestezie generall, aplicarea exlensiei, osteosintezei, etc. ;
pentru linerea sub observalie, cind existd riscul apariliei
de complicafii (traumatisme cranie,ne, abdorpinalepolitraumatisme). De asemenea pentru supravegherea
circulafiei membrului afectat: fracturile de tibie gi cele
supracondiliene, mai ales la copii, pot dezvolta sindromul
de compartiment. In*hacturile deschise internarea se face
pentru a observa aparifia infecfiei;
pentru tngrijiri generale.. in fractura de coloani qi pelvis,
ca qi in fractura ambelor membre superioare, pacientul
necesiti internarea pentru ajutor;
pentru invdlarea mersului;
pentru rafiuni sociale.. vdfs0rici, handicapali- cei ce
locuiesc singuri.

?O

VASILE

LUPErcU

TT'TEZIU.NILE ASOCIATE IN FRACTT]RI

Sunt: leziuni cutanate, [srvg4s,,

Wg!g!l$i musculo-tendinoase.

deschisi- cu doui riscuri imediate:

intr-una deschisi"
ile. Din

: I).
,_ curdtarea si
. [n toate cazurile se indic[
pe germeni Gram negativi 9i Gram pozitivi.
Mecenism de pmduecre

1. Prin $oc direct sau prin

@,

cind se pot produce:

,cerdun@
Lm"
tegumtntul; nu avem contuzie qi nici contaminare imediati.
rr&--'
3.@t@);leziunile

Fu

de-ap.eciat se
runt
imorevizibile.

+.

Tffi-.te

4eschidele

gi conquzii.

p.od@u

particulare, pnn unelte agricole salu

evolutii

qry-@&c'

prezint: leziuni comPlexe.

Tiouri lezionele

l. O-gruj!rufigge qcoriaiile gi lllgleg& sunt frecrente' Se

gg"d.t sau }gpugEi3Elt' l*.{$ryllgi."*:

"*."ri
rloi""t iffir
iffienliei

2.

ur"i@'F-@

este greu de

staffiftffiir@E6il

$atei

a se attepta cedarea

edemului gi se alege o cale la distanp de leziunea cutanatil'

provocate de traumatisme directe' Ele pot avea

Atigilg^g@sunt
unul din aspectele:

leziunea este inchisd: inveligul cutanat este confuz" pe

ilifidere- g.eu

At

stabilit,

iar evolufia ulterioar[ este

imprevizibil[;

: plaga are*marginile --conflze,. cu

i@"r-limitele sunt greu de stabilit doar

prin inspecfie. Riscul infectirii focarul]ri dP fractur[-este mare'

fiiill obligatoriu. Sutura sub tensiune
iratamentul in ureen-eenti

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU

STUDENN

3I

3. Decoldrile subcutanate se produc prin EgggqilgL@gg$lE!. Planul

c"utanat remene vascutarizat numai prin periferie din cauza ruperii
perforantelor; in spafiul mort creat prin decolare se acumuleazl un
e$apament serohematic.

Diagnosticul intinderii decollrii este u$or cdnd

-existii qi_o plagI,
examenul cu degetul gi m6na permifdnd aceasta. in leziunilC inchise
intinderea decolirii se apreciaztr pe aspectul pielii, colecfia subiacenti
gi mobilitatea tegumentelor pe planul musculo-aponevrotic sau osos.
Ati[qdinea trebuie sii fie ryesivI, cu- olgletil chirurgisalI corecte. Se
va evita osteosintgza interni cu focar deschis, qlre ar folosi o cale de
abord ce ar traversa aceste fesuturi decolate.
4.
survin CUpe pEqi conture, decollri subcutan4!e,
prezenfa unei necroze se pun doue_probleme:
? Pentru a evita o

supurativi trebuie excizatli necroza;

dupi excizia necrczei. exi$Lsau nu un oat viu

gi

burjonat, sau din contr5, aton, cu expunelea osului sag

Atitudinea terapeutictr este diferentiatl.

----

Frrctun dBGhirI

Comunicarea focarului de fracturtr cu exteriorul defineste fractura

ggtgg

peschiderea focarului dr! fractur[ poate fi, imediattr prin pl6gi

Drovdcate de traurnatism, sau secundartr,

pri,

lvlecanismul de producere poate fi dintruntnr in afar6, fie la

incercarea de mers a pacientului. fi" lu Eobili*
cind se produce lezarela f6gumentelor de citre un
De obicei prin acest mecanism se produce o
infectiei este diminuat. Deschiderea focarului
mecanism si se oroduce orin lovirea de un
Plaga permite
hematomului si pltrunderea bacteriilor cu
infectarea focarului de fractur[.

Clasftcarc

qgstitoj!4g4e.so" clasifictr
- fracturile deschise in trei grade.

32

YASILELUPESCU

reprezinti o @tr13.5!ry!!9E cu o plegEsutanatii-lu!-2

Traiectul de
cm, outi-n-po-luata, produsl de o @.
fractur[ este tgu!qgrse!99!!!!.
de
II
Gradul
peste 2 crn. cu conlEiglEggggElE qi a musculaturii vecinq, cu Doluare
naun
focar Cominutiv. - -.
Gradul ttt 4_reprezintii o fracturi deschis[ cu pierdere cutanatl
Gradul

reprezinti

;ffi

Este

dar
@ "4;funr, IIIB
bziunile iunt ca 9i !g gradul IIIA 5!jrr ]lus
--@t
nuls, iar osul este ox4g. perlilor moi caracteristice g4!g!g|!$ sunt
tAC
.___

uro"iut"

-rcziwrile

* l

care imPun r9p4rarca

chirursicale. oent$ nlstrarea memhrului.

Fractura deschistr Poate evolua:
a cg o'frrctwa obisnuitlatunci cind Plaga poate

fi inchis6;
cind nu se poate

gi se face acoperire per secundam cu

piele

care survine in propo(ie de l0 - 15%

mcepur.
de la inceput
ttatatide
corect tratata
cAnd este corect
din cazuri, chiar cind
sunt: drenarea
deosebit
aspect
evolufiei
dau
care
Cauzele locale

hematomului, lipsa tegumentelor pe suprafa{i intins6, prezenfa corpilor

strlini, infectaria pl[gii lesuturilor moi 9i pllgii osoase' imobilizarea
insufi

cienti

a fragmentelor.

Infectia focarului de fracturtr poate imbrica aspecte diferite, de la

infec[ia tetanic5, gangrena gazm$ gi septicopioemie, forme grave carc

ameninli via1a,

tina la infeclia locall care devine cronic[ ti

are

repercuisiuni importante asupra consolidirii 9i recuperirii segmentului

afectat.

Ttatament

tl li a-&ggslll!-osog are

ii este secundar.
La locul accidentului se combate
aplici oansament Ctiril duPe #*zi
plovizorie. Transportul in condilii corespunzetoare. Figa

inso{ire

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDENN

33

trebuie si cuprind[ date de identitate, manevrele efectuate, ora aplicrrii

garoului.
La spital, tratamentul se face in funcfie de starea general[ a
pacientului; plaga trebuie explorat[ gi tratat[ cflt mai precoce posibil. Se
iay in considetrtie grmltoarele:
l. bacteriile au pitruns-in plagi, ceea ce impune tl@g4_p$l@lc cu
antibiotice,. tralamint antitetanic ai antigangrenos inceput dupe
recoltarea de culturi;
2. b;G;iil"dilot n ultiplica in plaga, de unde neeelrtatea toeletei

chirurgicgle;

3.

tensiunea din fesufurile lezate din

de a llsa plaea deschistr.

jur

poate cregte, de unde necesitatea

cuprinde:
Aceasta comporti

r
explorarea plEgii

dupi crearea c6mpului

,i@i,

italizate,

i
a

dgllggree-s1lilst

muscular viu.

leziunile vasculare vor fi rezolvate

recomandi folosirea garoului.

t@,
o

operator,

in urgenti. Nu

se

le osoase mici
qapetele osoase exteriorizate se soaltr- se

@
fixator extern

Indicaliile

cur[tii:

si B9{tligs{ggiducerii

cu

sau tii[ centromedularl.

tipului de osteosintezd:

in fracturile {g pradut I se face

osteosinteza in
functie de tipul traiectului de fracturtr; de preferat
tiia centromedularl ftrd alezai:

in facturile de gCg!_U_ se face fie adigarsa-de

fixator extern sau tiil centromedulari:

in fracturile de gradul III se aplictr fixator exiern.

se face osteosinteza?
DacI starea pacientului permite, osteosinteza se face
in urgenfa imediatii, --.*-*"
Cdnd

Posloperator ingrijirile vor consta in continuarea

tratamentuh,i antisoc, continuarca antibioticoterapiei
supravegherea circulat&i $i
cgntrolul
pllgii gi aplicarea de grefi de piele despicatl tratamentul

34

.,

,=

,=

'.,

VASIELUPWU

definitiv al fracturii cfind au fost indeplrtate toate pericolele

infectiei. Dactr se mentine toxemia sau scpticemia se face
drprujul larg'al pllgi.
se va jacl in 3"7 a\e,
f6ffimetoda corspunzet@re:

@'

\
.yp$(mangted extnemity Iroity score) care fine cont
l. AsDctul lezional
inchise sau deschiSe prin
ie mictr: fracturi
de:

sau l-mpuscane cu

r d:ier
niueffi
t

ucominulie
modera6

- 2'punte

'duncte

'r strivirsmasird -+'lErc=z.socuF

--:: I g'5si1=g,r;1ui"n,
--,
I u$or:
r nioderat:

3.r@
I

absentl=0prmctc

sub 30 ani = 0 Duncte

intre:b50ani= I punct

oeste 50 ani = 2 puncte

'

:- -u;

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STADENT]

35

- !c9ru1 de 7 puncte sau peste imnune amnutatia primari a

membrului traumatizat; ssorul sulj puncte oferi sansa ponseFlrii
mermbrului dactr tratamentul este corect.

9st-,t!ytt!:r:_{tsg:t'!p:

l.

Imediate: soc traumatic. hemorasie:

qggg.d$e:@9!, gjmgena sazoasq slg!.!@e;
?.
3. Tanfye:
.ojtrilg, pse-udirtroze infgggale, cg!.!g3g!a!glg), @i,
ciacatriciale.
cu scoaterea pacienfului
- este
din viafa social6. Ea reacfioneazi i
ii-caluulsi prin:
o eliberarea de toxine care lichefiazl cheagul fibrino-proteic gi-l
transforml in fesut septic de granula(ie;
si

condroblasti gi deci nu se mai sintetizeqzi matricea proteici a

se produce necrgbioza osteocitelor prin hiooxie_A.cidoze gi
toxine; se elibereeri enzime lizozomale care provoaci lid'
periosteocitari;
pH
a
se mentine acid gi
a

lmenzarea

urtftl rub
s[rurile minerale. Microcristalele fosfocalcice se d-pun
anarhic pe segmentele osoase qi in fesutul fibros. Depunerea
este i$eie4i=cg,!9, t,pgi"d

nu se face prin mecanismul osificirii, ci prin cel al calcificlrii,

aplr6nd cel mult un fesut osteoid stabil, f6r5 valoare in ceea ce
privegte consolidarea.

I traumatismului (fiind lezimi aso@), in

e (fiind conplicatii terawuice) sau in cursul
fracturii sau dupi vlgdecarea acesteia (constituind o
tardivd).

Pot fi

urma manevrelor

t.

IgiuEilc

Pot

fi

nGry(HG rsocir;lc

produse prin:
smulqere. t6iere sau inteoare:
intinderea oe un
: fracturl deplasati" luxatie.

o
.

calus

36

VASILE LUPESCU

Diagrosticul clinic este ugor, dar aprecierea gradului lezional este

dificild.

in

fracturile

deschise,

nervilor pot fi apreciate Prin

ftrI pierdere de substanttr, !
t de nerv
extremitiitilor,

cu

expunerea plrfilor moi, leziunile

directii gi se pot observa sec-ttuli

!g@!-!,Lg!lacerrri ale
de continuitate.

2. Grade lezionale
Sunt trei grade lezionale: neuropraxie, axonotmesis, neurotmesis:

-l. Neurooroxia sau

fibrelor si fEr[

func{ional!

deqenerare.

survine in ore sau zile oi este complefiL

2. Arynolwgrq const[ in ruperea axonilor,

cu plstrarea inveli$u{Jor

**inuiot". _e]e loc 4egengryqj4qilor,

-;r*ffiIT-e"i
"r.i,ra
rrm-aa'ae reg"net n-""erffiEt" hiigr gi incomplettr'
3. Neurotmesis consti in intreruperea comD-!eti-4-nelYi!9r (sunt lezate

tGffi

-mponpotete-axonii,teci

).

frognosticul

este

rezaNat;regeneriarea se obline numai daci capetele nervoase sunt puse

in continuare gi deseori este doar pa(idn.

3. Tratoment
Majoritatea leziunilor sunt de gradul [ - II, in continuitate'
Reducerea fracturii sau luxaliei duce la refacerea in 6 siptimani.
tn aceastii

.
o

*"Yonlea
trebuie protejatr de cald, traume, frecare;
o articulafiile se migcd Pasiv;
o se aplici atele pentru prevenirea deformafiilor'

Cand fractura necesitii tratament chirurgical, se face 9i explorarea

nervului, cu repararea leziunilor.
Cind revenirea nu apare, se face electromiografie 9i studiul conducerii
nervoase gi se stabilegte prognosticul. Adesea este necesar[ explorarea
chirurgicall.

o in leziunile

deschise se face sutura primar6 cdnd condiliile permit;

altfel se fixeaza capetele nervului cu semne radioopace 9i

procedeazl la repararea secundari.

se

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STADENTI

37

2.@
o parolizia tordivd de nerv ulnar survine treptat dupr
sgpracondiliene sau fractura-luxatie Monteggia.
observE cubitus valgus sau varus.

' paraliain
d.

in multi

fracturi

cffiiG

nemutui nedian prin compresie in canarur carpian apare

Lcziunile artcdde
Pot imbr[ca dou[ asoecte:

Ischemia

a membrului fracturat apare dupi fracturi-luxatie de

fracturi comi
schemia este uneori tranzitorie 9l
are un
prognostic bU; alteori este seve16 9i impune abordarea axului

- vgscular.

In

fata tabloului de ischemie acut6 se impune stabilirea

diagnosticului precis, angiogrdfia fiind necesarr in cazuri de indoiald.

Cliqicq se caracterize azd

- piin durgre. pa,lga,Ig. lbsg+ta"pulsqlEi in

o Hemerqgia

arteriald se manifesti prin s6ngerare pulsatilE" c6nd este

rapidi--ffi
lezate, in
- lipsi gi se insofegte cu
traumatismele inchise. Pulsul periferic poate

exteriorizatl, sau prin trmefaclle

semne de ischemie perifericn.

Leziunile cauzale sunt:

. ruptura cu formare rapidE a unui mare hematom:

o intindereape un calus osos;
o lezarea peretilor, cu @
o gompresiunea prin hematom in spatiile fasciale inchise;
. spasm
--=- arterial.
Trdament

@as@
membrului.
-

vtYrcruPncu
38
o primul gest constii in reducerea deplaslrii cit mai repede posibil; de

se
LUicei c-ircula{ia se restabilegte. Daci circula(ia nu se restabilegte,
face explorarea arteriall 9i identificarea leziunilor;
in cazde sectiune francl ce permite sutura, se trateazi prin suturi cap

se rezolvl prin gref[

intinse
venoas5;

. s]ffiii'arterial

este des asociatpu teziuni ale peretelui vascular. Se

de
incearca restabilirea circulafiei prin infiltrare cu papaverina; in caz

.
o

elec se procedeaz6 la deschidlrea vasului, rezec{ia zonei lezate 9i

grefi venoasl (din safen[);
in cazul sindromului de compartiment, se face fasciotomie larg[;

in hemoragia externtr se face explorarc, ligatura sau repararea leziunii

(cind artera lezatieste majorl).

I-eziunileYenore
Se pot produce:

t q@PlgllggE
nrin smulsere
'--

(sursi de trombozi)

i,"ffi;i:ffiffiffi

ei rocarizarea

acesteia: lieaturI, trombectomie, plastie'

Din punctul de vedere al leziunilor vasculo-nervoase fracturile

pot

fi:

l.
2.
3.
4.
5.

Pebazaleziunilor asociate in fracturi, gcoala elvefianl Ao face o

clasificare completi gi detaliatl a fracturilor, care permite o mai bun[
incadrare a cazului resPectiv.

l. t eziwAU nuscutare pot fi rtilacerarea, contuzii lqodefate sau lntlE'

itrareaeaernatoasea-m-ugchiului,cuprognostic
ffi

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CTJRS PE},ITRU

SruDENN

favorabil, fiind reversibilr sub tratament corespunzitor.

@-isc!em!gi

l.

3.
4.
5.

39

in caz de

prognosticul este nefavorabil.

pot fi de tip avulsie. rupturi. Repararea se face
fie lateralE" prin transfer

Dupr Ao &e$dle-E!-fi:

VASILE&EW-

III. COMPLICATIILE FRACTI.JRILOR

Swfi generule, loco'regionale Si locale.

I.

II.

Se pot grupain 4 gruPe:

Complicalii prin lezarea altor tesaturi squ orsane.:
l. hemoragie externl sau interne- cu $oc blpovolemic;
2. infectie in fracturile deschise;
3. tulburiri electrolitice, proteicg qi alt tulburiri
mffidice ca risPuns latraumatism;
Complicalii prin imobilizare ptebngifr :
1. oneumoPatiehiPostatici;

2. Sgg{g-de Dresiune;
3. tromrboze venoase Profunde;
4. hipotrofie musculari;
5. decalcifiere si formare de calculi urinari;
6. infectii urinare

m' comPlica\iil@
l.@e;
2.
3.

Iv.

Cotttplicalii@t
L

iniSrziere de consolidare;

z p@4

3. gsglldale vicioasi;

4.-@;

5. sudura cartilajului de cre$ere;

6.@@;
7.dg@;

8. osteiti;
e. $Eoartritn;
I0. necrozn avasculari;

ll.

Elq46-osifiart4;

DupI timPul cind aPar, surt

regiorule gi locole) Sitailive.

ptccmc

(generale,

TRAUMATOLOGIESIORTOPEDIE

!)

$ocul

h)....

Sindromul de strivire

CURSPENTRUSTUDENTI

4I

Survine cind o masi musculari mare este striviti: qgpq_$un axe, g4{e!L
finut prea mult timp. c6nd se suspendi compresiunea, acidul mioclobulinic
pitrunde in circuhfe
din
muqchi patrunde
dm mu;clu
circulafe gi, ajuns in rinichi,
rinichi, UlgglE@-E hii
O aftn explicafie ar fi spasmul arterei renale, urmati de necroza cr
tubulare prin anoxie. Se produce soc profrrnd.
Membrul decomprimat apare frrd puls, apoi devine rogu, tumefiat
gi cianotic; sensibilitatea gi forta muscular[ sunt pierdute.
Secrefla renali diminui gi se produce uremie gi acidozi. DacI
secregia renali revine in timp de o sIptimAn5, pacientul va supraviefui;
majoritatea pacienfilor devin comatogi qi decedeazn in 14 zile.
Pentru a eita dezastrul, un membru cu strivire puternici mai
veche de citeva ore trebuie amputat. Amputafia se face deasupra zonei
compresate gi inainte de ridicarea compresiei, Daci un garou a fost
men$nut mai mult de 6 ore, se sacrifici membrul.'in cazul in care forp de
compresie a fost ridicati, amputafia igi pierde valoarea.
Membrul trebuie menfnut rece gi se face tratamentul qocului. Daci

apare oliguria, se reduc fluidele gi proteinele, se introduc glucide

(intravenos sau per os), se reduce catabolismul proteic gi se menfine
echilibrul electrolitic. Dializarenali poate salva viap pacielrtului.

c)

Embolia srdsoasd

Apare i:n prunetel&. mai ales la tineri. dupn

de

fracrg3ggglor

bazin, Este provocati

foc4rul de fracturi si antrenarea lor in circulatie.

Fadorii

politraumatisme-

-'

lgi

gi de
arn

tjg-gPglplemic,

42

VASIIELUPESCU

(1)

Clinici

pin

existurfa unui interval liber intre traumatism qi

primele semne de embolie grisoasi (ore sau zile).
Semne de debut: febri inexplicabila, tulburiri de comportarnent,
polipnee, peteqii. in contexiul unui politraumatism, diagnosticul la debut
este dificil.
infaza de store se asociazi:
. semne respiratorii: detresi respiratorie acuti inso,tit6 de semne
Se caracterizeazn

. radiologice evolutive;
semne neurologice: tulburiri de congtienla, tulbureri neurovegetative
(tahicardie);

o sindrom ocalar'. fundul de ochi cu pete albe, hemoragii retiniene 9i edem

o
.

macular (aspect patognomonic) ;

sindrom cataneo-mucos: hemoragii subconjunctivale, erupfii purpurice;
semne biologice speciJice: cre$terea lipidelor libere in s6nge, picituri de

grisime in urini.
Forme clinice:

o forma fulmiruintll,cu exitus raPid;

o forma clasicd, cu tabloul complet;
o Jbrma incompletd, cu simptomatologie

(21

snracn.

Tratament

Cuprinde:
reanimare intNtsive

.
Gerftzii a&ninistrare de Oz);
. administrare de fosfolipide (lecitini), care frxazigrisimile libere;
o heparinizare, transfuzii, corticoterapie.

ilW

c*ru?:rtede

decullaglgggit:

oulmonari:

ry gfecgt-ry, 99gg9g!Le

.@
.

acc@uarea diabetulu!1$@, e*ire imbmci o wolu$e sever6,

spre

acidozi;

o -'
dstrlasiri secundare cauzate de osteoporozi.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURS PENTRU

o)
Se

SruDBITT

43

Accident
e le tromb oemb o lice
.ffi..
manifesti clinic prin dureri localizate in rnslet,

tumefactie. Diagnosticut

@,

Foctori favorizonli: decubit prelungit, imobilizare gipsatil

membrului inferior, intervenlii de lungi duratii, chirurgia traumatologici pe

tibie sau bazin.
Ca reguli generald, toate fracturile care necesiti o perioadi de

decubit prelungit trebuie

si

beneficieze

de tratament

anticoagulant

preventiv.

d- @Sggqle

Se datoreazi cresterii presiunii in loiile aponewotice

ale membrelor. Hiperpresiunea compartimentali provoac5 ischemie

prin qplrea schimburilor

rascul@

tisulari

Se observi la nivelul lojelor gambei qi antebratului, piciorului gi

meinii.
Cauzele cregterii presiunii intracompartimeirtale:

a)

cauze intracompartimentale:

o traumatism direct care induce vasospasm reflex:

o leziuni prin srinsoare: garou, banda Esmarch, pansarnent

o
.

compresiv;
compresiuni externe prelungite;

fracturi cu intinderea sau comprimarea vaselor principale,

hematom masiv;
singerare in compartiment: hemofilie;

.
o arsuri;
o injec$ii intraarteriale de droguri sau agenfi sclerozanfi.

Acestea se produc in interiorul compartimentului qi determina

ischemia mugchiului fie prin compresiunea arteriolard sau

capilara fie prin spasm arteriolar.
b) cauze extrocompartimentale: intinderea, rlnirea, compresiunea,
obstrucfia sau spasmul arterei principale la nivel proximal
provoaci o insuficien[i vasculari brusci, cu ischemie primari
a mugchilor. Ischemia initiaH poate fi incompleti, dar
schimbirile secundare includ dezvoltarea unui edem masiv in

interiorul

compartime,lrtului,

intracompartimentali.

care cregte preslunea

LL

VASIIELUPESCU

Dupi cauze locale sau ca rlspuns secundar la o ischemie primarn

brusc[, mugchii locali gi structurile fasciale devin edematoase 9i tumefiate.
Cum tumefacfia se produce in interiorul unui compartiment inextensibil,
presiunea in interior crege progresiv qi va cauTa o diminuare
corespunzitoare a perfuziei fesuturilor, instalAndu-se un cerc vicios care, in
caz cd nu este intrerupt, va agrava leziunile, duc6nd la necroz-i musculari
qi chiar gangreni.
Cercetirile experimentale qi observafiile clinice asupra presiunii
intracompartimentale au aritat:
o in mod normal presiunea fesutului muscular este de 0 mm Hg;
o tensiunea Oz in fesutul muscular este in legituri directi cu
pgrfuzia adecvatii din lesuturi;

volumul

intravasculari gi presiunea lesuturilor din jur;

mu$chii gi nervii sunt sensibili la modificnrile tensiunii Oz in

sanguin prin
compartimenfirlui depinde de echilibrul dintre

qi iteza fluxului

fesuturile
presiunea

lesuturi;
o presiune intracompartimentali mai mare de 30 mm Hg, pe o
durati mai mare de 8 ore, provoaci sciderea fluxului sanguin

gi arteriolar la normotensivi. Daci aceasta este

combinati gi cu o alterare a fluxului venos din compartiment,
crc$terea presiunii este $i mai accontuati;
. dupi garou de 2 ore, greutatea muichilor cregte cu 20 - 30%
prin edemul provocat.
Spasmul arteriolar este un fenomen reflex ce se instaleazi dupi
traumatismul intra- sau extracompartimental. El reduce fluxul sanguin,
rezultAnd anoxia gi staza capilara urmati de cregterea permeabilitapii
capilare, transsudafia plasmei, edem tisular gi mirirea de volum a
mugchilor. Deoarece expansiunea mugchilor este limitati de inveligul
fascial, presiunea intracompartimentali cre$e (afectqazd arteriolele mici) qi
cxnz.aztr spasmul refler( al arterei proximale. Se instaleazl astfel un cerc
vicios cire se autointiefine pini ce presiunea intrinsec6 este indepirtat5.
Vasele mari rimen intacte o buni perioadi de timp, astfel ci
pulsul periferic se percepe, dar aceasta nu inseamni ci ischemia necrotici
nu se instaleazi.
Cregterea presiunii intrapompartimentale va compresa viua
nervorum gi nervii, producSnd diminuarea capacitiigii de conducere a
acestora gi, in final, paralizia.
capilar

TMUMATOI.OGIE SI ORTOPEDIE

CUPS PENTRU

SruDENN

45

(1) Anatomiepatologici

@,

@sand mgr@,

@i

si Es*

compartimentului interesat. I-a nivelul muschilor leziunile sunt

pa(rale (intereseazi numai o parte dintr-un mugchi sau un mugchi in
totalitate) sau totale (intereseazi toli mugchii cupringi in compartiment). La
inceput se intSlnesc extravazare hemoleucocitara in jurul vaselor mici gi
leziuni de necrozi musculari aseptic4 in focare nurner@se, care alterneazi
cu zone musculare pulin modificate sau normale. Jesutul muscular lezat
este inlocuit de fesut fibros, cu sclerozi gi retracfie fibroasi gi instalarea
deformafiilor caracteristice gi definitive.

Leziunile nervoase pot fi .cApUA.tg__.p.qmi__t_iy prin suprimarea

vascularizaliei vaso-nervoase qi vor apare edemafiap, palin, sau prin
sl&I-rgul4r..e _S-epusdafa de citre lesutul fibros gi apar subfia$, de culoare
cenuqie.

Leziunile vascalare intereseazi in special arteriolele sau capilarele,

afertara., mergind de la spasm pini la
obstruc$e sau rupere. obliterarea venoasi provoaci la nivelul mugchiului
focare hemoragice cu necrozi a fibrelor musculare gi sclerozi consecutivi. '

dar gi vasele principale pot

(21

fi

Patogenie
;

poate si aibi ca punct de plecare reflexe de orisine

arteriald sau venoas4, ori compresiunea mecanici pe care o exerciti
. lsrre)(ere pot pteca
gi de la nervii traumatizali, care conlin fibre simpatice. Tulburarea
v@oaqn are ca
iseb@ia-uuseulare (prin

trl$ryea cgplgg

efu

Presiunea intracompartimentali crescuti produce compresiune veiroasi,

accnrfiieazi,, cercul vioios

Fasciotornia larg6

gi

piecoce intrerupe
vicios gi permite incstarea evolufiei sindromului de
compartiment. Precoce inseamnn fuaintea instatfuii leziunilor de necrozi
musculari, adici in primele ore, pini la instalarea paraliziei.

(3)

Clinici

tntarade debut apar semne ce atrag atmlqde unde denumirea de

semne de alarmr, impunAnd urmirirea evolugiei lor gi misurarea presiunii
intracompartimentale. Aparifia semnelor de alarmi din zonele expuse la

4(r

VASIIE LUPESCU

acest sindrom,

dupi un traumatism, sunt premonitorii unor leziuni gIave.

Semnele de alarmi sunt:

l.

durerea ie sub formi de constricfie localS, arsur6, riu definit5, cilre nu

este calmatii de imobilizare qi nici de morfini. Rar este de intensitate
mai mic6. Bolnavul este agitat, nu se poate odihni din cauza durerii.
2. tumefac1iq Iggfuii gi a celei subcompartimentale.
3. frdificorea culorii: cianozA sau paliditate a tegumentelor degetelor

-rt-f -#;-*--r,^"tffi

.*rrf-oo.-'pst4rurtr\\re5e.^,rwrr.
4. pozitiavicioosd o desetelor, in flexie. linsa de mis.rc; extensia pasivi
dureroasi.
5. hjp@slgzieinteritoriul nervului afectat, uneori anestezieCa reguli ge,lrerali, in faz.a aclrrti, pulsul periferic este prezent, dar poate
se face cu greutate qi este

descregte treptat.

Diagnosticul precoce este esenf;al qi cere folosirea tuturor

posibilit{ilor cdnd existi o suspiciune, pentru mlsurarea presiunii
intracompartimeirtale. Metodele folosite pentru aceasta diferi, dar
principiul consti in introducerea unei canule sau ac grqr in compartiment,
conectat la un ansarnblu de ci
lgJrgut la *.gg!@@, ce mdsoari
a fi invinsl in compartiment cind
tn mm aohana oe tls Dreslune
presiunea atlnge 10-20 mm He, sciderea fluxului
compresiunea muqchilor gi
sang,rin este posibill; I" {919-9$'
ischemia sunt prezente.

Trebuie diferentiat sindromul de compartimeirt de sindromul de

artr[ principala (humerall satr tibialn).
in perioada de stare apar sellme care apar,tin tulburirilor nervoase,
vasculare gi sindromului muscular, corespunzitoare segfrenfu lui afectat.

-(4)

Tratament

gi constil in

Lri Eisesre-@

fasciei

prin

trebuie
aceasta

se face cu precauliunea de a evita lezareanervilor.

cind este ficutji precoce, mugchii apar palizi $ friabili 9i se obfine
o reacfie hiperemicS masiv6. Daci dupi fasciotomie 9i epimisiotomie
pulsul periferic nu reapare, trebuie frcuti explorarea arterei proximale:
in compresiuni ale arterei prin fragment osos, trebuie redusi fractura qi
eliberate jesuturile moi;
spismul arterial se combate prin infiltralie anestezici periarteriali sau

simpatectomie periarteriali;
leziuni de contuzie. ruptur[, obstruclie impun chirurgia reconstructivfl'

TMUMATOIAGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PE{TRU

SruDilM

47

fap de nervi este diferit, corespunzitor fiecnrui

nerv in parte.
Fascia se la-si deschisi. hc.hiderea sec,:ndg$ se &ce l'==l
"_+-tumefactiei prin erefr cutanati.
comportamenful

Aplicarea de ateli se face in pozigia de corecgie; nu se face

hipercorecfie pe muEchi tumefiafi. se efectueazi exercilii usoare pentru
menlinerea mobilitiifii qi prevenirea deformaliilor. Mai tarziu, exercilii
active qi atele dinamice.

i,

in

r@umat, sindromul de compprtiment este definit ca o condilie

care circulafia intr-un compartiment inchis este compromisi prin

cregterea presiunii in compartiment, producind moartea
tesuturilor. El se
caracteizea"d astfel:
aiologic prin creqterea presiunii intracompartimeirtale

de diferite
origini;
o palogenic prin degenerarea gi necroza fibrelor musculare gi regenerarea
variabili a mugchiului prin inlocuirea prin lesut fibros ce duce la
deformiri;
o clinic la debut prin durere, tumefacfie, sciderea temperaturii locale,
absenp migcirilor active, hipoestezie qi parestezii, pistrarea pulsului
periferic in stadiile precoc gi pierderea lui progresivi;
o terapeutic prin fasciotomia largi, care, efecuratii prrcoce, intrerupe
evolufla sindromului prin suprimarea cercului vicios fiziopatologic ai
, pe"rmiFnd requpeftrea firncfionali a segmentului respectiv.

(1)

Clinici
Debutul poate

tardiv, la citeva

fi

prseoce,

la

c6teva zile dupd traumatisn4 sau

siptimini

(mai ales dupd indepirtarea aparatului grpsat)

Tabloul clinic este polimorfl firi seinne specifice.

Se manifesti cu dureri

hipersudorafie,

(intinse,

fiiri

firi topografie precisd, tumefacfie, edem,

tulburiri de termoreglare, modificiri ale tegumentelor

pliuri, lucioase), tulburiri in cregerea pilozitiifii gi a

unghiilor.

Sennele rodiologice apar tardiv,

qi se manifestii

prin

hipertransparenta tramei osoase, ce ia aspect "pdtat", alternarea de zone

condensate cu zone hipertransparente (im4gini de "cer cu nori").

VASILELUPESCU

48

l2l

Tratament

dificil gi indelungat. Se folosesc:

Calcitononi: 100u/zi timp de l0 zile, apoi lO0u/siptimini, subcutanat;
Griseofulvitril: 2-3g in tratamentul de atac, apoi l,5gl^ timp de

Este

.
.

maximum 15 zile;

.
o

Pr.olrranolol (Avlocardyl): 40'l20mglzi per os, cu o duratl variabili,

trnclie de evolulie (se foloseqte in formele rezistente la Calcitoninn);
in formele severe sau rebele, se folose$e blocaj intravenos cu
Guanetidina sau Buflomedil (Fonzylane).

Se asociazi tratamentul fizioterapic pentru evitarea redorilor

articulare.

Evolufia dste capricioasi, dar adesea favorabili

snptimini sau luni.

(1)

in c6teva

Germenii cauzali

. stafilococ auriu. cel mai frecvent,80yo din cazuri;

. pr"uao*o"*, En-tqfq@[, streptococ 0-hemolitic erupa A,
Escherichia coli. Proteus, anaerobi.

t2l Fac'tori favorizanti

. -'l-,

.
o

risc crescut de evolugie septici (3%

de gradul III)' Contaminarea iniliaE a
plagii condi[ioneazAriscul de aparilre al infe4iei;
fracturile operat evolueazi septic in 3 - 5% din cazuri' Riscul infecfios
cu .liele la limitS,' (decoEri subcutarre, leziuni
subcutanate superficiale), intervenlii lungi 9i dificile, delabrante;
mai
osteosinteza unei fracturi inchise la membrul superior se complici
rar cu o infecfie; decit cele la membrul inferior;

*"$le

rniu
tipul de osteosinteze: osteosinteza intrne cu phce
07o. in
scade
sore
din punctul de vedere al-infecliei, procentajul

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE

(3)

CURS PENTRU

SruDfr,ITI

49

Semne clinice

O infecfe postoperatorie se binuieqte in caz de febri, cicatrice

dureroasd gi inflamata cu secrefe purulenti, iar cercetarea germenului
pr ecizeazd agentuI patogen.

La aceste semne clinice se adaugi VSH crescut, hipemeutrofilie,

proteina C reactivi crescutji.
Infeclia se poate manifesta acut, subacut sau cronic mai ales c6nd
se face tratament antibiotic.

(4)

Tratament

Cuprinde:

l.

l.

reluarea chirurgicali gi 2. antibioterapie adaptati,.

Reluareo chirurgicalii este totdeauna necesari cind semnele locale
sunt prezente gi cele generale importante.
Ea comporti:
chiureiarea zonelor infectate,

o
. excizia fesuturilor necrozate,
. asigurarea unei stabiliziri corecte a focarului: daci materialul
de osteosinteza este eficace poate

fi pistrat, in caz contrar se

inlocuiegte cu un fixator extern.

Inchiderea se poate face fie direct, fie pe o instala$e - {renaj, fie pe

bile de gentamicini.

2. Antibioterapra

se incepe imediat drip[ ce s-au recoltat produsele pentru

examen bacteriologic (secrefie, produs din puncfie, hemoculturl),
folosind antibiotice cu acliune pe germenii Gram pozitivi gi Gram
negativi. Dupi ce se obfine rezultatul antibiogramei se adapteazA

tratamentul.

Nu se prescriu

antibiotice inainte

de a far

prelevdrile

bacteriologice.

DacE infecfia se produce sub antibiotic, izolarea germenilor este

foarte

dificili (infectie larvati, decapitatr prin

antibioterapie neadaptat6).

(5) Profilaxie
o in fracturile inchise operate profilaxia se face prin asocierea unui
antibiotic antistafilococic (penicilinn de grup M = oxacilin6), o
cefalosporini din generafia I sau II adivd, pe germenii Gram negativi.
se incepe la inducfia anestezici gi dureazi 24 - 48 ore.
in fracturile deschise trebuie luate urmitoarele misuri:
r pansament steril, cit mai rapid posibil;

Tratamentul

5.l

VASILELUPESCL:

antibiotice la sosirea intr-un centru medical' asociind o

cefalosporini

de

I sau tI cu

generalia

un

in fracturile deschise de
mecanici in sala de operafie, sub

aminoglucozid, metronidazol

gr. III, qi spdlarea

anestezie;

o toaleta chirurgicald (exereza

fesuturilor necrozate,
evacuarea hematoamelor, ablalia corpilor striini);
acoperirea focarului de fracturi prin lesuturi bine
vascularizate.

II,

deschise de gradul Si
dupi toaleta chirurgical6 firi tensiune.

in fracturile

o in fraclurile

deschise de gradul

III

inchiderea directi

sunt de

adoptat

urmitoarele atitudini :
se lasi plaga deschisi gi se dinjezlzA cicatizarep'' cind
lesuturile ce acoper[ focarul sunt vii;

o in

caz de focar larg expus, se face

acoperirea

chirurgicali prin lambouri.

(6)

Cazuri oarticutare
Tetanosul este o boal6 grav6, cu peste 25o/o decese' provocati de
Clostridium tetani. Germenul rdmine localizat in plagi,

toxina ge

dar toxina difuzeazlpe cale venoasi:

Tetanosul se manifestjt'Fa debut"prin trismus.

Tratamcntul curativ consti in toaleta chirurgicali a pEgiipenicilinS, misuri de reanimare

heyenireatetanosului trebuie frcuti prin vaccinarea obligatorie gi
dezinfecfie locah in fata tuturor plagilor. Daci vaccinarea antitetanici nu
este la zi se face acoperire precoce prin seroterapie (imunoglobuline
specifice umane) qi paralel o aducere la zi a vaccinirii antitetanice (rapel
simplu daci ultima injectare datgaznlde mai pufn l0 ani pentnr'un adult; in
celelalte cazuri se face revaccinare completi)'
GaBgISga
saroalE este provocati de @!i:
i--E
Clostridiu--mperfringens.oedematiena.histolicam.
Incubalia este de la citeva ore pSni ta6 zile.
Se

manifesti prin durere, inflamalia plagii

li

o scurgere fetid6. La

palpare se percep crepitagii giuoase subcutanate.

Starea generali se altereazi rapid: febra, deshidratare, icter, goc-

.Tratanent:
. incizii largi, excizia fesuturilor necrozate qi spilarea cu api
oxiguratiL;

TMU,TATOLOGIE SI ORTOPEDIE

CURS PENTRU

STUDENTI

5I

penicilini in doze mari asociati cu metronidazol (Flagyl) Ei un

aminoglicozid;
oxigenoterapie hiperbari, in cort, la I - 3 atnosfere, de douiori
Pe zi.
Prolilaxia se face prin toaleta chirurgicali a pllgii 9i penicilini in

doze moderate.

b)

,...................

Necroze cutanote secundare

l|lh

Apar dupi traumatismele prin strivire, prin compresiune sau tangenfiale.

Acestea produc leziuni subcutanate si musculare (decoliri, hematoame,
etc.) care trebuie corect apreciate, .mai ales cind se pune problema unei
osteosinteze cu focar deschis.
Tratamentul constil in exerezi si antibiotice.
Dupi exerezi existi
cicatizarea dirijati prin burjonare, cend suportul este viu;
lambouri de acoperire cend focarul de fracturi sau materialul
de osteosintezA este expus. Se preferi extragerea materialului
de osteosintezd qi inlocuirea cu un fixator extern.

aou-t!i@:

o
o

c)
Deplasdrile
-.-""------

secundare

Survin mai ales dupi tratamentul ortopedic

Ai

dupi osteosinteze incorecte.

se impun cdteva

In cazul fplqlg ijlqebilLdrii iLgpara!-glpgt

Eeli "u."oprl d.
.i4diq4facorecti;

.
.

glllhbg-EqUl&t, in pozifia care se opune deplasarii inifiale

(pentru fracturile epifizare);

fracturi;

focarului de

fere

evitarea efectunrii de
.
Tratament'.
gipsotomie mai ales, in fracturile de gamb6;

'

o
. ablafa gipsului qi osteosintezi stabili.
DMrile secunde.. o"t..
pot surveni:
. dupi o osteosintezi defectuoasl, brose qtre nu perforeazi

tiii

Centrome,trlad incnrent calibrati:

osteoporozi care nu oferd

ojitreosintezi-

o priz6 b

5?

VASIIELUPESCU

pot apare: A) preoperator; B) postoperator.

l.

Legate de folosirea garoului. Pericolele garoului sunt mecanice gi

ischemice. Leziunile se produc la nivelul nervilor, muqchilor, pielii,
daci durata mentinerii deplgegte 60 minute pentru membrul
superior qi 130 minute pentru membrul inferior.
Pentru a preveni aparifia acestor cornplicalii, se vor respecta urmitoarele
reguli:

a)
b)

2.

plasareagarouluifnotxnatic la ridiiraemembrului;
golirea membrului de singe prin ridicarea lui sau prin

bandaj compresiv;
umflarea rapidi pini la 100 mm Hg:
c)
evitarea incilzirii cimpului operator;
d)
pistrarea c6t mai pulin timp.
e)
Legate de masa
indel

ve responsabile de

3.

birbat,labiile mari la femeie).

Legate de bisturiul electric: necroze cutanate la lgcul-epllcant
pllcii de izolatie. daci se mobilizeaai iniursul intervengiei.

.!)..............9-y.:ru-!-l:.

l.

(burse la

necroze

fr p

o st op er at orii

... ......

Legate d" qgl$g!g!gt. Sunt cunoscute:

oroblemele comoresive'.

a)

i)

vsil!939ge:

edem distal, fumicituri

extremiti,ti;
compresiune la colul

RffI

iii)
ggEtrg: maleole, stiloida radial6, olecran,
etc.

posibili printr+ aplicare corectil.

Depisarea precoce se face prin supravegherea atentil a tuturor
bolnavilor la care li s-a aplicat un aparat gipsat. Se vor da
sfaturi: membrul grpsat va fi in pozitie ridicatl gi va
consulta medicul cind apar dureri, cianozS, furnicituri la
extremiti$.

Prevenirea acestora es0e

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE

CURS PENTRU

STUDENTI

53

b)

2.

probleme legate de amiotrofia muscularii, care poate fi

preveniti prin contraclii izometrice sau gips.
Legate 4e tryggune
a) !@: infectie pe 9rose, sglEry_g!@plqlesiui,
necroza" cutanati la locul.de pitrundere. Se previn pfiir
G6iliE-6ffi- ae aplicare, supraveghere ii ingrijiri

b)

3.

4.

accidente de decubit: g,
infectii urinare, qgnqestle
pulmonar[.
Legate de utilizarea plicii insurubate ca mijloc de osteosintezi:
a) infectio orecoce (3 - 5%);
b) aercriorareo materiatutui: ruptura plicii, smulgerea
quruburilor (7 - lzyo), explicate prin sprijin precoce,
osteoporozl, montaj incorect.
c) necroze cutonate secundore - mai ales cind se aplici pe
tibie.
Leqate de brose folosite ca mijloc de osteosintezE:
a) deplasiiri secundare prin contenfie insuficienti: necesiti qi

b)
5.

6.

zilnice;

gips;

MsiinreW*se.previne-prinindoire
qi fixare

corticali;
infeclie lo ounail de intrarc al brogelor.
Legate de folosirea fixatorului extern:

c)

a)

b)
c)

igfeaii

k mrcore

al

figelor,

cu

osteite

secundare;

lezarea elementelor nobfu c&rd se aplicS;

rupereafiselor.
Legate de tija centro-medular[:
a) in preoperotor definitivarea unui traiect incomplet,
transformend o
Se
previne prin studiul
preoperator gi
cu
b)

c)

alezaj bl6nd gi progresiv;

cu pandiafiziti;
aplicarea guruburilor peNfru blocaj pcm;tn lezg elenontele
mai ales in l/3 superioari a tibiei, c6nd se aplici
Eurubul antero-posterior.

j"f"g
@,

74

I.UPESCU

'ASILL

d intdrziereo

de consolidore

ggtjlllig int* *p.t"t" o.o*" tu"t tut . calus dg

nu apare scleroza capetelor osogle. Evolulia poate

fi

fie snre consolidare. fie spre pseudartrozi.

b) Pseudortro4t

in intervalul de 6 luni de la

Etiologie
O serie de &rct

ti f*otirearn

aparilra pseudartrozei:

&lgbiderea cutanatii, procentajul de pseudoartrozl cre$te cu

cit leziunile cutanate sunt mai grave;

r pierderea de substanli osoasi;

nefavorabili:
o localizarea frasturii; sunt fracturi cu reputafie
o
r

l/4

inferior al gambei, scafoidul carpian, stiloida metatarsianului

V, colul femural;
deolasarea initial[ importanti:
mobilitatea m focarut Ae fracture aupa trat ent (imobilizarea
in gips, tiji centromedulari incorect calibrati. instabilitatea
unei osteosinteze prin Placi).

Pseudartrozo septicd

seDtic. Ea survine dupi fracturi

deschise cu evolulie spticl sau dupi fracturi inchise operate infectate.

Este

(1)

o absenti a consolidirii in mediu

Clinici

Se caracterizeazilprin

!qqbi!@E

alegerea tratamentului se va line seama de:

existenta qi importanla leziunilor cutanate;

o
o existenla gi intinderea pierderilor de substanlS osoas6;
o prez-enptulburirilor vasculare, mai ales arteriale.
Localizarea cea mai frecventi este pe gambi.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

l2l

SruDENTI

55

Tratament

Metoda terapeutici aleasi este in funcfie de leziunile pir,tilor moi

gi pierderea de substangi osoas6. Astfel se pot folosi: a) metoda clasic5; b)
metoda Papineau sau c) metoda llizarov.
Maodo clasicii consti in excizie - stabilizare - reconstrucfie.
Excizia cuprinde ablafia tuturor fesuturilor infectate
cuprinse in os.

l.

a)

b)

Stabilizarea focarului de pseudartrozi printr-un fixator

extern.

c)

Daci excizia a antrenat o pierdere de substanli musculocutanati importanti, se apeleazi la chirurgia de acoperire
prin lambouri musculare sau musculo-cutanate. Aceastd
chirurgie permite acoperirea pierderilor de substan{5 gi
aduce gesuturi bine vascularizate

d)

Reconstrucfia osoasi se realiz-eazA astfel: abord prin

decorticare asociati cu grefr spongioasi. Momentul
reconstrucfiei osoase este dupi 4 - 6 luni de la rezolvarea
infecfei.
2. Tehnica Popineaa
a) Excizia gi stabilizarea sunt identice.
b) Plaga se lasi deschisi pentru burjonare.
c) Reconstnrcfia se face prin grefr osoasi spongioasi,
aplicati in lesutul de granulalie, sub cer deschis.
3. Tehnico llizarov foloseqte un fixator extern circular care permite
compresiadistracfia in focar firi gesturi in focar. Autorul obgne
consolidarea gi vindecarea infecfiei, frcand chiar afirmagia
"Infecfia arde la focul osului".
Pierderile de substanf5 osoasi se tratpazd prin tehnica migririi
osoase: corticotomie deasupra focarului de pseudartrozi gi coborirea
progresivi a fragmentului intermediar.
Indiferent de metoda aleas6, tratamentul pseudartrozei infectate
este lung. dificil 9i urmat de sechele funcfionale.
d) Osteitele
Sunt complicatii infectio:Ne care survin duoi fracturile deschise sau cele
tnchise operate cu evotuti

(1)

Clinici

Se manifesti

redi@g

printr-o fistuli

(se vede ca un fragmort

sechestrului

56

YASII,E LUPESEU

variabili). Fistulografia, tomografia gi tomodensitometria aduc

elernente

importante pentru localizarea sechestrului.

(21
Este

Tratament

chirurgical gi cuprinde:
'

o
r

fistulectomie;
ablafa materialului de osteosintezS;
o trepanafia osoasi cu sechestrectomie;
inchiderea cu instalarea de irigafiedrenaj.
tn ca, de fragilitate osoasi se face grefare cu spongie gi eventual

stabilizare cu un fixator extern (preventiv).

La nevoie, in c,az de cavitSli restante, se face plombaj cu larnbouri
musculare bogat vasculaizala capabile de a acgiona impotriva infecfiei.
fuitibioterapia, adoptati preoperator gi postoperator pe o durati de

I - 3 luni.

d Calusul

vicios

Teoretic calusul vicios inseamni unirea fracturii

in

pozitia

sau

{yg[3r

gg3togrg
Practic
consecinte functionale.

Calusul vicios survine pe o

deplasare secundari neslii

ati.

Se distiag:

. $Eri.i* !!"fir*,
o lo nenbr"l" tuperi*re rlsunetul anupra articulaflilor vecine
depinde de importanfa deforma$ei gi localizare, in ge,lreral este
bine tolerat la brat, dar cu influenti negativi asupra prono-

supinafiei, cind este la antebrat;

o lo rcrrbr"le

inferioare est g[1...1p@! avind influenfe

negative asupra articulagiilor vecine;

o celusul vicios eoifrzar este senerator de artroz[ fie prin alterarea

gg@$si34[g[r-fieorindisfunctie.
Bilan[rl clinic gi radiologic prwizeazi angularea, decalajul satr
scurtarea gi tulburlrile firnclionale imediate sau poten$ale.
Prevenirea calusului vicios se face prin:

o
o
.

reducerea

iniliaE corectS;

imobilizare qi osteosintezi stabile;

supraveghere regulati

clinici gi radiologici.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDENN

57

(1) Tratament
Se poate folosi una din urmitoarele metode:

osteoclazia se folosege cdnd calusul este

fi

inci maleabil qi poate

redresat;

o osteotomia de corecfie este metoda preferati;

o rezeclia se folosegte in dezaxlri importante:
o intervenfii articulare in cazuri vicioase articulare: artrdezd,

tibio-tarsiani, protezitotali de gold sau genunchi;

corectarea scurtirilor: cele pinn h 3 cm prin mijloace
ortopedice, peste 4 cm folosind metode chirurgicale de alungire
(sau scur[are)

f)

Necroza osoasd avasculord

inseamnn moartea osului

dati de suprimarea circulatiei. Survine in anumite

fracturi:

. in

pot fi complet detagate de

qi
moi
deci lipsite de vasculariz-a[ie. Cdnd fragmentele sunt
fesuturile
mici consolidarea se produce: c6nd fragmentele sunt mari consolidarea
poate fi intdrziati sau chiar lipseqte.
in fr.acturile intracaplulafe ale.colului fernurd gi dupi luxatia soldului
survrne necro?a capului femural;

i osul necrozat

devine moale gi se
gi artrozi secundari.

cu aparilra de dureri,
Prezintil importanfa urmitoarele notiuniintreruperea circulafiei sanguine a osului este rezultatul direct al
traumei: fragmentul rupe toate
restaurarea microcircula{iei intraosoase nu poate
refrcuti
prin tratament;
cu cit deplasarea este mai mare, cu atit gansele de rupere a
vaselor sunt mai mari;
reducerea trebuie frcuti cu bl6ndele gi la timpul potrivit; in
anumite zone chiar se eviti;

_-._

vasele;--

fi

necroza avasculard este distincti de pseudartrozi. in

majoritatea fracturilor de col femural gi scafoid, fractura se
consolideaz5, degi apare n@roz.a avasculari;
sernnele radiologice ale necrozei avasculare apar

mai tirziu

dec6t cele clinice, durere gi redoare. Necroza avasculari a

capului femural survine in primii trei ani de la traumatism.

,: SIIE

58

(1)

LUPESCU

Tratament

Evolulia naturali este spre revascularizare lenti a osului necrotic pornind

de la periferie. Acest proces dureazA 6 - 18 luni 9i leziunile osteoarticulare
secundare nu pot

fi evitate.

(@'
E9]!g-.g3pgsrl), t *r*ti.*I" .*nryhl,
li oaraplesie
qg!{g!g!. La pacienlii cu tgg4g!@@

Survine mai ales

tactura

e;,rr"hiul,ri,

dupe@i

luxatie,

este frecvent5. De asemeni un factor favorizant este mobilizarea pasivi

forfatn a cotului mai ales.

consecinla acestei osificari este limitarea miscnrilor
afectate.

articulaff

Tratament: excizia dupd maturizarea osificarii (la 6 - 12 luni)'

Trebuie diferenliate de para-osteo-artropatii (osteoame neurogene)

care se dezvolti

in jurul articulaliilor sensibile: qold, umIr, cot,

la

traumatizafi cranieni sau medulari.

h) Redoarea articulard
Este frecventi. Se produce prin combinarea leziunilor intraarticulare. din
vecinitatea articulatiei sau la distan6 dej.rttsula.fie.
Couz.ele intraorticulore ale redorii:
organizarea
care survin
ade-rolo

a)

b)

z.

dupl

--fibrsase

hemartrozei, lezarea cartitagiului articular- imobilizarea

prelungiti care duce la degradarea cartilagiului articular;
oiedicimecanice:

@igs,

c4!ggg@j,

artroze secundare.

cr"r"u@aeredorii:

a)

alteriri capsulo-musculare

cauTj,te de fibrozarea lor fie de

traunnaEsm, edem, artrofia Stideck;

a ml$c4ru,

b)
c)

anElare persistent5 cu plerderea arnplitudinii miscirii pe o

anumitii arie;
aderente fibroase intre os si muschii sau tendoanele din jur:
d)
mioziti osifiant5.
e)
Caurcle lo
(mai ales in fractura diafizei
a)
femurale unde cvadrice,psul aderi de calus). Mobilizarea
precoce o poate Preveru.

TMULLATOLOGIE SI ORTOPEDIE _

b)

CURS PENTRU

STUDENTI

59

ischemia musculali cu fibrozarea secundari (sindrom

Volkmann) la mini qi picior.

Evitarca redorii se poate obline prin:
reducerea cdt mai anatomici;
imobilizarea numai a articulatiilor necesare:

o
o
.

ir.nobilkarea numai
fracturii:

cit

este necesari vindecarea

a
a

Aceste mdsuri preventive trebuie luate in toate traumatismele, dar

mai ales in cele care intereseazi articulafiile predispuse la redoare: deficitul

de flexie al genunchiului in fractura de femur, deficitul de extensie in

fracturile de cot, tendinp la equin in fracturile bimaleolare sau tibiale,
redoarea degetelor in fracturile falangiene. Tratamentul chirurgical este
indicat daci deficitul funclional la I an este jenant: pentru genunchi cu
flexia sub 90" se face operafie Judet, pentru cot cu deficit de extensie de 400
se face artroliza, iar degetele cu redoare nefuncfionali se trateazi prin
artrolizA.

i)

O st e oo or oz a oo sttrou

mttic d

survine in primele cinci luni, apoi incepe regenerarex care rimine pa(ialn
la un an dupi fracturi.

Aceasti scidere a masei osoase (osteoporozi) se manifestii

radiologic in ciuda unei evolufli normale a focarului de fracturi gi nu se
insofege de alte fenomene. observate in sindromul algodistrofic.
Nu se cunosc exact factorii care determini aceasti pierdere de
masi osoasd- dar lipsa incircirii membrului fracturat trebuie si joace un
rol important.

j)

Tulburdrile trofice

Se manifesti prin dglgJggpgl4e, qES,:gl@!!Eg care apar la distanti

dupi o fracturi corect tratata qi consolidaa. Se observi rnaiGT[E-

k) Calusurile hioenrofice
consolidarea se face frri defecte de axe, dar calusul este-exuberant.
El poate fi juxtaarticular- limitind mobilitatea articulari (frecvent
la cot), sau sE provoace tr&griri eststlce, in cazul ojgglgl suhcutanate
(claviculi, cubitus, tibie).

60
D

VASIIELUPESCU

Ruotura tardivd a tendoanelor

dupn
Se produce mai ales pe tendonul lungului eldensor al p
Tratamentul
pozi,tie
vicioasi.
fracturile Ponteau-Colles care se vindecl in
consti in transpozi$ia gi sutura extensorului indexului pe capitul distal al
tendonului lungului extensor al policelui.
m) Sindromal cartilasiului de cre$tere

cartilagiul de cregkre poate fi lezat pa(ial 5i se sudeazi la acest

:
giyg!, rezultind o c.re$tere neresulati cu aDaritia de &
genu
- vdgufn-saul4llulU, cubitus varus etc.
CAndlezarea cartilagiului de cregtere este totali se produceg@

in care se suspecteazi leziunea cartilagiului de

creqtere, copilul va fi reexaminat la 6 - 12 luni qi orice deformafie va fi
urmiriti clinic gi radiologic. Tratamentul se va aplica in funcf;e de
toate cazurile

deformafie dupi un timp de a$tptare corespunzltor.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE

CURS PE^,ITRU

STUDENTI

6I

IV. CONSOLIDAREA FRACTURILOR

prin

O fracturi este o rupturi in continuitatea osului. Repararea se face

gi iniurul capetelor oaselor rupte, numit

c@,iar

gglgg. Calusul format in ryigtea-medul@,este denumit

cel format in afara osului se nume$te calus ef,ern.
Consolidarea unei fracturi este un proces original deoarece fesutul

lezat, osul, este reconstituit ad integrum. Existd trer_eonceote asgp13

formirii

calusului

Consolidarea osului cortical se desfigoari in doutr etape distincte:

peri"ado de unire in care osul iqi recapeE continuitatea

e44e!g9l
pgfioado de remodelare - modelare.

Descrie consolidarea ca un proces ce se desfiqoari in patru etape:

. @,careurmeaziimedi
. gg!usu!_-moq!9, caracteizat prin fraglitate_g

realizind

*:r,t:,,i,:,ri,,,i,,1fr.

r,ffirt

Asupra formnrii calusului s-au emis tferSqlgcpte;

Conceptul lui Leriche si Policard (1928): formarea calusului

l.

2.

@igetotr
Conceptul lui Ham (1930): formarea calusului prin proliferarea

celularr.

3. Conceptul oglgii

f.

*ltipl. u."lul.l*

Conceptul formtrrii calusului din hematom.

Prin ruperea vaselor se formeazi un hematom in jurul capetelor
osoime fracturate. Hematomul formeazi scheletul pe care creqte fesutul de

6)

tTlslLE L('IPESCL:

reparalie (Potis). in cflteva zile hematomul este invadat de ^lesut de

granulalie. Macrofagele prezente in capilare, rezorb hematomul. in acelaqi
timp, celulele mezenchimale derivate din lesuturile din jur 9i din endoteliul
capilarelor invadeazi, hematomul qi formeazi un fesut de unire moale.
Acest fesut cuprinde fibre de colagen impinzite intr-un gel de proteoglicani
gi este un [esut friabil care une$te capetele osoase. Dupi aproximativ trei
siptamini el se transforme in fesut.fibrocartilaginos. Matricea devine
calcificati qi apoi se osifici treptat. astfel ci lesutul de reparalie dintre
capetele osoase fracturate devine osos.
Acest proces duce la creqterea rigidltatii focarului, iar calusul
devine vizibil radiologic. Structura histologici a fesutului de reparafie este
formati din lesut fibros, cartilagii gi os spongios (McKibbin) (Figura 34).
Calusul se formeazi in zona ocupati de hematom'
Asupra veridicitalii acestui concept existi citeva indoieli:
r absenla hematomului nu influenleazi formarea calusului. fracturile la hemofilici se vindecl normal,
. fracturile operate prin deschiderea focarului se consolideazi,
r folosirea anticoagulantelor nu afecteazi consolidarea.
E

It,r
l.

(;Hematom Fibrocartilagiu
Figura 34: Conceptul

Os

Flbrocartllaglu

Tlmp

formlrii calusului din hematom

(Leriche, Policard - 1928)

Conceptul formtrrii calusului prin proliferarea celularl.

in acest concept hematomul fracturar nu joaci nici un rol; celulele
osteoformatoare din periost gi endost sunt stimulate si profileze in citeva
ore dupi ce s-a produs fractura. Dupi citeva zlle apar straturi de celule gi
se formeaz5 ca un guler in jurul fiec5rui fragment la o oarecare distanla de
traiectul de fracturi. Cele doui gulere cresc progresiv unul spre altul 9i se
intilnesc qi se unesc dupi citeva siptimini (Basset, Tonna)'

2.

TRA(AIATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURSPfr,ITRU

STWENN

63

Acest rispuns este denumit de McKibbin o'calus primar,' gi apare

ca fiind intrinsec osos; el apare ca o reaclie Ia alterarea integritalii
mecanice a osului (Figura 35). Acest r'aspuns ar
abolit de fixarea
scheletului stimulat gi mrrit prin migcnri in focar. Acest calus cregte in
toate direc[iile. dar avanseazi intr-o formi ordonatil de la un fragment spre

fi

celSlalt

Figura 35: conceptul

formlrii calusului prin proliferare

cerulartr (Han -

le30)

in

acelagi

timp cu proliferare4 are loc ai diferenlierea celulelor

osteogenetice. Aceasti diferenliere depinde de prezrlrrta vaselor: celulele din

apropierea vaselor devin osteoblaste, cele la distanp (in zona relativ non

vascularr) devin condrocite. Studiul histologic (oni) al calusului arati

existenla a trei strafuri amestecate:
trabecule osoase cimentate pe diafizA;
stratul intermediar cartilaginos;
stratul de celule osteogenetice proliferate in afari.
cercetirile (oni & colab.) efectuate asupra formirii calusului in
condilii de lesuturi izolate au demonstrat urmitoarele:

o
.
o

o
o

osul nou format este intermembranos in straturile periostului qi la

oarecare distanfn de traiectul de fracturr gi este aplicat direct pe
suprafaga externd a diafizei. Aceasta demonstreazi ci procesul de
reparare incepe in porfiunea vie a osului rupt, deoarece apari,tia de os
nou este posibili numai pe trabeculele preexisente (Stevens - 1965);
cartilagiul se formeazi l6ngi traiectul de fracturi in continuare cD.osul
nou. oni crede ci aceasta reprezinti o extensie a condrificirii
periostului in mna fracturii:
in anumite zone, traiectul de fracturi este pontat temporar prin lesut de
granulafie fibros care s-a transformat in cartilagiu. Simultan zonele de
cartilagiu se transformi in os (osificare enchondral6).

(rl

VASILELUPESCU

La nivelul cavit5lii medulare se prduce o proliferare vasculari qi

conse,cutiv se formeazi un strat de os nou in endost care inchide traiectul
de fracturi. Calusul intern format uneqte fragmentele.
Dupi aceasti concepfie vindecarea fracturii este un proces
continuu in care periostul joaci un rol vital. Periostul prin membrana
osteogeneticl produce cartilagiu gi os, c6nd este activati de o serie de
stimuli, inclusiv fractura. Celulele periostale au capacitatea de a forma os
in condilii optime, iar celulele cartilaginoase sunt numai trarzilionale cici
in final devin celule osoase. Celulele cartilaginoase apar in condilii de
injurie.
3. Conceptul originii multiple a celulelor osteoformatoare (Figura 36).
Dupi aceastS concepfie, originea celulelor osteoformatoare ar fi
dubl[: at6t din periost gi endost, cat $i din surse extraosoase. Vindecarea
fracturii s-ar produce in doui stadii:
o l-ul stadiu sau faza calusului primar se caracterizeaza pin
formarea de os nou subperiostal adiacent traiectului de fracturi,
in primele zile 9i siptim6ni' Acest rispuns apare ca o reaclie
automati a osului la traumatism gi independentii de influentele
dinjur. Este un rispuns scurt gi care regreseaza dac6 nu existi
,contact intre fragmente.
o al ll-lea stadiu saufoza calusului secundor prin care spaliul
fracturar este pontat de un calus extern. Acest calus extern
depinde de lesuturile din jur, prin procesul de inducfie al
celulelor extraosoase. Inducfia osoas[ este un proces prin care
fesutul neostogenic este stimulat si formeze os. Factorii
inductivi sunt multiplii: mecanici (compactarea), tensiunea
crescuti de oxigen, potenfialul electric, etc., anumite substanle
eliberate in focarul de fracturi.

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURS PENTRU

STUDENN

65

c[ celulele osteoformatoare ar
gi
celulele din fesuturile moi invecinate focarului
avea doui surse: periostul
Pann

de

in

prczerrt nu s-a demonstrat

fracturi.
Celulele osteogenice qi trabeculele osoase apar repede, pe c6nd

osteogeneza indus[ cere timp lung.

Studiile efectuate asupra biochimiei, vascularizafiei, histologiei,

biomecamcii Ei biofizicii calusului au adus informalii noi, care au schimbat
complet concepliile asupra mecanismului consolidirii fracturilor:

l.

Modificlrile vasculare evidenliate prin tehnica Spalteholz

qi

sistematizate de Brooks, constau in:

imediat dupl fracturi se produce o vasoconstriclie care are

a)

b)
c)
d)
e)
2.

3.

ca scop hemostaza spontani;

dupd faza de organizare a calusului qi in primele doui

siptimini fluxql sanguin este diminuat, mai ales cel
periostal, in ciuda vasodilata{iei care apare;

in

snptimAnile

2 - 4 fluxul periostal gi medular cresc,

ating6nd maximum

in zil;a 20;

dupi 4 siptim6ni, fluxul global diminui progresiv p6na la

normalizare pe care o atinge mai tArziu.

Hipervasculaizarea

locald favoizeazi

proliferarea

celulari gi formarea do os.

Presiunea Oz are un rol fundamental in procesul de calcificare:
presiunea scizuti produce metaplazia cartilaginoasi, presiunea
optrmi (35oA, favoizazA apari.tia osului (Shaw 9i Bassett). In
calusul cartilaginos gi osul neoformat, in primele 3 - 4 siptimini,
presiunea par,tialS a Oz este scizutS, pentru a reveni la normal in
faza de remodelare (Brighton gi Krebs). Aceasti presiune scdzuti a
Oz este paradoxali, in ciuda hipervascularizafiei intense, deoarece
calusul incorporeazE O2 mai pugin.

Metabolismul calusului se aseamini cu cel observat in cartilagiul

de cregtere: glicoliza anaerobi este stimulati ceea ce favoizeazd
venirea Ca* din mitocondriile condrocitelor gi astfel se antreneazi
calcifi carea matricei proteice.

Calusul este format

g4!&ile (dupi faza evolutivi). In primele

in cantitati

siptim6ni cantitatea de

proteoglicani este crescuti, apoi scade.

Colagenul este in funclia de consolidare:
la inceput, se gisesc toate cele trei tipuri in calusul fibros;

66

VASTI,tr I-IIPFSCII

o in faza de calus moale. domini colagenul tip II ca in osul

embrionar;

o infaza de calus dur, colagenul este de tip I.

Apa este crescutii maximum in prima siptimdni.
Mineralele. in special Ca*, sunt in concentrafie maximi in ziua

l0

16.

Potenfialele electrice endogene identificate in os evolueazi astfel la

nivelul calusului:

polaritateo electricd a osului: in mod normal osul intact are

drafrz-a electropozitiv5, iar extremitilile electronegative. Dupi o
fractura" drafiz"a devine mai electronegativi decdt epifizele qi
metafizele. Dupi consolidare, polaritatea revine la normal;
potenlialul piezoelectric apare cind se aplici un stress pe os:
pe partea concavi (presiune) apare negativ, pe partea convexi
pozitiv (tensiune);
potengialul eleclrocindic: peretele osos este negativ iar fluidele
pozitive.

Electronegativitatea
de

.A:,,,

joaci rol in consolidare, chem6nd ionii pozitivi

Ca*.
,,,,,,,Eioffi;ea'formXiti::tmSuUi;.;;..;.;.;..,.'.'...,....;;;;;;;.1;:;;1;;;;;:;;;.';....t.,,,, ,, ,

, , ,.,,,,,,,

McKibbin precize,azd rolul stabilitifii focarului

o calusul periostal tolercazi, mai bine o micromiEcare in focar,
care este chiar beneficS; imobilitatea totali inhibi formarea
calusului periostal;
o calusul cortical este inhibat de migcarea in focar gi stimulat de
imobilitatea absoluti a focarului;
o colusul endostal este pufin influenfat de migcare.
:

,5i...liii:i:Rdrl.ffiututiloi..osf.rue'nn::

if"ii**lusfluiii.,;;,.r.:..:;iii...........iii.i:i.:.ii....

Periostul este fundamental pentru Ollier, el fiind organul

osteoformator, in timp ce McEwen il consideri ca o membranl limitanta.
Studiile histologice gi experimentale au dovedit capacitatea osteogenetici a
periostului.
Stratul intem (osteogen - Ollier) este format din mai multe tipuri de
celule precursoare osteoprogenitoare: osteoblaste, osteoclaste, celule
endoteliale vasculare.

TM{.]MATOLOGIE 3I ORTOPEDIE

CURS PENTRU

STUDENTI

67

La organismele in creqtere acest strat osteogen este format de

preosteoblaste situate superficial gi osteoblaste situate intern. Ambele
straturi au capacitate de proliferare qi transformare osteoblastic5. La
terminarea creqterii, stratul osteogen este redus qi format din celule alungite
asemindtoare fi broblastelor.

Activitatea osteoformatoare a periostului este stimulati

de

traumatisme, retrovirusuri, tumori gi algi factori nespecifici.

Endostul este format din osteoblaste qi celule bordante alungite.

in cavitatea medularl prolifereazl celule aseminitoare

fibroblastelor. Aceste celule sunt inso,tite de vase proliferante qi impreuni
formeazi lesutul fibros care ocupi spafiul interfragmentar.
Dupa frictura,

Mtrduva osoasii joaci un rol important

in formarea osului.
Friedenstein descrie dou[ tipuri de celule medulare osteoformatoare:
"dgterminal osteogenic precursor cells" care au rolul
de a forma os; ele sunt independente de sisternul hunatopoetic
qi se gisesc acolate la trauma osoasi.
IOFC: "inductibile osteogenic precursor cells" care se gisesc
in afara scheletului gi care se deosebesc de DOPC. IOPC
formeazi fesut osteogenetic in prezenla unui inductor qi acesta
igi pierde puterea osteogenetici la prima subculturi.
Rolul extremititilor fracturare. Dupi fracturi extremitSfile
fragmentelor se necrozeazi qi acest os necrozat trebuie eliminat. Degi prin
aceasta constituie un obstacol in calea formarii calusului, prin stabilizarea

o DOK:
o

temporari $ prin transformirile locale biochimice in material neutilizabil

gi un rol pozitiv.
Celulele osteoformatoare responsabile de mineralizarea calusului
au origine gi naturi inci neelucidate.
Dupi Ham, ele ar proveni din celulele predeterminate, ele apar
numai pe suprafala osului sau in cavitatea medular{ realiz6nd cite un
guler pe fiecare fragment fracturar qi treptat acestea cresc gi se unesc.
Dupi Leriche gi Policard acestea ar proveni din fibrobla*e banale
care in prezenta unor stimuli ar deveni celule osteogenetice. Astfel, fesutul
de reparalie ar proveni din lesuturile moi din jur qi nu din os. Existenla
celulelor osteoformatoare prin inducfe vin in sprijinul acestei concepfri.
Se pune problema daci aceste doul fenomene nu ar coexista:
stimularea poten(ialului osteogenetic aI periostului, endostului pi al
celulelor medulare (DOPC) Si induclia celulelor osteoformatoare pornind
de la fibroblaste sau din alte celule.

joaci

,ASII,E I,TIPESCU

,6;,,ii,,,:,,,ROIu!.fCetorilot,de,trpSicre,,:i.'...::...,

:,:',,..'. ...........l.....'

:"

""' """ "

osoas[ (vine si

' ""'."

'

foctorilor de creStere in matricea

completeze) explici mai bine intimitatea procesului de consolidare. Ei
reprezinti l% dn proteinele necolagene gi sunt cei mai importanfi
regulatori ai metabolismului celular osos (Mahon qi Boylik - l99l). Sunt
produqi de osteoblast gi incorporafi in matricea extracelulari in timpul
formnrii osului, o mici parte pot trece in ser qi pe aceasti cale sunt
Descoperirea

incorporafi in matrice.
ln caz de fracturd factorii de cregtere sunt solubilizali gi eliberali
(Canalis - 1988, Joyce - l99l). Dupi eliberare, ei iniliazd qi controleazi

vindecare qi regleazd metabolismul osteoblastelor

osteoclastelor in timpul remodel[rii osoase.
Factorii de cregtere influenleazi celulele locale din jur, dar

rlspunsul

la

celulele osoase care sunt stimulate

proteice

si

gi
qi

prolifereze gi cresc sinteza matricei

efecte paracrine.
^-

In acelaqi fel, osteoblaEtii care produc factorii de cregtere se pot

o activitate metabolic[ in plus - efect

autostimula qi aceasta determin[

autocrin.

in mod normal creEterea scheletului qi remodelarea osoasi rezulti

din echilibrul dintre formarea matricii osoase gi resorblie, care sunt reglate
de factorii sistemici qi locali.
Raisz gi Kream - 1981. au studiat in extensie rolul hormonilor in
metabolismul osos.

Factorii de cregtere acfioneazi fie ca mediatori pentru hormoni, fie

ca regulatori ai metabolismului osos, producdnd replicarea gi diferenlierea
celulelor osoase.
Numirul factorilor de creqtere care pot afecta proliferarea,
diferenfierea qi funclia secretorie a celulelor osoase este necunoscut. Pind
in prezent se cunosc:

BMP - Bone Morphogenetic Protein cu 12 subtipuri care stimuleazi

celulele mezenchimale a se diferengia in osteoblaste qi condroblaste.
Diferenfierea citospecifi cd grupeazA patru etape:
activarea gi proliferarea celulelor mezenchimale (cel mai des
provenind din,tesutul perivascular);
a formarea de cartilagiu;
o formarea de os primitiv:
formarea de os lamelar.

. fGfP - Transforming Growth Foctor - haa cu cinci subtipuri, se

giseqte in os qi plachete de 100 de ori mai mult, iar osteoblagtii conlin
cei mai mulfi receptori la TGFB (Robey - 1987, Sposu - 1990). El este

TMUALATOLOGTE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDENTI

69

cel mai important reglator multifunclional al mstabolismului celular

osos. Are o arie de activitate largi: in reglarea creqterii qi diferen,tierii

celulelor din lesutul osos, lesutul conjunctiv qi imunologic.

PDGF

Plate(et-Derived Growth Foctors, are

trei

subtipuri:

stimuleaza sinteza matricei proteice qi proliferarea celulelor osoase, in

plus are efect chemotactic asupra celulelor

mezenchimale gi

osteoblastelor - Lind, 1995.

IGF I

gi

II - Insulin-like

Sinteza lui IGF

Growth Factors - sunt produqi de osteoblaqti.

de hormonul de cregtere, IGF II are cea

I este mediati

mai mare concentralie

in

matricea osoasi (Finkelman, 1990).

Producerea de IGF este stimulati de PTH qi hormonul de creqtere (GH).
Efectul major al IGF pe lesutul osos are loc pe cartilagiul de cregtere.
Se consideri ci GH controleazi cresterea longitudinali prin stimularea
locali de producere a IGF de c[tre condroblaste qi astfel IGF regleazi
cre$terea condroblasticd qi metabolismul acestora (Scheven, 1991). IGF
stimuleazi replicarea celulelor preosteoblastice, dar efectul ei mitogen
este mai slab decit cel al TGFB gi PDGF
De asernenea, are efect :rsupra diferenfierii funcfiilor
osteoblastului, crescind produclia de colagen qi inhib6nd degradarea
colagenului (McCarsthy - 1989; Strong - 1991). Ca rezultat al acestui
efect, IGF cre$te masa osoas5.

FGF

Fihroblost Grawth Foc'tors

se gisege

in matrice qi este

secretat de osteoblagti. Este un putemic factor angiogenic Ai un mitogen

primar al celulelor osoase normale.

EGF

citohinele secretate de celulele hematopoetice regleazd rdspunsul

- Epidermal Growth Factors - are efect mitogen asupra

fibroblastelor qi celulelor endoteliale, este promotor al angiogenezei.
Administrat sistemic cregte formarea de os endostal qi periostal qi
stimuleazi activitatea osteoblasticd (Marie - 1990).
imunologic, dar au qi acfiune reglatoare :Nupra funcfiei celulelor osoase.
Citokinele care acfioneazl pe celulele osoase se impart in:
o interleukine: [L-1, IL-3, IL-6;

o colony-stimulating factors: M-CSF,

a fumor-necrosis factors: TNF-L.

GM-CSF;

Aceqtr factori pot fi produgi de osteoblaste qi-qi exercitii acfiunea in

interac,tiunea osteoblast-osteoclast in timp ce colony-stimulating factors
stimuleazi linia celulari monocite-osteoclast, iar interleukinele gi tumor

necrosis factors inhibn acfiunea osteoblastic[

osteoclastici. Efectul general este stimularea

gi stimuleazb a*ivitatna

resorbfiei. \

Concepfa actuali asupra consolidirii fracturilor (Figura 37)

este

urmitoarea:

f igura 37: Formarea calusului in punte unitiv

.{. calusul periostal primar: B. calusul periostal

ti::P$riunfr:;dp:
a)

de unire; C. calusul endostal

:.:,:ir:.

Consecintele Drecoce ale fractu

rii

Ruperea osului provoaci o sdngerare a capetelor fracturate qi a

pir,tilor moi din jur. Cheagul sanguin se formeazd repede gi in ,tesuturile din
jur apare o reaclie inflamatorie acuti: cresc lacurile capilare, exsudarea de

plasmi qi leucocite. Apar histocite qi mastocite gi incepe procesul

de

curdfire.

Din plachetele sanguine gi

fragmentele osoase fracturate, se

elibereaz.d factorii de cregtere: TGFB gi PDGF care iruliazi diferenfierea
celulelor osteoprogenitor spre linia osteoblastici (Centrella, I 989).
b)

Formarea calusului

&ern

(1)@
l"

drp@&

tr!4!ry

in
o3! ore
9i atinge
Aceasti proliferare intereseazl periostul gi fesuturile perifocale.
Cine determini aceastii proliferare ? Se considerd cI apar stimuli
care declanqeazi mecanismele de activare - diferenfiere - organizare. Acegti
stimuli ar fi provocafi de o serie de semnale bioelectrice care apar in
Este precoce, incepe

focarul de fracturi: modificarea polaritifi electrice a osului, factorii de

cregtere eliberafi de plachete qi matricea capetelor fragme,ntelor fracturate,
interlenkine, etc.
Se produce o proliferare celulard accentuati cat $i (mai ales) a
vaselor periosoase. Prin proliferarea celulari se formeazi un nou [esut

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU

STUDENTI

7I

conjunctiv format din fibroblaste, lipoblaste, substan!5 fundamentali,

celule de suport (care umplu spaliul dintre capetele osoase). Proliferarea
vaselor periosoase este deosebiti gi astfel se restabilegte continuitatea
vasculari (Rhinelander).
Prezenla de TGFp qi PDGF fac si apard osteoblaste qi
condroblaste chiar din primele doui zile. [n momentul fracturii lesuturile
locale nu confin condroblaste, iar numirul osteoblastelor este foarte mic.
Sub impulsul factorilor TGF gi PDGF apar condroblastele, iar
osteoblastele se inmullesc de mii de ori (Ei) foarte repede.
Dup[ doui zile, BMP este stors de osteoblastele periostale qi
participi la diferenlierea autospecifici.
Aceasta etapd este bine exprimati spre ziua a 7-a, Elementele
tisulare comunici intre ele prin mecanisme inci incomplet elucidate,
efectele autocrine gi parocrine avind un rol bine precizat.

el

Calusul moale. Tesutulde oranulatie

O"p"l - rl" apar al1i factori de cregtere, TGFB, TGF gi PDGF

care sunt sintetizali de osteoblaste in scopul de a menfine o proliferare
inalti gi un metabolism ridicat al osteoblastelor.

gi

Celulele precursoare sensibilizate

factorii locali induc
producerea de noi celule care se diferenfiazi gi se organizeazi form6nd noi
vase, fibroblaste, substanfi fundamentali, celule de susfinere gi alte celule,
care umplu spapiul dintre fragmente realiz.And lesutul de granulalie.
Aceasti fazA durazA doui siptimAni.
Apar qi citeva osteoclaste care erodeazd suprafelele fracturate,
care sunt necrozate pe o distanfi de pdni la I cm lungime pe diafizi qi I
mm pe fracturile spongioase.
Originea osteoclastelor este din celulele mezenchimatoase gi au rol
in resorbfia capetelor fracturate, favoriz6nd reconstruc,tia prin calus. Ele au
rol important in remodelarea osoas6. Osteoblastele provin fie din diviziunea
stratului intern al periostului, fie din celulele medulare specializate
(DOPC), fie prin multiplicarea qi diferenlierea celulei mame din stroma
medular5.

(3)

Calusul primar

Osteoblastele vor elabora matricea organici numiti substanli

osteoidi. Fibrele de colagen sunt a5ezate dezordonat in substanla osteoidi.
Acest lesut este aseminitor cu osul primitiv sau "weven bone".

Procesul de mineralizare este complex qi se afl5 sub controlul

osteoblastelor. Diviziunea celular[ cea mai activd se glsegte inaintea
invaziei fibrovasculare, iar fesutul cel mai matur se afl6 aproape de

VASIIELUPESCL'

extremitifile osoase. Acest fesut este denumit de McKibbin "calus primar".

Calusul primar poate fi vizibil radiologic dqpi trei saptim6ni c6nd incepe
mineralizarea substanfei osteoide: fie ca un nor sau ca un colier care
inconjoari fiecare fragment. Histologic, apare un con ale cirui septuri
fibroase converg la mijlocul spafiului fractural. Acest calus se numeqte
"calus de ftxare"
:\- Treptat acest calus de fixare cregte in direcfia focarului qi ponteazi
fragmentele realiz6nd calusul ln punte, fiind format din fibrocartilagiu.
Calusul de fixare gi cel in punte se numesc calus ertern sau
periferic, care este acoperit de un strat fibros continuu, aseminitor cu
stratul fibros al periostului.
Calusul in punte asiguri o stabilizare a focarului gi astfel se
crwazAcondifile ca spaliul interfragmentar si fie invadat de celule qi astfel
se formeazi calusul de unire. El este format mai ales din fibrocartilagiu;
POz ridicat favoiz-eazd transformarea condrocitelor periferice in osteocite.
Calusul extern este format din os primitiv gi fesut fibrocartilaginos.
.

(4)

Calusuldur

Este compus ca qi cel de unire, din os gi fibrocartilagiu.

Mineralizarea se produce:
fie de la periferie cSnd periostul este integru,
fie de la extremitifile sale cdnd periostul este rupt gi acesta
irlralrlrteaze invad6nd tot calusul printr-un front de mineralizare
enchondrali "formarea indirecti de os".
Mineralizarea incepe spre
Ei se t4!g1.dgpi_lg

o
.

1jry-]!3

slptimSni. Cind osul se formeazi {irect, pe radiografie se observi

cregterea densitifii spa,tiului interfragmentar gi diminuarea progresivi a
l6rgirii sale pini la disparilie, ceea ce indica unirea osoas[.
Orgaaizarea calusului nu depinde de for,tele mecanice; capilarele
condifioneazi arhitectura traveelor osului primitiv.
c)

Formarea calusului intern

Calusul intern ssu endostal se produce frrd a trece prin faza" de

mineralizare enchomdrali gi are nevoie de stabilitatea focarului. Endostul
participi la formarea lui. Se produce o invazie vasculari pornind de la
endost gi prin procesul de remodelare accentuati se produce resorblia
fragmeirtelor fracturate. Acest proces de resorbfie este limitat la capetele
fracturale gi este urmat de opozigie osoasi lwalizaril. Spaliul dintre
fragmente este umplut gi asfel calusul periostal se unegte cu cel endostal gi
raliz.azA calusul de unire care marcheazi sfiirgitul primei perioade a
consolidirii.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDENTI

.2;...

'''"'""""""" "''

:;'.."':-:':::1"""'i:"1

73

:"':""'

''':"''"'

La inceputul fazei de remodelare calusul format nu are structura

adaptatil func1iei.

Transformarea osului imatur in os lamelar structurat spafial' se

produce prin remodelare, in condi,tii de incircare funclionali (Figura 38).

Remodelarea se face prin procese simultane de resorb,tie

osteoclastici qi aparilie osteoblastici.
La inceput, osteoclastele sapi (creeazi) un tunel in osul necrotic
sau in cel imatur in care se infundi un vas care aduce osteoblaste care au
depus os lamelar form6nd un osteon nou.
Remodelarea calusului se face prin insule, osul imatur este inlocuit
prin pachete de os nou.

Frost definegte aceasti remodelare BMU - basic multicelular unit care este un proces cu patru acgiuni:

.
.
.

inlocuirea cartilagiului mineralizat prin os imatur pentru a

forma os spongios primar;
acest os spongios este inlocuit prin pachete de os lamelar;
inlocuirea calusului dintre extremitilile fracturare corticale prin
osteoni secundari formali din os lamelat care se orienteazi dupi
legea lui Wolff (paralele cu fo4ele principale generate de
folosirea mecanici qi contracfiile musculare);
curS.firea cavitifii medulare de calusul obturant' Acest proces
este lung - | - 4 ani; se face la inceput repede, cind se
inlocuieqte l/3 din calus, apoi se face mai lent din cauza
sciderii RAP (regional acceleratory phenomenon).

Figura 38: Remodelarea osoasl

a. semnal pentru ridicapa osului; b. semnal pentru producere de os:

a'. osteoclastele ridici osul: b'. osteoblastele fabricl os.

L'ASII.F I-TIPFSCI

il Modelaiul
................-i-,
Are ca scop final redarea formei originale. El este contemporan cu
fenomenul de remodelare. Este un fenomen lent qi consti in rezorblia
calusului extern. El poate fi complet la copil qi cind consolidarea se face
frri deplasare sau incomplet in caz de consolidare cu oarecare deplasare qi
mai ales la adult.
____............:...

Jrii;g
o)

iffiitlfiiqp@o5,...1...,,,.,,.,

,,,,.,,'

i,,,,,,:::

..,..,,:,,::: ,,.,.''',.,::::, ::::::::: :::::::::

Faza de unire
Necroza osului qi a miduvei consecutive fracturii este mai pugin

intinsS.

Proliferarea celulard umple spafiul interfragmentar in 2 - 3 zilemiduva hematopoetica jucdnd un rol favorizant.
Formarea osului nou, se face fie prin depunerea de os lamelar pe
traveele existente, fie prin insule de os spongios intre traveele existente.
Obignuit se produce formarea directi de os; in cazurile cind instabilitatea
interfragmentari este importanti se produce formarea de os enchondral.
Unirea intre fragmente se face precoce gi se evidenliaza radiologic
prin cregterea densita,tii osoase care apare ca o linie opaci.
Spagiul fracturar este umplut treptat de os, zona apropiata de
articulafie fiind umpluti ultima.
Zona corticali se consolideazi dupi cea trabeculari qi endostali.

b)

Faza de remodelare

Se produce mai repede decit in consolidirile diafizare qi se

manifesti radiologic prin sciderea dinamicii densitilii qi disparilia
leziunilor dense, astfel reapare dispozilia normali a traveelor osoase.

Fadorii cbculotori:

a)
b)

anemia cu hipovolemie antreneaze diminuarea elasticititii

osului gi int6rzierea consolidirii;

hipoxia cronici duce

la

int6rzierea consolidirii

diminueazi elasticitatea calusului.

qi

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _

2.

CURS PENTRU

STUDENTI

Faclorii hormonali. Hormonii aclioneazd asupra consolidirii la

fel cum aclioneaza asupra cartilagiului de creqtere. Astfel:

a)

b)

hipofizectomia

intirzie consolidarea; administrarea

de

hormoni de creqtere previne acest efect (Ray);

administrarea

de tiroxini

stimuleazi

consolidarea

(Koskinen):

c)

ACTH qi hidrocortizonul in doze mari diminui osificarea

endostali. Adisonienii consolideazi in mod normal
(Sissons).

3.

4.

5.

Factorii nutrigionali.
o alimentafie normali con,tine elementele necesare pentru
desfrgurarea unui metabolism normal al osului fracturat.
b) vitamina C este necesari sintezei de colagen qi in scorbut
se observS lipsa de consolidare a fracturilor.
Foctorii mecanici.
a) efectele imobilizlrii asupra masei osoase: cercetirile
experimentale qi observaliile clinice arati diminuarea
masei osoase dupi o perioadE de imobilizare (Uhthoff).
Intensitatea efectului depinde de vdrsta pacientului, natura
osului (compact, spongios), durata imobilizirii qi
localizarea leziunii.
b) mobilizarea intempensivi impiedici consolidarea unitivi gi
duce la pseudartrozi.
c) stabilitatea absoluti a focarului de fracturi nu este o
condilie sine qua non a consolidirii osoase: fracturile
costale consolideazi fird, a fi imobilizate (Hulth). O
anumiti miqcare in focar, in direclia axului, realizati de
musculatura zonei, este necesari pentru consolidare:
fracturile diafizare femurale gi tibiale operate prin tiji
centromedulari (osteosintezd elasticil, etc.). Consolidarea
osteonal6, per primam, care se obline in osteosinteza
rigid6, nu este observat5 in mod natural.
Factori bioelectrici joaci rol in consolidarea fracturilor recente
(Brighton). Tipul de curent, frecvenfa, intpnsitatea au imporranp in

a)

desfr.gurarea procesului de consolidare.

76

T'ASII.E I,I]PESCT

V. TRAUMATISMELE ARTICULARE -

GENERALITA

Traumatismele intereseazi mai ales diartrozele, care sunt formate

dintr-o suprafali convexi gi cea opusi plani sau concav[. Suprafap

convexi este mai importanti gi este supusi la uzuri mai rapida.
Ligamentele Ei capsula se inseri la marginea cartilagiului
suprafelei plane sau concave, iar pe cea convexi se inseri la distanla qi
aluneci pe ea, in timpul migcirilor prin intermediul repliurilor sinoviale sau
burselor seroase. Acest mod de inserlie explici de ce aceasti suprafali
convexi este mai des atinsi de redoare.
Sinoviala acoperi fala interni a capsulei. Ea are viloziti,ti fine
care secreti,filtu.eazl qi resorb lichidul sinovial. Lichidul sinovial are rol in
nutrifie gi lubrefiere. Leziunile articulafiei modificl calitatea acestui lichid,
iar imobilizarea diminui sau opreste secrefia.
Fibrocartilagiile meniscale qi buretele marginale completeazi
congrunfa articularl, modific6 repartifia fo4elor gi favorizeazl lubrefierea
articulari.
Ligamentele sunt scurte benzi de fesut elastic gi rezistent care
unesc oasele unei articulatii.

in timpul dezvoltirii unele ligamente devin distincte de capsuld,

chiar independente (ligamentele incrucigate care sunt invelite in sinoviali).
iar altele rim6n caberu;i in interiorul capsulei.
Inserlio ligamentelor se face in doui feluri:
fie direct pe os prin intermediul periostului;
fie prin fibre care trec prin partea calcificati a ligamentului qi
se prelungesc prin fibrele matricei osoase.
Structura terminali, de inserfie, a ligamentelor se modifici cu
virsta fi prin diminuarea activitigii. O imobilizare indelungati provoacl
necroza gi fragilizarea inserfiilor ligamentare.
La copil, capsula gi ligamentele nu se inseri direct pe os, ci printr-

o
.

pericondrului epifizar qi a
ancogei Ranvier. Acest sistem de inserfie are un modul de elasticitate
omogen gi adaptat la tracfiune, ceea ce explici raritatea rupturilor
ligamentare la copil.

o zoni fibroasi sau fibro-cartilaginoasa a

Vasculariza(ia ligamentelor

este asigurati de

arterele

periarticulare; cea interligamentari este siraci, ceea ce implica un anumit

grad de nutrifie prin difuziune.

Inerva(ia ligamentelor este foarte bogati, confin aceiagi receptori

ca qi capsula Aceqti receptori dau informa,tii despre tensiunea ligamentari,
viteza qi direclia migcnrii articulare.
Ligamentele au doud fu n cgii:
mecanici: unesc oasele unei articulalii gi $ideazd migcirile

articulare:
neurologici: sunt suportul informaliilor proprioceptive.
Rezistenla mecanici este corespunzdtoare forlelor ce aclioneazi pe
articulalii in mod normal.

Ligamentele sunt protejate de elemente structurale gi funcfionale:

inse4ia osoasi care este pe o suprafali aproape de centrul de
migcare. in cursul miqcirilor rota[ia acestei inse4ii, antreneazA
o modificare de tensiune a ligamentului. Astfel, pentru un unghi
de flexie, anumite fibre sunt intinse, cele proximale sunt
migcare
pretensionate, altele sunt inci relaxate. Daci
anormali provoaci o intindere aproape de ruptur[ a primelor
fibre, celelalte se tdnsioneazi gi miresc rezistenla de ansamblu
a ligamentelor;

o tensiunea este progresivi in fiecare fibri, datoriti structurii

ondulate a fibrelor de colagen ligamentare;

ligamentele au un comportarnent v6sco-elastic, ceea ce explici
o anumiti suple,te a acestora qi diminuarea rezistentei lor dupi
repetarea migcirilor de intrndere - relaxare'

:i;t'tt.,,it,t':tstibilite .:,affi eular*

Rezulti din combinarea elementelor pasive 5i active: morfologia articulard,

starea capsulelor gi a ligamentelor, cooptarea musculari gi gravitafia.
. morfologia articulari asiguri condilii variabile de stabilitate
osoasi: sunt articulafii cu stabilitate totali (glezna) gi articulalii

o
.
o

foarte instabile:
ligamentele qi capsula, prin rolul mecanic qi proprioceptiv sunt
indispensabile cu cit articulafia este mai pufin stabil6;

prin contracfia gtobali a

o frane pentru
constituie
periarticulari,
cal
muqchilor
cooptarea musculari se realizazA

producerea entorselor;

gravitafia asiguri ea insiEi o cooptare a suprafefelor articulare,

mai ales daci linia de gravitagie trece prin articulafie; daci linia
gravitaliei trece in afara sau iniuntrul articulafiei, se produce
bascula in varus sau valgus; in aceasti situarie contraclia
puternici a mugchilor periarticulari eviti ruptura ligamentelor.

VASII,E

I,T

IPFSCI

si se realizeze: o cidere de la 5 m
inlllime dureazi mai pulin de 100 msec, reflexul are nevoie de 102 msec qi
timpul de r[spuns voluntar este de 163 msec.
Nofiunea fundamentali care domini biomecanica articulari este:
"ligamentele au o rezistenfi mecanici care nu le permite a impiedica
entorsele, dar ele au rol de ghidarea migcarilor gi dau informaliile
proprioceptive absolut necesare pentru ca articulaliile si fie plasate in
poziEia ideali fala de centrul de gravitate".
Stabilizarea activi nu are timp

',r'.::,::r:::::V@;fetftinifiiie.ate:1ig

t,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,:::::::::r:::::::: :::::::::,,,,,,:,,,,,,.,,,,,,

Ligamentul este format din: macheti de colagen, fibroblaste qi

fibre eelastice cu o orientare caracteristici, rezultind un material rezistent
qi elastic.

Rezistenfa se definegte printr-o curbi fo4ati, deformarea

provocind ruptura peste anumite cifre; de exemplu pentru LCA (ligamentul
incruciEat anterior) in jur de 700 newtoni. Elasticitatea este definiti ca o noliune complementari rezistenfei;
pentru LCA este in jur de 175 newtoni/metru.
ProprietSlile mecanice ale ligamentelor naturale sunt in funclie de
v0rsti, caracteristicile tisulare ale fiecirui individ gi activitatea fizici. Ele
reaclioneazi diferit fati de tipul de fo(5: la for.ta cu vitezi lenti,
ligamentele reacfioneazi cu multi elasticitate qi devin mai rigide (deci mai
fragile), la vitezi mai rapida.
3r,

''-:Tiburi: de,leziuni.,lieem

,.

ie,:,,,:::,::::: :::::::::::::,,,

:::

:::: :::::::::::::::::,:

,,

::::

t. Leziuni interstifiole - se produc in substanta ligamentului, ruptura

poate fi partiali sau totali. Reacfia ligamentului este la inceput elastici
qi deci reversibili, apoi plastici qi deci ireversibili. Reacfia plastici
produce o disociere progresivi a fasciculelor ligamentare cu
microrupturi. Repararea microrupfurilor nu este urmati de o refacere
normali qi a proprietililor mecanice ale ligamentului, deqi apare
macroscopic ca o reparare anatomici.

2. Leziunile prin elonsare fdrd ruoturii.

inainte de a se produce rupfura. Repararea acestor leziuni se face prin

reaclie plastica

qi degi ligamentul apare cu

tensiunea ligamentari este nesatisfrcitoare.

aa)^-:-^^-.:-rt

integritatea normali,
se produc

prin

Cic,atizarea se produce prin deformare plastici. cu laxitate reziduali

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDENTI

79

4. I,eziunile prin "sttlulserea" insertiei

osoase a lissmentului comporti

desprinderea unui fragment osos impreuni cu ligamenful.

Leziunile ligamentare interstifiole se repari printr-o cicatrice

conjunctivI, cu maturarea progresivi a colagenului gi reorientarea
fibroblastelor.

Evolulia mecanici a cicatricei este favorabild c6nd extremitSfile

fracturate sunt sunt in contact qi se afl[ in zona vascularizatS. Mobilizarea

articulard Ei sprijinul precoce accelere.azi cicatrizarea, cu condifia ca

primele doui condilii sd fie indeplinite. Pentru a obline o cicatrizare cit
mai eficace este necesari o perioadi de repaus de trei siptim6ni, care
permite aparilia calusului conjunctiv, urmati de inci trei siptimSni in care
se incepe mobilizarea cu pruden1i; deci dupi Sase siptimAni de
imobilizare, nu mai este necesari prelungirea imobilizirii stricte.
Leziunile prin desinse4ie francd a extremitifilor ligamentare nu
sunt compatibile cu o bund cic,atizare spontan5; se impune repozigta
chirurgicali.
Desinse4iile incomplde cu persistenfa unui relativ contact gi care
sunt de fapt smulgeri periostale, se pot cic,atiza, corect cu aparifia de
osificiri metatraumatice (maladia Pellegrini - Stiede - in desinser.tiile LLI
de pe epicondilul intern al femurului).

Leziunile prin separorea osoosd nu se pot vindeca spontan decit,

cind deplasarea este nuld este foarte mici qi necesiti o perioadi de
imobilizare.
C6nd deplasarea este importanta, se impune repunerea gi refixarea.

A.@!]g,

l.

Contuzia

2. Entorsa

3.Lglle
B. Deschise: 4. Pheile articulare
,ro,ro*.-o1-,rgo*

u!ffi*nrclor
fl smou:uel expuca
rispunsul neurovegetativ v.m. la agresiunea traumatici articulari; deseori
leziunile anatomice care reanlti, nu sunt totdeauna propor,tionale cu
gravitatea haumatismului.

I,ASILE LUPESCU

il: ::,::.:t:C;6'iiiU2ii1e,,,,,,,

:;,,,,,,,,,,,:,,,,::,,::::.:,:,,,

Mecanism de producere prin traumatism direct: cidere, lovire,

. Fo4a poate acfiona:
. perpendicular: mai gravi, profundi, localizati:
. tangen[ial: produce leziuni mai intinse dar mai u$oare.
Leziunile formaliunilor anatomice se clasilici astfel:
dupi prognostic:

-strivire de com conto

l.
2.

a)
b)

ugoar5,

gravi;

dupaint@

a)

b)

superficiali:

i)

ii)
iii)

@,

hematom,
serom;

profunda:

i)
ii)
iii)
iv)

c@e musculara,
@evrotic6,
tendinoasi,

rupturi
rupturi capsulo-ligamentari.
Diagnosticul se face prin examen clinic 5i radiologic.
Clinic se evidenfiazi: echimozi, hematom, hemartrozA, durere,
jeni funcfionali, limitarea migcirilor articulare, edem.
o)

Echimoza

Este o corrtuae-ggpggfuigli Ei consti in difuzarea singelui in tesutul

celular prin leziunea capilarelor la locul de acliune al agentului. Ea apate
irneOiat in contuzie superfrciali, tardiv in leziunea mai profundi. Evolufia
echimozei: culoare brun-rogiatici, apoi culoare albastru 9i galbeni'
Tratamentul in echimoza simpll este: repaus articular, pungi cu
gheati, unguente cu heparini (Lasonil). Rezorblia se produce in 2O - 25
zlle.

c
, prin ruperea de
contuzionate.
interiorul
in
vase dqElibru
lesuturilor
sau profund, localizat (circumscris) sau difuz.
@ial
Clinic se manifesti prin: tumefac,tie dureroasi, moale, fluctuenti:
palpare
la
crepitalii fure c6nd sAngele este coagulat,
Evolu(ia poate fi: rezorb[te; inchistare fibrochistici; infectare prin:
plag6, puncfie fEri respectarea regulilor de asepsie, propagare de la un

Este acumularea de singe intt-un spatiu

n:rai mare

IRAIIMATOLOGIE SI ORTOPEDIE

CURS PE ITRU

STUDfr'lTI

8l

focar septic apropiat. Prin compresiune provoac5 isclremie distall

manifestati prin: durere, lividitat, cianozi, puls slab pini la disparipie.

Tratament:

o ?n cel dureros'. imobilizare provizorie, pans. compresiv;

c in cel m,ore, stabilizot: hiasmon, puncSe evacuatorie;
o in cel infeclios: incizie decliv6, evacuare, drenaj in
compresiune cu fenomene ischemice - intervenfie de urgurfi.
c)

(revdrsatul sero-limfatic
Seromu I trau matic....::..............................

,ffi

Morel-Lm'allie)

acum

prin
Este o
migcarea de forfecare a tegumentelor pe planul subiacent. Prin acgiunea
tangenfiali a agentului traumatic, se produce miqcarea de forfecare a
tegumentelor pe planul subiacent qi se rup vasele limfatice.
Clinic apare ca o tumoare moale, turtiti, ErI crepitalii, la puncfie
aspectuI lichidului este caracteristic.

Tratamentul consti in: puncfie evacuatoare, repaus articular,

Daci se reface, se apeleazi la tncizia evacuatoare gi
drenaj aspirativ. ln caz de infecgie: incizie, drenaj gi antibiotice.
pansamexrt compresiv.

lfi.l:

a)

Definiqie

Leziune traumatici capsulo-liearnentare- flri modificarea

pgrmanentii a raporturilor epifizelor articulare, urma&i de tulburiri
functionale orin traumatizara aoaratului nervos caosulolisamentar.
b)

P!:o"-r"v!:-"a:"!!is:

Cauza determinanttr o constituie accideirtele care soliciti brusc o

articulafie peste rezistenfa biologici a ligamentelor gi capsulei articulare.
Ceuzc favorizante:

locole; laxitata articulard (congenital[ sau dobinditi),

paralizii, atrofii musculare, devieri sau dezadri articulare;
tulburdri ale percepfei corpului in spaSu.
genoale: oboseal5, sedertarisn; hipotonie musculard, lipsa de
antrenameirt.

FrecvenB est mai mare la adulfi, sportivi; interesind

ge,nunchiul,
pumnul, policele, degetele, coful, umirul.
$eana,

in

ordine:

82

Q.

VASILELUPESCU

U-":*.ri*r!!:prs!l:n:

direct'. produce entorsa printr-o lovire de articulalie: este rar, se

la articulafia genunchiului, cotului sau acromio-

produce

clavicular6;

indirect: este frecvent gi produce entorsa printr-o migcare

for,tata a articulaliei, ca un efect de pirghie.

Agentul traumatic poate provoca o migcare anormali cu risucirea
aparatului ligamentar, fie o migcare in direclie normali, dar exageratii, fie o
indepirtare a suprafeplor articulare.

il

ersltr::

P9!t"!.o"9"t9!

o Leziunile

t
t
o

principale, caracteristice, intereseaz[ ligomentele:

intinderea ligamentari, gradul l:
ruptura parliali, gradul II;
ruptura totali sau smulgerea inse(iei osoase, gradul IIL

o Leziunile afticulare

ale copsulei, sinwiolei, meniscurilor pot fi:

contuzii, decoliri, rupturi mai mult sau mai pufn intinse, provocind
hidro-hemartrozi.

Leziunile periarticulore intereseazi fesutul subcutanat

(echimoze.

edem), sau muqchii, tendoanele, vasele, nervii.

Gravitatea leziunilor depinde

de felul gi

intensitatea

traumatismului:
traumatismele de intensitate mici produc elongafii capsuloligamentare qi hematoame periarticulare:
traumatismele de intensitate mijlocie cauz-eazA rupturi parfiale
capsulo-ligamentare, ale sinovialei qi tendoanelor;
traumatismele puternice produc rupturi totale ale ligamentelor.
capsulei, mugchilor, tendoanelor, cartilagiilor.

e)

Clintic,rt

Durerea este vie in momentul producerii accidentului. localizati in

regiunea traumatizati deseori (uneori eairadiazA). Deseori, durerea vie de

la inceput diminui qi pacientul iqi poate continua activitatea, pentru ca

dupi citeva ore si devini violenti impiedicAnd funcfia articular5.
Impoten1o func(ionald pa(iald sau totali este prezenti constant $i
amploarea ei depinde de gradul leziunilor qi articulafia interesati.

Examenul clinic evidentiazi:

Tumefaclia articuiari provocatii

hemartrozi.

de edem, hematom,

TRAUMATOLOGIE EI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

r
o
o
e

STUDENTI

83

Echimoze periarticulare care apar la24 ore.

Hipertermia localS determinati de vasodilatafia reflexd.
Punctele dureroase la palparea bHndi, cu sediu ligamentar gi pe

interlinia articularS.

Mi$cirile anormale prezente in entorsele grave, se evidenliazi

efecfuarea unor miqciri pasive fo4ate, in sens opus
ligamentului rupt. Aceste manevre se fac sub anestezia locali

prin

sau regionali.
Examenul radiologic este absolut necesar; se fac incidenla de
fa[i, profil sau pozilii speciale: pozilii for,tate, finute sau menfinute.
Radiografia evidenfiazE uneori leziuni osoase asociate, smulgen,
fisuri, fracturi.
Pe radiografiile forlate se evidenfiazi o deplasare anormali intr-un
sens, cu largirea unilaterali a spafiului articular, in cazul rupturii totale.

l)

Forme clinice

Dupi amploarea sernnelor clinice qi radiologice se descriu trei forme

clinico-radiologice:
1. Entorsa ugoartr se qracterizeazi prin durere ugoari, jeni funcfionali.
tumefacfie dureroasi, examenul radiologic normal. [rziunea anatomopatologici este o tntindere,
2. Entorsa moderattr se manifesti prin durere vie, impotenfi funcfionali
parfial5, tumefacfia evidentS, echimozi, mobilitate anormall, absenta
semnelor radiologice. Leziunea anatomo-patologica este rupturo

3.

ligamentarii pa4ial,rt
Entorsa gravtr se caractnizsazA prin durere vie, impotenta funcfionaE
totall. tumefac,tie voluminoasi, echimozi intensi, prezenfa punctelor
dureroase ligamentare, mobilitate anormali qi lirgirea unilaterali, a
spafiului articular pe radiografia fo4atn. Leziunea anatomo-patologica
este

gravi: cel palin ruptura totald a ligamentului sau smulgerea lui,

asociati qi cu leziuni capsulare, tendino-musculare, etc.

adesea

il

n!t.,"p"!!t"!_o-_g!:

Fenomenele regionale gi generale din entorse apar ca rispuns reflex

fenomene

la incitaliile din focar. Leziunile ligamentare produc doui

importante:

l.

tulburiri vaso-motorii;

2. consecinfe

mecanice.

84

(1)

VASILELAPESCU

Tulburlrilevaso-motorii

Pot apare fie dupi o simpli elongafie sau dupi contuzia sau ruptura
completii ligamento-capsulari, structurii qlre sunt bogat inervate.
Consecinlele vasomotorii ale traumatismului sunt:

o o fazd scurti de stupoare: cu aspectul palid Ei riceala

de

suprafali a tegumentelor, care dureazi citeva ore;

o fazi de hiperemie activi datoriti meririi maabolismului local.
in aceasti fazA se produce rezorblia atrifiilor tisulare din focar,
favoizat5 de permeabilitatea capilari crescutii gi msnlinute
prin acidoza local6. Consecinla clinici este edernul, rogeala 9i
hipertermia tegumentari local[ Aceasti fazA dureazi 8 - l0
ztle.

La nivel celular qi molecular repararea leziunilor traumatice incepe

dupi 24 - 48 ore gi se face dinamic in 3 faze: faza precol4getid, faza
colagenici, fazade maturare gi remodelare.
in Iaza precolagenicd se produc liza colagenului autohton,
infiltrafia celulari gi inhibifia apoasS, iar celulele reticulohistocitare circulante tinere devin formatoare de colagen. Ca

o
(21

unnare friabilitatea fesuturilor este crescuti 9i deci rezistenla

mecanici sc5zutS. Aceastn fazAduteazA5 '6 zlle.
in toza colagenicd are loc sinteza fibrelor de colagen 9i a
subsanpi fundamentale, polimerizarea fibrelor de colagen gi
astfel se reface configurafia morfogeneticd a fibrelor
conjunctive din ligamente gi capsul6. Jesutul refrcut este
imatur, cu rezistenfi mecanici care creste progresiv Ei atinge
65%dnnormal dupi 3 saptimAni.
in fazo de mtturare Si remodelare, fesutul se imbog[fe;te in
colagen matur gi ligamentele igi recapiti rezistenla mecanici
inifiaE. Aceastn fazAdureazi 8 - l0 siptnmini.

Consecinfelemecanice

cind ruptura este total6. Pentru o activitat obignuiti

deficitukl frrncfional al unui ligament este compensat de celelalte elernente
capsulo-ligamentare gi musculare, care funclioneazi pe principiul noflunii
"echipei articulare". in situagile de suprasolicitiri se produce oboseala
ajutoarelor de rezervi gi aceasta conduce la instabilitate articulari.
Cicatrizarea ligamentelor depinde de spafiul existent intre cele
doui capete ligamelrtare. In timp ce capetele ligamentare independente nu
pot fi apropiate decit prin sutur6, capetele ligamentelor capsulare rupte pot
Se manifesti mai ales

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE

CURS PENTRU

STUDENTI

fi apropiate prin reducerea pligii capsulare

85

sau prin intermediul fo4elor de

reducere tendinoase sau aponewotice.

Mobilizarea precoce stimuleazi proliferarea celulari gi maturarea

colagenului qi d*ermini orientarea funclionaE precooe a fibrelor de
colagen cr;re favoizrazi rezistenp mecanici.

h)

Tratamentul

Obiectul principal este recuperarea funcfionall totali a articulafiei

traumatismelor. Pentru a se obline aceasta, tratamenful trebuie sd realiznze
blocajul imediat al reacfiilor vaso-motorii nocive, cicatizarea leziunilor
ligamentare gi recuperarea miEcirilor articulare.

l.

Blocajul imediat al reacfiilor vaso-motorii nocive se realizeazi prin

infiltralii periligamentare cu procaini sau xilini, asociati sau nu cu
Hialuranidozi, alfa-chimiotripsinl gi hidrocortizon. Alfi folosesc
Bromhidrat de scopolamini lwagjrd 1/8 mgr in 2 ml ser fiziologic, jet
de cloruri de etil (Kelen) qi roentgenterapie funcpionali in doud gedinfe
de 50 R fiecare.

2. Cicatfizarea leziunilor ligamentare este asigurati

c6nd capetele sunt

in contact gi puse in repaus. Pentru articulaliile cu ligamente capsulare

se pot folosi metode ortopedice, iar in cele cu plan capsular gi
ligamentar independent se apeleazi la metode chirurgicale in funclie de
leziune. Imobilizarea articula$ei in pozifie func$onala este in funcfie de

3.

gradul entorsei.
Recuperarer se efeatazd cat mai precoce posibil, in timpul 9i dupi
imobilizare Si izeazil: refacerea tonusului gi a forfei musculare,
revenirea amplitudinilor migcirilor gi reluarea treptati a mersului.
Recuperarea forlei musculare este garantul evitiirii recidivelor.

in

entorsele de gradul

I,

stabilitata articulari fiind plstratii,

tratamentul este funclional qi constii in: repaus la pat cu imobilizarea

articulafiei cu fr6i gipsatS, antialgice qi antiinflamatorii general gi local,
fizioterapie: curenli electrici, cAmp magnetric. Durata tratame,nfirlui este
de 7 - l0 zile. Imobilizarea este mai scurtS, iar contracfiile izometrice se
fac precoce.

in

II, ia care existi o instabilitate a.rticulari

pe l5ngi mijloacele medicamentoase: antialgice,

entorsele de gradul

tranzitorie,

antiinflamatorii etc., se frce imobilizarea in aparat gpsat qi tratamnt

recuperator. Durata imobilizirii grpsate este in func1ie de articulalia

86

VASILE I"U?ESCL

interesatii, exemplu o entorsi de glezni se imobilizeazl

entorsi de genunchi 20 - 24 zlle.

in

entorsele de gradul

III,

l0 -

14 zlle. o

cu instabilitate articularl evidenti, eauzati

de rupturi capsulo-ligamentare, cicatizarea acestora se obline

in 4 -

siptimini.
r in articulafiile cu plan capsulo-ligamentar nediferenfiat se face
combaterea durerii prin mijloacele semnalate gi mobilizarea

r
j)

precoce sub gips articulat.

in articulaliile cu planurile capsulare gi ligamentare diferenfiate
se face repararea chirurgicall urmati de mobilizarea precoce.

Evolulia

Si

prognosticul

gradul entorsei, localizare, virsti gi tratament.

lrncfie de
tn entorsele frri rupturi ligamentari completi, vindecarea cu
recuperare funclionali normall se obline in 3 siptimdni.
tn entorsele grave, cu ruptura ligamentari completi, tratamentul
este complex qi mai indelungat; se apeleazi la tratament chirurgical care
trebuie efectuat cit mai precoce posibil, nu mai tirziu de doul slptimini.
l.crcalizare.a" entorsei di aspectul de particularitate terapeutici gi de
prognostic Ai vor fi descrise separat.
ln ceea ce privegte virsta: entorsele la copil sunt rare qi corect
tratate cu evolugie favorabili, pe cind entorsele virstnicilor sunt urmate de
osteoporozi , peiartrozA sau chiar artrozl.
In entorsele grave incorect tratatp survin sechele grave:
algodistrofia, instabilitatea articulard, artroze.
Sunt in

h)

Instabilitateo articulorii Si entorsele recidivante

(1)

lnstabilitate gi laxitate
Instabilitatea articulari reuneEte noriunea de laxitate obiectiv[ qi pe

cea subiectivi de infiabilitate.

Laitatea poate fi constitufionali sau cilphtztit; ea consti in

existenta de miqcari cu amplitudine anormali intr-o articulafie. Nu este
obligatoriu ca o laxitate sI

se insofeasc5 de senzafie de instabilitate.

Instabilitatea subiectivi survine

in

absenla informaliilor

proprioceptive secundare rupturilor neuro-ligamentare.

Se creeazi astfel o lipsn informafionali proprioceptivi in toate
entorsele grave; sutura ligamenari nu poate si corecteze aceastii leziune.
Aceasti instabilitate subiectivi este simtiti de pacient ca o teami sau o

TMUMATOIDGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDENTI

8'7

lipsi de incredere- in ciuda absenlei laxitifii articulare. Prezwrla laxitalii

accentveazd simptomatologia subiectivi.

Instabilitatea subiectivi insogiti sau

produci entorse recidivante.

(21

nu de laxitate, risci sI

Entorsele recidivante

Se produc

in aceleagi condilii ca qi prima, dar cu riscul suplimentar creat

de tulburarea proprioceptivi sechelari motorii neuro-ligamentare inifiala
agravalide laxitatea reziduald c6nd aceasta existS.
Tulburdrile proprioceptive favoizeazA eroarea de pozilionare a
articulafiilor in raport cu centrul de greutate sau dezechilibreaza grupele
musculare.

Loritatea reziduala poate fi neutralizati activ de efectul contracfiei

musculaturii periarticulare sau de morfologia articulari,

Cind laxitatea reziduali pasivi nu poate

fi

neutralizati

suprafe,tele articulare sunt translate anormal, se apeleazi

chirurgicale pentru a rezolva entorsele recidivante.

a)

la

gi

intervenfii

Pr.fi*fr:

DeDlasarea nermanenti

suprafetelor articulare. produsi de un factor

traumatic.

b)
-

Clasificare

Dupd criteriul timp:

oluxatii lqqente;

rluxatii vechi;

rlJgg recidiv
D u p d gr adu I dep lasdrii

ocomoletii cdnd deolasarea este totali:

o ing>mplsti sau subluxatie cend

@.

Dupii sensul deplasdrii:

rluxafii tipice sau regulate, in care deplasarea se face in anumite
"pozilii sp@ifice", ordonate de integritatea ligamentelor principale;
oluxafii atipice sau neregulate, in care deplasarea este in orice
direcfie, deoarece toate ligamentele sunt rupte.

Dupii integritatea componentelor articu hre:

88

VASIIELUPESCU

rluxafiile articulafiilor sinitoase in care traumatismul evident

aclionazi pe componentele normale: osoase, capsulare,
ligamentare;

oluxaSile articulafiilor bolnave in care componentele articulare au

leziuni preexiste,nte acliunii traumatismului care este prezent chiar
daci este minim.

Luxa\ii recente

c)

Reprezinti 0,5 - 0,870 din traumatismele aparatului locomotor;

80% din ele se produc la membrul superior, luxafia de umir fiind cea mai
frecventi.
Cauza determinant5 este traumatismul gi mai rar contractura
musculari violenti (epilepsie, ttanos, electrogoc). Forp luxanti este
creati printro migcare care plaseazi articulalia intr-o pozilie exhemi in
care capsula gi ligameirtele sunt intinse la ma:rimum. Braful de levier
format de segmentul supra sau subiacent articulaSei, sub un ultim impuls
face ca aceste elemente

(1)

si

cedeze.

Anatomiepatologict
Consecinlele luxa$ei sunt leziunile articulare gi periarticulare.

o Leziunile articulare

intereseazd:

) pdrfile moi; capsuli, sinoviali, ligamente, meniscuri,

fibrocartilagii care sufer6 rupturi, deqiriri, dezinser,tii;

exffemitdlile osutse: cartilagiu, osul care suferi: fisuri,

zdrobiri, fracturi.

o Leziunile

pd4ilor moi periarticularept

interesa muqchii gi tendoanele

(contuzii, dilacei5ri, rupturi), oasele gi nervii (hematoame, parestezii),

pielea cu deschiderea luxafiei.

Dupn epuizarea forlei traumatice, greutatea membrului gi

cantractura musculari modifici deplasarea inifala gi se produce fi:<area in
poziFe caracteristicn cind nu sunt rupte toate ligamentele.

kziunile capsulo-ligamemtare sunt punctul de plecare al

tulburirilor vasomotorii, datoritii bognfiei inervafiei acestor structuri. Cfud
la aceste leziuni se adaugi gi leziuni osolrse, fenomemele se accentueazi qi
mai mult.

TRA(]MATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CUR,SPE\TTRU

(21
l.

SruDENTI

89

Simptomatologie
Simptome:

a)

Durereo este vie in momentul luxafiei, apoi scade treptat,

se calmeazi prin imobilizare absoluti in anumite pozi,tii qi
rqlpare la tentativa de miqcare, este difuzi.
b) Impoten(o funclionald este absoluti 9i se instaleazi
imediat dupi luxafie
Semne obiective:
a) Fixitatea elasticd a membrului sau semnul resortului, este
o atitudine vicioasi particulari $ tipici tipului de luxafie.
b) Deformareo regiunii provocatii de rapoartele anormale ale
extremitifilor osoase gi tumefacgia produsi de hematom 9i

2.

edem.

c)

Modificarea rapoartelor dintre punctele osoase de reper 5i

alterarea anumitor linii, triunghiuri, patrulatere, cu
alungirea sau scurtarea aparenti a mernbrului lu:<at'
d) Echilnozp este inconstantii gi limitatn; cdnd este intinsi
suspectim o fracturl asociat5.
Obligatoriu se face examinarea pulsului in zonele de elecfie gi a
sensibilitlfii 9i motilitfiii voluntare sub articulafia luxati.
Examenul radiografic este obligatoriu, el pune diagnosticul de
oertitudine, pre,ciz*azA, tipul gi gradul luxofiei qi eviden$azi fracturile
asociate. Radiografia trebuie efectuati din fafa gi profil, iar uneori
incidenfe speciale gi chiar comparativ.
Diagnosticul pozitiv este pus pe anamned semnele func$onale de
prezumpie, semnele clinice obiective gi semnele radiologice.

(3)
o

Complicafii:

Imedide: contuzia pirfilor moi, deschiderea luxaliei, rupturi musculotendinoasS, leziuni vasculare, leziuni nervoase, leziuni osteocartilaginoase, ireductibilitatea primarl, complicafii infeclioase.
Tardive'. recidivele, inchiderea luxa$ei, laxit5f;le articulare, redori
articulare, artroz4 periar|r:oza, osificirile periarticulare, nercroT-a osoasi
aseptic4 algoneurodistrofi a.

(4)

Tratament

Cuprinde trei etape: reducere4 imobilizarea temporari gi recuperarea

funcfionali.

1. Reducerea se frce prin manewe bl6nde, corecte gi perseverente, diferirc

pNrtru fiecare articulafie.

VASII,E I,(IPFSCI,'

Aceste nulnevre se aplici dupi suprimarea durerii qi contracturii

musculare prin anestezie: locali pentru articulafiile mici, rahianestezia
pentru membrul inferior qi anestezia generald pentru luxafiile membrului
superior gi cele ale copilului.
Principiul care guverneazl \n reducerea unei luxafii este drumul
parcurs de extremitatea osoasi luxati in timpul reducerii este invers cu cel
parcurs in timpul luxafiei.
Reducerea trebuie frcuti cit mai precoce.
Reducerea prin tracfiunea in ax, cu extensie contra-extensie gi
manevre moderate de lateralitate sunt de preferat qi obligatorii in luxaliile
cu fracturi parfiale sau fisuri.
Reducerea chirurgicali este folositi in luxagiile ireductibile, in cele
incorecibile. in cele deschise, gi cele cu complicagii vasculo-nervoase.
DupI reducere, menlinerea este asigurati prin broqe metalice sau
hoban (artrosinteza temporari).

Ireductibilitata indici doui cauze:

o un obstacol

intra-articular: osos, ligamentar, capsular

sau

tendinos care trebuie indepnrtat chirurgical;

o manevri eronati de reducere, care trebuie corectati folosind o

metodi corecti.

2. Men{inerea reducerii se face prin imobilizare temporari, riguroasi gi

neintrerupti pflnI la cicatizare,a leziunilor capsulo-ligamentare, cu
mobilizarea precoce, metodici gi perseverenti a tuturor articulafiilor
libere. Durata imobilizarii trebuie apreciati corect: pentru articulagiile
mici timp de o siptim6n6, numirul de l0 zile, iar goldul in medie 3
siptimSni.
3. Recuperarea func{ionaltr este precoce, incepe imediat dupi
imobilizare, la articulafiile libere gi consti in migclri active, mesaj
muscular, tratament fizical qi gimnastici medicali.
Pentru articulafia imobilizatil contracgiile izometrice incep imediat
gi apoi se incearci miqciri in mijlocul de imobilizare, iar odati cu
suprimarea imobilizirii se apeleazi la proceduri complexe de hidrochinetoterapie progresivi, perseverenti gi supravegheatS.

d)

Luxalii vechi
O luxalie este etichetati ca veche cAnd s-a definitivat starea

de

ireductibilitate a luxafiei prin metoide ortopedice.

Cel mai pufin tolerant este goldul, iar cea mai "tolerant5" este
articulalia umirului.
C auze

de ireductibil itate

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS Pil,TTRU

STUDEAIA

9I

o blocul fibros cicatriceal gi aderenlial care cuprinde p54ile moi

articulare: capsula, ligamentele, sau pirgile moi periarticulare,
fasciile;
umplerea cavitnfii articulare de citre ,tesut fibros sau osos prrin
mu gchii, tendoanele,

fragmente intercalate;

(1)

o alterarea

suprafe,telor articulare, cu

formarea

de

"neoarticulafii".

Simptomatologie

deforma(ia caracteristicd a regiunii este mai accentuatil decdt

in luxafiile recente, din cauza proeminirii reliefurilor osoase
dezgolite de muqchii atrofiafi;

t durereo este profundi gi difuzi;

o otrofiile musculare cu tulbur{ri trofice: edem cronic;
o mi;cdri absente sau limitate in caz de neoartrozi, iar
articulafiile vecine compenseazi o parte din mobilitatea
articula,tiei luxate, astfel ci bolnavul poate folosi membrul
bolnav in mod satisficitor.

(21

Tratament

Este dificil.

in

func1ie de virstS, profesie, vechime,

de adaptibilitate

func[ionali pacien$i

tipul luxafiei qi gradul

se claseazi:

paciengi care beneficiazi numai de tratament ftzical Si funcpional:

virstnici, cei cu readaptarea bun6;

pacienfi care beneficiazl, de fiatament ortopedic prin reducere - prin

extensie contraxtensie sub anestezie generali sau prin extensie
transcheletici, acegia sunt cei la care tratamentul se face in perioada de
cicatizare, cind este posibil sd dislocim extremitatea osoasi din fesutul
fibros de neeoforma$e gi si o repunem in cavitatea articularf Folosirea

fixatorului extern cu distracgie este salvator in anumite situagii;

in

cazurile vechi tratamentul chirurgicol este singura solufie. Se

apelazd,la
o repunerea singerindi care consti in: osteotomie, excizia
fesutului fibros, controlul integritnfii cartilagiului diartradial,

t
r

repunerea gi artrosinteza temporarS;

reorientarea membrului prin oSteotomie;

blocarea articulaf,ei prin artrodeza in cazuri selecfionate: tineri
cu munci grelej

9)

VASTI,E I,TIPESC(]

reconstrucfia

prin proteze sau

rezecfia-reconstrucfie prin

interpunerea de materiale biologice.

Luxagiile recidivante

e)

Se caracterizeazA prlrl. reproducerea

lor cu mare ugurinfi,

dupd

traumatisme minime.

Catzadeterminanti este traumatismul, dar de intensitate mici, dar

pe fondul unor modificiri locale care favorizeazi luxalia.
Cauzn favorizante: modificiri osteocapsulare dobindite, cu ocazia

leziunilor traumatice anterioare, sechele

ale luxafiei

traumatice;

predispozifii congeniale.

(1) Leziunile anatomo-patologice

o leziunile aperatului capsuloJigame4tar:
r

desinser,tie, degiriri, distensie,

rupturi de buselet la um6r;
leziunile osorse pot fi dobdndite: taseri, fracturi ale marginilor
articulare sau congenitale: hipoplazia unor suprafefe, orientarea
anormali a suprafefelor articulare, modificarea a:relor.

(21 Clinici
Se manifest6 prin semnele unei luxafii care se caractrizmzA prn
urmitoarele: sunt mai ate,ltuate, apar dupi traumatisme minime, se reduc
ugor (chiar bolnarrul gi-o repune).

(3)

Tratament

Este numai chirurgical.

Se apeleazi:

o fie la

reconstructia articulari: reinser,tie capsular5, reorie,lrtarea

suprafefelor;

o fie impiedicarea reluxirii prin:

i limitanea miqc5rii eplfiza prin fr6u teirdinos;
r indirect plicaturarea muscularS, brida tendinoasa, prag osos.

Stabilesc

,tui lgry|Q[lggp

sjnoviala gi sunt urqNrf chirurqicale, ca gi abdome,lrul acut.

Prognosticul vital fi mai ales cel funcfional depind de calitatea
tratamentului aplicat la inceput.

Mecanismul de producere: inlepare, tiiere, strivire din afare

inluntru gi diniuntru in afari in fracturile grave.

(1)

Anatomo-patologie

Se constati:

plaga cutanati cu sediul aproape sau la distrnfa de artiduhlie 9i

poate

fi neti sau cdnUza;

. leziuni capsulo-sinoviale;
o leziuni tendinoase;
o leziuni ligamentare;
o leziunea epifizelor osoase.

l2l

Evolufie

'---/'

Are caractere particulare legate de: cieatiz.area plagii seroase, prezenfa

cavitifii inchise (articulagia), evolufia leziunilor fesuturilor rezistente.
a) Evolu{ia pltrgii seroasei sinoviale:
. tn periooda ini|iold se produc - exemie plasmatici in shatul
extravascular, exudat proteic filtrat spre articula$ie prin stratul

intern avascular;

ln perioada secundarii apar: infiltrat leucocitar masiv in stratul

extern care se opune infectiei in primele 24 - 36 ore,

pdtrunderea in articula1ia polinuclearelor care traverseazi
stratul intem al sinovialei.
Caracteristicile reacfiei sinoviale explici:
o incuba[ia infecsei in pligile articulare este mai luugn decit in
altele:24 - 36 ore;
o revirsatul articular, chiar puriform, est stsril i,n primele ore;
. sinoviala se apirl mai bine cind este inchisi gi curilatii de
resturi necrotice.

b) Problema cavitl{ii articulare care este inchisS, diverticulari 9i nu

poate fi desfiinpti, astfel rIm6n spafii moarte care favorizmzA
intre,Lnerea infectiei gi se produc fenomenele obiqnuiite ale cicatrizirii
plicii: retracfie, expulzie, umplere, de aici necesitatea rezectiei
articulare.

c) Evolu{ia {esuturilor rezistente ale articulafiei:

o osul suferi nwrozA ischemici gi infecfia care este

trenantii,

invalidanti. Infectia imbrac6 unul din aspectele: acut, cronici,

subacutil.

cartilagiul este traumatizat gi fiind avascular, cieatizazA greu

prin fibrocartilagiu;

VASILE LUPESCU

capsulo

si

ligamentele suferi

retracfie care produce fie

redoare, fie laxitate.

in pliigile articulore tratate precoce

Si corect:

evolu[ia spre cicatrizare este aproape regula; in a 6-a zi aparc o

reaclie care impune punc[ie;

rar apare evolulie atopici a infecliei.

In

pldgile ca?e au fost tratate tardiv Si incorect, apare infecfia

manifestati c,a afiit5- acuti cu durere, febri 39"- 40", tumefaclie locali,

piele lucioasi, intins6; alteori evolufia este trenanti, lent5, mai ales cind
curilirea chirurgicali a fost insuficienti.
Imprine urmirirea atentl a pligii, zilnic.

(3)

Diagnostic

ficut prin explorarea pl[gii in sal5 sub anestezie. Diagnosticul de

penetrare trebuie fEcut in urgenfi gi se apeleaz5 la radiografie, pe care se
evidenfiazi aer in articulagie sau prin evacuarea prin plagn de ser fiziologic
introdus in articulafie pinmna slnitoasi.

Trebuie

(4)
l.

2.

Tratament
La locul accidentului:
suprimarea durerii - Mialgin;
pimsarea plagii cu material steril frrn explorare
instrumentali;
c) imobilizare provizorie;
d) transport la spital;
e) antibiotice in caz de intArziere sau distanli mare p6ni la

a)
b)

spital.

La spital:
In pldgtle articulare neinfectate viante in primele ore:

a)

i)

tr.q.tq-re.q...chi.t:ure-qgld.qp.liSiiinseamni:

o
.

excizia tegumentelor gi a fesuturilor moi

deitalizatn pane in lesut sinitos (excizia
economici a bregei sinoviale, indepirtarea
corpilor striini);
izolarea cavit6$i articulare curifite:
inchiderea sinovialei, a capsulei 9i pir.tilor
moi periarticulare;
aspiralie continun (n anumite cazuri) qi de
scurtii durati.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE

STUDENTI

CURS PEI,ITRU

95

Se apeleazi la plastie cutanati prin translafie sau rotafia

lamboului cind este nevoie de a acoperi plaga

articulari.
trei situa$i:

Se disting

(l)

articulafii care pot fi inchise prin

sufuri capsulari sau musculari,
cu acoperire cutanati imediatii sau
secundarl.

(2) la adult, articulafii cu delabriri

mari, infectate, cu pierdere de
elemente funcfionale majore,
apeleazd, la artr dezA imediati.

se

(3) la copil, marile delabriri

beneficiazi de o inchidere
Antibioterapie

ii)

cu

articulad dirija*i: burjonare, apoi

grefr sau lambou cutanat.

spectru

larg la inceput,

apoi

antibioterapie eficace dupd antibiogrami.

in aparat gpsat bivalv.

pentru supravegherea plagii, puncgie articulari gi

I.rnphillzg.re.q...U94b_r1!lAi

injectarea

de

antibiotice local,

suprimarea

drenajului la2 -3 zile.

Tru.tq.a,snlul funptipns! incepe de indati ce
evolufia plagii o permite, sub supraveghere zilnici.
Tratamentul concomitent al leziunilor oso:!se.

iii)

b)

in pldgile infeaote:

i)

ii)
iii)

gf_tf!!i..._g94tq.: indepirtarea corpilor strlini;

fesuturilor deitalizats, spilare cu ser fiziologic:
izolare,a articulatiei prin: suturi sinoviali qi suturi
cutanatil drenaj aspirativ; imobilizare: spilare cu
antibiotice gi aspiragie continui;

ce ameninfi viafa: rezecfie

articulari, amputafie;
Srtry!i_..t_Ub__S_e4lq: antibiotice general qi local,
imobilizare articulari.

e.s.tgggftf!!i...9.c_tttd.

Toate traumatismele articulare pot provoca fracturi condrale sau

osteocondrale, deseori greu de diagnosticat Hsand sechele.

Mecanismul de producere:

l.

hin

troumatism tangenfial

a)
b)

la adult se fractureaz6 zona slabi situati la limita

sratulcalcificatgihialinalcartilagiuluiarticular,liberSnd

dintre

un fragment Pur cartilaginos'

liber6nd
la adoiescent ruptura trece prin osul subcondrd'

un fragment osteo-cartil4ginos' Acest-.-fragment

poate

,e"re";"utu'at prin sinoviali sau devine liber in articulafie

giproduce'suierinparticulari:jenablocaj'hidartroza'
mai rar
Tratamentul consti in reducere gi fixare'
extirParea.

2.Contuziadirectdcomprimicartilagiulgiosulsubcondralcarese
infundi sau se deformeazi'

,huraftt#ffifi{r-iiltdc.;$iii: sruililil:,;::.,:',',t,t'tt"t,t,i:,,1'lltt"
qi pe periferia
Bureletele se inseri pe capsula articulari

|6r,:,,,,,,,,,,,Efralg

suprafefelor articulare'

Meniscurilesuntata.latelacapsulS"suntmaimobilegimaifragile
de,cit bureletele-

kziunile pe care le suferi pot

iale, deta$6ri.
*-"---'-ii-fro*ualogia
tangenf

fi

rupturi transversale

este cea a unor corpuri

sau

striine cu particulariti$

pentru fiecare articulafie.

funclionale'
O articulafie lezalieste ameninfati de complicafii

prevenirea redorilor' a
Tratamenful recuperator are ca scop
funcfionale'
deficitului muscular, a instabilitiitii 9i a perhrfbafrilor
uneori sunt prea
care
for'te
produc
Exerciliile kinetoterapeutice
t,ffrstli:4rtd sau chiar nocive prin
importante pentru -u"rr"gi ,*f
f"r, limitaintre eficacitate 5i complicagie fiind mtc1.
r.p""t*
.Darrapiditatearezultatelordepindedeprecocitateakinetoteraptet.

dupi
Limitarea irrEti*ainii miscdtilor survine imediat
reactie
o
ca
care apare
traumatism 9i este *,,^tede contracfura musculari
prin rela:<area
ameliorati
fi
gi
poat
zile
de apirare. Ea poate dura citeva
metodi consti in contracfii
rapidl gi superficiale;tip lacobson. eceasta
pe.antagonigi, cu menfinerea unei
uso:u.e a musculaturii contractate sau
prin folosirea a'a n rmitel ':retariT susfinute".
anumite mobilit6fi
"au";;
traumatizante 9i dureroase'
Acastn metodi este folisite in locul posturilor

TRAUMATOLOGIESIORTOPEDIE-CURSPE}ITRU

SruDfrNTI

97

Mobilizarea irfinfrzrafi favorizsaz} aderenfele cire sunt

de limitarea pasivl a amplitudinii. In aceasti situalie
posturile, asociate cu contracturile active sunt eficace daci sunt folosite
responsabile

timp indelungat.
Se preferi insd metodele aotive, care au ca scop depa.sirea fo4ci
grupelor musculare antagoniste.
Redoarea articulorii trebuie preveniti prin contracfii izometrice,
sprijin pa4ial, mobiliziri active ajutate (balneoterapie, mecanoterapie in
suspensie

frrd rezistenla) care permit o buni lubrefiere articulari gi

periarticulad.
Motricitotea; rispunsul muscular la traumatism este variabil:
o fie contracfur6 musculari de apirare;
. fie inhibigia musculari.
Trebuie indepirtate cit mai rapid posibil folosind fie declangarea unui
reflex de contracfie musculari, fie stimularea muqchiului insugi, apoi se
apeleazi la reeducare muscularl pa\idil, urmatii de alta globali.
Stobilitateo orticulord ac'tivd se obfine prin cregterea fo{ei $
volumului musculaturii periarticulare.
Perturbaqiile funclionale trebuie corectate prin reeducare &re
ralizazd, o reprogramare neuro-musculara, ce permite depl5irea unor
eventuale incapacitili pa4iale printr-o adaptare ergonomici gi o acceptare
psihologici.

98

VASII-ELUPESCU

YI. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE CENTURII

SCAPULARE

1.

Lur{ie stetro-clavicul*rl
Este o leziune rari care survine dupi un traumatism puternic.

Deplasarea claviculei fap de stern este in func$e de pozi$ia um5rului:

c6nd umnrul este in abducfie gi antepulsie, se produce luxapia

retrostemali;
c6nd umarul este in retropulsie gi coborit, clavicula se luxeazi

antero-suPerior;
cind braful este ridicat peste 90o, se produce luxafia antero-

inferioard.

!)

4!oq4..p-*p-!-o"sx.i
in nrnclie de violenB traumatismului capsula gi ligamentele suferi

leziuni de intindere sau rupere. Astfel,

entorsa sternoclaviculard;

se descriu:

.
o subluxalia sternoclaviculard cand sunt rupte ligamentele
sternoclaviculare;

o lumlia

propriu-zisd, cand sunt rupte

qi

ligamentele

costoclaviculare gi meniscul intraarticular.

in

luxaliile anterioare se constati proeminenfa dureroasi

extremitnfii interne a claviculei inaintea manubriului sternal.

Luxalia retrosternal[ poate

si

dea complicafii grave prin

compresiunea traheei, a esofagului 9i a vaselor mediastinale.

Evolufia este buni; chiar nereduse sunt bine tolerate.

c)

Tralament

Reducerea se face prin manwre de tracfiune qi presiune manuald,

in funclie de tipul deplasdrii:
in luxaliile anterioare, so impinge umirul inapoi, in jos sau in
sus qi apoi se apasi pe extremitatea claviculei;

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE. CURS PEAITRU

o in luxatiile retrostemale
jos, gi clavicula

SruDENTI

se trage

99

braful in abducfie, inapoi gi in

se impinge inainte

cu ajutorul unui sac plasat

interscapular.

Menlinerea reducerii: in luxafiile stabile se alici bandaj gipsat in

formi de 8, patru sdptimini.
Luxagiile ireductibile, instabile sau vechi se reduc prin deschiderea
focarului gi menlinerea se realizazA prin fixarea suprafefelor cu I - 2
broqe Kirschner, care se extrag dupi gase siptim6ni. Postoperator se
aplici bandaj toracic pentru doui siptimini.
In luxa(iile inveterate, cu tulbur5ri funclionale greu suportate
(reducerea dureroasi a abducliei) se practici extirparea subperiostali a
extremitiilii interne a claviculei.

2.

Lur4ie acremfo>cl*r,iculerl

in caaU accidentelor de munc5, de sport sau circulafie, articulatia

acromio-claviculari suferi leziuni variabile: leziuni ale capsulei, leziuni ale
ligameirtelor acromio-claviculare gi coraco-claviculare, chiar qi a planului
musculo-aponewotic delto-trapezian.
Traumatismul se produce fie pe braful

in abduc[ie, fie pe braful

lingi trunchi.

!)

4-t!(!!-W-P-e!-o-!e-stq!

Leziunile anatomo-patologrce sunt

in

func1ie

de violenp

traumatismului qi i,mbrace urmitoarele aspecte anatomo*linice:

entorsele acromio-claviculare (frri ruperea ligamentelor) se

manifesti prin durere gi lipsesc semnele radiologice;
subluxalra se produce cind sunt rupte capsule gi ligamentele

acromio-claviculare, rim6nAncl

intacte ligamentele

coraco-

claviculare. Extremitatea distale

a claviculei se deplaseazi in sus,
iar clinic se constatji migcarea in

clapi de pian, durere

gi

tumefacfie locali. Radiografia

aratii lirgirea spa$ului articular
gi deplasarea verticali pa4iaE a

Figura 39: Subluxatia

acrcmio-clavicularil

claviculei (Figura 39);

luxafia completd se produce cind sunt rupte ligamentele

acromioclaviculare gi coraco-claviculare. Exhemitata distali
a claviculei se deplaseazi in sus gi in afrre, deasupra

100

VASIIE I.UPESCT]

acromionului. Clinic se evidenliazi

deformarea regiunii,

prin

proeminarea claviculei, deformare

corectabili la aplsare Ei care

se

reface imediat ce inceteazi

apisarea, iar radiologic se
eviden[iazd, deplasarea

inapoi

in

sus

claviculei care

gi

este

deasupra acromionului (Frgura

40);

o dislocolia

Figura 40: Luxafia

completii acromio-

acromio-claviculard
claviculari
la leziunile din
luxalie se adaugi degirarea planului delto-trapezian gi clavicula
ajunge subcutanat. In aceast5 formi existi o instabilitate
gbbaH a ceirturei scapulare Ei o impoten!5 funcfionali sevetf a
umirului.

survine c6nd

b)

Tratament

in

entorcele acromio-claviculare tratament antalgic

gi

antiinflamator.

in subluxalia recentii.

bandaj Desault, timp de

doui siptimini

sau bandaj Wattson Jones.

\n luxngie Si dislocagie

'
o

3.

se folosegte tratamentul chirurgical:

sindesmopexia coraco-claviculari dupd tehnica DewarBarrington (fixarea vdrfului cotacoidei cu inser,tiile musculare
la claviculi) sau dupi tehnica Weaver qi Dunn (transferul
ligamentului coraco-acromial pe extremitatea externi a
claviculei);
artrosinteza acromio-claviculari cu broge Kirschner sau tehnica
hobanei acromio+laviculari (Mtiller).

Lux4iifie scaprlo-humerab

Sunt cele mai frecvente: 60Yo. Ele sunt favoizate de conformalia

articulafiei: dispropor,tia suprafe,telor articulare, aparat capsuloJigamentar
slab, mobilitate articulari crescuti.

b
S

direct: cidere pe umir;

indirect: cidere pe braful intins, tras inapoi, in abducfie (retropulsie)
gi rota$e externi.

TRAT]MATOLOGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU

b)

STUDENTI

IOI

anatomo-clinicd

-c.!g-:'fu9:-:.

l.

Luxa{iile antero-interne sunt cele mai frecvente.

Capul humeral se poate afla: extracoracoidian, subcoracoidian,
intracoracoidian sau subclavicular, leziunile capsulo-ligamentare fiind cu
atit mai severe cu cit capul humeral este mai deplasat iniuntru.
Luxoqio subcoracoidiand este cea mai frecventi (Frgura 4l).
Se manifesti clinic prin:

o semnul epoletului:

acromionul

proeminent, bragul abdus

gi

rotat

extern;

semnul Berger: abducfia

este

ireductibili qi dureroasi, cotul

poate

la

nu

fi apropiat de trunchi.

Palparea evidenfiazd absenga capului de

locul normal gi prezenla lui in profunzimea

axilei.

Radiografia arati deplasarea capului |

Figura 41: Luxalia

luuluralur
subcoracoidiantr

humeral gi suprapunerea lui pe colul omoplatului.

ln forma ertracoracoidionii capul humeral se suprapune

marginea anterioari a glenei,

de

pe

imbricind aspectul

subluxafie. Semnele clinice sunt mai

estompate, numai rotafia externi este mai
accentuati (Figura 42)

In forma intracoracoidiand capul

humeral se afli in fosa subscapulari pe grilajul

costal; leziunile capsulo-ligamentare gi tendinoase
sunt importante, iar riscul complicafiilor vasculoneryoase crescut.

2. Luxa{ia antero-inferioartr (luxa(ia

tr'igura 42: Luxafia

extracoracoidiantr

erecta),
traumatismul surprinde bralul
in abducfie mare (Figura 43).
Se manifesti prin pozigia caracteristici:
se produce cSnd

braful deasupra orizontalei, ,Lnut de

m;ena

cealalti; fixitatea absoluti in aceasti pozifie,

dureri intense la orice incercare de coborire a
brafului. Radiografia arati capul humeral in
axil6, sub glen5, humerusul dirijat in abducfie,
omoplatul rotat cu glena privind in sus gi in afari.
3. Luxa{ia posterioarl se produce in proporfie
de I - 5yo, in crize de epilepsie, in convulsii.
(Figura 44).

X'igura 43: Luxalia

erecta

t02

VASILELUPESCU

Clinic se manifesti prin absenfa capului

humeral

din

articulafie gi palparea lui

retroglenoidian subacromial, rotafia interni gi

adducfia braplui.
Radiografia de fafn evidenfiazi lirgirea
spafiului articular, ascensiunea pa4tall a capului
humeral, condensarea capului humeral. In proiec1ie
axilar; se evidenfiazi luxafia capului in spatele

tr'igura 44: Luxalia

glenei.

(1)

posterioaril

Tratament
Reducerea luxaliei se face de urgenli.
Metode de reducere:

o mdodo Artl este indicati la indivizi pulin musculogi

gi

sti pe un scaun cu
spitar a cirui margine capitonati intre in axil5. Se face
tracfiunea continui in jos a antebra[rlui pini se relaxeazi
musculatura gi se obfine reducerea. In cazurile in care metoda
Artl nu reugegte, se folosegte anestezia ge'nerali qi una din

echilibragi. Bolnavul neanesteziat, dar sedat,

metodele uriloare:

o mdoda Hipoc:rate: bolnavul in decubit dorsal, pe o saltea pusi

o

pdeq

tracfiunea membrului in. ax gi cu cilciiul aplicat in

a:rili se impinge capul humeral luxat in articulafie;
mdoda Kocher: tracf;unea in ax a brafului cu cotul flectat, se
aduce braful inaintsa abdomeirului qi treptat se face rotafia
externi a antebrafului pinn h realizarea completi a acestuia,
apoi se face rotafia interni a braFrlui;

pe

o mdoda Mothes -

Merle D'Aubignd: bolnavul in decubit

dorsal, fixat cu trunchiul la masa; ajutorul trage braful in
aMucSe progresivl qi chirurgical impinge capul humeral spre
cavitatea glenoidi.
o in luxa$a posterioara reducerea se face prin tracfiunea brafului
in abducfie gi rotafie externi. Imobilizarea se face in aMucfie
de 30o gi rotalie externi medie.
o in luxaFa erectS, reducerea se face prin tracliune gi apoi se duce
progresiv bralul in adducfie.
^ luxaliile vechi:
In
o la virstnici se preferi abstinenfa;
o la tineri se apeleazi la artrodezi scapulo-humeraH in pozipe
func$onaE.

nRAI.]MATOLOGIESIORTOPEDIE -

CURS PENTRU

SruDENN

IO3

Dupi

reducere, se face control radiologic Ai se imobilizeazil

membrul toracic:
o pdnii la vdrsta de 20 ani se face imobilizarea in bandaj toracobrachial, cu cotul lipit de corp, pentru gase siptimAni, pentru a

evita recidivele;

tntre vdrsta de 20

30 ani se imobilizeazi numai trei

siptim6ni pentru a evita capsulita retractili;

dupd 30 ani, imobilizarea trebuie si fie scurti gi si permiti
migcirile pendulare deoarece riscul capsulitei retractile este
mare'
rlec mtnr
pentru cnnrtiwi
sportivi.
Reeducarea este obligatorie, mai ales
prin musculatura
gleno-humerale
se
obline
Stabilizarea articulaliei
periarticularE. Se incepe prin recuperarea migc5rilor pasive apoi cele
active, apoi intirirea mugchilor rotatori interni gi externi prin proceduri

statice gi dinamice.

l2l

Evolufie

in

formele clasice necomplicate, evolufia este favorabilA. Est

necesari urmirirea clinici gi radiografici. Testarea aMuc$ei active
permite aprecierea stirii deltoidului qi a rotatorilor, iar radiogra^fia permite
aprecierea glenei gi a trochiterului.
Luxalia scapulo-humerali predispune la recidivS, mai ales la tineri
gi sportivi.
Factorii de recidivi:
l. Vdrsta: cu cit virsta este mai tAniri, cu atiit recidivele sunt mai
frecvente, iar recidivele sunt cele mai multe in primii doi ani (Horelius,
Rowe, McLarUNfuL Simonet).
l. Leziunile anatomice: rupturile de ligamente, dezlipirile de burelet,
fracturile rebordului glenei, tasirile capului humeral (anco$a humerali Malgaignd) fav orizeazi recidivele.
l. Innbilizarea: durata imobilizirii trebuie si fie mai lungi la tineri, cici
ace$tla sunt expugi la recidive.

(3)

Forme clinice particulare

l. Luxtliile

osociate cu fraclura trochilerului sunt frecvente gi trebuie

finut seama de doui particularitSli:
calusul vicios;

o
o

capsulita retradiE.
Reducerea luxagiei permite gi reducerea fracturii de trochiter; se
admite un decalaj pSni la I cm.

VASII,F I-IIPESCT:

Dupi reducere, se face imobilizarea cotului la torace, cu bragul in

rotafie interni, pentru L5 ale. Dupa 15 zile se incepe recuperarea pasivl
prin miqceri pendulare, in eqarf, pentru recuperarea migcirilor pasive gi
apoi se permite mobilizarea activi dupi 5 - 6 siptiim6ni. Recuperarea
trebuie efectuati sistematic, deoarece riscul capsulitei retractile este
crescut.
DacA fractura de trochiter nu se reduce odatii cu reducerea luxa,tiei,

se practici reducerea s6ngerfndi gi osteosinteza. Reeducarea trebuie

inceputi precoc.
2. Luxaliile incoercibile se observ5

in

cazurile asociate cu fracturile

glenei.

La v6rstnici, peste 60 ani,

se

observi forme particulare.

Dacn nu se pot stabiliza ortopedic, se indice intervenlia

chirurgicali, mai ales la tineri.
3. Luxaliile invderate sunt cele care depigesc 3 - 4 siptim6ni (comatoli
in special). La tineri se incearci reducerea ortopedicS, sub anestezie
generali profundi, prin tracfiune forte qi continui. Daci nu se reugegte
reducerea ortopedicd se face reducere chirurgicali gi eventual
artroplastie protetici in func1ie de starea suprafelelor articulare.
La virstnici, de obicei sunt bine tolerate gi tratamurtul conservator
este preferat.

4. Luxaqii

asociate cu ruptura

coifi rotatorilor,

se

observi la persoanele

care au depaSit virsta de 40 de ani.

La

intre 40

65 ani, luxa[ia este traumatici gi

responsabili de ruptura te,ndoanelor fraglliz.ate de virstS. Clinic se
persoanele

manifestn cu simptomatologia clasic5, iar reducerea se face sub anestezie

generald.

Imobilizarea se face in egar6, pentru doui siptiimSni.

Indicafia operatorie se face respectSnd criteriile din rupturile coife
izolats.

La virsmici, peste 65 ani, ruptura coifee precede luxalia. Luxafia

este pufin dureroasi.

simpli qi se recomandi imobilizarea in rotalie

perioadi mai lungi care si permite redoarea umirului qi astfel

Reducerea este

interni,
se

pe o

eviti recidivele.

(4)

Complicafii

(a) lmediab
l. Yosculsre: confuzii, tromboze, rupfuri ale vaselor axilare. Sunt rare; se
observi mai ales in formele intracoracoidiene sau dupi reduceri brutale.

TRAUMATOLOGIESI ORTOPEDIE.CURS PENTRU

SruDENTI

IO5

Se manifesti prin sindrom de ischemie acuti sau de trombozi a

membrului superior. Nec.esiti tratament de urgenfi.

l.

Neurologice: paralizie de nerv circumflex, paralizii tronculare

sau

plexale.

Nu au indicalie chirurgicali in urgen!5: paraliziile tronculare gi

plexale recupereaz5 in primele luni, cele ale nervului circumflex necesitii
timp mai indelungat (18 - 24luni).
Recuperarea trebuie si fie activ[, intensivl gi permanenti pelrtru a
evita redorile. Urmirirea clinici qi prin electromiografie (E.M.G.) permit
aprecierea semnelor

de recuperare. DacA h

repetarea

doui

electromielografii, la interval de doui luni nu sunt semne de recuperare,

se

indic5 intervenlie chirurgicali

(b) Tardive
l. Capsulita retractilii, survine mai ales in condifii favcirizante: virstnici,
dupl fracturi de trochiter, imobilizarea

indelungati,

reeducare

insuficienti sau brutali.

Se manifesta prin dureri, mai ales nocturne, permanente, care
cuprind tot membrul, iar radiografic demineralizarea umirului gi a mainii.
Tratamentul este medical: infiltralii gi reeducare dulce, pasiv6,
balneoterapie, pe o perioadi de 6 - 12 luni.
Prevenirea capsulitei postluxa$e se realizeazA printr-o imobilizare
in egarE, timp de trei slptim6ni, cu inceperea migcirilor articulaliilor
subiacente cit mai precoco qi efectuarea de migcari pendulare din umir.
Recuperarea activd a umirului, nu se face decit dupd ce s-a
pasivi a miqcirilor umirului.
recuperarea
obfinut
2. Instabilitotea cronicii a umdrului care se manifestii clinic prin luxafii
recidivante, subluxa[ii recidivante qi umir dureros pur dupi
traumatisme repetate.

4.

Irctabilitatarnterioricronicl
Clinic sunt grupate:

Luxafiile recidivante.
2. Subluxafiile recidivante.

3. Umnd

dureros posttraumatic.

Luxolia recidivantd

Constituie o entitate nosologici aparte.

Eriologie - este mai frecventi la birbafi (3/4) decet h femei (3/l),

rar bilateral[ (hiperla:ritate), tinerii pflni la 30 ani fiind mai des afectali.

106

VASII,E I-IIPESCI;

Sportul defrne un loc preponderent

cazuri in timpul practicii sportive.

cici primul accident survine in75o/o dn

Interogatoriul trebuie si fie efectuat atent gi precis, gi va aduce

rispunsuri la urmitoarele intrebiri:
.. prima luxafie a fost traumatici sau netraumatic5. in luxafiile
netraumatice: apirute in somn, la inot, se suspecteazi o
hiperlaxitate constituf onal[;
o intervalul dintre prima luxafie gi recidivd, poate fi de luni sau
ani. Prima recidivi este de obicei precoce. Durata intervalului
depinde de durata imobilizirii, recuperare, momentul reluirii
sportului gi tipul de sport practicat;
o numirul de recidive, ritn $ frecvenfi;
. starea urnirului gi intervalul dintre recidive: normall, cu
limitarea activit5$i sau abandonarea sportului.

b)

Subluxaliile recidivante

Acest grup de paciengi se prezintii la consulta$e pentru dureri vii la

umir cu senzafia de resort sau blocaj, care se oorec1renzd prin manewe de
autoreducere (deseori incongtiente, rar prin aducerea cotului la corp).
Debutul poate fi atraumatic, dar cel mai des el este franc traumatic
la un tiinir sportiv (rugby, judo, ski, canoe, etc.) care efectueazl manewe
fo{ate in abducfie-rotafie externi.
Istoricul evidenfiazn un traumatism inif,al cu dureri importante la
umi.r, care au impus re,paus de citeva zile gi reluarea activitifii este
marcatil de episoade dureroase gi interrrale libere, cu sciderea performanfei.

Pacientul descrie senzalie de blocaj al umirului. Examenul radiografic

evidenfiazi senme de instabilitate: ancosa humerali gi leziuni ale glenei
(Patte giseste aceste semne la97Yo din cazuri). Prezsnla ancogei la aceste
caatri demonstreazi ci cel pulin odatn; capul humeral a fost in fala glenei,
dar revenirea lui in articula$e nu a necesitat manevre de reducere.

c)

Undrul dureros
neohsemate

prin occidente

de instahilitate trecute

Descris de Patte (1988), se caracterizeazi pnn:

dureri la umir, la sportivi care practici sportul cu braful

ridicat: te,nis, volei, handbal, haltere, inotrl fluture, etc;
examinarea clinici widenliazl durere la manevra de ducere a
bragului in abducfie &90yo, rotafie erffrni, retropulsie.

(1)

Examenul clinic al umlrului

TMUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE - CURS PN|TRU

SruDENN

IO7

Se face sistematic gi comparativ, folosind:

. inspeclra prin care depistim deformafiile gi amiotrofial

o palparea, pentru evidenfierea punctelor dureroase;
o mobilitatea activi gi pasivi;
o teste de instabilitate gi laxitate.
I Testele de instabilitate cerceteazi prehensiunea. Se pot
efectua astfel:
pacientul in gezut; (Figura a6)
pacientul culcat; (Figura 45)

*
t

Testul pozitiv este patognomonic pentru instabilitatea

cronici anterioari.

l'igura 45: Testul de

prehensiune (IL)

Bolnawl este culcat" cu

umerul pe marginea mesei.
Braful este dus spre 90"
abducfie. O mini a

tr'igura 46: Testul de prehensiune (L)

Pacientul in $erut. Examinatorul in

spate, cu o mAnd aduce braful in
abduc[ie 90", rotalie externtr 90". gi
cealaltil mAntr este pe umnr cu policele in

examinatonrlui este plasatii

intre umir Si masl (a.) iar cu
cealalttr se face rotatia externi
Ei retropulsia O.). Se privege

in timp
gi
retropulsia
face
rotafia
externtr
ce se
spate gi celelalte degete inainte.

fala pacientului gi se observtr

reaclra lui. CAnd testul este
pozitiv, apare o grimastr de

bra{ului, cu policele se impinge capul

humeral din spate spre inainte. Bolnavul
fie se opune. fie face o grimastr in caz cd

durere.

testul este pozitiv.

Testele

de lqritate apreoiaz[ migcdrile normale

sau

anormale ale capului humeral in raport cu glena.

Sertarul anterior se cercsteazl prin doui

maniere:

0
0

manewa Rodineau; (Figura a9)

manevra Roclsilood; (Figura a7)
Aceste teste se fac comparativ gi ele sugereazi o
degirare a burelehrlui cend sunt pozitive.

108

VASIIELUPESCU

Hiperlaxitatea inferioard se cerceteazi pnn:

0 manewaNeer (Figura 48)
0 testul de recentraj al lui Jobe (Figura
s0)

Figura 49: Manevra Rodineau

Bolnavul aplecat inainte, cu braful relaxat. atArn6nd. Examinatorul in
spatele bolnavului, cu o m6ni stabilizeazl omoplatul (a.) gi cu cealaltl
cerceteazA mobilitatea antero-posterioartr a capului humeral in raport cu

cavitatea glenoidn @.). Examinarea se face comparativ. Sertarul

posterior este fiziologic.

ffi@
Figrra 47: Manevra Rockwood
Bolnavul pe scaun cu antebraful sprijinit pe
coapsd gi umlrul relaxat. Examinatonrl in
spate, cu o mdni fixeaztr omoplatrl (a.) Ei cu

cealalti cerewte,azi mobilitatea anteroposterioartr O.). Diminuarea translafiei

anterioare sau aparifia
inseamni semn pozitiv.

unui

clacment

X'lgura 4E: Manevra

Neer

Examinatorul trage de
braf in jos. C6nd apare
un Sant sau depresiune

sub acromion,

semnul

este pozitiv qi trtrdeaztr o

hiperlaxitate inferioari.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE. CURS PENTRU

STUDENTI

IO9

Figura 50: Testul de recentraj Jobe

Pacientul culcat, umtrrul in afara mesei, brafirl in abdudie gi rotafie

externI. Examinatonrl duce capul femural spre inainte gi dactr

apare durere existtr o hiperlaxitate sau apare aprehensiunea (faza
A ). Apoi (infazaB.) se impinge capul humeral spre inapoi, pentru
a reduce subluxafia anterioarl.

(21

Examenul radiograficAiscanografic
Radiografiile simple se fac in cinci incidenfe pNtru fiecare umir

(Bernageau) folosind:

imaginea de fafa

in

rotafie

nuli pentru a

aprecia marginea
inferioari a glenei:
imaginea de fafn in rotafie intem4 peste 50o, pentru cercetarea
ancogei humerale;

o profil

axilar in rotafie orterni de 90", pentru cercetarea

decentririi anterioare ;
o profil glenoidian prrtru cercstarea unei leziuni de gleni
(smulgeri, fracturi).
Cdnd bilanful radiologic simplu este pozitiv: prezrlnta ancogei
humerale, leziuni ale marginii antero-inferioare ale gleirei, diagnosticul este
confirmat.
Cind bilanpl radiologic simplu este negativ, se mai folosesc doui
incidenfe radiologice :
incidenfa Flall pentru evidenfierea ancogei humerale;

o
o

incidenla apicali oblici a lui Gorth care depisteazi anco$a

humerali qi leziunile marginii antero-inferioarea glenei.
IncidenSa Hall:
o pacientul este in decubit dorsal;
o caseta sub umir;
o mdna sub cap, cotul vertical, degetele inapoi;

llo

LUPESCL:

'ASILE

ra?a

inclinati l0o in direc[ia capului qi centrati

pe

coracoid6.

Depisteazi la9}Yo din cazuri anco$a humeralI in cazurile

de luxafie recidivanti.
Incidenla Gorth "oblicd apicald":

o
r

pacientin gezut;
caseta pe omoplat, face un unghi de 30o cu planul
frontal:
. braful in rotalie intemi ca in eqarE:
. ra?a, perpendiculari pe caseti, inclinati 45" in jos,
centrati pe coracoidi.
Depisteazi ancoqe humerali gi leziunile marginii anteroinferioare ale glenei la 95%o din cazurile cu luxafie
recidivanti.
Cliqeele dinamice de fap, ale ambilor umeri, cu brafele l6ngi corp,
cu 10 kg in mfuii, permit aprecierea laxitafii inferioare.
Scannerul di informa$i despre leziunile osoase. Se foloseEte cind
radiografiile standard sunt negative.
Artroscannerul ests folosit cind celelalte tehnici sunt negative gi se
cerceteazlleziunile osoase gi mai ales ale piqtilor moi anterioare.
Artroscopio cu scop diagnostic se foloseqte cdnd examenele clinice
gi paraclinice sunt negative.
Prin aceste examiniri se pot evidenfia factorii patogenici. Acegtia
pot fi:
o ruptura sau decolarea bureletului glenoidian;
o fractura marginii anterioare a glenei scapulare;
. hiperlaxitatea sau ruphrra capsulari;
. ancosa capului humeral (Malaigne);
o caitatraglenoidi displazica;
o deformarea congenitalE'"in toporag" a capului humeral.

d)
l.

Fornu clinice poniculare

Instabilitoteo antqioard cronicd cu hiperlaxitote inferioard, estn

frecventi la femei tinere, sub 20 de ani, care se prezintil la consultapie
pentru o luxafie sau subluxafie. Debutul poat fi atraumatic: la inot sau
cind servegte la tenis.
Examinarea clinici evidenfiazi un senm de prehensiune foarte net 9i
semnul lui Neer (la tracfiune in a:r apare o decooptare subacromiali
foarte neti, pozitivati prin aparipa unui ganf sub acromion). Adesea
aceste paciente prezintii gi alte semne de hiperla:<itate tisular{:

TRAUMATOIAGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU

STUDENTI

ILI

recurvatum al cotului qi genunchiului, picior pla! hiperextensie index gi

police, etc.
plan
Fe
terapeutic se apeleazi la tonificarea musculahrrii umirului timp de
gase luni qi dacn se menfine instabiliatea, se opereazi dupi tehnica
descrisi de Neer (plastie capsularS, imobilizare postoperatorie
indelungati qi evitarea sportului timp indelungat).

l.

Instabilitatea anterioarii cronicd voluntard, se constati la tineri care

sunt capabili s6-gi subluxeze capul humeral fie in jos gi inainte (marele
pecloral), fie in sus gi inainte (tainizarea deltoidului). in aceste cazuri
existi o hiperlaxitate inferioari bilateralii.
l. Instabilitatea anterioard c,ronicii gi ruptura coiffe rototorilor se
intlilnegte dupi virsta de 40 ani. Prima luxafie este traumatici (ski,
sporturi de echipi). Tratamentul constii in repararea rupturii coiffe gi
bute Ia cei sub 60 de ani gi numai bute la cei peste 60 ani (Trillat gi
Dejour)
l. Recidivele postoperatorti cauzate de
o absenta corecfiei leziunii Bankart;
o hiperlaxitate inferioari necorijatii.
Recidivele care survin in primul an dupi opera[ie necesitii
reintervenSe, iar cele ce survin dupi doi ani, se fratffiriprin reducere sub
anestezie, imobilizare gi reeducare intensivi.

9" "...m.*p!"ixr::s!els^.f.*!m!.

Acttrd, cauzele de instabilitate gi recidivi sunt sistematizate asfel:

o
o

leziuni traumatice

ale

complexului

capsulo-ligamentar

glenohumeral inferior (LGHI) gi bureletului;

hiperloritatea capsulari inferioari constitufionaln.

Dupi principiile pe care le urmeazS" tehnicile chirurgicale folosite
in rezolvarea instabilitiifii anterioare, se pot schematiza astfel:

l. Butee osoase coracoidiene derivote din operalia Latarja sau

Brtstott1 care consti in fixarea coracoidei osteotomizate la marginea

anterioard a gdtului omoplatului.
l. Reinserlia burelaului Si a LGHI dupd maniqa Banhart, efectuati pe
cale deschisi sau artroscopic.
l. Intemenlii zise indirecte, care nu se adreseaze dirwt leziunii
fundamentale. Acestea sunt; plicaturarea subscapularului, transferul
extern al subscapulanrlui, osteotomia de derotare humeralS, etc.
L. Rdensionarea capsulard inferioord dupd Neer, folositii in cazurile de
hiperla:ritate capsularE, care consti in tragorea in sus a capsulei
inferioare, oblin6nd astfel o intirire a sistenrului capsular anterior.

II)

(1)

VASIIELUPESCU

lndicafiiterapeutice
Interventia chirurgicall

se indici numai dac[

tulburirile

funclionale sunt insuportabile pentru pacient.

in coarile de instobilitate anterioarii fdrii hiperlaxitate, alegerea
tehnicii chirurgicale se face astfel:
in caz de fracturi sau tegire a marginii antero-inferioare a
glenei se alege buteul coracoidian Prin acest procedeu se
reface glenoida, se obline o stabilitate primari de calitate qi
se asiguri a activitate sportivi competitivi.
in caz de leziune Bankart capsulo-ligamentarl adevirati,
obiectivizati, sunt mai multe alternative: operayia Banlenrt
clasicd: operalia prin artroscoPie sau buteul coracoidian.

l.

a')

b)
c)

in cazurile cu ancose Malaigne mare (peste ll4 ctil se

asociazd tehnica de reparare antero-inferioqrd cu un gest

al

rotafiei externe (capsulomiorafie a

subscapulorului sau osteotomie de derotare a
restrictiv

2.

3.

humerusuluil.
in caarile cu hiperloxitate:

a)

Instabilitatea anterioari qi hiperlaxitatea inferioar[, se

rezolvi astfel:
in caz de asociere de hiperlaxitate inferioari cu
i)
leziunea Bankart, se folosegte buteul coracoidian
Si retensionarea dupd tehnica triplei zdvordri a
lui Patte,
ii) in cM de hiperlaxitate antero-inferioari frrd
leziune anatomici Bankart, se prefer[ capsulorafie
cu plastie tn T dupd tehnica Jobe sau d'Obrien Si

b)

in

Warren;

formele majore

ale hiperlaxit{ii inferioare 9i

multidirecfionale, se folose$e tehnica Neer (i4ferior

capsular shifl la care se asocia'd buteu cotacoidian
extraarticular.
inrecidivele postoperatorii schema terapeutici se stabileqte astfel:
a) Daci opera[ia iniliali a fost o reinserfie capsuloligamentari (Bankart clasic sau artroscopic) sau o punere
in tensiune musculari (Putti - Plate) se alege:
interttenfia Bankart sau buteu coracoidian dacd
i)
leziunea Bankart persisti;

ii)

capsulorafie

gi

miorafie (Putti-Plate)

leziunea Bankart nu este prezentii.

dacn

TRAUMATOIDGIE

b)

ST

ORTOPEDIE - CURS PENTRU

STUDENTI

LI3

Daci operalia inifiala fost un buteu coracoidian,

reintervenfia se face tot prin buteu qi se alege astrel:
in caz de buteu prea inalt (deasupra ecuatorului) se
face cobordrea buteului ;
caz de buteu bine propoqtionat dar cu
pseudoartrozA, se faw avivare Si osteosintezd

i)

ii)

in

stabild;
in caz de buteu fuzionat in pozilie buni, se face
tensionare capsulard peste buteu, dupd tehnica
triplei zdvordri Patte;
in caz de fracturi, lizi a buteului se face reluare
cu grefonul recoltat din iliac.
Dacd eEecul este cauzat de o ancoqe humerall voluminoasi
Malgaigne, se apeleazl la un gest restrictiv al rotatiei

iii)

iv)

c)

externe (osteotomia Weber, miorafie Puxi-Plate) sau

umple rea ancoS ei

5.

prin tendonul subspinosului.

Instabilitstea posterioari

in mod normal, stabilitatea posterioari a articulaliei scapulohumerale este asigurati astfel:

elementul osos'. retroversia glenei de l0o gi a capului humeral

de 20-30". Daci retroversia glenei este mai mare de l0o

articulatia este instabiln; cind retioversia glenei este mai mici

de l0o, exrsti riscul luxaliei in migcarea de abducfie - flexie gi

rotafie interni. CAnd retroversia capului humeral este mai mare
de 40o, riscul producerii luxafiei in abducfie - flexie Ei rotafie
interni este mai mare (Saha);
elementele musculare: subspinosul, micul rotunq mare rotund
gi mare dorsal, ca gi deltoidul, joaci un rol important in

stabilitatea scapulo-humeral5 (Ovesen, Rowe);

elementele capsulare Si burelaul sunt elemente de bazi in
asigurarea stabilitifii.
Leziunile anatomopatologice sunt acelea$i ca gi in cea anterioari,
numai ci ele sunt plasate invers:

l.

2.

Leziunile osoase'.
a) ancosa Malgaigne este pe partea anterioari

b)
c)

capului

humeral;

fractura marginii posterioare a glenei,

fractura trohinului.
Leziunile capsulare gi ale bureletului rer;lizeazd leziunea bankart
posterioari, fiind dezinserate de marginea posterioari a glenei.

II4

VASIIELA?ESCIL

in formele

atraumatice sau voluntare se constatii o hiperlaxitate

capsulard in partea inferioari.

i.h formele inveterate, elementele capsulo-ligamentare anterioare

sunt retractat gi impreuni cu arcofa humeralS, constituie un obstacol in
calea reducerii.

Clinic imbracn urmitoarele aspecte:

1. Luxalia posterioari traumatic5.
2. Ltxalia recidivanti.
3. Subluxafia recidivanti.

4. Luxagii

a)

posterioare inveterate.

Luxaliaposterioardtraumaticii

A fost descrisi anterior.

b)

Luxa(iarecidivantdposterioard

Survine dupi o primi luxafie posterioar[ traumatici 5i este rar6.

Recidivele pot fi traumatice sau atraumatice.

Interogatoriul gi examinarea clinici evidenfiazi instabilitatea

articulari.
Examinarea clinici specifici dispune de urmitoarele teste:
o testul de instabilitate posterioarl (Figura 5l);
o sertarul posterior, care se evidenfiazi folosind numevra

Rodineau sau Rockwood;

testul de hiperla>ritate inferioari al lui Neer.

Figrra 51: Testul de instabilitate posterioari

Pacientul agezat pe scaun. Examinatorul pune o mina pe
omoplat (a.) $ cu cealaltil susfine cotul pacientului. O.). Se
face flexia cotului la 90o, braful in flexie anterioari 90o.
adducfie 30", rotafie interntr 30o. Se imprimi presiune anteroposterioartr pe cot gi aceasttr manevrtr provoactr durere sau
teamtr din partea pacienhrlui in caz de recidivl.

TRAUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU

II5

STUDENTI

Examinirile paraclinice: radiografiile standard gi artroscannerul

aduc elemeirte certe de diagrrostic: anco$a humerali anterioarS, eroziunile
buzei posterioare a glenei, retroversia glenei gi a capului humeral, leziunea
Bankart.

c)

Suhlux4iarecidivantdposterioarii

Se manifestii

a)

diferit la adolescent

Si

la adultul t6nir.

Subluxayia recidivantd posterioard voluntard a

adolescentului. Este mai frecventii la fete (2/l), gi adesea
bilateraH.

Clinic tabloul este tipic: copilul iqi duce braful la 90" inspre
anterior (in planul omoplatului nu in abducfie), qi in rota[ie
intern{ la aceastii pozrfie el produce sublu:rarea
pcterioare a umirului frrt durere qi frri resort; apoi prin
abdrclie orizontali gi rotafie externi, el reduce subluxafia
cu rm qgomot surd, dar frri teami qi ft5 durere. Acest
gest pete fi frcut de mai multe ori de copil Ei de
examinator.
Examinarea clinici evidenfiazi semne de hiperlaxitate articulari.
Bilan[rl radiologic gi scanografic este normal.
TratamilrtuI este conservator: psihoterapie; gimnastici medicali.

b)

Subhxayia rqcidivantd posterioard a adulnlui tdndr se

rei forme (Hawkins):
i)
fq.tuta..pli_Snui-ti: care seamini cu cea descrisi la
copil;
ii) f--oma----v.o-luntara.._dar_--dur-e-rOaS_4. Pacientul se
prezrnti pentru ci de fiecare datii cdnd foloseqte
braful in ridicare - rotafie intern6, se produce
subluxalia posterioarS, insofita de durere qi
diminuarea fo4oi membrului superior.
Clinic se evidenfiazi semne de hiperla:<itate.
Bilanful radiologic este.normal sau se constatil o discretii
tegire a marginii posterioare a glenei.
Tratamentul consti in program de tonifiere muscirlari,
timp de qase luni.

prezintii sub

iii)

&-rma- - -ruv.o. luu.lara

eaJ-p...$u.{!{ure

--

-dspi.. q...luxa$e

adS.v.a&ta__.cs...fr.actsn...a...ma-rgnii..ps$-e.rrsa.r.e--.a

gle4ei. De obicei sunt sportivi tineri (care practici

rugby, judo, bascheg ski) Si care se pling de dureri

vii,

episodice, care apar

sportului.

in timpul practiclrii

I15

VASILE LUPESCU

Examenul radiografic qi scanografic arati leziunea

osoasi.
d)

uxali a posterio ar ii inv eter at d

Este considerata c6nd depaqegte trei siptiimini. Se manifesti clinic prin

semne de luxafie, examenul radiologic qi scannerul sunt necesare pentru a
aprecia mdrimea ancogei humerale.
Tratamentul:

se tntazi redtcerea ortopedici prin manevre blAnde

qi

progresive, sub anestezie generali cu relaxare profundi;

qi eventual

o daci nu reuqeqte, se face reducere singerdndi

protezA humerali

daci ancoqa este superioari de 40% din

suprafafa capului humeral.

g)-

n:r-::pi!-!-":g-p--":!!x.g-e.t:q:il:i-t: *:lt-o-:!:lgLg-g-pp:i"e:!o".9:"q c:.?-!'-!:i

o
.
o

Osteotomia de deschidere posterioari

in

retroversia mare a

glenei.

Operalia Bankart posterioard

in cazurile cind existi

leziunea

Bankart.
Buteu posterior din creasta iliac6-

In stabilirea indica[iei chirurgicale se vor analiza posibilitafle

obfinerii unui rezultat bun gi deseori abstinenJa chirurgicall este de ales.

1.

Fr*ct-srih omoplatului

Sunt rare, deoarece est un os mobil gi invelit de muqchi. Se

produc la adulfi, in cadrul politraumatismelor. Mecanismul de producere
este direct; mai rar indirect prin contracturi musculare (Frgura 53, Figura
54).

Clasificare
1. Anotomicd: dupi locul traiectului de fracturn se impart (Figura
55):

2.

a)
b)
c)

Fracturile unghiurilor omoplatului;

Fracturile corpului omoplatului.
Fracturile apofizelor.

Funclionald a lui Gagey le impar&e:

a\ Fracturile articulare.
b) Fracturile extraarticulare.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU

l.

SruDENTI

II7

Fracturile articulare modificl arhitectura defileului acromiocoraco-trochiterian (Figura 52). Ele cuprind:

Figura 53: Centura scapularl

este suspendatii de torace

X'igura 54: Cele cinci direcfii de

prin

musculatur[ care aclioneaztr

acliune a traumatismelor la nivelul

divergent

umtrmlui.

Figura 55: Fracturile

extraarticulare

- corporeale;

2 - parcelare;
3 - transspinale.

Figura 52: f,'racturile omoplatului

1

- fracturi de corp gi parcelare;

2 - fracturi transspinale;
3 - fracturi articulare.

il8

VASN,F I-IIPFSCT]

.
r

a)

'
.

b)

c)

fracturile glenei;

colului

fracturile
chirurgical al
omoplatului;
fracturile colului anatomic;
fracturile coracoidei gi acromionului.
Fracturile glenei. Traiectul de fracturi este fie un plan
sagrtal gi poate detaga cavitatea glenoidi in bloc sau
intereseazi marginea anterioari sau pe cea posterioari ca
in luxapiile scapulo-humerale. Mai rar se produc leziuni

o
o

osteocondrale greu de diagnosticat.

Frocturile colului chirurgicaL Sunt cele mai frecvente.

Traiectul de fracturl este situat in plan sagital gi astfel
suprafala articulari a glenei este detaqati in bloc.
Deplasarea fragmentului se face in jos gi inainte. Mai rar
se re,alizaz5 fractura in Y.
Fradurile colului anatomic. Traiectul de fracturi este
orizontal in fosa supraspinoasi qi apoi merge spre gleni pe
care o traverseazi. Deplasarea este inversi ca cea din colul

'"'*xffi[-ffihm:parpareinax,i;

f
.

2.

impotenfi funclionali a umirului.

d) Fracturile coracoidei gi acromionului. Sunt fracturi
articulare dmarece dezorganizazA, biomecanica volutei
acromio+oracoidiene. Simptomele sunt localiz.atn la
nivelul apofrzni lezatp.
Fracturile extraarticulare au traiectul pe corpul omoplatului pe

unghiul inferior sau pe unghiul intern; sunt rare

qi

frrn

repercursiuni fu ncfionale.

Evolu{ia. Fracturile corpului omoplatului qi cele ale unghiurilor

intern gi cel inferior consolideazi in 4 siptamAni gi nu lasi sechele.
Fracturile articulare deplasate lasi adesea sechele: redoare, artrozA.
Tratamentul este in majoritatea cazurilor ortopedic. in fracturile
frri deplasaxe se imobilizeazi in Desault. in fract rrite articulare cu
deplasare se face reducerea ortopedici sau chirurgicali.

7. X*rcturth'rkvt*i
Sunt frecveirte, ocup6nd locul doi dupi cele ale epifizei distale a
radiusului.

TMTJMATOIOGIE SI ORTOPEDIE. CURS PENTRU

II9

STUDE}ITI

Mecanism de producere

b
9

indirect: cdderea pe m6ni in exte,nsie, cideri pe umnr.

dired: lovire cu corp contondent. La nou-niscut" prin nranevre brutale

efectuate in timpul naSterii se produce fractura obstetricali.

Anatomie patologicl
ll3 medie (cel mai des),
Traiectul de fracturi poate fi localizat
poate
fi oblic, transversal sau
l/3 extsnd sau [/3 interni (cel mai rar). El
cominutiv cu fragment intermediar care poate da complicafii (deschidere,
lezare.a vaselor subclaviculare, a pleurei, etc. )

Deplasarea fragmentelor se produce astfel:

r in

fracturile ll3 medii

fragmentul extern este
deplasat in jos, inainte gi

iniuntru (prin

greutatea

membrului, tracfiunea
muqchilor pectordi gi

iar fragmentul
intern este tras in sus gi
inapoi de muqchiul sternocleido-mastoidian; (Ftgura
deltoid),

56)

. in fracturile ll3

externe

deplasarea fragmentului
intern este tras

in sus, iar

cel extern in jos

cand

traiectul de fractur[

este

situat

in

afara inse4iei

ligamentelor

Figrrra 56: Fracturtr a 1/3 medii a

claviculei

- coborirea umtrrului;

(prin

tractiunea
scurtarea
mugchiului pectoral);
3 - ascensionarea fragmentului
intern (prin tracfiunea m. sternocleido-mastoidian).
2-

coraco-

claviculare;

o in fractuile Ll3 interne, fragmenhrl

intern este deplasat inferior,

iar cel extern este tras superior, cind traiectul de fracturi este
sitrat intern de inserfia muqchiului sterno-cleido-mastoidian).
Simptometologie

o Durerea este vie, in punct fix, spontani sau provocatii prin

presiune sau migcare.

Pozifie antologici: torticolis in fractura l/3 interne; aspect de umir

cizut (trunchiul aplecat inaint gi de partea leati, brapl lipit de tora@,
cotrl in flexie qi antebraful susfinut de m6na sinntoase).
o Delormarea regiunii cu stergeroa fosei supraclaviculare.
. Mobilitate anormali in focar.
. CrepitaFi osoase.

120

vAslt.E t.UPrsc(i

Intreruperea continuiti{ii osoase pe radiografia de faF

precizeazi diagnosticul.
Evolu(ia este favorabild, consolidarea survine in 3 - 4 siptimini chiar
daci reducerea nu este perfectii. O scurtare de 1,5 cm nu provoaci

tulburiri funcfionale.
Tratamentul are ca principiu imobilizare cit mai scurti qi miqcnri active
degSe, m6ni, cot.
Primul ajutor consti in bandaj toraco-brachial sau egarE,
antialgice.

Tratamentul ortopedic este satisfrcitor in majoritatea cazurilor.

in fracturile frri deplasare sau cu deplasare moderati, la tarafi qi
bififtii, se aplica imobilizarea in bandaj toracic Desault 3 siptim6ni.
In fracturile cu deplasare se practicl reducerea ortopedici gi
imobilizare. Reducerea se rwlizeazi, prin tracfiunea umirului in afari qi
inapoi qi in sus. Aceste fracturi se reduc ugor dar se menfin greu.
Imobilizarea se face prin bandaj in 8 (tip Watson-Jones), fie prin
aparat gipsat Desault4erdy, fie inele inextensibile Vesennu, fie tehnica
Ombsedanne (imobilizarea cu m6na la spate la copilul sub virsta de 7 ani).
in fracturile l/3 externe cu deplasare nnre se face fie bandaj sau
osteosintezi acromiuo-claviculari.
Tratamentul chirurgical are indicafli reduse: fracturi ireductibile cu
scurtare mai mare de 2 cm qi angulare mare, fracturi complicate. Se face
reducere gi osteosintezd cu broqe centromedulari in fracturile transversale

sau oblice scurte, osteosintezi cu sirmi in fracturile oblice lungi.

placl autocompactare asrguri o buni contenlie. Adesea
tratamentul chirurgical este urmat de complicalii septice: osteite,
Osteosinteza cu

pseudartrozi infectatn.

Complica{ii

Imediue: deschiderea focarului de fracturi; vasculare: lezarea

vaselor subclaviculare cu hemoragie mare sau anewisme; nervoase;
viscerale (hemotorar, pneumotorax, emfizem subcutanat prin lezarea
domului pleural gi a pleurei viscerale cu fenomene de insuficienli
respiratorie).

Tardive: calus vicios, pseudartrozd, osteiti

redoarea

umirului.

postfracturalS,

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE. CURS PENTRU

STUDENTI

I2I

VII. FRACTURILE HUMERUSULUI

1.

Ilefinitie

Fracturile al clror traiect intereseazi poqtiunea humerusului situati intre

articulalia gleno-humerali qi marginea inferioard, a inserfiei marelui
pectoral.

2.

Repere anatomice

Extremitatea superioari a humerusului este un complex osteomuscular-articular care permite orientarea in spafiu a membrului superior,
in toate direcliile.
Se disting doui pdrfi:

.
.

una

articulari;

alta extraarticulari.

Parteo afiiculorii este formati din capul humeral i,n formn de sferi
(l/3 din circumferinlS), cu diametrul mai mare decit al metafizei gi cu o
retroversie de 30o. El este unit de metarfrzA prin colul anatomic, oblic in jos
gi

iniuntru, pe care se inseri capsula articulari qi ligamentele de intirire.

Parteo ertraarticularii este reprezentatii de tuberozitafi, colul

chirurgical gi partea superioari a diafizei humerale.

Cele doui tuberozitifi, trochiterul in afara qi trochinul iniuntru,
sunt separate de culisa bicipitalI prin care trece lunga porliune a
bicepsului. Pe trochiter se inserd muqchi: pe v6rf supraspinosul, iar
posterior subspinosul qi micul rotund. Pe trochin se inseri subscapularul.
Colul chirurgical este orizontal gi uneqte colul anatomic cu diafiza.
Pe partea superioari a diafizei se inserd marele pectoral, marele rotund qi
marele dorsal.

Deplasarea fragmentelor osoase depinde de sediul traiectului de

ft'acturl in raport cu inser,tia mugchilor.
Extremitatea superioari a humerusului are raporturi strdnse cu
omoplatul prin articulalia scapulo-humeral5, prin voluta acromial5, prin
mugchii comuni.

l))

VASIIELUPESCU

Mobilitatea
umirului
depinde at6t de starea articulafiei

gleno-humerale cit gi de starea

spafiilor de alunecare subacromiodeltoidiene gi a mugchilor comuni.

Structura

extremitifii
humerusului prezinti
zone slabe unde se produc fracturile:

superioare

colul chirurgical, colul anatomic

(mai ales in partea superioar[),
joncliunea intre tuberozitifi qi
humerus,

in trochiter, intre traveele

transversale (corespunzitoare

Figura 57: Arhitectura interioarl a

ertremiti{ii superioare a
humerusului: zonele slabe 1,213,4

inserfiilor musculare) (Figura 57).

Toate rarefacliile (osteoporoza la virstnici) favoiz-e,azi producerea
fracturilor.
Vasculariza,tia exhemitifii superioare a humerusului este asigura6

prin trei pediculi: anterior'. din circumflexa anterioari; superior'. din

mugchii rotatori; posterior: din circumflexa posterioali.

Acegti pediculi se anastomozrazd intre ei la nivelul colului

anatomic gi penetreazi in os pentru a ajunge la capul humeral. Traiectele
de fractur6 do la acest nivel riscd sE producd ischemia capului humeral.

3.

Frecvenftr

Reprezinti

2-

3% din frachri, sunt mai frecvente la virstnici

(osteoporoz6, mai ales la femei).

4.
b
b

Mccrniem dc produere

direct prin lovire sau cidere pe umir;

indirect prin cidere pe cot, pe mAni, braful fiind in extensie qi in
diferite grade de abducfie sau rotafie, explicind diferitele deplasiri.

TMUMATOLOCIESIORTOPEDIE_CURSPil{TRU

5.

STUDENTI

I23

Clesifirare
S-au propus multe

fl' #
Al

A2

eN

q\(
ii\
II
82

77
B1

clasificiri, folosind criterii diferite:

@ e =frac,turi ertraarticulare, undocale

Ar = fracturi tuberculare:
InI A.z = fracturi metafizare impactate;
A3 Ar = fracturi metafizare neimpactate.
0O
-tVn =fracturi &raarticulare,

bifocale
Br = fracturi cu impactare metafizard;
Bz = fracturi fdrtr impactare metafizard;

II
83 83

fracturi asociate

cu luxa[ii

scapulo-humerale.

fir
cl hr
cz tl

0fi,=i:##:;:tr:^ep,asa,e;

3:=*ffillllffif,'ilffift:''

Figura 5E: Clasificarea A0

1).4

IASTT,E I,TIPESC\]

R !?,iJ^ni,,,Jffi*:, i"fl'.*,I1'IHl:

qP fiSe
I I l'l I I \\
c.

d.

auodeplasaresublcmsauoangularesub
450.

Tipul II: fracturile colului anatomic in care

cm. Se
deplasarea este mai mare de
complici cu necrozd avascularl a capului
humeral.

ffi

q
E
2

Tipul III: fracturile colului chirurgical cu

deplasare sau angulare mare. Pot fi

impactate

(l),

neimpactate

(2)

sau

plurifragmentare (3). Angularea este mai

ales anterioarl.

Tipul IV cuprinde toate fracturile marii

tuberozitlfi (l) deplasate prin trac(iunea
supraspinosului (2). In fractura cu trei
fragmente a colului chirurgical (3), capul
humeral este rotat intern de cltre
subscapular, asfel cd suprafata articularl

ffi

privegte posterior.

Tipul V

ftr

trochanter

q?

cupriqde leziunile micului

fracturile cu trei

(l). In

fragmente capul humeral este rotat extern

gi in abducfie asdel cd suprafa{a articulard
privegte anterior (2). Fracturile cu patru
fragmente (3) se pot complica cu necroza
avasculartr a capului humeral.

T"tpul

cuprinde fracturile-luxafie:

Luxafie scapulo-humeraltr asociattr cu

fractura marii tuberozitAlt; de obicei se
1-

,,ffiffiffffirffi

reduc ugor. 2 - Luxafie asociatii cu ftactura

colului chirurgical; se pot reduce deseori.

3 - Luxafie asociatil cu fractur[ cu trei

fragmente; greu de redus ortopedic.

4 - Luxa(ie asociat2i cu fracturtr cu 4 sau
mai multe fragmente.

X'igrra 59: Clasificarea Neer

TRA(IMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

SruDENTT

I25

dupi sediul traiectului:

o
o

fracturiextraarticulare
fracturi intraarticulare (Malgaigne);

duptr mecanism:

fracturi in abducpie
fracturi in adducfie (Watson Jones);

clasificarea anatomo-clinicil:

r
r
I

fracturi parcelare ale capului

fracturile colului anatomic
fracturile trohinului
o fracturile colului chirurgical
r fracturi-luxalii
o decoliri epifizare;
clasificarea A0 (Figura 58):
o fracturi extraarticulare
o unifocale
. bifocale
r fracturi articulare;
clasificarea lui Neer (Figura59) gine seama de fragmentele principale qi
le claseazl in fracturi cu dou6, trei, patru fragmente;
clasificarea prognostici gi terapeuticl le imparte in:
o froduri parcelare izolate ale tuherozitii1ilor

I
)

fracturi qtraarticulare
fracturi intraorticulare
o fracturi-luxalie (Frgura

60).

e;.,r

wW
B.

c.

Figura 60: Fracturi secundaril unei luxa[ii antero-interne

A. ancoga posterioare: B. ftactura de trochiter gi col anatomic;
C. fractura verticali.

l2(r

VASTT,E

I.IIPESCU

Intereseazi trochiterul qi trochinul (mai rar).

Fracturile trochiterului se produc fie prin "smulgere" datoriti contracturii
mugchilor scurfi, fie prin goc direct. Se disting patru forme (Figura 6l):
traiectul de fractur[ intereseaz6 numai inserfia supraspinosului:
I osos este tras in sus gi sub acromion;
traiectul intereseazi inse(ia supra gi subspinosului; fragmentul
este mai mare qi este deplasat in sus gi inapoi;
traiectul intereseaz6 tot trochiterul, deplasarea fiind mic5, in jos

qi inapoi:

fractura asociati cu luxafia capului femural.

F
A.

X'igura 61 : Fracturile trochitemlui

A. parcelare.solidare la supraspinos:
B. parcelare. solidare la supra- gi subspinos:
C. totale
Simptomatologie:
durere in punct fix, subacromial:
limitarea rotafiei externe qi abducfiei brafului:
radiografi a pre,cizeazidiagnosticul gi deplasarea.
Evolu1io este favorabili spre consolidare.

.
o
.

Trotsnantul

o in fracturile frri
o

deplasare se aplicd imobilizare

in

bandaj

Desault, l0 - 14 zile;
in fracturile cu deplasare mare se face tratament chirurgical:
reducere gi fixare cu guruburi, metodi ce permite recuperarea
precooe gi completi. in cazurile care nu suporti operafie se face
imobilizarea in aparat gipsat toraco-brachial, 45 zlle, cu braful
in abducfie 90o, rotafie extemi 60o qi flexie 40o.

Fracturile trohinului se produc prin contracf;a violenti a muqchiului

subscapular; fragmentul este tras in6untru. Simptomatologia este lmaliza;1d
diagrrosticul.

pe fata antero-interni a umirului, radiografia precizazi

Tratamentul este ortopedic: bandaj Desault, l0 zile.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS

b)

PilITRU

STUDE,IN

I27

Frocturile draarticulare

Sunt cele mai frecvente. Mecanismul de producere este indirect, prin cidere
pe cot sau m6n5. Pozilia brafului in raport cu trunchiul explici sediul

traiectului gi deplasirile.

Traiedul de fradurii are sediu

fie sus pe

metafiz[

(transtuberozitar) sau mai jos (subtuberozitar) pinn h marginea inferioari

a marelui pectoral. El este fie transversal sau oblic scurt (cel mai frecvenQ
fie oblic lung sau spiroid (mai rar) (Frgura 62) interesSnd de fapt colul
chirurgical (mai sunt descrise ca fracturi ale colului chirurgical). Uneori se
asociazi gi un traiect pe o tuberozitate. (Figura 63)

ffi ffi
A,

B.

Figura 63: Fracturile

Figura 62: Fracturi subtuberozitare cu

traiect tuberozitar asociat

A. traiect trochiterian:
B. traiect trochinian

extraarticulare

a. traiect transtuberozitar;
b. traiect subtuberozitar.

Deplasareo este variabil5. Se disting fracturi angrenate gi fracturi

neangrenate.

Fracturile angrenate sunt cele mai frecvente (reprezinti 70% dn

fracturile colului chirurgical). Angrenarea poate predomina in afar6,
inluntru sau inapoi:
a cend angrenorea predomind tn ofard, mecanismul de
producere este prin abducfie; fragmentele formeazl un unghi
deschis in afari gi posterior;
i cend angrenarea predomind induntru, fractura se produce prin
adducfie; fragmentele formeazi un unghi deschis iniuntnr qi
posterior; fragmentul drafiz.ar este in adducfie qi rotafie interni
(mugchiul pectoral), iar cel epifrzar este in abduclie gi rotafie
externi (mugchiul supraspinos qi mic rotund) (Figura 6a).
a angrenarea posterioard estn constanti gi se produce din cauza
pozifiei brafului in raport cu trunchiul

128

I,ASIIE LUPESCU

Fracturile neangrenate sunt mai rare. Deplasarea poate fi mici, dar

deseori este imporknt5, cand se pierde contactul dintre fragmente.
Diafiza poate fi deplasati intern, ameninl6nd pachetul vasculo-nervos
axilar- sau extern, ameninl6nd cu deschiderea. Epifi;a este in pozi,tie
indiferenti. Sunt fracturi instabile. (Figura 65)

It
A.

A.

B.

nffi
B.

Figura 65: Fracturi

Figura 64: Fracturi angrenate

subtuberozitare dezan grenate

A. prin abduc(ie: B. prin adduc[ie.

A. in abduc{ie: B, in adduc{ie

Simptomatologie:
in.fracturile angrenate si cele .fird deplasare simptomele sunt
reduse: umirul tumefiat, reliefurile $terse, distanla acromioepicondiliani redusi, examenul radiologic fiind decisiv.

o in frqcturile cu deplasare se constati

pozilia antalgici,

("lovituri de topor"), bralul

in fracturile prin adduc,tie gi indepirtat de

depresiunea externe deltoidianl

apropiat de torace
.

cele prin abduclie, semnul Berger, echimozl tardivi

brachio-toracici (semnul Hennequin), durere in punct fix la 5 -

torace

in

6 cm sub acromion, impotenfi

funclionali

Radiografi a pr ecizeazA diagnosticul.

Evoluqia este de obicei buni, consolidarea survine

um5rului.

in 3 -

siptimini.
Tratamentul
Primul ajutor consti in imobilizarea in bandaj toraco-brachial sau
eqarfl.

flri deplasare sau cu deplasare moderat5, angrenate,

moale sau eqarfr pentru doui siptim6ni.
in
Desault
imobilizarea
fn fracturile angrenate, cu deplasare mare, la tineri se incearci
reducerea, cu prudenfi, sub anestezie, prin numevra deplisarii corticalei
posterioare oblinuti prin apisare pe angularea anterioari gi cea laterali.
In fracturile neangrenate, cu deplasare mare se face reducerea
extemporanee sub anestezie generalL, prin manewa Bohler sau reducerea
lenti prin gipsul de at6rnare (Coldwell).
in fracturile

TRAUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDEAITI

129

Cind reducerea nu se poate obline qi in fracturile complicate se

face tratament chirurgical: reducere gi osteosintezi cu agrafe, broge,
quruburi, pldci mulate etc.

c)

Fradurile intraarticulare

Intereseazi fie colul anatomic, fie capul humeral, dar de obicei se asociazi

o fracturl de col anatomic al humerusului cu o fracturi tuberozitari

(fracturi cu 3 sau 4 fragmente dupi Neer).
Traiectul de fracturd intereseazi at6t capul sau colul humeral cit
qi masivul tuberozitililor, de aceea se numesc fracfuri cefalo-tuberozitare.
Mecanismul de producere este prin impactarea extremiti$i
superioare a humerusului pe omoplat, voluta acromiald sau glen6. Voluta
acromial6 nu acoperi toati extremitatea superioard a humerusului cand
braful este l6ngd corp sau in abduclie ugoara" astfel cA la impact o part
din masiwl tuberozitar se fractureazi gi o parte mai mare sau mai mic[ din
cap se lovegte de aceasta, in firncfie de gradul de rotalie al humerusului.
Dupi gradul de abducfie, rota,tie sau extensie a brafului o parte din
extremitatea superioari a humerusului se va lovi, explicind diferitele
traiecte de fracturi (Figura 66).

ry'v
lig. acromio-coracoidian

b.

Figura 66: Vedere superioarl a articulatiei gleno-humerale

a. braful ldngtr corp: b.

in abducfie; c. in rotafie interntr; d. in rota{ie externe

130

VASIIE LUPESCT]

Astfel

se descriu:

o Fractari cefalo-tuberozitare

ca trei fragmenle (Frgura 67) cu

traiect tipice, deplasarea trochiterului fiind variabili, in frrnc[e
de sediul traiectului.

fracturi de fohiter
frecfurl de
col amtomic

figura 67: X'racturl cefalo-tubemzitartr cu trei fragmente.

Traiect tipic.

cand cele doui tuberozitilfi r[man solidare, fragmentul

este mare qi frrE deplasare qi di un aspect radiologic
carasteristic, cu dublu contur. (Figura 68)

ffi
A.

Figura 68: Fracturl cefalo-tuberozitarl cu traiect

transcefrlic (A.). Imagne de dublu contur (B.)

card cele doul tuberozit{i sunt separat, se produce

fractura cu patru fragme,rte, dephsnrile trochinului gi
trochiterului fiind cele semnalate.

Fracturi cefalo-ruberozitare

cu

orizontalizarea capului

lrumeral (Frgura 69). Capul humeral este angrenat in diafizn Si

privegte in sus sau in afari, avland sau nu un oarecare grad de

TRAUMATOIOGIE SI ORTOPEDIE.

CURS PENTRU

inclinare inapoi gi
trochiterian.

ffi
a.

I3I

SruDfrffI

in afari traversind focarul de fracturi

fl
b.

Figura 69: Fracturi cefalo-tuberozitare cu orizontalizanea

capului humeral

a. ftlrtr ascensionarea trochiterului;

b. cu ascensionarea trochiterului;

c.

cu enuclearca capului humeral.

Fracturi cefalo-tuberozitare ca verticalizarea capului humeral

(Frgura 70). Capul humeral nu este angrenat, devine vertical,
iar colul anatomic devine paralel cu trochiterul. Cend
deplasarea este ma:rimi capul humeral se poate roti 1800.
Traiectul de fracturi poate fi pe colul anatomic sau in plin cap
realizind aspectul de dublu contur.

H
Figura 70: Fracturi cefalo-tuberozitare cu verticalizarea
capului humeral
A. forme pufin deplasate; B. forme cu deplasare mare
Sit

rptornstologia esto bogatii, evidenfiindu-se toate semnele

descrise, impotenp funcfionali a umirului este completS" umirul este

globulos, durere subacromial5, echimozi, pozifie antalgc4 radiografie din
cel puSn doui pozilii preoiz.eaddiagnosticul.
Prognosticul acestor fracturi este grevat de tulburiri funcfionale.
Tratonuntul este dificil in cele cu deplasiri, deoarece manernele
externe nu sunt eficace. in Aacturite cu deplasare mici imobilizarea in
bandaj Desault.

132

VASII,E I,IIPF-SCI]

In fracturile cu deplasare mare, dar cu o angrenare a capului pe

dtafizd, se reduce chirurgical gi se fixeazi cu guruburi numai trochiterul,
respect6nd vascularizaSa gi angrenarea capului.

C6nd capul este total liber, neangrenat, riscul de necrozi este

major: la tineri se face repunere sSngerSnda" la v6rstnici artroplastie
protetici.

d)

Fracturile-luxa(ie

In luxafiile posterioare, se gisesc aceleagi traiede de frodurd;

mecanismul fiind o impactare a fefei anterioare a humerusului pe marginea
posterioari a glenei.
ln asocierea fracturii extremit{ii superioare a humerusului cu o

falsi luxafie inferioara, se constati cd deqi capul humeral rimAne

intracapsular apare o falsi luxa(ie provocati fie de hipotonia musculart, de

o hemartrozi masivi sau o degirare capsulari inferioari. Aceastii falsi

luxafie regreseazi dupi tratament de reeducare qi nu necesitil gesturi
terapeutice complementare.

Simptontolologia clinici cuprinde semne ale fracturii gi de luxafie;

se impune diagnosticul diferenflal cu luxa$e simpli cu ajutorul semnelor
clinice, iar radiografi a precizeazA diagrrosticul
Tratamentul'.

o in luxalie asociati cu fractura de trochiter se face reducerea luxafiei gi

imobilizarea in gips, cu braful in abduclie de 45o qi rotafie indiferenti;

in fractura completi asociati cu luxa{i4 reducerea ortopedici

fracturi pulin deplasatii.

in caz de ireductibilitate se apeleazi la tratamentul chirurgical:
reducerea luxa$ei gi osteosinteza fracturii (agrafe, guruburi) urmat de

o
6.

dificiH

este

gi poate produce dezangrenarea unei

recuperare precoce.

la virstnici se poate face artroplastie.

Fractorihle copil

Sunt particulare prin sediul extraarticular gi asocierea cu decolarea

epifizari. Deplaslrilg diafizei sunt in faB capului humeral, intern sau in
rotafie gi hebuie reduse cind sunt importante.. Tratamentul este de
obicei ortopedic:

o in fracturile firi

deplasare sau cu deplasare

imobilizare 14 ale1'

e in

Si

se aplica

cu deplasare importanti se face reducere

imobilizzre gipsati 14 - 21 zlle;

fracturile

ortopedici

mici

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDTE_CURS PENTRU

o in

SruDfrNTI

I33

fracturile ireductibile se face reducerea singer6ndi

qi

osteosintze cu broge Kirschner.

7.

Complicafii

Imediate:
cutanote: deschiderea focarului de fracturi;
a nerl'oase: leziuni de plex brachial sau nerv circumflex;
a vasculare: leziuni ale pachetului a:iilar prin fragmentul

diafrzar deplasat iniuntru;

masculare: rupturi a tendomului lung biceps.

Tardive:
) calusul vicios extra sau intraarticular, sursi de durere
sau redoare;

Q pseudartroGo este tufr, fie a colului fie a

tuberozitililor, provoircA dureri gi tulburiri funclionale
severe,

necrozp capului humeral, apare la 6 luni - I an dup6

accident, mai ales dupi fracturile intraarticulare

redoareo articularii este frecventii dup[ fracturile

articulare, dupi fractura-luxafie gi dupi imobilizirile

operate;

indelungate.
E

tdicqii

terapcutice

infiraAurile articulare tratamentul este dificil, manewele ex0erne nu

pot reduce deplasirile articulare.
cand deplasdrile sunt pufin importante sunt aceleagi indicafii ca

in fracturile extraarticulare;
cdnd deplasdrile sunt importante, dar avem angreniuea capului
pe dratun+ indica$ile depind de deplasarea tuberozitigilor:
trochiterul se reduce gi fixazd chirurgical, respectind
angrenarea capului gi vasculariza[ia sa;
sand capul este complet liber gi deplasarea este rnare, se face
r,punerea sSngerindi la tinlr gi arhoplastie protstici la

virstrici.
lnfroaura-luxolie:
r asociati cu fuctura izrllati a trochiterului se face reducerea
ortopedici a luxafiei 9i imobilizarea in grps poziFe de abducfie

I34

VASIIELUPESCU

45. gi rotafie indiferenta, iar dac6

deplasarea trochiterului
chirurgicala;
fixare
persisti se face reducere 9i
fractura-luxafie, completS, se face reducerea ortopedici cu

blindefe, sub anestezie generali qi in caz de nereugitl se

apeleazil la reducerea chirurgicalI a luxasei gi osteosinteza
fracturii la
- tineri, iar la virstnici se face artroplastie protetic5.
infraaurile la copil :oralamantrtl ortopedic este regula. in fi:acturile c,
deplasare mare gi instabile, imobilizarea se face in grps toraco-brachial
la 90o.

Sunt mai frecvente la adulfi.

'r,
S

tffi*Mlm&prturu

indirect: cidere pe minn cu risucirea braplui provoaci fraduri

spiroidl; cdderea pe cot cu brafele in abduclie provoacS fractura
transversali sau oblici scurti;

direct: prin lovire directn sau ciderea unei greutiS pe braf se produce
fractrra transversdli sau cominutivi, cu leziunea pir,tilor moi qi chiar
deschiderea focarului.

X" "i{ffioudsr#ds8icl

Traiedul de fradurd transversal gi oblic scurt este cel mai

frecvent in treimea superioarl; traiectul oblic lung 5i cel spiroid se
intillnegte in treimea inferioara, iar in treimea medie traiectul de fracturi
imbraci toate aspec.tele gi este cel mai des int6lnit.
Deplasarea fragnuntelor se face astfel: fragmentul superior este
tractionat anterior in abduclie, [r fragmentul distal este rotat intern 5i
rSnr6ne vertical, realiz&rdu-se o unghiulare cu deschidere posterioari.

Examinarea clinic,fr eviden$iazi deformarea regiunii, tumefacfie,

echimozi qi celelalte sernne de frastur[; trebuie frcutn examinarea pulsului
la radiaE gi teritoriul radialului peNrtru depistarea leziunilor vasculonerv@se. Radiografia efecorati din doui poz{ii de fafa $ profil,
yeoizmzd, diagnosticul

TRAUAATOI.&IESIORTOPEDIE_CURS PNTTRU

STUDENN

I35

Evolulio este favorabiE 9i deqi sunt fracturi ir-aabile consolidarea

survine in 6 - I slptfunani in cele cu traiect spiroid gi l0 - 12 snptimini in
celelalte tipuri de traiw+.a (chiar c6nd reducera nu este prfectn).

4. Trmmnt
hirurl

ajutor consti in imobilizarea pe doui atele a brafului

gi

prinderea antebrafului cu egarE de git, sau imobilizaroa brafului la toracn

cu cotul in flexie.
Tratamentul de ales este cel ortopedic. in tacturite
deplasare
sau cu deplasare moderati (se pistreazi contactul) se imobilizeazi h ateld
gipsati in U. in fracturile de deplasare se face reducerea ortopedice
externporanee gi imobilizarea in aparat grpsat toraco-brahial in pozilie de
abduclie 60", anteducf;e 30o 9i cotul in flexie de 90o sau mai preferabil se

firi

lenti folosind gipsul de atirnare.

Trotomentul chirurgical apelazh la ostosinteze cu phcn
autocompactoare in fracturile transversale sau oblice scurt, tije Ruchs sau
Ender, sau tije blocati cu focar inchis. Se apeleazi la traramemtul
chirurgical in fracturile complicate sau in egecul tratame, rtului ortopedic.
Recuperareafunclionalii se face prin migciri active ale miinii gi
pumnului incepute imediat dupi reducere sau operalie, contrachra
musculaturii fle;roare qi extensoare a cotului, i,nceputi la 24 - 48 de ore,
migcnri pendulare ale umirului incepute la? - l0 zile,lar dupi consolidare
se permite gi abducfia astivi a uminrlui.
apelazn

reducerea

hecoce: leziunea nervului radial, deschiderea focarului de

fiachrrI, lezana, vaselor humerale cu sindrom de iscbemie periferici.
Tardive: pseudartrozi mai ales dupi hatament chirurgical
incorec! osteitii cronici (dupi fracturi deschisi sau dupd osteosintzi
supuratii), calus vicios, rcdori articulane.

Paralizia de nerv radial este complicafia majori cea mai

frecventii. Ea poat surveni precoc sau tardiv. Paratizia primitivi
inseamnn lezarea nervului

in

momentul accideirhrlui: contuzie, ingcpare,

rupre. Paraliaa secundari ste cea cane apare dupa runeuele de redrcere

ortopedici sau chirurgicali.

Paralizia tardivi apare fie prin i,nglobarea nervului in calus vicios
(rare) fie prin intinderea nernrlui de citre un calus vicios hipertrofic.
Paralizia de nerv radial primiiiva sau tardivii nu oere imerven[ie
chimgicali de urgenp. Se trateaan fractura gi dac6 dupe E - 12 snptnmani
nu apar semne de rernediere a ftn4iei nervoase se intervine chirurgical

136

TASILE LUPESCU

(neurofizi - reurorafie). In perioada de imobilizare se eviti redoarea

degetelor cu miqc6ri pasive gi altele de posturi.

Paralizia secundarl a nervului radial surveniti dupi manewele de

reducere ortopedici sau chirurgicalS se opere,azA imediat.

it.
a)

f,'racturih pali*ei humerale la adult

Deftniqie

Fracturile paletei humerale intereseaz6 partea din humerus

delimitati superior de o linie transversali ce trece la patru laturi de deget
deasupra interliniei articulare.

!)

.*s-t::-"-.e!-e!emi::

Paleta humerali are forma unei furculife cu doui bra,te asimetrice

c:re se termini in afari prin epicondil qi inluntru prin epitrochlee.
Din punct de vedere traumatologic distingem zone rezistente $i
zone slabe (Figura 71).

Zonele

rezistente

sunt constituite din

compact

osul

qi

spongios dens
care formeazi cele doui
coloane: coloana extemi
mai lati qi mai verticali ca

cea interni, care

ansamblul
cu

trochleean

susfine

condilostructuri

spongioasl densi.

Zonele slabe sunt

constituite anterior

de

Figura 71: Paleta humeralii

1-Pilier

interq

2-Epitrochlee;

3 - Trochlee; 4 - 7-ora condilo-trochleeantr;

5 - Condil; 6 - Epiconfil; 7 - Pilier extern.

fosetle supracondiliene gi
coronoidiani, iar posterior
de foseta olecraniani, locul unde osul este redus la o lami subSre.
Ansamblul condilo-trochleean gi zonele de suduri a nucleilor de
osificare au o structurl spongioasi densi, cu rezistenfi medie, dar in
anumite traumatisme traiectul de fracturi urmeazA linia de suduri.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDENTI

I37

Condilul, de formn sferica, ocupi fala anterioari qi inferioari a

formi de masi, cu

paletei qi se articuleazA cu cupa radiali. Trochleea are

dou[ versante, extern Ei intern,
separate printr-un qan[. Ea ocupi

un unghi de 330" din paleti qi

se

cu

marea cavitate
sigmoidi a olecranului. intre
condil gi trochlee existii un {an{
condilo-trochleean care vine in
articuleazd

contact

cu

marginea

cupei

radiale qi aceasta explici

anumite traiecte de fracturi gi

tendinfa de separare intre condil
qi trochlee

c)

(Figra72).

Biomeconicd

Cotul este
fl

Figura 72: Sectiune frontall

demonstrind contactul dintre capul
radial gi gantul condilo-trochleean

o articulalie care combini doui tipuri de migcare:

exia-extensia qi prono-supinalia.

Flexiarxtensia se face in

jurul unui ansamblu de

axe
axa

pe
antebrafului, miqcarea fiind

totdeauna perpendiculare

dirijatn de ganful trochleean care

este oblic qi spiralat (Figura 73).

Pentru a se putea efectua

intreaga amplitudine de 0-140o de
flexie-extensie sunt necesare doui
condilii:

e libertatea

fosetelor
supraarticulare;

orientarea corecti a
paletei, care depdgege
anterior diafiza cu 20-

Figura 73: Orientarea $antului

trochleean, dupl Kapandji, de falL
1

- Axa de flexie; 2

Axa de extensie;

a-partea anterioartr;
posterioad; A - Antebraf
B - antebraf in extensie.

b-partea

in

flexie;

45".

Forfele care acfioneazi :Nupra paletei ac[ioneazd,

in plan sagtal;
incepind de la flexie de 30o. Aceste fo4e au tNrdinta de a deschide
posterior un eventual focar de fractud.
Vascularizafia paletei humerale este foarte bogati, datoriti
anastomozelor numeroase dintre sistemul nutritiv, periostal gi capsular.
Toate vasele epifizare iau nagtere din ramurile pedicularg sub forma unor
dinti de pieptene, vasculariz6nd epifiza sub formi coronari. Aceastn

138

VASIIELUPESCU

vascularizafle explici raxitatea necrozelor posttraumatice

in

fracturile

cominutive.

Traumatismele c,auzale: cldere, accidentele de circulagie, lovirile

directe (tip zdrobire, cotrl de portieri).

Virste:

e)

o intre 20-30 ani predomini h bnrbafi;

o intre 50-70 ani predominii la femei.

Closificare anotomopatologicd:

Fracturi
1. Fracturi
Fracturi
Fracturi

l.
l.

(1)

supracondilieire.
supra gi intercondiliene.
parcelare articulare.
parcelare extraarticulare.

Fracturile supracondiliene

Sunt extraarticulare; ele reprezinti 15-20% din totalul fracturilor

extremitnfii inferioare a humerusului, datoriti lamei osoase slabe, din zona
suprafefelor artictrlare.

Mecanisrrurl

o prin

de

producere (Figura 7a):

hiperextensie,

prin cidere pe pumn cu

cotul in extensie,
coronoida lovegte
trochleea iar osul
cedreazl- in porfiunea

dupi un traiect
oblic de jos in sus.
Eprfiza, se deplaseazi
in sus $i inapoi. Se
int6lnesc mai ales la
subSre

w},
A.

&
I

B.

X'igura 74: Mecanismul de

pnoducere a fracturilor

A - Hiperextensie; B - Hiperflexie

copii.

o prin hiperflerie,

pc

direcq prin cidere pe cotul

flectat, olecranul lovegte trochleea, paleta crdrazd gi epifiza este
impinsi i,nainte.
Se produc mai ales la adult.
Anotomie potologidt
Traiecrul defracura ane sediu variabil @igura 75).
produsi prin

TRAUMATOIDGIESI ORTOPEDIE.CURSPE}ITRU

SruDE},ITI

I39

4
Figura 75: Fractura supracondiliantr - traiecte

- traiecte orizontale: a - inalt, b -jos; 2 - traiect oblic injos gi intruntru:

3 - traiect oblic in jos 9i in afar5; 4 - forma spiroidii inaltl Lecestre

f
o

h.B.lag.-sagiJa! el este oblic in jos $i inapoi

hiperflexie gi invers in cele prin hiperextensie.

in fracturile prin

-tr-planfip.n-e-l se disring:
fracturi cu traiect orizontal, fie inalt, fie jos;

fracturi cu traiect oblic in jos Si in afar6, care se

termini la epicondil;

o fracturi cu traiect oblic fuiuntru care

athge

epitrochleea;

fracturi cu traiect spiroid sau oblic, inalt, cu trei

fragmente.

De plasarea fragmente lo,r se poat produce astrel:

.
.

jurul unui a:r antero-posterior: valgus, varus;

in jurul unui a:r transversal: anterior, postrior;

in jurul unui ax vertical: risucirea- rotafia;

?n

. translafia in sens lateral: intern, extrn;

o ascensiunea-incilecansa.
De obicei deplasarea asociazi mai multe direclii in grade variabile,
realizind o deplasare complexi.

Shtpnnatologie
Inspec[a evidenfiazi: cotul tumefiat, plica $tars5, cu echimozi
liniari (Kirmisson), olecranul deplasat scurtarea braprlui.
La palpre: durere pe linia epicondilo+pitrochleeanA repere
osoase cu rapofirri normale, linia Matgaigne qi triunghiul Nelaton norrnale,
semnul lui Cooper pozitiv.

140

VASII,E I,TIPESC(J

Se va examina obligatoriu pulsul radial, miqcarea degetelor gi a

pumnului, colorafia meinii gi a degetelor, sensibilitatea gi se va consemna

in foaia de observagie.

Diagnostical de certitudine se pune prin examen radiografic de

fati $ profil.
EvoluSie: consolidarea se obline i,n 4 - 6 saptnmini, dar des lasi
sechele funcfionale.

Trotamentul este de obicei ortopedic, iar in caz de eqec al acestuia

ca qi in fracturile complicak se apeleazi la cel chirurgical.

(21

Fracturile supra gi intercondiliene

Sunt fracturi articulare, specifice adultului. Ele asociazi doui traiecte

elementare:

o traiedul supracondilion cu sediu variabil;

. troiectul intercondilion, in partea mijlocie a jumdtilii exteme a
trochleei.

Frearcn(il: reprezinti,45 - 50% din totalul fracturilor de paletS.

Mecahismal de producere este complex, olecranul jucdnd rol de
nicovali care fractureazd cei doi condili in lovirea directi pe cotul flectat,
iar coronoida pitrunde ca un con in qanful trochleean in ciderea pe mini
cu cotul in extensie. De obicei aceste fracturi apar dupi un traumatism
violent la tineri, iar la virstnici dupi o cidere pe cot.

Clasificareo actuali

se

Tip l.

face fin6nd seiuna de traiectele de

fracturn gi de gradul de deplasare
al fragmentelor. in acest sens se

&&

distiag:

Clasificarea

Tip lll.

Riseborough - Rodin
descrie 4 tipuri (Frgura

fractur[

fardt

deplasare;

o tipul II
fractur[

separue

frri

decalaj;

r tipul III
fracturi

Tip lV.

&&

76):

r tipul I

Tip ll.

Figura 76: Clasificarrca RiseboroughRadin

Tipul
Tipul
Tipul
Tipul

L: fracturi fdrii deplasare;

IL : fracturi-separare ftiril decolaj;
III.: fractur[-separare cu decolaj;

IV.: Scturi-separare cominutive

cu indepl1tarb intercondiliantr

cu

rotafia fragmentelor;.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

SruDENTI

I4I

tipul ry - fracturi cominutive severe.

Clasificarea Lecestre adaugl doui forme particulare (Frgura

77):

fracturi diafizo<pifiz.are (B.l) in care haiectul supracondilian igi are sediul pe dlafizd, este de obicei
cominutiv, iar cel intercondilian desparte cele doui
coloane prin mai multe traiecte cominutive pe suprafafa
articulari. Sunt fracturi cu mari deplasiri gi instabile.
fracturi diacolumnare (8.2) in care sunt reunite trei
traiecte: unul orizontal pe o coloani, alful frontal
'diacondilian gi al treilea s4grtal care imparte in
doui
fragmentul articular, la nivelul jumititii externe a
trochleei. Se formeazi astfel rei fragmelrte:

. fragmenful columnar: extem

(frecvent), intern (rar);

fragmentul articular extern: condil qi

jumitatea exiemi a trochleei;

fragnentul articular intern

restul

trochleei.

Figura TTrFomre particulare - Lecestrc

Br - fracturi diafizo-epifizare; 82 - fracturi diacolumnare

Simptomatologia este nespocifici; se earactr;izeazJ prin

firmefacfie marcati a cotului qi deformare accentuatii mai ales in cele
deplasate.

Evolulio este spre consolidare in 45 - 60 zile daci sunt reduse gi

imobilizate corect, dar prognosticul funclional est gravat de redoarea
cotului.

Trotamcntul este dificil, in fracturile fiiri deplasare se folosege

tratamenful ortopedic, in cele cu deplasare se apelazd, la metode

T/ASIIELUPESCU

chirurgicale. Reducerea trebuie

si fie perfect6 qi contenfia solid6, iar

recuperarea cet mai precoce.

(3)

Fracturileparcelarearticularc
Cuprind doui tipuri (Frgura 78): fracturile condililor gi fracturile

articrrlare pure.

Fracturile condililor sunt

fracturi articulare simple, cu traiect
unic care detaqeazi o coloane gi
coboari la nivelul trochleei; lrcestre
le numegte fracturi sagitale.
Fractura condilului extern
(Figura 78, A'1): traiectul defracturil

este oblic in jos qi iniuntru qi

desprinde un fr4gment ce cuprinde
epicondilul, condilul, jumitdtea

A. Fracturile condililor sau

sagilalc

$$

A1 - fractura de condil extern

A2 - fractura de condil intern

externi a trochleei gi zona metafizard

supraiacentS. Se asociazi frecvent cu
fractura de cap radial, de olecran sau
cu luxafia de cot. Diognosticul se
pune pe radiografia mai ales de profil,
iar tratomentul constil in reducere qi
fixare cu broqe sau qurub pe cale

chirurgicali, mai rar ,extirparea

fr4gmentului cind acesta este foarte
mic sau cominutiv.

(4)

Frac'turileparcelare
extraarticulare
lntereseazi epicondilul

gi

epitrochleea.

(a)

Fractura de epicondil
Are prognostic bun. Traieclul ests
vertical gi separi epicondilul de
metaftzA. Deplosoreo se face in afari
gi in jos. Simptomatologia este
sirac6: tumefacfie gi durere locala
radiografia preoizsazd diagnosticul.
Tratamentul este simplu: imobilizare

pe ateld posterioari in cele frrd

Figura 78: X'racturi parcelare

articulare

pelrtru cele deplasate'

deplasare gi fixare per cutani sau prin deschidere

;.ipa; prealabili

(b)

reducere. Imobilizarea

&sazi2l '25 ale'

Fracturlle de ePltrochl*
Sunt r:!re la adult, se

Tlp ll.

asociazi des cu luxafia posterioari

fracturd ests
vertical (Figura 79). Se Produc

de cot. Traiectul de

prin mecanismul de smulgere Prin

intermediul ligamentului colateral
intern sau epitrochlean in milclrile
fo(ate de valg ale cotului'

$ $'

Deplasareo fragmentului are Patru

srade.
e----'

in fracturile

firi

dePlasaie

sau cu dePlasare mici se constati

durere in Punct fix, tumefacfie qi
uneori parestezia degetelor IV - V

(iritatie de nery

cubital)'
Tratamentul este ortoPedic: ateli
gipsati posterioari, cu cotul la 90o
gi antebraful in Prona[ie, Pentru 2 3

slptim6ni.
in fracturile cu dePlasare

H ,$

Figura 79: Fractura de epitrochlee

Grd I.: dePlasare micl;
Grd II.: deplasare la nivelul interliniei;
Grd III. : incarcerarea fragmentului;
Grd IV.: incarcerare 5i luxafie de cot'

mare se face reducerea prin manewe externe sau chirurgical'

de
in-fru.*rif. cu'incarcerarea epitrochleei in articulafie, migcirile

migcirile
flexie extensie sunt blocate, nu se poate face supinafi4
lateralitate sunt accentuate

Diognosticul

de

este precizat radiografic'

TratamentulconstiinreducereairrcarcerSriigifixarea

prin urmitoarea manevr6:

fragmentului. Reducerea incarcerSrii se face
antlUragut in abduclie fortpti,supinaJie 9i. extensie'
reducerea lui prin
Daca ft,agmemttrl;ttt *;t din articulafie, se face
qi
flexia progresivi a cotului pinn h 90", apisarea fragmenhrlui
singerfudi
J"rni"ft"i'abducliei. Daci nu reuqim se apelaz1 la reducere
cSnd
extirpare
gi osteosintere cu surub cSnd fragtnetful este mare, sau
cind se face
iiagment.t est mic. Se e*ploteara obtgatoriu cubitalul
osteosinteza

Complicaliilesuntgrupatinleziunitraumaticeasociatesi
complica$i evolutive.

ILL
l.

VASIIELUPESCU-

Leziunile traumatice asociate sunt frecvente in fracturile supra Ei

intercondiliene, reflectand violenla gocului responsabil de fracturi.
Se disting:

a)

Complicalii locole:

focarului de fracturI,
contuzii musculare, decollri subcutanate care
ingreuneazl tratamentul gi au repercursiuni

i)

.o-utar-B!p: deschiderea

ii)

y-4-s-c-ulaf9:

iii)

funcfionale;

sindromul arterei humerale, sindromul

Volkrnen;
ngfyea.sg: paralizie de nerv cubital sau radial.
Acestea pot fi preoperatorii sau dupi tratament'
Paraliziile preoperatorii sunt legate de traumatism:
cubitalul este expus in fracturile de epitrochlee 9i

cele supra qi intercondiliene, iar radialul in cele

diafizo-epifizare. Evolufia este favorabili,
regreseazi spontan dupi tratament. Paraliziile
dupi tratament pot apare dupi reducerea
ortopedici a fracturii sau dupi tratament
chirurgical: disecfia prea intinsi a nervului,
proeminarea materialului de sintez6.

Leziuni traumafice etaidte se intilnesc la 12 - 15% din

cazu/,: fracturi de olecran, fracturi ale diafizei humerale,
fracturi ale capului radial 5i ale oaselor antebrafului, care
complici tratamentul qi intirzie recuperarea.
c) Complicayii la distanld: politraumatisme 9i polifracturi.
Complica{ii evolutive
a) Complicayii septice dupi fracturile deschise qi dupi cele

b)

2.

b)
c)
d)
e)
0

operate, cu consecinfe severe: redoare, calus vicios.

Pseudartroze, mai ales dupi fracturile operate cu montaj
incorect.
Deplasdri sectmdare, mai ales dupi tratamenhrl ortopedic
qi deteriorarea osteosintezei.

Calus vicios'. sagital, frontal, cu decolaj, care modifici

profilul fosetelor (se opune flexiei). Adesea se asociazi cu
calcificiri periarticulare.
Redoare articulard, este cea mai frecventi complicalie, de
c.auziarticulari sau periarticulari, osoasi' sau fibroasi.
Anchilozd fibroasi sau osoasi.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU

l_)-

lts!-q_$s

STUDENTI

I45

-1p_$_ps__qlis_"_

Scopul tratamentului este de

a recupera funcfia membrului

superior. Peirtru a se realiza acest deziderat trebuie corijate deplasirile,

imobilizarea fragmentelor cet mai pugin timp qi reeducarea precoce.
Dispunem de doui metode: ortopedice gi chirurgicale.

(1)

Tratamentulortopedic

Permite deseori o refacere acceptabili a paletei. Cotul este o

articulafie neportanti, care funcfioneazi in distracfie qi se adapteazi la o
incongruenfi moderatS.
Se folosesc urmitoarele metode:

Reducerea monuald urmatd de imobilizareo gipsatd, se frce sub

anestezie generali, parcurgSnd urmitorii timpi:
o plasarea antebrafului in pozifie intermediari;
r tracgiunea fermi gi continui in ax pe cotul in extensie (dupi
Watson Jones) sau in flexie (dupi Boehler). La nevoie, cSnd
cotul este edemafiat se poate face tracgiunea cu ajutorul unei
broge trecuti transolecranian. Tractiunea se face pini ce se
ob,trne coborirea gi dezangrenarea fragmentelor, fir{ flexie
forfa6 (nocivi pentru pachetul vasculo-nervos).
t corectarea basculei epifizei, se f,ace prin apisare directi pe
epifrzitin timp ce cotul se flecteazi progresiv pini la 90 - l00o;
t corectarea translafiei laterale de citre ajutor, pe cotul flectat"
mobiliz6nd cotul iniuntru sau in afari dupd felul deplasirii;
t se face controlul reducerii: radiografic sau TV;
o se aplici gips, dupi ce ne asigurim de liberiatea pulsului radial.
Se aplici gips toraco-brachial bine mulat la tineri, sau brachiopalmar la virsftrici gi la cei cu tulburiri cardio-respiratorii.
Gipsul se pistreazi 4 siptim6ni.
t controlul clinic al migcnrii degetelor, colorafia meinii, control
radiologic la 2 nle in prima siptaminn $ apoi la 7 - 8 zile,
pentru a depista deplasirile secundare.
Reducerea prin troc\iune continuii dupii metoda La,euf gi Godart:
broge transolecraniani cu braful vertical, antebraful la 90o, greutate de
2 - 3 kg, timp de 20 zile, suypraveghere radiologica, apoi gips toracobrachial pini la 6 siptimAni cSnd se incepe re,cuperarea firncgionaH
sub protecfia unei atele posterioare pini la 2 - 3 luni. Se folosegte in
fracturile cominutive, cu fragmente mici, care nu se pretmzi la
osteosintezi.

VASIIE LUPESCU

Reducereo imediatd descrisd de Brown Ei Durian consti in

imobilizarea cotului intr-o egarf, in flexie de 120o. Um6rul, pumnul qi
degetele sunt reeducate imediat, cotul incepe a fi recuperat in a 3-a a 4-a
zi. Se fac numai migcnri active, de doui ori pe zi, insistdnd asupra
extensiei. tntre qedin,tele de recuperare activi, cotul se imobilizeazi in
eqarE. Recuperarea se face 3 - 4 luni. Se folosege in tiacturile
cominutive. la virstnici.

(21

Tratamentulchirurgical

in

fracturile parcelare se face osteosintezi cu guruburi dupi

reducerea s6nger6nd6, folosind calea externi sau intem6.

In celelalte cazuri- o osteosintezi solidi qi stabili trebuie si

restabileasci suprafe,tele articulare cdt mai anatomic qi si permiti o
mobilizare rapidS. Placa premulati externl oferi cele mai corespunzAtoare
condi$i pentru a indeplini aceste deziderate.
ln fracturile complexe, deasupra posibilitaSlor de sintez6, se
apeleazA la rejeclie artroplastici sau protezi totali, in mod excepfional.
Reeducarea trebuie sI fie lungi, bHndi, activi qi precoce,
indiferent de metoda terapeutici aleasi.

2.

Fracturile extremitigii inferioere a humerusului la copil

entitate aparte
datoriti tulburirilor de creqtere qi
Constituie

funcfionale pe care le antreneazi daci nu

sunt tratate corect.

Osificarea paletei humerale se

face prin patru puncte principale (Figura
80); acestea se unesc la virsta de 15 - 16
ani. Cartilagiul inferior participi cu 20Yo
la cregterea humerusului ceea ce explici
capacitatea scizuti de remodelare a
fracturilor din aceasti regiune.
a)

Figura 80: Osificarea paletei

humerale
I - punchrl condilian:
2 - punctul epitrochleean:
3 - punctul trochleean:
4 - punctul epicondilian

Clasificare

Fracturile supracondiliene (50W, fracturile condilului extem

(20oA, fracturile de epitrochlee (10 - 20yo), celelalte sunt rare: fracturile
supra gi intercondiliene, ale epicondilului, ale condilului intern, fracturile
diacondiliene, fracturile de capitulum gi decolarea epifizari in masi.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PEI{TRU

(1)

STUDENN

I47

Fracturilesupracondiliene

Mecanismal de producere :
o prin hiperextensie (95%$, cu deplasarea posterioari a paletei,
se produc in ciderile pe pumn, pe cotul flectat;
o prin hiperflexie, cu deplasarea anterioari a epifiz*i, se produce
prin traumatism direct pe cotul flectat.
Anatomie patologicii:
Traiectul de fracturd este in zona osoasd cea mai sublire dintre
foseta olecraniani gi foseta coronoidi; de fafn este concav, iar de profil
oblic in jos qi inainte, astfel ci fragmentul superior apare ca un bizoid mai
mult sau mai pugin accentuat care ameninfi pachetul vascular humeral 9i
nervul median.

Deplasdnle pot fi: bascula, decalajul, varusul, valgusul, translafia

DupI gradul deplaslrii Marion le imparte in patru stadii:
|arl deplasare, fractura intereseazd numil
I.
corticala anterioari:
I.
deplasare micd, fractura intereseazi ambele

qi ascensiunea.

L
I.

corticale;

deplasare mare,

dar fragmentele pistreazi

un

oarecare contact:

fragmentele qi-au pierdut contactul.

Leziunile asociate:
o cutanate: plagi cu deschiderea focarului, flictene 5i echimoze
secundare (in primele ore);
o periostul este de obicei rupt pe fala anterioari, cel posterior
fiind integru;
. brachialul anterior poate fi rupt cdnd deplasarea este foarte
mare (gradul [V);
o pachetul vascular humeral gi nervul median pot fi intinse pe
c6lugul osos diafizar, proeminent anterior, mai rar infepate sau
rupte.

Clinicit: tumefactia cotului, dureri, echimozi in plica cotului,

deformarea regiunii, impotenfi func$onal5, pozi$ie antalgicn. Contolul
pulsului radial, a migcirilor degetelor trebuie frcuti sistematic.
Evolulia este spre consolidare in 4 - 6 siptimSni, in cazurile
corect tratate. Recuperarea funcfonali se obfine prin procedee active,
ultimele grade de micare se recupereazi mai lent.

Tratamentul:
in fracturile frrd deplasare se aplicl gips toraco-brachial sau
brachio-palmar la care se adaugi o egarE cu contenfia umirului.

148

VASIIE LUPESCU

in fracturile cu deplasare se face reducerea prin manewe externe,

sub anestezie generali gi fixarea cu doui broqe percutane, sub TV (metoda
Judet), imobilizarea cu gips brachio-palmar cu imobilizarea umdrului prin
egarE Mayo.
In fracturile complicate gi ireductibile se face reducerea sSngerSndi
gi fixarea cu doui broge, plasate cite una in fiecare coloanS.

i
o

Complicalii:
Vascalore: compresiune, trombozi, rupturd subadventiliali, rupturi
adevirati in fracturile cu mare deplasare. Cel mai frecvent absenfa
pulsului este dati de spasmul arterial, careincetazi dupi reducerea qi
stabilizarea focarului de fractur[. DacS dupi reducere persisti
tulburirile vasculare, se face examinarea Doppler care ghideaz6
necesitatea abordului a:rei vasculare.
Nervoase: paralizie de nerv radial gi median, se observd in 5 - 7% dn
cazuri. Ele pot fi primitive sau dupi tratament; prognosticul este
favorabil.
Deplasdrile secundare apar fie ca o eroare de reducero sau o
imobilizare insufi cientii.
Calusul vicios in varus, este cel mai

frecvent (ls%r), cu tulburiri

funcfionale minime, dar cu

prejudiciu estetic major. Pentru a

evita aceasti deformafie, reducerea
trebuie si fie bun5. Aprecierea unei
reduceri bune se face prin misurarea
unghiului Baumann (Figura 8l). Se
mai observi calus in decolaj sau

inclinarea
cartilajului

Figura 81: Unghiul Baumannn

(normal

TO-75o)

translalie.

o Redoarea

articulard este rari in cazurile in care reducerea este buni.

Recuperarea se face numai activ, bl6nd gi continuu gi cdqtigarea
ultimelor grade de migcare se obfine lent gi in timp de I an.

(21

ry

Frac"turile condilului extem

Sunt fracturi transepifizare (tipul

Saher-Harris) (Frgura

82).

Se

car:ac/.srizeazdpirn:

sunt fracturi articulare, deci

reducerea trebuie si fie
perfect5;

sunt instabile prin tracliunea

Figura 82: Fractura

condilului extern

STUDfr'IN

TMUMATOLOGIESI ORTOPEDIE_CURSPENTRU

I49

mugchilor epicondilieni, reducerea gi contenfia fiind dificile;

leziunile cartilagiului de creqtere pot provoca tulburiri de

creEtere.

in jos

Anatomie potologicii
Traiectul de fracturd tncepe deasupra epicondilului gi merge oblic
gi iniuntru, desprinz6nd un fragment care cuprinde condilul,

epicondilul

qi

versantul extern

al

trochleei impreuni

cu

metafiza"

corespunzitoare. Fragmentul este in mare parte cartilaginos, mult mai mare

in realitate decit se vede pe radiografie.
Deplasarea poate fi:
stadiul I - deplasare absentii sau minimi;
stadiul II - translare externi gi basculi minimn;
stadiul III - basculi posterioari gi extern6, asociati cu
translare externi; Des se asocia"S cu subluxafia sau
luxalia cotului.
Clinicii: tumefacfie pe fafa externi a cotului, durere vie la palpare
externS, impotenJi funcfionali. Radiografia de fa[5, profil, comparativi,

o
o
o

preoizeazd, diagnosticul, care uneori este

dificil.

Evoluqio este favorabilS, consolidarea se obfine in 4 - 6 siptiimSni,

cu recuperarea funcliei daci tratamentul este bine condus.

Trotamentul:

in fracturile

in grps toraco-brachial sau

brachio-palmar asociat cu imobilizarea umirului Dujarrier, eqarfr Mayo,
nedeplasate imobilizarea

pentru 30 - 45 zile.

In fracturile cu deplasare se face reducerea sSngerSndi qi fixarea

cu doui broge, pe cale externi, cu diseclie minimn, grps 6 siptimini.

In

fracturile vdzute tilrziu, dupi 3 siptimini

dificili gi inexacti, cu risc de redoare gi necrozi

chirurgicald este

reducerea
de condil.

Complicalii: redoarea, cubitus valgus, paralizie de cubital tardivS,

necr ozA aseptic4 pseudarrtroza.

(3)

Fracturileepitrohleei

Survin intre 7 - 15 ani, prin smulgere datoriti tracfiunii asociate a

ligamentului lateral intem gi a mugchilor epitrochleeni, in clderile pe m6ni
cu antebraful in supinafie.

Anabrrte pdologicil:
Traiectul este vertical, prin cartilagiu, despirfind epitrochleea de
melafiz}', e o decolare apofizard.

Deplasareo fragmeirtului poate imbrica patru grade, cu inclavarea

in articula$e gi asocierea cu luxafia cotului.
Clinicd: simptomele predomini pe frfa internn. Radiqgrafia

conformi diagnosticul;

in

cazurile

cu

incarcerarea fragnreuhrlui,

r50

VASIIELUPESCU

interpretarea radiografiei este uneori dificila. In luxafia de cot la copil

fractura de epitrochlee este regula.
Evolulia este favorabila in cazurile bine tratate.
Tratament:
in fracturile firi deplasare sau cu deplasare mici, imobilizarea in
gips brachio-palmar, 3 - 4 sdptiirnini;
In fracturile deplasate se face reducerea prin presiune directi pe
fr'dgrnen* flexie gi pronafie.
In cazurile cu incarcerare se poate telrta manewa Fevre, dau se
face reducere singerindii gi fixare cu broge sau gurub. Se aplici gips
brachio-palmar 3 - 4 slptimSni.
Complicaqii : paralizia de nerv cubital, pseudartrozi.

(4)

Decolarea epifizei inferioare humerale in masl

Se produce in primii 3 - 4 ani de via15. Fragmentul epifizar se

deplaseazi inapoi antrenAnd gi cele doui oase ale antebrafului, fr4gmentul
drafiz,ar fiind anterior.

La nou ndscut, decolarea obstetricali se manifesti clinic prin

tumefacfia cotului gi absenB gesticulafei. Radiografia seamind cu o
luxafie.

b 4 ani, radiografia este dificil de interpretat,

raportul
dintre nucleul condilian gi capul radial este
aspect de luxafe, dar
pistrat.
Trolamcntul constE in reducere sub anestezie generald, prin
manevre bl6nde gi fixare cu broqe percutane, pe cale extern5, urmati de un
gips pentru l0 - 14 zile.
La copilul pflnd

(5)

Frac'turile condilului intem

Reprezinti 2 - 30 , sunt greu de di4gnosticat clinic Ai radiografia

este dificil de interpretat. Nereduse, consolideazi vicios gi antreneazi
redoarea de cot sau cubitus valgus. Reducerea sdngerdndi permite
repunerea anatomici a fragmentului qi recuperarea completi a migcirilor
cotului.

(6)

Fracturileepicondilului
Se observi la copilul mare; cSnd este deplasat fragmentul

reduce gi fixeaz6 pe cale chirurgicali.

Celelalte tipuri de fractura sunt excepgionale la copil.

se

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE

CURS PENTRU

STUDENTI

I5I

VIU. LUXATIILE COTULUI

Cotul este format din trei articulafii:

articulatia humero-cubitald, este o trochloo artrozA, care asiguri

r
o

mi gcarile de fl exie-extensie ;

articulalia radio-cubitalS superioar5, intre capul radial rotund gi

mica cavitate sigmoidi a cubitusului, completati de ligamentul
inelar, permite rotafia radiusului qi a miinii in jurul cubitusului
impreuni cu articulafia radio-cubitalI inferioari:
articulalia radio-humerald, intre cupu$oara radial[ gi condilul
humeral.

Degi sunt trei articulafii distincte funcfional, existi o capsuli gi o

cavitate sinoviall comun5.

Stabilitatea cotului se realiz-azA in plan frontal, s4gital

gi

orizontal.

Stabilitatea in plan frontal este asigurati de ligamentele

laterale, ligamentul lateral intern fiind cel mai robust,
instabilitatea laterali este mare in extensie qi in flexie completi;
cotul este destul de stabil in zona de flexie cuprinsd intre 50 100".

Stabilitatea tn plan sagital este asigurati de integritatea

cavitSlii sigmoide a cubitusului. In caz de rupturi ale
ligamentului lateral intern sau in fractura bazei coronoidei
existi o instabilitate masivl in sens sagital care permite luxalia
posterioari. Pentru a se produce luxaSa anterioari este
obligatorie - fie fractura deplasati a bazei olecranului, sau o
ruppturi a ligamentelor laterale.
Stabilitatea orizpntalii este asigurati de ligamentul inelar,
membrana interosoasi (coarda Weitbrecht, ligamentul pitrat
Denuce).

Luxaliile traumatice ale cotului se int6lnesc mai ales la copil; 8l%

din totalul luxafiilor traumatice.
Mecanismul de producere cel mai frecvent esto indirect: prin
ciderea cu sprijin pe podul palmei cu cotul in extensie.

152

vaslt.F t.t rPEst-{l

Se descriu:

l. luxa$ile ambelor oase reunite ale antebrafului;

2. luxafiile izolatn ale unuia din cele doui

3. luxafiile divergente.

l.

oase;

Lux4iik ambclor oase reunite ate urbbrafului

Sunt cele

mar frecvente
reunite se poate face:

(Marotte). Deplasarea ambelor

oase

a) posterior;
b) lateral;

c) anterior.

a)

Luxaqiile posterioare ale cotului

Sunt cele mai frecvente (90% din totalul

luxafiilor) (Figura 83).

(1)

Mecanismul de producere

Figura E3: Luxa{ia

posterioari a cotului

Clasic se considerS cI luxatia cotului se

produce prin ciderea pe mdni, cu cotul in hiperextensie. Exagerarea
valgusului rupe ligamentul colateral intern qi capsula adiacenti sau
smulgerea epitrochleei.

Varff

olecranului se blocheazi in foseta olecraniani gi acgioneazi

ca o pirghie, ceea oe determina trecerea forfati a coronoidei sub trochlee qi

a capului radial inapoia condilului humeral. Daci forfa continui, se rupe qi

ligamentul colateral extern gi a anconeului, ceea ce detrmini deplasarea

in sus a oaselor antebrafului. Luxafia este posterioari daci
retropulsia este fenomenul principal; ea este postero+xtemi daci valgusul
predomini (Lindscheid qi Wiheeler).
Johansson, bazat pe experimente $i studii artrografice, clasifici
luxafiile astrel:
posterioarn qi

. luxqti prin abduclie fo4atd a antebralului, pe cotul in

extensie sau

in lejeri

semiflexie; abducfia

fo4ati produce la

inceput ruptura ligamentului lateral intern sau o leziune

echivalenti (fractura epitrochleei, frachrra coronoidei), apoi
luxaf;a pos0eroorterni, prin trac$unea tricepsului. Abducsa
exagerati poate produce o fracturi a capului radid sau a
condilului extern, realizSndu-se leziuni instabile.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURSPENTRU

SruDENTI

.I53

luxafiile prin qoc axial pe cotul semi-fledol; la inceput se

produce ruperea capsulei anterioare ftrd rupturi ligamentare;
apoi luxa{ia posterioarl puri a ambelor oase ale antebrafului.
Aceastii luxafie este stabild, in lipsa fracturii bazei coronoidei;
luxa(iile prin hiperextensie, se produc in cazurile de cldere
inapoi, m6na fiind menfinuti inapoia corpului gi cotul rfun6ne
in extensie completS.

ci
qi ligamente). in

leziunile de inceput au sediul in

partea externi (capsul5
caderea pe m6n5, cotul este in
uqoari flexie, forfa este transmisi prin antebra! la trochlee. Extrernitatea
superioari a celor doui oase ale antebrafului se rotesc in jurul planului
capsulo-ligamentar intern care este integru gi astfel se rupe planul capsuloligamentar extern. Capul radial se luxeazi posterior qi antreireazi
cubitusul, astfel se traclioneazd, gi se rupe secundar gi ligameirtul lateral
intem. Prin ruperea capsuloJigamentari ex0erni sau interni se ralizeazA
Osborne 9i Coltrerill consided

deplasnq importante (Monterde).

ln toate cazurile, se observi leziuni ale pir.tilor moi periarticulare;

(mugchiul brachial anterior, anconeu), formindu-se

hematoame

periarticulare importante, cu risunet asupra funcliei viitoare a articulafiei

(calcificiri, redoare).

l2l

Simptome
Inspec{ia evidenliazi:
atitudinea caracteristic5: cotul flectat

seml p

infr

la 60", antebraful tn
sinitoasi;
ingrogarea cofului gi scurtarea

de m&ra

din

tricepsului bratrial apare ca o coardS, din

e,auzil

ioare a olecranului.

Palparea

o
o

in

paleta humerali\ palpazd inaint,. olecranul este proeminent

posterior qi situat ileqsupra liniei epitrochleo-epicondiliani;
mobiliatea cotului estbepseiili qi orice teirtativi de mobilizare
este foarte dureroasi.

toate cazurile se face obligatoriu

temperaturii Si a colorqiei milinii, studiul
sensib ilititlii deg delor.
Examenul radiografic de fala gi profil, trebuie si cuprindi cotul
intreg antebraful, confirmi diagnostiai, preoizmzd sensul deplasirii
evidenliazn leziunile osoire asociate.

gi
gi

l5L

(3)
l.
2.

VASIIELUPESCU

Formeanatomo-clinice
Luxa{ii pure, frri fracturi articulare asociate.
Luxa(ii asociate cu fracturi articulare:
a) tn compartimentul intern: fractura virfului coronoidei,

b)
c)

fractura epitrochleei;

in conpartimentul &ern: fractura separile a condilului

extem, fractura - tasare a capului radial, fractura
epicondilului;

fraclura olecranului, descrisi de Marotte sub numele de

"frachrri-luxafie posterioari tip II".
Luxa{iite asociate cu fracturi etajate ale membrului superior:

3.

fracturile diafizei radiale.

(4)

Complicafii
Imediate: leziuni vasculare qi nervoase, luxafia deschisi.
Tardive: osteoamele brachialului, osificirile periarticulare redoare

la cot.

(5)

Tratament
Regula genoalii: toate luxaliile cotului trebuie reduse de

urgenld.

Reducerea se face sub anestezie generali folosind urmitoarea

manevri de reducere:

o pacientul in decubit dorsal;

. chirurgul prinde bralul cu ambele miini; policele posterior pe

olecran qi cele patru degete inainte;

ajutorul trage de antebra!, care este flectat gi

in supinalie, iar
jos
chirurgul apasi pe olecran in
9i trage inapoi paleta. Un
resort insof,t de un clocment marcheazA reducerea.

Controlul reducerii se face prin radiografie de profil. Controlul

stabilitifii se face prin teste de stabilitate, cercetind mobilitatea anormali a
cotului in sens antero-posterior qi in plan frontal.
Reducerea este stabili cind nu existi mi5cnri anormale in varus
sau valgus gi luxafia nu poate fi reprodusi.
Imobilizarea se face cu cotul in 90o flexie, in gutieri gipsat4 l0 L5 zl.le.
Reducerea instabili este cauzatil de fracturi articulare sau de o
leziune ligamentari.

Instabilitatea cauzati de fracturi articulare: e,pitrochlee, epicondil,

cap radial, condil extern, se trateazi prin osteosinteziadecvatl.

TMT.]MATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDENTI

I55

lnstabilitatea ca:uzati de leziuru capsulo-ligamentare se tratmzA fre

prin suturi ligamentari, fie prin fixare cu broqe humero-cubital, urmate de
imobilizare gipsati trei sdptiimdni, cu cotul in flexie de 90". Johansson
recomandl imobilizarea in gutieri gipsati brachio-palmarI, cu cotul in
flexie 100 - I10", cu pistrarea pulsului la radiali.
in luxaliile ireductibile c*ruzate de inclavarea in articulafie a
epitrochleei sau a unui fragment din capul radial, se face scoaterea acstuia'
din articulalie prin artrotomie gi in funcfie de volumul fragmentului se
practicd fixarea sau ablafia sa.
Luxoliile incoercibile - luxafii care se reproduc imediat c6nd
incetnaz[ manevrele de reducere - sunt provocate de fractura bazei
coronoidei. Tratamentul consti in reducere qi fixarea coronoidei.
in tuxa1iite complicate tratamentul consti in:

o in lumliile deschise toaleti,

inchiderea sub drenai, sero-

antibiotice;

'

in luxafiile complicate cu leziuni vascalare'.

t atingerea vasculari se poate manifesta fie prin sindrom
de ischernie activi acuti sau prin disparif;a pulsului la
radial6. Daci dupi reducerea luxafiei pulsul nu se
restabileqte, este necesari arteriografia de urgenfi care
precizazi diagnosticul qi sediul leziunii.
I in caz de plagi vascularl se fuce suturi arteriaH
directi: in contuzje se face rezecfie qi interpunere de
grefr venoas6. In toate cazurile se face fixarea
humerocubitaln prin broqe transarticular5:

o in luxatiile complicate

cu leziuni nervoase.l*zarea. cubitalului

12la l. Tratamentul este in
funcfie de tipul leziunii.
gi a medianului sunt in proporfie de

(6)

Evolufie

Este variabiH. in luxaliile izolate ale cotrlui, reduse in urgenfi,

imobilizate l0 - 12 zile, apoi reeducate activ, se oblin rezultate funcfionale
bune.

Osteoomele brachialului anterior se observi dupi luxafiile

cotului la copil; sunt favorizate de mobilizarea pasivi qi intempestivi gi de
masaje. La inceput se manifestii printro tumefacfie in brachialul anterior,
apoi treptat devin opace. Extirparea lor se face dupi maturizare.
Redoareo survine in 12% din cazuri (Baloy). Ea este favorizati de
fiacturile articulare, ambroqajul humero-cubital, imobilizarea prelungiti,
reeducarea incorecti. Cel mai frecvent este afectati flexia-extensia, uneori

156

unsnztuprscc

qi supino-pronafia, in fracturile capului radial. Artroliza este indicati la

adult la copil rezultatele sunt nesatisfrcitoare. Se asociazi

rezr.;c,jra

capului radial la adult in caz de suprimarea supino-pronafiei.

t)

l:y-xfi:!:..!yl::.s.!:

s!s_

ct!!!\'!

. Se produc prin lovire directi pe cot

(Figura 84) Luxa$ile externe imbraci doui
varieti[i:
o luxafile incomplae se produc c6nd
este rupt ligamentul lateral intern sau
este fracturati epitrochleea. Cavitatea

sigmoidi

cubitusului ajunge in

contact cu condilul humeral;

o luxnfiile complete, se produc cind

este lezat qi ligamentul lateral extern,
cavitatea sigmoidi ajunge in contact
cu epicondilul.

(1)

Figura E4: Luxatia

lateraltr a cotului

Simptome
Inspec{ia eidengiaz[:
cotul este lifit in sens transversal;
antebraful este in pronalie gi semiflectat.
La palpare se simte capul radialului in afari, iar pe partea interni

o
o

epitrochleea gi trochleea.

(21

Tratament

Consti in reducerea luxafiei prin tracfiunea in ax a antebrafului de

citre un ajutor, in timp ce chirurgul impinge iniuntru proeminenfa exlemi
a cotului.
Reducerea se frce sub anestezie generali.

:).... .. *:,"xiile'!.!tW"!.t_e
Se descriu

(1)
(a)

*k

ce!!4!!i

doui varietif:

Luxafia anterioari puri

Patogenie
Se produce printro cidere pe mana

hiperextensie (Figura 85).

in

pronafie, cotul

i,n

TMUMATOLOGIE 3I ORTOPEDIE _

CURS PENTRU

STUDENTI

I57

Are loc

degirarea planului capsuloepiftza cubitali se roteazi

extern; astfel olecranul se luxeazi inainte qi odati
ligamentar intern

qi

cu el capul radial.

(b)

Simptomatologie
Inspec(ia evidenfiazi:
cotul este in extensie;

.
r

proeminarea posterioard a
olecranului este absenti,

deformarea

in treapti de

Figura 85: Luxatia

anterioarii purtr a
cotului

scar6.

Palparea evidenfiazi absenfa olecranului din foseta olecraniani,

iar capul radial se palpeazAanterior.
Radiografia evidenfiazi fie forma completi in care vdrfi.rl
olecranului se proiecteazi inaintea paletei, fie forma incompleti in care
aceasta se

(c)

afli

sub paletS.

Tratament
Reducerea este ugoarft in caz de interpunere de fragmente osoime

sau ligameirtare se impune reducerea singer6ndS. Dupi

imobilizarea cotului

(21

se face

reducere,

in extensie 30o, pentru trei siptim6ni.

Luxafia transolecraniani a cotului (Bigo-Thomine)

Se descriu

doui forme:

o tipul I se produce prin Eoc direct pe creasta cubitali, cotul fiind

in semiflexie. Are loc fractura bazei olecranului la joncpiunea

.
o

^
In

cu coronoida; fragmentul superior este voluminos qi deplasat in

sus, iar cubitusul gi radiusul se luxeazi inainte (Figura 36);
tipul II se produce prin pc direct aplicat pe virful olecranului
pe cotul flectat in ungt drept sau mai mult. Are loc o fracturi
cominutivS, prin zdrobire, detagindu-se un fragment din partea
superioarl a olecranului, care este tracfionat in sus gi dus in
extensie (Figura 87).

ambele tipuri, stabilitatea humero-cubitali se obline prin

reconstruirea morfologiei cubitale:

in tipul I se face osteosinteza cu gurub oblic ancorat in
corticala anterioari a cubifu sului.
in tipul II hobandajul este cea mai buni metodi.

I58

VASILELUPESCU

tu,
\:r

ffi

Figura 86: Luxa{ie

transolecraniani tiP

2.

Lux*iite izolrtc

s)

!:r-xrt iy-klt- s :P-Y!Yirs#s!

Figura 87: Luxa{ie

transolecranianl tiP II

ale saselor entsbratului

Trebuie deosebiti de luxafia fracturf, Monteggia.

Dupd direcfia luxirii capului radial, se descriu:

Luxatiile anterioare sunt cele mai fecvente.

t Mecanismul de producere cnnstiin cidere pe fa{a posterioari
a antebrafului, cu hiperextensia cotului gi astfel se for,teazi 9i se

t
o

rupe ligamentul lateral extern, ligamentul inelar'

clinic: la inspecfie se constatS pozilia in flexie gi semipronafie
a antebrafului qi mirirea diametrului antero-posterior al cotului;
la palpare se simte capul radial in partea anterioari a cotului.
Trotamenl: reducerea se face sub anestezie generala, coful se
duce in flexie, ajutorul trage

in axul antebrafului, iar chirurgul

apasl capul radial in jos qi inapoi sub condilul humeral.

Imobilizarea in ateli brachio-palmari, cu cotul in flexie 80",
pentru doui siptimSni.ln caz de luxafie incoercibila se indic[
tratarnentuI chirurgical.

Luxatiile posterioare sunt rare; capul radial este deplasat in spatele

condilului humeral. Supinafia este imposibil de efectuat, celelalte
migciri sunt ugor limitate. Reducerea este ugoari, iar imobilizarea se
face pentru 7 - 8 nle, cu cotul in extensie qi supinalie.
Luxaliile externe se produc cSnd ligameirtul inelar este rupt. Sunt
excepfionale. Reducerea este ugoari; in cazuri rElre interpunerea

TMUMATOIAGIE SI ORTOPEDIE_CURSPENTRU

STUDENTI

I59.

ligamentului inelar impiedica reducerea gi intervenfia chirurgicali este

indicata.

Subluxatia capului radial la copiii mici (pronafia dureroasi la cot)

s Meconism de producere: tracfiune puternici pe mAn6, rSsuciti

in pronafie iar cotul in

3.

extensie. Capul radial trece sub

ligamentul inelar.

Clinic: copilul se prezinti cu membrul superior fixat in lungul

trunchiului, cotul in extensie sau semiflexie, antebraful in
pronafie, umirul in rotalie interni. Palparea cotului este
dureroasi, incercarea de mobilizare provoacd durere. Cotul nu
este tumefiat, iar radiografia nu arati modificiri.
Tratqmenl: reducerea se face astfel: se apucd mena, se trage gi
concomitent, se face o miqcare de supinalie gi de flexie a
antebrafului. La simfirea unui resor! se obfine vindecarea:
copilul iqi migci cotul gi-qi folosege m6na. Rareori este nevoie
de aplicarea de egarE pentru cdteva ore. Recidivele se observi
la3Uo/o din cazuri, mai ales la fete, se riresc progresiv gi nu se
mai produc dupi virsta de 5 ani.

Lura{iile divergeute *Ie cotuftri

Sunt rare. Pentru a se produce, trebuie si se rupI ligamentele

radio-cubitale superioare $ prin infundarea humerusului cele dou6 oase se
deplaseaz[ divergent:

radiusul inainte

gi

in

cubitusul inapoi
luxafiile anteroposterioare;
radiusul in afari qi cubitusul iniuntru in luxafiile transversale.
Clinic. cotul apare mirit in sens antero-posterior sau transversal,
migcirile sunt absente.
Trotament: reducerea se face sub narcoz6, prin manewe inverse

deplaslrii (Delbet).

i,

cazurile incoercibile este necesari plastia

ligamentului inelar, inainte de reducere.

IX. FRACTURILE

OASELO@LUI

-r_

::-. ..,;ii..,i:ii';.{l

.ste format din trei

au o capsuE comuri:
care
articula$i
lrumero=cttbinld, lrumero-radiald gi
radio-ctfiinlt superioard Gigura 8E)'
Articula{ia humero-cubitall
ge ralizmziintre trochleea hurnerali 5i
ilrarca cavitate sigmoidiani. Trochleea
hunoald este situati Po fata
atrerioain 9i Postorioari asPlfizrli
hurnerale, pe un unghi de 330o, cu o
inctinarc amerioare & 2045" faP de
arra humorusului. Morco cut'itate
sigmoidd a cubitusulai este formati de
ap'r"t"rioarf a olecranului, verticali
qi faF superioari a apofini coronoide,

Cotul

orizdali.

Cqsala 'ulit:ulutd

futiiritil

Figure Et: Cete trei articulalii

de aottihri
1 - Trochleea; 2'EPitrochleea;
3 . Olecranul; 4 - lvlarea cavitate

sigmoidi;

5 - Coronoida;
6 - Ligamentul inelar; 7 - CaPul
conoidil;
8
extern;
9-

radiat -7am
Condilul
10 - Epicondil

este

de ligameote:

pafta

"&

kltrn4
ligonuruul lotemt intem,
LLI, inserat Pe ePitnitrlee
Si d. la aceast6 inse{ie
suPerioari comuni, Pleaci
trei fascictrle (Figura 89):

fasciculul
anterior se Prinde

de

ligamentul

inelar;

fasciaiul

miilociu se inseri

Figura 8!l: Ligamentul leteral

intern (LLD
1 - Caps,ula; 2 - Fasciculul median;
3
Posterior;
CooPer;
45 - Ligamentul anterior.

-Fasciculul
Ligamenhrl

|R/4UMATOLOCIE SI ORTOPEDIE

CURS PENTRU

STUDENTI

.16l

pe marg4ea intemn a coronoidei. Are rol important in

migcirile cotului gi asigurn stabilitatea cotului; daci se

rezwl, 213 dn olecran, stabilftata este asiguratii daci

acest fascicul este integru;
'fata intnd a
foscicalul posterior, se inser6 pe
olecranului.

o de partea extern4 ligamentul lateratl extern, LLE (Figura 90).

Se inseri pe epicondil gi ?n jos se inseri prin trei fascicule:
anterior gi mijlociu pe ligamerful inelar,rcel posterior pe fafa
externi a olecranului. Este aar pufin rezisteirt decit oel intern.
Axa celor doui suprafefe articulare este inaintea axei humerusului
Axa diafizei
hurnerale

Axa de
flexie-extensie

Figura 90: Lisimentul lateral extern

(LLE)
Capsula; 2 - Fasciculul anterior;
-Ligamentul inelar: 4 -Fasciculul
mijlociq 5 - Fasciculul posterior.

Axa diafizei
cubitale

1-

gi acubitusului (Figura

9l):

Figura 91: Are suprafelelor

articulare este inaintea arei
humerale $.a axei cubitale.
:

Articula(ia humero-radidl participi la' migcarea de' flexieextemsie gi prono.supinalie.

E*e o condiliani ce s,; rerrlizm?i,:iirtre condilul

extern gi zona conoidi aqifizsi humerale gi radialn. Secfiunea frsciculului
anteiior qi mijlociu d LLE provoaci o lunafie 6 Capului radial;
Articulali!" rridio-cubitalx superioarl e$e o trohoidS" ce se
formeazi'tntre mica cavitate sigmoidii a cutitusului (eliptici) gi'cqprturul
capului radial (ovoid), la care.se adaugi Ap pronrnAe *rtifigiotia'"
ligamentului inelar. Mijloacele de unire sunt reprezenta;te de ligamentul
inelar, ce se inserd pe mica caviate sigmoidil gi ligarneNful Denuce.

162

rusutwwu

,ffii4li::+rfiffiiifi1ryfiit*ff#
(f

)
,

ififl

r$rtiffiitffffiffiilSr*#il5"

r,1;ititit";i:1it':1iit1ii

Defin$e

sunt fracturile al c5ror. traiect este sihrat deasupra tuberozitaifii

Uihpiate. Ele pot intresa capul sau colul radial.

(21

tecanism de producere

&sr;riefraauri prin tasare Sifiaaui yin seryare.

in caderea pe purnn, cu i;otul in exte|lsie forF se tran$nite vertical
qi accentueazi valgusul. in uqoarl flocie a cdului, stabilitatea este
asigurAii de planul capsulo-ligarnemtar iutem gi capul radial 6lde'tn. Daci
LLI rezista capul radial este comprimat intne diafiza raeaE cnre urcn qi
Dupon

humeral gi se prodpce fractuga prin mecanis@l,f*Iergrca nucii".

Frac;hra se produce in osul spongios subc4ital este $'frarnrfiasaro prin
cmrpesiunea ardaE. Daci forta continu[ se aocemleztze v{usul $ se

codild

poate produce ruphfa capsulo-ligamentari intErnn

gi urpori luxalia

postero.extentn.

in cedere pe punm cu cotul floctat, solicitiirile in valgus diminuS"

forp trauoatbn tinde a.luxa postrerior cotul. Planul capsulo-ligamfltar
intern pe,de o paxt Si ansarnblul osos: cap radial $ coronoidi' se opun
acesti lq*aFr. Dacn LLI s ilPe, cgbitrsul se @laseaZi posterior $
el<tern, unnat de radius. in ctrsul acestei @lasid capul radid se lovegte
de cmdilUl exteNn qi se poatc fractqra. Se produce o fracnrrfl-separare prin

for6&re intre parta sde cap radial blocatii sub codil gi cea care

se

[n zupina[ie

se

inpronalieceaposterioarn- ,
fuctureazi
Uneori se produce $ fracnra cor-ooidei 9al9 'se izbeste

&

'deplaseazi posterior gi extern cu diafiza sohdari la cubihrs.

pafira

tnochlee.

doun.rrecanisne; compresiure gi.fo(&gs{e sa asociaze'

sp_&ta$azn o
in tacnuite pue, tasarca predotninA dar
ata;atn,la
partea
rimiire
drfi-i
iarcare
parte din capul.radial,
Pqat fi
Des. aoesto

i,n

ryde cmdil.
(3)

Clasiftcere.Anatomiepatologicl
Sunt mai multe clasificiri; cea propusi de Duparc este folositS,
gi teraputici.

fiid prognosticn

TRAUL{AIOI.AGIE

SIORTOPEr/IE-CURSPET'II?(UST|d.riEI,IN

163

Duparc proprme cinci tipuri, de gravitate crescindi (Figura 92):

ffi

I$
A.

[.

0s rt

fi
tv.

B.

#tt

B.

ffr
v.

f igura 92: Clesificarca Dupanc

I - Fractura nedeplasatit; tr - Fractura-sepamre (Au, cu 2 fra8urente;

Bn, cu 3 frdfmente); m-Fractura-tasarc (An angen*tr; Bu,
dezangrenatit); W - Fracturi mixte; V - Fractura cu eclatare.

tipul I: fractura nedeplasata;

'
.

a, A. II, cu dsrl fugmemte,

+
tip

///:

.
'

B.II,

cu

trei,ftagmente;

fracttrra-tasare subcapitaE deplasatii:

B.

II[

neangrenata, cu enudare;

tip IV: fras.axa:sparare-tasare deplasatii:

. o B. IV, ngangrenat5; ::.

tip Y:,*lataracapului radial.

Leziuni dsociete: sunt frecvente, erplicde @,taocaiomul
tranmatismului Siagr.avaziprqgnosticul..Seconstdit : '
. rupturi sau smulgere de LLI; ' '
'. luxalie posterc.oxtsfid de cot;
o fracturi de coronoidi;
'i' :' d leziuni osteocartilaginoas ale cmdilului ortern (leziunea '1in

fractura de epifizi inferioare a radiusului;

164

VASNELWESCU

. fractura eldrernit4ii superioare a cubitusului;

o sindromul Essex-Lopresti, asociazi o fracturi de cap radial cu
disjunclia radio+ubitall inferioari

(4) Simptomatologie
-l- in fraaurilefihfi

dqlosare este siracS: durerea in punct fix la

palparea^capului radial, tumefacfie

ugeri,

impotenla funcfionali relativi.

In fracturile cu deplasare cotul apare tumefiat mai ales extrn,

echimozi precooe, limitarea supinaliei, durere la apisare po capul radial,
accentuatii de incercarea de supinagie pasivi sau actfrr4 flerda+xtensia
relativ pdstrate.
Radiografi r precizmzi diagnosticul. La nevoie se fac radiografii
in diferite grade de flexie gi prono-supinagie,,sub anest&zie, rui ales cind se

decide intervenlia chirurgicali. Cligzul in valgus fortat obiectivizeazn

laxitatca interni.
Trebuie ciutate leziunile asociato, clinic Ai radiologic.

(5)

Tratament

Scopul tratamenhrlui este de a obf;ne o articulafie mobila, stabill gi

nedureroasi.

(a)
1.

Metode
Metode nechirurgiceh:

a)
b)

Metoda firnctioaH oonstE in mobilizarea imediati a

cotului sun antialgie gi antiinflamatorii; este greu suportati
qi favorizeaz.i osifi clrile peri.articulare
Imobilizarea gipsatii brachi_-palmari
in absenp laxitii$ii inlerne, se ap[cn grpsul pentru
l0 zile;

i)

ii) *l'ffi'Tffi*Tffi}#fY't":[:

2.

Supraveghefea radiologice perrnanentn, mai alw in

cazurile cu risc (creat de deplasiriseprndare).

Metode chirurgicale

a)

Abl{ie rmuia sau a mai mulbr tagmdc separatg,se,frce

cend fragnentele sut mici (nu @a6esc l/3 din
cupugoari), iar supnafrfa'.rcstade nuagrcseazi dementele

.b)

articulafiei.

Osteosifreza prin broqc sau gqruburi mici. Se"face c6nd se

poate restabili congruenp intre cap gi coadil gi intre

TRAUfuUTOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ C,URS

PEATT?.U

STWEITI

circumferinla capului

,165

gi mica cavitate sigmoidi , a

cubitusului, prelungiti de ligamentul irelar.

Rezec$a capului radial se face respect6nd regulile: cat mai
economicd, respectarea membranei interosoase, tranga

c)

osoasi neta,

se indepnrteazn toate fragrneirtele.

la 10 zile in absenB rupturii de LLI

gi la 2l zile cind LLI este rupt. Inconveniente: la:ritate
externi, asceirsioarea prqgresivi a drafizr;i radiale.
RezecSa urmatii de artroplastie cu protezi,swanson. Este
Recuperarea.se incepe

d)
e)
@

pre/rez5- de interpunere, confectionatii

din silicon.
Tratamentul leziunilor asociate: osteosinteza fracturii de
coronoidi, cubifus, reinser,tia LLI.

lndtcalii

(il

[n fracturite rccente

o infroaurile de tip I imobrlizarea$psati.

o in fraaurile de tip II:
o tip A II -

fracturi-s,paraxe

cu doui

fragmente se face

osteosintezi prin gurub lnftndat, cu recuperare piecoce;

o tip B II -

fractura-separarea

cu mai multe fragmente se

folosesc:

o
.

'

.
o

osteosinteza cind este posibiE o refrcere anatomici;

ablaSa fragmelrtelor cSnd supra$p rstantii este peste
Il2 gi nu ageazi elemef,tele artioilare;

h fiactura imlxiq
rezmEa capului urmatii de artroplastie c6nd avenr
fracture asociati cu ruperea LLI, sau rezecpa surpH,
repararea LLI gi imobilizarea gpsat i pentru trei
rezrr;lia capului radial

snptSrneni

o in fraaurile tip III:

A III

'B

fractura+asare subcapitali aryrenatii frrn deplasare se

aplicn imobilizare grpsatn 10-14 zile. In cele cu deplasaq:, se
face,rcducere chirurgicafi Alicarea de',glefr in mrlninfuriAalii
gi stabilizarea crr broge axial6.
III - reducere gi fixare pe cale

i* froaudtc tip IY

sengrftrdi.
,

fie rezectia simpli a capului radial, fie

rezrcliaurma6 de artro,plastie prin protezi de la inceput.
infraaurile tip V*practicn fie rezeclie, fieprotszi.
se practicn

VASILELWNU

o in Iraaurile

tiyt IV Si Y osocide cu fraduro colului radial, se

pradicn fie'reconstrucfia colului prin osteosintez4 fie implanarea unei
protaz.e speciale (mai mare).

Sunt autori care nu opraz} de la inceput fracturile de cap radial.

Braberg propune tratarnent ortopedic in toate . fracturile gi rez**7ie
segundari it caz de egec. Miller propune rEzrr;[ra eind fragmentele sunt
[&re. in celelalte aaniaplici tratanreirt ort@ic.

(ir)
in.fracturite vechi
o rczlx;lade cap c6nd avem redoare de prmosupinalie;
o cend persisti un flexunr, dupa rezeclia de cap, se asociazi secSunea
capsulei anterioare qi fasciculul anterior al ligamentului lateral;

cin4 dupi

3- ','f

rezecfie gi artrolizi, remane o laxitate, se aplici protqzz-

f,ihcrtrmitfitiisuncrior#el, 'h.&dt

Definitie: sunt fracnrrile care au traiec,Brl deasupra unui plan care

trece prin baza apofizni coronoide. Ele cuprind .fracrurile olecranului si
fracturi le coronoidei .

Fradurile olesonului

a)

Sunt cele rnai frecvente fracturi ale cotului. Survin la tineri in urma
accidentelor din viaB obignuiE qi la sport iar la v6rstrici dupi cideri pe
cot.

(r)
l.

Mecanismirl de-plpducett

'
,

forFte satr hiperexensie (mai rar).

Fractura prin flexie se produce in urma opoziliei dintre fo4a de
flexie brutali a cotului la care
se .opune contracfia bicepsului
Este fie prin flexie

(Figura 93).

a)

Frqdura prin lwire

diredil se produce in
c5dre pe cotul flectat.

La locul impactului

se

produce o conhrzie po
olecran care anlr:eneazj;

o infundare osoase
antero-posterioari a

fi$ra

93: X'racturain flexie

Dqlasarea se produce

aripioarele
sunt nrpte.

cand

lateroolecraniene

TRAI]T,UTOI.OGIE SI ORTOPEDIE-CURS PBTTRU

STWENN

16;I

fefi posterioare a acestuia 5i o leziune cutanati, apoi se

dplaseaz6 frdgnntul zuperior prin contraclia tricepsului,
iar ruperea aripioarelor latero-olecraniens fa.vorizraz5
amplitudinea deplasirii. Astfel se ralizazn fracnra
separare-infiryrdare.

. b)

2.

(2)

Froduru prin nieconism indbed se produce in cidere pe

rnen5" cu cohrl in flexie. Este o, frachrrn cu traiectul
transversal. Frachrra prin coffiaclia viole,nti a trice,psului,
provoaci fractura vSrfului oleranului, este o fracare
extraarticulari.
Fractura prin hiperer,tensie se produce in cdderile pe min5, cu
cotrl in extensie. Forta traumatici se transmite prin oasele
antebraprlui gi provoacd o impingere forptn a obcranului, cqre
este blocat prin virful sEu in foseta olecraniani. Dacd ligamemtele
humeroolecranie,re rezistS, se produce ,o fuctue la baza
olecranului, cl traiect oblic injos gi inapoi 9i o degirare a capsulei
anterioare dac6 traumatismul se continul.

Anatomiepatologicl.Clasificare

Aspectul gi sediul traiectului de fracttre constituie criteriile dupi

care se alege metoda terapeutici gi se apreciazi prqgnosticul.
DupI sediul traiectului de fracturtr Merle d'Aubign6 le imparb
in cinci tipuri (Figura 94):

Figure 94: Clesificarer lui Mer-le d'Aubign6

1 - Fractura v6rfirlui; 2 - Fractura pArfii mijlocii; 3 - Fnctura la
etEat[; 5 - Fractura olecrano'
4 - Frachra

MzL;

dt$H

coronoidiani.

o fracturikvfufulai

olecronulai, sud oqe$iculare, cu traiect

oblic in jos qi inapoi, se produc prin srrulgBre;

I/ASIIE LUPESCU

168

fraLturile mijlocii, au traiectul tansversal sau ufor oblic in jos

gi inapoi, lasi intactii 1/3 inferioarn a marii cavrtifi sigmoide qi
ast&l nu compromit stabilitata cotrlui.
in aceste doui tipuri de" fractura, deplasarea depinde de starea

aripioarelor olecraniene.

c fradurile bawi,

"t'*
'

au traiect care pleaci de la unirea par,tii

verticale cu cea orizormali a rnarii cryitefi sigmoide gi coboari
,- inapor pflnn pe creasta cubital[. neeUsarea este moderatS, dar

stabilitatea cohllui este compromisi (sc poate luxa anterior);

fradurile cu dublu daj, a*ciaza- &Ei traicte, unul in partea
mijlocie 9i altul labaznq dta;and un fiagnerrt intenrrcdiar, care

poat

fi

hftndat qi chiar oonrinutiv.

Refacerea profilului

articular necesitii ridicarea infud,erii $ grefr osoasi.

o fradurtk

olecrono+oroidiene ascr;iaz5 o fracturi de olecran

fracturi coronoidS" se complicd cu luxatia.
Leziuni asociate:
. nervoasc: paralizii de nerv cubital; sunt excepfionale;
o luxafii de cap radial;
. luxaFi transolecraniene anterioare;
gi o

(3)

huraFr posterioare.

Simptomatologie

in tacturite frrI deplasare durerea

olecran 9i rmpotenfa funcfionalii atrag atenfla.

in punct fix la apisare

pe

In frachrrile cu deplasare se constatii cotul deformat, globulos,

fi+ ganful interfragmentar, impotengi

funcfionali.
Examenul clinic trebuie si recun@sci leziunile cutanate; o
contuzie cutanatii necunoscutii iscn si produci o wrozd secundari qi
irfecFe postoperatorie.
Examenul radiologic, fa[a,$ profil, prooizrazi diagrrosticul gi
oiqttaziltratamentul.

atitudine antalgrce, durere in punct

(4)

Tratament

in fradurite ldrd dqlosare

in ltaaurile cu dqlosare se'face tratament chirurgical: reducerea gi

fi:rarea fragmentelor prin procedeul hobanului, imdbilizarea pe atel6
grpsatii posterior. inceperea recuper[rii depinde de soliditatea

se aplici imobilizarea pe ateli grpsati

posterioari sau'Sps brachio-palmar, cu cotul in flexie de 90-130o, 3
snptnmani.

montajului; 7-10 zile dupl un hobanaj gi

osoasi.

snptifunini

dupi suturi

..

in froaurile de olecran asociate cu fradurt ak capului rodial sou

rezolvi gi aceste leziuni in mod corespunzitor.

in fraaufile cu tnfundare, se face ridicarea infundirii, gi refacerea cu
ajutorul grefei osoase iliace; osteosinteze prin hobanaj.
. in fraaurile cominutive cu traiea pe diafizd, se folosegte placa
mulati pentru osteosiftezA
Se consideri o osteosintzi corectil cend sunt indeplinite
urmitoarele condifii:
r reducerea anatomicd a fracturii (controlatil la vedere prin

coronoidei

se

artrotomie lateral6);

asigurarea unui contact strins intre fragmente (se eviti

pseudoartroza);

refacerea aportului fibros

gi

ligamentar (se impiedicn

deplasirile secundare).

(5) Gomplicafii
. Imediete:
o leziuni cutanote: contuzii gi

'
o

orooriagii impun aminarea

interventriei chinrrgicale. ia caz de frachrri deschis6 se face

tratament chirurgical de urgenp.
leziuni yosculonemaase, impun tratamnt chirurgical;

Tardive:
) artroza apare datoritii denivelirii irtraarticulaie;
) pseudartrozp apare in urma unui tratament incorect.

.il-^.**s**

..*:sr9*-......-...........;......-*.*...- ....*-.......-.....*-.:..-...-..--.*..-.

Sunt de obicei asociate cu o luxatrie postero.sftrni a crii.rrlui sau

cu fracturile olecranului.

(1) Mecanismuldeproducere
'

\"

"

Cel indirect este cel mai frecvent:

fie prin hiperexteirsia cotului c6nd ciocul apofizei este smuls de
capsula anterioari;
fio printr-un taumatism in axul antebraplui (i*dere pe mini),
mirfuna fragnotutui desprkrs
inl funcfie de poziFa

fiid

cotului: cotrl in extensie se rupe

veril coronoidei,

cotrl in

170

VASIIE I,TIPF^qETI

flsrie rdie se rupe labazn" cdll in flexie de 90o se produce

fracura olecrano-coronoidiani.

(21 Anatomiepatologice
Fracture vlrfrrlui coronoidei, este cea mai frecventi; se asociazi
cu lpxaFa coorlui, adesea redusi spontan. Deplasarea fragme,ntului este
mifiTar fragnelftul se incarcereizi in articulalie.
Frectura brzci este mai rare" fragmntul desprins este mai mare,
el orprinde pafiea orizoutali a marii cavitnF sigmoide gi o parte din mica
cavitate sigmoidii - deci sunt interesate articulafia humero-cubitaE gi radio.
cubitali superioarn.
peptasarea hagme,mrlui este in sus, fiind tras de mugchiul brachial
mterior. Aceaste deplasare se complici cu luxarea posterioare a cdrlui;
aceasta se rcduce ugor dar se gi reface irrediat ce a incetat manevra de
radrcere.

(3)

Simfiomatologie

Se constati trmefrcfia.anterioaxe a mtului, accentuarea abducfiei

aftebraplui (prpdominarea bicepsului, brachialul av&rd inserfa deplasati),
limitarea floriei, durre h punct fix pe fap internn a cotului [a palpare.
C&d frapneml este iocarcrat cu articubfia flCIda este blocatii.
In frarfrile de coronoi@ asociate cu alte luiuni simptomele sunt
'
rmi accenhrate $i mal multe.
Diagnosticul * prex;izazi prin radiografia de fap qi profil; la
nwoie se frc incidenfe oblice.

(4)

Tratament

o In fiaatfilc ldrd dqlasarc

imobilizarea in ateE sau qparat gpsaq

brachiopalnrar, cu cotul in flexie de 90", timp de 2 saptfunani.

o In firaaarik vArfului coronoidei

vffirlui

7-fi

zile. Cend este asociati cu luxafia posterioar[ fractura

cormoidei nu influenfeazitratanrcrr[rl.

posterioare

,
.

simple imobilizarea pe ateE

CAnd fropaatal &e incarcqot

c&iryrgical - ablaFa fragrentului

tn orticnl4b, se frce tratament

o inftoaudlcbotpi:
o cele mrl dcplasare se aplici funobilizaretrei septimeni;

cele'cu @lasarc
sau broge

*frdaztr

Kirschrer.

chirurgical prin fixarc cu guruburi

TRAT]MATOI.rcIESI ORTOPEDIE-CURSPEATTRU

I'

YIJDBJN

fr*c&rihcrPuhri:#:,csluluimdi*lhewil'
Reprezintn 7-rc% din fracturile

frecve,nte.

I7I

"'

cdului, cele ale colului fiind mai

Survin mai ales i,n jurul virstei de,l0 ani.

(1) 'Mecanism de producerc

Mecanismul de producere este o migcare de valgus forfat al
brafului pe un antebraf fixat la sol, iar cotul in extensie. Capul vine gi se
lovege de capitulum gi se fiactrniazI. Adesea este lezat LLI (Figura 95).
Jeffery propune gi alte mecanisme: in primul timp se produce
luxafia postrioari de cot, carc se reduce fie spontan, fie la impacnrl
cotului cu solul. in timpul acestei reduceri, eptfra este blocati sub
capitulum qi se fractureazE; aga se explici bascula posterioari a capului
radial (Figura 96).

Figura 95: Mecanismul in valgus al

bralului pe mine fixattr la sol:
compresiune exteml 9i digtreclie

intemL

tr'igrrra 96: Mecanismul

decollrii
a - luxarea posterioaril a cotul0lf-

b -decolarea posterioad c6nd

reduce luxafia.

l2l

Clasificare
Chsificarea terapcutice b ?mparte in patru gradet
tipul I, ftire deplasare;

se

172

utsrctuprscu

o tip ll,basculil sub 30o;

c tipul IILbascuE intre 30-6bo;

(3)
'

tiOul

j
l

IY, basculi peste 60o.

Anatomiepatologicl

Traiectul de frecturf poate avea nivele diferite, realizarxt decolare

sau frach;ri a colului mdial.
Leziunile asociate se mnsEtii la 40o/o din cazuri gi constau din:
fracturi de olecran, luxalie de m! fracturi de coronoidi sau epitrochlee.
I*ziunile cutanate gi vasculo-nervoase sunt foarte rare.

,;ifuarlpurtr, decolare-fractu;,

(4)

Evolufie

ir lSy, din cazuri se oblin rezultate foarts bune; in 25% sunt

reanltate nrcdiocre: limitarea migcirilor, Fn6 func$onaH" altereri
radiologice (calcificnri; necrozi, deformafie de cap), cubitus valgus.
Foaofi carp influeirfeazi prognosticul:

.
o

importanlo deplasdrii:
nesatisfrcitoare

sediul fractuni: fracttrile de cap pu prognostic mai r6u ilec6t

cele ale colului;

asociereo lezionolfi: lezara

cartilqginoase, a

abordul chirugical prin leziunile complemelrtare agravazl

prognosticul.

Tratament

(a)

Metode terapeutice
Ortopedice
a) imobilizsrca

b)

dncii

ligamentelor gi mugchilor influengeazi negativ rezultatele;

(5)

l.

g. III $i ry dau reanltate

3O-3 5% din cazuri;

in gips brachiepolna4,cdf, b

90o,

antebraful in pozi$e indiferenta timp de a snptimini;

reducerea ortopedicd..
exterrn prin 'varus
al antebrafului, reducerea capuliri prin presiune
directn cu policele tnpingendu-l in sus gi innuntnr;
,
c) ndoda at poingon Fqq se folosegte cind nu se rcu$e;te
prin presiunea manual6. Se introduce un poingm sub capul
radial care dezmgrcrmzilfractura gi apoi se=@.
Chirurgicate

a)

'fortat

nAdo M&aizeor.
in cand

de

cara fOlosegte o broge curb6

jos in sus, prin tr,d'iafiza

htrodrsi

inftrioaria radiusului.

WUMATOTAGTE Sr ORTOpEprE -CURS

pBrrRU.SrUDrJ{Tr

173

Sub TV se fixeazi h op, se dezangreneazi qi reduce

fractrra prin ro-tarea brogei. Se hsn broga 6 siptnmAni.
b) obordul focorului pe cole postq@qnd Codena,
reducerea deplasirii gi fixarea cu o brogi condilo-radiali,
cu cotul la 90o.
in toate cazurile se aplicl gips brachio-palmar
Lacopil nu se face reze*[iede cap radial.

'

(b) lndicalii
. In tipul I gips brachio-palmar 4 siptiimAni.
. in tiput II reducere ortopedici, apoi grps.
. in tipul ^I// reducere ortopedicn, se tolereazi o basculi sub 20o, apoi
.

gips. Se poate apela la metoda Metaizeau.

in tipul IZse incearci o reducere.ortopedici

digltaH sau cu poinqon. in

caz de e$ec se apeleazi.la reducere s6ngerindi gi fixare cu broge

condilo-radiali.

L,,I'rrcturih
o)

it@'supriilubreuffiusflEihcopil

Froctuiil| oleoanului
Survin mai ales la blie$, ele reprezintii 3%dn^ fiacnrrile cotului.

(1)
*,-

(21

Mecanism de producere

'

$ocul direct este cel m{i fucvent; mairar.prirhiperextensie,l'g

Clasificare.
Anatomie patologicl

Figura 97 prezintii
sediul traiectului de fracturl.
Dup5. impgrtanla @plasirii se

clasifici: gradul 0 6re

Eigurr 97: Chsificerce.rtprtomicl

1 - Traiect posterior .(25yA paralel or
cartilajul de cre$ere;
i.
2,' Tmiect transverssl (257d putin

I cg deplasarE
gradul
moderatS,
. II cu

de precedentul;

deplasarg importanti.

3 - Traiect oblic de zus in jos gi dinainte

deplasare, gr-adul

In

peste

jumitate din

caani existi leziuni asociate:

de partea interna sau externi:
fracturi,luxafii, rupere de LLI.

inapoi.(4oo/o)',

4 - Traieqt longi-tudinal (57d;

5 - Traiecte multiple, @mplexe, cu

infimdare oSteo-coiidral il (3b/"\.

VASIIELWBCU

(3)

Tratament

o in frocturile de grodul4

.
.

se imobilizr;rzd

in gips brachi-palmar

cu

cotul la 90", timp de 6 siptimini

in froaurile de grodul I, inabilizare i, grps cu cotul la 60o, timp de 3
siptimipi, apoi 3 saptnmini cx cotul la 90o. La copilul sub l0 ani se
"rpoat imobiliza cohrl in extensie.
in fraaurile de gradul II, se face reducere singerindl gi fixare cu
broqe in X sau paralele, sau hobanaj

b)

Frodufile apoli&r cotonoide

Survin mai dles la biiegi, adesea in asociere cu alte leziuni.

Mecanismul de producere cel mai frecvefit este prin cldere pe
rnani, pe cot in extensie; mai rarpe cotul in hiperflexie.
Evolufia este'spre consolidare in 4 siptimini gi este grevati de
odstenta leziunilor asociate.
funcfie de stabilitatea cotului. Aceasta se
Tratamentul este
tsstraz[ sub anestezie generalS; se reduc leziunile asociale gi cu cotul la
40o gi antebraful in pozife indiferenti se face proba.
Daci cotul este stabil, se imobilizeazi in gips brachio-palmar cu
cotul in flexie de 100o, 45o supinafie, timp de 4 snptiimini.
Dacicotul ese instabil, se frce reducerea sangerandeiifixarea cu
broge, gurub sau cu fir transosos, apoi gips brachio-palmar 4 siptimini.

1.

Eitelrcomicc

o)

Schelaul antebralului
Radiusul Si cubitusul sunt dispuse

in paralel in

supinafie; in

miqcarea de pronalie ele voq trcce de la pozifia paralelii la bea incrucipti,

radiusul trecand inaintea cubitusului. Psntru a se putea realiza aceasti

migcare trebuie ca raporturile articulare osoase gi musculo-ligamentare si
fie anatomice
Radiusul prezinti trei curburi (Figura 9S):
e colul oblic in jos.gi iniuntnr;
. sogtnenful mijlociu oblic in jos qi in afarn;
. seggrcntul inftrior oblic in jos gi iniuntru.

TRAUIoUIOIAGIE SI ORIOPEDIE

- CUtuS PnfiRU STWETT

175

Segnelrtul superior gi mijlociu forrmzi curbura spinArue,

segme,nurl mijlociu gi inferior curbura prondoare.
Axa comuni a celor doui curburi va tnece prin ccfrul
articulafiilor radio-cubitale superioari gi inferioarn (Figura 99), dilie
obligatorie pentru a se realiza migcarea de prono-supinape.
Cele doun oase sunt mite intne ele prin (Figrra 98):
ligamentrl inelar superior ;

o membranainterosoasS;
o ligamei.rnrl triunghiular inferior

i.

b)

honosupkalio

Se definegte ca o migca.re de rotafie a affebfraplui i,n jurul arnrtui

s6u loagitudinal (radiusul se roteaze in jurul cubifirsului). Aceastn mi;carc
se efectueazi in

jurul unui ax care trece prin mijlocrrl celor doui articulafii

radio-cubitale.

h
x

Figure 9t: Scheletrl

antebrefirlui 9i arele celor

dml

'

oase, cu espectul de

menivell (Kapendji)

Ligamentul

Figure 99:

An

de

rotetiei

redlusuhri tn juml' cubituwlui

'

1inelar;
2 - Membrana interosoastr;
3 - Ligamenhrl triunghiular;
x - Aspectul radiusului;
y - Aspectul orbitusului;
A - Aspectul de maniveltr.

\.

VASILELUPESCU

folosirii in mod optim a

controlul permanent al atitudinii meinii in

Prono-supina$a este indispensabili

membrului superior

in

prehe,nsiune.

Cotafia miqcirilor de prono-supinafte, se face cu cotul flectat la

90o pentru a elimina miqcirile de idat'eale uminrlui.
Supina$ este definiE:pozitia in care m6na are palma orientati in
suSliar pronafia invers. Formula internationalide cotare a prono-supinafiei
este: 0" supinalie maximn / 0" pronafie mardn{ deci 0o/0o/180e pentnr o

amplitudine normali. Pornind de Ia pozilia intermediari (mana cu policele

in sus) (Frgura 100), supinafia are amplitudine 90o, iar pronafia 85'. Cand
cotul este intins, prona$a atinge-360o prin utilizarea mipirilor de rota,tie a

umirului.

M(.L {,L
Prl00'

sf

&

f igura 100r Cotalia migcilrilor de prono-supinafie

S - Supinafe; P - Pronafie;

I - Pozifie intermediar[.

9-.-..-.U-tssfi:v"lpisi.pv*r-tvp.!*.*e
Sunt dispugi oblie.ifigura tOt).
Pentru supkaf,le ayem doi mugchi: scurt supindlor care se inseri
pe colul radiusului gi va'derula acst segmNrt Si bicepsul care se inseri pe
eminenfa bicipitali a radiusului va trece permanent de vffil crrrburei
supinatoare

Pentru pr'ono7k, fitratul pronator deruleazi.cubiQsql in Fport

cu radiusul Si rotundul pronotor inserat pe vfirfirl curburii.:pronatoare va
acfiona prin tracliune pe aceasta.
Mugchii supinatori sunt inervifi de (rdial gi musculo-ctltanat, cei
pronatori de median.

TRAUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS

De notat

ci

supinafia nu poate

fi

PfrfiRU

prona$a poate

fi

STTJDET,IN

I71

compeirsati de aMucgia umErului;

compensatS.

Figrrra 101: Acfiunee mugchilm - priacipintmmivelei

Kapandji (1)
doi muSchi scu4i (2 - scurt supinator; 3 - pltrat pronator);
. doi mufchi lungi (a - biceps; 5 ' roturd pronator)

?- ..,,,,'FiiHniil#i*HIUEi qgiffdi'fiiifdfl,r.:,'..,,:'.ii',.ii,,i;1;i,,,,',t,ijlillir1:,,::

1.;..,,,

.t

' ::,

''

in l/3 mdie gi inferioari.

Se produc fie prin lovituri directn (fractua se prodirce la locul
impactului), fie prin mecanism indirect (asocierea de pronalie fo4atii cu
Srmt mai frecvente

torsiunea).

Tr4l.ecful de fractrul este fie transversal, fie oblic sarr spiroid, iar
modifici curbura
:
Simptomatologa estg redusi gi bcalizatl pe marginoa externi a
puncf
antebralului: tumefiere, {urerc
la palparg inrpotenp
func$onala crepitalii osoitse. Examenul radiologic de frla gi profil (trebuie

pronatorie.

deplasarea

in

fix

sn cuprindE gi cele Aoua articulatii radio-cubiale) aduce senrnele

de

certitudine.

Tratament:

in Iraaarile fdrd

'

:t

,.

deplosare, se aplici gipi'Ur-aclio-parnar

penru 6 septimeni

. in firoaurile cu dqlasare se aplegrzn la tratamfltul

chirurgical: reducere s6ngerandl Si ostsosinteze cu placi cu

corppactarb, cu 6 -guruburi, 4trni imobilizaE frn giF,brachiopalmar GE snptim;eni.
ffiuie sE fie anatomici.

VASILELUPESCU

Complic{ii:

Precoce:

r*

deschiderea focartrlui de fractura necesiti tratament

chirurgical de urgenfa;
asociereacu luxafii;
lezarea ramului profirnd al radiusului (in fractura l/3

superioari)

Tardive:
o pseudarhozi,
o calus vicios.

.ttilii1i1i,.#.i**wW|#{#*#N&Mwitrt.iitd8,...'..:.i.,,;:,:],l.ii::i1ijj:...':::::.:i...
Sunt mai rare &at cele ale radiusului.
Se produc prin mecariism direct: lovire cu un corp dur, cidere pe
marginea inteml a antebrafului.

Traiectul de frecturl este mai frocvent in l/3 superioarI.

Dplasaxca uoghiulaxn este mai putin accentuate, uqghlul este cu

varff

spre radius.

Simptomatologb sirac6: durere in punct fix, prezenp unei

infimdlri a crtxtei cubitale, defonnarea rgiunii, crepitafii osoase.
Diagnosticul este precizat prin radiografie

Tratement:

o lnlraaurile fdrit dqlasare se aplici gips brachio-palmar, cu

cdul in flexie 90o, pntru 4 siptnmfoii;
cu dqlosme se incearci reducerea qi daci
reugegte se aplici gips brachigpaftrur cu cohrl in flexie $ rninl
in u$oar[ prulagie, pqilru 6-8 sep0irnani. Dace nu se rzugeryte
reducerea" se face reducerea sangerfudE gi osteosinteza cl
phcn gi guruburi cu compactare ti grps brachioaalmar 6-8

. in froaurile

snptimeni.

Complicrtii:

o hw:

fuchi&rea focarului

Tofnc.
.: psandaffoz4

:#riffi"ffiffiffi*

de fracture.

sinastozii radio-cubiala zuperioarn.

ffif;ifitrfiifr*.ffi ii ,,i,lii; .',;ir:,

Suil mai fucvsile decit cele i?rllag. Ele i,mbraci doun aspecte
anatmmlinic diffis: fracturi necomplicate Si fracturi complexe.

IRAUIqUrcIOGIESIOKIOPEDIE-CURSPBIIRUSTWE'|V

a)

Fraduile

diofizare necorrplicde ale

179

onbelo.oac

Se produc fie direct flovire), fie indirect (cidere pe mana torsiuni

ale antebrafului).

(1)

Anatomiepatologict

Sediul triiectului este variabil; el poaG fi transversal, oblic sau

spinoid, la acelagi nivel (cel mai des) sau la nivele diferite. Uneori pe unul
din oase, mai des pe radius, se g5segte un fragme,rt intermediar (axipi d
fluture).
Deplasarea fragmentelor depinde de sediul traiectului:
o cSnd traiectul este deasupra inserfiei rotund pronator,
fragmntul superior al radiusului este in supinafie, iar cele
inferioare ale cubitusului gi radiusului in pronalie;
o c6nd traiectul este sub insetFa rotundului prmator, ftagtnentul
superior al radiusului este in pozife irdifere,nta, iar cel inferior .
in pronalie
Pe lSngi deplasarea in rotafie (decolaj) smnalati, mai pot apare
anguHri in X, Y, sau in baimete;

l2l

Simptomatologie

Est s5f,ac5 in cele fIrI deplasare: durere in pmct mq irydntr

funcfionali relativ5" tumefiere moderatii.
in cele cu deplasrre se constatJi: l
o la inspe4ie: deformarea 'tn baimcte" a amebraFlui,
tumefacfie, decalajul folanul cotului este adsrior iar al miinii
in alt plan), rmpotenfe firncfional5 totaE;
o lo palpare: ftrteruperea continuitifli crestei cubitale, mobilitate
anormalS" crpitatr osoaso, ercr in p,uoct fix.
Eramcnul rediologic de frta gi profil, or piii&rea celor dori
articulatii (cot qi pumn) pttr;izraz5 diagnosticul. La rerrcie se rcpetn
radiografia sub anestezie.

(3) Tratament
. in traaurtb fird

-\

dqlasore imobilizarea i'n aparat gpsat

brachio-palnur, timp de 6-t siiptimini, cu zupraveghere clinictr
qi radiologicn;

. in Iraaudle cu dqlaswe se frce tratamot chiruBical,

*ai".* sengerandn li outeouiotua or placiipe anrbele o".i, *

'

tto

.
'-I

minim gase guruburi, cu cornpactare sau placi pe'radius 9i tiji

centro-medulari pe cubiars.
ProtocolulpostoPeretor:
. in IraAurilc sinple, cu osteozintzi anatomicS, reeducare
precoc sub protrcfia unei atele posterioare;
o inftoaurile cortnufive ca al treileafragmot: imobilizare tt
gips brachio-'palmar 4045 ale, dupi un timp de reeducare 10-

(4)

' ulsIIEulPNU

12 zile pe ateE Postedoarn

Complicafii:

. Inedide
o

leziuni cutanate, leziuni vasculare, sindrom

de

compartfureot
Tardive'. sindrorn Volkmarr, pseudartroze, calus vicios, redori,

algonetrodistrofie.

'b)

Fracturile conglqz ale ontebragu lui

Asociazn fracad cqninutive cu lezirmi cutanaf,e, vasculare 9i

nervgase. Ele survin dupi accidente auto, mdo, agricole, rlrnd de foc.
Aceste leziuni.pun in pericol nu numai prognosticul funcfional, dar chiar al
menrbrului.

Bilrqtut preoperetor se rqlizlazjip sala de operalii; el trebuie si

fie sistematic:
radiologic in tracliune pe mernbre, cu examinarea 9i a mainii 9i
humerusului;
orplorarea stirii musculaturii;

statea axelor vasculo-nervoase.

in nrnctie de acst bilanl se stabiltgte shatgia terapeuticS.

o
o

re$abilirea coqtinuitiltir anelor rasculare

caz de ischeurie a

miinii;
acoperirea cutanati a scheletului-

Stobitirgca

se

frm prin fixator

CIdeNn sau broge

centro-medulari'

o refrcerea continuitiilii nervoase;

. grem fi:nhu pierderile de substanp osoase

hognosiul

acestor leziuni este rezervat.

Conrylfu4iik sunt frecve,nte: wolufie _uqPti31 ry tegrozd

wolutivi ln post-drge,nfn gi rrdori, pszudarffozo, calus vicios, sinostoze ca
urrntrri tardive.

|R/4UL,U|OLOGIE SI ORMPEDIE-CURS PEIITRU

STUDEITI

lEl

Sunt mai frecvente decit ale adultului.

Se produc fie prin c5dere de la inlllime sau la sport.

(1)

Diagnostic
in urgenp

se pune pe:

o anatnnezd: cldere;
o impoten(frfunclionalil a membrului zuperior;
c delorruea caracteristici a antebraprlui in

fracturile cu

deplasare.
Se va cerceta slareo vasculunett'oasd.

Radiogroftava cuprinde cotul qi pumnul, gi este comparativd.

(21
l.

2.

Forme clinice

DupI deplesare:

a)

forncfilrii

b)

fraduri

pulin dqlasote; in lemn vrde, ffindiirile

metafiz*i inferioare sunt fractrri incornplote gi frachrrile
complete sub-periostale (frrn pierderea contactrlui inhe
fragrnflte). Aceste fractui au progoosticul orceleut.
sau

cu dqilosare:

r)

fracturi transversale simple cu deplasare limitatd

ii)

(un os dre o frachrri ln

fracturile ambelor oase,
sunt instabile.

lm verde);
c7t

importantd,

DupI sediut traiectului:

a) fiasturile l/3 inferioare;
b) fracnrile reshrlui diafirci,.

fiind importantii posibilitatea corecgiei rmperfecfiunilor de reducere in cele

inferioare. Nu poate fi corectatii prin crqtere @lasarea in rotafie-

3.

docolaj.

DupI virstl:

a)
b)
Ehll

p6ni la v6rsta de l0

ani;

--v-

dupav6rsta& l0ani.
de corecfie al cregterii estc nst pAni

la l0 ani, apoi diminun

dupl aceastii versEi.

(3)

Tratament

. in ftaauik

fdrd @lasoe, imobilizarca in aparA gipsd

& 45 zrb- @ zile.

brachio-palmar, cu cotul flectat la 90o, tr-p

b--

IE2

VASII.ELUPEKU

frce reducerea ortopdica, sub

. ,, m*
generaE: tracliune in ax, manipulare direde pe focar
anestezie

TV gii-obitiorr" in grps brachio-palmar cu cotrl la 90",

pumnulinpozitiederedrrcere.AparatulgpsatsepSsheazi60.
sub

90 zile.

supravegherea dup6 aplicarea. aparatului gpsat este atedi gi

urmiregte:
* depistarea apariliei semnelor sindromului Vollrrnann;
* control radiologic la E zile, pntru depistarea deplasirilor
secundare, sub grps.

o in lrocntrile
uWiare

ilvdaAibile Si tn dqlosnrile secundare se

tratament chirurgical: anrbrogaj sau phce

inSurubatl.

(4)

ComPticafii

. InuMe sindromul Voltrnana deplas6rile secundare;

. secandarc: fracfuri iterative, calus vicios," sinostoze radiocubitale.

Fmcturile iterative - suwin la}-So/odin caanri, la care

imobilizarea est inferioare (sub 60 zile). Prevenirea lor
se froe primo imobilizare suficienta, a cirei duratii se
prelungegts p6nn la 90 zile, dupe examinarca
radiologic{ a formirii calusului. Tratamenurl constii itr
ostcosintez[ fie cu breie, fie cu phcn.
o Calusul vicios are efocte nqgative asupra funcliei'
Calusul vicios rotalional este swer, nu'poate fi corijat
de cresterc; el diminutr prmo-zupinafia. Calusul in
angulatie poate fi oorectat de cregtere, dace este inferior
de ZO" gi versta copilului este sub 7 ani' DarA unghiul
dep5$Ste 20o 9e face coreclia chinrgical5, deoarece

afirrrazn

.
o

9i

dislocafia

radioqrbiald infrioare.
Sittostom radiocubitoli survine in cazudle cu
&plasare mare la care manevrle de reducere sunt
rptate gi laborioase, sau dupl operatr. Tratarnenml
este eintrgical: excizia prmlii ornase radio<ubitale la
. cel pii1n I an dupe frafiirn.
conclrsh, tremsfrrl tr#uie #ralizr,zr;:
rcsabilirca cuttrrilor mnrale ale radiusului;
raportrl ntrmal & hryime he cele 2 ose;

l"

lfoitaxea

TRAU}.,TA7OI,OGIE SI OKTOPEDIE _ CURS PENTRU

STWENN

IE3

de rota$e a antebrafului se treacn prin centnrl celor doui

articulalii radio-cubitale.

a)<a

Fracturile radiusului qi cubitusului sunt rar imlatn; adesea se

asociazi intre ele sau cu alte leziuni, mai ales cu lirxalia imbricend una din
formele:

l. fractrra Montrygia-stinciulescu;
2. fractura-luxafie Gailaz.a;
3. fractrra-luxafie Essex-Lopresti.
li:.

Asociazl o fractri adiafi"etcrrbitale cu luxafia cryilui radial.

(1) Mecanism de producere

I prio mecanism direct: lovire cu un corp cdonfu

sad cidere cu
marginea cubitaln pe o margine ascufitl (trmnr, -aoi). .Se produce
frartrra cubitrzului, apoi se rup ligamcmele radioqrbitale slrycknrs $ sc

luxeazl capul radial

prin mecenism indirect: cidere io frf4 antebraf,rl in pronafie gi cotrrl

flectat, mana

l2l

ftat5

la sol.

Clasificare

Clasificarea lui Bedo, anotomicd gi terapeuticd,le gru{xrrdin pdu

tipuri:
o tipul.I; fractrri diefizni de cubihrs cu lu:rarea afterioari a
capului radial; forma tipi@
o tipal II; frartra ,liafizei cubitale cu luxarea postcriorn sau
posterc-xtemd acapului radial; foma iilrersaq
o tfipttl III: fracfura metafizarn a cubihrsrlui cu hxaroa odeml a
\'
capului radial, forml caracteristicl copilului;
) tipal IY:. fiafryd, a cub,ihrsului gi radiusului cu luxarce
atrerioare a capului radial.

Clrsificirer lui Tt'illd, progwsticd:

grapo

I; fractri d.fiqri

dB

ubits cr lnxafb & oap.ndLl -

VASIIELWrcU

1R4

II: frafiurl eplfrz*rrelatrz:nn a cdtrlui

grupo

cu

luxarea

capului radial - este un traumatisn de cot;

a grury III: frafrlnd de ctrbitrs cu fracturi de humerus,

,

ffi

sau de pumn asagjatii cu luxarea capului

(3) Clinictr
'^*
La inspectie

se

de

ra{at.

observi:

o antebraful in semiflexie gi prona$e;

o cotul deformat in seirs antero-posterior;
. proerninarca plicii cotului;
o intreruperea crestei cubitale.
La palpare:

o palparea capului radial migrat;

. crepitaF osoase;
o rezistenfi elastici la mobilizare
Radiografia de fafa gi profil prooizazildiagrrosticul.

(4)

Tratament

Ls adult: reducerea singerindn $ osteosinteza cubitusului cu

sau dje, de obicei reduce gi luxafia capului. Se face control
radiologic. Daci reducerea luxafiei nu s-a obfinut, se frce reducerea
sengErendn (se ind$rteaz6 obstacolul: ligamttul inelar rupt sau iutegru).
La copil: reducerea ortopedici gi men$nerea ei prin aparat.gipsat
brachio-patmar, cu cotul flectat la 90o, antebraful in supinalie, timp de 60

phci

zile.

preferi gi la copil, reducerea gi osteosinteza cu broga centromedulari sau placi a fracturii cubitale (mai ales in cea instabill: oblicS,
spiroidi, cea rrctafiz,o4iafrzafii.
Se

(5)

Complicafii

Ireductibilitate, osificiri periarticulare, redoare, siiostozi radioctrbitaH" leziuni neryoase (ramul profrrnd al radiusulu) fie primare, fie
secundare tratamenhrlui.

q*iiiiiiiiiii#iW,

iWWiiii*i,*ixiiae*e;i;;iiniitiliiii*rli:irti:i;it:t;iriiiliiililiiiiiiiiliir*ll';,',:11;,',:

Este o asociere a frac'turii diafizfi radiale cu luxalia

ndio-cubitde inferiore. Se irntilnese rnai ales la adult.

Diegnosticul se prirc pe: un eporran clinb ated'prin care se

a capului cubital sau so constati

cnrcr/cazl, instabilitatea posterioartr

tmutuanoLocts$onropEprE-cuRspfrirRutruonrn lt5
luxafie. Radiografia de profil

a pumnului evidenfiazi

luxaf;a

sau

subluxalia.

In

cadrul acestei entitiS, Mansat chseazl toate leziunile

articulagiei radio-cubitale inferioare:

leziuni instabile cu subluxarea capului cubital;
leziuni instabile cu luxafia capului cubital (cel mai des dorsaE).

.
o

Tratamentul constii in osteosinteza cu placi a radiusului gi

reducerea perfctn a articulaliei radio-cubitale inferioare. Menfinerea
reducerii luxaliei se face fie prin glps in pozilie de supinafie, timp de dou[
luni, fie prin fixare temporari cu o brop radio-cubialn inferioad.

Asocierea unei fracturi'a capului sau colului radial cu luxaf;a

radio-cubitali inferioara, se manifesti prin semne la nivelul cotului, care
domini tabloul clinic Ai seinne minore la nivelul pumnului care trebuie
ciutate clinic gi radiologic.
Tratamentul este ortopedic sau chirurgical in func$e de tipul
fracturii capului radial.

Sunt fracturile
interlinia articulari.

al ciror traiect este situat pinl la 2,5 cm de

,gi@,

(1)

Mecanism de producerc
Este prin cidere pe podul palmei, pumnul fiind in fle:<ie dorsalii.

Ciderea trainte sau inapoi determinn poziga pumnului; c6nd

corpul cad'inaitre, accide,ntatul sg sprijhi pe pumn inainta corpului qi in
prona$ei c6nd corpul se duce inapoi, pumnul este inapoia corpului qi ?n
supinagie (Figura I 02).

186

ITASIIE I,T]PESCI]

# #/
.c.

b.

M JA w
d.

t.

9.

X'igura 102: Clderea pe podut palmei cu pumnul in

fleile dorsdl

a - Flexia dorsaltr forfatit: fractura Ponteau-Colles;

rrnghi drept: tasare totaltr;
b - Pumnul
c - Flexie dorsaltr inferioartr 90o: fractura-tasare anterioarl Goyraud-Smith;

il

d - Flexie dorsaltr inferioar[ 90o

cu proiecfia corprlui inainte: fractura

marginal[ anterioar[;
e - Ctrdere in inclinare radialtr: tasare externtr;
f - cldere in incliqare cubitaltr: traiecte intraarticulare.

(21 Anatomiepatologlci
l. , Fractura epifrzei radiole
a) Truieaul defrodurd poat fi in zona supraarticulari sau
h

b)

articulagie, simplu sau cominutiv constituind elementul

carac'teristic al fiecirei forme.
Dqlasarea fragnuntelor se apreciazi
cligzul

radiologic AP 9i de profil.

i)

pe imaginea AP

se

prin unghiul pe care

il

apreciazil ' bascula

frontali (Figura 103).
inctinalia frontali in
mod normal estc de
30o gi se apreciaz[
frce

glema

radiali cu

perpendiculara
radiusului.

la at<a

pe inuginea de profil
se apreciazi bascula

Flgurr 103: Unghiut

dintre mprrfefe

arttculrrl

gi

orizontdl

TMUAATOLAGIE SI ORTOPEDIE

CURS PENTRU

STUDENN

IE7

sagtaH. Inclinalia

sagitali este in mod

normal de l0o. Glena

radiaE

privegte

inainte pe radiografia

de profil. Inclinafa
sagttaln s mnsoad
prin unghiul format
de glena radiali qi
perpendiculara pe:Lxa

radiusului

Blgura 104: inclina{ia

sagitaltr

(Figura

104).

Leziunile extremitftii inferioare a cubitusului intereseazi apofiza

stiloidl (50-60yA, colul cubitusului (rar, 3yo), &x mai frecvent

2.

ligamEtul trfunghiulax.

Dislocefie redio-cubitell inferioarl este cmstantii oind erdstii o

deplasare a qifizei radiale. Acasta se apreciazi prin alteririle
indexrlui $ diastazisul radioqrbital inferior.
a) indexul radio+ubital inferior est de 2 mm; el misoari
distanp intre linia plafoului radial $ cqp-ul cubitusului
care esle mai sus cu 2 mm.
b) diastazisul radioqrbital mnsoarn distanp dintre
CIffordti1ile inferioare ale radiusului. gi oubitusului, pe
radiografia in plan frontal.

3.

(3)

Clasificare
Dupn sediul traiectului de fracnrn se disting trsi rnari varietiifi:
a) Fracttrri supraarticulare
a) Fracnri articulare

a) Frac0ri-luxagii

marginate amerioare

. Fractri ol @lasare

antsrioarn

'

rwe (2,5%)
(53y")

l. Fracturicu@lasarepo*erload
l.

Frectura cu @lasere rntcrioerl seu fractura $oyran&Smith" se

obsqrye h virstnici; cominufia gi penetrarea predominn h corticala

188

l.

VASIIELUPFXTCII

anterioara, iar deplasarea este inversi &at in fractura Ponteau-Colles.

*burtii
Se mai numegte gi fractura in
de furculifi".

Fractura cu deplasare posterioerl seu frectura Pouteau-Colles,

h virstrici (mai ales la

survine la toate v6rstele, dar este mai frecvotn

femei).

"r*

Fragmentrl epifiar radial este dqlnot ctr patru componente:

bascula posterioard care orienteazi suprafala articulari irapoi

gi ?n jos, apir6nd
deformarea "in dos de
furculi1i" a mAinii (Figura
105). Funcgional diminue

flexia 9i miqcirile &

precizie ale

miinii.

Mlnein
furcutitl

X'igure 105:

dos de

o ascensiunea-impactarea
fragmentului superior (mai dns) care p6trunde

(spongioasi), avSnd

tr

epifizn

reanltzt :mgrenarca fragme,ntelor;

deplasarea laterald, cu tasare erfterni manifestate prin

angularea mainii 'tn baionsti" qi orizontalizarea liniei
bistiloidiene;

: rolafia, mai dificil & descris.

In fracturile angrenate, la v6rstrrici, peneharca fragmeutelor le di
sflbiliate. Corecgia dphsnrii evfuftnfiazl o pierdere de substanfi osoasi in
partea posterioari effi e& orplici instabilitata' aceslor fracturi dupi
reducere.

La tineri, se observi fracfiri supraarticularc neangrenat, cu

pierderea contactului dintre fragmelfio, cu dislocafia svidntii a articulagiei
radio-cubitale inferioare.

(1)

Clinic
Simptome: durerc qi irrp$enp fttrclimaE Ia nivelul pumnului.
La inspgctie observim:
. deformarea gitului rnainii '1o dos de furculiF" in fracara
Pouteau-Colles, 'tn burtii de firculip" irn fractra GoyrandSmith; angularea in baimstn (axul adbre$ilui trrece prin
degetul fV sau V; i,n mod mrrnal tree prin medius).
. prominarca-teirdoarelorradialibr;
o echimozi palnurn;

o tumefac$ie pumn gi @Ete.

Palpuea widonfiazi:
o durerealaapisare,

ascensiunea

stiloi&i radiale (semul Laugier);

TRAUMATOLOGESIORTOPEDIE_CUNPENTRUSTWENN

l2l

,I89

mi$area anormali gi crepita$iain cele noangrcmat.

Tratament
dupi trei criterii:
si fie anaromici gi stabili sau stabilizati;
aprecierca stabilitiifii fi instabilifiifii si: frce cu ajutorul
radiogFafiei gi clinic. O fracturl este instabile cfud deformarea
se refrce la pturerea pumnului la poziFa 0 sau daci aparc o
deplasare minfunn pini la aplicarea gp$ului. io ?rtou fracturi,
trebuie ficutil stabilizarea prin broge percutan sau cu incizie

Se ghideazn

o
.

reducerea trebuie

cutanatii.
deplasarea secundarn acnila$Eleste de l5o inclinafie frontal5,
evrdeirfiatii pe radiografia din ziua 15-a. Peste l5o se intervine
chirurgrcal.
Pomind de
eesto critorii indicaliile terepeutice suat

la

tn fradaflle fdrd dqlgsate gou cu dql*sare micd,

se

imobilizazn in aparat gipsat bmchio-pdmar cu cotul in flerde

90", antebrapl in pozifle indifered4 perilru 4 sap-timAni;

o ln froAtrilc . cu dqlassre ontqioqrd .-

o
-

'
b)

reducerea se frco

in safa de oper41ie, sub

anestezie generali gi

fracnra este stabiln se aplicd aparat gpsat 5{ siptiim&ri;

dace fiBcfira este i$tabil6 se stabilizeazi crr broge percutani
Aaca

sau cu inoizie

Fracturilz ailicul$e

.
l.

Goyand-$mith,

reducere ortopedicn gi..stabilizarc cu broge, sau c6nd suut

instabile rdrcere $i $abilizare cu placi anterioarn;
in lrqdurik cu @lasare postaioud Ponteou-Colles,

l. ffiri

pancelare grmple;

2. fra4fiui
3. fractri

supraarticulare cu traiecte articulare;

cmdnutirrc lati&ri.
\"
Frecturile percdere simple
i
ta) Fracturile currgeoe e:rteroe, traiecful de fracture dsprinde
o parte sau toati stiloida radiaH. Se produc prin
meqmismul de forfeca,re' (frachra Hutdrirson) Gigura
l06).

y'lsn'gtuPwu'

lX)

Trataruntul pstp ortopedic in ceh fira &plas4se, in cele cu

deplasareilnportantiisefrcere&rceregifixarecrrbroge
percutann, iar in caz de egeo al reducerii o@edice, se
-te0uce

singer6nd gi se fixeazi cu broge sau $urub'

b)Fracturasimpl[amarginiiantelgare,-fra9tualrtemneur'

c)

,
;:

Fractura marginaln posterioari Rhea-Barton'

Fracturile supraarticulere cu traiecte articutare. Aceste fraaturi

prezintii un traiect supraErticular ca 9i in fracturile Ponteau{olles.

'Epifia
este deplasatii posterior qi pe corticala posterioar[ existi
DiL traiectul supra-articular pornesc traiecte !n plan
frontal sau in plan sagital. Traiectul frontal imparte eplfia in doui
fragmente: *Lrior gi posterior, pufin deplasate. Traioctul s,,tal
imparte eplfiza in doui fragmente: intern $i extern, de mirimi
variabile, dplasat intre ete Gigura 106). Cend cele doui traiecte
se asociad eptfizaeste impar,titein patrtr frdgnent:
Trotanuntul este cat'in frachyile Pouteau{olles; stabilizarea cu broqe
fiind mai des folositi deoarece sunt adesea fracturi instabile (mai
ales cele cu patnr fragrnente qi cele cu fragment intern mic).
Frecturile comingtive Ia tineri sunt cauzate de accidelrte gfave
o cominulie
lmOio), in cadrul ,nor politra'matisme. So constati
interne
fragmentele
iar
mare, cu un fragment CI1jsrn mai voluminos,
Deplasnrib
sunt mici Si infiindat, glna radiau este dezorganiztii.
r07).
sunt nrari, capul cubital esto luxat

**ir1ir.

1.

Mffi

X'igure 107: Frecturi

cominutive

Dislocarea radio<ubitalei

- ll tt

l$l

letineri

c.:

"#;ffi.ffik
fi:acturtr srpra 9i

inferimre

gi

fragmente

oceo-cartitagircase
ascensionate prin infindare.

Figun 106: fractrri erticulert

este foarte dificili' Adesea se insolesc

de leziuni cutanat 9i eclatarea eplfizr;i'
Tratanuntul este dificil, fii1d fracturi instabile, cu fragnee mici care nu

Su"

permit reconstn;cfia profilului gleoei radiale'

TMUMATOIOGIE SI ORTOPEDIE - CURS PEI,|TRU

STUDfrnTI

l9l

in fracturile cu fugmffit rnare cune@n extern, se fac

reducerea ortopedici qi stabilizarea cu broqe percutane
sau cu incizie cutanatS.

in

fracturile cu eclatare se aplici tratame,rtul prin

distraclie, de preferat cu finator extem.

c)

Fraau rile-lu xolii marginale anterioare

Se eanacferixazA printrr fractur[-separare a marginii anterioare a

radiusului gi o luxagie anterioarX a carpului (Figura 108).

doui tipuri:
tipul I: haiectul este oblic in jos y inapoi dstafesd un fragment
osos cu suprafufl articular[; fragmentul este deplasat in sus gi

Se disting

este urmat de oasele corpului;

tipul 11: la traiestul anterior, se adaugi un traid orizonal, la

l-2 ctll. de articulatrie, care de/raaazn un fragment posterior
deplasat astrel incit suprafr4a sa articulari privegte ^rainte, iar
Ia partea anterioari existii o tasare. Aca;tn fracture trebuie
recunoscutS, cici reducera, imlati a fragmentului anterior
craz.d" un decalaj la nivelul glenei radiale.

Tratanpntul este chirurgicd: reducere,gi fixare cu place muhti,

ingurubatS.

&
AJ

X'igura 10E: Fracturi-luxafii marginale anterioere

.d - Tipul L: fractur[ marginah anteriodtr simpltr;

B. - Tipul IL: fracturtr marginalii anterioarl asociattr
fractrrl marginall posterioartr $ tasare anterioarl

-^Y,

o Imediate: deschiderea focanrlui do fractur5, care necesitii

tratament chirurgrcal gi ostieosintezi cu broge Kirschnor.

Tardive:
o sindromul algodistrofic;

--t3G

VASIIE T.TIPFXCT]

o
o

,
f

r_

calusul vicios;
sindromul de canal carpian;
atlr.oza radiorarpiana;

nrpturi tetudinoase;
nevrom de ram cutanat al nervului radial.

Calusul vicios este cauzat fie de tipul fracturii furiFale, fie de un

tratameirt greqit condus. Survine mai,ales dup6 frachrrile intraarticulare
cominutive, fracturi complicate. El reproduce deforrna[a inifiaH a

fracturii. Se constati:
o angularea dnafizn<prfiarn cu orie,ntarea defectuoasi a glenei
radiale;

. scurtarea radiusului;
o decalaj in rota$e aqlfizni.
Se manifesti clinic piln deformare, Areri spoutane gi accrNrtuat
de migcare, limitar.ea imobilit54ii, rnai ales a prehensiunii. ,

Ttoton

entut

ex,te,

&irurglcal gr se'aphcn eindr avem tulburlri

firncfionale importante. Indicafii:

o
o

..

la tineri se frm ostmtomie & deschklere mrfzfrzafit cu grefon.

Cend dupa osteotomie persistii o incongruenfl radio+ubitali
inferioari se frce scurtare de.cubihrs ca gest complenrentar;
la vdrstnici se farn rezxr;-lia imlati a capului cubital.

Sindromul de canal garpien se prezinti sut doui forme:

. ptecoce care este de obicei tranzitofiu, apare dupi aplicarea
grpsului sau la inceputul recuperdrii. Este provocat de edem cu
stazi venmsi.
o sechelor, mai t6rziu gi este cauzatfie de fforrnarea osoas4 fie
de fibroza secundari edemului.

Semanifui clinicpin:

o tuburiri cu senzafie'de ahuri;

'
o dureri iradiate 9i h celelalte deete;
. . : i.
. diminuarea fo4ei de preheirsiune; ;'
.
o tulburiri raso<notorii gi tnofice: piehnefie@:,hffi-S, edem.
:

Potognomonice:

sernnul Tinel (durere sau parestsii

median in casalul carpiac
proba hiprflCIdei. pu'rm,rlui,.(Wg|E
dupa un ririnut & hipGdxb a

mffi),

nervulpr

cliigr, rg

Trdoncnta, este medical: im*itizarea

antiinflamatorii, infithafii lo49_=, *

@aazn
deH,
Dace

TMU],A7OI.OGIE SI ORTOPEDIE _ CUR,S PE{TRU

fe,nome,nele

STWE,IN

I93

nu dispar se face sec$onarea chirurgicali a

ligamentului

transvers al carpului.

Se mai descrie sindromul lui Guyon (conpresiunea nervului

cubital in canalul Guyon) care se rezolvi prin acelagi tatamNrt medical
sau prin deschiderea canalului Guyon.

Rupturile tendinoase constau in ruphrra tardi\ri a lungului erdensor al

policelui, cea mai frecventE, mai rar nrptrira de Entensor oomun sau
flexori.
Se troleozlt fie prin suttrrS, fie prin transfer sau transplant

tendinos.

Nevroamele de rem cutanat el nermlui redial apar dupi tratamemrl

chirurgical. Evolufia este tenace chiar dupi neurolid de aceea pentru
a-l evita se frce disecsa gi protecfia nerrnrlui. in caz de eqec al
neurolizei, se face rez.erlyainaltii a ramurii cutanat a nerrnrlui radial.

(1)

Epidemiologie

Sunt frecve,nte, reprezent6nd 30o/o dimfracturile rmnbrelor: 40%

intereseazi ambele cnsr', 40o/o un singur os (mai ales radiusul), 20%o sutt
decoHri epifizare.

Terminolagia este datoratil caracteristicilor osului

la copil.

Se

denumesc:

o fracturi cu "mofie de beurre";

. fracturi in lemn verde;
o fracturi complete.

CSnd este fracturat gi caxtilagiul de cregtero se intShesc cele cinci

tipuri dupa clasifica"rea lui Salter qi Harris (vezi capitolul "GeneralitS$').

(21

Ctinict
'EstE stereotipn. Se constafiil drrerc, iryCenF nmqioa[

deformare gi edem care se instaleaze reedi. Trebuie crlrce/rzfro leziihile

asociate gi complicafiile imediate: ortanate, vasculo-nervoase
Examenul radiografic pdtznzndiagnosticul, un@ri este necesar
a fi oomparativ
1(3) Glasificar
l. Frachri de radius elritend cartilagiul cmiwal, imli'[|sau

fractura de cubitus.

asocidc cu

194

VASIIELUPESCU

l. Fracturidecolare epifizare ale radiusului. izolate sau asooiate cu

fractura cubitusului.
Fracturi internediare

2.

4. Fracturi epifiz.are

izolatp.

-t

hFracturile radiusului evitind cartilagiul conjugal, au traiectul

ta

joncliunea metafizo+plfrzard gi se caracterizeazA prin trei factori care

favoiz.eazt deplasarea secundari. Ei se cautii pe radiografie gi impun
gesturile terapeutice :
o deplasare importantS, se insofeEte de o rupere a periostului -

frctor de instabilitate;
"plisarea" corticalei indicd o cominufie oSoas6, care predispune
la deplasare sectindari;
. un cubifus bine redus dar cu o reducere incompletii pe radius
expune la deplasare secundari.
Dup{mecanistrul de producere sunt:
a. fracturi cu deplasare posterioad;
a. fracturi cu deplasare anterioari.
o Fradurile cu dqlasare posterioorii sunt cele mai frecvente.

-fracnfia in "motte de bearre", cu bascule mic6, survin

la copilul mic. Focarul este stabil 9i angrenat. Se
ttatrazi prin imobilizare pe.' atbll brachio-palmari
poslerioar5, timp de o luni. Prognosticul imediat gi
tardiv este bun.
. fractura tn "lemn verdelt, o corticali este rupti, iar
cealaftn phat5 sau rupti. Chiar daci deplasarea este
' mic6, rcducerea trebuie fieuti oici sunt prezente selnne
. de risc al dephsnrii secundare: Tratamentul este
orto@ic: reducere sub anestezie generali, control TV,
imobilizarea pe ateli posterioari sau gips brachiopalmar, cotul in flexie de 90o, pumnul in flexie medie,
antebraful in pro4o-supinaSe medie, timp de 30 - 40
ale.
o fractura completd in care se constatii semne de risc, se
insofeqte des de deplaslri secundare. Reducerea trebuig
sA fie completii, chiar ugoari hipercorwlie,
imobilizarea in gips circular cu fereastri la cot gi
antebrapl superior, pumnul in flexie de a5- - 60o gi

TRAUMATOIDGIESIORTOPEDIE_CURSPENTRU

SruDENTT

I95

inclinarea cubitali (in caz de cominulie pe corticala

externl radiall).
\
Supraveghere atcrltii clinicd gi radiologice.
ln c.az de egec al reducerii ortopedic0, se frce reducere pe
. cale singerAndii gi fixare cu broge in focar.
b. Froaurtle cu bosculd'anterioord sunt stabile, odatb reduse nu
se mai deplaseazi cind gipsul este bine aplicat. Consolideazi in 6
.

slptimiini.
Deplasirile minime, restante sunt bine modelate prin calus. Se
insofesc de fractura cubitali in75% din cazuri.
2. Fracturile.decolare epifizartr ale radiusului, imbraci aspechrl de tip II
.

Deplasarea poate

fi

posterioarI sau anterioari,

in

funefie de

mecanismul de producere.

In

cele cu bosculd posterioard reducerea se face uqor frrin

in flexie, tracfiunea in ax, presiune pe fala dorsal6.
Reducerea este stabili in flexie. Se aplicl gips brachio-palrnar cu pumnul
in flexie ma:rimn gi pronosupinafie neutri, timp de 3 - 4 siptiirnini.
b. in cele cu bosculd antaioard;.leducerea se frce prin manewe
inverse, iar imobilizarea se face cu pumnul in flexie dorsali lejerl, tfunp de
4 siptindni
'3. Fracturile intermediare ale radiusului izolatp sau asociate cu fracturi
ale cubitusului, sunt fracturi joase, av6nd
caracteristica de a asocia doutr traiecte
(Figura l@):
o unul inrf,afizar, onzantal sau oblic '

o.

punerea meinii

'..

scurt;

altul interes6nd cartilagiul conjugal

analog tipului II Salter.
Bascula poate fi posterioari (frecvenQ

sau anterioari

Figura.l(D: Traiectele
fracturii intermcdiare

o. Fraclurile intermediare cu basculil

posterioaril se caracterizeazA pin: deplasarea
suprafelei articulare inapoi, existenp factorilor de risc, lezana anterimri
gi externi a cartilagiului de conjugare.

196

VASIIELWNCU

Angularea basculei este rezultatul unei

duble deplasiri: una la Rivelul traiectului

maafrzar gi alta prin deplasarea epifizei pe
metafiz[(Figura I l0).

Riscul deehsnrii socundare este

crescut aceasta survine la doui s5pfiheni,

"th

O""e reducerea iniFala a

fo*

bunn.

Tratamentrl este ortopedic: reducere

prin tracliune h a:q antebraprl in supina$e
progresivi, presiune directii p focar, iar
ajutonrl duce mana itr flexie. Imobilizarea
dureazi o luni h ateE brachio-palrnari, cu Figure 110: Depleslrile
in fractura
punmul in flexie in cele care domini decolarea
intemedierl
ti glps circular h cele care domini fractura
nr,tafiare. Uneori se fixeaztr cu broge prin
stiloidtr radide.
Coffiolul radiografic in ziua a doua, a opta gi a paisprezeoea.
b. hoarilk hnqncfure cu basuld antoioard, sunt mai rare,
cu trak;thrl snperior inzmermrfz6zsabnad, oblic dinainte inapoi gi de
srs

foFq Msilabile.

Re&rcerea se face prin rnanevre fiterne, invers ca in cele ctr

boserE postgrioqre,.iar imobilizarea in gps se frce crr purmul in lejer[
rftnsi.

4. Fradurilc izolatc ale cubitusului sunt foafie rare (l7o), traiecurl

5.

de

fracturn este la distanF de cartilagiul conjugal. Reducerea este necesari

cend &plasarea existl; se aplici nun;ti grpsatii sau ateli postrioari
brachio-palruri 3 - 4 saptnmini.
Fractnrile epifizere pure sunt rare gi mai des vizute pe radius la
copilul mai mare. Sunt responsabile de tulburfui de cregtere. Cele ale
stiloi&i cubitale sunt foaxte rar imlats, se asociazi cu alte tipuri de
fracturi. Ele furpun blocarea prono-supinafiei prin imobilizare gipsati-

(41 Gomplicafii
. Iredietc:
o dschiderea focarului de fracnrri;
o tubureri vasculare;
o fulburlri nervoaso raro.

Secundere:.pd fi evitate prin tratament corect gi o supravqg[ere a/rmt5r:

gi la scoaterea gipsului).

TMI]MA7W-rcTESIOFTOPNNN_EIIP1SPENT71IISN]T,fINTI

4.I(,rT

.
'.

corrylic+trle gipsului: @hsnrile socundarc, sin&oml

Voltmam, dnle;
o complica$i chirurgicale: infoclb, nwroame de ram
mnaralradhsuhd. lo. ,frdstfr. urlbur[ri do tregter crc str
progresive gi lefre, survin rnai ales dupn fracnrile intermediare.

a C&@ii

; .- .r

--i

;-a

t98

VASII.E LUPESC(.]

X.LEZIUNILE TRAUMATICE ALE MAINII $I

DEGETELOR

t.

Frucarrib seafoidului crrphn

Re,prezinti S5% din fracturile carpienelor, sunt frecvente la tineri.

(1) Mecanism de producere

S direct est rar;
S indirect prin cideri pe rnAna in hiperextensie,

pronalie gi inclina$e

radiali.

l2l

Anatomiepatologice.Clasificare
Traiectul de fracturl poate fi simplu qi complet, mai rar avind

gi

8&@
c.

f igura

I1l:

Clasificarea fracturilor

X'igura 112: Clasificanea lui

Russe

dupl dire{ia traiectului

.d - Fracturi oblice orizontale - stabile;

B. - Fracturi tranwersale - putxl stabile;
C. - Fracturi oblice verticale - instabile.

dupl localizare

1 - Fracturile colului (70%A;

2 - Fracnrile proximale (20"/");

3 - Fracturile distale.(10%).

al treilea fragment.

Deplasarea fragmentelor este variabili. In func1ie de gradul

deplaslrii se clasifici in:
o fracturi nede,plasate;
o fracturi deplasate firI leziuni ligamentare
o fracturi deplasate cu leziuni ligamentare care sunt luxalii
transscafo-retrolunare.
Depalsarea poate

fi inifiaH

sau poate

fi

secundar5.

TRAUIIUTOI,OGIE SI ORTOPEDIE

CURS PENI?IU

ST|fDiil,{n

199

Prezsn! de'plasirii sernnifice existenfa leziunilor ligamentare

vasculare, gi are valoare prognostici
Existenfa leziunilor ligamentare se manifesti prin instabilitate.

(3)

Semne

clinice

gi

Sunt discrete gi trebuie ciutate astfel:

fiaminarea tabacherei anatomice evidenfiazi un edem discret;

.
o
r

palparea tabacherei anatomice evidenliazi durere (stiloida

radiali qi primul metacarpian nu sunt dureroase);
'tracfiunea gi presiunea in axul primei coloane (a policelui) sunt
dureroase;

flexia patnari gi dorsal4 ca 9i fuclinalia cubitali gi radiali a

pumnului sunt dureroase;
. pronafia provoaci dureri in tabachera anatomicS. '
Semnele clinice se amelioreazi in.z - 3 siptim6ni.

(4)

Semne

radiologice

Sunt evidenliate folosind cel pufin patru incidi:nfe, puRn Schneck:

fafi: pumnul in uqoarl flexie dorsall gi inclinare cubitala"
degetele flectate, antebraful in pronafie de 90";

. fati: pumnul in flexie dorsali, inclinare cubital[, degetele

o
.

profil

fafa cu hiperpronafie de 100 - [05".

Cind sernnele clinice sunt prezente,

iar pe radiografie nu

se

evidenfiazi traiectul de frafiirn (chiar pe incidenle multple) se aplic[ rrn

apa^rat grpsat ca pentru fracturi qi se repetii radiografia dupn 10 - 15 zile.
Traiectul se evidurfiazi din cauza osteo;rorozei secundare care'apare in
focarul de fractur[.

(5)

Evolufie

tip endostal, scafoidul

fiind acoperir in intregime de cartilagiu. Criteriile de consolidarlsunt:
obturarea traiectului de fracturi gi nonnalizarea tramei oioase.
Consolidarea survind in 4 - E siptim6ni pentru fracturile distale qi E - 12
siptimf,ni in fracturile proximale, cend traiectul de frachrri este simplu gi
Consolidarea traiectului de fracture e$e de

lipseqte deplasarea.

In fracturile cominutive gi cele cu deplasare, consolidarea-'(xte

tulburatii grav prin lezanea vaselor.

VASN.EI]PNK:II

Vascularizafia scafoidului
este asiguratil in principal de artera
radiaH (Frgura I l3); polul superior gi

E0% din os sunt hr5nite de vasele

dorsale care pntnrnd prin creasta
dorsall; partea distalii (20%Q este

h$iltn de
raifiatei

ramurile palmare

fl ramul s5u

superficial.

Nu existi

ale

palmar

:mastomoze

intre sistemul dorsal qi palmar.

Figura 1 13: Vescularizatia

(6) Tratament

scefoidului este esiguratl de un

pedicul unic gi r1tnograd

Fractura de scafoid este o

fracture articulartr; deci consolidarea
ei trebuie sd se frci repede $ firn
deplas[ri pentnr a obgine un purnn cu
mobilitate normali gi nedureros.

(a)
.

Lipsesc anasomozele intre sistemul

palmar

$r

dorsal.

fracturl

intrerupe vasele polului proximal.

Trffimenful ortopdtc

Folosest aparatul gpsat brachio-palmar care cuprinde coloana

policelur in opozigie la prima Alang4 cu pumnul in ugoarn florie palmari
gi inclinare radiaH.

Consolidarea s ob}ine in 6 - E siptiimAni, panl h 12 snptiirn&ri in

frdcturile polului proximal. Toate fracturile neconsolidate in interr"al de 3
luni de funobilizane sunt considerate ca pseudaffoze Si se traleazi in
consecinp.

Imobilizarea
frac&rile ndeplasate

se folosege in

Trahmen?rrtchtrurgfical
Cmstlin:

' .
o

(c)

in aparat gpsat brachio-palmar

flri leziuni ligamentare.

osteosintezl prin gurub;

osteosifrezi prin gurub asociat cu gre6 cortico*pogioasn in

fracnrile cmiruti\rc gi frachuile or al treilea fiagment;
pruejate de o broge percutanati
suhra, bdrmilor
scafo-lunare sau capito-lunartr

lndtcfll
Tratustfutl otqe,frc

instabilitafiG

ligrncutare

este indicat

in fracnrrile nodrylasUe mre

TMIJI,U7OI.&IESIORIOPEDIE_CURSPETTRUffWEIN

2OI

Tratansilul chirurgical este indicat in fracnuile

de,plasate Si
fracturile nedeplasate dar instabile (cu traiectul vertical gi cele cu leziuni
ligameutare) Si fracturile polului proximal.

(7) Complicafii
l. Pseudartroza este relativ frecventii. Daci nu se insofegte de instabilitate
este bine toleratii;

in qz de instabilitate

prodtrce repede

artrozi

de

pumn. Pe radiografie se constatii prezenF traiectului de fracnrri

condensat gi geode de o parte gi altii. Polul proximal are densitate
crcscutii datoritii- tulburirilor vasculare. Pseudartroza poats fi
descoperitii la sfiirgitul tratarnenhrlui sau tardiv cSrd fractura iniliali nu
a fost diagnosticatn sau a fost

n%lijatl

2. Necroza

3.

este mai ales la polul proximal; se constati o cregtere a

densitngii osoase pe radiografie, carE apare dupd 4 - 8 siptnmini de la
fractur[. Consolidarea poate si survinS, dac6 xistii un contact sbbil gi
bun intre suprafefele fracturat care permite revascularizarea polului
proximal pornind din fragmelrtul distal. ln aceas6 evolu;ie, in citeva
luni, firagmentul proximal se normalizeazi pe imaginea radiografice. in
absenp revascularizirii, fragnreirtul Broximal rimine necrotic gi apoi se
deformeazd gi se va produce o art:ozil radio-scafoidiani.
Cclusul vicios survine fie prin scurta^rea scafoidului din frasturile cu al
treilea fragment sau in rotafie prin bascuh anterioari a fragmenUrlui
distal. IncongrueN{a articular6 prin consolidare,vicioasi este la baza

artozni radio-scafoidiene
este o complicalie tardivi car survino din cauza
articulare de cauzi calus vicios, pseudartroz5" necrozl. Tuberculul
scafoidian lovegte stiloida radial5, cu fiecare migcare a pumnului, se
produce o artrozii radio-seafoidiann care trptat va cuprinde toatii
articulafia. Se manifestii prin dureri gi redoarea purnnului, mai ales a
floriei dorsalesi a'tnclinafiei radiale". Evolulia arhozei este precjpitati
de existenp unei instabilitngi a sqgmentului itrermediar.

4. Afirozt

*
Sunt deseori asociate cu leziuni'ligameirtale gi au m&nrism
ootnun.

o)..

l.
2.

. Wg* **-":.t!*.9:MN9LW-ki-.- - .

...-.-..--

Mecenismul de producerc are la bazn hiperortensia pummrlui.

Liniile de frrcfrl gi didoc{iile sud predterninate, ele suut
sihrate in ozpna vulnerontdo. *Zoltl.wlnoranti" este ctrprinsi

VAS]IEJWEKU

3.
,r*
4.

intre arcul proximal (interlinia perilunari) gi arcul distal (trece prin

scafoid, osul mare, v6rftrl osului cu cirlig qi pirantidal).

Fracturile imbraci doui tipuri:

a) lrocturi in compresiuze produse prin impactarea in
radiocarpiani sau mediocarpiani (fracturilc scafoidului,
mlul osului mare, comul posterior.al piramidalului);
b) frodurile prin smalgere ligomentoril.
Factorii care determinl leziunile sunt:
a) violenlaforlei traumatice;
b) WdW mfiinii (inclinafie cubitali sau radiali) gi locul
.
impadului;
c) rezistenla relofwd osoasii gi liganuntard explici
frecvenp leziunilor intracarpiene la t6nir, fracturile
radiusului la v6rstrric gi decolirile epifizare la copil.

2)c-w*.:p-e*e.Mrry,,!v:.es:.r..!9:etp-iq!::

, L

Sunt fracturi articulare gi deci artrogene. Mecanismul producerii

artozni diferi:
a) instabilitateadaroratileziunilorligameirtare;
b) incongruenB articulari;
c)' osteonecroza (semilunar qi osul mare) provoaci dezaxare
de adaptare.

2.
'

'

3.
4.

Diagnosticul este dificil; aspctul clinic este al unei entorse de

pumn, iar radiografia trebuie si fie bilaterali gi se folosesc
incidenfe specifice.

Mecanismul de producere este indirect gi nespeeific. Pisiformul gi

apfrzaunciformi a osului cu cirlig se rup prin qoc direct.

Vascularizrfi[ oaselor carpieire este de trei tipuri dupi

Gelberman:

a)

b)
c)

I - osul este 'vascularizat de 'o arteri mici sau

dominanta cu risc de necrozi in az de fracturi: scafoid,

tipul

osul mare, semilunar (87o);

tipul II - osul este vasoularizat de minim doui a(ere, dar

firn anastonroze intre teritoriile vasculare: trapezoid, osul
cu cirlig;
tipul III - pediculii sunt

anastomozafi intre
piramidal, pisiform, semilunar (92y4

(1) Fracturilesemilunarului
4%dnfracturile
Se disting doui tipuri:
Sunt rare,

carpienelor.

'

ei:

ttapez,

TRATJMATOLOGIE SI ORTOPEDIE.CURSPfr,ITRU

SruDE,ITI

,2O3

o fracturile coarnelor; sunt prin smulgere ligame,ntarii .

o fradurile corpului sunt prin comprimare intre osul mare gi
radius.

Traiectele de fracturtr pot

fi frontale, orizontale, cominttive,

infundare, iar deplasirile sunt minime.

Simptomatologia este sirac6: dureri, edem, limitarea amplitudinii

miqcirilor.
Diagnosticul radiologic pste dificil:
o firacturile cornului posterior se eyidenfiazn pe r?diografia de
profil a pumnului;
. fracturile corpului se traduc prin tasare sau etalare antro-

posterioari.

CAnd radiografia nu eite concludenti se apeiearl la scintigrafie gi

scanner.

Evolufia este domina6 de riscul osteonecrozei qi al pseudartrozei

(fracturile cornului posterior deplasate).

Tratamentul este ortoircdic: imotilizare

4 - 6 siptim6ni in

fracturile parcelare; 8 snpuirnini in fractilrile Lorpului.

(21

Frac'turilepiramidalului
Sunt pe locul trei ca frecve,n1i
Se distipg:

.
.

fracturile cornului,posterior; i
fracturile corpului piramidalului.
Mccanismele de producere
prin compresiune;
prin smulgere ligamerfar5.
Adesea aceste mecanisme se asociazi gi provoaci entorsele sau
luxa$le perilunare, fractura piramidalului fiind un stignat radiobgic Ai

.
..

sernn de gravitate.

Simptomatologie: dureri pe marginea dorso.cubitalS, limitarea

migcirilor.
Diagnosticul radiologic este dificil, se fac radiografii in pozitii
standard ,gi speciale (oblice in pronafie sau, supinalie). La Efuie se
apelazn htomografie.
Tratamentul este ortopedic: imobilizare 4'. 6 s6ptiimini.
Complicafii: pszudartrozi a cornului posterior, instabilitate a
:
piramidalului cend nu se pistreazi o imobiliza^re suficibrfri.

VASNE I.TTPFXEI]

(31

Frac{uribpisiformului
Surt orcepfonale (l% din fracnrile carpulu).
Pisiformul este considerat ca un sesamoid al tendonului cubitalului

affirior gi corryoent al articulafiei

piramido.pisiforme care are o

biomecanid precisn gi fugiln.

io io-t pisiformului sunt dispuse radiar inai multe ligamente gi

t4rdoarc care ii asigurn stabilitatea gi echilibrul in cadrul articulafiei.
in caaU traumatis;melor pisiformului se grupeazi fracturile,
leziunile ilmdrab, tigalnentare gi tendinoase.
Mec.nisnde de producere:
. qooil direct;
. snulgerile prin tracfirmea cubitalului anterior.
Adesea aceste doui mecanisme se asociazi.
Lcziunih observate sunt:
o fractrri ale pisifomrului: tranwersale, verticale, osteocorrdrale

san

cminutive;

instabilitaea pisiformului prin:

luxafe completi;
zubluxalie;
laxitate.

o co&malacie posErdumatica
IlMuudsrrale rgiuii provoaci o

patotogie speciaH:
jucftorii
de tenis (tendinp de
articdare Si teodinoase, observatii mai als la
cubital aoterior). O smulgere a unui ligament perifiziform creazi un
dezechilibru static al pisiformlui gi o inomgruenp piramido-pisiformi"
care in tfup provecl afirod.
Simptondologir: durere b baza eminx{ei hipotenare.
E:<aminarea rqfumii se frce or pumnul in flCI& mai ales in cazurile cu
durri crmice $i asffi se depisteaze: &rere la presirme, acroqqiul in
moftili zrre, hipermpilitate

Adsca$dprczcote
ale nernrlui modian.

srnne de

irit4ie ale rcrnrlui orbital, mai rar

Eremd rrOofnm
canalului carpim gi profilul
traiectele de

fractr5,

Trdencd

(4)

sc froe in pozilie staodard, inoideme ale

in 30" supinafie $ ast&l se pd widenfia:

articulari, calcificiri tendinoase.

c*e ortopodic

pnsarc

Fracturilo tnprzukri

Rprczid 5% din fracturile eselor caryului

fracura bazi primrlui mcarpian.

sum asociato

c'u

TRAUA.IATOIOC,ESIOKIOPMIE-CUPSPETTIRU

STI]DENN

205

Se disting:

o fradurilc *mrticttlarc,

cuneare intenrc gi orterne, se

produc prin mecanismul snrulgerii liprnedare fligamt$ul
inelar anterior al carpului);

o lraclurile aaicubre: verticale ale tneimii oacrre,

cominutive.
Deplasaxa se

frce in sus Si i,n afrra, insolit

intenre gi

& baza primului

metacarpiaq aseminitoare cu fractura-lu:afie Bcnnefi.

Mecrnismul de producere este prin forfccare (Mgnsche - 1963)
comisurali: forfa traumatici traverseazi prirna conisurn gi in functie de
raliznzLtiptrl lezimal:
direclia acestia

cind forp este extrne se produce fractua bazei primului

metacarpian;

cand fo4a est internn" se produce'

lrr<afie trapzr.

maacarpiani;
c6nd fo4a este mai htrn4 se pro&re frarfirratrapeatlui.
Simptometologia este discrtii: &uerc gi edm in tabacherea
anatomicn. Deformarea prin proecrinarea dorsaH gi plasarca policelui in

adducfie.

In fracnrrile prin smulgere anterioare' se insofesc umri de semne

de iritafie a nervrdui rdian.
Diagnosticul radiologic se face folosind irei&nF IGpandji gi
incideirB peffiu canalul carpiaq comparative cu partea snnffoas5.
Tratamentul:
o lrdarile adilvloc d$orlatc setrateazl chirurgicat reducere
senger6odl gi fi)rarc (broge, gurub), amciate cu broqaj
htermetacarpian;

o fraarilc n@osac Sifroawilc msarffuvloc

sud tratat
gipsate
6
prin
4
snptnrnfoi.
imobilizare
timp de
ortopedic

(5)

Frac'turiletrapezoidului
Sunt cele mai rarre din fracnrile carpului.
Mecenismul de producerc este prin ooryrcsiure aldaE tra[snisn

prin metacarpianul II.

Tretementul este ortoipedic in cq? de 4plasare proximali a

II se poate apela ldtratame, chirurgidal.

maacarpianului

(6, Frac{urib osufui marc

Sunt rarre; se asociazii des cu lur@tia perilunare a carpului sau cu
frachra scafoidului.

VASILE LT]PESCT;

Mecanismele de producere sunt identice cu cele generale ale

fracturilor carpiene: hiperextensia purnnului $i rnai rar hiperflexia.
. in fracnrrile izobte ale osului mare mecanismul de producere
este o impactare in hiperextensie a pumnului. mai rar in
hiperflexie. Traiectul de ftactura este,orizontal Ei situat pe colul
"r . osului, in zona de contact capitulolunari.
cind trakrtul de fracturd este vertical sau in tasiri, mecanismul
de producere are o componentii longitudinali transmisi prin al
III-lea metacarpian
o in fracturile osului mare asociate cu frachrra scafoidului, se
asociazihipcrextensia pumnului cu inclinarea radiali.
Astfel dupi Vance sensul qi violenp traumatismului dau caracterul
leziunilor:
. cind este minim cele doud fracturi sunt nedeplasate;
. intr-un stadiu mai avansat fragmentul proximal a[ marelui os se
rotegte cu 90o in timp ce carpul se subluxeazi inapoi;
o stadiul ultim este al luxafiei: fracturn perilunar6 dorsali sau

fiind o luxa$e

palmarn. Sindrqnul Fenton

transscafo-

transcapito-perilunari a carpului.
Semnele

.clinice sunt 'discrete

gi frri

valoare topografici.

Diagnosticul radiologic este diferit, uneori este neoesari tonografia.

Tratemerrtul
o 'in fracturile izolate,nedeplasata imobilizarea gipsatii 4 - 6
siptiimini;
o in ftacturile asociate cu'ltrxalia perilunarn sau cu fractura
scafoidului se apeleazi la tratamentul chirurgical: repunere gi
stabilizare prin broqe.
Complica{ii: , pszudartrozi, osteocondrozi a 'fragmentului

proximal.
(7)

Fracturile osuluicu cedig

doui entitii$ distincte:
fracarrile apofizei unciforme;
fracturile corpului.

Se disting,

o
r

(a)

Fncturite apofizet unciforme

Sunt rare.

Din punct de vedere anatomic apofiza, unciforrnia*e,.rol important

gi rapoarte specialel

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

SruDET,ITI .

2O7

o oferi inse(ie ligamentului pisi-unciform,

.
o
o

.mugchilor scurfi
flexori gi opozarlt al degehrlui V, ligamrtul transvers anterior
al carpului gi expansiunii tendonului cubitalului anterior;
are rapoarte cu flexorii degetului V (F parta radiall) $ cu
ramul profund motor al nervului cubital (pe partea cubitali).

direct: prin impactul unui m6ner: rachetii cind la un vole

puternic, extremitata rachetei izbeqte eminenp hipotenoasa"
sau in az de c5deri cu obiectul in rninn;
indirect: smulgere ligamentari: fie prin ligamentul anterior al
hipotenarieni.

Simplomatologia este nespecifici, dar

existi semne

clinice

evocatoare:

o
o

context sportiv:

durere la palparea profundil situatii la 2 cm in jos gi

durere

in

eminenfa hipotenari

in timpul pnzei, asociati

cu

diminuarea forteil

in afara
pisiformului;
durere provocati prin: aMucfia contrari a degett{ui V,
inclinarea cubitali a pumnului, pierdere4 rachetei la migcarea
de vole.

Radiografrile de faB gi profil sunt normale.

Pentru eviden$erea traiectului sunt necesare:
radiografiein3l4 in supinafie de 45o qi i,nclinatie radial4
radiEgrafie in incidenla de oanal c4rpian.
Scannenrl este foarte.util pelrtru precizara, dfigno*icului.

o
.

Trttamentul este ortopedic: imobilizare in aparat grpsat 6. . 8

sipt{mdni, tare cuprinde pumnul gi degetele.cubitale.
Cornplicafii: pscudartroze, tendinit, rupturi ale tendoanelor,
sindromul de tunel Guyon.

(b)

Fraclurlte corpulul osulul cu cedig

'i
Suntrare.
\"
Traiectul poate fi oblic sau vertical, situat fie pe partea cubiali
sau radiali.
ftaoturile gi luxafiile baz*i metacarpienelor w Si V.,
Simptomatologia este localizati pe marginea dorso-cubitali a
pumnului. Sunt nooesare radiog[afii in incidenle multiple pmtru
evidenSerea traiectului de fracturd.
adpsea cu

?OR

I/ASTFLUPESCU

Tratamentul
o in cele firedeplasare gi stabile, se aplici gtps 4 - 6 siptfunf,ni;
o in cele cu deplasare mar, cu subluxarea metacarpienelor
neoesiti tratament chirurgical.

Carpul format din opt oasie, are rol important in dinamica

pumnului gi transmiterea forlelor de la mini la antebraf. Cele opt oase
formeazi un ansarnblu coereNrt care prezint2i o mobilitate intracalPiann
complexi. in ciuda acesti mobilitifi carpul remene stabil. Stabilitata
intracarpiann este asiguratii de doi factori:

forma gi volumul oaselor carpiene care asiguri

coerenfa

spafiali;

sistemul ligamentar.
Sistemul ligamentar al carpului este format din 33 ligame,lrte, care
au rol firnctional important reatzand fronda articularl, bahda palmarn qi
mmplexul scafoidian distal (Kuhlmann).
Pe Engn aceste ligamelrte care au rol in stabilizata pasivi, existi

mugchii affebraplui care asig;uri'stabilizarea active, datoritii inserliilor

distale, mai jos de pumn.
Migctrrile intracarpiene

hirutl rdnd (proxintol) al

oaselor corpiene (scafoi4
semilunar, piramidal) se comporti
ca un veritabil menisc interpus intre
radius gi al doilea rind. Cele'trei
oase care il compun, nu prezintil
inserFi teirdinoase gi sunt mobile
intre ele qi in echilibru instdbil.
Scafoidul este un elornent
stabilizator d pe$ii externe al
articulafiei medio-carpiene pe care o
depa$Ste; el este interpus intre
radius gi al doilea rin4 av6nd o
pozifie oblici qi ane tetdinl5 de a se
oizontzllzain flo<ie.
Cele trei oase sunt unite
intre ele prin ligamente gi se migci
i,n acelarsi sens. in inclinafie radiaE

X'igure I 14: Migclrile intracarpiene

primul rAnd apare ca un menisc
mobil; 2 - randul doi este fix; 3 - zona
slabl medioorpiafr; 4 - in inclinarea
1-

radiall scafoidul se flecteaztr

qi

erfineaztr semilurtanrl in flexie

(VISI); 5 - in inclinarea qfiitalit
piramidalul se extinde $ trage
semilunarul ln extensie (DISD.

TMUMATOLOGIE SI ORTOPDIE-CURSPENTRI|

STllDg\rn

249

gi in flexie dorsali a purulului, scafoidul se culci in flexie gi trage dupa d

semilunarul care basculeazi anterior, piramidalul este tras in sus gi se pune

in flexie. in

cubitali gi flexie palmarn a pumnului,'piramidalul

coboari pe osul cu cirlig qi se pune in
extensie, producind o extensie a
blocului scafo-lunar (Figura 1 l4).
lnctina,tie

Al doiteo rdnd (distal) fonnat

patru
din
oase, este un ansamblu fix
care nu are decit mici 'mi$ceri qi el
transmite miqcerile

qi fo4ele la

metacarpiene.

In mod normal,

radiusul,
semilunarul gi marele os sunt pe aceia{i

axn. Unghiul scafo.lunar este inferior

50", iar unghiul radio-lunar dorsal este
de 25o qi cel palmar este de
I 1s).

Deformarea

l0'

(Figura

Figura 115: Starea normall

A- - Axul scafo-lunar este mai
mic de 50":

B. - Unghiul radio-ulnar dorsal

(25") Ei radio-palmar (10').

lanfurilor

articulare plurisegmentaSe crwazi

instabilitatea articulad. Linscheid

qi

Dobyns descriu

deza,xirile

dorsale sau ventrale DISI 9i VISI

(Figura I l6).

kziunile ligamentare pot

antrena o instabilitate a carpului.
Astfel in funcfie de gravitate

se

constatii:

entorse benigne, care

arfirercazi,
instabilitate:
.entorse grErye cqre dau

-nu

Figura 116: Instabilitatea dorsdl

A. - Instabihtatea

semilunanrl

evidelrfiatii prin miqceri - inferioarl

fo4ate; este

instatilitate dinarnicS;
q ,subluxafiile gi luxagiile
intracarpiene.

9i

pelmarl

dorsaltr

@ISI):

se intinde, fala

se orienteaztr spre

inaffi-

sa

B. - Instabilitatea pdmarl (MSI):

semilunarul se' flecteaztr pe axr
principaltr, fala sa inferioartr privegte

)lo

I'
l.
' ,t*

VASILELUPESEU

El*orrlecrrpdd
Entorseli dorsale ale primului rfind se produc prin hiperurtensie
qi in funqie de nivelul impactiirii se disting trei sindroame.
a) Sindrbmul de impactare a scafoidului se produce prin
,hipei-extensie asociatii - cu aMucfie gi supinafie. Suprafala
articularidorsaE a scafoidului este impacta6 pe marginea
posterioare a radiusului. Clinic se manifesti prin durere qi

b)
c)

limitarea extemsiei pumnului 9i durere la palparea marginii

dorsale a sdafoidului (pe pumnul in flexie upari).

Skdronul'de impodare o semilunorulni se produce prin

acelaSi mecanism. Durerea este localizatii posterior gi
median.

Sindrorutl de impactare internd piramidal-osul

cu
cAilig, se produce prin asocierea hiperextensiei cu adducfia
pumnului. Pirarnidatul este comprimat pe osul'cu cirlig 9i
se pot produce leziuni ligamentare gi fracturi parcelare.
Clinic se manifestil prin dureri spontAne la nivelul
pumnului la miWirile de adducfie gi torsiune. f]urerea
provocatii este dorsali qi internn pe piramidal.
Tratarneuhrl acfiorselPr frimului rird este medical: imobilizare simpli 9i la
na,ob'hfiGrF- ig*ti cu derivafi cortizonici- incazurile rebele, cu
dueri jnatrte h sportivi se justifici interve,nlia chirurgicali.
2. Entorsele rindului doi el carpului pot imbrica unul din
urmitoarele aspecte:
a) Enlot'se gi databiliztre scafo-trapez*trapezoidiand se
prodrr prin hiperextensie oragerati asociatil gi cu aiG
mi$cEri, asfel ci scafoidul este forpt gi se rup ligamentele
scafo-trapezo-trapezoidiene

Clinic: durerea este palmari in regiunea siafo-trapezoidiani intern

de pulsul radial gi este provocati prin hiperortensia 9i
torsiunea policrelui.
Emmirurea rodiologicd se fape prin cligee fimcpionale pentru a
eveNrhraE destabilizare scafo-trapezowidenlia
trapezoidian4 care.se manifestii prin indepertare scafotrapezoidiann pe un cligzu in tracliune.
se produce
Sinbonail fu entorsd al oqtei
prin aplatizarea brutali a pumnului. Se prodube arnrlsia

' b)

trqwlni

ligarmtului irelar anterior de pe creastatraecatlui.

Punctul dureros este la baza policelui pe crcastl trapeailui
radi%rafia in incidenp a camlului carpim poate
fractura.

li

wifuFa

TRAUA,IATOI,OGIE

SI ORTOPEDIE _CUR,S PENTRU

c)

i;.

STUDENN

2II

Sin&onul de entorsll a apofiai unciforne a osului cu

cA?hg se, produce in c5derile pe pahne in inclinalie
cubital4 subiectul fined in menn un obiwt (rachet4 etc.).
Se produc leziuni ligamentare: pisiarnsifornl ligamentul
fuElax al carpului.

Clinic se manifestii prin dureri palmare la un lat de deget

, d)

3.

,
r

sub

pisifonn.

Entorsa pi;tpiramidalit se produce prin cldere pe

marginea cubitali a pumnului sau printr-o hiperc:<tensie

violenti cu teirsiune bruscd a cubitalului anterior.

Punctul &treros este obfinut prin flCIda palmarn contrari a
pumnului gi inclinarea cubitaH apumnului.
Entorsele 9i destabitzlrilc redio-carpiene se produc dupl
lezara, planului fibros anterior al articulafiei medio-carpiene in
zqra interni. Ele pot i,mbreca doui aspete:
a) instabilitote dinamid carc se rnanifes6 printr-un resort
dureros care apare cind se face o inclinare cubitali activi
i,n pronafie gi ugoare florie palmarE. Pfitru a o evidenfia
ost necesari o radiografiedfunmirf.
Aceastii instabilitate est provocati & lezana ligameirtelor anterointerne dintre piramidal gi osul cu cirlig. Se produce o
subluxare dorsali a osului mare in rapoft cu senrilunanrl gi
piramidalul.

b)

in*ahilitotea pabnord gi eubitald a cupului, se produce

dupa lezalea pbnului fibros asterior care unelb radiusul
de carp.

4.
'
5.

raport cu radiusul; carpul se inclidinainte gi se transleazl

cubital.
Entorsele ligementare laterale se [roduc prin ryigc6rile fo4ate in
abdtrclie, adduclie sau torsiune. Durerea pe'stiidiaa radiaE relevi.
lezium ligammtsl,or srftcrn, iar oea sifirati pe stikrida anbitalii pe
cea d'ligarnemtului intem.

Entorsele 9i rupturile ligrmentelor. profimdc dc primutuiq_fnd

primro migcare de hipererGensie asociati or o inclinare
gi o rotafie iutracarpiann care produoe lezarca tigamautelor care
solidarizeazi oasele primului rind (scafo-limare gi piramidolunare). Prrnlezarez. tiganpntetor iilffoffise se,produce ca pqm
timp desolidarizarea oaselor 9i penl h luxafia perilunarl. Se
se produc

descriu:

a)

etttnrde gi ddabilllbilc wtofuaaru.c:rc se produc

dupi lezarea ligamemrlui radio-scafo-lunar; rezuta[rl este

212

-VASILELUPESCU
se,ns invers a oaselor: scafoidul basculeazi
inainte prin, polul superior iar prin oel inferior inapoi,
semilunaml nu mai urmeazi scafoidul gi se basculeazd
inapoi pe conrul amterior.
in func1ie de importanp leziunilor, Linscheid descrie doul forme:
i) forma incompletd, in care leziunea intereseazi
pa4tial ligamentul scafo-ltmar gi nu provoacd
desolidarizarea totali scafo-lunari gi eliberarea
'
scafoidului;

.
"^-

mobilizarea,in

ii) :#x;itr!;11,w:Li'ffi*1dffiffi

lezat numai parFal. Se produce o disjun{ie

cornpletii scafo-lunari care este primul timp al
. luxaflei perilunare a carpului.
Tratamentul constii in:,,reducerea qi broqajul in porife buni a
scafoidului gi semfturanrlui, fie prin manewe externe sau
chirugicale, gi imobilizare gipsatl 6 siipt&nini.
b) Entorsele $i destabilidrilepiramido-htnare snxfi mai rare
gi se produc prin hiperextensia asociatii cu torsiunea
pumnului. Se pnrduce lezana ligamentului piramido-lunar.
Clinic se manifestii prin durere, limitarea mobilit{ii gi resort in
migcirile de latralitat.
Exominarea evidenliazi mobilitate anormali gi dureroasi a
piramidalului tr raport cu semi-lunarul.
Tratamentul consti in imobilizare simpli; mai rar completati cu
brogaj percutanat. in leziunite ligamentare grave se impune
rpararea chinrrgicaH a acestora qi mai rur afirodreza
'
piramido-lunarl.

Lu:<afirile ilrcllate ale carpului sunt foa$e rare; ele'strgt deseori

asociate cu fracturi ale oaselor carpiene r%lizAnd fracttrrile.luxafir. Se

h urma unor traumatisne violente.
Linia de luxafie este frecvent situatii in jurul semilunarului

produc

(Wagrrer 1956) (Figura

ll7).

Clasificere. "Se descriu:

Luxa$ii-frachrri perilunarre posterioare, sud'oele mai frecvente
(L.P.L.P.C.).
Lru<afii-fracfiui perilunare anterioare, mai rare.
Luxafii'izolate gle oaselor carpie,lre, sunt cele mai rare.

o
o

TRAUT,UTOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

SnUDEtN

2I3

- Luxafia retrolunartr clasicf,;

- Luxafia transscafo-perilunartr sau

retrolunar[;
- Luxatia retroscafo-lunartr.

X'igura 117: Linia luxaflei cerpului Wagner

..,*mfi!!v-..vi.fr"s9.:r-r:!:--tuxt-ii-.p-otk-yvs-p:'-!s*x..kl-:h!-:.il.
Sunt denumite de poziga posterioari a masivului carpian in raport
cu sernilunarul. Extrmitata superioari a marelui os pirisegte cavitatea

il".....

inferioarn a semilunanrlui, gi antre,lreazi cu el qi masivul carpian.

(1)

Mecanism de producerc

Luxafia compor&i asocierea hiperextensiei pumnului cu torsiunea.

Efectul torsiunii (supinafia cel mai des asociatii cu inclinafia cubitali) este

ruptura complexului ligamentar scafo'hrnar. i'n func$e de violenp

traurnatismului se produc leziunile (Mayfielo.
Se descriu (Figura I l8):'
o stodiul I - disfuncgia scafo-lunari prin rupErea ligamelrtelor

scafo-lunare;

stadiul

2-

luxalia inapoi

a osului nrarp prin ruperea

ligamentelor laterd extern gi a complorului ligamentar anterior;

o stadiul-3 - disjunc[a piramido-luoarn prin ruperea ligamentelor

bteme 'care permit desolidarizarea masiwlui carpian

de

smrilunar qi lu:rarea lui inapoi;

stodttl d - luxalia reftolunari a carpului;
stodiul5 - luxafia inainte a semihinanrlui (Figura 119). -y
Fracturileluxa{ii au mecanismul de producere ide,ntic, fractura
fiind echivalenttrl leziunii ligamentare (Figura 120):
o disjunclia scafoJunard este inlocttitd prfi fractura scafoidului
gi se realizeazi hxaFa transscafo-lunari a carpului (Watson Jones); fracnrra scafoidului poate fi la nivele diferite, dar cel
mai des intere.saze parta medie a ismului;

.
-'.
.

@
i

BTBLI0TECA CENIRILA

)_lL

VASTIE I.IIPF^SCT]

rupturo ligamentului lateral extern poatu rt inbcaitd printr4

fracturd a stiloidei radiale sou cuneeand externd reahzard
luxafia transradio-lunarl; c6nd existi asociatii qi o fracturtr de
scafoid * r@lizrrrzi o luxalie trans-scafo-radio-ltrnarl;
lurnyia piramido-lunord -poate fi tnlocuitd de- o fracturd
verticald a piramidalului.
'i.-'

f igura 118: Luxafii perilunert pesterioere

L - Disocierea scafo-lunartr;, IL - Lu:rafia capito-hmari;

- Luxafia pirarnido-lunarl; IV. - Luetia rtrolunartr

IIL

figure 119: Luxrfie ineintc e

senihmrmtui

TRAUMATOIOGIE SI ORTOPEDIE _

121

CUR,S PENTRU

STUDBIN

2I5

Forme anatomo4atologice ale L.P.L.P.C.

o DupI raporturile

radio-lunare Witvoet gi Allien descriu trei tipuri

(Figura 12l):

tipul d in care semihrnarul igi pistreazn raporhrrile normale cu

radiusul datoriti pestrnrii integrititii ligamentelor radio-lunare
anterioare gi posterioare. Este luxagia retro-lunari clinici gi nu este

tiput II, in care este rupt ligamentul radio-lunar posterior

grev ati de necroza semilunanrlui ;

gi

senriluriarul se roteazi in jurul a:relor:

. tronsversal: suprafrB articulari inferioari se deplaseazl
inainte dup[ grade variabile: de la 0" 1a270";
o vertical; semilunarul se roteaze in pronalie sau supinalie
cu pinl la 30".
Acest tip corespunde clasicei luxa$ anterioare a semilunarului.
Necroza semilunarului survine adesea.
tipul III, in care ambele ligamente sunt rupte. semilunarul fiind
complet liber, iar n@roza este constantil.

'

ll.

l.

.Figura 121: Luxafiile perilunene d.upl

IlupI importanfa lurefiei

luxa(ii r&olunore

lll.

rtitvat ti Altietr

se disting:

postfurein

care serrilunanrl

rimine

sub

radius;

o l+xa(ii ontqiwe ale sudlunorulaiin

care senritunantrrece

anterior de radius.

DupI tziunile prczente,

Johnson le imparte in:

lux4iiparc;

,'Johnson fucrie zma nrlnerafrit a carpului gi cele doul atturi h

lungul cirora se produc leziunih imacarplene. Ixrafiih trIrc se pr6&

fraAufi;lax4ii.

216

VASIIE I,IIPF.frCTI

cSnd leziunile intereseazi micul arc,

leziunilor marelui arc.

(3)
-^-

iar fracturile-luxagii surfi

urmarea

Simptomatologie
Clinic se manifestii prin:
. durere puternicq uneori pe traiectql ramurilor nerrnrlui median,
accentuati de micare gi palparea anterioari;
. impotenli funcfionali marcati;
o deformarea pumnului: Etit, in dos de furculi1i cu sediul mai
jos;
o mobilizarea degetelor imposibili.
Radiologia.este obligatorie pentru precizarea diagnosticului.
. pe imtgineo de folii: semilunarul igi modifici aspectul din
pa!rulater in triunghiular cu virful in jos gi se suprapune peste
osul mare.

o pe

imogineo de

proftl se constatii gradul de enculare a

semilunarului.

(4) Tratamentul
. in luraliile recente:
a 'rcducqeo wtopedicd prin tracliune gi imobilizare in flexie in
primele l0 zile, urmatii de imobilizare in pozitie funcfionali
pertqu trei

)
o
o

siptimini.

Se face control

ra{iografic repetat pentru

a depista deptasirile secundare.

tratarnentul chirurgicol este folosit in egecul tratamentului

,.ortopedic. Se face reducere, fixare cu broge qi suturi
ligamentari.

in fracturile-luxafie se face osteosinteza fitcturii pi reducerea luxafiei.

in leziunile vlzute tirziu tratamentul chirurgical este singurul eficace:

' o

chirurgia reconstructivi secundari este posibite m bziunite

vtrzutcfntre 3 slptiirnini gi 3 luni. Repunerea semilunarului este
posibili dar osteonecroza este frecveirti.
chirurgia sechelelor tardive: apeleaz5, la axtrodezn sau
artroplastie.

MkUffi fu

!)......--I*.ffi k-st-fr

i-

s"-"*(ryre**

Se produc prin cdderea in hiperflorie palmarE Colul osului mare

se lovqgte de cornul anterior al. semilunamlui: capsuh gi ligame,lrtele
posterioare care unesc rnarele os cu serrrilunarul's.rup, iar pentru ca osul

TMLJ\IIATOLTIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU

STWENTI

217

mare si sd fixeze inainto trebuie si se produpi fractura scabidului s:iu

ruptura hgamentului interososscafo-lunarian
Se produce o luxafie detip I.
Tratamentul consti in reducere ortopedice. in caz de fractrlre
asociatii a scafoidului se face osteosinteza acesteia.
c)

Luxaliile izolate ole oaselor corpului

Sunt

;'

excepfionale.

'

t. Luxafia'zolatl a scafoidului survine mai ales in cadrul L.P.L.P.C.

cAnd se desolidarizeazi de semilunar gi se luxeazi extrn realizdnd
luxafia diverge,ntii scafoJunari a lui Trousseau. Desolidarizarea
completii a scafoidului'de toate oasle carpiene este excepfionali.
'sunt
raportate 13 cazuri piriE in
2. Luxaliii trapezului este excepgionali,
1969 gi irpoi 14 cazuri in 1979. Adesea aceastn hxalie survine in cadrul
luxafiilor columnare carpo-metacarpiene, cend ansamblul trapezmetacarpian I se luxeazi in raport cu scafoidul'sau mai rar se produce
luxagia totali 'a coloanei police-metacarpian I, lrapez qi scafoid.
Reducerea chirurgicala sutura ligamentelor gi brogajul sunt tratamentul
de urmat.
3.

Luxafie pisiformului este excepfionali. Se produce fie prin lovire

direc@ fie prin contracfia musculari violentii. Inimennann propune
reducerea orlopedicn gi dacn aceasta egueazd se farc extirparea

pisiformului.
4.

..

Luxa{ia osului cu.c0rlig se produce in leziunile complexe ale miinii

care intereseazi marginea interne (Figura 122), for]p vuherantii
aplicati dinapoi inainte lezmd'axul carpian la nivelul articuldliei dintre
osul 'cu cirlig qi rnarele os de pe rindul distal gi intre piramidal gi
pisiform de pe rindul proximal.
. i

$su
,VI
.

il.

ilt.

'

Figrrra-l22: Frecfrrre-luxa$e a ocnfui cu cirlig

L - Fractura osului cu cirlig cu luxafia pisiforrrului,
IL - Luxafia osului cu cdrlig 9i a pisiformului; :,.
IIL - Luxa[ia osului cu cirlig cu fractura piramidalului.

218

5.

VASIIBLUPBCU

Lux4h trepczoidului ese mai ales

dorsala" adesea kmoteste

luo$a

trapeanlui qi se asociazi cu o luxalie caryo-metacaxpiani,po raza'H'a

sau III-a. Se trateaz[ numai chirurgical: repunere, suturi,ligame,lrtar6,

fixarc crr broge.

6.

Lurefie piremiddului este palmad qi rareori dorsali:"Se tratrazn

ort@ic.

.].-

ffi1i"i'rf,hi;lEi#wpri ffrtpftfrE
.a

a)

Date andomice

Interlinia carpo-metacarpianl esE rezultatul articullrii bazei celor

5 rr6acarpiene cu colul distal d celor patru oase carpieme. Ea formeazl un
arc cu concavitatea arterioad care participi la formarea canalului oarpiar;
in sus $ agoapei palmare in jos,
Aoest axc are trei segrrrnte distincte:
o. *Ememrl eroern: hipermobil, trapezo-metacaryian, al polfoelui;
o
mijlociu: trape?trapito-metacarpian II-[I, fix;
o sglnrful intem: hamato{apito-metacarpian [V-V, mobil.
,: Fiecare din,aceste setnetfre prezinti zuprafele articulare de
cofrmrati deosebitii.gi un sisterr tigamentar specific, care permit un
aounittip de stabilitae 9i mobilitate
Segnantul dqn este realizat de articulafia dintre trapez gi
primnl metaca4ian caxe are o cavitate articulari cornplet separatii de
cehlalte, lateral gi foarte mobiln.
trapezoSistenrul kgamentur. .es,ts fonnat. din
"su$pensie"
qi
ligamelrtele de
mtacaryicoe adndrate care'fu5resc capsula
carc an rolul de a anula tNdinta spontani de subluxare externi a bazsi
primului rytamrpian.
Misdrile prirmtlui metacaryfian sunt ample:
o in plan ftonEl, se prcitnb abduclia gi adduclia;
o in plan sagital antepulsia $ retropulsia;
o in plan orizmtal: rotafia axiaE in pronafie sau supinalie.
Prin combinarea aceston migcnxi elemertare sc raliz*azn migc6rile
corrplore:
. opoziFa.cqnbini antepulsia, adduclia pronafia;
o cqnraqozi{iacombinn retropulsia, abeplia gi supina}ia;
o circumducfia, se este cufta pe cars o umreazi capul primului
metacarpian

\RA(J|IUTOIOGIE Sr ORTOPEDIE

CURS PIjJ{TRU

STUDENT

2lg

Segnuntul Drediafr prezinte o hnie articulari crenelalii, are aspect

de artrodie, care s rtalizrnzi inhe baa celui de-al doilea gi al treilea
metacarpian cu trapezul, trapezoidul gi osul mare.
Sistemrl ligamentar este format din ligamentele palmare gi dorsale
qlre unesc fiecare bazd a metacaxpienelor. la carp gi ligamentele
intermetacarpieire care unesc bazele metacarpienelor intre ele, intdrind
solidaritatea intre ele.
Segneirtrl mediu-constihie mafixd a rfiinii.
Segnuntul intern este realizat de articularea bazei celui de-al tVlea gi al V-lea metacarpian cu osul mare gi osul.cu c6rlig.
Sistenrul ligamentar este format din ligamente palmare, dorsale gi
metacarpieire

Este un segment mobil, a patra artictrlalie carpo-metacarpiann

fiind o dubE trotroidn inversS, tranzitorie intre segmentul fix gi articulafia a
V-a care este o articulalie cu migciri ample.

b)

:-.

Clasifrcore

Clasificarea luxatriilor carpo-metacarpiene

dupl Allieir

gi

Desbonnet:

l-

2.
3.

Luxafii unice:

a)
b)
c)

trapezo-metacarpienej
caryo-metacarpieire ale bazei
altele;
Luxatii conjugate

aYal

a)
b)

acelorpatnr dqgete lungi;

a celor cinci articulagii carpometacarpiene;
Luxafiile focale
a) a doua Aize Aemetacarpienelor;
bI a trei baze ale Aaacarpienelor.

a)
'

' Lux4ia fiopezq-mdocarpiond este cea mai frecventii;

baza primului metacarpian proenrini inapoi qi e:dern in
tabacherea anatomic5. Prfum razn apare in aMucfier6i la
apnsarea W by metacarpianului se obline,reducelpa, dar
aceasta se ieface la incetarea presitinii (seinnul clapei de
pian al lui Tillaux)

i)

Mecanistmrl de producere

a)

prin mecanism direct pe eminenp tnarn

care impinge metacarpianul inapoi;

VASII,E I.TIPE\CT]

b)

prin mecanism fuxfirect de

c)
.
'^-

aMuc{ie

extensie fo4atn a primului metacarpian;

Ih*inarea

flexiei

gi

aMuc.tiei

Prin aceste m*anisme se produce deschiderea brutali a

ii)

primei comisuri.

Exomerul rodiografic folosegte doui incidenp

Kapandji gi permite diagnosticul gi diferenfierea de

iii)

b)

c)
2.

3.

ftacturra Bennett.

Tratamentul cbnsti in reducere chirurgical4

suturi ligamentarl gi fixare cu broqe. Adesea este
nwesari ligamentopalstie de stabilizare, folosind
jungatrca distaE din primul radial.
Lux4ia boui cdui deql V-lea rmocorpian este adesea
o luxafie-fracturi" traiectul de fractuti fiind. la nivelul
bazet metacarpianului cinci, tar pe osul cu cirlig.
Deplasarea se face ca gi in fractura Bennett, cubitalul
posterior ffigend -metacarpianul dorsal. in traumatismele
mai violente deplasarea metacarpianului poate fi palmarl:
palmo-radial (dificil de redus) sair palmo-cubital.

Alte luxalii unice sunt foart rare,

deoarece

metacarpienele sunt solidare intre ele.

Luxafiile conjugete
Luxofile conjugote o celor patru aticulaqii carpb
metacarpiene ole degetelor lungi se mai numesc luxafii
spahrlane complete (Quenu). f)eseori, sunt dorsale, mai rar
palmnre gi in 60% din cazuri se asociazi cu fracturi ale
bazelor metaparpienelor gi a oaselo,r celui de-al doilea rind.
b) Luxqiile conjugate ale celor cinci articulolii corpontdacarpiene sunt rantime '(sunt descrise doar gase
cazuri). Se produc in traurnatisme severe cfud mftn este
crispatii pe dhidon (motocicliEi) sau pe mange (pilol)
Luxefiile focald se'produc c6nd doui bazr- ale metacarpie,nelor se
luxeazi impreuni: se asociazl des II-[I gi IV-V, cel mai des sunt

a)

dorsale.

piapostic"i clinic al luxaliilor .erpq*rt r4rpiene

se pnne

pe

trauniatismului, interqgatoriu, sraminarea comparaitive,

radiologic

Ai scanner.

analiza

exame,nul

TR/4U

c)

ATOLOGIE SI ORTOPEDIE

CURS Prl'IrRU

STUDfr,In

2:21

Tratamant

in formele recent se apeleazi la reducerea ortopedicn gi fixare crr

broge percutanl sa; se folosegereducerea s@er6ndl carc estc mai precisi
gi permite osteosinteza fractrrilor asociate,

'd)

Complicalii
Complicolii imediae
a) Asocierea cu fracturi epifizara-ale uetacarpieNrelor sau a
oaselor carpiene,

b) Asocierea cu lezitrni tendinoase.

c) Luxa$ile deschise.
d) Leziunile ramului motor aI nenmlui cubital.
9) Ireductibilitatea.
Sechele tarilive
a) lstroza carpo-metacarpiani 6s unnarc a'unei subhrxalii

.
2.

reziduale (defect de reduce,!,e), fractrre articulartr asociatji

b)

sau dupi o instabilitate reziduali (mai ales in fapezometacarpiani)

Diminuarea forfei musculare & prindere rnai ales in
subluxaf;i persisteirte, cind cele dotri arctrri metacarpiene
sunt dezorganizate.

Traumatismele osteoarticullare ale

ndinii pot compromite funcfia

Altfel,

traumatismele artiiulare au trsc cresbrrt de redoare gi

instabilitat, iar cele extraarticulare ?ot fi urmate de deforrnafii reziduale
sau redori articulare cauzate de scleroza pirgilor nioi sau blgcaj tendinos
prin aderenfe

Cuprind eirtorsele, lu:ofiile gi fracturile intraarticulare. 'Ele

aseamini prin semne clinice gi consecinp funcfionale.

se

VASIIELUPSCU

o)

Traumrtismele primei orlieulo1ii corptmdocarpieae (tropezt

mdacorpiand)
^qfticrla$ia trapezo*netacarpianl prezintii o mobilitate importanti
asigur6nd opozigia. Orice dezorganizare a sa antreneazi o instabilitate
dureroasi a migcirilor de pens6 gi in timp produce arfioz:'. Pentru a avea o
fun1le normali suprafepie nrticulare gi ligamentele capsulare (in special
cele palmare) trebuie si fie integre.

(1)

Fractura Benneft

Este o

fracturi.ltNa1ie,
trapezo-metacarpiani. Traiectul de
frafiire deta$eaze unghiul intenl. al

bazni primului

metacarpian,

fragmentul osos poate fi mic care

corespunde inserfiei ligamentului
palmar trapezo-metacarpian (fractura

Begett cu fragment mic care nu

intereseazi supafap articulari) sau
poate fi un fugment osos lnare care
intereseazi suprafaB , articulari
(fractura Bennett cu fragment mare)
(Figura 123).
Se manifestii prin:

X'igura 123: Fractura Bennett

A. - cu ftagment rure

B. - cu fragment mic.

. imp*flfa nseflq,eE direroasl a migc[rilor do gpoz$e 9i

indepirtare;
o proeminarea dorso-laterald a bazpi policelui dureroasi la

iralpare gi reductibil[ la tractiirnea aldaE gi presiune.

Ra{iografia efectua[ de fati gi profil arat5 traiectul de fracturI,
mirimea nagmentutui gi dqplasareaprimului metaca{iian care esto tras fti

sus gi inapoi'de citre luqgul aMuitor

al

policehli, realizinftr-se o

sublu:<afie dorsoradiali.

Tratament
Componenta esentiaE a acestei lezirmi st luxari4 care trebuie
redusi. Fragmentul format deunghiul iutern al barei primului mdtacarpian
r5mine pe loc, iar restul Fetaryrpianului se dpplas@zn dorso-radial
t.nuuletire:
(Frgura 124). Reducerea se obfine prin asocierea
tracfiune ardalS, ducerea primului metacarpian in affii$ie (prin
deschiderea comisurii) gi apesarea pe bazailrctacaryianului (Figura 125).
Contenfia se ralizrazi printro fixare cu o brogi Kirchner, fie
transarticdarn trapezo-metacarpiani (Wagner sau t#iggins), fie e:rrafocal
dupi Iselin (Figura 126).

'

TMUMATOI,&IE

SI ORTOPEDIE

CURS PE,ITRU

Ei de mugchii

ZB

Figure 125: .Rcducerta esocitzl

tractiunee erirtl (1), dcschiderea

Figura 124: Deplesarca este

ceuzatl de Siunee
mugchiului lung abductor

STUDENN

(l)

comiurii (2) 9i eplsrrer pc btze

primului metecarpien (3).

comiruqli (2).

A. - Brogit unictr.Wagner;
B. - BroS[ in manie4 Wiggins;
C. ; Doutrbroge ertrafocale Iselin.

l2l

Fractura Rolando

Este o fracturn cu doui fragmouq abazniprimului metacarpian:

pglmar,
unul
altul dorsal gi un
traiect ErIafizlrr care le separl
de diafizi (Figura 127). Este mai
rarA decat frastura Bennett gi
prezintii riscul unei redori
dureroase a articulafei trapezometaoarpiene.

Tratarnentul este in
funcfie de mirimea fragmentului

Figure 127: Frecture Bolendo

qrfiati

Eeifiza estel detafattr de meefiztr

s,paatl in doul fragmente.

qi gmdul de gominufie.. Este

necesari reconstnrcfia

gi

stabilizanea

indirectii a fracttrii.

directl

sau

,24

VASIIELUPNCU

futiculafia metacalpofalangiani este formatii intre cavitatea

glenoidi abazniprimei falange".$i capul convex al metacafpianului. in jurul

'{*

.
.

fap palmad fibrocartilagiut gle,noidlan gau placa:'palmad",

care ie.. inseri ,pe falanga proximali gi ,in sus pe colul

pe

metacarpianului:

pe fata laterdn - hma fibroasi formatil din doui ligamente:

fasciculul principal gi fasciculul accesoriu;
o pe fap domaH capsula intlritii de expansiunile dorsale ale
aparatului extensor.
^intne metrcarpieire se g6sesc ligamentele'intcrglenoidiene care le
solidarizeazi intre ele.
Entorsele ligamentelor laterde se produc fie prin torsiunea
l.
forgati sau o migcare de lateralitate forpt6. Se manifesti prin
tumefacfia dureroasl a regiunii gi micare de lateralitate anormali
cind este ligamentul rupt. Tratamelrtul constii in imobilizare in
pozitiede 60" flexie, timpde 3 snptnmini
2. Luxa{iile metacarpofalangiene se produc prin hiperextensie; sunt
mai frecvente la inder( qi auricular.
a) in subluxolii fibrocartilagiul palmar este smuls din partea
proximali (inserpe mai slab[) gi articula$ia rimine blocatii
in hiperexte,nsie, iar interfalangiana proximali se plaseazi
in flexie. Rpducerea se obfine prin apisare pebaza falangei
proximale in seirsul flexiei. Imobiliarea se frce i,n pozi[ie
de 60o flexie, timp de trei siptiimAni.
b) tn taxalitte orrylae, baza falangBi se deplaseazi dorsal,
fibrocartilagiul glenoidiar se interpune, iar capul
''
mltaparpianului se incarcerpazi intre tendonul flerorului gi
.

'

baionetii intre falangi gi maacarpia4 deplasaiea dorsaE

fiind cea mai frecventii. Tratamentul consfii in reducere
chirurgicaH.

3.

Frecturih metacarirehlangiene intereseazi mai ales baza

falangei proximale. Traiectul de fracturn'pdate fi' simplu sau
cominutiv.

a)

b)

poate fi mic ca
in edorsele grave gi rpcositii osteosfuiteza c6nd stabilitatea

tnfraan lte cu tabd sfilefu t'agnernrt

articulari
tn

este comprunisd:

fioaufle

cominutive, cSnd nu poate

fi

se apeleazi la tratamentul func$ional prccoce.

osteosintezate

TRAUlult|TOttNIE SI OR|OPEDIE

c)

CURS PE'ITRU

SrUDfr,l'TI

Leziunile araicala(iei mdacarpofalaagiene

225

polidai

Articulafia metacarpo-f-alangiann a policelui prezintii urmitoarele

particularitii$ anatomo'firncfionale:
o ligamentele larerale sunt intinse in flexie gi relixate in extensie;
. fibrocartilagiul glenoidian cuprinde gi sesamoidele, asfel ci
acestea so deplaseazi impreuna iar inser$ia lui falangiani este
mai solidi decit cea metacarpiani;
o stabilitatea lateralii est intilritii de sistenrul extensor gi de
inse4iile muqchilor tenarieqi pe fefele laterale ale bazei

falangei;

mobilitatea latrdn este diminuati, cea

in flede+xtensie

este

ampli.
rcdoarea in pozitie de extensie are consecinle minore.

1. Entorsele ligamentelor laterale se produc prin hiperabducfia policelui,

sistemul cubital fiind cel mai des afazt (9 din l0 cazuri).
Clkic se manifesti prin:

o durere pe fata interni sau externi a articulafiei;

o tumefacFa regiunii;
o impotenla funcfionaE relativi;
o mobilitate anonnali de lateralitare, cend ruptra

ligamentelor

in flExie de 20 - 30o.
Radbgrafia standard poate fi normalii sau si widenlieze o
subluxatie palmarn a falangei sau o fracture avulsie a bazr;i frlangei
proximale.
Trolamentul este in func1ie de gradul leziunilor:
o tratament ortopedic in entorsele & gr. I $ II;
o tratament chirurgical in entorsble de gradul III 9i fracturileeste completi. Aceasta se cautii

arnrlsie deplasate.

2. Luxefiile dorsale se piOduc printr-o

migcare de hiperextelrsie, care

provoaci ruptura insertiei proximale a plScii palmare cu .sau firI
luxafie (Figura l2E).
in caz de luxa$e baza falangei se deplaseazi p fap dorsali a
colului metacarpian gi apare o atitudine vicioasi: hiperextensie metaT.pofalangian6 asociatii cu fl exie intrfalangiann proximali.
Radiografta de profil prer;izraze poziFa sesamoidelor gi inclusiv
locul ruphrrii fibrccartilagiului glenoidian: cSnd sesamoidele arrrneazdbruza
falangei ruptura este proximal5, dacn sesnmoidele sunt patmar ruptura este
distaH qi expune la instabilitate in extensie.

226

yAsrrELwwcu

c@stn h re&rcere Si imobiliute 3 a siptnnr,ini in

ugmri flexie.
in tuxa6ite ireductibile'este nevoie de reducere chirurgicali cu

Trdansilu,

irndpfutarca interpozitiei (ssamoi&le incarcerate).

In luxafiile asocide cu ruptura tigame,utelor laterale (instabilitat

laterali) este necesari reducerea gi separarea chirurgicaH.

Figure 12E: Mecanismul luxrtiei dorsele

A. - Smulgerea fibrocartil4iului glenoidiaq B. - Luxarea

dorsaltr;

C. - Interpunerea fibrocartilajului.

3. Frecturih rrticulrthi mctacerpofdengfune e policdui intereseazi

mai als partea prcximal5. Leziunile pc fi & la arnrlsie p6ni la
conimfie.

in fracnrile cu @lasare se face .reducere gi osteosintezn. in

cazurile & cominufie car nu permit osteosintez4 se folosegte fixatorul
eldern piltru a mentire luogimea policelui.

g"

rrollllytisrrdc

oqatqn iatWWlE Agfiryk.

Perticuleritlti;

. cmfigura$ia
o
o

1.

articulare pnnite numai florio -

extensia;
ligameutele laterale

ooseryi stabilitatea ftodd5

" "rti"ut"6"i;
fibrocartilagiul glenoidian arp o inserlie proximdii
reziste,lrtii
care se opure hiperur<tenqiei gi cea distali care este.pe marginea
atrerioare z bnzri frlangei futrmdiarc;
aparaarl extensorimireqte capzuh posterioafrn.

Lcziunilc prin lrtcrditete

a) Eatwsek ligorrur,ldor lotaalc suut cele rnai frecvn&
dorse ale mflinii. Se produc prin inclinarea latcraH

TRAUilUTOLOGIESIORIOPEDIE-CURSPE'TIRUSTWB|fl

?27

fo4atE, cel mai des interesind paxta radiaE a afticul4iei.

dur'roasi pe frp
dorsali si laterala durere provocati la palpare gi migcare.
Leziunile pot fi de la idindere penn h ruperea coryk6 a
fibrocartilagiului glenoidian la inser$ia sa distaH.
Tratamentul constf in funobilizane 2 sfftimani h extensie,
apoi mobilizare precoc in sindactilie or degetut vecin. in
cazurile cu incarcerarea ligalrmtelor rupte este necesari
iutervenlia chirurgicall pentru a indeplrA iilerpunerea.
b) Lux4iile lorqale se produc cand lezara planului
fibrolateral qi fibrccartilaginos este completii. Tratamentul
. esto ortopedic in formele stabile congruelrte 9i
' chirurgical Guturn [gamNrtare) in formele9iinstabile.
Leziunile prin hiperextensie:
a) Entorselc dorsole se produc prin smulgerea inse(iei
distale a pHtcii pdmarc. Se nranifest[ prin durere arterior,
fire hxitat in plan frontal. Tratamenhrl constii in
imobilizare in flexie ugoari interhlangiann, scurtS, urmati
de mobilizarea active precoce in flerde sub un aparat care
nnpidicn hiperortesia
b) , Luxaliile dorcole surt cele mai frecveNrte luxafii digitale.
Diagnostictrl clinic gi radiologic este ugor. Tratainentul
constii in reducerea lu:rafiei gi imobiliu,re 3 sept5meni in
cele stabile iar in cele instabile se &,aa reinserfia
chirtr.gota a fibrocartilagiului palmar.
Lurefiile pdmare sunt rare gi se insofesc frecverrt de leziuni ale
aparatului ortelrsor. Trotamentul este cmservator, iar in cele cu
ruptri ale aparahrlui extensor este reesar[ rcinse4ia chirurgicalii

Clinic-se

2.

3.
4.
5.

a bandeletei

rnaniffi prin tmefrctia

mdii.

Lur{iile rotatorii

descrise sunt irefuctibile

9i

reducerea

chirurgieaE ete necesari

Fracturile bezei frlengei medii:

a)

b)

Frodurile unghiurilot ldqolc oorcsprnd

smulgrilor

ligamfia& gi sunt echivalq$o cu eutmsele laferale.

F?adurtb notginale po*aiooe

smulgori osoase a bandeletei

rdii

corespund

-Ilrei

a aparafi{rd orteosor 9i

se produce subluxafia palmarn a bazo frlangfi.

Tratameohrl consti fu.rinse4ia chirurgi{aE a bandelqei

. c)

.@ii.

Fradurik marghalc antsiouz se iosopc & subluxafie

dorsala, vizibiln pe radiografia & profi!. TmtaMul
constii in reducere gi stabilizarc prin fi:rarca fiagrtffilui

224

UASIIE I-IIPEqCII

, in frarturile instabile, iar in cele stabile tratamenhrl

ort@ic bine condus dii rezuttate brme. in

fracnrile
posibila
cqninutive in care ostosintsza nu este
se face

6.

"r*

mobilizare precoce.
Frecturile condiliene de falmgei proximale (Figura 129):

a)

Fmdurile uniqnfrlienc stabile se tratazi prin

nrobiliruE'precoce in sindactilie, iar cele instabile se
lratrazn prin osteosintezi

1T

f)o

A.

B.

,r}[

fi

G.

X'igure.l29: Fracturile condiliene de felmgei proximde

.d - Uniconditene

nedeplasate; B. - Unicondiliene cu deplasare;

C. - Bicondiliene;

D. . Fixare cubrcge.

b)

Fracturile hicondiliene

tratpazi prin osteosintez[. In

posibili se apeleazi la

cele in care osteosinteza nu este

mobilizare precoce.
e)

Trau ntdisnule artlcu totict int*falangiene distale

Particularittti:
. capsula vemtrali este intiritii de inser,tia flsr(orului comun
profund car se inseri pe fibrocartilagiu, capsula dorsali este

l.

solidari cu aporhrl extensor.

o fleria-eiitdnsia este singurul grad de liMate, redoarea i,n
dxtensie este cea electiv[.
Leziunile ligamentare pot fi inconplete (entuse) sau complete
(lax4ir). Luxafiile dorsale sunt cele mai frecveirte, des sunt
desc-hise prin plagE palnrarl (potice mai ales din cauza aderenlelor
osteocutaoe). Tratamrful este ortopedic, cele ireductibile se frc
prin reducere' chirurgicali Inrcbilizaica cste mai scurt4 pe
perioae durroasE.

2.

Frecturih bezei fdangei distele:

a)

Fradufilc narghalc pMs,iru"e corespud smdgsrii

. inse4iei distale ale aparatului erdensor. Cend fragneml
,este mare se frce ostosintzA in celeldte ca.ari se
apeleazn h hatmreirt conserrrator: imobilizare in ermeosie

b)

timp de 3 septftnari $ apoi mobilizare active.

Fradudle narginale antqiose sunt mai rarle, ele

corespund unei smulgeri a inserfiei distale a flerrorului

profrrnd. Clinic se maifesti prin pier&rea flCI<iei active.
Cend fragmeml ste mare se face osteosidszq in celelalte
cazuri se apeleazi la tratame,lrt conservator.

3.

Fracturih condilhne ile fdrngei mcdii:

Frodufile unicondilienc suut tratat ca

a)

b)

gi cele ale

falangei proximale.

Fradurile dicondiliene sau corninutive se trateazl prin

ostosintez4 iar cend aceasta nu poate fi aplicatii se
apelazn

mobilizare active sau artrodcze primitive

i,n

cele cu leziuni terdinoase.

,X"it**tifi

i#

i;;;iiiitiiliiii;

Fracturile dirfzrrc se manifun prin durerc, hunefrctie,

deformare qi impotenta firncfionali. Traiectul de frarture poate fi
.

transversal, oblic scurt cu bizon lung sau cqninriliv.

Dqludrik

fragmeiltelor trebuie recunoscute gi corectate, cici

orioe calus vicios arc consecinle rnecanice.

Angularea tn plan frontal se widenliazi clinic prin inclimrca
latcr4lS a segmsnurlui distal $i consolidarea h eeastii poziFe
produce incilecarea &gtelor in florie.

o Angahrea tn phn sogital

clinic ai rnai ales pe

radiografia de profil, prcvoaci o cmrrc:ritae afieriern pe
ftlanga proximalii gi c&rd convxitatea este putenrici-sdiul
fracfirii este p" fdrrgu medie in amont d ins4ia fle:roldui
superficial. Calusul vicios in eceastl pozitr ooryromit
e:<tensia 9i flocia active in articulatia imerAUnghA proximall.
Rotalia miald se evifufiaze ctnic verific6nd oridarca
planului unghial gi convergtnp in florie a degstelor.

VASNELWNCU

Tralanentul are doui obiective: reeoaed morfologici gi

wservarea migclrilor.'Tratamerml cmsrvator aplaz5 la rodrcere gi
coteofe.
c reducerea se frce sub anestezie locoregionali" prin manevre
manuale directe pe fragrcntele oloase, dupi obfinerea reloriirii

"{- o

musculare.

inobilizarea se,realizeazii in poziFa firnelimaE pumnul in

erftnsie 30o, ffiacarpofrlangiana in flexie 70", interhlangiana
in ortensie. Durata imobilizerii trebuie si fie c6t mai scurtn (3
sapUnfn} gi mobilizarca preaoce in sidactilie, previn redorile.

Situqiirytilruloe
o fracturile obkce ctt bizou hng

sunt instabile qi se stabilizeazi

prin osteosintezn: cu brofe porcutane sau minigurub;

o fracturile falangei prorimale a policelui

o
o

se imobilizeazl in
flexie ugoarE rptacarpoAlangiane gi ortensie imerfrlangiane;
fractarile comimfiive se ffieazl cmservator;
fracttrrile deschise surt o urger{a gi se trateaz[ in funcfie de
tipul leziuilor cutanate gi al leziunilor asociate: tendoane,
vasculmcrvoase. Ddri furyerative sutr dsninarte: stabilizarea
s6eltului Si eoeairea cutanafi, urmat[ & oobilizarea
precoce. negararea leziunilor todinoase trebuie sn permite
mobilizarea precoce pffiu a evita redorile majore. in nacnrite
du leziuni Groas grave gi sr(puse, asociate cu leziuni
nnrltitendinmse gi rascrrlo-nervese se ia in disculie amputatia
primitivn.
frocturile mrltidtgtnle se trataze chirurgical prin ostoosintezi
dupl tfuica Bclski-Eatm: broge cerrtromfuIarc prin capul
metacarpienelor pe o articulafie flectdii - bro6e co tnece ldefral

,dc aparatul crdnsor.

o {racturile colulai se ffieazl

ortopedic ced sunt stabile imobilizare 15 . 20 zib h florie rrcderatii a'artiailaliei din
-aval. Sc,apeleazl.la ostosinbze in cele instabile folooind broge
sau miniphcn, care si permitii
tnecrfre oblic prin dil
mobilizuea precooe.
.,

b) " Fr@trilclalasd
l.

dilolc

frrclurile'i-.crrt i unghiel

se

pdrc

prin zdrobire, d6 surt

fuchise.

a)

hfuin*

btdltic se afilic6 o imobilizare amalgice

apoi mobilizarca precoce.

gi

7'ru4UfuUTAI,OGIESIORIOPEDIE_CURSPET{TRUfiLLDENN

b)
2.

ialaaarile dadtbc

se face

23I

o s$rn.ingrijitl a pnhrei-qi

patului unghial, cre asiguri apropierea firynederor.

Fracturile di.fizei fdengirme se poduc prin flenie g astfet Epliul
$ patul t'ngfiial se de$ire. Traiectul & fracfi'I localizd a,upe
de panrl rrnghial poat fi stabilizat folosind unghia drpt atdl' iar
cend haiectul-este sinrat.mai proximal cste necesarl osteosimeza
cu broge ardali trecutl cat mai zubu4ghial, pqtru a evita
cicatricea la nivelul pulpel.
de obicei se pro&rce
decolaroa epifizarI, trdamentul ortopedic fiind eficace ln cele mai

ta ryil,

mult cazud.

9--Ix*y.MwMlr
Sunt rnai puFn grave decit cele ale degetelor, deplasirile sunt mai
limitate gi'adeneirlele rnai rare.

(1)

Frrac{urlh ultimetor patru metacarpiene

' Pot iuteresa unul sau rnai mutte mtacaryim. Traiecbl de

fracturl poate fi transversal, oblic lung sau comirutiv, localid pe fiafizx
sau pe col.

l.

Frecturile diefizrre uninAecerpiene

se fosolesc

frcvd de dephiri:

rotalie axialS, uqghiularc gi scurtare, provocate de traumatisur sau prin

contrachrtr musculartr (h special
rTrdananfrtl
reducerea @laseribr, rne{inrea lor gi
evitarca redorilor.
Tratamentul ortopedic consti in reducere gi mobilizare i,n
urmitoarea pozife: pumnul in flexie 25 - 30", furia meacarpo-

vind

imlnsece).

falarrglart{

a iazsi fractrrafe

Si

erfinsia intethlangierelor.
Durata imobilizlrii este ae f - S
siptimini, paDI h stabilizarca
focarului ugnatii de mobiliurc

sisteuuticii.

Tratamentd chirtrgical se
irdice in e$ecul' tratamenhrlui
ortopedic, mai als in fracarih
instabile ale dqgtelor 2 $l 5,

folooind ostosimza prin brogc.

percutare &pn thmica l,aob
s:ru eu focar,deschis (miniphcl
.cerclaj, astratqi etc) (Figua
130).

Fignn 130: A;brot{

pcrtutmrt trrnvtnrt
frpI nduccrtr ortipcficl
dryI Lub p.ilkt

rtlD&rnrfrrfirflor
pcdfcrir.'

VASIIELWNU

232

2. Fracturile colului metacarpienelor. sunt

mai

metacarpianul V, mai rar.pe al doila. Dephsara in

metrcarpianului in palmn care proernid $ flexeazi.
Trdaagntul ortopedic
constii in folgsirea manevrei

frecvente

florua

pe

duce capul

Jahss pentru rcducere:

,rgresiune in axul hlangei
proximale pe

articula$e

metacarpo-fthngiani gi
interfalangianl proximalS

plasate in
Imobilizarea

flexie.

se face

cu

metacarpo- articulafia
falangiani in flexie gi a

celor

interPalangiene in

extensie.

in tacturite instabile
sa! in deplasirile
secundare, stabilizarea

obfine folosind
contromedulari

se

broga

dupi

procedeul Foucher (Frgura

131)

3.

131

: Tretemertul

frrcturilor

metrcerpianrilui

-Maacarpofalangiana

plasarea brogei pornind de

A.

la baza metacarpianului V.
bazei

interfalangiana proximaltr in flexie; B. - Se

face presiune in ax pe prima falangtr cu
contrapresiune pe metacarpian; C. - Bro$
perortantr pornind
@za

Fracturile

metacerpienelor se produc
prin impactare, rareori dau

Se
ortopedic
deplasare.

traler.z5;

printr-o

irnobilizare antalgicn. in

4.

Figura

reducere ortopedicS,

gi

de la

metachrpainului dupa Foucher; D. - Se

aplictr aparat cu sindactilie cu degetul
vecin.

fracnrrile-luxafle este necesar[ uneori reducerea urma6 de o stabilizare

prin broge.
Fracturile multi-metrcrrpicne survin &pn tamatisne violeute, prin
zdrobire gi se insofsc des prin leziuni crrtarrat gi ale te,ndoanelor
extensoare: Se insofesc & deplaslri lalerale. Tratamenhrl se adreseazi
leziunilor osoese gi celor al pirfilor moi, stabilizarea focanrlui osos
fiind necesari. Alegp,ra rrateriafului ds ostoosifiezn se face in fimcFe
de starea pA$br moi, evitihd decdirile qi @eriostarea.
h fracturile or'pierdere de nrbsanp cutanati, acoperirea osoasi
gi te,ndinoasi este absolut necCIarn. in pier&rile de substanp oaoasq s

TRAUMAruTOGIE SI ORIOPF:DIE _

CUR.S PENTRU

YUDENN

233

aplici bropj transversal intermetacarpian sau fixator eldrn (in

metacarpienele periferice).

(21

Fracturile extraailicularc ale primului metacarpian

lntereseai5 extremitatea proximali, gi se i,nso{esc de

prin inflexiune patmari cu diminuarea comisurii..

deplasare

.este
TratamenErl
chirurgical: rcducere ortopalicE.'qi fi:rare
percutani intermaacarpiann (Iselin), sau acrogaj centromdiutar (Kapandji)
sau miniplaci ingurubatS.

\-

234

ur'sn.r

ttptsrn

XI. FRACTIIRILf, BAZIhTULUI

Fracturile bazinului cuprind fracnrile qsului iliac, sacru gi coccis.
Sunt frecvdnte gi de gravitate valiabil[ (fiacturi parcelare b*igri pini la
fonne majore cu morlalitats ridicafi.- 12 -32o/o. :

., : :

,:

Bazinul osos este compus din doun oase iliace unite inainte prin
simfiza pubiana iar inapoi prin sacrum, reahzand o qgrvi pe caxe se
sprijine trunchiul prin intermediul articulatiei lombo-sacrate.
In staliunea vertical5, greutatea mrpului se tansmite membrelor
inferioare prin liniile de forfd, asfel repartizate (Figura 132):
o traryele sact(>
cotiloidiene cu doui
fascicule, superior gi
inferior;
. trweele sacfl>
ischiatice cu doui

fascicule,
(pubian)

gi

superior

inferior

(ischiatic).

Acest travee inchid

astfel un inel, care af,e zone cu
rezistenp crescutii gi zore cu
rezistenp sc-azutii lL actriunea
forBlor traumatice (Figura 133).
Zordrc & rczistentl

crescutl surt cele

in

Gare

Figure 132: X'ortele de la nivelul

bazinului

-mna auriailartr a sacnrlui unde suot

concentrate forfete; 2 - fasciculul sacro-

ctre se imparte ln doutr:

frsciculul care merge la partea

ootiloidian,
e-

taveele osoase sunt oriertate pe

direcfia liniilor de fotf* sacro-

inferioartr a cotitului $i se oontinutrrcu

fasciculul arciform al capului femural;

cotiloidieoe gi sacro-ischiatice.

b - fasciculul

7,wle de

sclzutl

sunt:

o ttrqifie;
o

rczittcr{I

car merge

superioarl a cotilului gi

fasciculul

la

de su{inere al

femural;, 3 - trdvGele

partea

continui or
capului

wro-ijchieice,.or

simfiza
pubian.
ptrbiantr' gi ramurile doul &scicule: r: ischiatic; b iliopubiani gi puboischiatice;
lateral: cavitatoa adiloidi;

TRAT]MA1OT,@IESIORTOPEDTE.CUR,SPE}TTRU

ffUDBITT

235

posterior: liniile

giurilor

sacrate,

articulafiile

sacro-iliace
Po.rta

'

gi

'*

p6sterioaA

:r.

aripilor iliace.

Flgure l33z Tnrrele de rczisten$

Inelul pelvian

este

parlial deformabil, graFe

celor trei articulalii (cele
doui articulagii sacroiliace

gi

simfiza pubiani),

care

A
l-l
*
"">

Tnnede rezisten{tr

hre

sdzutl

de rezistenftr crescuttr

Crreutatea

corplui (linii

de fo4n)

Linii de forfn ce inchid

inelul

pelvian

absorb fo4ele cintr'are.

S'imfiza pubiann este

imnarrozi, ctr mobilitate mic{ cu
ligamente foarte prterni@, care are rol importaffti neutralizarea fortelor
de compreshure. Mobilitata ei este crescutil la sfiirgitul graviditefi datoritn
imbibitiei estrogenice permifend m5rirea diametnrlui bazinului in timpul
naqterii.

--

Cele

doui articulafii sacroiliace au o morfolqgie gi mijloace de

unire (ligamente) adaptato la neutralizarea fo4elor verticale de forfecare. In

au loc mifceri de mutalie Si contramuafie, a ciror

mici
amplitrdire este
dar \xariabili potru "fiocare individ:
acoste articulafii

Frectenla: fracturile de bazin rcprezintii 3 - 5% din totalul

fracarrilor Si2}%hcaftd pUitraunaismelor, cu predoninen$ la ssrd
rnasculin.

Traundisttulc cauzdure sunt accide,mele de

accideirtele de munc5, traumatisme cu marc violenp, care

cu alte

leziuni.

Lqiani sociote sum numase,

Se

intiilnesc:

o
o
.

s,plieand-

circulafie,

explici asocierea

*ii,j[4fa

\.
acestora.

'

lezirmi aMominale 25 -"30o/o (rupturi de ficat, rinichi, diafragm"

dezinsertia de meze,nter, ruptrr6 de intcstin);

leziuni craniene 40 - 50Yo;

leziuni toraciw60o/o;

236

VASILELWESCU

o
o
o

leziuni osoase ale menrbrelor 80 - 857o;

leziuni urinare 12 - 15%;
leziuni cardio-vasculare 6 - l0yo

,{*

Stint numeroase clasificdri dupi mecanismul de producere, sediul

traiectului, etc.
Clasificarea AO-ASIF folosegte o cotafie cu cifre gi litere, cu
intenFa de a cuprinde toate variantele anatonoradiolqgice gi astfel sn poatn
fi prelucrate in mod unitar.
Clasificarea Tile (Figura 134)
X'igura 134

Tipul A

r
I

A,

A,

fracturi

stabile:

fracturi care nu intereseazi inelul pelvirt;

ftacturi stabile cu:deplasare minime a iaelului

pelvin.

Tipul B (fig.135): fracturi stabile vertical, instabile:

Figurr. l35

81

- tipul

carte deschisi;

TRAUtut4lOLrcIE SI ORTOPEDIE

I
r

CURS PENIRU

STUDiltTI

237

- conprcsiune lateralS, de aceiaSi parte;

B3 - compresiune lateral5, contralaterali in "miner

82

de

gileatii

c O

Tipul C (fig. 136)

fracturi instabile in rota$e gi vertical:

r Cr - instabile unilateral rota$onal si vertical;

! cz- " bilateral;
I Cr - asociate ou fiacturi acetabula,re
Figura 136
,

wwffiffi
Noi folosim o clasificare care se bazepzn pe doui elerypnte: sediul
traiectuluide fracturl gi stabilitata focarului de frachrri.
Se descriu astfel:

caroiintrerup continuitatea inelului pelvian 9i acestea pd fi

stabile sau instabile
Fracturi care nu intrerup continuitatea inelului pelvian, tddama $d

A. Fracturi
B.

stabile.
,

ilu;,'o;,ti1; ffii

ifi

,i.

Au traiectul intr-un loc at inelului petvian

fi

.,;,,'.,..-

-...'

pot complunite sau

nu stabilitntea bazinului.

Twuri
dt
Tyle (19E0)
) le clasificii dupn

anatomoparologice astfel:
fracturi prin compresiune antero-posterioari;
'fracturi prin cornpresiune laterali;
2.

l.

3.
4.

fracturi prin forfecare;

fracturi rare.

mecanisme

gi

leziuoi

VASIIELWErcU

(1)

Fracturile prin comprcsiune antero-posterioart

Se produc

cind forta vulneranti

acfilolneazi, dinafu*e

i.apoi

qi tinde

si deschidi bazinul transversal.

a.

.
"L

C6nd impactul este

pe
pubis,
numai
se constatii o
fracturn dubli a arcului
anterior, rupind iil patnr
ramurile ilioischiatice (Figura
137).

Fragmentul este tras in

sus de mugchii drepF.

Poate si
disfunclie

producE

Eigura 137: X'ncturl dubll a

encului enterior

'

pubiar6;

leziunile urinane sunt frecve,nte. Articulaliile sacroiliace sunt

respectirte.

b.

Cfud

impactul

acfionead pe cele doui

aripi iliace, se produce

ruperea

ligiamentelor

interpubiener

gi cele doui

oase pubierre

se

atf- ';*t

indepfutaze;

inelul
pelvian se deschide, iar

cele doud aripi iliace

se

roteazi extern (Ft$ra

Figrrre 138: Dirjunclie simfrzei

pubiene

138).

O disjunclie pubiani mai mare de 3 cm se insopgte de leziunile

articulagiilor sacroiliace (smulgeri ligame,ntare, p6ni la luxafii

c6nd'se defi5esc 9-10 cnr), chiar fracfira aripei sacrate.
in disjuncliile mari se int6lnesc leziuni urinare.

(21 fiaduri prln compnsiune laterali

Fo4a vulnerartil acpwznpe aripa iliaci sau marele toharter Si
tinde sn inchidi inelul pelviur; in funcFe de violenp traumatistului se
constati:
a. in traumatisme moderate (cndere pe o parte) o fractur6 a aripilor ilio gi
ischio-pubiene, cu leziuni minfune pe articulafiilo sicroiliace (decetate
scintigrafic). Sunt fracturi stabile.
b. in traumati$ne violeirte se produce frachre bifocaH a inelului pelvian,
cu o instabilitate potnfiaE in sens vertical.

TNAUMAIOIOGESIORTOPFDIE_CUR,SPEfTRUST/g.D/EI,IN

o
o

239

pot observa urmitoarele leziuni ale inelului:

tn parteo anterioord:
fie o fracture a ramurilor ilio gi ischiopubiene;
fie o disjuncgie pubiani cu incilcare oimMli,(Figura laO);
in parteo postafurcrd, se pot obserrra:
fie o fracturi a aripei iliace reafizend fractura Malgaine (Figura
Se

.
o

o
.

l3e);
fie o disjuncfie a articulafiei sacroiliace;
fie o fracturi a aripii sacrat realizind fractura Voillenrier sau
fractura verticali a sacrului prin gi.urile sacrate (rnai rar) (frgura
142);

Depftsarea poate fi importantii: hemibazinul este ascensionat $i

rotat intern. Uneori se observi gi asocierea fracturii de cotil. Leziunile
vasculare gi nervoase sunt freove,nte
De obicei leziunile anterioare gi posterioare sunt de apeeaSi parte;
mai rar leziunile posterioare sunt de partm, opus6. realizind o fracturi de
bazin in toartii de cog (Figura 14l).

X'igura 139: Frecfirre Malgrine

(treiect posterior iliac)

Fnetrrl de brzin tn
toer{I & cot'(frdrrr
ramurilor ilio-ischiopubiene pe
stlnga 9i frachrrl de eripl i[rcl

Figure 141:

pc dreeptr)

X'igure 140: Disjulclia simfizei

pubiene cu inctrIecare orimntdl
asociatl cu fractura posterioerl e

eripii iliece (lcziune instliilD

VASIIEU]PF.SCU

(3)

Fracturi prin forfecare

Se pr.oduc

ischioane sau

prin cidere pe

in picioare,'cind

for,ta vulnerantii estc aplicatii

asimetric gi se ralizazi, o
fo.fecare a inelului pelvian. Se

prduc

urmitoarele leziuni
(Figura 143):
o lnainte:
Figura 143: Fractura prin forfecare
. fie o disjuncfie pubiani;
o fie o fracturi a ramurilor ilio qi ischiopubie,ne cu deplasare
verticali;
o frtopoi:
o fie o frac0rri verticali a sacrului, fie o fractrril a aripei iliace in
parta posterioari;
. fie o disjuncfie sacro-iliac6.
Hemibazinul se poate luxa c0nd se asooiazi o disjuncfie pubiani
cu o disjuncfie sacro-iliaci.
Surt fr a,cturi instabile.
Uneori se constatii asocierea leziuiilor anterioare gi posterioare, cu
,
smulgerea apofizei transverse L5 sau a spinei sciatice.
Se complici frecvent cu leziuni vasculare gi nervoase.

(4)
o
o
.

Leziuni rare

fiacturidubEMalgaigne saufracturlquadnrfln;
luxafiatri-iimfizarn;
disjuncfia sacroiliacd

idiln.

Anamneza si cercsteze natura accide,ffului, rnodul & acliuno a

forfei rnrlnerante, virsta gi sexul pacientului, artecedette medicale.
Enmcnul clinic se face cu bolnavul dezbricat complet.
Inspeclia va
.
existenp unei plagi vecine pelvisului care cqnunici cu focarul
evoci o fracturi deschisi;
singrarea urctraE h b&bat srgereazn o nrptrrri de urtfl iar
la femeie sangerarea de uretri sau prin vagin zugereazi o
frac0un deschisi a pelvisului;

widenlia:

hcnrnfom gi echimo2e

genitocrural;

zona pubiani, sacraH" perineu, $antul

IMUMAIOLAGIE-SI ORIO?EDIE

CURS ?ENTRU

pozi$a pelvisului (SIAS

trUDBtn

241

SIPS);

porifa membrului inferior:

* membrul inferior rotat intern gi scurtirt, deplasat spre
SIPS, fire fracturi de femur,' sugereazi o impa*alre
posterioarn prin coinpresiune laterali;
mernbrul inferior rotirt entern gi scurtaf

sheletului, sugereazi

o fracturi a

firi

fiacfiri ale
peMsului cu

instabilitate vertical5 prin forfecare.

Palparea va decela:
puncte dureroase prin palparea rqgiunilor pubiann" sacroiliaci

gi manevre speciale;
prerenta de migceri anormale gi cracrneirte;
distanp dime oasele pubiene indice o disjunclie

a simfizei

pubiene.

Tugeul rectal gi vaginal sunt obligatorii

Examenul neorulogic obligatoriu. De obicei sum lezat

rldicina a
5-a lombarS, ridncina 1-1 sacratii qi nennrl ru$nos.,Prezrnp lezirmilor
nervoase sugercazi o lezirure cu instabilitate mare produsl prin forfecare.
Examenul radiologic preoiz.azA traictril gi tipul. Se folosesc
incidenlele artero+osterioarf, craniaE de inel pet"iaq caudaE de inel
pelvian.

Tomografia computerizatii aduce preciziri funportante

posterioare gi in frachrile de acetabul.

(11

in leziunile

Evolufie, complicatii, prognostic

Cend deplasaroa est moderatii gi corecpa obfnuti este

satisfrcitoare, consolidarea se obpne in doun hni.
Evolufia poat fi lntunecatl de apadlia cmplicaliilor tron$oernbolice, embolia gfisoase, hemorraoice, infrcfioase (prlmmare, urinarp).
Prognostianl vital: fracfiuile de bazb sunt gpoeratoare de o
mortalitato ridicatn (9 - 2}yo, Pehier gi Murtry). Mortalitatea imediatii este
katii de hmatomul pelvian, leziunile asociate cranb-ndlice, toracice
sau abdoninale. Mortalitatea secundartr 6te dati & leziunile infeclimse gi

urinare.

-\-

,19

VASII.ELWBCU

Trdanent

c)

Fracttuile instabile sunt gocogene gi hemoragice, de aceea primele

mlsuri s vor adresa Socului li hemo9giei. Reducerea 9i fixarea fracturilor
pelvieme poato fi eficace in controlul hemoragiei prin aplicarea fixatorului
erftern. Sursa he,lnoragicn este focarul de fracturn care intereseazi oasele
sfrngroase gi ruphrra vaslor pelviene gi lonrbare. Traumatismele vasculare
rnajore survin la2%odin fracturile pelviene.

(1)
r
r
r
r
r
r
o

Metode terapeutice

Repausul la pat, pentru

3 - 4 saptifunini, or reluarea progresive,

se

folosegte in fracturile stabile.

Reducerea prin manerrre e,fierne, se efectueazi in primele 48 ore, pe
masa orto@icE" sub anestezie gmral4 prin manerna Mannole pe
crestele iliace' gi membrele inferioare.
Tracliunea continui prin broge transfernuralio cu greutate mare 12 - 15
kg, aplicati cat mai pr@oce, pe atel6 Braun sau pe cadru de tracfiune suspensie, pe'sratI 45 - 60 zile. Necesitii supraveghere gi ingrijiri
atontg.

hamac permite redticerea progresivi a deplasirilor

transversale, se menline 45 - 60 zile, nu totdeauna este eficace.
Hamac si tracfiune suspensie permit o reducere progresivi la
deplasirile verticale qi transversale.
Fi:ratonrl crft,rn prin aplicarea percutanati a trei fige in fiecare creastii
iliac4 solidarizate prin bare transversale, permite o rcducere
progresivi gi asiguri un montaj solid.
Tratame,rhrl chirurgical are ca scop reducerea gi fixarea prin
osteosifrezi a fragrnoitelor deplasate.
Suspensia

ftr

121 lndicafiiterapeutice
Tipul A - fracturi stabile: r,paus la pat, ratarnerfi simptomatic.
Tipul Br - l) cu diastazn anterioare sub 3 c,m, tratarne'ltt
colErvdor;

2) cu

diastazi peste

3 crr se fam reduoere qi

ostosidez[ anterioar4 sau imobilizare in ttanac.

Tipul Bz

- l)

Cand diformitatea rota$onali este sub 30" qi

scurtarpa memrbrului pclvin sub l,5crn, tratament
conserv'dtor;

ri'

2) Cand diformitatea rota$onali esto pste 30o satr

scurtare depigqte l,5crg se face reducere 9i

osteosintezi.
Tipul C - reducere gi ostoosintezi.
Fracturile deschise pelvine sunt foarte gr-ave; dau
mare 25-50y", pm tremoragie gi infecfie. Tratamsful lor

o moraliate
implici - l.

Controlul hemoragiei, 2. Debridare gi irigare, 3. Antibioterapie inclusiv

penfru anaerobi, 4. Fixator eldern.
Complica$ii:
A) Imediate
l. Hunor4gie internn.
2. Traumatismele uretrei gi vezicii urinare.

3. Traumatismele intestinale: recAil.

4. Ruptura diafragsului.
5. Ileus paralitic.
6. If,ziuni nzurologice.

B) Tardive

diformitiifi pelvis, instabilitate simfiza, artozp

scoliozi.
{!r ir:lil

if,t#:iliri

Sunt fracturi stabile, destul de frecvente.

produce: prin $o9 direct sau prin snulgere.
S"

ry

o)

Fradurile porelare

prk

goc

dired

Se produc la nivelul cadrului obturator sall pe aripa iliaca, mai rar

in alts sectoare ale osului iliac.
o Fradurile izplote ole ramafii ischiopubime:
. ffaiectul de fucnrre este vertical unic sau bilateral, pe nrmura
ischiopubiani
o clinic se manifesti prin dureri in fnful genitocrural gi he,maronr pe

Ap iqtent

a coapsei.

: . * umf,id uneori c'u ruptura corpilor cartnogi gi'rupara uvtrer

o
"

bulbale, provocate de traurnatismul direct al perineului.

ttatamenf - rdpaus la pd 3 siptlmini.
Frodarilc artd iliace *nt mai rarc ca precedentele; ele se produc
prin lovire diroctil gi violentii.
ffqiectul dE fracturi poifi fi orizmtal, sau vertical, insolit uneori

i1fu o deplasare

inportame.

clinic'*manifestii prin durere vie,lrenratom rtrarc.

VASILELUPF,SCU

tratamenfzl constil:
in celg firi deplasare: rpaus la pat 3 snptilrn6ni;

o
o

in

cele cu deplasare: se

aplici tracfiune-suspensie prin brogi

transtibiall tfunp & 2-3 snptiimini.

b)

Fraauile prelarc prin snalgoe

-"f,-*t.

;;*

,"

ffi;;;;;;;#-;;

"b."* violente, bru;te.

contraclii muscrrlare
.

Smalgerea spkei iliace onterosupoioare (SUS) se produce prin

contracfle.
Fragmentul smuls din creasta

jos 2 - 3 cm;
se manifestil prin durere vie localizatii pe SIAS, pozifa afialgice
(coapsa flectatii). Diagnosticul se pune pe radiografie.
Tratomentul constiiin r,paus la p.t" cu coapsa flectat4 timp de 3 4 siptnmani. La sportivi se frce osteosintezi prin ingurubare.
Snalgse.u spkei ilioce anterohfaioare (SW este provocdii de
contracfla brusci a fasciculului dircct al mugchitrlui drept anterior.
S manifestii prin dtrere viole,ntii, la rldecina anterioari a coapsei.
Diagnosticul se pune pe radiografie in pozifia Lequesne.
Tratamentu, cmstii in repa.rs la pat in formele pufin deplasate gi
ostmsintezi cu gurub pentru cele cu deplasare gi la sportivi, urmati de

iliaci

se deplaseazi in

rcuperarc imediatii.

Smulgqea ischionubi se intilneqte irtre 13 - l7 ant, se produce prin

c@traclia violentii a bicepsului gi semitendinosului. Se manifestl prin
durere violentl in fes5, cu iradiere po fap posterioarl a eoapsei.
Genunchiul este flectat gi relieful ischiogambierilor este dispinrt.
Tratamentu, constn in ostosintezd cu gurub s:ul rcpaus la pat in
&cubit veutral cu ge,nunchiul flectat timp de 15 zile. Meriul este
permis erye doul luni.
Smulgoea prcelard a odei ilioce, o spinelor pubiene gi sPkei
iliace poiloosup*ioord suil foarte rare.

Mecanismul & producere este direct; traictrl de fractri este

orizoffial qi trece la nivelul sau sub gaum.a patra saera!5" sau vertical mai
rar. Deplasarea este moderati

Se rnanifestn prin dureri intcnse, acontua& de tuse, e,fort;

echimoze prccocc. Tugail rctal este furros. Radiognfia .este pozitivi,
cliqarl trebuie sn fie.de calitate'foarte bunn.

TRAI]MATOIAGIE SI ORTOPEDIE _ CURS Pfr{TRU

Complicolii:
. Tulburiri vezicale gi
o
.

STUDENN

245
'

rtctale, trecitoare, daforate unui

hematorq dispar in citeva zile.

Perforarea rchlui este rari.

Leziunea r5diicinilor sacrate cu hrlburiri sfincteriene gi
sorualg de obicei tecitoare.
Tratamcntul
in nzctorite firi deplasare, se aplici imobilizare- la pat, 3

sipttunani.

in fracturile cu deplasare, se face reducerea prin tu$u ractal,

generali apoi repaus la pat.

zub

anestzie

Se produc

S*e

_---

&nswrmf
--'-j--:--

prin cidere pe regiunea coccigtann sau lovire.

'

dephsalipincm.shutn. '

su
Se manifesti prin durere

--..;

.-.

violenti, care impiedice statul pe scaun;

.hrpul rwtal dureros. Radiografia de frE gi profil pts:lzma,aiaeeosticul.
Trdomentul cornporti rpaus, infiltra$ locale. in cocciUinia
persistentii se frce wctziafiap@tului sau infilha$ localegi psibterapie.
Fracturile de bazin

se insolesc de

leziuni ale organelor din jur, vase

gi nervi, 'care accenhreazi @qnatologia

tratarlentul.

ooilplici crolufia

gi

'

I C.omplicasiile

urirure se intilnesc in lGl5%din caanri; ele pun in

pericol viafa la 30%drncaani, iar i,n perspectivi pot wngomiE firnctiile
urinare gi gsnitale. Leziunile- pd futeresa urctra sau vezica urinare gi
necesitii tratamnt de specialitate.
'.
Complicofii iscerale digestirae om$au in lzfuni in rqitrnea am
redatn (rupturi, avulsiuni, perforaFr) sau perforalie de coloq cu risc rcptic
major;

mesiti

diagnosticrapid 9i tratameut in urgeots.

Complicaliile perineo-genrtale la feneie cmstau in fisuri rupnri
de perineu, cu pericol mare iinediat prin henrcragie.gi infectie grard cu

germenii

anaerobi.

\-

Compticafii neurologice prin lezarea nervului sciatic, oliararcr se

Mlre, in,frarnrile cunplexe de bazin,(fracfiua nfabelre, fracnra
verticalii a aripei iliaoe, lu:rafiile sacrc-iliare etc.). Trunmtrrl estc,h
genemal otxxervator
Complicafiile vssculare sunt cele car pun in pericol @, 75Yo
din decesele survenite in cazul fractribr & bazin fiind cauzate de aoestea.
Vasele pot fi rupte, smulse, dilacerate, comrzimate; afuea hziunile snrnt

Ytsnntwwu

246

pot
asociate. Aceste leziuni pot interesa arterele, venele sau ambele 9i se
afla pe tnrnchiurile principale sau colaterale. Clinic se manifesti:
fie prin semne de ischemie axteriaE la unul din membrele inferioare, cu

o
o

pe
abse"ta pulsului femural controlat prin doppler in caz de lezirmi
arul ilio-femural;
fie prin semne de hiperpresiune venoasa pe unul din membrele

\irrferioare,

cAvzJrta

de

intrerupere venoasi sau compresiune,

fl ebografia va Pteoiza cltvz:;;

fie prin semne de hemoragie: scurgerea de singe prin perineu sau
,"gt* sau cel mai dss prin loc lremoragic. Trebuie pt*izati de
urgenfa etiologia gocului hemoragic: leziuni toracice satr affiominale

sau hematom retroPeritoneal.

,Indicaliile traPuticc sunt

intensivE.

in fimclie de wolulig zub

tpgqipa'le

'j:

Se descriu sparat de celelalte fracturi ale b,azinului, deoarrece sunt

cole mai frecvente $i dau sechele functiomale g:L\re'

cotilul

cuprinde cavita{ea afticdaxe, masivul o6os carc

o inconjoari gi care o susline $ cartilagiul articular. R. Judet gi,Irtouniel

frc o descriere remarcabilia cotilului. Ei consideri cotilul format din doui

coloane osoase (Figura 144):

o
o
.
.

coloanaposterioar4:verticnla, voluminoasi,,ilio-ischiatic6;
coloana anterioara, ilio-puh,iani.
,Din punct.de vedere fi[rclional cotilul are doui zone (Figura 145):

7fiNL portaffi: care comandi centrajul capului fsnural qi

stabilitatea sa;

wnanportarttr cargnu particrpn

Fractrile
50{r,%.

*ttgT*3

9i stabilitate'

de potil sunt cele mai frecvente dln ftacturile bazinului,

Sunt provocate de accidente rutiere, predominl la bSrbati intre 20-

50 ani.

TMUMATOT.OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS Pfr'ITRU

ffUDEI,TTI

247

Figurr 144: Cotilul chiruryicet

e

coloana anterioari ilio-pr$iantr;

b-coloana posterioartr

ilio-

ischiatictr..

Mecanistrurl

r,,

.
o
A.

de

Figura 145: Cotitul

produere

frn{tond

prin cidere pe o parte, gocul se aptcn

pe faF externl a marelui trohanter, t- zona porantl;
b - zone neportantc
impactul cotiloidian al capului ferural
depinde de pozifa goldului: in abduclie
impactul estq in partea de jos a cotilului, in rota{ie e*erni impactul
este afrerior;
prin qplicarea Socului pe picior sau genurrchiului fl*at ca b loviEra
d bond, irnpactul capului femural pe cotil's va pro&pe,posterior in
az & florie, ab&rctil gi.adducJia va detemina volumul fragneuului
ori-entpaztr forp in
pgstgrior (r$ord perefie, coloanl). Rdafia
"e-rmemn
sus, rdafia hternn o orienteaz[ in jos.

Judet 9i Letournel le imparte

nn

(Figura 146):

frarturi elgm,ntarc ln care este rupt nurnai rmul din elmeuteh

masivului cotiloidian;

fracturi mixte - cornplexe - in care se asociazn dqri sau mai mlhe

fracturi elementa^re.
Fracturi elqcnterc. Dupn sodiul traiectului de fracturn se descriu:

1. Fraaurile poaelui psrqio sut frecveme

Qly").Traiecql

de

fi zuperior (fra.Ora posterqfuprioqr.A) cid atinge

partsa inaltii a acoperigului cotiloidian, sau poats atinge partea
joasi a cdilului la nivelul cornului posterior gi in vcinMa
ischionului (fractura postero-inferioar[).
Porliunea &ttaqati din cotil, se deplaseaz[ inapoi gi aproape
totdeauna se asociazi crr lirxafia posterigad a capului ftmural.
fracnrn poate

,L*,

YASIT^ELWE&U

(aft

'r_

dtst,(rfi

6\ go

4u

'

Figure 146: Frechrrile elementere ale cotilului

- fractua'peretelui posteroinferioq 3 - fractura coloanei posterioarci 4'S - fractra

coloanei anterioare; 6 - fractura transver$all.
Frudurik @lmnei Nqiome (sYo)
Traiectul de fracfire es'te vertical, puln oblic, pornegte din
inciara sciatice, traversdazircirtlul, peretele posterior gi ramura
ischio-pubiani; se aolarqa coloana posterioarn carc se
deplaseazn fuapoi gi iniunfiu, unnalil & capul fenrural, clr care
1

Bg

fi:achim peretelui posterior; 2

rimane congruentii.

Fradufilc cvtwnci ii Faaui' otrqior (|yA an comun

e6area prtelui ameri6r care trarcrszi cdilul, iin fragnenul
osos are mixime

variabil*

un fraggtmt osoti care intetsaze numai peretele anterior, cu

traiect care pornegte de la spina iliapl ador-o-i*rioari peni h
rarnura orizorntalii a pubelui pe care o fracfiueazi;
ult fragneril osos rnai maxe care cuprinde coloana artrioare.
fratcnrt de fracbrn se intinde inaitre 9i in jos ideresand
ischiopubianl in inhegime, iax in partea supeirioari
poaft, se se opreasA h nivelul cornului arterior sau poate urca
pfun h spina iliacn antero-inferioari sau superioad, sau chiar
penl h crcasta iliace cand dr/iaryeaz} coloana amerioare in

imqi-".

4.

M.rtb

traied oizffial care spari cdilul

in doul. Sediul traiectutui poate fi:
o jos $ fragnernrl inferior deta{at cuprinde o zmi articuhrn
care nu este necesari stabilit{ii capului ftrrurd;
,rftq care traverseaze aoqeri+rt gi lag[ rr4 fragnd
ins;uficient stabili6fr.

tonsvawlc

au un

&AIfuIATOLOGIE SI OKIOPEDIE

CURS PE\rTRU

2$

STUDENV

Deplasarea fragmentelor este infumtru.

B. Fracturile

mixte cuprind (Figura 147):

1. fradurile celor doud coloane;

2. fradurik trans'ercalein T;

i.

ffi8

transversale

frac'turile
asociate cu

frodura perdelui

4. fradurile

transversale
asociate cu fradura coloanei
onterioore sau posterioare
in tacturite celor doui coloane

traiectul de fracturi deta;eaze cele doui

coloane care se deplaseazi iniuntru,

capul ferural urmeazi

cavitatea

cotiloidl cu care rim6ne in contact la

nivelul acoperiqului qi
anterior,

peretelui
ale

{*,G

dff anumite segmeNrte

capului rnmen descoperite.

Celelalte

,frachri

mixt

ffi,G

asooiazit aiecte,le de fug ure descrise,

fragmenteJe osorlse putind P,. se

fafi de altele.
Clasificarea fun(ionall se
bazazn pe staxea zonelor Poryorc,

,:

deplaseze unele

congruenla articulari 9i stabilitate.

Asfel se impart iir doui:
. fracturi in care zonele portante
ele cotilutd nu sunt lezate:

o
o

1 - fracturite ,, celor doun,

2-&acturile
coloane; .
transversale in T: e-.cu traiect
clasic; b - cu traiecte diferite;

-fracturile trans\tersalg
cu ale Peretelui

fracturitransversalejoase;

fracturile pgretlui anterior cu

fragnnt mic care se trateazi

asociate

ortopedic;

Figura 1{7: X'racturile

cogplere rl9 dotilului

posterior

- cotil se

fracturile ambelor coloane in care paralelismul cap

pIstrcazn.
frecturi fu cere zonele portanie sunt itinse gi trpbuie sa fie

.
o
.
o

fracfiuile
fracturile
frachrrile
fracturile

s&rate

peretelui prosterior;
coloanei posterioare;
transversale inaltc,
anterioare cu fragment mare din acoperi;ul eotilului;

250
r

vtsnatwsscu
fracturile ambelor coloane in care capul femural nu este centrat
sub un acoperi$ suficient.
Alte leziuni ce pot fi constatate:

o la nivelul capului femural: fracturi parcelare, ffiurddri, leziunile

capsule.sinoviale cu interesarea vaselor capului care duc h nEc;rozi
aseptic4 mai ales in lu<aliile capului femural;

. rleziuni nerv@se: prin atingerea nervului sciatic, leziuni trolrculare;

o leziuni osteo-articulare: la alte segmente (dtafiz[ femur, col femural,
o

rotuli)

sau pe bazin;

leziuni viscerale $ vasculare asociate.

De obicei fractgrile de cotil survin in cadrul politraullgtismelor, de

aceea trebuie recunoscute, mai ales c[ pacienfii sunt iR stare

traumatic sau hemorqgic, care pot estompa durerea locaE.

.
o

de

qoc

La

inspec1icse pot constata:

anumite atitudini vicioase care sunt caracteristice:

.
.

adducfia qi rotalia htrnnin hxalia posterimrn;

scurtarea asociatii cu pozifie viciohsi de flexie, abducfia 9i rotafia
ederni in frarnrl.a trans'cotiloidiann cu hxalih intrapelviar[ a

capului femural;
dispariFa reliefului hohanterian este un stlmn caiacteristic tn luxalia
intrapeiviana cu rela:rarea mugchillui fascia lata (sernnul Aliss);
echimoza numularii la partea posterioarn a-fesei (DestoO'

'

Pentru

a fi

comPlet examenul

clinic trebuie si apreciozr gravitatea

gocului, sil pr*izs.zn leziunile asociate,
si cerceteze vascularizafia 5i inervafia
piciorului.

Diagrrosticul este Precizat Prin

xarnen radiografrc care trebuie fiicut in
incidenp de fafa obturarorie 9i alari. Se
va cerceta gi preciza sediul 9i tipul
traiectului, zotra portantii 9i situafa

capului ferrural utc,, dlr ilr' mod

.o
obligatoriu se va ciuta daci existi
incarcerare a fragmentelor in cotil.

Scanografia ofern detalii utile.

(Figura la8)
Ca reguli obligatorie, indicattr de

G
ffi
tli:{oir.ii,h
.. _

i*

:J*

Figure l,lE: Scenofrfrc

TRAUMATOIPGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PE{TRU

STUDBITI

25I

Merle D'Aubign6, gi anume "la to$ politraurnatizatii se frce o radiografie

de bazin".

Complicalii.
hecoce'. paralizii de sciatic, urfulate, hematoame'
Tardive: ne,cro?a ischemice a capului femural, osificiri
) artrodpostraumatic6; calus vicios, lu:rafie vec'he'
Evolu(ie. Corsolidarea se produce in 3 - 4 luni.
Prognosticuleste sever, artrita posthaunratici sau necroza de cap
,

5. Trdmcmt

.,

PrinCipiul terapeutic de a reconstrui articulatia cat mai amtomic gi

a autoriza o mobilizare precar6. Aceste deziderate sunt dificil de Palizat in
fracturile de cotil, din cauza traiectelor complexe gi a abordului chirurgical
j

dificil.

.
o
o
.
s)
o
o
o
o
o

Dispunenr de urmitoarele metode:

deplasare, pq o perioadii de 60
repaus la pa! indicat in fracturile
zile, sprijin permis la90-120
transtibiaE pentru
tr.actiunile cqntinu6 in a"ra.mq,rbnrlui prin

firi

alq' i

lroge

redgcere gi meirfinerea reducerii;

reducerea prin manewe externe, urmati de extensia continui;

reducereagiosteosinteza.

Indica(ii

io leziunile rccente:
Luxafii posterioare cu frachrra peretelui posterior impune ca

gest

urgent reduc;erea luxafiei, apoi aplicarea de extensie oontinui qi la

cercva zile dupi accident se frce osteosinteza
C&rd avem fracturi de cap femural sau de col femural, se face
rcducorea sflngererdf in urgenfi. La fel se procedeazii gi in cazgrile de
ireductibiliat prin manewe ortopodice.
Fracturile coloanei posterioare se opeleazi folosind calea postere'

externi (pntru perete) sau calea posterioarn (pmru mloann). -\

Fracturiletransversale
. in celejoase se ap[cn extensia continui;
o in cele inatte se indici osteosinteza.
Fracturile coloanei anterioare
o c6nd congrueNrla cap - cotil este conservati se indici extensia
mntinui;
o cind congruenp cap - ootil este absentii se indici osteosinteza.

YASIIELI]PBCU

in fracturilc celor doui coloane

se

aplici

extensia continui in
cazurile in c:ue congruenla
articulari esle satisficitoare; in
oelelalte cazui se face reducere'
prin manorre manuale urrnatii de
-rqrtensie continui sau se face
osteosintezi (Figura l 9).
o Existenla de leziuni asociate
multiple gi grave ca gi la v6rstrici
indicn tratament ortopedic pentru
a nu pune in pericol viafa.

In

sechele

gi

complica{ii

indicafiile sunt:

'

arJrozil:

i,n necrozi de cap fernural gi

Figura 149

artroplastie cu cupi'

o
r

conservabil;
artrodezi la tineri, cu goldul opus sinffos;
protaza'totale este ' foidi0atii
v6rSnici,

daci cotilul permite, iar capul este

la

artroplastiei

cu cllpi gi'fu' afteriri

cotilului. ' '' i

dupn

egecul

ndieconstrucdbile ale
r'

Reguld - cend condiliile efectuerii und redu<si ryratomitr gi a

unei osteosinteze corecte nu se rcalizeazi, se preferi tratamentrl
conservator.

TMUMATOLOGIE SI ORTOIPEDLE

CURS PENTRU

STUpENTI

253

XIL LUXATIILE TRAUMATICE RECENTE ALE

SOLDULUI

Deplasarea permaneirtii a capului femural in afara cavitiilii

cotiloide ca unnare a unui traumatism violenl.
Din punct de vedere anatomic aoldul este o enartrozi foart stabil6.
Stabilitata goldului este asigrrratii de conformalia osoasi acetabularn"
completatii de burelstul fibrecartilaginos qi sisteinul capsulo-ligamentar.
Asfel in oricare poziFe capu! femural este acoperit cel pupn50%.

Forfa vulnerantii poate fi aplicarii:

fie pe fafa anterioari a genunchiului flectat;
'
fie pe planta piciorului, genunchiul fiind in extensie;
fie pe marele trochanter.
Luxafiile anterioare se produc pe un membru in abducfielotafie
externS, cind fo4a vulneranti acltonazipe fata intema a genunchiului. In
abdrrcfie ma:rimn se produce efectul de camn al rnarelui trochanter pe aripa

.
o
o

iliaci.
Luxafiile posterioare survin pe un menrbru in flexie, adducfie;
rotafie interni, iar fo4a vulnerantil ac[ioneazi pe..fafa anterioari a
geirunchiului. RotaFa internn joace un rol primordial. Cu cit ad{ucfia este
maimar cu at6t gansele procodrii luxafiei-firi fracturn s wt mai mari.

in urma traumatisnrului capul femural iese prin ruperea capq*ilei

inferioare gi din aceastii poziFe instabiln se deplaseazi in sus gi tnece'fie
inainta" fie inapoia cotilului. Deplasarea capului f,lnural este provocatii de
contrac'tura musculari Si dirijaE de ligamentul Iui Bertin:
C6nd ligamenorl ilio-fernural (Brtin) esle imegru deplas6rile

capului femural sunt tipice realizindu:se luxa$ile tipice; c&rd ligamotul

ilio-ferrural este ruprt dephsnrile capului femural smt mari gi atipice
ap5rind in luxa$le atipice.

."

254

1.,. Clrificrrt

VASIIELUPESCU

Clasificarea Bigelow (18S2) le imparte in luxafii tipice 9i atipice.

!
Este o clasificare anotomicd.
ln luxaliile tipice capul femural se deplaseaz[ fie anterior, fie

t),

hnasiile anterioare;pot fi ilioaubiann (lEolo) seu obhrratorie (15y"').

Zf t r*fiit, posterioare; pot fi iliace (507o) sau isihiatice (25yA'
in luxtliile aipice capul femural poate fi deplasat suprapubian,
supracotiloidian, subspinos, subischiatic sau perineal
Clasificarea Levin cuprinde cinci tipuri de luxagii, indiferent daci
capul femural este deplasat anterior sau posterior. Este O clasificare
terapeuticd Si prognosticd. Se descriu:
. tipul I - lu:<a1ia puri, fird instabilitat cu reducere conceirtrici;
o tipul II - luxalie ireductibili Ere fracture de cap sau cotil;
o tipul Iil - sold instabil duPa reducere sau cu incarcerare;
. tipul IV - luxa$e asociati cu fracturi de cotil;
c tipul V -huzlie asociatil cu o fracturS de cap sau col femural.

l,ffiltoei$c,. ,, r

,, ,

Frecvent luxa$ile de gold se insofesc de leziuni ale'altor structuri

irtvecinate, din cauza violenfei traumatismului.
Leziuni ale plr{ilor moi
capsulare: degirdri, desinse4ii, smulgerea bureletului (care se

1.

.
r.

poate incacera);

musculare: rupturi cu hsmatoame (surse de osteoame)'

2.

Leziuni vasculare
lezanea vaselor twtafiz.are (rupere, elongare, compresiune,
tromboze care provoaci necrcza secundari a capului femural);
. oompresiunea arterei fenrurale in luxalia anterioarn'
'
3. Leziutri articulare
. fracturi condrale pure;
. ' contuzii cartilaginoase;
. fracurri ale cotilului;
. fracturi ale capului fe,lnural
aviad aspect de infundiri sau unul
'
din tipurile Pipkin.
4.''r Leziuninervotse
o ah nervului spiatic: compiesiupe, elongare, rareori ruPhrr4 cu
nranifestiri pnifere'nfiale in teritoriul peronierului comun;
o ale nervului obturator sau femural sud ra^re.

' .

TMUMATOLNIE

5.

2.

3.

Lcziuniosots$
o fracturi drafizare

o
o

1.

SI OKIOPEDIE

CURSPENTRU

STUDEJ\Ifi

255

ale femurului, frachrri ale colului femural;

fracturi de rotul6;
fracturi-luxatii in articulalp Lisfranc.

Durerea este vie $ localizatii la gold.

Impotenfe func{ionall este completii
Atitudinea vicioasl este caxacteristici:
a) ln luxalia posterioard adduclie qi rotafie interni (Figura 150);
iliaci - in extensie;
ischiatici - in flexie;
b) tn luxtlia anterioard abducfia.gi rotalia externi a membrului
inferior (Figura l5l)
obturatorie - in flexie;

o
o

o
t

pubiani - in extensie.

Figura 150: Iauafia

posteriorrtr

Figuqe 151: Luxalia enterioarl

A - inaltl (iliacl);
S:.jomtr (ischiaticl)

A - inaltl (pubianl);
B - joasl (obtunltorie)

4.

Scurtarea este constantn, cu excepfia celei pubiene

5.

Aherarea reporturilor osotse: marele troctranter ascensionat,

semnul KIqg Gn luxaliile anterioarre nu se palpea<n marele

6.

trochanter).

Semne rediologice: asimetria interliniilor coxo-femurale, ruqJirea

liniei Shentoru rotafia extenE a goldului, talia cafiului femural
(miritii in luxafia anterioarl, micgorat in luxatia posterioari).

VASIIELUP$CU

Reducerea ortopedicn reugegte in majoritatea cazurilor.

Cdnd sefoce ?
Reducerea se face cat mai repede posibil; nu trebuie sil frtaci 24
ore.
este d a se realiza in primele 6 ore. Riscul necroai crSs
profrrponal cu interv"alul siurs: 4,8%o neorcz* c6nd reducerea se face
inainte de 6 ore gi 58,8% cind reducerea se face mai tirziu (Hongaard):

i&l

Cumsefoce

Bolnavul trebuie anesteziat cu rela:rare muscularS, qi stabilizat pe

plan orizontal, chiar daci este in comi dupntraumatism cranio-ceftbrd.
Este obligatoriu bilanlul radiologic care trebuie sI elimine fractura
de col femural sau fractura de cap femural Pipkin 2.
Manewele nu trebuie si fie brutale, ci prin tracliune leirti, energicl
qi continua, fiicand caeplfrza,femurali si urmeze drumul invers.
Ce

o
o
.

rnaodllfolosim ?
Metoda clasici Boehler

este cel mai des

folositi:

pacientul este a$ezat in decubit dorsal, la podea pe o p5turi;

un ajutor menfine bazinul cu anrbele miini;
operatorul, a{r;zat deasupra pacientului duce goldul in flexie pinl la
90" gi apoi trage la verticali prin intermediul ge,nunchiului flectat pSni
oe
rerttr*ad reducerea marcati printr-un declic.

Se pot asociai
o marevre de abducfie-rotafie externi in az & luofie posterioari;
. manevre de adducgie-rota$e interni in caz de luxalie antcrioaxn.
o in caz de luxafie obturatorie, Epstein preoonizraz5 o tracliune in a:cul
femurulni,,apoi flexie, urmati de rotafie intmi gi abducfie.
o in caz de luxafie pubiana trebuie mai i,ntai si o transformim h luxafie

obturatorie.

Bilanlul postredaclionoleste clinic Ai paraclinic:

o Bilanlul clinic cuprnde:
. clicul audibil gi o senzafie de resort semnaleazi redrcerea. Un

.
.
o

resort moale ne face si suspicionim o interpunere

mobiliatea trebuie si fie completii;
lungimea membielor egale;
cercetaf,ea stabilitiifii: pe pldul in flerde 90", rotafie 0" gi abducfie
0o, se frce o presiune spre inapoi.

TRAT]T,UIOIAGIE SI OKIOPEDIE

CI]RS

PB{IrtU STWfr'IN

257

Bilonful pmclinic se frce:

. pe o radiografie d bazin * cxrcr/raz*: interliniile comparaiv gi
orice asimetrie trebuie err:ce/rrtn h amlnunt pantnr a depista o
eventuali incarcerare;
. pe paciermrl in extensie se face
scanner cu cupe fine, in az &
instabilitat, asimetria interliniilor,
corpi strnini radioopaci sau in
fracturile de cotil sau cap femural;
(Fieura 152)

o in @z de excentrare sau
instabilitat, frre corpi srnini

radioopaci, se face IRM sau

artrografie, care depisteazi @tuza:'
capsulartr sau condraltr,
avulsie a labrumului.

Locul chirurgiei

in

urge"ta reducerea chirurgicalii

impuno in

se

cazurile induaibile
(exceptionale) qi h luxafiile deschise.
i,n urgenfa amanafi, redtrcerea
chirurgicaE se frce ia caz de incarcerare
(prilru ridicarea unui obstacol) sau in

ca:z

de

re,fi xarea

instabilitat rnajori pentnr

B
Figute 152

A -inftndafiapolului
superior al capului femural;

B - incarcerare

osteoondrall

but'dleerlui.

ingijiri

.'
o
o

po*refuqbnale
Exte,nsie continui l0-L4 ale, p6nn ce

fe,lromenele furroase locale

dispar.

prqgrcsiv erye 6 sailernani in fitncFe &'durre.

Reeducarea este precoce gi se face prin mobilizare aativil.
Conholul clinic periodic in primii doi ani, cu infoirmarea paciffihi
asupra riscului aparitiei rrxr:ozr,r aseptice a capului fmural.

Sprijinul

se reia

1. -Lur{ir esmidl

cu o frecturd de femur nu wtE rari. Sirytonele

sum modificarc de prezenp fracturii de ferrur. naOtgrafia dc hzin

vidntiaze hxafia. Adduclia scgnstului fumral pruxirnal este un
secrn indirect.

VASIIELUPESCU

. Tratomentul constii

in osteosintezi ferruralE unnati de rcducerea

ortopedici a luxafiei. Se poate tenta reducerea ortopedicn a hxafiei, dar

adesea e$ueazi lrpqitd bralul de levier al femurului care este fracturat.
Formele bilatcrale sunt rare (130 cazuri publicate).

2.

Se descriu:

'-\*

o
;

luxaF duble posterioare (50W, survin in cadrul sindromului

de bord;

luxa$i duble anterioare (l0Yr);

tuxa6i duble mixte (V/o).
3. Formele vechi sunt dificil de tratat.
Se preferd tracfiunea prelungitii 3 slptiimini qi apoi abduc$ia
progresivi. tr-carde eqec se face rpducere operatorie care este hemorgica,
gi cu riscuri ridicate de neorozi a capului ferrural. Merle d'Aubign6
prapune artrdeta sau artroplastia
4. Luxafiile recidivante suntfoarte rars (0,?'1,27o). Se obserd mai ales
la copil. Primul traumatism este minor; ploduce fie o desinser,tie de
labrum sau a capsulei urmati de modificarea presiunii intra-articulare
(in mod normal este negativi)
Factori favorizanfi : anteriersie femuraH, displazia cotiloidiani.
Examenul clinic gi radiologic prwvrazi' diagrcsticul gi leziunile
favoizants; soannerul, artroscannerul qi IRM preoiz*azi 1rartica operatorie :
o fie gesturi pe pirFle moi: capsulorafie,.reinserfia labrumului;
. fie gestri os@se: osteotsmie de derotare fenruralii, butzu.
5. Luxafie de gold la copil
Cele mai frecvetrte sunt posterioare. Se observi mai ales in jurul
vfrstei de 6-13 ani. in luafiile anterioare se observii urrcori fractura
niarelui trochantcr.
Tratamenfitl este de urgenfi: reducere ortopadicn prin manerne
blSnde urmatii de imobilizare in aparat grpsat pelvi-pedios, 3-5 slptimini.
Complicqfii: necrozi secundari (83yA, coxo-gragna. gi dte
hrlburiri de cregtere (3-50Yo).

in tu*age srmple wolufia este hvorabilii.

Rpducerea.prec(rce, in'primele" 24 ore aslgure ,o wolu$e cu
cornplicafii mai pu$ne.
in fracnrile asociate ou fractura d aotil evolulia este grcratii de
complicafii: nocroza capului femural Si artrozi.

nlUtutltOtpqe$OnTOpEDn-CURSpE'nRUgUDBm

A.

259

Imedirte
L Dachidqea articalclici este rari. gi specificn fornrelor amerioare.
Evolulia este favorabile, dar riscul infecfiei existi" de aceea trebuie

2.
3.

txatatil urge,nt gi corect.

Leziuni vasculare: compresiunea pe artera fflturaH in formele
anterioare, eare deazd dupi reducerea luxaliei.
Leziuni nervoase sunt cele mai frecve,nte gi pot i'mbrdca mai multe
aspecte:

.
o

@mpresiunea trunchiului nennrlui sciatic;

lezarea ridicinii L5 (traiect vertical);

lezaranervului femural gi obturator in luxafiile anteriore.

Evolufia leziunilor nervoase este variabili - 35o/o se recupereazi
incomplet.

4. Ireduaibilitotea provocatii

de incarcerarea osoasE sau a

pir$lor

moi.

5. Leziuni osoose: fractud ale cotilului, fracturi ale femurului.

B. Terdive sunt frecvente gi imprevizibile, de aoeea se impune
supravEgherea prelungitii.

L Nectozs copului lerural

determinati

de

suprimarea

vascularizaliei capului. Ea survine in intervalul de 3 luni pim6la?

5 ani de la trarunatism.

Est mai frecventi

in

luxafiile

posterioare.
Reducerm luxafiei trebuie efectuati cit rnai precooe, de preferat in
prinrcle 6 ore, dar obligatoriu fuainte de 12 ore.
In luxafiile simple reduse inainte de 24 ore se observi la l0% din
cazuri apariFa n*roznt, iar in cele reduse dupl 24 ore procedul
cregte la 40% (Upadhyay, Hongaarrd, Olnie).

Artrozt survine in timp: Olnie

considerE

cn

h l0 ani fupa

raumatism este perioada critic6. Reducerea precoce este esenfdn

pen-tru a reduce riscul de apadFe a artrozrr; la ca,anrile re&se in
primele 24 ore, srtroza survine,la 34% dn cazuri, h timp oo 7,lo/o
survin in cazurile la care rcdrcerca s-a efpctrat &pa 20 ore
(Olnie).

3.

{hifuArik poiarticulare

&zvolti mai ales in luxafiile asociate

cu dilaoeriri muscularc gi la traumatizafii craniNli.

4. Ittxalit, recidivontd este orceptiorall (0,3

corpil.

l,Tyo), mai ales la

2ffi

VASIIELWNU

X[I.

FRACTTruLE FEMURULUI

-\_

lmlata sunt foarte rare. Se descriu i,n cadrul luxa$lor posterioare

gi fractri ale cotilului (Figura 153). Dupa Fuco, ele complici des luxafiile
posterioare ale Eoldului (6 -26o/oin raport cu luxafia).

(P@rW
figura

153

'Pipkin

.
.
.
.

fucrie 4 tpuri asociate cu luxalia:

- fracfiira parcehrn sub zona foveall;
- fracflra rnare care crrprinde fovea, incepe la polul superior al
fip
capului gi se termfurn h margina inferioari a colului;
t'p III - tip I gi tip tr asociatii cu o fracturi de col femural care des este
o conrylicalie iatrognn i,n cadrul mansvrelor de reduce,rc a luxafiei -

{tp

If

fracturi;
frp

IV-tip I gi tip tr asociatii

la o

fractri

a rebordului mtiloidian.

in urgenF &i se suspicimeazi

h toate hrxafiile o fracfiri. Rqrld: inainte & a rduce o luialie, trebuie
sn $im dac[ CIdstn frastue de cap gi col.
Este radiologic; uneori nu se vede

Prognosticul este ne,fivorabil, apax nocroze gi artroze.

Comporti doui probleme: atinrdinea frF de luxaSe gi rcdrcrea

fixarta fragmntului capului.

gi

7'RAUMATOIOGIESIORTOPF;DIE-CURSPENIRU

in tipul I

s6

STUDENN

26I

froc reducerea ortoeeAic{ srb anestezb greral4 cu

& 2-? ori, sub TV; dace este grea nu

precauliune. Este dificili se focearci

se forteazl: risc de fracturn de col.

Daci reugegte se incearci stabilitata gi se frce bilanf radiologic

fa[5" profil, 3/4, tomografie pentru aprecierea coryruoti...Daci:
o fraglmtul & cap este perfect re&rs, se aplici tracfiune $ase
slptftnini;

fragrneuhrl de cap este riu redus, se irqpune abordare pe cale WatsmJones sau Hardfurge pmtru a fixa fragmotul in fimctie de mirime.

in tinpul reducsrii, suspect in

al interliniei fafa de qoldul opus. Se impune abord

SemnaEm incarcerarea bureletului

az

de aspect diferit
chirurgical.

in tipul II sau tipul I ireductibil reducerea tnebuie si fie

chinrrgicaH. Calea de abord cea rnai butn este cea anterioari dupa
Duquennay gi Vielpeau, permite controlul la vedere at fixnrii fragrrrerftlui
gi a reducerii luxaliei. Fixarsd prin doue brqe tr,ecute diniiurtnr spre
exterq aporguruburile definitive - unul in sus, dtul itr partea inferimre.
In tipul III - reducere chirurgicalI qi dupn v6rstii: fixarc ou broge
san gurub la tenlr cu prognostic swer, sa! protezilceflicn h v6rstnic.
in tipul IV - traamentul este in funcfle de tipul fracturu de cap $
tipul fiacnrii de cotil. in'factura pertlui pgsterior abordul posterior
permite controlul hrturor leziunilor.

l.

2.
3.

4.

paratizie de sciatic: l0-15%o;

necnozi mai frecventa agravatii de reducerea chirurgicaE,

col (@ Itr) $ abordul posterior;

osificiri: preveotiv indsnetacin Sase snptlmant
artroza, est
functie de gravitatea leziunii,

in

fracfira

de

sau insuficienp

fi;;|,.,:,,i1ffiffiffiiffi{Hffi*-##frffiffiEiEffimffiiiiiiii'4li{,iiii'*iiiiiii;irtiiitiiitt*ii:
Sunt apanajul lu:ratiei anteriere Si mai als h,cea obtrabrie,
suprafap zupero-orternE vine in contra marginii anterc-inferioare a
cdilului. Apare o ancogi pe radftryrafie sau.mai bine pe
Tr@,ttwtt: descircarc 6E s*ptlmani
Se complici frecvent cu artpzi.

smer.

IlASIIELUPESCU

**111

cele doui corticale se indepirteazi

A. ,Cbrticdde: pe sectiune frontali

f,na de alta, progresiv, de jos in sus:

L ca htqnd

foarte groasn

in mn

cervico-trohanteriani unde

formeazft

B.

arcal Adams care se prelungegte penl

pinterrul Marlcel ca^re reprezintii continuarea acestei corticale

baza colului, in

partea amerioar6;

in

spongioasa trohanterului ?nainta masivului micului

trobanter;

corticala &ernd mai putin groasi se termini pe marele trohanter.

Paxtea sa inferioara, sub creasia de inserfe a vashrlui, oferi
matrial pNrtru osteosintezi cu sprijin valabil.
Pe seclitrne colul apare cilindric la joncfiunea cervico+efalici = mtEL
de minimi rczistenfS, sdiul frac{urii subcapitale. Apoi se aplatizmzi
dinainte - inapoi gi devine elipsoid pini la joncfiunea cervicodiafizari.
Corticalele colului sunt subfiri, cu orcep$a arcului Adams unde au
grosimea de 7 mm gi repreziuti 40%din'rezistenB colului.
Osut spongros reprezinti adaptarea osului la munca in flexie a
Efferritnfii superioare a fernurului. Se distittg (Figura 154):

1.

trweelc de conpraiune

se descompunin:

errantaiul de
susfinere

sau traveele
principale de
cornpresie

carc

transmit
grnfiatea

colpului

de

la cap la
Figure 154

corticala

iderne
Adams,

(arc

1 - grupul de conpresiune pnncipal; 2 -

grtryrl

pintcnul

principal de tensiune; 3 - gruptil s@mdar de

oornpresiune; 4 - grupul secundar de tensiuoe;

Me*el);

5-

trarrcele

grqul

tnohanterian; x -

riungtittl Ward.

I:MUMAIOLOGIE

ST

ORTOPEDIE _

CTJRS

PENIRU

STT]DENTI

263

secundare - de la trohanter la corticala intern5.

Trareele de tensiune:
grupul principal de la cap la corticala er&rni;
grupul accesoriu completirt la rnarele trohanter prin insrFa

r
o

mugchilor fesieri.

io

femural se incnrcigeazi wantaiul de zuslinere cu grupa

"ap"l de teirsiune gi formeazi zma de ma:<imn rezistenp

principali
matrialul de sidezi

unde

fixeazi cel mai bine.

i'n masivul trohanterian traveele secundare de oompresiune se
incrucigeazi cu traveele secrurdare de teirsiune gi formeazi un sistem
se

ogrd.
inre svantaiul de suslinere

gi grupul principal de tensiune oristii zona

slabi Ward.

a)

0seoporozl

Cu varst4 traveele se resorb si fiagilizeaze regfunea. Singh

clasificd in gase stadii: VI = os normal; IV-V = \ariant os normal; III-II =
osteoporcza cu pierdcrea soliditii$i osoase; I

osteoporozi majorl.

!).....-.-.s:t-r::W!:,.im*:..*.**-......
Se exerciti pe extrrerritatea zuperioari ca,re lucreazi
(Figura 155).
Colul fernural este comparabil cu o
coloani curbi carre suporti prin intermediul
capului, rezultanta R = greutatea corprrlui
(P) 9i acgiunea mugchilor abdominali dirijaF
oblic la 16o.

in

flcrde

Se produc:

. fo& de cornpresiune
rnaximn h maryina

inferioari a colului;
fo4e & tracliune maxirn[ la
margim
superioari.
.
Datoritii oblicit{ii se exercitii forfe

de forfecare.

Misurarea
aratii:

o
o

lui R d citre Ry&ll

in p-oziliaSeant R este foarte

mici;
in PoziFa culcat:

FigCn 155: Rczultedc

tF'GltSi lorDdd
C-forlde in 'cnryresb;

-futshfnbriutrc

,6/L

'r*

VASIIELWNU

. . gu foq flectat la 30"; R = 0,9 P;

. c:tl gold flectat 90o; R = P
. ridioarea gambi R = 1,5 P;
o sprijin bipodal R = P/3;
o sPrijin unipodal R = 2,5;
o mers=3P.
Practic:

'

o
.

desc5xcarea completi
exteirsie continui;

decubit se ob,Lne

dici

se aptce

in mers aplicarea c6rjei contra-latral reduce R = P;

cu doui cirje, fire sprijin R = P/3, i^faa oscilantii R =
PD,Pldla 90" R= P.

pediculi importa4i (Figura 156):

pedioulul pgstr,rmlprior, cel mai important, ia nagtcre din artera
circrmrflexi pgsterioad. Artera circumflsrq posterioari ia nagtere din
femuralA merge inaintea p5tratului crural, apoi irupoia obtrratorului
erdern $i sub tNdotrul piramidal (strirela pediculului) gi se trmini in
fosta piramidaln. De aici se nasc ramurile posterioarc gi postelq
superioare'sinoviale care ajung Si penetreaza capul la marginea
cartitaginoasa a capului gi asigurn rascularizatia a 3/4 superioari a
capului;
pdiculul inferior ia na{tre din circumflero afierioar4 2-3 artere care
merg in frenula capului $i irign V4 inftro-furtern din cap;
Colul'fe,mural este irigat do

tei

1.

lig. rotund;

2. ramuri ale

circrunflexei

posterioare;

3. pedicululpostero-superior;
4. anastomozele
5.

circunflexelor;
ramuri trohanterien;

6. circumAod anterioartr;
7. circumfiorlposterioar[;
8. aa. retinag-ulare;
9. aa rctimcularc;
Flgure 155
A - enterioq B : poetcrioq
C -pcdistlttlprircipol

10. capsula;

ll.

obtuntorinterq

12. piramidil;
13. pdtrat crural;
14. r*trrrrntorextem.

IRAUIi,UMLOGIE SI ORIOPEDIE-CURS PEITRU

STWEin

265

pediculul intern = artsra ligamentului rotund din obturato4re iriga

zona perifoveali.
Fracturile din zona os-cartilagiu lezeazlvasele la fel deplasirile tr
postelo-superior
pedicul
sus rup
Ramurile pediorlului postero-superior se comportii ca terminale;
deqi o<istii.'anastornoze, dar prastic nu au importanp.

.&sEtElsdt'u0l.fattrtrilil;rr..

$ffi

.i,r'ri;I;

." ,

liiirirl;;i:'.1

Lipsa periostului face consolidarea per primam prin calus cortical

luni, gi cere
endoosos, cap la cap. Consolidarca este lent5,
neutralitate mecanici oompkte gi wscularizatie suficientii.

3{

qi

1:

"''EEolugb.

ryfutUda'Prrtnqdft

''r'r

"

Cala:

r
o

traumatism violent latinlr;

simpld cidere la vSrsmic - frvotizatide osteoporozi.

Mortalitatea:

o
o

'

15 -2s%inprimele 3 luni;
cantzali 'de tare organice: cardio-raspiratbr

45o/o;

neurologice 20Yo; diabet.

Epidemiologic, frecvenfa diferi dupn regiuni: 98/100.000 i,n

U.S.A., ,t4l100.000 in Finland4 5,6 Africa de Sud.
Prevenirqd se face prin tratarea osteoporozei: alimentafia echilibrati
fosfocalcicS" calciu zilnic I gr, vitamina D 1000 ulzi = l0 ani, estrogeni la
femei, gimnastice.
I

A.
B.

Cooper:
l., irfiacapsulare - lichidul sinovial influenFazi cmsolidarca;
2. ochacapsulare - la unirea coltroharrter - prtrypoctic mai brm;'
Delbet (dupl sediul traiectului):

l. urbcapiaH;

2-

: l.
2.

D.

-\-

transoervicalq
bazicervicall = cervim-tnohanteriani.
Boehler (dupl mccanismul de produccre):
framre in coxa-valga - aogr,nat Si stabile = i,n ab&ctie;
frachtre irn ooxa-vara - denlaeate 9i instabib = in addrctie.
Peuwds Gn 1935 frce o chsificare bimecanict dupe unghiul pe care
fl frc traiectul de frachre cu orizontala - Figura 157):

3.

C.

766

VASII"ELWNU

X'igura 157: Clasilicaree Perrwels

Itr

II - oblicitate intre 30 - 50o;

- oblicitate Peste 50'

- oblicitatea traiectului sub 30";

tip I - unghi 30" al traiectului de fracture cu orizontala;

2. tip II - unghi 30o-50o;

3. tip Itr - unghi peste 50".

misuri ce unghiul se apropie de verticalS, forfele de forfecare cresc

gi compromit consolidarea.

Pe

E. Soeur (l%6):

l.

F.

cu cioc disal instabile;

cu cioc proximal sabile.
Ricard 9i Moli (1965):

2.

2.

cu cioc cefalic:

tip I - stabil la reducere, corespunde Gaxfu II sau Gardm IV

pufin deplasat.

tip II - Soeur cu cioc proximal = instabile, din cauza vidului

pottttiot, osteosintezi,-trebuie completatii cu grefoi pediculat
dup6 Judet.

G. Garden (in 196l) ia in

consideratie deplasarea obiectivatn prin

orientarea traveelor capului. El distiage patru tipuri

Iigurr

15E:

(figura

f,rrctrrilc frpI Grdcn

158):

TRAI]A,UTOIDGIE SI ORT0)PEDIE

l.

CUP(S PENTRU

STWENN

267

tipul I - traveele cefalice sunt verticale gi fac un unghi de 160o cu

traveele cervicale. Clasica fracturi angrenatii ih co:ra-valga. Se
poate dezangrena;

2. tipul II - fractura complai, dar nedeplasata traveele sunt rupte;

3. tipul III - fracturi cu deplasare par,tiaH, in jurul unei balamale;

H.

sinoviala anterioari este intactii; cea posterioari este ruptii;

Eaveele capului in varus, Sunt orizontale, cele ale colului sunt
verticale deoarece fragrnfltul distal este rotnt exterior gi este vizut
din profil;
4. tipul IV - cu deplasare totald; sinoviala este rupti complet;
fragmentele sunt desolidarizatn; traveele in cap au orie,ntare
normali fap de cele cervicale.
Gardn nu cuantifici deplasarea. Aceasta o face Lemare care
introduce nofiunea'de dplasare (Figura I 59):

l.

micn;

2. medie;
3. mare.

X'igura 159: Importan{e dcplaslrii dupl Lemete

a - deplasare medie; b - deplasare mare

Dup[ stabilitate, fracturile colului fe,rnural se impart in:

l. fracturi stabile: angremate spontan sau dupi reducere;

2.

J.

fracturi instabile: toafe celelalte

ClasfficareaA0 - Muller gi Nazarien se frce (Figufa 160):
o doui cifre pntru localizare;
' o o literi gi doui cifre pentru vaidate.
\,
AstEl este codificatil fractura extero-superioarii a ferrurului cu 3l
(3 pentnr femur, I pfltru Entremitatea supriqar-e) Siiubdivizatn in
3 zlllr;; A = rqgiuneahohanterian5; B.= col; C = cap.
DecL fracturile ds col sunt 3lB; 9i subdivizat &ry6 gravitate in $;
B2; & Si acesta h rendul lor in trei subgrupe.

26E

YtsnatuPwu

"f*

& - Fr@tri sabcqilele Pufirt dcplo-tute:

I - impactate ln valgus marcaU 2 - impactate in
valgus moderat; 3 -

fIrI

deplasare.

Bz-Frufitri tanrcenbalc:

1-bazicervicale;

2 - mediocervicale prin addudie; 3 - mediocervicale

prin forfecare.

83 - Froduri subupitalz: 1 - in varus moderat;

\mr-us
vanrs traslatie , modep$tr; 3 -3 translafie mare.

in

in

Figrrra 160: Clesificaree A0

a)

Caud porticulare
Fractura spiroidii a colului

(Frgura 16l), survine

p fneri,

duPd

traumatism violelrt, traii:cttrl este

bine vizibil dupi reducerea printr'o
eschilii a capului pntru a se termina
deasupra micului trohanter. Se poate

un al treilea fragm,ff, prin

ruperea ciocului. Dplasarea cu

detaga

incilecarea Si varizarc

dI

aspecul

Figure 161':' f rrchrilO rPiroide

rlc cotului fcmurd - le tincri

?R/4ALUTOIAQE SI ORTOPEDIE - CURS Pfr'ITRU

STUDfr,m

269

colului ca fiind via$ din profil. Capsula se interpung deci reducerea este
aleaforie. Deci trebuie redrse prin artrotomie antsrioarn.

a)

in tacturite

angremate sau

in cele incomplete predominl

la palparea felei
anterioare a goldului, irnpotqfn funcliornH relativa, miWnri
limitat, dureroase.
h tacmrite neangenate qi deplasate, simptomatolqgia

elementele subiective: durere spontani satr

b)

este bogatii.

Subiectiv: durere spoutani qi la palparea triuaghiului Scarpa

exacr;rherti de mobilizarrea pasivi, impotnfn firncfionali completii.
Obiectiv:
o La ksryqie se observi:
l. Scurtarea apare, tii a membrului inferior.
2. Rotarea externS, marginea CIdernn a piciorului aste pe planul
patului.

3.
4.

Adduc$a mernbrului inferior.

Bombarea bazei triunghiului Scarpa (Laungier) prin proenrinarea
antrioaxe a colului femural.
Lo polpore se evidenf;azi-in plus semne de ascensiune a marelui
trotranter:
Linia Sclrcernaker modificatii. in'

l.

mod normal linia care

vffirl

une$te

marelui trohanter cu SLAS

. trece prin ombilic. tn fractura de

2.

col rece sub ombilic.

Linia Peter - suprasimfizari. tn

mod normal tangrta la marginea
superioar[
simfizei pubiene
atrage varftl marelui trohartter,

in tactura de col

taie

trohanterul.

3.

Triunghiul lui Bryant are cxrtila

verticali micgoratii in fractura de
col, nu mai este triuryhi isoscel
ca in mod nonnal. (Figura 162)
Dragrcsticul' de certihrdine se.,
pune cu ajutorul eramenului

rediognfic. Sunt necesare trci

clibee:

.
se

Bryent
&[ine

-Y,

asdel: pe coapsa

in

cxtensie se unege SIAS cu

virfirl marelui trohanter, se
duce orizontala prin SIAS 9i
verticala prin vtrfirl marelui
hohanter. ESte un 6innghi
drptunghic islroel.

270

utsa'awPgscu

bazin de fa[4 cligeu de ftti centrat pe capul femural fracturat profil

chirurgical (caseta pe creasta iliac4 raza perpendicuhrn pe col). Cfud
traiectul de fracturi este pu$n vizibil, se face radiografia pe masa
ortopedicq dupi extensie.

7..
'.\-

Tr*tement

A.) Osteosirseza se face pe nlasa ortopedici, necesiti amplificaior

Rx.

. Redtroerea

trebuie sE fie bliindS, afaumatica, folosind manewe de

fracturi.
Nu se face ostmsintezi pe o fracurri neredusi'
Dupi reducere se face stabilizarea proviTorie prindoui brop'
Aplicarea materialului de la prima incercare.
Care este matPrialul utilizat?
* $uruburi canelatri autotarotant cu
sbndeli (gaibe) care s[ rcilizezn
compresiunea interfragmentari;
* Se aplici trei guruburi in paralel sau
triangulafie, cel inferior in ilra
forfelor de compresiune, cel superior
cu sol de neutralizare a forPlor de
Figrrra 163: Osteosinteza cu
tensiune gi altul c6t mai posterior
Erruburi
pentru a stabiliza "vidul" posterior;
(Fieura 163)
* Parta filetatl trebuie si depnseascd linia de fracturl. Mobilizarea cu
cirjele se face la 34 siptimini, cu interdiclia de a cilca pe memrbrul
respectiv primele 4-5 luni.
B.) Artroplastia prin protezi cefalic4 iutermediari sau totali nu
este o urgenfi.
Este o intervenlie ce trebuie pregStitii. Alegerea protezei se frce in
funcfie de starea generali a pacientqlui, starea cotilrrlui gi gradul de
ortuoporoa. Se preferi,ptdezaintermediar5" cu tijn fequraE press fit sau

reducere adecvate tipului de

It@

cimeirtatii.

Indicatii tcrapeutice
Osteosinieza extraarticulari obligatorie
- la'cei sub 50 ani fu toate fracturile;
- frapnrrile angenate in coxa-valga, Pauwels

fractrile

Pauwels

II *

Crarden

II.

I,

Garden I

TR/{UMA?OI,OGIE SI ORTOPEDIE_CURSPENTRU

STUDENN

27I

fi osteosintetizaf
fracturile Garden III-ry cu deplasare mice h pacienfii cu
staxca generali buni p6nn h virsta de 65-70 ani.
Artroplastie intermediari sau cefalici
- toate fracturile Garden III-ry cu deplasare mare;
- fracturile Garden III-w cu deplasare mici la pacienF cu stare
Pot

generali alterati.
Artroplastie totali de la inceput
pe gold artrozic;
- . v0rstnic foarte activ.
Evolufia est fu funcfie de starea pacientului, forma traiectului,
sediul traiectului, gradul deflasnrii.
Prognosticul: vital este compromis de terenul pe care se produce
fracttrra adesea este peste virsta de 65 ani (s07o), Mortalitatea globali

este de l5-2po/o: fimcfional este grevet de riscul ridicat de pseudartroze gi

avasculari a capului femural.

n*rod

CorupliSi

Imediate: apar mai ales h virstnici, dupa imob,iliznri prelungite gi

au risc vital. Pot apare: pneumopatii, tulburrri qi infectii minore, tromboembolii, escare.

Tardive: pseudartroza gi necroza capului fernural.

heudartrozo colului ferural zurvine in urma egecului ostmsintezei

sau in absenp tratameirtului. Frecvenfa este inci ridicatii, 10-15% in
fracturile de tip I-I[ 3lo/oinfiachuile de tip III-W (Bames - 1975).
Diagnosticul este precoce qi se pune pe radiografie: spafiu

interfragmentar, scleroza capetelor fragmentetor. Scintigrafia qi rezonanp

magneticn (RMN)- aArc date despre vitaliteta capului, imporant criteriu
in decizia terapeutici.

Tratamentul afinal apeleazd, la doui metode: osteotomia de

valgjzarc Pauwels gi artrroplastia totali.
. 9-$p_tg[!!i-e y-giagt{--P-ag!V-g-lS cuneiformi sau in Y are scopul de a
oirmntaliza traiectul de fradrre perrtru a transforma forfele de
forfecare in forte de compresiune. Se indici in pseudarr[ozele de'tbl cu
cap viabil, la pqciN{ii sub 60 de ani. Osteotomh cureiformE se
folosegte cind ftagmeirtele sunt in contact; cea in Y cand deplasal,ea

o
2

este importantS.

arf--op-h5$e-tpte!.4 se folosegte la pacien$i peste 60 de ani cu necrozi de

cap femural.

Nesozs copului farutral este consecinp leziunilor ireversibile ale

pediculului postero-superior. Aceasta poate fi frtvorizali, de:

VASILELWFSC,U

traumatismul ini$al, hemartrozS, reducere intempesiv4 material de

osteosintezi prea gros, extensie exceivi.
Se dezvolti insidios Pann h doi ani de

la fracnri. Se manifstii

prin dtreri inghinale, gchiopitare qi

funpotsnta frmclionali cresc6ndi.

Radiografia este negativii la incepu! apoi apare alterarea structurii capului
(zone de condensare gi zone de hipertransparenp), infirndarea zonei

ndcfozat.

o
.

Diagnosticul precoce este dificil gi prevenirea este imposibild.

Tratamentul este in func$e de virstii qi de intindereanecrozei:
la tineri: se apelazd la diferite tipuri de osteotomii care au ca scop de a
feti. zorlr' necrozatii de incircare gi a favoriza revasqrlarizarea. Se
folosesc osteotomii de valgizare, varizaire, de floxie, de extensie, de
rota$ie;

apebzn

&

n*rozd este intinsi gi nu se poate faoe osteotomia, ie

arhoplastie cu cupi Vemon'Lucke (cind cartilagiul
cotiloidian este intact), sau la prdedtdaEnecimentati.
la virsnrici: prc/rnzatfrali cimentatii este metoda de ales.

c6rd zm,

Sunt rare, dau un prognostic rezeruat; la 80% din caarri se

observi imagini radiografice anonnale cu r,percuriuni funclionale grave
la un caz din patru.

11.,;.:...|.:..M:!.,i1iiiii1,.til;1i';x,:;1.t..'ii1ti1i.ii.171i.iii.,.r;,t;;:.:1i|iiliiiii;11il:.11;;;l..;;;i;lill

o
o
o
o

: ,

Delbet a propus patnr tipuri (Figura l6a):

-:
tipul I - sau fractrra decolare qilfivarc, este rad, l0Yo, poate asocia
cu luxarea eplfizr;i in raport cu cotilul, prqgnosticul fiind foarte grav.
Necroza post-taumatici survine la 7 0% din cazuri;
tipul II - sau fractura transcervicala" este oea,rnai ftcventii. ia nrncge
de unghiul Pauwels se apreciazi stabilitata gi progpostiorl;
- sa fractura bazicervicala, 40o/". Tottzr,t le divizeazn in
tipul
patnr strbgrupe;
tipul IV: sau frartrra interhohatrteriani are prqgnostic bun.

;:

III

TRAUMAIOI.AGIESIORTOPWIE-CURSPENTRUSfiJDE,ITI

273

f igura 164: Clasificarea Detbct gi Colonne

I - decolarea epifizarl; tr - fractura transcervicall; Itr - fracturd bazicervicaltr;

IV - fracturi transtrohanteriene gi subtrohanteriene.

Este ugor gi se bazeazi pe rnecanismul de pro&rcere,

smob

" Clinic'se costatii o atitrdine tipicn de adducfie, flerd, rotalie

ofiemi gi scurtare cxue aparc dupi un haumatism (ddere de pe cal, Schi,
sport).

firi

Rediogrrfia trrebuie frcutii sub anestezie geoeraH.(de preftra),

manerrre crrcesi\rc. Ile cele mai multe ori, orientarea reali a traiecfului
de fracnre ru poat fi apreciatii dec& pe o radiogra& de rducnn.

l.

Necroze posttreumeticl este freorrcme, este gravi gi inrali&n6.

Semnele radiologice apar inme 9-12 luni de h accidd.
Ratliffdescrie trei tipuri de neorozi:
tipul I - cervical gi ce,&lic, formace mai fiEvcott
,

o
.
o

tipul tr - epifizari: t@l[ sau parfiali;

tipul Itr - cervicali.
Prwenirea este iluzorie, totrrti manewle bliinde, decoryrcsftrnea
chirurgicaln a hmarhozei gi rrpausul articular wi6 agravarea lezirmilor.
Frecvenp depinde de tipul fracnrii: in tipil I'apar b T0y_J&n
cazul:lrintipul U la35 :s}o/ointpul ry,.b2T%dncaari. \'2. Inttrzierih de consoliduc se obserni mai als in tpul tr, crr traiect
vertical. Se.cosi{eri ca idrziere prsistenF traiectrlui lL 54 hni la
fracUrn.
in caarite h care spruinul cste prmis prca prEaocc, se obserrd
defomnra progrEsid in. ranrs, relizerd ooxa vara popt+raumaticl
'lnecanici" fiirn epifiziodezl

214

TASILELWBCU

Existn qi pseudartroze in cazurile imperfect reduse 5i in ostbosintezele

necompresive (diastazis interfragmentar restant).
Tutburlrile de cregtere apar frecve,lrt. Astfel, epifiaodezt subcapitalS
favoriz.azAvubra+ da a zonei subtrdranteriene produce valgizarea-

3.
.

'

Dace epifiacdr:a este armonioasi, se observi un col scurt firi

modificiri de orieirtare. Cel mai des se observi "coxa vara biologici"
\rin qifiao&znsubcapitali.

4,

T.l

a)

Trd anentu

:."'1'1';t

Se face

(1)

'"

"'

. ':

lr odu ri lor r ecente

h u?genp.

lletodeterapeutice
Reducerea ortopedici trobuie sn fie bliindn 9i progresivi" p tnilsa

cu

tracfiruae a:daE moderati sub anestezie generali'

Manevrele se fac sub radioscopie qi asociazi adduclia 9i rotafia intornn

ortopodica,
progresiv.

o
o

chirurglcali se face dupi reducerea perfecti:

la oopilul mic se.folosesc broge filetat;
la copilul mare gurub de spongie c'u pas mic, in paralel; cele canelale
Ffuraxea

sunt cele mai bune.

Se va respecta cartilagiul de cregtere subcapital cind traiechrl de

fractrd permite. C&rd trebuie prinsi gi epifiza (ap I $ uneori tip II)

se

folosesc brogele filide.

Imobilizarea gpsatii este obligarorie; se adicn gips peM-pedios,
cu prizi crurali cma-labrali, timp de 2 - 3 luni.
Sprijinul este permis dacn pe radiografie apare consolidarea 9i
scintigrafia nu aratii necrozi, dar nu mai dsvrme de 5 luni. ln caz contrar
nu se permite.lnrcarea.

(2)

lndicafii

'

Imobilizarca gipsaii se aplicd

deplasare

mici

tr fracturile

mre deplasarc sau cu

gi stabile;

La toote celelalte s0 ftce re&rcere ffr stabilizarea reducerii cu broge

quruburi. Redrcerea se face prin manerrre externe, iar pentru

sau
inhoducqa materialului

osteosintez[ ' se folosegte calea

subtnohanteriani cu sau fiirn affotomie decompresivi .:

&

&

IRA|IInIAIOIOGIE SI ORIOPEDIE-CURSPENTRU

i,tr

fuchrile de tip

SIUDENTI

275

cu luxa,tia eprfizni se folosegte artrotomia

anterioari.

-0")-""I*m!-MNecrotp po*traunoticd se trateazl prin witarea incnrcdrii gi

menlinerii mobilitiitii articulare, timp de 18-24 luni. Se face bilan$ul
radiologic prin cligee de centrare qi artroscanner pentru a identifica zonele
sfuftoase qi congrue,lrte,
vederea unei wentrale ostotomii de

in

reorie,ntare.

k eu dartroza se trateazi prin osteotomi a & valgjzare Pauwels.

Tulbufirile de oqtere se trateazi in funcgie de varietate gi

gravitate: coxa vara prin osteotomie & valgi,zzre, scurtiirile mai mari de 3
cm prin alungire sau epifiziodezi de genunchi oontralateral.

Acoste fracturi au traiectul in zona spongioase a rqgiunii trohalrteriene;

survin rnai ales la ferrei dupi vSrsta de 60 de ani.
Se carartsiznzd, prin consolida.re gi instabilitate.

Xr

'',,:ffi&6r1i;i:t

I.

II.
m.

w.

V.
\tr.

\trI.

Ramedier-Decoulx corespunzitor cu ce Ender (Figura 165)

Fracturile cervico-trochanteriene sau basicervicale - 27 Yo;
Fracturfle pertrochanterieme simple 24o/o - Tip I: l8%;
Fracturi perhochanterie,lre conlplexe 3lo/o - Tip tr: 43% in RE;
Fracari in coxa-valga.Iip III .7,S;Tip ry - Vin RI cu penarafle
llo/o;
+.racturi intertrotrameriene - 3Yo, Tip Vl - l,Tyo;
Fracturi subtrohanteriene 5%-TipWI- 17,syo;

o frac':hrra inversii Evans;

o in acoperiq de basc6;
o il clopot de bisericn Boyd;
o cu traieot pe linia intertrohanterianl;
. cu traied pe marele trohauter.

-r

Fracturi diafizo-trohanteriene - ll%. Tip MII -O,}Yo.

Ender frce precizlri importante pelrtnr marerrrele de reducere.

Astfel, el descrie:
fracturi in RE - tip I - II, cu deschiderea anterioari a focanrlui;

N6

VASILELWE,rcU

fractri in RI sau cu cioc distal al t'agne,ntutui

se

superior care

incasheazi in masivul trohanter.

ffiffiffiffiffi

trffiffitrtr

- bazicervicale; Tip II ' pertrohanterisne conrplexe; Tip III - in

coxa ralga; Ttp IV ti,V - in rotafie intemtr cu penetmre; Tip VI interhohanteriene; Tip VII - subtroharrteriene; Tip VIU

Tip

diafizotrohanteriene.

hffi

subfroltoitctbnc: e - revemd froture (Evans); b - in acoperiq

de barctr; c - tn aspoct de clopot; d - cu taiecl intertrohanterian; e'qr
traiect in marele trohanter.
Figurr 165: Chsificrrca Rrmedier-Dccorrlr-Ender
Clesificerce AO (Figura 166)

At - Ftaani sittryllc:

l.

cervicotrohanteriene

2. permhanterittnenede,flasate
3. trohmterodidzare

Az-

Fr@uipluitiqTttue:

l.

ffiffiffi

micul trohanter ca fragment

intermediar

2. nareb St micd

hohanter

Iinaglrente iqtrmediarc'

3. mai mult &

dortr fragmente

iilffmediarc

4
ngln166: CfedficrrcrA0

Fruefii btcioltu@ilnu:

l.

'

crr traiect oblic

sfunPlu

2. cu traiect tr-ansvenal simPlu

3. orsrn medial

7RAUItUIOL&ESIORIOPFDE-CURS?EvilRUffIJDD,|TT

ZT7

A1- sinple:

l.

cervico-trohanterie,lre;

2. pertrotanterlen nedeplasate;
3. trohantero{iafizare
A2 - pfurtfrognuntore:
cu fractura micului trohanter interrrediar;

l.
2. q
3.

fracora din rnarele troharter + micul trohader

intennediare;
mai mult de doun

Aj - inta4rohantqiene:

= fract'ii

mpente interrdiare.

l. qr traiect oblic simplu;

2. wtraiect tranwersal simplu;
3.

"cm" medial.
Briot disti4ge, dup6 traioctrl principal,
cu fragnNrt

tei

variae$ de frac0,'i

trohanterieme:

L froari'pa*oeontqilne cu traiect oblic in jos si iniirrrtu, paralel

cu crearrta imertrohautero-anterioarn;
2 froefii intqtrohontsistc cu traiect mai mult sau mai puFn
tranwersal:

i. fiae.rt aufizp-t*ontdbrc cu traiect oblic in srs gi in&ffi..

Nofiunee de strbilitrte este foarte iryorffi h alqerea

tratamnhrtui. Ea dpinde de leziunile osului 9i a

osoasi @inde de:

'
o

ffihrr mi.

sebilitatea

irryritatea pilienrlui iderbr dryd sau inaime & redrcere; dtr

stabilitats in sens froffiI, witn ranrsul;
stareamiqrlui troharcr gi creasta imertrrohameroaomeriorn care
dau instabilitate in sens segitat in RE, prin deaqarca unui coft &os
posterior.

Sunt stabile: fracfrrile

cu

traiect simplu cervioo+rrohanterire;

merial de osteocintezl.
celelalte tiptri de fracari srmt instabile 9i soliciE nraterial &

perhochanteriene gi nr solicitl

'
ostmsimezl foarte puternic.
stabilitata spmgioase est' cmprunisi dG tip.l,Iv-v Ender,
angrenate, care dupn reducere lasii un vid pgmerba grrse de instabitilte,
cmpcoryti prin cteosintezl
In tipul III, Eder amtl ce mgrnenurt fiafi"ar asceasimzl din
y ruprhrrihr caFule{igilnffitarc grave, dau desl o inctabilire prin
lczintri & pi4i moi.

Simptonaiologia ste bine exprimattr:

VAEilELWESCU

278

subiectiv: durerea localizatii in mna trohanteriani gi impotenp

funcliordn comPletii'
obiectiv: la inspeclie se observi deformaroa coapsei in partea
menrbrului
suporioard, tumefrcfia regiunii, scurtarea qi rotafia errcnd a

*tnot'*"*ografia

pr*izaddiagno.*icul qi tipul de fractura"

ebilEfite prefioa* rsfetitoare la manevrele de redUcere gi

aducend
alegerea

materialului de osteosintezi

3, T'rdrmcnt

'

Trafamentul ortopedic este foartQ

rar aplical in

fracttrrile

inconplete.

E)Gmsia. cmtinun se folosegt de necesitate cfttd sunt

contraindicalii locale sau in a$t'ptarea intervenliei'
Tratame,rtul funcfional est indicat la pacienlii cu stare ge'neralE
precari gi consti in mobilizare precoce, sacrific6nd firncFa in favoarea

olvatii ri4ii.

Tratamenhrl chirurgical este cel mai des folosit

mobilizarea prpcoco ceea ce witi cornplicafiile

qi

permit

Osteosinteza cu fooar deschis foloseqt:

de 95o care dii o sabilizare

buni sau hmn plac6 monobloc de 1300;
larna

phci mmobloc condiliani

.gurubplac6cucmrprcsiure(DHs)folositmaialesitt

fracturile muhifragmeirtare qi in caz de osteoporozi'

Rsgufi - refrcerea cet flai btrni a corticalei iatorn6 prin contact
dircct futre &agrrentsle principale ale fracturii
Osteosinteza cu focar inchis folose$te:

- tija Gamrna permite mobilizarea precoce la 34 ale

postoperator gi sprijinul dup 3 septimad;
_ ij" it
centro*reauure dupa modelul Kempf-Bitar,
"ti""
itrodusezupracondilianirrtern.Sefolosescmaialesin
fracnrilc stabile $ in cazurile carc nu suporte o osteosinteza

ctr focar deschis.

ComPlicefii:
complicasii inediate: este o fracture hemoragicS, qocogenn qi
trunbogol.-Complica*iile do decubit suff freoverile la varstnici.
-compltcalti
tardive: calus vicios in coxa vara gi rotafie exterDi,
psetrdarhozi mai rar.

TRAIII,UTOIAGIE SI ORTOPE;DIE

{i;,.,,.,i,li,iffi
a)

CURS PENIRU

SITIDilITT

*',ffired;*i.dcuffi,.ffi

279
',ii;;;,t:'.'i1t,:1,

:':,:,

Fr adurile mar e lu i tr oh antq

Sunt rare, mai ales la virstnici.

Mecanism: goc direct prin cidere pe trohanter sau indirect prin

smulgere in contracfia brutali a mugchilor fesieri.
Simptomatologie: durere, menrbrul inferior in RI gi adduqie,
semne de asceruionare a marelui trohanter.

Tratament
. chirurgrcal - hobanaj;
o ortopedic - imobilizarea in abduclie gi decubit sau in aparat
gPsat.
Consolideazi h trei sipternani.

b)

Frodurik micului trohanter

Prin smulgere, prin migcare forF6 de abduc$ie sau hiperucensie.

La copitse smulge in cartilagiu de cre$tsre.
Clinic: bolnavul poote snSi ridie inembrul iderior cfod stii in
decubit dorsal, prin contracfia rmrgchiului dre,pt anterior gi teasor fascia
lat4 dar nu poate cand stii in pozifie gez6ndn (c6nd prin relaxarca cebr doi
mugchi, psoasul rimine singurul floror al Soldrhri (semd l,udtotr).
Tratement ort@ic; imobilizarea gol&rlui este in.flenie 90".
Consolidarea se produce in patru s5pt&nani. Se evitii migcSrile de abduqie
gi hiperextensie cSteva luni.

Sulrt fracfirile carc au traiectul sihrat de la micul trohanter la 5 cm

supracodilian.

Diafrza fernuraE seamnnn cu coloare orcentrice gi

descriere:

prezid

la

VASILELUPNCU

ftr plan frontal o

o
o

dubli ourburi:

superigaricucmcavitateainternn
inferioari cu concavitatea externi.
o in plan sagtal o curburi cu converdtatea anterioare cu sngeatii de
l5mm.
Dianretnrl sagital este mai larg ca cel frontal 3/4.
-l- Canalul medular apare ca o teaci de sabie carb corcspunde or
doui elipse inversate care fi conftrn o rezistenp foart particularn h
solicitiirile longitrdinale
Se descriu:

o
o

corticale groase mai als posterior, la nirrclul liniei aspre;

o zdFoxfunalS waalddafii de inaeparurea qi sublierca corticalelor;
distal4 mai large, unde corticalele se subSazi Si sunt inlocuite
o

zni

medie de E-10 cm iniltinrc; de

fonni cilindricn [mitate

zN

de lesut spmgios dens.

.
o
.
o
o

I. Benoitimiparte por,tium cilirdricl asfet 6igura

I gi 2 reprwiiliiparteatngustatl;

tOZ;:

sgmtrel

semeaurl4 este o ffi& Ergirrc propiu-zisi.

cilindric se descriu:
hrpn Hrgimea
tipul morfologic standard;
tirnrFrl ftorblogic cmic h care sectorul cilindric este scurt;
tipul cilindric lung.

llpurib Eorf&gie rh difrzei fcmrrle

A - tiprt $mda$ B - tipul oonic cu sector cilindric scurt;
C - tipl cilheic hng.
Xfuln

167:

de

TRAUTilATOI,OGIE SI ORTOPEDIE

CT]RS PE,ilRU

STI]DE,IN

2TI

ilriiiiritlffi;iiilruil**tirt.ftili;,ill+irillii;;iititl;u;*lrriiri:iti*'iiir;ii'tiiliiiiiii,*,'i'ir'rili4lluiiiiiir

'

'Sursa

nutitivi principaH este sihrati pe hb intenfi, aproape &

linia aspr5, fie in zona mdian4 sau mai sus, la 7-10 cm de micul trohanter
(87% d,ia cazuri).
Laing descrie a doua sursi secundarii mai distaE.
Vascularizafia extremitSfilor este rnai bogafi: 15 la partea
superioarS, 30 la partea infrioarn. Treimea medie est sixac vascularizatd:
vasele pd fi rupte i:n timpul traumatisrrului.
Sistemul periostic n& A3 exterioare ate corticrilei gi are rol
impor-taut in procesul de consolidare.

Sonrl:. preduninii sorul berb5tesc, 7 Oyo.

V6rsta: dsninS;varsta

& 3040 ani.

Cauze:

.,
o
o

.
o

accideme & ciranlafe2iYo;

accideme dc stnadl S0o/e50Yo;
accifute casnioe l5o/e20o/o.
Mecanisnul & producere poate fi:
direct (de flexie) c6nd se produce un traiect transve{Sd sau oblic scurt,
apar mai ales in sidrunul de bord in accidentele de autunobil;

indirect (torsiune), corpul se rotegte in jurul piciorului fixat, iar

traiectul este oblic Lrng sa,, helicoidal;
violente, se asociazi rna-i multp nrecanisme gi adeseo

o in

focul direct provoacl Eacfirra mutti-taggrddrE cu distrqgerea

pnrfibr moi din jur, cu aparifia de hnatmme ippqrtade gi teo{inp la
tnornboze extensirrc.

Clesic-* descriu: frac0rile simple, fracfirile cual treilea

qitacnuih csnim*iw sau compkxe.

Fraenilc sinple an traiectrl: .:

fiapmt

A
.'

fietramversal *r-&i; r*n (sum freweme 213 dmcazuri, * i[ar"

prin aexie);
r fie spiroid (se produc prin torsiune, mai ales la v6rstnici, ln l/3
inftrioare gl popldul or redoare).
Froerik an al trcila frogtwtt au sediul mai ales in sectfiul 1-2 , se
produc prin flexic sau torgiune , fragmeffirl dGtagat este fic postcroimrn
fie iilero<xtern. De obicei se ilEstneazi oanumiti cmsolf,;pe AagpmUe

282

VASITELUPESCU

principale care asigur[ spijinul dupi reducere qi osteositrtozA pistrand

fragnentul postero-intern trebuie. redus fire
irrrgiri,"a r.gm"rrtot"i.
-sa,
umplerp cu grefr; cel antero+xtern de obicei se
defriosare
necroznazA.

Fradurile complae in care sunt cuprinse fracturile tuiate 9i fracturile

reducerea
cominutive care-deterioreazi toate criteriile de lungime inainte de

clasificarea AO este cea mai completi gi reali oferind criterii

pentru alegerametodei terapeutice qi prognostice (Figura 168)'

ffi

rl

H, rr,

$,&

Fisure 168: CtasificeIrca A0

,upn*'i#i";";;;i;'",
A - Frrcturi
"u

- r"*"1 spiroidtr
fmnld,
diafizei; A,, - fracturl
axa
fatl
de
peste
30o
ungldul
obticl,
& - ftacfill,l
trinwersall, unghiul liniei di ft,acftrl este mai mic de 30' faltr & axa

diafizei.

- fracftre
B - Frucfrri misde, asociazd fiadwa sWU cu o cominufic: Br
- fracfirrtr
B'
flexiune;
de
Gon
cu
frachtre
Bt
=
spiroidi cu con de tensiune;

mixt[

cu con de flexiune nultifragnrcnur.

cwaplaz cu tuperea pbrilocalll o cilbfuulxi corlbal'.

c1-complexe etajate; c2-complexe''ql 3 - 5 fragurcrile intermediare;

C-

Ftdttri

Cr - complexe, cu pe$e 5 fragmente intermediare'

Subiectiv: durere in punct n ,, istpqtenp fltrcfi@aE

tqdn'

Obiectiv:
ge observi &fonnarea coapsei, rdalia err1grne a scgrmtului
inferioi gi scuftarea acce,uhra6. Defornurea est cu atet mai rnarcatii cu

tn

i^i"tt"

XNAUMATOINGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PE,IIRU

fiUDENTI

2E3

cat traiectul este mai superior, datoritil deplasidi fragmentelor, cel superior
esre &plasat in abducfe (fesierii mijlociu gi mic), rotafie extemn (fesierul
mare gi psoas ), flexie (psoas), iar cel inferior in,adduclie gi in sus (ischio-

ganrbierii). Cand traiectul de fracturi est imediat zub micul trdmrter

deformarea ia aspectul unui ,,miner de pistol". Tumefaclia coapsei
conpleteazi tabloul clinic.
La patpare se confirme datole" ob$nute prin inspecFe $i se pot widenfia
crepiAliile osoase gi mobilitatea anormali (nu se cautii din e*nr:za, riscurilor
vasculo.nervoase dar la dezbrlcarea trolnavului sau o migcare a acestuia

pcfi

simfite).

Obligatoriu se vir cerceta pulsul periferic

li wentualele

tulburixi tnotorii

sau se,nzitive.

Examenul rediologic prooiznzidiagrrosticul 9i forma fracturii .Se

executi pe cligee de f4fn gi profil, filme mari gi obligatoriu se va face gi un
cligeu de bazin

frp.

Evolufia: dspid de tipul traiectrlui, leziunile asociate 5i

tratamentrl efecUrat.

general fracturile cu traiect sunplu consolideazi in 3.4 luni, cele

complexe in 5{ luni, dar incapacitatea este mult mai lungi (8-l2.luni).

in

Metodele terapeutice sint doui: orto@ice 9i cliirurgicale.

Metodele ortopedice apeleazi h imobilizarea in aparat gpsat gi

continui.
Extensia continui , prin broge transtibralq pe ateH timp de 4
siptimini, urmatii de aparat grpsat ineJ 2-3 luni, se foloseste c6nd este
contraindicattr intervenfia chirurgicafi sau in anumite fracturi cominutive.
Pentru a fi eficiinti trebuie respectate urmEtoaxele reguli:
o 'greutatea de tracfiune eficie,nti" 117-116 din greutatea mrpului;
. unghiul de flexiune d atelei Braun mai sus de genunchi;
o aplicarea in condifii de ase,psie, supravegherea zilnice gi h anumite
interv'ale se frc radiografii;
o pisharea potcoavei in grps p6nn h uscarca acesuria.
Auanuie: absenp deschiderii focarutui facilitazl ostdleneza
naturaE gi witii infcFa.
Darvanuie: complica$i trombo<mbolice,' tulburiri"de decubit
frecvqile pseu&rtroze, calus vicios, redoare de genunchi, dillonfort peirtru
extemsie

bolnav.

VASIIELWNU

'

Mtode chirurgicrle

Soopul tratamenhrlui cnirurgicat este de a reda npnrbrului

fracnrat o funcle normaE. O osteosintoze corectS, firi deperiostare mare
permit ob@rea acesEi rezultat.
'
Avantqjele o*usintqci: reducerea anatomici a focarnlui,
mobilizarca precoce a genunchiului gi a paciernrlui, vitarca efectlor
imdilizerii, ingrijiri rnai ugoare, spializare scurtii.
Inon qianlcle ecosbtezei: pscudartnoza $i infecfia.
Aaelidctc dc ostcosbtqt folosie sunt
o cuiul centro-medular Kiintscher, cuiul A.O., cuiul canelat Sairpson,

o
r
o

cuiul blocat Gross-Kempf;

placa in$urubat6 simpH sau larna placi cu sau fiirii compactare;
tijele elasticc Ender;
fixatorul ortem.

tijei oentro-medulare, aceasta poate fi

kchiderea focanrlui, fie fiire deschi&rea focanrlui. Este de
preferat aplicarea tijei cenro-medulare cu focax inchis. Pffiu aoeasta este
nwoie de amplificaor TV gi masn ortopedici speciaH.
Dezaradajele otiului aeffioaodular: hu blocheazi mi$carea de 'rdafie,
distnrge vascularizatia endoosoasi. Pelrtnr a evita rdaFa se folosegte tija
in

ceea ce privegte aplicarea

aplicatii fre cu

blocatii seu.tija cu alezarea canalului. Se prreferi tija blocati, dar oryune la

iradierea echipei operatorii gi a bolnavului.
Folosirea plScii insurubate rezslfrproblerna evitilrii rota$ei" &r se
dabnadcu deichiderea focarului Si &periostare mare ooea ce opune la
pseudarhoze gi infeclie.

a) InMii
ln fretlurile

cu tnbCeimplu
(Figura 169):
r in sectorul proxinal, lama
, liill cuiul placi {ie Ender
in arc secant, unmri tije
cente.medular[ bloaatn itr

A -crdplad sau rurub

placl; ori cu alezd E
Hoc4i tro-hanterian;

B - tijl or alezaj;

trrohafrer;

-lam[ plec[ prub

tijl cu alezaj $

in segnenul cilindric l-2,

phce,

cu

blocaj

tij6 .ffioaefuhrE
alezzi;

o in

or

o in

3,

tiji

Foasn
alezaj bire aagajat in
inferioarft,

segrcffirl

4 gi Tsna

X'igun 169:

frrcturib

cn

Indic{ii terrpcuticetl
tnfort tdryh (Bcreft,
te74t

?'MUrilTOr.OcrE

Sr

ORTOpEpp

- CURS ?ENIRU

STUpETTT

7,t5

distal{ lami flace sau tija blocatii sau tiji Enderi,n arc secant.
Postoperator boharnrl nu se brrrlbiliz*azn'h gps, m pormite
migcarea la pat imedid gi la 2-3 snptimani mrsul cu c6rjele frr6

incircare.

in fracturile cu trriect complex (Figura

o in sectorul proximal.
lama placa, cui placi"
tija blocata tija Ender

170):

A-tijl cu

alezaj

gi

in arc secant mai ales

i,n

inErubare
trohanteriad; cui pld

cele

gi,

sau gurub

stajate

plactr;
C-

placl sau

inSurubat[;
ID - lamii

placl

tije
sau

$urub pld; tijl crr

alozaj airyrrnrfale
Ftgure 170: .Indcelii tcrapeuticc ln
frrchrih crl irriect comptcr (Benoit,

imermediare;

in

placl;

B-tijl cu aleaj
cu/flrl ingurubare;

trohantero{iafizare.
IVhi recent se folosegte
cuiul Gamma;
in sEgmentul cilindric 12 Si znna 3. tija centomedulari cu blocaj, mai
rar placa in punte, firi
a deperiosta fragmentele

zm4;

,.1974)
tije cu blocaj,
hrnnphcnsau cuiphcn.
^In frecturile desclisc de tipul I 9i II se opereazi in urgenF pistrard
aceleagi indicafii, folosind o cale de abord la'distanp de,plagl. Nu se inchid
pEgile traumatice.
In fractrrile deschise de tiput III, cu delabr5ri mari muscutare gi clrtanate
prfre filmtorul erdem sau srfreosia la nevoie.
:e
In fracturile cu leziuni vescuhre asociete se frce rpararca arteriab prin
rrzecfieoastonozn sau interpune,re (veooasl sau prO*icn) gi
ostosintcze. Ordinoa repaddi leziunilor Ceprq& de dure ischgniei:
o. h primcle 4 orc, se free osteosinteze Si,apoi rpararca tascutar.{
o . drpi 4 orq primeazi rpararca rascuhre.
. Cat&de abomileste irtmn.
I .,
La s6r$inrl operapei se frce apmetlrdmielargi dc gambn. -\-

o
.

.;

|ffiiffii**ffii*w?iili,?-itri*,*,ffiili,ili1ffiiivxi*ffi*i#,i#{#*ffiiw4i3iiiiiiiiiiiii}i#1ii1iil{ifriiffi#lll,frtiffi,li:

I.

$ocul este cmstant, se

va

wrcr/rz puls, tmiune, fiecvelrp

rspira$iel frciesul p@u a-i depista.

Se impune de prircipiu perfirzie reooase, h aeelagi
@ prelevlrile
laboraor (grup sanguin, hematocrit, uree, glicemie, TS, TG, etc.).

t-p

&

2t6

VASII,ELUPBCU

Este un goc traumatic legat de violenp accidenhrlui, dar qi de o

pierdere sangpin5 mare (100G1500 cc).
Leziuni traumatice so(iate se pot schenutizain

II.

.
.

"^- .
a)

.
o
o

complicaFi locale;
complicaFi rqgionale interesand membrul inferior homolateral,
raliz6nd un traumatism tuiat;

complicalii'ladisanp: polifracturi, politraumatisrne'

':
Conplicalii loeole
I, II, III. Se
de
tipul
fractura
deschisi
deschiderea cutanati realizind
vor cerceta cu atenfie leziunile profunde: contuzii, dilacereri,
hematoame. Predispun la complica$i septice;
leziuni vasculare, arteriale gi ve,lroase, impuntratament de

urgoif{

leziuni nervoase: nervul sciatic;

leziuni musculare: rupturi, degiriri.

b) Leziuni aaiote

o pe gold: frachrri de cotil,luxafie de 9old, fracnrri de col;

. pe genunchi: leziuni ligameirtare;
. pe
fracturi iB cadnl polifracturilor.
- garrbi:
-Eyraminarea
clinici atentS, probe de stabititat pentru genunchi sub
anestezie generali $ radiografii regionale, permit precizarea acestor
leziuni.

c) Polifroduri gi politraumdisntc cranie,ne,

abdominale, toracice.
Tratamerihrl acestora impune echipe mixte, pentnr tratarea in acela$
timp in urgemp.
m. Complice{ii evolutive
L Embolia grdsoasd se eidti daci se fac,operalii de osteosirtezd in
urgenfi; in prima siptemfoe sunt cele mai frecvente, mai ales dupi
osteosinteza cu focar deschis.
Z Coryliulii fiort6+tttbolbe survin la l}-lzyo, mai als'la pacienlii
dupi 60 ani, oeeri ce justifici tratamenhrl antiooagulant
i. C@rrpwii s$fur suwin duPi ftacturile fuchise sau &rpl cele
operate imbrScand aspecUrl d infectb acutil sap cronici, cu influenfi
asupra procesului de consolidare 9i cmsecinp'ftmc$male g:rve.
Infecyiile recente pot apare dupi o fracmri deschisi sau dupi
frasarile operate $i pot fi superficiale sau profunde. in ca, de infeclie
superficiali se faf vacuarqa hematomului 9i antibiotice dupn
sensibilitatea germenului; in cele profunde se practici revizia Precoce a

focarului dC fracture operalii (i,nde,pertarea fesuturilor ldevifralizate,

con6olul osteosintezei, dac6' este efieiemfi . se pastreaz{ ahfel se
folocuieEts, drenaj instilator-aspirator, etc.).

TRAUMATOLOC|IESI ORTOPEDIE -CURSPETTRU

STUDEIJu

2E7

Irlkc;iile tardive imbraci

aspectul de osteiti sau pseudartrozi

se face asanarea, extragerea materialului metalic,
trepanarea cu sechestrectomie, drenaj instilator-aspirator, antibiotice. in

septici.

4.

e
o
o
o
.
o

ln osteitjl

keudartrozt

este o complicalie favoirzat[.de

fracnrrn;

urmitorii factori.

descMerea focar.ului de
asocierea leziunilor tuiatn;
complexitatea traiectului de fractrri;
sediul fracturii-zona 3-4 fiind mrade pseudartroze;
.;
ostoosintozi infectatii gi Arele
infecFa focanrlui de fractura.
Tratamenhrl este chirurgical: decorticare osteoaeriostici tip Judet
aport de grefr osoasi cortico.spongioasi din creasta iliacn
fixarea
focaruhli.
.

organice;

5. 'Calusul vicios apare dupi fractui cqninutive gi dupa

tratament

ortopedic.

Deformafiile mai frecvsrte sunt: varus, rda$ie CIdernn, scurtiiri. El

poat
3 cm.

fi bine tolerat daci se pdstraznbine arorea gi scurtarea nu depiigegte

Daci nu este tolerat se trateazi chirurgical: desfrcerea calusului,

corectarea deformagiei qi osteosintezi cu aport osos. in scuriSrile peste 3
cr& coloctarea se frce prin ahngirc lentn &pn metoda llizarov.
6. Redoarea de genunchi apare mai ales dupn imobilidile NungiSe.

"

Mobilitatea inferioari la 90o este jemanti pentru urcetul scirilor,

hcilfarea gi qederea pe scaun. Se poate prEvrli prin imobilizara
precoce a genunchiului.

Se tratrazn pnn fizioterapie Sr operafa , Judet (aeta;ara

nurscuhfirrii de pe femur gi atuohzn dp igenunchi).

7. Fradurile iterative dupi abla$a materialului

spoqgializarea'

sub placn, prezrlr\a giurilor

provocate

de

.guruburilor, *atrofia

musculari, redorile de vecinitate

Sirnt relatiV frecvente. Ele se produc in urma unor traumdtisrne

violente, acci&nte de circulalie, ciderea de la indlfime.

DUN sediul traiedurrri

a

de fracturE se descriu

trci qtagorii:

VASIIELWNU

2TI

in carc deplasarea este

pistol'?;
ln
"rtSner
do
carageristica,
o frasturile treimii medii (667d, in care deplasarea este cea obiytutt4
fragnentul superior se deplaseazi inainte $i extenU cel inferior tr sus 9i
in tnpoi;
o fractura treimii inferioar{127o), fragrnentul suprior pq}etreaze in
baariceps, iar cel inferiot se deplaseazi posterior.
Dupd inporton(a dqltsdrti se disting:
. fracturi zubperiostale, apaf, la copilul mic, sunt stabile gi deplasarea
este minimi sau lipseqt. Periostul este intgru;
o fracturile in *lemn verde" in care o corticali este rupt5 iar cealalti
plicahrratn. Prioshl este deqirat de partea mrticalei rupte- Sunt
fracturi stabile;
. fracturile cu deplasare importanta perioshrl este rupt iar traiefiil este
de obicei spiroid la copilul p6nn la 6-7 afi.
Diegnosticul este u$or, exame,lrul clinic Ai radiologic confinnn
suspiciunea clinici. Trebuie ciutate gi alte leziuni, mai ales la copilul
o

fractrrile trcimii superioare Qz"O

Socat.

Este de obicei ortopedio, mai.

rar se a$@zi la

metode

chirurgicale

Merde orTopelice folosite.

. redrffrcxl,ortopedici prin Uacliune leirti cu bandaj a&ziv la planul

o
.
o

patului;
reducere tracfiune-suspensit cu brogi transfmural4
reduoerea erdenrporanoe gi aplicarea de aparat

pl&l

gpsat cu genunchiul

9i

in flenie;

reducerea- oCenporanee cu - 4iutorul unei broqe transtibiale qi

inclavarea ei in gips;
Idica$ terapeutice
.:+ la cqilul $b 2 aui se.blqa{rytg trac$imea pr%fsive b ?firt (Br}'art),
''se aplici'bandaj afutiv pe anrbele munbre, se ridice-h zrnit 9i se
ap[ce glcutnfi pdnn ce fepele se ridice de b planul Patului. DupA 15
zile, se aplioi gips pelvi-pdios pffiu o lun5;
12-14 ani se folosest una din metodele
la copilul peste 2 ani pfon

cu cate fiecare este mai frmiliarizatt.

Traonsttu I chirargi&l

.
o

frrfirile

are urniitoarele

irdicafii;'

ort@ic;

Subtn*atterlpne nrfuctibil
fracturile diafi"a'e asociate or luxalia de pold;

:,a!

''

TRAUMAIOLOGIESIORTOPEDIE-CURSPE'1'RUYUDENU 2tg

.
o

frachrrile deschise cu leziuni de

pirfii noi;

fractriledeadolescent.

inegalitatea de lungime a membrelor inferioare, prin alungirea

menrbrului fracturat sau scurtarea lui. De obicei, alungirea este cauza
gi ea apare in urmitoarele lE luni dupd fractrn. Se observi mai ales
dupd reducerile chirurgicale gi cele cap la cap, in reducerile
se preferi a liisa o incilecare de 15-20 mm;
o calusul angular est acc,ptat in anumite limite, vanrsul l0o, flenrm
20", cEroi el este corctat prin cregtere. Celelatte angdnri se corecteazi
mai pufin: recurv.atunr, valgusul;
calusul in rotafie nu se corccteazl cu cregterea, el hebuie prevenit.
;In concluzie:
fracttrrile diafizei femurale de copil se pd trafa ortopedic respectanA
urmitoarele reguli:
t. inainte de pubertate, se lasi o inctrlecare & l-2 cm, se tolereazi un
varus de l0o, flexrm de 20o;
2. la debutrl pubertlfii reducerea trebuie si fie anatunici.

Fracturile al ciror traiect interEseaz[ Wifi"a inftrioarn a femurului

gi regiunea supraiaontii peo[

T:,-iti* ri

h 5{

cm.

i:tit,;iiiiiiiiii;iiiiiiiiiiiii,|,,tiiiiitiiitiii;tiW,:,;ittiiil1fii,#i1iiilit1jiiiiliiiiiriii}r,

Treumatismul direct este rar, dar produce adesea fracfuri

multifragmeirtare gi deschise. Acest traumatism poate acgiona pe pacieuhrl
culcai (hecerca unui vehicul, ciderea unui corp) sau pe paciffit in piciore
cend (este lovit) fo4atnaumatice acfimzi irpdicular sau oblic EEpra
rqgunii.

Traumatismul indirect este frocvent. Pete sn acliwze pe un

genunchi flectat sau intins. Se produce fie in c5deri obignuite sau cel mei
frecvnt in accidde nrtiere (coducitor auto, mdo, pasageri sau pietmi).

Forp vulnerantii poate acliona axial pe un geinrnchi futins (piciorul

de

frenn in coliziune, cidere pe mernbrul irriins, tibia vine gi lovegte masivul

condilian.

,oO

I/ASIIELWNTI

Pe geirunchiul floctat, locul de aplicare al fo4ei vulnerante gi

graful flexiei va determina diferite tipuri anatomice. Genunchiul poat fi
surprins flectat in ciderile in genunchi sau in accidentele auto cind se
t1.}aliz.azd sindromul de bord (eziuni asociate: fracturl de rotuli, fracturn
de fernur, fracture de cotil sau luxalie de 9ol4 etc.)

*:
60%

leziuni,

in

se asociazi cu alte
sau politraumatisnelor observate in

dn ele sunt accidente rutiere. Adesea

cadrul polifracfirilor

accidentele rutiere.
Calrze,

frrvoizatp osteoporozq poliomielita artrozn

i$,;iiiiiii'W1ii;1i:1i;:;:,::.;;.xl,1,;i:1.:|.jlt:
Extremiatea inferioare a fsmurului are o structurn spongioase
deirsi cu zone rezistente gi zone slabe. Zonele slabe sunt: osancrura
intercondiliani qi locul de trecere dtafizffiplfizar (corticalele se subfiazi"
canalul medular se Erge$te).

"

Dupi locul traiectului se clasifici in (Figura l7l): fracturi

supracondiliene, fracturi supracondilie,lre

intercondilie,lre, fracturidecolare la copil qi adolescent.

condiliene,

fracturi

X'igure 171: Frectnri ete extremitl{ii inferioane e femumlui

- Froc,turi uprrcondilicna 1 - simple; 2 - cominutive;

B - Fracturi supra gi intercontfrlienc 3 - simple; 4 - cominufie metafizF

dtafrzarn; 5 - cominufie epifizo-metafizartr;

C - Frfiduti unbondiliene.

gi

lRAtrMATVr.OGrE Sr ONTOPFOTE

a)

Fractuile
Sunt

CU,AS

PAnrnU

SruOnm

condiliene

frartri

291

intra-articulare. Ele se pot produce

in ci&rile

pe

genunchi sau pe picior. Traiectul de fracturi,poate interesa un condil sau

ambii condili.

in caaerite pe genunchiul flectat se produc fracturi uni sau

bicondiliene in V sau T, deseori asociate cu o fracture supracondiliani.

i,n clderile pe picior cu ganrba in vanrs sau valgus sa produc

fracturi unicondiliene.

(1)
a)

Frac'turile unicondiliene

Dupi aspectrl traiectului se disting trei variante.

in tntregime: traiectul este sagital, pleaci din
iutercondiliani
e$ancrura
$ atinge. corticala diafizare deasupra unui
condil; liganentele sunt intacte gi deplasarea este limitatii la o

condilul ddagd

ascensionare mic6;

b) fractura transcondiliand:

este detaqati o parte posterioari din condil.

Sunt mai frecvente pe condilul extern. Traiectul de fracture phacn din
e$ancrura intercondilo-trohleeani externi gi poate fi:

o
o
o

transversal, realizind fractura Hoft;

oblic in sus gi in afrra realizand fractura Trelat;

in pozifie intermediari (Figura 172).

Deplasarea

fragmentelor:

fragmentul

distal

basculeazi irrapoi, fui

sus qi in afarq fiind

tras de

ligiamentul

incrucigat anterior qi
mugchiul popliteu de.

care

{mine

ataSat
deplasare

creind o
h
treapt4 or consecin;e

Figura 172: Fracturile unicondiliene

1 - Trelat; 2 - intennediare; 3 :

Hofr.

biornecanice gr:we.

c) fraduro-&sore, in care osul spongios

cartiagiul nrpt. Se prodrc dupn

(a)

bviurile

Clinicd gi ffiment
in frecturile flrl deplasare:

suboondral este infiui&t

direct (fotbal, nrgby).

Si

VASIIELW6EU

Subbdiv: durere spontani gi la palpare, impotnp func$onali.

Obicdiv: tumfactia gounchiului, goc rdrlian pre7*nd,, hemaxtrozn

**o*pune

diagnosticul. Se va cerceta cu arenfie mai ales in

fracfirrile Hoft gi Trelat, c6nd se fac ai radiografii axiale pentru depistarea
rotepei erderne a fragrnNrtelor gi tomografie de profil pffitrtl dpistarca

tasErilor.

Tratanuntul constii in imobilizarea in aparat glpsat femuro-podal

timp de 5 slptiimani, apoi mobilizarea activl a
genunchiului; mersuf cu sprijin se permite dupi
trei luni.

in

frecturile cu

deplesare

simptomatologia est mai marcati.

La inspeqb se obserrd otumefiere.
Lo palpare goc rotulian, mobilitare anormali in

sens antero-posterior gi lateral a condililor,

orepita$ osoase.
Radiogafia de frF gi profil prwiz*nzd

Figure 173:

Orientrrte
grnrburilor

diagnorstisul.

Tratarruntu est chirurgical:

reducere

anatomici prin artrotomie gi fixarea cu guruburi

(Figura 173); imobilizare in grps feinuro-podal,
cu genunchiul in ortensie, timp de 45 zile gi
recupemra genunchiului. Sprijinul este permis la
inceputul lunii a treia.

(21

f - in fractura Trelat;
2

-in

fractura
3 - ln

intermediaril;
fractura Hofra.

Fracturile bicondiliene cu deplasare

Se monifxil mai zgomotos:

dianremele

genunchiului sunt mfuit (transversal gi posterior);

apare scurtarea menrbrului afectat, iar garrba eite in
aMucFe sau adducfie gi rotafie externi. Apesarea pe
femurali reduce diametrul transversal al

cdilii

genunchiului,

apisiea

pe

rotrE fl ngrette.

Trdonwttu, este chirurgical: rducerp

anatomid gi osteosintezn cu hmi placi sau, cui
placa, mobilizaxe preoooe a genuachiului la 2-3
saptem n (Fieura 170.

Figure 1J4:
Ostcodrtezr cu

temlphcl

IRAUIoUTOL&E SI OKIOPEDE - CURS

PE.'ZP<U

ST{IDEIW

293

!l-..-......1ry9.:,-*k*:ywsWrs
Au traiechrl furcdiat deasupra cordililor. Sunt fra.turi er(faarticulare.

(11

Mecanism de producere

Dired este rar, e*l indirea este cel mai

frrecvnt (cndere in

picioare de la inilfime, torsiune putemici).

(21

Anatomiepatotogictr
Troiedul defradurd

este frecve,lrt oblic do sus in

jos gi <[napoi-

inainte, mai rar transversal.

Dqlasorea fragnenrelor: fi:agmentul superior se deplaseazi anterior qi

poate i,nlepa fundul de sac subcvadricipital, asttel dsvine fracarn
intraarticuhrn ([chidtrl sinoviat ajunge tn focar, iar sAngele din hemarom
ajunge in articulatie), fragrneuurl inferior se {eplaseaze in-fus (tras &
ischiogambieri) gi se basculeazi posterior Gqrrd), putiind conpresa sau
leza pachetul vasculo-nervos poplitar.
Se asociazn deseori deplasarea i,n vatgus sau varus (rnai rar).

(3)

Ctinicl
subie,liv: durere irn partea infrioarn

a coapse! irydatr

firnolionalE cmrpletii.
obiectiv: la inspecfie, zona supracondiliani aunenata

fformarea
r%irrnii crr unghi'cu vexful .e,rtern, diamenrl anteroaosnolor mfuit,
scur-tarca gi defounarea'in baimetii pe pofil. La palpare, se simte zub

tendmul cvadricipital oap5tul fia@ilui proximal.

Se cnrcr/traz5, putsul la pedioasn qi tibiala posterioad 9i
sensibilitatea pe garnbi gi picior.

Exaisul

deplasirilor.

gi

radblogic prwitzad,. dlageosticul Sl

Este chirurgical gi

osteosintezi

cm$n in rcfucere itarmictr pe c*o

.:gradul

6iiryqft6

cu lami placi care permite mobilizarca prcome a

genunchiului.

Se poate folosi osteosfutsa cu

politraumatizati.

tije

Ender

in arc sclrrt la

rgnnunwu

M
s)-..-..--.ks4!q:-k:rmg..pi-it'-ls*t*!Y-e-

..

...

- .- -'

Asociaze un traiect ce separi cei doi condili (intercondilian).

Dupn aspectut traiechrlui de fracturi pot fi:

simple, luind aspectul de T, v sau Y, descrise clasic. Iragmenul

.rrp"rior, diafizar se deplaseazn anterior sau se incastreaze intre cei doi
-^-*iAfr, condilii sunt indgpirtafi, iotali 9i basculali posterior in grade
variabile unul fa$ de altul;
2. cominutive, constitgie o eirtiate distincti clinic 9i terapeutic'
cominufira poate interesa joncliunea aianzmanzn<pifizafi $i mai

l.

rar masivul condilian.

Se disting doui tiPuri'

"
o

tipul ^I in care fragmentele sunt mari gi se. pohte-reconstttut

."rto.i"aiatzoqnanegiraporturilenormaleintreele;
tipul.I/ in care mminufia este foarte rmportanlil qi nu se poate

o
tiftr. anatomi4 ci nurnai axele 9i unghiurile regiunii ' Tratamentul este dificil. i, tachrrite simple se face
reducere

sSngerindi gi osteosintezi cu lami placi. in cele cominutive se disdutji

inci

alegerea metodei

-MepFi

tratamelrtului ortopedic susfin ci este preferabil de a obline

un calus vicios acceptabil cu un rezultat func$ional satisficitor, decit a

apela la o intervenlie riscanti (montaj instabil, riscul infecfei care ar

comprmrite totul).
AddF tratameNrtului chirurgical susfin ci numai o intervenlie chirurgica[i
permib o mobilizaneprecoce gi deci o ftmcfio bmn'
AlFi preferi s6 opereze dupn aplicarea urei extemsii-suspensie timp
de 2l de ziie, efectuind osteosirtreza pe fiagmentete cominutive stabilizat'
Alegerea metodei va ,Lne cont de o serie de condilii:
o aspecml anatomic al frarhrii: in tipul I
se apeleazi la reducerea singerindi gi
ostosinteze cu cui Placi sau gurub
placa ?n tipul II se preferi trac$unea

o
o
o

suspensie;
de material avut la dispozifie;
antrenanpntul gi experienfa chirurgrrlui;

tipul

leziuni asociate: fracturi de rotul5'

platou tibial, impun

tratamelrtul

chinrrgical.
Complicetii:

hecoce: deschiderea focarului de fracttlrA

leziuni vasculare, leziuni de nerv sciatic
(Figura 175).

X'igure 175: Lezarce

arterei femurale in
inelul adductomlui trci

TMUI,UTOLOGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENIRU

STWENTI

295

Tardive: nidoare de, ge,nunchi, pseudartrod calus vicios, complica$

septice, scurtare

d)

Decoldrile

qifttsre

Sunt apanajul oopiluhi, pd apare pann h 2l ani. Dupn Safter'gi

Flarris se disting cinci tipuri (Figura 176):
decolare pure - tipul I.
decolare cu fracture me|uafr?:rfi- tipul II.

o
o
. decolare cu fracturi epifrzzrn- tipul tII.
o frachri cu traiect oblic mstafizo<pifrzard.'- tasarea cartilagiului de crqtere - tipul V.

tipul [V;

IIIIIIIVV
Figura 176: Decollrile epifizarc

Riscul acesior leziuni este compromiterea cregterii viitoare a

fernurului (cartilagiul femural inferior asigurn 70o/odincregtorea ferurului,
1/3 din a meurbrului inferior 9i l/6 din oea a corpului ). Epifiziodeza este

rareori totala, cel mai des este pargiaH gi va determina devieri ale
genunchiului: varum, valgum, flo<um sau rocurvafum
Tratarrentul are..cq scqp reducelea perfec'tl qi penlinerea:
in tipul l-tr reducerea prin manewe CIderne este ppsibtlq se face sub
anstezie general4 fin deplasnrile anterioane pegenuochiul in flerde, in
cele posterioare pe genunchiul in extensig,iar mfinsrea sqobgine prin
aper-at grpsat in pozi$ile de reducerg dar riscul dephsnrii scundarc
exist4 de aceea qste mai bine a se frrc fixarea cu broge in X.;
,in tipul'm-ry redrcerea ggte posibila,numai pe cale c&irurgical,i Si
fixarea se frco cu gurub.de spoqge sau bulm. Reducereqtreb-uiegfl fie

anaromica iar osteosinteza parde$ or supqafip axticulad cu

fragmentrl qifrzar

piznpe

2%

VASILELUP$CU

XIV. LEZIT]NILE TRAUMATICE ALE

GENT'NCHIULUI

Sunt rare.

fr!;

direct: gbcul traurnatic

e.ste

aplicat pe fala interni a genunchiului qi

impinge rotula i,n afarn;

indirect:
. prin cmtractrra violentii a cv.adricepsului pe un genunchi in
:
,algos;
. prin mi$carea forptn de flode, abduclie gi rotafie externi a
'

garnbei.

Factorii fevorizenfi:

modificiri ale pirgilor moi periarticulare: laxitatea aripioarei fufierne,

insuficienp vasfirlui idern, retactia aripioarei e)$erne, inserlta externi
atendonului rotulian;
rnoaifcari ale scheletrlui: gen-u valgus, hipoplazia condilului femural

Ecer& rmrli micn $ sus sinlate" tcufi" CIdernn atibiei.

*ltl;liiiilWi{iiilll;li;;i!.:li.:i:,,.11i;,,,1,lii;ifiiii,,i1i,iiiii,rrio.;iin.1i'....]].,,,..',..,,,.

l. -tuttiih ldcrele se produc pe genrmchiul fu exteniie: '

a)

rdila

bua odemi'a

trsc,hleei femurale este o

bx4ie fuiotttpldd: capsula internn es& intins6, dar nu este ruptii.
Clinic se consErtii firnea rnembrului in orte,nsie, genunchiul lirgit

cand

trece peste

gi turtit itr seos aileroaosnerior. Rotula se palpeazl ?n afrra

trochleei;

2.

cend.rdila viheh ffir"/.,prin supra$p rticulari cu frp CIfierni

a coodilului fNnural, capzuh internn este ruptii iar rcrda este fti
rdalie & 90p: bxqio ffirplad. Clinic se obaervi hrtirea
gqunchiului in sens antero'posterior, fi:rarea ganrbei in ugoari
flerdg rdrla eqt pe paxta fiterni, iar trochleea femurali rimAne
liberi.
Lu4iih orizortrb se prodrc ceod traumatisml proveci rotafia de
90" a rotrlei in jurul axului ei transversal:

b)

'

nlururAp!4GrESroRTOPFpIE-CUP"SPEtTRUSTUpEIn zyl

a) luxalio orizontald infoioorit

'

. b)

se produce cind traurnatismul

rotulei
acpioneazi asupra bazei
$i frF ei articulari privegt in jos.
Clinic se evidenliazi creasta rottrliani jos situata, rotula este
situatii intre tibie gi femur;
lqrutia
se produce' cand fiaulnatismul
&plaseazn virful in interlinia articularl A fata articulari prive$e

ofizontsW

in sus.
Leziunile intereseazi capsula, ligamentele laterale

9i ligamentul

rotulian.
Se constntii proeminenp rotulei pe fata anterioari a genunchiului iar
cvadricepsul apare ca o coardi intins6.

3.

Luxa{iite verticale se pnrduc printr.o rotafie de 90" a rotulei h jurul

a:<ului ei vertical; rofirla se sprijini cu una din margni Pe $antul

trochleei femurale..
Genunchiul est deformat, rotula proeminind ca o creastii la partea
anterioar4 a ge,lrunchiului in sens vertical.
in toare lu:nliile traumatice ale rotrlei traumatismul aste violent 9i
durerea este vfu, impoienta genunchiului fiind complaii.

Exaibul radiogrofrc

permite punerea diagnosticului qi

evidentiazn leziunile asociate.

il,

ttl,ffi:"r|'f

luxafii deschise,

i'l':'rll;*'

a, luxaliile incoercibile,
a
luxaliile recidirrante,
a
artio?a fflnuro?afhre.
i,i,..r;,t..., . .

4*,

...'1'..,.,).

; Reduqge.o se frce prin anestezie , cu re$xart muiryubf, folosind

fie procedqill Valertfut, fie proceedeul Mayo:
rcducerca prin procedeul Valtfin se frce prin presimea dircctn asupra

rotuls{, genunchiou} fiind

in

extensie,

iar

coapsa flecta6

(inserFile cvadrioepzului sunt apropiate);

reducerea'prin procedeul Mayo sau procedeul flexiei constii

progresird gi

pe{azin
in flexia

forpti a gambei pe coapsa aflafii in ortensie fap de

bazin.

DupA rc&rcere se
snpternani.

aplici oparat giPsd cnrroaedios,'peirtnr trei

VASIIELUPNCU

in caz de eqec al reducerii ortopedice, se apeleazi la tratamentul

chirurgical care consti in reducere, refacerea aripioarei rofirlieire rupte gi
reznlvat a leziunilor asociat.

"\-

Sunt foarte rare. Se produc la adultri, in cadrul unor traumatisme

violente, accidente de circuiafe, accidente sportive, calamitiiti naturale, etc.

l.
l.

!reim*omo'cllri*3i., ,,:;:,,i;,; : ,ti.' :"

Luxafiile anterioare

't,

tibia trecb'inaintea condililor femurali (Figura

177).

2.
3.

4.

Luxafiile posterioare -1ibia trece

posterior fafi ile condilii'femurali.
Luxalii laterale - pot fi externe
Luxafii totale - in care ge'nunchiul
este' balant din caara rupturii
tuturor ligamentelor.
Mecanismul de producere,

leziunile anatomopatologce qi
aspectul clinic sunt caracteristice
fiecirui tip de luxagie.
Luxa{iile enterioare sunt.

X'igura 177: Lixa-tiile de

genunchi

A - anterioarl; B - posterioarl

tg
,),
\,

Figurr 17t: I.uxefie

laterall internl

Luxrfir
extemi

f igure 179:.

tlterdl

TMUMATOI,OGIESI ORTOPEDIE-CUR,SPBITR7

STUDENTI

299

cele mai ftecvem.

Mecqnismul de producoe este direct traumatismul ac$ioneazn pe

epifiz,a inferioari a femurului dinainte-inapoi. $oldul remene solidar cu
corpul, piciorul cu pinr6ntgl, iar o presiune putemici alttcrioari provoaci
recurvahrmul exagerat al genunchiului gi astfel epifiza femuralfl poatg
aluneca inapoi.
capsula posterioari gi ligamentele incrucigate
Leziunite
care se rup col mai des. Ligamentele laterale rfuen de obicei intacte.
Platoul tibial se gisa,qte inaintea condililor femurali 9i la 2-3 cm
deasupra lor, iariotula este aplicatii pe faF articulari a tibiei.
Cltnic se oonstatii deformrea gemunchiului:
. pe fa[a anterioari se observI o ridiclhra datii de qitr?a tibialS" iar
deasupra ei se gisegte o depresiune:

de

9i

dilii

profil, diametnrl antero.postorior al geirunchiului este mirit 9i avent

aspecfirl de baiorrcti.
Palparea evialntiaze conttrrul platoului tibial in partea antrioari
femurali eare proernir6 posterior.
Membrul este scurtat cu 24 cm.
Luxa{ia posterioari este mai rari ca cea anterioar5.
Mecanisnul de producere dupi Kanedy este prin aplicarea forfei

traumatice pe epifiza tibial4 dinafut-inapoi, g;amba fiind h flexie de 20".

LeZiunile intereseazi capsula articulari gi ligamentele incrucigate.

Platoul tibial se deplaseazi posterior qi inapoia condililor, amnintfud

vasele poplitee.

De obicei luxa$ia postrioarl est' inqofiPleta, deoarece parta

posterioarn a capsulei se rupe partial.

Clinic

se constatE:

o proeminenp marcati a corf,ililor pe fafa aiferioare.

o diametrul antero-posterior aI ge,lrunchiului este'mirit
. ' gamba estein extensie sau hiperextensie, gi rotafie externi

Palparea evidensazi condilii femurali la partea anterioari a

genunchiului qi platoul tibid in posterior, intinzand pachetul vasculo'
naryos ca pe o coardn.

Lur{iile laterde erterne sau interne sunt mai

adesea sunt incomplete gi ireductibile.
Meconisrrutl de producere este

rarc ca celelate:

1.

in valgus sau varus:

in luxafiile laterale externe forfa traumatici este aplicati Pe fafa interna
a codilului tibial interrU genunchiul fiind in er(tensie. Gamba este
fo4a6 in abduc$e p6ni se rup ligamentele latpmle 5i cele incrucigate;

VASII.ELUPESCU

in luxafia laterali interni se produce abduclia gambei, asociati cu o

rotale intrn6 pini se nrpe ligamentrl lateral srdern 9i ligamentele
incrucigate.

Clkic se constatii deformarca in baionetii, privit din fafa. Condilul

proeminl
intern sau extern, piciorul este rotat de partea luxaliei.
tibial
Luxa{iile totate se produc inazde traumatisme foarte putemice.
"x- Mecanistrutl de producqe ests a,mrhic. kziunile intereseazi
toate tigamentele gi genunchiul &vine balant.
Clinic seconstatii deformalie riare, care se reduce ugor dar este
instabil6.

in toate formele de luxafie pe tinge semnele caractristice, se mai

gisesc: tumefacfia genunchiului, dureri mri.la miWare 9i spontane,
unpotenfa funclionalii totalq migciri anormale.
, Examerrul clinic va cercea obligatoriu stanea vascularl qi
nervoas5, verificind culoarea gi ternperatura teumentelor, pulsul la artera
pedioasi gi tibiaH posterioar4 sensibilitatea gi mobilitatea piciorului.
Exsmenul radiografic f4e si profil prdrzrazi tipul luxaliei gi
leziunile asociate.

Diagnosticul^pozitiv este ugor de filcut clinic Ai radiografic, in

formele corrplete. In anumite caati lu*aFa este red.usn h bcul
de entorse gravi.
accidemrlui gi la spial *..1*O*

?-

,:ffirukd;,hroEp6gj[6,

T*
,;'l r '

:;i "i ' ,:::

':'::

:"::

'i '

Luxa$le necogrplicate, coreqt tratate, se vindeci fun hxitEfi mari.

Variai{ile antero-posterioare au prognostic mai favorabil,
deoarece ligamentele laterale nu sunt rupte gi impreuni cu un cvadriceps
normal pot aslgura o firnclie acceptabili a genunchiului'
'Varietalite
laferale, prin ruperea ligamentelor colaterale, au
-caud
iilstabilitii$ii genunchiului. Necesitii
prognostic mai rezsruat din
r,paftLre chirurgicali
l[:,.,.t,.:,t1f

Imediete:

.
o

vosculore compresiune, ruptur6 vasculari; sindrcmul de ischemie

acuti trebuie arrut in vedere, cit gi supravegherea in primele ore, ca 9i
trafjmennrt de urgNtF la nevoie. Swt mai frecvente fti cele
posterioare;

nerr(mse: ftr special scidicul plopiteu extern, mai ales in luxafiile

anterioare. I*ziunile sunt variate, de la comuie penl h rupere;
deschiderea luxt(iei impune interven;ia chirurgicalii de urgenli;

TRAUI"{AIOLOGIE SI ORIOPFAIE

CUfuS PDttttnu

SYUDAnT

3OL

ni osoose aSociate :

I eziu

ireduaibilitotio luxaliei prin interpunerea labei

de gasc,I @6hler) sau

capsulei (Delbet);

rupturi trutsculare,

desinser,tia tendonului rotulian irnpune reinser,ha

imediatil.

Tardive:

.
o
o
*

luxaFa recidivantii;
ge,lrunchiul laxposttraurnatic;

osificirileperiarticulare.

Tr.lrtrmEt
Consti in reducerea luxafiei.
Reducerea se face sub anestezie generali sau rahidiani, cet mai

precoce posibil.

o
o
o

dupi varietatea luxaliei:

tracfiunea lentii a tibiei,
flexiunea prqgresive a gambei gi presiunea manuali diredn pe partea
proeminenti tibial6;
Cn luxalio posterioard se fac flexia gambei pe coapsa, tracfiunea
gambei lnainte, in a:<ul coapsei gi presiunea manuall direcdi pe femur
in jos qi trapoi;
?n luxaliile laerale deme manewele se fac pe bolnavut culcat pe o
parte, flexia gambei pe coapsi gi a coapsei pe bazin, presiunea
manualE pe fafa externi a tibiei incercind si o aducem innuntru qi
ajutorul faco mi;ceri de rotafie intmn gi fiternI a gambei gi o
Manerrrele de reducere se fac

tn luxalio anterioard se fac concomitent,

tracfiune uqoarl, aducind gamba in extensie, h mod treptat;

ln luxsliillc latqale intone, manevrele sunt aceleagi, ins6 presiunea
se face spre

inafari;

o tn laxa(iile totole rpducerea se frce prin tracliunea in a+ 'dar

menfinerea este

dificili.

Este necesarl refacerea chirurgicali a capsulei

gi ligamentelor. Se apelezi la imobilizarea in aparat gpsat cind nu se

poate efectua tratamsntul chirurgical (politraumatizati, complicalii
vasculare, tarafi,

etc.).

\,

Imobilizarea in aparat gpsat cruro-@ios, cu genunchiul in

semiflexie,2-3 sntimAni, dupi care se reiau migcirile active.
In luxafiile ireductibile se intervine chirurgical.

utsnatuPxcu

302
Este o leziune excepfional de

rara de obicei se asociazi la frachrra

extremifilfii superioare a tibiei (Bt hler L.).

1. .^-

lfieceitm

dc

Prduart

in caAU unui traumatism grav al genunchiului, prin rotalia forfatn

peroneului.
se produce ruperea ligamentelor tibio-peroniere de citre capul
gi
proemini
subcutanat.
gi
Capul peroneului se deplaseazi in sus inafare
2.
o
a

3,
a
a
a

AnrtoEft pmologitl
Se intilnesc:
rupturi ligamentare:

capul peronier deplasat, intin& nervul sciatic ca ps

de suferinfe nervoasi in teritoriul acestuia.

un cilug cu semne

CIiDicI
durere ie,locatizatiin zona capului peronier, exagerat5 prin
$ prin migcare;
proeminarea capului peronier subcutanat;
galnba flectati
semnul Ridulescu pozitiv: bolnavul in decubit ventral,
la 90o, se fixeazi co:rpsa pe planul patului cu o m6ni gi se roteazi
piciorul cu cealatii ,arre. Se roteazi piciorul si prin acastn miscare
in
se produce in zaracapului peronier 9i se percep cftrcinnte
presiune

irrrr*

aceastii zoni.

Radiologicseconstatideplasareacapuluiperoneuluiinsusgi
inafare.

4.

Trmmcst

prefern
Reducerea se face ugor, dar. est instabili, de aceea se
un gurub
intervengia chirurgicali, reducerea gi fixarea capului peronier or
!
sau grefon (Ri<lulescu

Alex.).

,t

1'RAUI,UTOIOGIE SI OKIOPEDIE-CURS PBITRU

1.'i

,r',[&

mdc,pro-&-ere

'),.

STUDETTI

-''' :. :

303

'

Rupturile ligamemtelor genunchiului se produc prin unul din cele

doul mecanisme:
o mecanism indirect prin care se asociazi un dezechilibru static Ai un
dezechilibru muscular, iar factorii extcrni joacn un rol minim. Aceste
leziuni sunt favorizate de hiperlaxitatea articulari sau anomaliile de
morfotip;
o mecanism direct in care factorii errterni au rol preponderent; violenfa
gi direcfia forfei, cit qi pozilia membrului in momentul contactului
detrmine tipul de leziune.
2.
1.

Tiprrih &

leziunc

Rupturile izohtb ah LCA (ligamentul incruc$at anterior) se produc

prin mecanism indirect, prin contraclia violenti a oadricepsului, in
doui situalii diferite.
a) piciorul este in sprijrn, acfunea musculari este potenfializati,prn:
o dezechilibru al membrului inferior de tip pivot sau torsiune;

o
.
.

defect de rece,plie;

blocaj sau decelerafie;

braf de levier defavorabil LCA: ridicarea din pozilia

de

hiperflexie in rectitudine (halterofili, schiori);

b) gamba in aer gi piciorul nefixat: acliunea cvadricepsului este

agentul traumatic exclusiv:
gutul in gol la fotbal;

o
o

hiperxteirsie necontrolatii: gimnagti, siritori;

Ruptura izolatl

ligamentului incrucigat posterior (LCP)

se

produce prin mecanism direct: contactul direct pe tuberozitatea tibiaH

anterioari pe genunchiul flectat la 90", lovirea ge,nunchiului de

suprafefe dure (sportivi) sau qocul direct i,n tabloul de bord.
Mecanismul indirect prin hiperflexie pasivi gi fortati este nil- rar
(Fowler);
3.

Leziunile asociete sunt cel mai des observate:

(Figura lEO) se produce prin mecanismul
asociat de valgus-fl6xie-rotagie externi; la inceput se rup planurile
periferice furterne, apoi LCd aripioara rotuliani intrnl, meniscul

a) Triada antero-internd
intern.

3o4
b)

vASIIELWESCU

ftiade anaue*,**(Frgtrra IEI)

se ploduce'prin varus-rota[ie

externi in pozilie de eliensie; se ruP planurile periferice externe,

LCA qi meniscul extern.
c) hiada posterointernd(Figura lS2) asociazn bziunea LICP cu
formafiunile interne gi pentru a se produce necesiti asocierea de
valgus-rotafie externi pe genunchiul in extensie sau aproape in
'].extensie.
o hittdo poiletMemd (Figura lE3) asociazd ruptuni LCP cu
ligamentrl lateral extern (LLE) 9i formafiunile din unghiul posteroextem. Se produce prin:
externi pe genunchi
lnecanism de recurvat-rotafie
produc
instabilitat;
lbziunile sunt grave $i

in

extensie;

mecanism de lovire directii pe genunchiul flectat; leziunile

asociari o ruphrri de popliteu gi genunchiul rimine stabil in

Figure 1t0: Trieda tnterc-

Figura 181: Triede antenF

internl
ascr,iazn leziunile: 1 - lig. oblic
posterior; 2 -lig. lateral intern;

awiazA lezarca: 3 -comPlex

arcuat; 4-lig.: lateral extern;

7 -lig. incrucigat anterior

Figure 182: Triadr Posteru

-awiazl

internl

lezarrxi: 1 - lig. oblic

posterior; 2 -lig.,lateral extern;
6 - lig. incrucigat posterior

externl

7 -lig. inorucigat anterior

Figun

1E3: Triede Posterc-

exteml

awiazA lezarrxr: 3-comPlexul

arcuaq 4 - lig. lateral extern;
6 - lig. incrucigatPosterior

T,MULE4TOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PEITRU

STUDil'ITI

e)

305

extemsie.

Pentadele (Figura l8a) apar cind

tmuq*ismul ste mai violert;

,
0

X'igura 184: Pentadele

se

rup formagiunile periferice gi cele

doun- [gamente " ircrucigate,
realizSndu-se pentada interni sau
externi. Se produc prin varus satr
valgus fo4at pe genunchii h
extensie sau aproape in extensie.
Ledunile posterioare tn

recuntontum (Figxa 185) se

produc prin hiperextensie pasiv6;
la inceput se rupe LCP, coqua

postrioArn gi orcepfional LCA.

Sunt leziunigrave.

A - Pertads,brternd asociaztr

lezarca: 1-lig.

posterior; 2 -lig.

intern; 6-lig.
posterior; 7 -lig.

.,oblic

lateral
incrucigat
incrucigat

anterior.

Pertada
asociaztr

B-

dernd

lezata:
3 - complonrl arcuat; 4 -hg.

Figura 185: Leziunile in recurvatum

incrucigat posterior; 7 -lig.

lezata:. 1 - lig. oblic posterio4

3 complexul arcuaf; 6 - lig. incruci$at
posterior gi capsula postrioarl.

lateral extern; 6-lig.

incrucigat anterior.

asnlciazil,

Luxafiile traumatice
ale genunchiulur sunt urmarea traumatismelor grave, cind se produoe
ruptura liganrentelor

ap-ipe in totalitat.
a

1.
2.
3.

Leziuni periferice pure interne sau externe.

\"
.
Leziuni izolrte ele ligamentclor incnrcigate" ,
Leziuni asociete de ligamentelor ircrucigate gi. alc planurilor
periferice inteme, cu 3 entitiifi:
o triada artcro-intemi" LCA + LLI + LOP;
o triada postero-interni, LCP + LLI + LOP;
o pentada interni cu lezaracelor doui ligarnelrte

1(16

4.

VASILELW$CU

Leziuni rsociatc de .ligementelor incrucigate 9i ale planurilor

periferice exteme, cn 3 e,rtitiifi:
o triada mtadond, LCA + leziuni periferice preligameniare +
leziuni postoroexterne;
o triadt 6ere*ernd,LcP + leziuni postero-externe;
o pentoda dand cu grave leziuni incluzind gi ruptura celor doul

"^5.

ligamenteincruciqate.

Leziuni esociatc ale ligementclor incrucigate 9i forma{iunilor

periferice poeterioerc, lez:irea unuia sau arrbelor. ligamente
incrucigate,asociatii cu. smulgerea coquni condiliene .posterioale 9i
uneori qi a formliunilor din urUhiu4 imbricand aspctul de triade sau
pentade posterioare.

6.

Lureliile treumatice ale genunchiului in caro leziunile sunt severe,

asociind rupera celq doul ligamente incrucigate cu cele & la periferia

articutara, care pot fi globale sau parliale, cele posterioare fiind mai
oonstarfie.

in leri rnile severe se mai pot asocia Si afte leziuni cum ar fi:
- leziunile aruarnbluluite,lrdinomuscularpopliteu;
- leziunile frsciei lata;
- leziuni musculare (srnulgerea bicepsului de' pe capul
peroneului, smulgereagemenului srdern de pe femur);

'

ruptua&ndmuluirotrlian;
leziunea sciaticului popliteu exterq
fracturi extra sau intraarticulale ale femurului gi tibiei;
leziuni vasculare care impun efctuanea de Doppler peiltru
@istarealor.

la tineri 9i sunt
produse in orrdine de: schi (5S%), fotbal (1P./"), tenis (77o), judo,
gimnasticn fi alte canrze (lL%o). teziunile LCA 9i triada antero-interni sunt
Entorsele gelrunchiului se intiilnesc mai necuet$

cele rnai intf,tnite.

a
a
a

Ictoricul hunlr:az[ elemelrte imporbf,te pentnr dia$nostic:

tipul de sport in tfunpul ceruia a survenit accideirtrl;
p.*ep.*" unui clacrnelrt itraarticulax de o durere vie, ct
localizarea caracteristici;
srazatrac6 gsnrmchiul s:a deschis gi apoi ;i'a rsvnit;
instabilitate la incercarea & relualq a mersului sau jocului;

TRAUbTATOIOGTE

Sr

OwTOPpTE-CURSPENTRU

ST',UDENII

3O7.

durerea la ince,put localizatn, devine difuze" este profirndii Si acce,nhratn

de migcare.

Examinarea se poate efectua funediat (pe tererul ds sport) sau

precoce la 30-60 de minute, sau tardiv.

Exanenul irnediot saa p?eaoae este ugor de eftchu[ lipsind

reacla inflarnatorie, depistarea punctelor dureroase gi bilanpl fiind
obligatorii.

o
.

pentnrl ligamentul lateral intern se cautii punctele durerqase pe frF

cutanatii a condilului femural intern gi pe fata internn a extremitiifii
superioare a tibiei;
pentru ligamentul lateral extern pe fala cutanatii a cordilului extern gi

o
o

pe capul peroneului;
pentnr menisc pe interlinia articulari;
de o parte qi de atta a teirdonului rohrlian (dureri

o
o
.
.
o

Slocum);
cercetaxea recun'atului direct gi a recurrranrlui-rdatie srderni.

Exanedul tctdiv se frce po un genunchi tmfiat cu ochimore,

paraclinie. Se eftstueazii:

edem, gi durero6, recurgind la metode clinice gi

puncgia

'

h caz & ruptr[ de

LCA).
Bila"ful laxitnfii se face efechr,6nd manevrele umitoarre:
cercetarea sertanrlui anterior in extensie (tstul Iachrunn);
cerctarea migcirilor de lateralitate cu senzagia de echfuhre
articular;, la manewele de valgus sau varus;
cercetarea dephsirii anteroaosterioare pe gsnunchiul in florie;
oeroetarea resorhrlui antero-xtern ("fe[k-test", Maclntoslq Loose,

o
o
.

misuritori

o
o

radiografia sfuryE permite Aagnosticrrl leziunilor osoas/e;

examinarea sub anestezie gemraE permite efecfiurea tstdor ce

fuafiozr,i'

r"

artrrometrice care permit misurarea seimnului Lochmann;

radiografii dinarnice, dupi prdocolul I.er'al. ExistenF rrnei diferelrfe de

2 nnn ime partca bolnavn gi cea stagtoa.se, permite afinnarea rupotdi

LCAin E7%dtncaari;

evidNxtiazn migcnrile anormale;

o 'artroscopia permite preoiz,ara leziunilor ligaqgrtarc gi dlcolor

asociate. Trebuie eftcnratii or prudenf{ presiunea lichidiann poate
antreoa rm sindrun de cornpartfurrett acuq prin erdra\riazarea
.gambiere;

h ldele

IRM pemite @istarea lezirmilor nrcniscale, gartilegime qi.a

fesutrilor periartiorlare.

308

YASILELUPErcU

Leziunile ligamentelor tncrucigate

a)

Leziunile tigamentutui incrucigat anterior (tCA) pot fi la mijlocul

ligamentului (60-807o), leziunea sub formi contuzi sau efiloqare, in
yecinitatea inserFei femurale (1545yA, in vecinitatea tibiei
@xcepfional). Desinser,tiile sunt rare: smulgerile osoase, mai ales de pe
tibig se iut6lnesc in leziunile grave asociate Gigura 186).
Se manifestii prin hemartrozn, testul Lachmann qi resortul antoroextern prezsnt gi uneori prin pozitia in fle>rum a ge,lrunchiului. Testele de
lateratitate qi sertar anterior, in flexie, sunt negative.
B. Leziunile ligamentului incrucigat posterior (LCP) pot fi izolare, dar
cel mai des se asociazi cu alte leziuni realiz6nd triade $ pentade.
Sediul leziunii poate fi in zona inferioari, medie sau superioari;
des se intilnesc smulgeri osoase tibiale in cazul rupturilor izolate; in
pentade sau luxafia de genunchi se int6lnesc desinse4ii femurale (Frgura

A.

187).

tr'igura 1E6: Leziunile

Iigrmentului incmcigrt anterior

(LCA)
Lziuni interstifiale:

X'igura 187: Leziunile ligrmentului

incrucigat posGrior (LC")

femuralfi 2 -lezfiirc
interstifiall medie; 3-smulgerea
1 - dezinse4ia

2 - medii; 3 - inferioare.

- superioale;

inserfiei tibiale.

in leziunile imlata interstifiale diagnosticul este dificil; se apeleazi

la artroscopie Si IRM, manevrele fii"d deseori negative, iar hernartroza
lipsegte desori. [n caz & smulgere osoasi radiografia sirlpE permite

prwiarta leziunii.
in praoticS lezitrnile liganrcntelor incrucigare nu sutrt imlata.

TRAU*UM,OGIESIORTO?WLE.-CURSPEI*TP.USTI/DiaTa

Sistemul capsuloligamentar intern est format din

(Figura 188):

trei

3Og

segmelrte

sectorul preligamentar limitat

anterior de tendonul rotulian, iar

.
..

posterior de ligamentul lateral

intern, este format din capsula,
inttriti in partea superioard de
aripioara rotuliani interni;
sectorul ligamentar, format din

cele doui frscicule

ale

ligameirtului intern (LLI) care

are o inserfie superioarl comuni
pe epicondilul femural interq
iar inferior frsciculul profund
care se insern pe tibie aproape
de interlinie, iar cel superficial
se1nseri pe tibie la distanp de
interlinia articulari;
sectorul retroligamentar format
din capsuli gi coqua condiliani
posterioari. Se distiag o serie de
formafiuni pornind de la LLI
spre posterior:

o
o
.

ligamentrl oblic posterior

(LOP) cu rol imporAnt irn

l{,

ltt:

Figurr
sf,itenuhd

Lcziunile

cepnloligencrter
imern

1-

smulgerea osmsl

epiooldilului intern; 2 .leziuni

interstifiale medii; 3 - smulgerea
tibial{ 4-nryerca frsciculului
profund; 5 - nperea lig. poplitar
oblic; 6 -lEzara, aripioarei
rotuliene interne.

stabilitatea intem5;
frsciculele seinimenrbranosului carefuteresc capsula;

zona epicondilului intern sjre carc oonverg

LLI, aripioara rdrliani idet!5, insrtia

d*rF"

superioari a

superfomrn

a LOP gi

frsciculul oblic al wstului intern.

Cele trei segmeote sunt solidare la periftria meniscului ktern gi
astfel capzula prezidtr doun etaje, etajul rmisco-ftmural $ Gtqiul misoo

dbial.
-

, 1.

ime,gapnd4 neoisoo4pnrafl ii ogrdihrl imrn se afli fin&l &

sac intern al sircvialei: .Gixe futortzrzz5 ahrnscarea liberi * cap$lei h
mi$[dle gBmochiului
A. Leziunilc ligrnoffirtui lirtcrd intern (LLI);
o lqianile totciailalai sapafuful imeres@i insrlia nrperiorr gi se
manifeste prin trmefrcfie uSoar5, durre la palparea gmrncUiutui.

?lo

TASILELUPESCU

Testele de laxitat sunt negative. Evolu$a est bnign4 uneori est

*boala Pelegrini-Stieda";
urmat de calcificare d6nd aspectul de

. lqiunile ontbelor foscicule de LLI sunt asociate cu lez:rrea

.
o

ligamentelor incrucigate 9i leziunile capsulare, excepfional sunt izolate.

Sediul leziunilor este variabil:
frsciculul superficial gi cel profund sunt lezate la acelaSi nivel, pe
'\picondilul femural intern, smulgerea sau desinser,tia lor realiz6nd un
lambou care este tras in jos;
lez.uaare sedii diferite pe cele doui fascicule: cel superficial poate fi
rupt la extnanit{i sau interstifial, iar cel profund aproape de interlinie,
ai.*ti" rupturii fiind transversali, ceea ce permite o laxitate in valgus.

B. Leziunile capsulei

(LOP):
este asociati cu lezarea

gi a ligamentului oblicposterior

Ilezarea frscicolului profund at LLI

capsula poat fi deqirati orizontal, vertical, oblic.
capsulei $ LoP.
Gravitatea leziunii este dati de intinderea spre posterior qi afectarea coqu6i
condiliene. Direclia traiectului rupturii ests in frcfie de mecanismul de
producere: in rralgus se pro&rc leziuni orizoutale, in rota$ie se produc

E:H*ffurerei
D.

o
c

c
d

,*

a. p"
roturbne interne pot fi in partea medie
luxafia imdiatn a rotulei sau fiind cauzi
epicondilul interru
socundare.
& instabilitate rmrliann
Lcziutri asociete:
ligamentele tncntcisate p6.. fi desinserate sau lezate interstifial. In
pentade gi luxalii, LCA este desinserat distal, iar LCP femural;
menisctrrile sfr,lezars in 40% din cazuri, suferind fie desinserfie
perifricq d$irarc longltudfual d in zpr6 avasculari. Aportul exte,nsiei:
rupfirra tndotului rffilian se observi nn traumatisnrele severe, in
pentada imernn;

nru{chii: se obsend srnulgprea frsciculului oblic al vastului intern.

LaianilcfonWiunilordqne

Sismul capsrlo-ligamentar extern este format din trei

adom-firncfoal (Figuna lt9):
o sectmul Preligardar fomat de capsula articular{

o'

segnexrte

cu rol

ldral srfiErn (LLE).se inseri sus pe

sectsrd $g5ntaf 8au
jos
pe capul permanlui;
in
epiedilul ftmurd el4,rq iar
se.t"rrrt rctroti[!ryneota. sul zqra crylonrlui afcuat, capzula prezentind
donf Ango$Iril ligamlfil tibiopermier gi ligarteffit poplitzu arcuat, cu

rd *abilizdtr

at gpnrmcbiului

TRAUMATOI,OGIE SI ORTAPEDIE

La

CURS PENIRU

aceste strucfuri

STUDENTT

3II

se

adaugi fibrele superficiale gi

profunde ale frsciei late'
expansiunile vastului erdem qi
aripioara rohrliani externi care
vin si se insere pe tuberculul

Gerdy

^
parEa postcrioare
In

joncf;unea

te,ndinomusculard
poplitee joacn un rol important in
stabilitatea genunchiului.

A.

Leziunile tigamentului lateml

extern pot'imbry5ca una ditr
fornele elementare: intertiliale,

desinse4ie

sau smulgere.

cepmlolignmentrr extcm

l,ooalizarea este..inferioare oel

mai des qi se asociaze

cu

-smulgerea osoasl

smulgarea bicepsului. Cend

leziunea este superioari se

antero+xterne;

desinse4ia

3 - smulgerea osoasl

asociazi cu

femurali a popliteului.
complexului ercuat
sunt situate mai ales in plrtea
joasi, interEend' ligameml

B. Leziunile

tibioperonier

gi

marginea

interstitialtr

peroneq

capsulei
2 - disocierea

a ftrelor

Kaplan;

a LLE de

4-n$ura

pe

popliteului;

5-nrytura proximali 4 rIF,

interstifiafi6 - n$tra cii,rylerului

arcuaq 7 - smulgerea proximali a
gemeului extern.

posterg-elrtemn a tibiei, expansiunile o<terne ale tibiei, eryansimile

e:deme ale popliteului gi meniscul srftern care este desinseraf. Ceod
leziunea este sitratii proxirnal, capsula postero+:Cerni din spuele
condilului extern es0e lezatd, uneorii luAnd aspecUrl smulgerii os@se
ftnpreunn cu originea gernentrlui eldm.

C. Lcziunih insemblutui tendnomusculer poptitan pd fi

D.

sihrate h
parta funuraH, h nivelul intrliniei articularc sau la joclirrm
tendino-muscularii. Se produc prin migclri fortst de rdalie oderni a
tibiei sau prin deplasarea acesteia fnryoi. '
Lezirmile fescirf lme sunt pre,ate in cadrul trarmatisrelor A,ErE.
Ele pd imbrlca aspectul disociatbi itrrstitiah (r""i als a fibrehr
profimde care se insere pe linb asprl), leziuni tramrersle su &lice
ale hi
aporcvrdice. Se asociaztr frcctrctt cu o smilgc t s crysuhi
arrts-ro<xtsrre h vecinEtatea tibiei (fra.tra reborfului m.rgbal fracnrra Segmd).

7O-

A$ILEruPEWU

E. Lcziunih

F.

musculere rsociate: smulgsrea bicepsului impreuni cu

inserFa LLE de pe capul peroneului 9i a gunenului e:rtern de pefemur.
Acest leziuni se obsavi in traumatismele severe.
Atte lcziuni asodate: leziunile ligamemelor incrucigae, rupura
tdmului rotrlian leziunea sciatiorlui popliteu extern carc este un
elen[nt de gravitate deosebitii (poate fi nrpturi france sau disociere,

-t-sau elongalie)

Ihiunile

o
o
o
.
o
.
o

osoose asociae leziu

nilor

Se distiag:

fraptrile e*raarticulare ale exhemit6lii superioare a tibiei sau ale

extnemi6lii inferioare a fernurului, asociate ctr leziuni ligamentare;
fracfirile intraarticulare ale platourilor tibiale sau ale cdililor
ferrurali cane agravezL laxitatea;
frachrile marginale, smulgerile inserfiilor ligamntane $ tendinoase;
smulgerile inserfiilor capsulare - fractura Segond (fracttra marginilor
tibiale);
smulgerile ligamemare,LLEdisaI de poroneu, LLI proxirnal de femur,
ligrentele incnrcigate

pe spine;

$nulgeri teodinunusculare: biceps de pe peroneu, gflrl@ extern de pe

cmdilul femural;
frarilrile oetoocmdrale ale cmdililor femurali.

I4!*ll:.!"**k
A. Lziuni ligamentere:

")

q"@9^-*.W*.y*yJ*-*

lurratiil amerioare imodearma srnt rupte coqua diliani gi

liganrentele incmci$ate; stnrcturile periferice interne sau erfienne nu
sud tddeuna deqirat;
in luxafiile posterioare stnrcturile laterale sunt mai frEevNIt afectate,
.-rtd nira f"rrt" ligandele incrucigate gi forma$iunile posterioare;
in luxaliile laterale,'se asociazi constant leziunile larerale intente,
oderre sau ambele, at bana ligmdelor incrucisate.
B. Lziuni vesculre - smt frocveme:
o
in luxaliih aderioare se pn&rc l%iuni prin elogalie cu trornbozare

in

secundarn;

c.

.:

posterioare se produc leziuoi prin forfecarea arterei pe

rnarginea postri@d a tibiei.
Dupe toate luxa*iile gBnrmcliului se va frce Doppler.
Lcriuni rervolse: leziuni de sciatic popliteu CIftrn $i mai rar de cel

in lu:raiiile

intern.

TRAIItuIATOIOGIE SI ORTOPEDIE

- CURS PEI\IRU STUD$'I7"J

313

*'r "':{fiia*rrbnt*rt*r.*trr idorEemeEfr#rii''

Traamentrl dispune de:
- metode ortopedice: imobilizarea articulari in func$e de tipul
leziunii gi tipul paciertului. Se folosegte in leziunile beirigne
sau in cazul contraindicafiilor tratamentului chirurgical;
- metode chirurgicale: zuturi srmpla, sutura de intirire (plastie
de adi$e), pla*ia de substitu$e, ligamente artificiale
(congelat, hiofi lizate etc.)

Tratamentul conservator este indicat in leziunile benigne sau in cazul

contraindicafiilor tratameirtului chirurgical

Tratamentul chirurgicd
Rconstruclia sisteinului ceirtral 9i periferic sunt obligatorii.
Chiru rgia lig anunt elor tn ctu ciSde
Sufiira si mptd este ficutii:
o in eaz de desinse4ie adevirati cu pastilii osoasi tnaf,e sau bont larg, se
face reinse4ia cu puncte in U, mai multe;
o i11 celelalte cazuri se face pntru a servi cabazd pffiu chirurgia de
intiirire.
Sutura de. intdrire vu plastia de adiyie constii i,n dublarea
ligameirhrlui sufurat cu un tftmsplant autogen. Pestrarea ligarnentului rupt
are rol in proprioceptivitata'gi vascularizarea gefei, iar grefa asigurn
clczfftzarta mai bunn a Hgamentrlui. Operapia Clo folosind
semimembranosul dedublat este cea mai

bud.

Plastio de substitufie- folosind o'tehnici preferatii. Se poate pistra

capeful tibial qi prin et se trece ca prin maqon transplanfirt, Se preferd
dublul transplaril "sf,nitendinos-fascia latl', pe traiectul Maclntosh,. sau
transplant rctulian biblocat dar cu eliberarea eqancrusei intercondiliene.
Li gamente le artifi ciale sunt folosite:
ca ateE de futilrire temporarq

.
o

cia substihrfie cand posibilitiitile de prelevare autogeni

sunt

insuficiente.

.
c

Allogrefele:
congelato(dee,p-frozen);

liofilizate

(freze{rid)

,.

}-

Chburgia lomuliunilor paifobe ponstii in repararea prin

zuturI gi la revoie plastie de imirire cend bziunile nu permit refrcerea
(dephsnri iotinse).

:.rr.

It'
I ElEr r^?F^ r ",',
1..{

;olUS. C.TA

114

VASIIELUPBCU

Evolu{ia leziunilor netratate:

in rupturile imlate ale LCA evolufia se face spre la:ritate anterioari
cronic6. Aceastii laxitate esle bine tolerati la sedelrtari, altfel survin
gccidente de insabilitate ligamentari.
o in rupturile izr;llata ale LCP evolufia se face spre laxitaiea posterioari
cronici, cu repercursiuni femuroaatelare.
o leziunile'ambelot ligamente incrucigate gi asociate cu leziuni periferice
evolueazi spre laxitate care duce inevitabil b artroza posthaumaticn

precoce.

Evolulia lcziunilor tratate:

. rcpararea ligameirtrlui incrucigat anterior se poate face eficace, cu

o
.

rezalatats funcfionale bune;

repaxarea ligamenhrlui incrucigat posterior este

firncfionale mai pufin bune;

urmati de rezulatate

repararea leziunilor periferice este obligatoriu de ficut in urgen[5"

deoarece plastiile secundare sunt mai pulin eficace decit reparafia
pirnarn.,Ele permit gi cicatrizarea leziunilor centrdle.

Tratamenarl conservator permit obfurerea rezultatelor bune

asupra mobilit{ii gi durerii, dar persisti'ladtata gi instabilitatea care se

tntazA prin chirurgie

secundari.

Tratamentul chirurgical amelioreazi stabilitatea mai ales in

leziunile glave, dar poate fi urmati de trlburiri firncfionale: rcdoare,
dureri, algodistofie, care sunt ttnporaxe $i mai rar definitive.
Achat se apeleazi la repararea chirurgicaE folosind technici de
intilrire, care pernit o mobilizare prcoce, condilie necesari portru a ob,Lne
reziltats funcfionale bune.

A.

Indica{ii in fundie de tiput lezional:

L Indb4ii impaotive:
. asoci4iile lezionale centrale
crescutii, pozitive in florie;

gi periferice cu o

desinserliile ligame,lrtelor ihcrucigate.

Indic$ii reldive:

o
o

leziunile izrllataale ligamemtelorincruciqate;

leziuni asociate de gravitate medie.

gravitate

TRAUT,TATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS

PilITRU

STWfr,IN

3I5

Separarea ligamentului incrucigat anterior (LCA) se face dupE

siptdmini, timp

necesa.r pentru

34
a obfine o mobilitate normali gi o

tonicita&e museulari buni.

B. Indicafii in fundie de tipul pacientului:

o la sportivii de performanfi se intervine sistematic;

. la politraumatizafi se intervirie dupi rezolvarea leziunilor
vitalq

o la cei inaintea terminnrii cregterii

se va evita

lezarea

cartilagiului de cregtere.

Embriologie

o in siptim6na a

7-a ap:Lre un mic agrggat celular in condeirsarea

cvadricepsului. Articulafia genunchiului nu este inci formati;
genunchiul este in flexie de 90" gi vritoarea rotulq se dezvolti in relafie
cu condilii fenrurali;
. inifial, cele doui fr1ete rotuliene sunt identice, apoi,frp externi devine
mai largi ca cea intern4 spre a 23-a snptam6ni;
o osificarea apare intre 24 ani qi se termini la lE ani.
Anetomie
Rohrla este un os scurt, sesamoid inclus in grosimea tendonului
cvadricipital, cu inilfime an&rioari de 4,5, cnL cea posteriOari 3,5crq
grosime 1,3 cm.

Structurl: strat cgrtical anterior periferic Ai subcondral posterior

gi lesut spongios trabecular. Cartilagiul articular are grosimea 4-5 nmr in
partea central6.

Rapoartele: rofirla este fixatii

la genunchi

printr-un sistem

crucifonn:

I. tn plan transyqsal:
. intern: aripa intenri sau ligamentul patelo-femural interrU se inseri pe
2/3 superioari a marginii interioare a rofirlei. Fasciculul oblic al
vastului intern se ipseri inainta aripioarei interne gi coboarn rti iot
citre vastul extern. Ligame,nnrl menisco-rotulian intem se inser6 pe ll3
inferioari a marginii interre gi se terrrini la partrr. anterioari a

meniscului intern;

in afard: afpioara CIfierne sau ligaurdrl patelo-feoural orter4 & la

l/2 superioari a marginii exteme pene h tuberculul.condilian extern.
Ligamntul rnnisco-rctulian extern se iutinde din 1/3 inferioari a
rohrlei la partea anterioari al meniscului exterior.

?t6

TASILELUPNU

Expansiunile vagtilor extOm gi intem se unesc cu aripioarele gi formeazi o

rofea verticalii cat se insr6 pa marginile rotulei. Expansiunile'vagtilor

cu aripioarele anatomice se numesc "aripioarele chirurgicale" ale

rohrlei.

I. in plon longitudinal:
c tendonul cvadriciptal se inserd pe rotuli in trei planuri:
'^- o plagtd----srrpgdg-t4! format de lama tendinoasi a dreptului
anterior, ia nagtre la 5-S cm deasupra marginii superioare a
rotrlei gi tnece inahto fun se se opreasci pentru a forma planul
superficial al tendonului rotulian;
p-laggl--Uefig ste fonrut de todmd vashrlui intern gi extern: Vastul intern este constihrit din doun frscicule:
un fascicul vertical format din fibre lungi;

..
o un fascicul oblic care face un unghi de 55o-70" cu

dreptrl anterior.
Aceste doui frscicule musculare sunt uneori net individualizats, de
o lami fibro-adipoasE gi au inerr"afie distinctil. Aceste fibre
oblice se.prelungesc printr-o larti tendinoasn de 10-25 ilrm car
se inseri p ll3 superioari a marginii fufirioaxe a rotrlei.
Vastul CIrtem posedii o land tendinoasl care este m"ri lungn decit
cea a vashrlui intenr (2,8 cm in medie) $i se inser[ pe unghiul
superwxteml
. plang!-plq&d este format de lama teNdinoasi a cruralului care
se inseri pe marginea superioari a rotulei.
tendomtl rotuliqt: lung de 5 cnL larg de 3 cm la inserfia rohrliaol gi 2
cm la inserfie tibiala, grosimea 7 mm. Se inseriin sus pe fata anterioare
a virfirlui rotulei, in jos pe trberozitatea tibiaH.
' Vascularizefie: sunt douii sisteme: cercul anterior periosos gi

'

arterele peripatelare posterioare.

cercul srtqial antqbr e.ste format prin unirea a 4 a$ora articula,re

care iau nagtere din artera poplitee. Din acest sgrc iau nagtre dori
sistenre de distribufie intraosoasi, unul anterior care pltnrnde in
corticali in regiunea ceffial5, altul inferior la polul rotulei (vtrftl
rdulei);
o arterel.2 patpaetore poilqirute, & origine sinovi-eH, 4W b
rnarginile rotulei.
Un cerclaj periferic poat shangula irasele.
Functiile rotulei
Rotula cttazn tm braf de lwier pilfru apardrl ednsor, oeea oe
anelioreazi eficacit*ea cvadricepsului. Patelectomia rdre$te eforhrl

TMT]MAIOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PE{Ir.U

ffI]DfrTN

3I7

cvadricepsului cu l5-507o, o osteotomie de avansare a tibiei compenseazi

aceasta.

Rotula suport5:

o fo4p de tracgiune-fle,niune prin inse4iile tendinoase

o fo4e,de conpresiune pp fafa cartilaginoasd.

o) Meconism
o direct pe genunchi flectat: cederc pc sol, tabloul de bord;
o indircct: cortracfia violentii de cvadriceps (excepfional):

!") g_Mx

polului superior;

b-

frachd marginale verticale;

c-

fracturi

in

stea;

d - fracturi verticale cu tpiect sagtal.

ffi
ffi
I c

Fradtrt carc futfrerup qo7atul densot: a-fracturile bdipi; b-fra+ua

\l6mrhi inferior; c - frachrile,totale deplasatei tp I - trarsversale simple, dp
If ,complexe cn cominufia unui fragment (cominufiafragmentului inferior, al
treilea fragment intercalat, fragment latera[), @ ru - cominutive.
Figura 190: Clesilicerer frecturitor de rddl

fracturi care respecti apar.aful

o fracorri parcelare
o fiacturi in sta

e)iC,!rsor:

318
.

uewatw*cu

.
o' fracturi cu traiect sagrtal;

fracturi care intrerup aparatul extensor:

o fractura bazni= dezinsergie tendon cvadriceps
o fractura virftrlui = dezinse4ie tNdon rotulian
o ftracturi totale deplasate oare intereseazi aripioarele rotuliene qi
planul te,ndinos perirotulian; fragmentele se deplaseazi gi nu se
consolideazi firtr'o reducere chirurgicaE.
^Tipul I: fracturi tansversale simple; sunt doui fragmelrte mari, des aspect
de scari. Reducere ugoari cu o buni prizdaosteosintezei'
Tiput II: fracturi complexe, cu un fr4gne1t mare gi unul mic superior sau
inferior, cominutiv. Uneori al tfeilea fugnrent es$e interpus intre acestea.
Tiput III: fracturi cominrrtive, gfeu de descris, cu tasare W 7nra, anteroposterioari, cu defect pe suprafap cartilagiului care este greu do redus'
.

c)

Subiectiv: durere spontani qi la palpare, impotenti funcfionali a

genunchiului.

La inspectie: genunchi tumefial globulos, echimozi.

La palpare: "somnul creionului" (depresiune transversali
interfragmemtare), mobilitate anormal5, hemartrozl la puncfie.
Examenul rediogralic pune diagnosticul, eviden$azi tipul de
fracture gi gradul dplasirii. Deplasarea tagnentetor apare cSnd este rupt
aparatul extensor al genunchiului (aripioarele rotuliene), contracfia
cvadricepsului provoaci ascensionarea fragmentglui superior gi il
basculeazi pe trochleea femurali asfel cd suprafap fracturatn privegte
anterior. Deplasarea es0e accentuatii de hsmartrozil. intre fragmentele
deplasate se interpune uneori fesuhrl fibro-tendinos 9i i,mpiedicd
consolidarea
Diagrrosticul radiologic

r fati: aratii direcliatraiectrlui;

o profil: arafii tasarea A+,
o
o

cominulia neregrrlaritatea

corticalei

posterioare,
314: dryajeazn

traiectul marginal;

axialS: vizgratizfizl defileul femuro-patelar, fragmelrtele sagitate

qi

srmrlgerile aripioarelor, fracturile subcondrale.

d) Leziuni esociate
o cutanate: plIgi, eroziuni, @ntuzii, escoria$'

Vnzt$e precooe cer

tratamertin urgenfi" vlzutetirziu se agteaptii cicatrizarea;'

7'RAT]MATOI.AGIE SI ORTOPEDIE

CURS PENTRU

ffiWENN

cartilaginoase femurale: trochlee, condili,

c6nd se face artrotomia;

etajate ale aceluiagi membru.

3I9

in oglindn; trebuie

explorate

Qalea de abord: orizontala verticali.

Baza: reconstrucfia suprafe,tei articulare.

Osteosintezt trebuie si se opunl forfelor de tracfiune puse in joc;

in florie este hobanajul cel mai bun, care tranformi forfele de tracfiune in
forfe de compresiune favorizend mnsolidarea (figura 19l).

Figura 191:

Modditlli

de

a - hobanaj-suturtr; b - hobanaj pe
mntorial; e - gunrburi

bro*;

fracturilor de notuII

c - hobanaj + brofe; d - cerclajul

C&rd cominufia unui fragment remane fr.agiln pentrul sprijinul

hobanului se aplici un sistem complementar: dublu hoban, hoban spijinit,
cerclajul equatorial are inconvenienhrl de aleza ceroul vascurar,
rezistii rIu la forfele de tac$une
Iqurub.area se folosegte in fracturile sagitale; nu.se opure fo4elor
de tracfiune

Repararrea

aripilor

'nctuliene

are rol capital pentnr solidarizarea

fragmenfelor.

7O-EO%.
W4rsld constii in

'

Rezultat satisficitor

Paeleaomio

\:

ridicarea unui fragment

nereconstructibil. se pnstreazn un mic fragment osos pe,ntnr a sutura

sistemul extensor tendinos. Se practici extirparea
inferioare a rotrlei
sau a unui mic fragrrmrt
Paleledomia totald presupune extirparea inhegii rohrlB

la
rnarginal,superior

320-',

YASILELWErcU

A....--.:-!t#::l-i.!:r-w*:. fracturi firn deplasare (fracturi verticale,

parcelare,

in stea) - gps

siptiimini, cu genunchi in extensie, recuperare precoce;

fracturi depLasare - se oPereazi:

o transversaletip I -hobanaj
.l- . transversale tip II - hobanaj, patelectomie parFaE ll3

.
.
o

inferioari cdnd nu
transversale

se poate reface

tip III cominutive -

suprafap ar0culari
se incearci hobanaj ajutat de

cerclajecuatorial;patelectomietotalicSndnusepoatereface
suPrafrla articulari
fnrctura vfirfrrlui qi bazei se consideri ca smulgere de teirdoane
fractrri deschise:

. in urgenl6: tratament + osteosintza

r vizute tiran: se agteaptii cicatizarea
o af,rre de foc, cominutive: se frce patelctomie'

il"... . ... -c".wJi:sti!-.

o
o
.

.
o

nwrozicuanate;
deplasiri scundare, *tatmzjprin osteosintezi;
pseudoartrozele surt rare, se face bsteosfufiazil

cu aport

osos'

patelectomia;

frasturi iterative: se frce osteosinteza;

prin sindrom femuro'
calus vicios cu rotuli lungn i,n scara" se manifestn
patelar;

a
a

r&are articulari;

pserrdoartrozi
dureri sechelare, cAllzafl de condropatie femuro-paterali,
ptins),
attrod;
este
stdnse sau cicatriciali (nervul safsn

densificare qi osteoPorozi;
a calcificnri laterale.
Fracturile de rotulii neglijatese manifestii prin:

&u

tulbureri funcfionafe: durere,

ortr*rsor.
+
redoare, gi se trareazS prin patelectomie sinteza pe aparat
fracturile sagiale neglijate dau leziuni ale tioctrleei.

calus vicios, pseudoartrod care

sunt fracuri care d/taryazil rur fragment ce,orprinde caltilagiul

parcelare.
articular, os zubcondral gi puFn os spongios. oeci su!|t fracturi
.q,"ot frrgt"r,t este liber'in urti*--1i", sau legat de suprafrp articulari
prin sinoviali.

TMT]MATOIOGIE SI ORTOPEDIE

o)

CUR.S PENTRU

ffWNIN

32I

Meconism

la copil Si odolescenl

se produce mai ales prin luxafia rotulei prin

traumatism ce provoaci forfecare, gi _versantul intern al rohrlei se

framrazn h treerea peste marginea externi a. trochleei. Se poduce
ruptura transversi a osului spongios deoarece lipsegte cartilagiul
calcificat;
b aduL un traumatism tangenfial provoaci o rupturi la joncliunea
dinfe cartilagiul hialin gi cartilagiul cdificat, deta$&rd lamele foart
subfiri pur cartilaginoase de pe creas&a rotulei.

ffi@
X'igure 192

A - Fracturile osteocondrale (duptr J.C. Rey) - nrecanism;

B - Fractudle osteocondrale la joncfiunea cartilajului fuialin gi a
cartilqiului calcifi cat @egour, ChambaQ.
-r)...... 4x"s *Neil...
Este dificil. Ne gendim la acesta in frF unui traumatism receut de
genunchi care prezintii senme de luxafie de rotuli sau o hemartrozi, sau la

un genunchi blocat, dupi un tralrnatism vechi, uitat.

Hemartroza unei fracturi repente este o lipotremarhozi: globule
grfuoase plutesc pe singete de la puncfie, iar pe radiografia de prdl, in
decubit dorsal, dn imagine de liohid cu nivel
-,.
Artroscopia pune diagnosticul.

orizontal.

c)

Tratonunt
ridicarea corpilor liberi Si regularizarea fefei posterioare a rohrlei cu
perforalii Pridie;
re,punerea fragmenfului cand acesta este mare;

322

|/ASTTELUPESCU

refaceretl aripioarei interne

frri

tensiune sau corectarea dezaririi

rotuliene.

FrreErih

de

ro&Ela copil

Sunt rare, cici cartil4giul care inconjoari partea

qi protejeazE, iar rotula este foarte mobild. (Figura 193)

osificati

este gros

fracturi incomplete cu traiect abia vizibil, cartilagiul fine in contact

fragmentele;

o fracturile complete;
o fracturi in mangon o6nd se lmulge partea neosificati a l/2 inferioare a
rotulei cu cartilagiul articular gi o lami sublire de lesut osos.

Figura 193: Frecturile rotulei la copil

A - fractura incompletil B - fractura completi;

C - fractura in mangon.

b) Tratament
o fracturile pulin deplasate: glps, genurrchi in exteirsie;
q fracturi cu separare: hobanaj in cele in mangon; sutura expansiunii

laterale + cerclaj la distanfa de rohrli pentru a nu leza vasele gi a nu

hrlbura cregterea.
Sechele dupi fracturi netratate: rotuli alungrti pseudartrozi, chiar

redoare.

'

TRAUIvL4TOIOCIE SI,ORTOPEDIE -CURS PENTRU

STUDENTI

323

XV. FRACTURILE OASELOR GAMBEI

1.

D*e mxtoilice

Extremitatea superioari a tibiei este formatii din cele doui

tuberozit2lfi, a ciror fafi superioari este inclinati dinainte inapoi gi de sus
in jos cir 0-l0o (Figura 194, Figura 195).

Figura 194

I - tuberozitatea

interni;

Figura 195: Unghiurile de

spinelor;

inclinef ie a extremitllii
superioarc a tibiei
o, - unghiul de inclinare diaeptfiz:rr[1' p - unghiul
de
inclinare al platourilor

2'tuberozitatea
externl;
A-A' - proiecfia verticah a
condililor; G-proiec(ia

D-D' - prelungirea marginilor

diaftzare

Forma platourilor tibiale: in plan frontal ambele concave in sus, in

plan sagital cel intem este concav, cel extern est convex in sus.
Architechrra epifiziei tibiale superioare este astfel constituitii: un
bloc spongios dens inconjurat de o corticali fragiE. Osul spurgioS este
organizat in travee (Figura 1 96).
verticale, care lucreaz5, in compresiune, pornesc de la corticalo6i se
epuiz.eazi sub plato-ul homo sau contralateral;

orizontale, lucreazi in tracliune gi unesc celo doui.tuberozitiifi.

Tuberozitatea interni este mai densi decit cea externS, care are o
zoni slabi in 2/3 anterioare.

124

VASII.E I,IIPF-SCII

Raporhrrile femuro-tibiale (Figura 197): marginea intemi a

platoului tibial gi condilul femural intem sunt in prelungire, cel extern
depigegte cu ci$va mm condilul femural
extern. Aceastji depigire este mai mare in
extensie. Existii un valgus fiziologic de 3-6o.

Figura 196
1'- sistem epiflzAt orizontal; 2 - pilier intern;

3-pilier anterio4 4-sistem ogrval; S-pilier

extern; 6-pilier posterior; 7-fascicul tibioperonier; 8 - fibre radiare; 9 - fibre concentrice
periferioe; 10 - zona din jurul centrului

Figura 197:
Raporturile tibiofemurale

tibial extern
deptrgegte condilul

Rebordul

extern.

Meniscurile

completeaztr.

Aparatul capsuloJigamentar este

puternic Ai complex gi asigur[ stabilitatea genunchiului (stabilitatea
este asigurat[ de mangonul capsular in extensie, de asemenea, se
opune migclrilor de latpralitate qi hiperextensie).
2-,,,,L@iurd nastogicc dsmdort .,
Rsalizeazil 3 tipuri de fracturi (clasificarea din 1960) (Figura 198):
este vertical sau u$or oblic qi desparte o

o fradura-sqarare. traiectul

parte din suprafap articulari;

Figura 19E: Leziunile anetomice elementere

A -'frachtxa-separarc; B - ftactura-tasare; C - fracturi mixte

o fradura-tasore

adaugi o infirndare par,tiaH sau totalI a suprafelei

articulare. Infuidarea antrioad este mai frecventE. Sunt grave;

o fradufi mi;de.

TRAUMAToLoGIE sr oRTopEotg

- cuRs pil,t'TRU sl]uDEI,trI

325

&,., , fId*E
Fracturile platourilor tibiale se produc prin mecanism indirect, de
compresiune.

Forfele vulnerante se pot transmite longitudinal sau lateral gi

int6lnesc obstacole: solul in traumatismele axiale, rezistenla capsuloligamentari in traumatismul lateral, sau ambele.
,
i,n extensie forple vulnerante se transmit htegral suprafelelor
articulare.

in flexie se transmit mai puF .

Compresiunea axialtr se produce in ciderea pe picioare, cu
genunchiul in extensie sau in flexie (mai rar). Fo4a vulneranti este reacfia
solului transmisi prin tilie.
Traumatismul ardal pur este fo4a care provoacd fractura-separare
a celor doui tuberozitii$ sau fractura tuberozitarl srmpli in T, V, Y.
(Figura 199).
Compresiunea laterdtr este cel mai frecvent mecanism (Frgura
200). Traumatismul extern (cel mai des) pe genunchi in exteirsie gi piciorul
blocat la sol provoaci fractura clasic6.
Valgusul forpt pune in tensiune LLI gi daci acesta rezistii se
produce fractura tuberozitiifii orterne, de obicei mixtii.

Figure 199

Schema lui Bistoizi

genunchiului (Figura 20 I ):

o fo hiperortensie

2fi)

Compresfuirea lateraltr este

prwocattr .de un traumatbm

Compresiunea alddn produce

tactura-separare a celor doutr
tuberozit{i
In varus forfat, LLE rezistil gi

X'igure

lateral

se

fractuaztrtubrozitata internl.

explicl sediul .fracnrii dupe gndul flxiei

se produce

fractra amerioari a platourilor.tibi*

(Fieura 202);
cu

cit floria este mai rrare,

cu

atit fractrra

este mai posterioore.

326

v't'silntuPescu

Compresiunea

a:riali asociati cu varus sarl valgus provoaci

fractura spino-tuberozitarn (Figura 203).

Figura 201: Schema Bistoizi

Platoul

tibial extern

fractureaztr dac5

4.

se

LLI rezistii

,U
i-{
Figura 202

Hiperextensia provoacl fractura

anterioard a platourilor tibiale dactr
coqa rezisti

Clrsificane
Se disting 4 grupe:

1. Fracturi unituberozitare

intereseazi o singuri tuberozitate:

o ef,erne 60%: tipul I - mixte; tipul II - fracturi-separare;

o interne,mai"rare, sunt frapturi-separare (Figura 204).

IH'W
Figura 203

Compresiunea

axiali

lateralizatil produce

fr actura spino-tuberozitartr.

2.

Fracturile bituberozitare asociazi o

fracturn drafizn+plfizad;; se disting

Figura 204

A-in

frachrile mixte
unituberozitare balarnaua de
infimdarc este periferictr
B - Ei centr4ttr in fracturile
spinohrberozitare.

trei gnrpe (Figura 205):

tipul I - simple,in V, T, W; nu existi infirndare;

TMttMATotOcIE EI )RT0PEDIE -

CURS PE\'|TRU STUDE

In

127

o tiput II - complexc, asociazio fracturi mixti cu una diafizari; existi

infundare, ceea ce face tratamentul dificil;

tipul

III - cominative,

se carractsrizeazd prin fragmente multiple gi

infundare. Deplasirile sunt uneori foarte importante, tratamenful lor

3.

Fracturile spino-tuberozitare (Frgura 206) se produc prin mecanism

mixt, o compresiune axiali care provoaci fracturi-separare gi o
compresiune lateralS care prin miqcarea fo4ath de varus provoaci
fractura interni'qi prin valgus fractura externi.

trVWH

#t

Figura 206: Asemlnarea intre

Figura 205: Fracturile bitubenozitere

A - simple

tip

I;

C - cominutive tio

B - complexe

fractura spino-tuberozitarl
(A) 9i fractura-luxalie a
metacarpiadrilui

I (B)

tip II;

III-

Froctuta

internil este o fiacturi-separaie

care

fragmente: spino:tuberozitar gi diafizo-epifizar.

pot fi deplasate gi in funcfie de leziunile capsuloAceste
ligamentare se disting trei grade de gravitate (Figtlxa 207):
tipul I - cu de,plasare guli sau mininrfl
tiryl II - cu subluxarea externi a fragmentului dizfizo<plfrzzr;
tipul III - cu luxare in sus Si in afarl a fragmentului diafizoepifizan, cu ruperea planului capsufo-ligamentar gi incarprea

imparte

o
o
.

condilului ortern

in focar, oeea cc trgreuneazl

reducerea

luxaSei.

Frocfrtro spino-tuberozitard demd este rari, asociaze o fracturisepaxare a tuberoziti$i extenrc gi o subluxare internn a fragmeirtului
diafizo:e,pifizar, cu fractrra-de peroneu (cap, col, diafizil superioari).

7)*

4.

YASII-ELAPNIL

Frecturile posterioare sunt rare. Sunt doui tipuri (Figura 208):

Figrrra 207: Depleslrile in fracturile

spino-tuberozitere interne

A - tip I; B - tip II; C - tip Itr

X'igura 208: Volumul

fragDentrlui posterior in
fractura postero-internl

fradura-separare posteruintond, eare deta;eaze parta posterirxri a

tuberozitnfii tibiale interne; traiectul este aproape frontal, pornind de pe
suprafrla articu"hri pen6 pe marginea postere'interni a tibiei. Mirimea
fragmemrlui daaqat este v.ariabrl5, ll3 la 213 . Deplasarea lui este in jos
qi in4poi. C6nd este mai mare de ll2 dtt suprafala articulara'
antreneazi cu el gi condilul intern, iar geirtnchiul este dezarat in varus
qi rotat extern (LIA este rupt);
fraduro-sqararc cu fracturd spinotuberozitard asociazl o fracturesparare posterioar[ a unui platou cu o fiacturil spino-tuberozitarl pe
celilalt pla@r. Mecanismul de producere este complex, ciderca cu
sau valgus fo4at.
genunchiul foafie flwtat cu migcare, & y*
partea
posterioarl
unuiaeau
ambelor platouri
a
Impactul condililor pe
provoaci t'acnua-seearare, iar fiagrniltuldiafirc-epifizar se poar
subluxa anterior s:ur se luxeazi anterior cu infundare.
wj11i11,i||1ffi?'ii|i1,iiii1i1ii{*i,#.,*ittii:l,+ri*iiill.ittt,i,l,lii-i*tiii??liiiitil;,;ij:1ii1*i?iii*1'iii,iiii1iiiii.:iiii:'1'

.
o

afianate: deschiderea focarului

complicd tratamtful;
leziunile ligamentare insopsc
adesea acest fracturi qi

fie ligamentele
incrucigate sau planul
intereseazi

capsule'ligamentar intern sau

octern; trebuie diagnosticate

gi trarate (Figura 209);

o leziunile meniscole sunt

frecvemte:

dezinse4ii

figure 2(D: Rupercr ttl tt' frtcture

mrrgindl erternl ln treumdismul in
i

forlrt

TRAUMATOIAGIE SI ORTOPEDIE

CURS PEAITRU

STUDEffi

329

periferice sau ale coanrelor meiriscale:

leziunile vascalo-neryaase sunt rare: leziuni de S.P.E- in fracnrrile
extremiti$i superioare a peroneului, iar cele vasculare in fracturile cu
deplasare mare.

Este destul de specifici.

Subieaiv: durere spontani gi la palpare, impotenfi firncfionali.

inspeclie: genunchiul globulos, in vanrs sau valgus, cu

Lo
echimoze.

La palpore: $oc rotulian, mobilitate anormali gi crepitalii os@se.

Examenul radiologic se ftce din patnr incidenfe: fatd, profil, 314
intern gi extern. CSnd examenul radiologic este dificil de analizat, se frc
rediografii in pozitr forpte, sub anestezie
Dupi osteosifiEzl se fac radiografii in pozi$i forpfe (vanr, valgus,
sertar anteriorgi posterior) pednr a &pista leziunile

?. rifr&mrrt

.,,

::,

"

.-;-,-

Metode ortopedice: tratamentul funcfional, imobilizare in aparat

grpsat qi tracliunea-mob ilizzre.

Metode chirurgicale: osteosinteza cu focar deschis qi osteosinteza

cu focar inchis asociatii sau nu cu artroscopia.
Indicafiile se fac dupi tipul fracturii, leziunile asociate, teren gi

'

gcoali:

in fracturile fiiri deplasare: imobilizare in gips cruro-pedios timp

de34 silptimini, urmatii de mobilizare astirydcu sprijin la 3 luni.
in facturite bituberozitare inchise tip II gi IIi cu fragilitate osoasi
gi cominufie mare, c6nd osteosinteza este dificitl gi riscantf,, se folosegte
tracliunea+nobiliure du@ Dtdodo Mourgaes. Aceasta consEi in:
o membrul prins pe o ateli inclinatii 30", genunchi in ortemsie;

o exte,lrsie prin broge transcalcaneani;

'
-Y.
r tracfiunecu 34kg;
o piciorul la 90o prin suspensie cu I kg;
o mobilizarea genunchiului incepind din a3-a zi;
o durata tracliunii-mobllizare este de trei snpt&neni in fractrra-separare,
4-8

snptifunani
dtafrzare.

in fracmrile mixte, 8-12

snptnmaoi

in

cele epifizo-

Osteoshtql este tratameotul de ales in toat fractrrile dplasate,

cind tegumentele gi starea generali permit. Ea permite o reconstnr4ie

31O

'ASIIELUPESC(,'

exactji qi o mobilizare precoce. Sc folosesc pentru osteosintezi guruburi,

buloane sau phce ingurubati. Se folosegte osteosinteza cu focar inchis cu

sau

frri

artroscopie

ori de cite ori

este posibil;

in

lipsa dotiirii

corespunzitoare se folose$te deschiderea focarului.

Fixatorul esdern este folosit de necesitate:
c6nd Ftarea cutanatji nu permite efectuarea osteosintezei (pierdere de
''Srbstanl4 lambouri, pllgi decolate sau contuze, tulburiri trofice le

.
o

virstnici):
la politrau matiza[i PavorizSnd ingrij irile:

in cominuliile mari cu fragilitate'osoasi care nu permit o osteosintezi

satisfrcitoare.

8.

Complica{ii

Precoce: trombormbolie, paralizie de S.P.E'

popliteu stu tibial posterior.

lezatea pachetului

Tardive: genunchi posttraumatic, calus vicios, redoare

de

genunchi, infeclii, aftroz.i.

Scheletul osos

al gambei

este format din

tibie gi peroneu, unite

intre ele printr-un sistem ligafienhr la nivelul articula[iilor peroneo-tibialc

superioari gi inferioarn $ prin membmoa interossasi gare joacn un rol
important in stabilitatea fracturii.
Tibia are d:mrfiza ca o coloani cu pereli formafi din corticale
compact, iar mijlocul .este format din canalul medular care se lfirgegte
meta.fizo+p\fiarn se gisegte lesut osos
progresiv'la extremrtn$. in
^na
gsoase
care au orientare diferitS: in partea
spongios format din.travee
superioari traveele periferice sunt ogivale, iar in pattea inferioari sunt mai
verticale (Figura 2 I 0).

TRAUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

ffiUD$IN

33I

Vascularizagia osoasi este bogati Sl estc asiguratti de trei sisteme:

aferent, eferent gi intermediar. Sistemul aferent are trei surse (Figura 211).

tr'igura 211: Sistemul afercnt erteriel

Ali[ - artera nutritivd; AP - artere periostale;

AM - artera.mdafizilt
A - in fracturile din l/3 medie, vasele endosoase
longitudinale sunt rupte, rasele pgriostale sunt

Figura 210:

neintrerupte;
B-C - segmenhrl

Arhitectura tibiei

I - travee

travee

Mecanismul

de

fractura este mai sus sitrutjl;

Dfracturile bifocale, rrabartarizaga
fragmentului intermediar este graci.

ogivale;

distat este lipsit

vascularizafia medulartr gi lungimea

segmentului este cu atet utai mare cu cAt

orizontale;
2verticale
periferice: 3 - travee
4 - travee
orizontale diafirzare

in

frscturitCIrgrmbci

,,,.::.

,.-

Sunt doui mecanisme:

direct: fractura se produce la locul impactului. Poate fi prin:
loc violent c6ndganrba este loviti de un corp in migcare;
@rasamril, corp presan! roatii de vehicul, corpdur ce cade pe

.
o

gambe.

Fractura poate

fi

transversali oblici scurtii, cominutivd,

des

deschise cu pierdere cutanatii,la locul de acliune al agentului traumatiaqnt.

indirect: fractura se produce la distanla de impact. Se produce prin:

o torsiune brusci a membrului cand gleana este imobilizata, mai
ales la schi; traiectul rgproduce direcfia miqqarii for,tate, este
spiroid qi rar fractrrra est fuchisi;
. flexie: corpul subiecnrlui aste proiectat lateral sau dinainte
inapoi in timp ce piciorul este imobilizat la sol de un obstacol;
:'
traiectul este oblic.

332

VASII,ELUPESCU

ln

ftmc$ie

de leziunea' osoasd,

fiacfirile sunt simple gi coqplexe.

-L Fracturile simple (Ftgura 212) au
doul fragmeirte. Direcfia traiectului
defircft,tipul: transversale, oblice scurte,
spiroide, oblice lungi.

@lasirile fragrneirtelor depind de

mecanis, tipul fi:acfurii, contractura
musorlartr, transport. Se pot observa
urmltoarele dphsiri i,n Figura 213.
Existenp deplasnrii gi stabilitatea
fracturii sud esenfiale 'pentfu alegerea
rnetodei terapeuUce

F'racturile comPlexe

smt

ffiwm

f igura 212: Fracturile

simple (cu doul fragmente)

A - transversale inalte;
B - oblice scurte diafizare;

dfinite

C - spiroide metafizare joase

$()( wqH

ffi -ffi;c6nd exi*A mai mult de

fu.Od
fractri

doui fragpente (Figura 214).

cu al treilea fragstefr (220

Se descriu:

AB)

bifocale (220C): existn &un traiect de fracturi, unul

superior, altul inferior, izoHud intre ele

un

fragment

TMUITATOLOGIE SI ORTOPEDIE

CURS PENTRU

STUDBITI

333

intermediar. Sunt fracturi instabile, consolideazi lNrt

pseudartroza survine relativ frocvent la unul din focarc.

fracturile coninutive x canar/tsiz.ad, prin existelrp mai

multor fragmente pe un segment diafizar, arc o inil$me
variabili, deci intre cele doui
prirrcipale nu existji
contact. Sunt instabile.

tf,

ffi

H'Ht

X'igrrra 214: Fracturile complexe (mai

mult de doutr fragmente)

A - fracturtr

cu al treilea fragment in

adpe de fluture prin

flexie.

Dupi sediul

traiectului

se

descriu:

Frrturile
netrlizert

X'igura 215:

torsiune;

B - frachrl cu al treilea fragment in

ariptr de fluture prin flexie; C - fuacturi
bifocale; D - fracturi cominutive prin
torsiune: E - fracturi cominutive prin

gi

fracturile dtafiare care

survin pe tibia qi peroneu

A-dupd goc direc( se produc

firacturi transversale sau oblice
scurte subapofzare; B-dnpI
hiperextensie se produc fracturi
oblice lungi cu directie injos 9i

inainte cend gamba este fixtr (1)

9i in jos Si inapoi cend gamba
este libertr (2).

superior la 6 cm de genunchi
gi 6 cm deasupra gleznei
fracfurile metafizare situate

intre planul epifizo-metafizar

9i limitele diafizei. Ele sunt

metafizare inalte sau joase,
iar traiectul lor poate fi
transversal sau oblic (Frgura
215). Cend se realizeazi un
-arc posterior (Figura 216)
prin @lasare se cornprinrE

vasele,

cu risc mare de

'
,

Figure 216: Riscul

fuscut[in fricturile
mcte&erecu cioc
po{tsrior

1?4

|/ASTLELUPEKU

sindrom de compartimen! de aceea se mai numesc "fracturile

gangre,nei".

leziuni ale p[rfilor moi:

cutanati, plagi cu
decolarea
contuzii,
leziunile cutanate:
deschiderea focarului de fradure
leziunimusculo-periostale: contuzii, atriFi, dilacerdri
artcrid4 contuzii, ruperca
leziuni arteriale: eompresia
'
incompletS, ruperea aiteriaa.

Fracturilede gambe

a;tt,f

iilffiffi.':','.",'

':'

se insofesc adesea de

"

Simptomele: durere, impotenli firncfionaE.

inspecfie: deformarea cu diverse grade de rotalie exterioari a

piciorului, angulare gi scurtare, mobilitate anormali la dezbtilcara
bolnavului, intreruperea continuitS$i crestei tibiei, nstransmisibilitatea
migcirii.
Examenul clinic are scop esenfial:
o pe plan local:
o pr*izana stiirii tegumentelor: plagi care comunici cu focarul
(singe negru + particule cu grisimi); escoria[ii, limfangita.
CSnd vedem tirziu apar flicteire qi complicafii;

La

depistarea zonelor de contuzie cutanatS, patparea hematomului

dermic;
depistareadecolSrilor:

o
o cercetarea cornplicaliilor

vasculare prin palparea pulsului

pedios gi pe tibiala posterioara colora$a qi cildura piciorului,
umplerea venoasS, palparea moletului;
. cercetaxea complicaliilor neryoase: motricitatea gi sensibilitatea.
pe plan generol:
. qocul traunatic,

. alte frarturi,
o alte leziuni: aMomen, torace, craniu.

Radiografia se frce dupi imobilizarea fracturii, care sI cuprindi

genunchiul qi glezr4 faF qi profil. Ea confirml diagrrosticul, arati
traiectul, deplasarea numirul fi:dgnNltelor, pierderile de subs@np osoasi
qi corpii srnini incluqi.
Dupi bilantul clinico-radiologic trebuie aleasn rnetoda terapeutici
cea rnai adaptaEtipului de fracturn.

Tratamentul trsuie aplicat cet mai reede posibil.

Toate fta,cturile de gambi deplasate care amefiinli pielea trebuie
reduse in urgenfi.

TRAUMATOTAGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDENTI

335

Fracturile deschisc trcbuic tratatfi in urgcnfi complet gi definitiv.

Suspiciunea unei complica$i vasculare^impune reducerea

gi

arteriografia daci existii vreo indoiali.

5.

Tratament

o)

Tratamentulfracturilortnchise
Scopul:

. oblinerea consolidirii flri sepsi;

o restabilirea integritiifii scheletului gambier;
r reducerea la minimum a incapacititii de munci gi a scchelelor
funcfionale.

Doui

elemente sunt necesare pentru consolidarea unei fracturi:

reducerea deplasirii cu punerea in contact a extremitifilor fracturate pi
imobilizarea focarului dc fracturi. La acest rezultat se poate ajunge prin
doui metode: tratamentul ortopedic qi tratamentul chirurgical.

Metode ortopedice:

gi control TV, pe cadnrl

Bdhler sau pe masa ortopedici gi murfinerea contenfiei prin
gips cruro.pedios (genunchiul in flexie 20" gi piciorul irn unghi
dc 90")
extensie continui transcalcaneani 3-4 siptimAni, urmati de
reducerea manuali sub anestezie

gips.

Metode chirurgicale - Osteosinteza:

cu focar deschis: ingurubare4 cerclajul subperiostal, placl

ingurubati
cu focar inchis: tiji centromedulari cu sau frri alezaj, cu sau
ErI blocaj
I ndicafii terrpeutice
- Fracfurile metafizare inalte
o cu traiect transversal: placa ingurubatii
o cominutive: extensie continui apoi grps
:)v"
Fracturile metafizare joase

o
o
o

transversale: tijd centromedularl sau placi ingurubati

spiroide lungi: guruburi

cominutive: extensie apoi gips, placi externi

Fracturile diafizare simple (Figura,2l7)

o tiji

centromedulari

cu blocaj dinamic, superior

inferior in funcfie de sediul traiectului

sau

336

VASIIELWESCU

Fracturi dtafizare comPlexe

. tlji centromedulari cu blocaj static

tije centromedularl cu
ingurubare statictr care
impiedicl rotalia 9i
A-

telescopajul.

}.--

Se aplicl in

fracturile cominutive 9i cele cu

pierdere de substanli osoastr.
centromedulartr cu
Bingurubare dinamictr, se aPlictr
simPle.

tij[

in

fracturile

ingurubarea este

inalut

sau

ioasl in funcle de
fracturii. Permite spriiinul

sediul

imediat.

Figura 217:

TijI centromedulartr

!)............Ti9:ry::!:!.!.fu 9:t.t:k:..(:::L.:::::

(1)

Principii

Tratamentul fracturilor deschise trebuie si fie urgent, complet 9i

defuiitiv. El trebuie si asigure:
stabilizarea focanrlui de fracturi;
tratarea leziunilor cutanate qi a pir,tilor moi;
lupta paraleE cffid infectiei printr-rm gest chirurgical precoce inaintea

o
o
o
o

.
.
.

proliferirii microbiene;
pre.yenirea antitetanici: seroterapie

as&iatn

h vaccin sau

imunoglobulin;

profila:ria gangrenei g:Eoase cu Penicilin 3-6 mil./ 24 ote, timp de 5

ale;
Riscul infec$ei oso:rse este mare. Se disting doli atitudini:
unii folosesc antibiotice polivalente sistematic;
alF sfrtuiesc spilare gi imobilizarea strictii 5i nu prescriu antibiotice
niciodarii in ciuda leziunilor cutanale gnve.

l2l

Tratamentul teziunilor cutanate 9i a ptrfilor moi

Vi?E"zA prevenirea" infecfiei, acoperirea osului, witarea necrozei

cutanate secundare.

Preparerea

membrului:

'

TRA{MATOLOGIESI ORTOPEDIE_CURSPEAITRU

STUDNN

337

o se fare

sub

anestezie

generali;

o raderea,
spilarea cu

{,[H W

antiseptice.

pllgii in
sala de operafie:

Toaleta

constii in eliminarea
zonelor murdare gi a

ECI}

lr . extensie continui; z4z - reducere +

grps; B-trjl centromedulari; C-placl

A - Metode:

fesuturilor

(C, - externd, C2 -

devitalizate. Trebuie

D - ingurubare.

si

fie ingrijiti 9i

face sub
pneumatic

interntr,

C3 - posterioarl);

se

garou

firn bandi

Esmarche.

o primul

timp

in

excizia

constii

economicl a
buzelor plagii
cutanate gi' a
fesutului celulo-

grisos subcutanat

&vrtalizat

$i

corpilor striini;

o al doilea timp se
q*
dupi
Odrltivl

schimbarea

minugilor. Constii

fesutului

excizia
celular

profirnd contuz gi
a
muqchilor

dilaceraf,.

poate

miri

printr-o

Se

pl4ga
incizie

B - Indicafii

.Figrre,2l8: Tretementrl

paralelicu marele

ar al

frrhrrilor

de

gambl

lgchisp, deplesate

membrului,

care permite accesul pe mugchii contuzionafi,, permtte ridicarea corpilor

streini, eschilelor, hematoamelor.

2?e

vAilLELUPESCU-

explorarea a:rului vasculo-nervos

in caz de sindrom clinic:

se face

arterografie h nevoie.
Plagile punctiforme trebuie numai excizatn.

inchiderea cutanattr:
inchiderea cutanata primitivi rimine ideala dar frr6 tensiune. Se
poate face in cele de tipul I qi IL C6nd exista contuzie se lasi deschis[.
'l\-- in tipul III se panseazi cu vaselini, nu se face gestul plastic in
urgenli.
Eventual incizie de degajare posterioari pentru decomprimarea
printro
incizie paraleli cu axul mare al membrului.
lojelor,

(3)

Tratamentul leziunilor osoase

Stabilizarea focarului este indispensabila consolidirii focarului de

fractur4 vindecdrii leziunilor cutanate 5i prevenirii infecfiei.

fi asigurati prin gps, extensie continui,

tiji, plici sau fixator extern.
se folosegte in fractrlrile nedeplasate cu leziuni

Conten(ia poate
osteosintezi cu quruburi,

conten(ia

prin

gips

cutanate moderate. Dephsnrile secundare sunt frecvente;

o densio

continud permite ingrijirea plagii dar imobilizarea este

imperfecti. se foloseqte c6nd alte metode de contenfie nu pot fi folositc:

risc anestezic, leziuni cutaqate cronice, osteo.porozi;

osteosintez.a internd se face cind fractura deschisi este
de 6 ore:

in

vizuti

cu

inafuite

tnlurubare simptd

placd.. pe peroneu la distanF, osteosintezi indrectn in fracturile

fracturile spiroide

deschidere

punctiformi;

.
.

lr.,wtafizareioase deschise tiP II;

tijd: pericol de meduliti; asrguri un montaj solid 9i favoizeazi
cicatizarea cutanati;
fixatorul extern este o solulie bunn cend avem fracturi

cominutive qi leziuni cutafirte grave'

(4) lndicafii
o tn fracturile de tip I: acelea.Si indicafii ca in fracturile inchise:
o tnfracturile detip II:
. tij6 ceirtromedularn ?n fracturile vizute precoce qi frrn murddrie
o

(placa este Periculoasi):

fixator extern in cele'murdirite;
tn fradurile de tip III, fixatorul extern'

TRAI.]MATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

6.

STUDEATIT

339

Ewtr4b
Fracturile de gambi corect tratat consolideazi

in 3-6 luni in

func,tie de tipul fracturii, sediul gi tipul deschiderii, vdrstii qi tratament.

Sprijinul

se permite:

o la I 15 zile dupi tratamentul ortopedic;

o la 90 zile dupi tija centromedulari;
o la 15 zile dupi tija cu alezaj;
o la I l0 zile dupi placn;
o la 190 zile dupi fixator.
. cel mai precoce dupn tija centromedulard blocati.

Fracturile izolate ale tibiei

o
o

415

sunt simple: transversale, obtice, spiroide;

au traiect diafizar in 80% din cazuri.

Caracterul esenfial este deplasarea, inclinarea ambelor fragmexile

spre peroneu, form6nd un'unghi deschis intern; care se reface dupi
Deci, indicafie operatorie,

tijl

cu alezaj gi sprijin precoce.

Fracturile perorrcului setrateazicu grps de mers.

Prezintii cSteva aspect particulare:

anotorrlG
fracturi subperiostale, ftxl" deplasare,.apare traiect fin oblic
prin torsiune;
,a
fracturile in lemnverde: se rupe o corticali gi se pliazi..cealaltn;

' .

osul apare pe radiografie cu inflexiune. Deformalia

c,orecleazi.

se

prin ruperea completil a osului. Calusul se face pe

si agftLvezedeformafia; _\.
fracturidecolare
de evolulie:
o Gonsolideazi mai repede decit la adult;
o anumite deformagii se corecteazi cu cregterea" dar cele majore
nu se corecteazd;
. o riscul redorilor este mic.

partea fracturatii qi riscd

VASIIELUPESCU

1.

CIinicl

s)..-........ksa*:rl:.Wfip:-t..lt'-slt:
Sunt excepfionale intre 3.10 ani, au risunet asupra cregterii. Cele
cu deplasare, au risc vascular. Se descriu:
Fracturi cu deplasare
traiectul este analog pe tibie gi peroneu la nivelul tuberculului anterior;

o
.

deplasarea este uqoar6.

Tratanuntul. 'Reducere plus

gps

cruro-pedios

in

extensie

completi.
Riscul vascular existii pentru tibiala anterioar5, datoriti poziliei ei

fixe la'irltrared in loia ambfurn .E-longarea ei se poate insop de ocluzil

tibialei posterioare. "3e manifesti prin ricirea membrului, iialoare,
disparifia pulsului. Impune reducerea de urgenfi.
in fracturile de col peronier poate apare paralizie de sciatic
popliteu extern.

Fracturile in lemn verde

fuigularea este uneori a$a de mici incit fractura este considerati
ffu5 deplasare gi tratati prin simpli imobilizare gpsati. Apari,tia
progresivi a'genu valgum-ului in lunile care urmeazi este pufin cunoscuti.
Deformafia este rar descoperiti la scoaterea gipsului. Cel mai adesea
pirinfi sunt cei care constati la 4 luni - 2 arli aparipa deformaliei dupi
racture. ,.s. manifestii prin gchiopitare qi deformare progresiva a
medrbnrlui. Aoeastn defor-rnatie se acoatrezi-h tiElp gi poate atinge 20o.
Excesul de cregtere al membrului este constant, in medie l-2 cm.
Cavza deformaliei rn.' valgus este excesul. de cre$ere a par,tii
interioare a extremiti[ii superioare a tibiei; se verificd observind cartilajele
de cregtere pe radiografie, ca^re sunt oblice in jos gi innufiru.
Dupi unii, atela peronieri intactii antrenazi &forrnarea in valgus.
Se pune intrebarea, cum s explici aparifiadOforma{iei c6nd peroneul este
el insugi fracturat ?
Trotanentul.
o deformatie moderati: atele nocturne;
o in cele cu deformalie important5: osteotomie de inchidere cu corecSe in
v:rus. Recidiva este posibilfl. Tratamelrtul preventiv este dificil, trebuie
corijatii angulafia gi se face numai prin fractura corticalei qpuse.

il

Frudurile diafiztre

de

gorthd

este

plstrat. Tiiul

firn

cici

periostul
fracturii depinde de virsta qi naturatraumatismului:

Sunt frecvente: 807osunt stabile gi

deplasare,

TRAUMLTOIAGIESIORTO2EDIE-CURS?ENTRUSTDENu

(1), Fracturile

,,341

la copilul mic

Produse in general prin torsiunea gambei, peroneul nu se rupe.

Copilul refuzi sprijinul, plinge de durere.
Exameirul: deformafie prin ederL zoni dureroasi.
Radiogralie: fisuri in ptnn diafize.
Tratamentul: 3. saptirnAni gips cruro-pedios.
Uneori accidentul trece neobservat gi copilul este adus peNrtru
gchiopitare. Se constatii o ingrogare a tibiei. La radiografie se vede reacfia
perifracturari. Se pune problema diagnosticului cu osteomielita,
granulomul eozinofil. Dupi 6-E siptilm6ni semnele radiografice dispar in
c,az de fractur5.

(21

Frracturile ta copilul

mane

Anatomo-clinic se apropie de cele de la adult.

Diagnosticul clinic: edern, durere, echimozi.
Radiografia prectz,eazi di4grosticul.

TratamemtuI : ortopedic

in fracturile

frri

deplasare, gips 2 luni,

dupi trei siptim6ni de cruro-

o in fracturile deplasate, reducere sub aneitezie plus gips. Rar tracliune.

Ce deplasare este tolerafii ?

: ffiffi ifffilTtrrr*
jos.situarii;

tinnr qi mai

se corecteazi cu v6rsta, cu

cir

"*

valgus-varus, flexur.n-recurvatum se corijeazi pai bine.

toleranfe de l5o, scurtare,cu cm. Dupa l0 ani,
corecfia este greu rcalizati.
. Care sunt indicafiile chirurgicale ?
e$cul tratamentului
ortopedic, chirurgie plus gips.
angulafia

in

Pini la l0 ani,

in

Survin intre 6:15 aoi prin ;oc direcq la schi. .Traioceil este la
unirea diafizei cu metafiza; zf,,az este spongioasA traiectul obliereau
transversal. Peronzul este rupt mai sus. Dep-lasare: angularc in valgus.
Tratanentul
. cele fiirn deplasare: gips de mers 60 zile;
. cele cu deplasare: reducere sub anestezie, grps cruro-pedios 2 luni.
Calusul vicios este relativ frecved. Angularea se corec'teazi piini
la l0 ani. Osteotomia se face pentru a evita deplasirile tibio-tarsieire.

survin pe un os normal la pacienfii cu condilie fizici buni, dupi o

activitate accentuatS, mers prelungit (solda1i, sportivi)'
Frecvenfa: 17% dn fracturile de stress'
"l* Sediu: metafizo-superior, inferior, diafizAla balerini'
' clinica: semnele
preced rmaginea radiografici at 7-14 zile:.
"lir,ice
reluarca
durere ce apare dup6 un efort, dispare la repaus, dar reapare dupi
qi
cilduri
dureroasi
efortului. se constatji o tumefacfie ugoari in znna
locall.
Radiologic:

in prima sipt5m6n6: semne discrete, se vede traiect orizontal fin;

la 2-3 saptemani apare calus periostal pe partea interi:T6,. mnd de
condensari de o parie gi de alta a focarului qi rezorblia la nivelul
traiectului.
Tratamentul: repaus, cu consolidare in 3-4 luni; gips la cei
indisciplinapi.

Sediul fracturii exlici frecvenp complicagiilot evolutive:

telumentele sunt subfiri gi fixe pe partea interioari gi cu vasculaiza[ie
a
a

a
a

o
a
a

precari;
iipsa inse4iilor musculare explici dificulti$le de consolidare;
caracterul metafizei: corticali subfire, evazati, spongioasi, explici
dificultifile de stabilizare.
Seiiul liniei de fractur[:
MalgAigne le descrie ca fracturi ce se produc la 2-3 cm deasupra
tibio-tarsiene; '
"rtiJuf"6"i
in anii '50 limita superioari este la 8-10 cm de gleani4
actual se referi la 1/4 inferior gambei.
Epidemiologie:
reprezinti I 0- I 4olo"din' fracturile gambei ;
sex-v0rsta: 40-45 ani, mai frecvenE h bnrbafi;
etiologie: accidente diverse: accidente sportive, cideri banale, clderi de
la inil.rme, etc.

g1;;t.:,:::';,ffi*# i :-

:::l,:ir..: r1:.1:

,":rr,:r,.::r,,,"

Traiectele de fracturi observate sunt:

:::

:'

t'::'::'aii.ia:

TRAUMATQWTE Sr ORTOpEprp - CURS ?ENTRU

343

transversale cu deplasare in angulare cu concavitatea anteroexterni

(50Yr); uneori cu al treilea fragment;
spiroide sau oblice lungi prin deplasare rotatorie;

.
.

oblice scurte: simple cu traiect simplu, oblic in jos gi interior, cu

fragmentul distal ascensionat qi deplasat antero.extern. Frachrra
supramaleolari clasici.

complexe: cu sau

frri

pierdere de substanfi osoasi: bifocale.

Fractura peronied cu sediu in ll3 superioari sau l/4 inferioari

respecti adesea sindesmoza.

Pnrfile moi pot fi deschise
fu

SrupENn

(l

din 3), mai ales pe parteainterioara"

lburtrile vasculo-nervoase sunt rare.

2.

Mocrnism

o -transversale: frailttiprin flexie, mecaniim direct;

o spiroide: fracturi indirecte prin torsiune

3.

Studflul c{inic ai rudotogic

Bilangl traurnatismului cuprinde:

e circumstante,
o inventarul leziunilor: polifracturat, politraumatizat;
o cercetarea complicaliilor locale imediate: cutanate, vasculo-nervoase;
o studiul terenului gi starea trofici locali.

.
o
o

Bilanl radiologic:
cli$eele de fafa gi profil centrat

W zona fiaufllurtizatn qi a scheletului

gambier pre*iiazAdiagnosticul gi tipul fracturii;
incidenle particulare sunt rar neceslre;
arteriografie in formele multi-fragmentare sau cu deplasare mare.
'Dispune

o
o
o

de:

Metode ortopedice: gips cruro-pedios gimplu; gips bipolar;

extrn tibial sau tibio-calcanean; extensie transcalcarreani.

fi+Ior

Fixare tibiaE directE: tr$urubare, ambroqaj, placi inqurubat4 tijn

blocatii sau simplii.
Fixare indirecti: osteosinteze de peroneu, fixare permm-tibialn.

g)

!fdi"_gl*
Alegerea terapeuticd se face Snand seama de elementele urmitoare:

344

.
r

VASII-ELWESCU

carrcterul fracturii:

.
.
.

starea

tipul raiectului: tibial, peronier;

sediul: inalt , jos;
&plasarEa, stabilitata post reducfronala posibilita$ de fimre;

cutanati;

'l

..q.star63 vasculari.

lupta gntra durerii, tumefacfiei, tromboenrboliei

se face

prin reducere 9i

ridicarea menrbrului;

. deschiderea cutanati impune tratament imediat, complet qi definitiv;

o sindrsnul ischemic al piciorului justificn un bilanf arteriografic dupi
reducere; stabilizanea precede repararczl vasculari.

o fracturile nedeplasate se trateazi prin imobilizarea in gips;

o fractura cu rnare deplasare, greu accesibili osteosintezei:

se preferi

extensie continul sau glps bipolar;

o frarfiri cu leziuni gElve de pdrfi moi: se aplici fixator extern'

.
o

Osteosinteza tibiaE a minima (broW + gurub) gi fixarea indirec'ti de

peroneu se pot folosi, urmate de imobilizareaio g'ps;
-frrrtoril"
+ grps, tiji +
blocatn jos, sau
transversale inalte:

tijl

tiji

ftrare peroneu;
placa ingurubatS se folosegte in celelalte, bine mulati, pe cale antero!*t"ti*re sau posterioari; cea interni este periculoasi'

Evolufia secundari este in func$e de forma anatomo-clinici,

contexhrl traumatic, teren 9i metoda terapeutici. Riscul cornplicaliilor
cutanate este foarte crescut mai ales cind se apeleazn h tratament
chirurgical, iar nuterialul de osteosinteze e$e neadecvat. Evolufia
favoiabla este la 7}-7syodin cazuri.
Consolidarea survine in34luni in formule spiroide 9i transversale
'joase;'tr
cele transversale iOalte gi cele cominutive in 4-5 luni, cu risc mare
de psandoartrozi Q|y") indiferent de tratnentul folosit.

STWENfl

TMUIvUTOIOGIESIORTOPEDIE-CURS PENIRU

6-

345

-Complicrtii
Precoce: infeclia precoce

in cele deschise gi cele operate $i

infectate; necroza cutanatg" deptasirile secundare.

Terdive: pseudoartroze, calgs vicios, sindrom algodistrofic,

tulburiri trofice (edem, dureri), redoare de glezn5, tulburiri de mers,
cicatrici jenante

in concluzie, aceasti lwalizare trebuie individualizatii deoarece

prezinti riscuri evolutive gi dificultilgi terapeutice.
Tratamentul se face cu mare atenfie, se impune prudenfn in
alegerea metodei terapeutice, prognosticul fiind cu atit mai rezervat cu cit
leziunile osoase qi ab per[ilor moi sunt mai severe.

'Sunt frachrrile al ciror faiect intereseazl suprafrga articulari de

sprijin a mortezei tibio-peroniere. Nosologic ele sE situeazi iritre fracturile
extraarticulare joase ale ganrbei qi fractrrile maleolare.

2,

,,iX-&tfifg&de prodneere r;.,,,..

'

Este mmplex, prin asocierea

fo4elor de compresiune cu forte de
torsiune sau de flexie sau de alunecare.

Fo4a de compresiune exercitatji

prin pulia astr,agalutui este esengiali, dar
cum piciorul este o unitate funcfionali,
forfa vulnerati soliciti acest ansamblu in
mod diferit dupi cum piciorul este blocat
sau suplu.

a)

Forple vulnerante de compresib gi'

olunecare

Forp vulneranti transmisl la pilon

:prin talus se descompune ln foqe

compresiune gi de alunecare.
A
</

de

Figure 219: tr'orfe

eJte in centru

vulnerrrtl

7L6

VASILEAIEESCU

Daci fo{a rezultanti este ccntratii pe suprafata de sprijincomponenta de compresiune este cea mai importantii gi provoaci o
infirndare centrali, idr fo4ele de alunecare provoacl indepirtarea
marginilor gi fractureaz6 maleola (Figura 219).
in realitate, fo4a rezultanti cste excentric aplicati pe suprafaga
articulad de sprijin a pilonului tibial gi va provoca:
t- componcnta de compresiune provoaci impactare cu infundare
excpntric[, mai ales anterior;
componentele de alunecare vor rupe fie sindcsmoza anterioari gi
marglnea anterioari, fie marginea posterioari.

in ciderile pe piciorul in talus

se produce fractura marginali

anterioarS; in cSderile pe picioru.l in equin se rupe marginea posterioari

(Frgura 220 Si Figura 221).
Dar in fare de aceste pozipi ale piciorului pot apare in clinicn 9i

altele. astld, cn fo4a vulneranti poate acfiona in'compresie-adduclie,

compresie-torsiune, compresie-pronalie. etc.

Figura 220:
Ctrderile pe piciorul
in e(uin produc

fractura marginall
posterioarl

3.

tr'igura 221: Clderile pe piciorul in talus produc

fractura marginali anterioartr

Clmifrcrre

Clasificarea anatomictr a lui Gay gi Evrard le imparte in fraduri

marginale anterioarg marginale posterioare, bimarginale, supra-maleolare

Clasificarea patogenicl incearci si le clasifice dupi inecanismul

de producere

Clasilicarea

lui Hourlier

este c,ea mai compkt5; se face dupi

traiect gi deplasare:

Traieaul defracturd

este analizat in

trei aspecte principale:

TRAUMATOIACIESI ORTOPEDIE_CURSPENTRU

l.

SruDENN

347

Intindereo suprafeyei fracturate (Frgura

222):

.
I

complet5: epifrz,a este separdii de

drafiz-i, gi fracturatii.
Trai e ctul arti calor (F igan 223):

.
L

incompleti: est fracturat un

sector din epifiz{

simplu: separare pur6, uqor de

tratat;
complex: cu o componenti de
infundare gi multifragmente ale
suprafe,tei articulare, dificil de
reconstruit profi lul articular.

Figury 222: intinderea

suprafefei fracturate
A - fractura incompletd

Traiectul suBra.-orticular poate fi simpltr:

cominutiv

(FigaraZ}4).

B - fracturtr
completitsimpld

-"e

pFigura 223: Fracturi

Figura 224: forme ale

cominuliei sup'ramdeolare

articulare complexe

A - fracturtr

incompletil

complext

incomplettr
A - fracturl
articular5 simpl{; B,- fracturd

B - ftacturl

completil complextr

Astfel,

se pot grupa

iu

o fraduri incomplde:

complettr adculartr

o cu traiect articular simplu;

. cu traiest articular complex.
o fraduri conplae:

simpli

cu tr,aiect articular simplu;

\.

cu tFaiect articular mmplex.

Dqlasoreafiagryuntglor poate fi c4ntra[ extracentrali qi rotatorie.

. in fractur-a incomplaii deplasarea este totdeauna excentrici spre

sectorul periferic al tibiei, in partea posterioar5 qi postero-interni;

in fractrrrile complse deplasarea poate fi ce$ratii sau extracentrati, mai

ales anteroextern.

348

VASIIELUPBCU

io

de deplasare se alege sediul osteosintezei principale:

placa se aplici "U"

de partea dephsnrii.
Clesificarea SOFCOT (1991) se bazazL pe notriunea de
continuitate nr/d.zafi. Dupi acest criteriu se impart astfel:
o fracturi partialrc (43y") in care o corticali tibiaH este intacti pini la

Wrfuiu ruptura rrn@fizzr.a fi ind parfiaE;

a-fracturi tstzle (57Yo) in care existii solulie de continuitate completi la

nivelul Mafizm, epifrza fiind gi ea fracturatii
A. Fradurtle po4iole (Frgura 225) dapn fehl qi locul traiectului
principal pot fi:

WEY
X'lgure 225:

Frrcturi cu lezarea pr{irtl

a metafizei

A - fractura rnarginalil anterioartr cu traiect articular unic;

B - fractua marginAe anrcrioartr cu traiect iradiat multiplu;
C - fractua marginall posterioar[;
D - ftactura sagitalit;
E - fi:acturl spiroidl a tibiei iradiatilpe pilon.

1.

fracturi narginale onteriohre (14Yr)

2.
'
3.

muhiplu;

deb5eaze parta
antsrioari a epifizei. Traiectul de fracturi poate fi unic
(fracturi cu traiect articular unic) sau pot fi rnai multe linii
de fracturn (fracturi cu traiecte articulare muhiple);
fracturi margrnale posterioare(zzyA cu trEiect unic sau

fracuri

'!

sagitale (63W cu traiect unic sau muhiplu;

TMUMATOLOGIE SI ORTOPMIE _ CURS PENTRU

STUDEffi

.349

fracurt spiroide ale tibbi

cu

terminare

intraarticularf(2%).

Frocturilc tdale (Frgura 2261,

Dupi deplasarea fragmentelor se

B,

H A"
\&

clasifici astfeE

l.

fracturi cu

deplasare

anterioard (27Yr> survin

mai ales la tineri, traiectul
este frecvent articular (8 din

l0

cazuri)

qi

cominutiv

H&

(articular sau metafizar 3

din 4 cazuri); sunt fracfiri
artrogNre;

fracturi

2.

cu

Posterioard
frecvente la femei

,(.107o),

in

vSrstii

cu traiect articular (3 din 4

cazuri) 9i cominufie (2 din 3
cazuri). Sunt fracturi

artrogene

3.

deplasare

din

ea,$za

cominufiei; :..
fracturi ldrd. deplasare

antero-posterioard,,, sunt

asociate cu fractura
peroneului, iar congruenp

articularl este
respectati

desori

(la 4 din 5

cazuri); sunt mai pufn

artrogene.

H&

X'igura 226i Fracturi cu

Iezercafftll a netrfizei
A - cu

de,plasare

anterioad;

-f{rl

deplasare

C - crr
posterioarl

1r

-antero-

de,plasare

Leziunile asociate pot interesa:

petFa maleolari: peroneul poate fi rupt jos sau mai sus gi ligamentul
lateral extem poate fi rupt sau sindesmoza titio-peronieri dgteriorafii;
astragalul poate fi fracturat sau rnai rar prezfuti bziuni cartilag-inoase
greu de eviden$at.

Frecven{* reprezinti

200/9

dn fracnrile gleanei, se produd prin

accidente de schi, cideri de la nivel, accidqrte publice.

Subidctiv apar dureri qi impotuila nrncfiqeafe p+rfiaa sau totalii a

gleznei.

15o

v$IIELUPESCU

Obiectiv: tumefac[ie, deformare.

in

fracturile

marginale

posterioare piciorul este h

durerea la apdsare pe rebordul anterior al pilonului.

equt4 trmefrcfia este in regiunea achiliani, iar

Se

vor cerceta complicafiile locale, terenul 9i starea troficitSlii

membruhri.

.{

, Exrmeniil radiografic este de fata qi de profil, completat cu

poaifri oblice qi cligee sub reduicere, va permite aprecierea exac/.i a
leziirnilor, in vederea deciziei terapeudce.

5.

Trrtamert
Mlsuri

de

utgintl:

o pentru menajarea pielii se frce roducerea de,plasirilor;

o misuri contra durerii, a tumefacgiei gi trombo<nboliei;
. a$ez:ireaconfortabiE cu picionrl ridicat;
o fracturile deschise safia@adinurgenfS, complet gi definitiv.

.
.

Metode terapeutice:
imobilizarea in aparat grpsat se folosegt in fracturile nedeplasate;
cu
redu&erea'sub
.6ipolar, traqiune, fie' extemporjnee urmati de imobilizarea
pot
folosite alte
gips
sau prcgresivi qi diriiafS cSnd nu

fi

metode;

o imobilizarea prin fixator o<tern in cazurile cu leziuni cutanate severe;

o osteosinte zareglatiin celelate cazuri.
Alegerea tipului de tratament se frce dupi un bilanf complet
clinic gi radiologic care trebuie #preciznza:
o starea cutanatii gi vasculari localn;
o tipul de fracturi;

leziunile asociate.
Starea cutanatii trebuie cu atetr$e aprecidii deoarcce vascularizalia
regiunii este precari gi existii desoori leziuni care definesc nofiunea

"contuzie de risc". Se consideri conttrzie de risc urmitoarele leziuni:

echimoze cu zone albe, pielea decolatii de pe os, care apare in fracturile
produse prin mecanism direct.
in fracturile deschise gradut I v:azute pr@(rce, moderat cciminutive,
piele
vitalitafe corectii se poat face osteosinteza.
cu
;:' de
in celelate tipuri de fracture deschisi se face toaleta gi tratamentul
ortopedic. Se poate lua in discupie o osteosintezi' a minima pentru
fragmentele mai mari sau cele articulare.
in contuzia de risc se va aplica extensie continui 9i se urmiregte
aspectul local. Necroza secundari trebuie exqizati pr9999e, inainte de
aparilia complicagiilor sbptice. Acoperirea cutanhtii se realizeazi prin grefr

TMUMATOLOGIESI ORTOPEDIE= CURS PENTRU

STUDfr,ITI

imediati sau dupi 'burjonare. C6nd evolu,tia locaE permite- se

.35I
face

ostosinteze alegind o cale de abord cu risc minim.

In cazurile cu arteriti se contraindici osteosinteza.

Tipul de,fracturi se apreciazi cu ajutorul radiografiilor de fa!i,

profil, sau in tracfiunc; la ncvoie se unlizeazi tomografia gi

tomodensitometria. Se preciz*azA liniilq de fracturi 9i mirirea
fragmentelor:

pe epifiza tibialS, fragmentele voluminoase permit refacerea lungimii

tibioi, in special a corticalci intemel un fragment posterior mare poate fi
fixat cu guruburi:
pe metafiza tibiald se aprecia"i importanp cominufiei gi necesitatea
grefei complernentare ;
trebuie eliminatii o fracturi bimaleolari.
Leziunile asociate pot fi pe peroneu sau intereseazi ligamentele
tibio-peroniere. Fractura peroneului trebuie osteosinte*zaf4 pentru a
reconstitui interlinia, incepind cu fragmenful antero+xtern care rimdne
legat de peroneu prin ligamentul tibio-peronier anterior. Cind ligamcntul
tibio-peronier est rupt, el trebuie suturat gi astfel fragmentul tibial poate fi

repus.

Bilanlul clinico-radiologic inifial permite aprecia daci alegem

tratamentul ortopedic sau chirurgical. Examenul radiologic sub tracfiune
aratjl daci reducerea este posibili gi in acest c:v se apeled la osteosinteza
a minima percutanatS, cu broge sau guruburi, gi stabilirea prin fixator
extern, iar cSnd reducerea nu este posibili (fragmente centrale infundate,
fragmente antcrioare indepirtatc) se apelcazil,la osteosinteza cu placi gi
quruburi.

O st e o si n t ezp trebuie sd realizeze:

restabilirea lungimii peroneului gi a conexiunilor sale cu frqgmentul

tibial antero+xtern (acesta este reperul extern al suprafelei articulare);
refacerea lungimii tibiei cu reducerea maleolei interne (acesta este

aplicarea unei

plici consoli cu ingurubarea

acesteia'pe diafizi apoi pe

maleol5;
ingunrbarea fragmentelor intermediare gi unplerea cu grefi a pierdqilor
dc substanfi metafizard.
Indicapiile se fac in funclie de tipul fracturii, prezfrnta leziunilor
cutanate, calitatea reducerii :

in fracturile frri deplasare se aplici imobili-zarea.in aparat gipsat cnuo

pedios. in fracturile par,tiale tratamentul chirurgical .ih"areii reducerea
me/cafrzard perfectn

gi fixarea prin

ingurubare simpli.,sau plac6

ingurubatii (in fracturile cu instabilitate importantri);

?<?

VASII,ELUEESCU_

starea cutanati permite, se face osteosinteza

prin placn dupi o reducere exafiia fragrrrcntelor tibiale voluminoase;
cind cominufia este importanta asocierea fixatorului extern cu

in fracturile totale, cind

a minima permit
satisfiicitoare; '

osteosinteza

oblinerea unei' c.orgruenle articulare

o in fracturile deschise tip II qi III fixatonrl extern este'de preferat.

-l_

6.

EvbMa
in formele simple restitu,tia funclionali este regula.
in formele grave chirurgia reglati permite obgnerea de succese.
consolidarea se obtine in 10-20 siptimani, in funcfie de tipul

leziunii.

Imediate: foacttra deschisi, leziuni vasculo-nervoase, luxafii sau

subluxalii. Toate negesiti tratament de urgent5'

Secundare:
tulburiri de cicatrizare: dezunirea

pligii, nwrozi

cutanatii cu expunerea

materialului de sintezi;

o infectii acute sau torpide cu riscul osteoartritei;

o dephsnri secundare, mai ales dupi tratnrent ortopedic sau osteosinteza
..

insuficientii;
sindronurl algo-neurodishofic.

Tardive: pseudarrtroza, calusul vicios, afiroz:.

in concluzie, fracturilre pilonului tibial sunt grave iar tratamentul

lor este foarte dificil.

Sunt fracturile care dezsrgani?ea?Apensa maleolari, dar respecti

rolul de.zus,."re al pilonului tibial. ca fecven$i sunt pe locul trei, dupi

fracturile extremitii$lor inferioarc ale radiusului gi fracturile colului
femural.

I:
Mi*5rile forpre de affiicrie gi rotafie acpc,ffzit combinat
produc diverse leziuni.

qi

WVMAPL0GiIESIORI0PEDIE-CURSPEryfuUSraDEN$.

?53

in miqcarea de inversiune se combini migcarea de supinalie gi

adducfie, asfel cd marginea intemn a piciorului se ridica, iar planta
privegte medial (se roteazi intern). in primul moment, ligamentul cohteral
extem este intins. Daci acesta
trlpe, se produce o entorsii; daci rezistil
se rupe maleola externS" de obicei la bazd!. este o fracture prin smulgere.
Dace traumatismul continui, astragalul va qplsa pe maleola interni gi o

fradureazn dupa un traiect oblic, i,n totalitate, realizind frachu'ra

bimaleolarl. in ca, ci traumatismul continun qi dupa producerea fracturii
bimaleolare, astragalul are tandinfa de a se ageza tlansversal $ apasn pe
marginea posterioarn a pilonului tibial pe c:re o fnfiarexrznr, realizind
fr actura "himaleolari".
in miqcarea de eversiune se combini migcarea de prona$ie cu
abducfia, astfel ci rnarginea externi a piciorului se ridicS" iar planta
privegte extern Gotalie externi). in prima fazi ligamentul deltoidian este
intins qi daci se rupe se produce o entors5, iar daci rezisti se fractureazi
malmla intern4 de reguli se smulge virful. Daci traumatismul continui
astragalul apase pe maleola externi pe care o fractrreazi. Se reallzazi o
fracturi bimaleolari
Traiectul de fracturi peronier poate avea sediul variabil:
o cSnd este la ba"a maleolei peroniere se nume$te fradure bimaleolari tip
' Dupuytren joasi;
o cSnd traiectul este la 7-8 cm de virful
maleolei, se nume$te tip Dupuytren inahn;
. cdnd traiectul este la gitul peroneului, se
numeqte&acturi de tip Maisonneuve.
DupS' provocarya fracturii
bimaleolare, peroneul se torsioneazi Ei poate
smulge marginea posterioarn a lilonului tibial
prin ligamentul posterior tibio-peronier gi
astfel se produce o fracturi trimoleolari prin
eversiune. In aceastii srtuape se observi o
subluxalie postero+xtemi a piciorului.
Figura 227: Trriectrl de
fracturl pe mdeole
tr.

uilfl

1a?:4.

*t

pertinierl

\,

TYoiedul pe maleola derioard I - frachrI tansrerSalit

prin adduclie; 2 - ftacturtr
fi (Figrma2z7):
oblici
sau spiroidtr prin
prin
(A);
abducfie
-transversal

poate

rotatie;
. spiroid sau oblic.rotalie (B);
traruversall
o transversal . 'cominutiv extern prin ptin
aMucfie(C).

abducfie''

3 - fracfilrtr
cominutivtr

IASIIELUPESCU

354

Nivelul troiedului este (dupn

Duparc):
fie subtubercular;

o
o
o

fie intertubercular:
fie supratubercular.

Troiectul pe mdleola internd poate

ffiigura

228):

o oblic in sus qi inapoi:

o transversal razarfi la pilon;
. transversal in partea medie;
. la virf prin smulgerea LLI.

Figura 228: Traiectul de

fracturl pe maleola
internl

Leziunile acoperisului

mortezei

insofesc des fracturile maleolare

gi pot fi

(Figura229):
o fracturi marginale posterioare;

o smulgere;
o trimaleolare Cotton:
o

1 - oblic in sus gi in afartr:

2 - tranwersal razanl la

pilon:

3 - transyersal . in
maleolei:

mijlocul

4 - translersal
maleolei

la

virful

tuberculo-marginale maleolare
Cuneo;

fracturile marginale anterioare prin smulgerea tuberculului tibial

anterior Tillaux-Chaputl

fracturi-tasare:

' .
o

interne ale pilonului (Figura 230);

pe

astragal.

Leziunile ligomentare: LLl, LLE, ligamentele peronee'tibiale qi

membrana interosoasi. Ruperea LLI gi LLE sunt considerate echivalente
ale fracfurilor maleolare

Figura 229: Fracturile plafonului

mortezei

marginalI

-trimaleolarl Cotton; 3 -tuberculo-

margino-maleolartr
a - iharginall anterioara

posterioare:

Cuneo-Picotl

Figura 230: Fracturl

taserc e mnei interne a

pilonului

TRALMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PEAffRU

3.

STUDENTI

355

Clasifierrca rinetictr Weber

Figura 231: Clasificarea sinteticd a fracturilor bimaleolare

A - prin adducfie; B - prin aMucfie:
C - prin rotatie externtr subtubercular[; D - prin rotafie externi
intertuberculartr

Iipul I prin

adduclie (l5o/o):
traiectul peronier este transversal sub sindesmozi, care este intotdeauna
intactS;

o traiectul tibial este vertical, in unghiul intem;

. avem des infundare de pilon pe partea interni.
Tipul trI prin abduclie (20yA, se caractniz-eaziprin: "
traiect peronier cominutiv pe partea exterioarii, ligamentele tibio-

pcroniere rupte;
o traiectul tibial de pe maleola interni este transversal razarrt cu pilonul
:

sau poate

fi inlocuit cu ruperea ligamentului intern:

. smulgerea tuberculului tibial gi infundarea extemi a pilonului tibid.

fipul III se produce pnn mecanismul de rota(ie erternd
supratuherculard (20YQ gi se caracteri zrazd, prn
o traiectul peronier este oblic sau spiroid;
o traiectul pe maleola interni este transversal sau inlocuit cu rupera
ligamentului lateral;
o ligamentul peroneo-tibial anterior este rupt, cel posterior poate fi integru
jucSnd rol de balama sau este rupt, membrana interosoasi este intacti.
Tipul IV se produce pfin rotoqio ef,ernil interluberculard (50%fgi se
caracterizeazi prin:
o traiectul peronier este oblic sau spiroid gi traverseazi sindeqmoza,
o traiectul maleolei tibiale este transversal;
o ligamentul peroneo-tibial anterior es-te intact iar cel posterior este;upt
Fracturile unimaleolare sunt echivalenfe gi se cerceteazi leziunile
ligamentare prin efectuarea de radiografii dinamice. Factorii de gravitate

356

. -

,utsa-etuPEscu

sunt cominufia peroneului, instabilitatea sindesmozei 9i fracturile asociate

ale pilonul tibial.

{.

.nHteilr':'rli

doul tablouri clinice:

in fracturile prin rotafie gi ebducfie aspectul pe imaginea din fafa
prezilrfi5r: deplasarea piciorului inapoi, rotafie externi 9i eversiune,
planta privegte i,n afara, tibia proeminl sub piele pe parta interni, iar
pe fata externi apare aspectul de lovituri cu toporul care denotii
fractgra peroneului la nivele variabile. Aspectul de profil evidenfiazn
piciorul scurta! talonul proeminent iar tendonul achilian este cocav
Se descriu

{.

hpoi;
2. in fracturile prin adduc{ie tabloul clinic

o
.
r

este invers: piciorul

in varus

in rotafie externi gi proemineirfa extern6.

Cercetarea complicafiilor imediate este obligatorie qi poate depista:
leziuni cutanate: deschiderea imediatii( este' rari), contuzie cu
deschidere secundari, flictene care complici tratamentul gi risci in
fecpa;

leziuni asociate in cadrul unui politraumatism;

leziuni vasculq-nervoase.
Radiografia standard este suficientil; se fac cligee in pozifii forfate
in fracturile unimaleolare pentru depistarea echivalenlelor: ruptur6 de
ligamrnt latral intern(Lll) sau de ligameirt latral e:dern (LLE).

.*''llillllm

4,.1,,;ii11.r:r:,r

, ,i,i

..-..,:,i,.i,;liirii;:':"',':'1"

.i.

"''

'

cit mai urgentii.

Pelrtnr tratamentul frachrrilor maleolare dispunern de metode
ortopedice gi chirurgicale.
Imperativul imediat este reducerea pefectn gi

a)

Tratanentul ortopedic

'

bazeaii pe doud principii: reducerea gi menlinerea reducent'

1. Reduceree ortopedicl trebuie si fie precoce Cand fractura este vizuti
tArziueste indicat a tenta reducerea gi a o menfine cu un gips cnptugit 9i
apoi dupi detumefiere se reia reducerea. Reluarea reducerii poate fi
incercati chiar gi la 2-3 slptirnAni. Manevrele de reducere * rcalizsazi
prin migcari inverse mecanismului de producere a fracturii (varus sau
valgus al'post piciorului translafia antedcrarn qi rdaria). Ccintrolul
radiologic imediat prooizrazd, efi cacitatea reducerii (F igqra 232).
Se

TMUMATOI0GIE SI ORTOPEpIE - CURS pE.rTRU

SrUDnrn

357

2. Men{inerea rducerii

se asiguri printrgrp. 'cruro-pedios, bine mulat, ou

genunchiul , in flexie gi piciorul in
rectitudine (post picorul in poziSe de

i-

reducere, antepicior perpendicular pe axa

gambei). Supravegherea imobilizirii este
atenti gi consti in: membrul ridicat pe o
perni
prima siptnm6na control

in

radiologic la interval de 10 zile pentru

Figura 232: Testul
prima luni, tratament anticoagulant pini
Skinner-Joy
la scoaterea gipsului. Dupi 45 zile gipsul
upioirrecentrajul
cruro-pedios se transform5 in ctlrrnd
astragalului in morteza
gipsatS, iar la 75 de zile se permite
tibio-peroniertr
sprijinul. Cand e:dsti $r fracturi
marginali, posterioar;" sprijinul este permis dupi 90,de zile

t) .. .Tt*1y_tl:! :_|,,,u:ss!

.:

Are ca scop reducerea anatomici a fefelor articulare. Aceasta se

realiz*azd prin efectuarea osteosintezei folosini materiilul adecvat tipului

de fracturI, evitiind devascularizarea fragmentelor, gi prin sutura

sau

reinseqtia ligamentelor. Biomecanica gleanei, cei si texurrn osoasi ifiar'zrc

sprijinul pr@oce, imobilizarea in cizmi gipsati _fiind hbsolut necesari timp

snptimini. Sprijinul este permis la 75'-9d de zils,hfuncfie do dput
fracturii. in nacturite asociate.cu lizarea pilcrhului,'spijinul e'ste permis
'' '
dupi 90 de zile.
Alegerea metodei terapeutice se firce ln func1ie de urmitoarele
criterii:
i terenul pe care se produce fraduro: starea vasculari" fracuua
deschisi, fracturi asociate, arhoza;
o tipul anatonolyotologic al fraaurii, care'este stabilit prin bilant
radiologic arnail'rh$t. pilanful r.adiologic iniflal permite pr*iarea
mecaniimului de producere Ei aprecierea lezitiailor ce trebuie reparate.
I. iln fracturile prin rotafie extrrnIr(7l%g (Figura 233):
L fradura ,nuleolei intu;ne este oiizontalii (prin smulgerea-ti de
citre LLI intact);
de 4-5

358

VASILELUPESCU

\_

H
wd

ffi
Q
tr'igura 233

2. fractura maleolei derne

este

oblici sau spiroidi la

nivele

variabile:

supraarficalar Si intertubercular, traiect oblic in jos 9i inainte.

. Fragmentul distal este deplasat din traiectul de fracturi,
fragmentul superior rEmane in contact cu frlsta tibiaH a
sindesmozei. Ligamentul tibio-peronier anterior (LPTA) este
intact sau rupt numai in partei inferioari;
b) traiectul peronier este inter sau supratuberanlar, oblic lung
sau spiroid, LTPA este rupt, ligamentul tibio-tibial posterior
(LTPP) rnrnene solidar la peroneu qi smulge o parte din
marginea posterioari tibial6. Existi diastazis tibio-peronier;
fractura mtrginald poilerioard semnificS:
. fie un impact al domului astragalian c6nd fraglnentul
articular este voluminos,
o fie o smulgere prin LTPP cind fragmentul articular este
mic (baza sub 15 mm).
Uneori fractura marginali posterioari se insoleqte de o infundare a
plafonului tibial.
Se disting doui tiPuri.

a)

3.

(cu sau frtd

smulgere
ligamentari posterioari) dar cu fragment marginal care nu

E-rap0trr--

-.in-tnligagprilare

justificn osteosinteza lui (are bazam4i mici de 15 mm). Se

face:

(a) osteosinteza pe proneu folosind 2 guruburi aplicate

dinainte inapoi gi de sus in jos cind traiectul este

'

scurt, dublu cerclaj c6nd traiectul este lung sau fragil,

mai rar se folosegte placa mulati ingurubata. Se
verifici starea ligamentului tibio-peronier anterior qi a
tuberculului Chaput. Ligamentul tibio-peronier

antsrior rupt nu necesiti sutur6, tuborculul Chaput

smuls se repune qi se fixeazi;

TMIJMATOLOGIESI QRTOPFDIE. CURS PENTRU

STUDillTI

(b) osteosintcza maleolei interne se

359

ralizazi cu doui

quruburi de spongie (cu pas mic) plasare paolel.

Radiografia postoperatorie este obligatorie gi pe ea se va cerceta

exactitata reducerii, respectarea sindesmozei,

abse,lrfa

diastazisului gi absenfa rotaliei a:riale a maleolei interne.

Postoperator se.aplici cima grpsate in pozifie indiferentii sau

ugoari flexic dorsaln timp de

o luni. Migcirile active ale

genunchiului qi reeducarea statici a musculaturii gambei incepe la

24 ore post operator. Dupd o luni se aplicd o ateli gipsati antiequin gi se face recuperarea migcirilor gleznei inci o luni.

Sprijinul estc permis dupi doui tuni.

.Etap[rr--p.u..tag-r.pnt -nergrnal.p_9_qt.eJl-o-r-.Dar9 @aza mai

mare de 15 mm) necesiti:
(a) osteosinteza leziunilor posterioare gi exteme folosind o
cale postero-externE, cu pacientul in decubit lateral pe

partra" sinStoasi; se face la inceput reducerea qi

fixarea definitivi a fragmentului marginal posterior gi
dupi control,radiologic se face fixarea definitivi cu
Surub cortical sau spongios, aplicat ugor ascendent. in
az de tasare a pilonului se rsduce aceasta qi apoi se

'

fixeaz-d ligamentuI marginal posterior;

.
:
II.

(b) osteosinteza maleolei externe cu gurub sau placi

semitubulari:bine muhtii. Se aplici drenaj aspirativ;
(c) osteosinteza maleolei interne,. dupi ce paciermrl este

pozitionat in decubit dorsal.

Fracturile prin prona{ie (20y") (Figura 23a)..

/. maleola interni
fracturati prin

2:

este

smulgerea

dupa un traiect orizontal;

fractura peronzului este des
cominutivi Si instabilS" mai
rar transversali simpli;

3. ligamentele

tibio-

d@
C

,dfip

peronierequnt rupte;

h*

4. diastazisul tibio-peronier
este prezent;

5.

uneori existi o infundare

marginali externi a

Figura 234

plafonului tibial.
aceste fracturi indicalira operatorie este frecventi,mai ales cSnd

In
existii tasare marginaE extern4 cominufie peroniern,
ireductibil ortopedic.

diastazis

360

VASN,ELWESCU

Scopul este: refacerea lungimii peronzului (in ca, de cominu$e

osteosinteaa cu placi este obligatorie), osteosinteza maleolei interne,
restabilirea suprafelelor articulare ale sindesmozei peroneo-tibiale
(sutura ligiamentelor tibio-peronier anterior 9i interosos). Cand
instabilitata tibio-peronierd existi dupi sutura ligamerMr4 se face
sindesmodezl cu gurub co,rtical aplicat deasupra sirdesmozei cu
'1- piciorul talus. $urubul.se pistreazi doui luni.
III. Fracturile prin supinafie (5olo) (Figura 235) preantit
1. frachrra maleolei sxtme cu
orizontal,

traiect

2.

subligamentar, prin smtdgere,

de citre LLE este o frachrri
stabila;
malmla interne se frashrreaze
dupi un traict oblic in sus gi

iniuntnr spre verticali;

3. ,ligamentele laterale : surt

intacte;

4. uneori se asociazi

figura

.ftftndare a plafonului tibial

care se reduce

235

numai

chirurgical.
Interveirfia chinrrgicali af,o ca scop osteositsza maleolei peroniere
prin ambrosaj axial, osteosinteza maleolei interne cu quruburi de
sponge perpendiculare pe traiectul de fracturn. Reducerea trebuie si
fie perfectii. Cend fracfura' maleolei 'interne este comfuiutivS,
osteosinteza se face dupa principiul hobanajuhri. Cend cominufia este
irnportantii qi intereseazi vArful maleoler se

poate. fqce extirparea subperiostici'. cu

condi$a pnstrnrii marginii interne

pilonului.

IV. Echivelen{ele frrcturilor bimaleolare se

produc, fie prin rgtatie ',xterni, fie prin
pronafie .(Frgura 236), ,tactura maleolei
interne fiind inlocuiti printr-o rupturi a
ligamentului lateral intern. Acesta se
invagineazn intre astragal Ei maleolS,
provocind transla$a astragalian4 care este
ireductibili ortopedic. In aceste caanri,
intervenlia chirurgicaE este obligatorie, qi
X'igura 236

:ue ca obiective:

tratarea leziunilor

interne:

'

suturi sau reinse4ie capsulo-ligamentari;

osteosinteza maleolei externe i,n funcgie de traiecnrl de
fizcturn.

Este mai u;or a.strbiliz& la inceput gle,aa prin osteosnteza

peroneului gi apoi sA tratim leziunile interne,
Aplicarea unei cizne grpsatg pentnr 5{ saptnmeni

V. Fractura

e# oblibatorie.
Maisonneuve asociazi o rupfuri a ligamentului lateral intem

la o fracturi inaltii a diafizei peroneului. Se produc prin rotafb.

Tratamentul este ortopedic. in ca, de lncarcerare , LLl se face
.tratameNrt chirurgical: sutura LLI gi LTPA.
Controlul reducerii se face prin examinarea radiograficn de faF gi
profil, indiferent de metoda terapeuticS" "utilizatii. Criterii de reducere pe
radiografie:
peroneul normal ca lungime Si &ye de,rotalie;
maleola interni redusi exact

l.

2.
3. interlinia peroneo-tibio-astragaliani sn aibe Hrgime

4.

r
o

consta+tji pe

imaginea de frg gi profil;

centrajul corect al astragalului in pensa maleolara, aprgciat dupn testul
Skinner: axa tibiei trece prin centrul astragalului:
Reducerea poatg fi:
perfectS, crind toate criteriile sunt satisficute;

to.lerabile, cend r$ucegea maleolei e*ib-e ar.e o bascull posterioari

mai mice de 3 mm. ariste deplasiri sunt admise cind se apeleazi la
tratamentul ortopedic- Cind se folosegte tratamentul chirurgical nu ge

'

: ',+f.
.tadmitedecAtorcdqcereFrect* , ,.'
_,
Factorii care influenleazi rezultatul: vSrsta, leziunile cutanate,
tipul de leziune, traiectul peronier (sus situat este cu prognostic agravant),
calusul vicios. Trafamenhrl chinrrgical pentru a dt reanlt* bun cere o

reconstrucfie perfectn.

In timp rczultatelo imediate se dtereazi in proporfie variabili.

Dupn 5 ani se obsenvi aherlri la 70yo din pacienli. Artrqza este bine
. ;,
toleratii mult timp.,

c)
a
a

Indicafii toapeatice
Tratamentul fuctUrilor maleolare trebuie si fie eclectic.
Tratamentul ortopedic este de ales in:
fractrile nedeplasate sau cu deplasiri tolerabile;
fractnrile viante tArziu, cu tulburiri cutanat (esooriafii, ulcer trofic,
unghii incarnate, e!c.);
fractrrile deschise gradul III sau in cele d gradul I qi II vdzute dupi
L2 ore;

362,

-VASILE.LUPE$CU

fracturile survenite

permite osteosinteza;
la arteritici.
Se folosegte cu rezultate bune in urmitoarele fracturi:

r
\.
o
.
o
o
o
o
.
r

la virstnici.cu osteoporozi accentuatii carc nu

fracturile prin rotafie, cu traiect intertubercular 9i in cele cu traiect

supratubercular dac6 fragmentul posterior este prea mic Ai nu poate fi
osteosintezat

fracturile pnn pronafie daci traiectul peronier este trasversal 9i daci

diastaza intertibio-pcronieri se reduce ortopedic:
fracturile prin supinafie daci traiectul maleolei inteme nu intpreseazi
pilonul tibial.
Tratamentul chirurgical se folosegte la inceput in urmitoarele:
in fracturile deschise tip I sau II operate in primelc 6 orc;
in polifracturile membrului inferior;
in fracturilc prin rotalie c6nd fragmentul posterior este accesibil
osteosintezei;

in fracturilc prin pronalic cind traiectul peronier estc cominutiv

sau

cind existii o infundafe externi a pilonului;

in fracturile prin supinafie cind traiectul maleolci externe intereseazi
pilonul sau cind existi o infundare interni l pilonului;
in caccul
-Cana rsduccrii ortopcdice.
se recurge la chirurgie secundari se oblin reanltate mediocre.

Se caractsizmziprin urmitoarele:

o. din punct de vderc anatomic zona slabi este placa epifizari

cre$tere:

de

din punct de.vedere evolutiv copilul corecteazi anguliri pini la 20o"

dar nu pe cele de rotafie gi nici leziunile articulare;
reducerile imperfecte dau tulburiri de creqtere prin inchiderea parfiala
a cartilagiului de cregtere epifrzar;
dccolirile eplfizaretrec prin zona fragili a pl[cii care cste estc zona de
transformare cartilaginoasi" qi nu dau tulburiri de cre$ere; cand
lcziunea trece prin zona de eregtere secundari apar tulburiri de
cre$tcre.

TRAUMATOLUiIE SI ORTOPEDIE,_ CURS PENTRU

trUDENTI

363

Placa epifizari de cregtere ilre trei zone dupi Siffert gi Gilbert

(Figura237):
.. zona de osificare gi pen4rare vasculari;

.
.

zona de transformare cartilaginoasS;

zonade creqtere.

W\W
@e
Ga(D
qo

33
ct
fi

!i.'S

Osificare
Penetrare'

Itlde/ltfizz,

vasfllar[

ocificarr

Zil&&

Degeneresourp Zmra&

Calcificare

hiprtrofic6

transformare
cartilaginoase

ln patisaOl

holiferare

ZfiD&

Cierminare

crcttcre

Figura 2STzPlrcaepifizartr de cregere duptr Sifrert

9i

Gilbert

Salter gi Harris clasifici leziunile gleznei

la copil astfel (Figura

23E):

&- $H$ffi$
Fnolrrrkfl.rl

trrrclrn lllLrr-Ci.prt

.-Y,
X'ipra

23E

tipul I: decolare epifrzand;

tipul II: decolare in placa epifizafitplus un cnnme/rafrzai;
tipul III: intereseaz6 placa, qifizari qi se dirijeaze in epifizI- traiectul
lezeazi, zona germinativd gi di tulburiri de cregtere;

?,6L

o
o

VASIIELUPESCU-

fractura Tillaux {haput bonsti tn smulgerea antero-laterali a

pilonului de citre ligamentul peroneo-tibial anterior;
fractura triplann Marmor gi Lynn asociazi tipul II cu con
nwtafizar extern gi fractura Tillaux Este
rare dar foarte gravi cici lezeazi placa

suprafala articulafiei

qi

,l* Wtfrzaila.deznrgarizmzl,sindesmoza.
. tipul IV. fiatex,firl este oblic in sus qi hapoi
travers6nd

epifia

placa epifizard qi metafiza.

qi tulburiri de.

Neredusi -provoaci aftrozA

.
.

cre$ere;

tipul

lt

fraturaprin compresiune taseazi placa

eplfizafi qi ditulburiri de cregtere;
tipul W: este o avulsie'pericondrala .care.'
provoaci osificar.e in punte blircfud plaqa
tr'igura 239:
eplfrzard ca o agrafi (descrisi Rang) (Ftgrra
Fractura tip VI
Rang

23e).

Diagnosticul leziunilor la copil se face prin

examharea clinicS" care deceleaztr senrnele obiqnuite ale fracturii, 9i
preoizraz.i prin examen radiologic.

se

6"' 'T'ffi*il*ffii\i
in

teziunile de

tip,I gi II tatamentul este ortopedic:si

constii in

4{ snptiimini cu genunchiul in lejeri flexie. ln caz

face
broSaj prin partea cpntraE a pllcii epifizare. Dau
sunt instabile.&:
rezultate bune deoarece nu lezeazA suprafala articulari qi nici placa
epifizarn.
Cele care afggfazn epifiza trebuie reduse anatomic qi aceasta
nurnai prin procedee chirurgicale. Abordul trebuie si permitii controlul
traiectului de fracturi qi a iuprafelei articulare. Pentru grenfnerea reducerii
se folosesc broqe trecute prin partea centralfl a pfficii qifizare gi guruburi
care nu trebuie si treaci prin placaepifizard.

mobilizarea grpsati

o)

Tratamentul sedtelelor

la copilul

mai

copilul mai mic sa

face

Osteotomia de corecfie cilnd e,pifiziodeza survine

mare.

Cand ryifiacdr;za survine

la

TMLMATOI,OCIESI ORTOPEDIE-CUFAPilI.TRU

ST'UDfrIN

fis

XVI. Lf,ZIUNILE TRAUMATICE ALE

PICIORULUI

rrptffi

1.

Sunt rare, adesea asociate cu alte leziuni, politraumatisne (24y$,

fracturi ale maleolelor, fracturi deschise (20y").
Se produc dupi traumatisme violeirte, accidelrte de circulafie,
cideri de la inilfime, accide,nte de sport (6Y), caun diverse (3JyA,
zdrobiri.

?.,

f,Iaffiils,mffiao.rrdi{toEiB*,,,,:r,,,.,,1,,,,.,,,,;
Le imparte fu fracturi totale gi fracturi

.....

prrfra"

mg:1:!y-nt"

Reprezintii 75o/o dntotal, sunt cele mai grav.

Dupi'direcfia traiecUrlui, se distiqg: fracturile transversale {g?yo),
fracturile cominutive (I0ol"), fracturile sagitale (3Z").
I. Fracturile transversale ale astragalului
Traiectul este fie pe col , fie pe corp.
o traiectul de pe col, este razant la
marglnea anterioari a suprafepi
articulare a corpului, are direcfie
oblici rrapoi gi iniuntru ajuagend
pinn in sinus tarsi (Figura 2a0).
o traiectul de pe corp este frecvent in '
l/3 anterioarl, este oblic i.apoi Si

inafar6, trecend

prin

r.nijlocul

suprafelei articulare inteme, iar in

afari ajunge in spatele .epifizei

externe. Pe fata inferioari el

traverseazd suprafala articulari la
nivelul mnei care se articuleazi cu
talusul.

l'igura 240: Traiectul frecturii de

col gi corp,dupl Butel gi lVitvo8t

Mercgnismul de producere al fiacturilor transversale este. prin

flexie dorsale fo4atn a antepiciorului pe postpicior (Butel gi Witvoet).

7,4A

I'ASILELUPESCU.

Autorii consideri piciorul format din doui pirfi: o parte mobili care
cuprinde colul astragalului qi antepiciorul, 5i o parte fixi care cuprinde
corpul astragalului blocat iottt T*fzi qi calcaneu prin contraclia
musculari. in timpul flexiei dorsele foqtate, fractura se produce intre
acestedoui p54i; marginea anterioarp a pilonului tibial constituind punctul
,de impact.

1\-

Traiectul de fracturi

este

situat pe col cind piciorul este in

flexie dorsali in timpul impactului, qi
are sediul pe corpul astragalului daci
piciorul se afli in flexie Plantari in
timpul accidentului (Figura 24l).
Direcfia inversi a traiectului
de pe col gi corp se exPlici Prin
conformalia anatomici a astragalului
(unghiul de declia1iel50-160o, axela

col-corp) care

fac ca

Figura 241: Mecanismul

fracturii totale a astragalului
dupl Butel qi WitvoCt

Proieclia

marginii anterioare a pilonului si fie diferita.

Dupd importanla deplosdrii se scriu 3 tipuri (Figura242'1:

l.

Fracturile transversale tip

cu

deplasare

mic6 sau firi deplasare, tabloul clinic este

simplu, dureri vii, impotenfi funcfionali,
tumefacfia gleznei. Ele reprezinti 50% din
fracturile transversale.
Diagrosticul este ptecizat radiologic,
radiografia de profil eviden$azi traiectul de
fracturi care poate fi irsolit de o arigulare
mica sau o ffanslare ' suPerioari a
fragmentului distal.
2. Fracturile transversale tip II, ca luxafie
subastragaliani,^reprezinti l/3 din fracturile
transversale. Ih func1ie de violenfa
traumatismului, leziunile ligamentare pot fi:

distensia ligamentelor astragalocalcaneene Posterior qi maleocalcaneean, ceea ce Provoaci

subluxagia Posterioard

'
.

fragnentului Posterior;

ruperea ligamentelor menlionate

permite alunecarea anterioari 9i
iniuntru a calcaneului, fragmentul

&
M
&
Tfp

Il

Figure 242: Tipurile

de deplasare dupl
.,Hewkins

TRAT]MATOL(ruE SI ORTOPEDIE

.,
'

- CURS

PENTRU

STUDENTT

367

astragalian posterior se deplaseazi in equin, iar cel anterior iEi

pdstrazl' raporturile cu calcaneul deoarece ligamentul interosos
astragaloralcanean este integru. cind traiectrnl de ftacturi este
situat anterior de. ligamentul interosos, fragmentul distal al
astraganului se deplseazi fati de calcaneu.

Tabloul clinic este bogat, iar pe radiografie se eviden,tiazi ruxafia

.subastr4galiani.

3. Fracurile tansversale de tip.I//cu enuclearea fragmentului posterior,

reprezinti l/5 din fracturile transversale. Fragmentul posterior este
ejectat inapoia si innuntrul mortezei tibio-tarsieire, datoriti ruperii
tuturor ligamentelor cu excepfia ligamentului lateral intern.
Fragmentul astragalian posterior se inearcerqzd, inapoia tibiei,
'deformarea piciorului
este marcatii, tendonul atrilian este intins- iar
tendoanele flexorilor sunt ridicate gi se.produce flexia ireductibili a
degetelor, in special a degetului
o"r*ri pactretur vasculo-nervos
tibial posterior estecompresat sau^-L.
lezat.
Uneori se produce deschiderea primari a focarului de fracturi sau
deschiderea secundari prin compiesiune cutanati cu necrozi, c6nd
tratamentul

intirae.

II. Fracturile

cominutive ale astragalului sunt extrem de grave, se produc

in accidente de mini- cideri de la mari i"elFml gi se asociazi cu alte
leziuni, politraumatisme sau fractrlri complexe ale piciorului.
Ill.Fracturile sagitale sunt extrem de rare.

Reprezinti l/5 din fracturile astragalului. in ordinea frecvenlei ele

pot intercsa, pulia astragliani. tuberculul posierior, apofiza, cxtcrni sau
capul astragalului.

l.

Fracturile parcelare ale puliei astragliene reprezinti 50% din totalul

fracturilor parcelare; ele surit in realitate mai frecvente gi sunt fracturi
osteocondrale des prezente in entorsele de glezni.
Diagnosticul se face numai radiologic ai este necesari mdiografia in
pozi,tie
speciali: radiografia de faln se face pe un picior in rotafie
,
intemi de 15", tbmografia de profil fiind deseori necesari. -y"
Bernot qi Hartv descriu patru stadii:
im4gine de condensare subcondrali;

I.

II. fisurarea unui fragment osteocondral bu'ruptura iigamentuli

lateral extern;

Ill.deplasarea pe loc a fr4gmentului osteocondral;

IV.deplasarea liberi a fragmentului, care formazd corp strrin in
articulagia gleznci.

368

vAsILELwFfcu

.,

2. Fracturile tubercdului posterior reprezinti ll3 din fracturile

parcelare. Adesea se asociazi cu fracturile parcelare ale capului

sau cu luxafie subastragpliann. Se produo fio prin smulgere

fie prin mecanismul de forfecare intre pilon 9i talus c6nd
tagmelrtul este mai mare interesind o parte din suprafafa articulari

"rurgai,[ga;erfar4

subastragalianl Postrioari.

"ADiagrrosticul se pune pe radiografia de profil, cand traiechl de fracturi

este neregulat gi permite diferenflerea de osul trigonom'
eversiunea
3. Frecturile apofizei externe surfr rare gi se prodrc fit
externl gi
rnaleola
prinsi
intre
fo4ati a piciorului c6nd apofiza este
piciorului.
calcaneu, he prin dorsi-flexie asociatl,cu rota$a erdomi a
Diagnosticul se pune pe radiografia de profit sau de fafi exectrtati cu

!ry

picionrl rotat intern 45o 9i in equin de 30o'

4. Fracturile parcelere ele capului sunt extrem de rare imlalf., adesea se
asociazi cu entorsele sau luxaliile madio-tarsiene'
capul
Se produc in ciderile cu piciorul in flexic plartarn forFta, cSnd
este compresat htre pilon 9i scafoid, in axa astragalului'
Traiectui de fract*ri poat ft frontal sau sagital, cu deplasarea
fragmentului in sus, realizand o luxafe scafo-astragliann'

Principiul este reducerea anatomica, iar in caz de dphsnd mari

face in urgen!5.

Fraaurite ldrii dqlasare

se

trafeazi ortopedic prin imobilizarea

in aparat gipsat:

fia"turil;

se

parcelare se imobilizeazi

34

s5ptnmani

in cizmi gipsad de

mers;

fracturile totale se irrlobllizruzi- 8-10 snPtfurieni in ciznri gpsafn de

'merc.Fradurile cu dqlasorc

se trateazeh

functr de tipul

ar

"f II sdu tip III se reduc

patologic:

.
o
o

ta.trtite

transversale inchise

deplasare

anatomo-

ortopedi6 9i se imobiliz*zn in aparat grpstii cruro-p.edios, 10-12

saptimini;
apeleaza la
dacS reducerea ortopedice e$ueazi sau qu este corecte, se
redPcere sangerande qi osteosimezi cu guruturi, unnatii de ciani'
gtpsatii firn sPrijin timP de o luni;
i
fixatorul exterrL
folosind
fie
reducerea
face
s9
cominutive
in fracturile
fie se .frce arrtcdrezd tibio-asqagaliana;
in frac'turile deschisc se folosegte fixatorul extero' . ,

TRAUMATOLOGTE SI ORTOZEpTE

CURS ppnTRU

SruDer-n

369

Fracturile parcelarc cu deplasare s reduc ortopedic gi

se

imobilizmzn i,n cizmi spsdji, iar c6nd reducerea nu se obfine or.topedic se

intervine chirurgical practicindu-se:
reducere gi osteosintezn cend frngmentele sunt mari pentru cele ale
capului, apoftzni externe qi cele a tuberculului posterior;
extirparea cind fragmentele sunt mici sau fixarea lor in fracturile
osteocondrale ale puliei astraga[rene

o
.

Reducerea ortopedici. trebuie .incercati totdeauna datorite

avantajelor sale: absenfa complicafiilor infecsoase gi respechrl
vascularizafiei reziduale a osul'ui. Adesea insi este dificili qi nu reugegte.
Tratamentul ehirurgical se folosegte in fracturile deschise,
fracturile inchise care nu s-au putut reduce ortopedic qi in deplasirile
secundare in aparat gipsat.

4.

Complicefii
ComplicaSi tardive ale fracturilor de astragal sunt: hrlburirile de

consolidare, attro?a qi osteonecroza.

Tulburtrrile de consolidare se manifestii prin calus vicios sau

pseudoartrozi. in general o fracturi de astr4gal *rootio*ra fu trei luni.
Calusul vicios renilti, ca un defect de reducere imediatE sau ca
,urrnaf,e a unei deplasrri secundare.

in mod normal unghiul de inclinafie este

de 120", deschis in jos (in plan sagital, format de a<a corpului qi a colului),
iar unghiul de declina,tie. este de 150-160o, deschis iniuntru (in plan
orizontal).
CAnd nu se reduce equinul fragmenhrlui proximal in raport cu
fragmentul distal, se diminui unghiul de inchinafire gi se formeazi un calus

vicios, cu picior plat posttraumatic, cu dsunet asupra articulafiilor

periastragaliene determinind artroze.

Artroza este o complicalie secundari frecvelrti care survine dupi

fracturile de astragal. Ea se prodlce fie ca umrare a defectelor anatomice,
fie dupi traumatismele cartilaginoase, fie dup6 tulbur5rile vasculare
secundare: 24%o dupir fracturile nedeplasate, 44Yo dupit osteonecroze.
Artroza intereseazd in u3 din cazuri articulafia tibio-tarsiana r/3
pe cea subastragalian4 mai pugin este pluriarticularl $i rar atifoe
articulaf; a mediotarsiani.
Artroza tibio-tarsiani este uneori bine tolerati; in cazurile cu
tulburiri funclionale se apeleazd la tratamentul medical gi fizioterapeutic
sau la sanc$unea chirurgical5" practicind artrodeza electivi tibio-tarsiani
sau subastragaliani.
osteonecroza posttraumatictr a astragalului este o complicafie
frecventii a fiacturilor de astragal: z4%infracturile tipl,46Yoin fracturile

370

wsn'stwzrcu

tip II, 600lo in fracturile tip III 9i 90% in enucleerile totale ale astragalului.
f-recvenp ei depin& deci de tipul de fracng[ 9i imporAnB dphsefii.
Anoxiaprin suprimarea vasctrlarizaliei sau prin stazi venoasi (dupn Wolo
explice apariFa necrozei de astragal dupitraumatisme.
Vascul a,jl?2,tlaarteriau a astragalului este asiguratii prin trei slrrse:
artsratibiali postsrioar4 artera pedioasn 9i accesoriu de cele doui artere
peteniere (dupe Butel qi WiWoet), care pntnrnd in os prin sinus tarsi, la
nivglul colului astragAlian Si prin trberculul postrrcxtenq realizind o
refea intraosoasi terminaE.

Os0eonecroza astragalului
condensare osoasi unoge,lri, atAtpe

se evidenliazn radiografic printr-o

ktn

cnfi qi pe

profil, fie pe corp, fie pe

trohlee.

Data aparifiei necrozei este intre 2-3 luni la cele mai multe cazuri,
cu limite intre l0 zile si 4-5 ani (Mazas).

Primul semn

al devascularizirii astragalului

este este absenla

osteoporozei subcondrale la 6 siptilmini, cu prezsnta osteoporozei la restul

gleaei.
Evolufia necrozei astragalului este imprevizibili:
cazuri;

o rimine nemodificata frri sernne, in34%din

o infirndare cn artrszitibio+zrianfr" 44Yo;
r vindecare sponta4 inzl%din cazuri.

Pffitru a evia infimdarea se recomandi evitarea i,ncnrcerii timp

indehngat (6.12luni); se permite sprijinul cind se constatS pe radiografie
revascularizarea completi a astragalului necrozat.
Tratamenhrl osteonecrozei astragaliene este in firnc$e de durere 5i
de imporanp hrlburirilor func$ionale.
La debuhrl necrozei se prelungegte descircarea 5 luni; dacn dupn 5
luni necroza persistii se inoepe incircarea progresiv 9i se intervine in

functie de toleranfa.

in caz de artrozitibio-arsiani cu tulburSri funqioaale se intervine

chirurgicat folosird attriodt,a tibiotarsiann dupi tehnica Meary sau
tehnica Bair.
Artrodeza tibio-tarsiann hebuie frcutii in pozi$e funcfiondi:
ugoar[ subluxalie posterioar5, h bnxbat. i,n pozi$e de 0 la 5d talus, la
ferneie in pozilii Ae O U 5" equin. indlp-intea va fi confecfionati cu toc
da2-3 cm la birbat qi 4-5 crn la femeie, 9i o tiilpici din pisli-

TRAUIi/UTOLOGIE SI OKIOPEDIE

CURS PENTRU

STWENT

371

Sunt cele mai importante fracturi ale piciorului. S0%

birbafi futre 30{0 ani; l0%din cazuri sunt bilaterale.

se

prduc la

1. Etidogie
o cideri de la inilfime;
o proiecfia de jos in sus, accidente de mini;
o cideri pe vdrful piciorului cu contrac$a brusci a tricepsului
o

care

provoaci fractura marii tuberozitiifi ;

fracturile de obosealI
Adesea se asociazi cu alte leziuni: de rachis, gle Eb leziuni

etaj ate, politraumatisme.

Mecrnism de produinrc

Calcaneul are o stnrcturi spongioasd, organizatil in travee dupi

liniile de forfi: fasciculul talamic, plantar posterior gi apofizar anterior,
care realizmzd, zonele rezisteirte ale osului, gi futre aceste fascicole punctele
slabe (Figura 243).

Aceastl structuri spongioase este inconjurate de o stnrctrri de os

cortical rezistentil pe toate fe,tele cu excepfia fefei externe care este sub$ire
si fragiE.

in

mod normal, c6nd calcaneul ia

contact cu solul este supus la doufl fo4e

in doui

paralele care acfioneazi

diferite (Figura244):

puncte

f igura 243: Stmctura

calcaneului
1 - fascicul trabecular talamic;

2 -fascicul trabecular plantar

posterior;
3 - fascicul
trabecular apofizar anterior;
4 - znrla slabtr; 5 - "Crucial

Angle" aI lui Gissane;

unghiul tuberculotalamic

6-

Eldhler.

f igura244: Fo{eh de forfecere dupl

Duparc

172

vASIIELUPESCU

greutatea corpului, transmisi prin astragal

rczistenla 'solului, care' se

manifesti la nivelul tuberculilor

la partea antero-intemi

posteriori.

In ciderild pe

calcii,
cat&neul este supus la aceste doui
for,te de forfecare care provoaci o

fracturi-separare. Traiectul de
fracturi este sagital qi se formeazd
doui fragmente, unul antero-intern
mai mic Ai altul posterotxtern mare

Figura 245: Fracturile infundareseparare ale calcaneului duptr

Palmer

care cuprinde talamusul.

Daci forlele continui si

ac[ionezn intervine o fo4n de

compresiune exercitati de astragal pe

fragmentul postero-extern care

cdazi in zona sa slabi, la nivelul

AI - fragment antero-intern:

PE - fragment postero-extern:

CT - fragment cortico-talamic:

denivelarea

externtr:
Ea - traieclul sagital fundamental:
b - traiectul secundar.

corticalei externe, detaqindu-se un

fragment cortico-talamic qi astfel se
realiznzifractura cu trei fragmente (Palmer) (Figura 245).

3.

Aaatomfu patologicl
Pivotul articular central este constituit de talamus.

Dupi sediul traiectului faln de hlar.nus, fracturile calcaii'eului se

clasifici astfel:
. fracturi parcelare in care traiectul de fracturi nu intereseaz6 talamusul.
o fracturi talamice qi peritalamice in care traiectul de fracturd intereseazi

talamusul.

Fracturile.parcefare sunt:

1.

2.
3.
4.
5.
IL

frocturite tuberozititlii posterioare

ci

traiect vertical

retrotalamic pncdusi prin forfecare, a

ftaclura tuberozitd{ti posterioore cu tr@a ori4ontal, "in
cioc de rafi", prin smulgere produsi de tendonul achilian;
fractura marei apofize, parcelari sau totali, produsi prin
forfmare;

fradura micii apofize,

sustentaculum

tali, produsi prin

tmpact direct;

fradura tuberculilor posteriori, prin

plantari;
Fracturile tdamice gi peritalamice

se

smulgerea muqchilor

clasifici in:

SN]DENTI

TMUMATOI,OGIESI ORTOPEDIE-CURSPENTRU

373

-fractura-separare.in

care traiectul de fracfuri este sagital,

oblic in jos gi iniuntru,.desp6r,tind doua fragmente, &ro,

difern dupi sediul traiectului. Traiectul "sagital

firndamental poate fi intern, median, sau extem (Frgura

Itrm."

2.

246).

fraaurile

cu

tnfundare se produc

prin

.denivelare la

nivelul

Oin

talamusului.
fragmentul
un

postero-extern

fragment

corticotalamic se infundi in
calcaneu, realizind
fracfura cu trei
fragmente. tnfundarea

fragmentului cortico-

talamic poate fi

verticali

Figura 246: Traiectul sagital

a - intern:
transtdriinib;

AI - fragment

b - median
c - extern;
antero-intern;

PE - fragment posterrextern;

l-

2 - tmiecte secundare

sau

orizontal5. Ea se apreciazd, cu ajutorul unghiului lui

Boehler:

o
gradul 1 - unghiul Boehler pozitiv:
o
grodul 2 - unghiul Boehler nul;
.
gradul S - unghiul Boehler negativ.
^
Infundarea verticald se
caracterizeld prin:

suprafafa talarnlga

verticali,
deschklerea

inainte

injos

cu
gi

interliniei

astragalo-

.
.
^

X'igura 247: Fnactura cu

calcaneene;

un traiect de
fracturi vertical
situat pretalamic;'

un traiect orizontal

infunilare verticalE
a, - divergenta
calcaneeantr;

astrafploR - traiect
Secundar (posibil), iealizand

fractura cu patru fragmente

(Figura247). l*oo

I nfu nd a r e a o r i z o n t a I d se car as.teizazd pin:

.
un traiect retrotalamic card interesedzi margina,
superioari al calcaneului;

suprafafa talamicn orizontalizata

paralelismului

cu Rnstrarea

astragalo-talamic
(Figura 2a8).

3.
'r*

'
i

Fracturile cortnufive
care Pot si Prezinte trei
sau patru fragnente mari

asociate cu
fragmeirte

alte

Figrra 24t: infundarea

orizontal* unghiul c este

mici sau si

existe o

exPlozie.

adevirati

inversat.

Fragmentul

posteroxtern poate fi
uneori doar basculat in varus, frri a.fi infundat, realizind

,oadeviratiluxa$e,cindseinsofegteobligatoriudeleziuni
capsubligamentire.

o
{.

leziunile cartilagiului articular care sunt responsabile de deterioririle

articulare secundare;
deschiderea cuihnati est rare, dar are prognostic sever'

Trthdrffi

Examinerea bolnawlui se frce in decubit veirtral sau in genunchi

gi constati:
cilcAiul este Ergit, cu ganprile latero-achiliene $6rse;
echimozi "numular6" in plant{

o
.

mi$cirile glezrei sunt libere, ins6'cele''din articulalia subtalici sunt

limitate gi dureroase;
dureri lapalpare sub gi centromaleolar'

Errmenul radiogralic precizazitipul de fracture, deplaslrile, qi

permitp formularea indica$ilor lerapeuiice. Sunt necesare mai multe
inciae4e radiografice, .5t qi tomodensiometrie' Asfel, sunt indispensabile
o incidenf5 de-profil extem gi o incidenp adaln. Sunt utile inciden[ele
oblice, ptom ioG* gi profil de calcaneu'sinEtos'

t.,.,,,;5gfftffiifffiE#rdry

'',

,,,' ,

",

'

consolidarea se obfine h 6-8 siptiimini, cu prognostic mai bun in

fracturile parcelare gi rezervat in cele cominutive'

TRAtuvArOlOcIE SI ORIOPEDIE -CURS Pfr,t'1RU

e,
l.

ST?tDfr,tII

375

GoryMffi

htarzieri de cicatrizare cutanati dupi deschiderile initiab.sau dupi

intervenlii chirurgicble cu risc septic;

2. calus vicios cu picior plat, valgus $ Egit, mai ales dupi fiachrile

cominutive qi cele cu infirndare, ducind la o statici qi dinamicr dificile;

3..sindromul algodistrofic secundar se manifestii prin edenL redoare
dureroasi, osteoporozi etc., greu de tratat gi durabil. Aceste tulburiri
'trofice pot fi prevenite prin reeducare funcfionaH gi mai ales prin
sprijin
precoce;

4. afiroza

5.

subastr4galiani se instaleazi trepta! fiind cauzatji de viciile

arhitecturale ale talamusului. Se manifestii prin dureri de tip mecanic
mai ales pe teren accideirtat. Redoarea progresivi a articulatiei poarc sa
amelioreze, in timp, sindromul dureros;
osteita de calcaneu esle secundari dupr fracturi deschisi sau dupi o
intervenfle chirurgrcali, este invalidanti gi rebeli la tratament.

7. Trffimert

:.,, ".,,

,,

Dispunem de trei grupe de mstode:

1;

Il[ttodl funcfopalr

prinu fazd: ia primele 2-3 septiimani

este" o teraperytice active care glrshrde oiice

reducere qi contenlie: Aceastii thniili se desfrgoari in trei faze:

se,

aplici repaus la pa!

combaterea edenrului (ridicarea gambei, puagn cu gheali), rooducarea

.
o

funilionaa a articula$ilor tibio.tarsiene gi medio-tarsiene la inceput

pasivi apoi activn;
o douafazd, pini la a 4540-a zi, constii in mobilizarea cu incilliminte
mulat4 apoi simularea deruHrii pasului gi sprijin anterior pe talonete de
6 cm i,nil$pe, care diminui treptat pini la 2 cm;
a treia lazd consta in reluarea sprijinului complet cu readaptarea la
efort.

2.

o
3.

Metode ortopedice:
imobilizarea
aparat glpsat: se foloseqte dupi reducerea ortopedici
sau chirurgicalb cu scopul reluirii precoco a mersului. se utilizeazn fie
aparatul gipsat ganrbier de mers 6 siptirnini, fie aparatul tip Gqffn

(decupat

cilcii);

r.

rpdueerea ortopedici instrumeNde prin broge (Bohler) sau cu

trpup
(Gosset), sau reducerea-incepuire cu focar inchis (Decoulx) sunt dificil
de aplicat, mai ales in fracturile cominutive.

Metode chirurgicale folosite sunt:

o reducerea chirurgicali gi osteosinteza asociati sau nu cu grefr osesa;

o reconstrucSa-artrodezi Stulz.

3:16

ulsrctupescu

s) !t.fi:-sfr:!:-.!*-rsv-ttn
o in fracturile

talamice qi peritalamice de

. flt,:t?ro ,

rcducerea ortopedici iar

tip I se indice metoda

in caz de eqec al acesteia

se

face reducerea chirurgical[;

o.rJn fracturile de tip III cu infundare moderati se indici reducerea
iingerandn gi osteosintezi asociatii cu grefr osoasi;
o in fracturile de tip IV gi cele de tip III cu mare infundare, reducereaartrodezd este cea mai buni metodS;

r
'.

in fractirrile parcelare tratameirtul frrncfional di cele mai'bune rczultate;

in fracturile tuberozitlfi posterioare cu deplasare se indici reducere qi
osteosintezi cu guruburi;
Rezultatele sunt apreciate pe critei'ii funclionale:
durere, mers pe tere,n plat gi accidentat;

o
. mersul pe cilciie qi virfrrri;
. alergarea gi siriturile posibile;
o reluarea activitiitii anterioare.

Componeirtele tarsului anterior (scafoid, cuboid

gi

cuneiforme),

ralizenzl lanluri articulare care sunt solidarizate intre ele prin elemente
pasive (aponernozi plantari, liganiemtul plantar) qi elemente active
(muqchii scuqti plantari, ganrbierul posterior, gambierul anterior gi lung
perurier^lateral).

ln inclrcare, greutatea corpului:se transmite prin pulia astragaliann

gi do aici se distribuie i,napoi spre calcaneu 9i i,nainte pe coloanele internn 9i
externi.
in mers, presiunile sunt transmise succesiv la sol prin marea
tuberozitate a calcaneului apoi prin capetele metatarSienelor succesiv de la
al cincilea la primul.
Migcirile de pronosupinalie ale antepiciorului se-fac in medio-

tarsiani.

in

articulafia Lisfranc migcirile sunt de amplitudirte mice,

artiorlalia cuneo-metatarsiani I av&rd migcnri de fle,:rie<xtelsie gi
ab&rc1ie-addu4ie.

Articulafiile metatarsefalangiene sunt suple gi indispeirsabile in

efecttrarea pasului.
Mecmism de

producere:

Traumatismele antepiciorului sunt frecveute.

TMUMATOIDGIE SI ORIOPEDIE-CURSPEIITRU

STUDENN

,377

Se produc fie prin mecanism.direct, fie

prin cideri pe piciorul in

flexie plantari. kziunile produse sunt fiacturi, luxafii ale-unui os sau
articulalii, dar cel mai des sunt asociate.
Clinictr:
Se manifesti'prin durere, tumefaclie dorsali, hematom, impotenfi
funclionali.
Examenul radiologic permite bilanlul exact al leziunilor. Se
folosesc inciden{ele standard qi la nevoie incidenfa speciali (tangentialn
Walter-MUller) gi comparative.

1.

Fracturih scefofrfului

Pot fi pa4iale sau totale rareori izolale, cel 4ai frecvent asociate
cu leziuni ale astr4galului, cuboidului gi luxalia mediotarsiani.

frocturile totale: traiectul de fracturi poate fi vertical, in

sau

cominutiv. cel mai des se otservi fracturile orizontale in care osul este
impnst in doui fragmente inegale, unul mai mare superior care se
deplaseazi in- sus, altul mic inferior care rlmine pe !oc, fiind men$nut
de ligamentele plantare. Tratamentul constii in reducerea ortopedicr
prin presiune directii, piciorul fiind in flexie plantarl qi fixarea cu
broge percutane in ca, de egec al tratamentuli ortopedic se apeleazi la
reducere s6ngerindi gi osteosinteza. ComplicaSi.. ne,croza, pibior plat,

artroz5,.

frocturile po4iole:
o fractura tuberculului intern se produc.e prin snnrlgerea lui de cEtre
gambierul posterior. Trebuie diferenfiati de gsul scafoid
supranumerar. Tratamentul consti in imobilizarea in cintti"
gipsatE, 30 zile. h
de pseudartrozi se face excizia

"ry

fragmentului;

fractura superficiali dorsali cind se detaseazn un fragment de

citre ligamentul astragalo-scafoidian. Fragmentul smuls se
deplaseazi in sus. Tratamenful consti in reducerea gi fixarea
fragmentulu

4,t1,..,,.,[fi *

,;\.,,,,-r.,.,,

:i

,,,,,

,. ,,,,,,.

'r,,;':r:,':,1i,i:

ir.,,.,,

]
,11,1i;1i,,

,;r1,1,,,

Sunt rare. Se produc fie prin ciderea cu piciorul in equin sau prin
picionilui sau marginea exterioari,
Traiectul de fracfuri este antero-posterior, iar fragmentul detagat
este extern; deplasarea este mice.
Tratamelrtul constii in imobilizarea in ciznri grpsatii de mers, timp
de 30-45 zile.
goc direct pe dosul

378

VASWLWESCU

3. Frrclurilemiferndor',

qi

ale

Se produc cel mai des prin traumatism direct, cel mai

des

Sunt adesea asociate

cu

ftacnrrile metaitarsie'lrelor

scafoidului ; izrllars sunt excepfionalb.

intereseazi primul cuneiform.

prin durere, tumefacfie, echimod

",t_.. Se rnanifesti
reglunll.
Tratamelrtul constil
zile.

4.

Fr*cturib

tr

deformarea

imobilizarea in cismi grpsatii de mers 40 de

mrriendor

Sunt frecveqte.

Mecanismul de producere: direct sau indirect, prin migcarea

forBtiiinequin gi torsirine a antepiciorului.
Dupi sediul traiec{ului de fractud se descriu:
. fractnrile drafizare pot interesa unul sau mai multe metatarsie,lre.
Traiectul de fracturi poate fi simplu (transversal) sau multifragmentar.
Ele pot fi inchise sau deschise. Cend fractura irttereseazi un
mBtatarsian mediu, deplasarea este iroaeraA cind sunt' interesate
metatarsienele mobile (I $ al V-lea) sau mai multe, deplasarea esle
marcati gi antreneazi deformarea piciorului;
. fracturile extremit{ii distale, mai ales in z.om gEtului, se insofesc de

deplasarea fragmelrtului distal

plant5;

fractrrile bazei metatarsianului sunt cele mai fracve,lrte (507o). Se

produc prin smulgerea bazei prin tendonul mugchiului scurt peronier gi
mai rar prin torsiune. Deplasarea este rarl (10% din cazuri).
Examenul clinic evidenfiaze tumefierea piciorului, echimoza
secundarl, durere in punct fix, crepitalie osoas[. Imprrgerea degetului spre
metatarsian provoaci durere (semnul Verneuil).
Radiografia stabilegte diagnosticul gi gradul deplasfuii.
Tratamentul:
o in fracturile firi deplasare se imobilizeazi in cismi gpsati de mers, 4
saptnm6ni;

o in fracturile cu deplasare s impune

o

reducerea' sangerAUe 9i

osteosinteza cu broqe Kirschner sau miniplaci;

in fracturile bazei matatarsianului V se foloSegte osteosinteza cu $urub

sau hobanaj. Aceste fracturi consolideazi lent qi uneori se'complici cu
pseudartrozi.

TRILUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE -CURS PENTRU

STUDENU

379

5. Fmturibdcobomll
Se produc la orice os, dar cl mai frecvent. la nivelul
metatarsieNrelor: Cel mai des se observl pe metatarsienele medii, p diafrzA
sau gflt, dupi un mers indelungat. Sunt fracturi de supraincircare, survin la
tineri mai des, suferind de picior plat sau'scobit.
Se manifestii prin dureri pe dosul piciorului qi tumefaclie.
Examenul radiologic este negativ in primele 14-20 zlle, rar se
evide'nfiazl un traseu firu de aceea radiografia trebuie rcpetati,dupi 15 zile
cind se observi uncalus periferic fuziform.
Tratamentul Constil in bandaj elastic, asociit cu o sanda supli cu
susfinerea a bollii gi sprijin retrocapital.

6.

Frrcturih felaryplor
Sunt frecvente.
Se produc prin traumatism direct qi se insofesc de leziunr cutanate

gi de lrematoame subunghiale

Deplasarea se observi mai ales in fracturile falangelor

unghiularn cu virful plantar (mugchiul extensor).

o
o
o

7.

I, II, gi este

Tratament:

is fracturile frra

deplasare se apeleazi la imobilizarea degetului vecin,

cu bandaj elastic (leucoplast), 2-3 siptimini;
i1 ft:acturile cu deplasare se tace- reducerea manuali gi imobilizarea

elastici;' in caz de nereuqitii se face roducere'gi fixare cu brogi

centromedulari;
fracturile primei falange a halucelui sunt dificil de imobilizat, de aceea
se opereazi frecvenlt.
Complic4ii: deschiderea focarului, calus vicios.

Fr*,hrih*serrnoi&brhhrcr{ui

Sunt rare, foart dureroase gi se produc prin traumatism direct.

Traiectul de fractura este simplu sau cornplex. Radiografia $ardard , dar
cel mai des cea tangen$ aV ptociz*azi diagnosticul
Se manifeJn prin durere, trmeAc$e
mersul
,pfri, p.
"u
marginea externl.
Tratamentul constii i,n imobilizarea in cismi gipsati de mers cu
descircarea zonei interne a plantei, pentru 4-6 siptiimini.
in ca, de persistenl5 a durerilor la mers, se face ablapia
sesamoidului fracturat.

iJrati,

t'tsilt tuPssct'

380

Piesele osoiNe ale taisului posterior 9i medio-tarsiene sunt

acestor
solidarizate intre ele prin ligamente solide; fapt ce explic[ apari[ia
qi
existenfa
luxafii in cadrul unor traumatisme pirternice qi asocierea lor cit
dc lgziuni osoase.
Luxaliile piciorului se caracterize azA tuapeutic prin:
. reducerea trebuie si fie precoce pentru a evita ischeritia cutanatil locali
qi compresiunea axelor vasculo-nervoase pedios 9i tibial posterior;
o anatomia articulari trebuie refacutil cit mai: precis pentru a evita
tulburirile statice gi artrozele piciorului.

1.

Lu'rtiatibio-estragelianl

Anatomia scoabei tibio-astragaliene asiguri o menpinere puternici

cit
a artragalului, at6t prin componentele 6soase (ma1eole, marginile.tibiei)
peroneogi
tibiocele
peroneo-astragaliene
9i
qi prin-ligamentele tibiei qi
Din aceste considerente luxafia izslat5 a astragalului este rari,
col
"urc**..
des se asociazi cu fracturi ale oaselor vecine: maleole- marginile tibiei,
astragalian.

r)

*t!:slssi:-

t::r::sti:r

la adoiescenI
cu n
combinati
externi
rotalie intern[ sau
Se produc mai ales

lrlffi},Tt1:r'ilf,fj|

extensie sau flexie.

'

l.

Dupi direcfia deplasirii se descriu patru tipuri:

Luxa{ia anterioarl se produce prin
ruperea ligamentelor Ei capsulei dintre
tibie, peroneu qi astragal, cu pistrarea
intacti a ligamentelor tibio-perdniere
anterior qi posterior, astfel ca astragalul
se deplaSeazi anterior, iar pilonul tibial
posterior (Figura 249)

'

Se produce printr-o flexiune plantari

accentuati a piciorului cu traumatism
direct (ski, picior blocat sub pedala de
fr6ni dupn qoc frontal).
Clinic se manifesti Prig:

Figura 249zLu,xalia
tibio-peroniertr

piciorul este in equin,

partea anterioari a piciorului este alungitS,

enterioarl

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURSPENTRU

.
.

SruDEAITI

3EI

regiunea calcaneani este qtearsi,

tgumentele de pe fafa dorsali sunt intinse Ei lucioase.

Radiog rafia arati deplaiare caracteristici

2. Luxa(ia posterioarl se produce c0nd se

adaugi qi ruperea ligamentelor tibioperoniere anterioare qi posterioare la cele
din luxafia anterioari qi astfel astragalul

se deplaseazi posterior fafi de pilonul

Sindesmoza tibio-peronieri este
distrusi (Pigura 250').
Se produce printr-un mecanism invers
fafn de cea anterioari.
Figura 250: Luxalia
. Clinic se constati:
tibio'peronieril
o piciorul este in lejeri flexie
posterioard
dorsali.
o parte anterioari a piciorului este scurtati,
. regiunea calcaneani este proeminenti.
RodiogrotEo arati deplasarei! corpului astragalului inapoia marginii
posterioare a tibiei.
3. Luxa{ia internr este favorizati de o malformalie a maleolei peroniere:
piciorul este deplasat iniuntru qi rotat intern. prin palpare se
evidenfiazn scoaba tibio-peronieri boali, astragalul se palpeaza pe fala
interni a piciorului, iar maleola peronieri proemini subtegumente.
4. Luxa(ia externr realizeaza aspectur invers celei interne: piciorul este
deplasat gi robt extern qi in abducfie.

tibial.

!)

.-c_'m!_t":tit-

....

Imediote: deschiderea luxafiei (primara sau secundari),

ireductibilitatea (prin interpunere osoase sau tendinoasi), tulburiri

vasculo-nervoase (compresiune,

rupere).

Tardive: gleani, instabili, artrozitibio-astragaliani.

c)- .......Ttr!-sry.!t

....

#;";r*#-","-r'*0" ;;-* ;;
"**i*

Reducerea
sub anbstezie, prin manewe ortopedice. Etapere rsducerii ortopedice:
tracfiunea in ax,
presiunea manuali in sens invers deplasirii.
Menf,nerea reducerii se realizeazi prin cizmi gipsati, timp de 6-g
siptimani. cin:ngipsati de mers se poate confecliona dupi 4 siptiim6ni.

o
.

VASIIELWESCU

3E2

Daci llezra este instabili, . se face stabilizarea 'prin brog[

transplantari, Jd*rr"u, astregal, pilon tibial. Broga se extrage dupi 3
iar contenfia gpsati se menline pan6 h 8 snptnmeni'
siptimAni
-

in luxafiile posterioare cu disjunc[ia sindesmozei tibio-poroniere se

apelazi la tratamelrt chirurgical: reparilea ligamentelor tibio-peroniere,
zile,
reducerea gi contn$ia sindesmozei. Acest gest 9e realiznazi la citeva

c,ftrd starea tegumentelor o permite.

in

tuLgiite ireductibile, se apeleazi la tratament chirurgical:

indepirtarea interpunerii osoilse sau tendinoase.

i,, luxafiile vechi se apelaz[ la reduc.ere-artrodezi tibio-talici.

!)-.......

...*% !: "-!*-

Depinde de precocitatea gi calitatea reducerii, 50Yo evolueazA

favorabil, ristul evolueazi spre instabil;nata$emei sau artroz5.
'
in luxaliile deschise pericolul infectiei este crescut'
Lrziunile tegUmentare secundare trebuie atent apreciate gi
supravegheate.

2.

Enuclearea estragalului (hrxe{ir

tsttH e rstrrvehilri)

gravi leziune a tarsului posterior'

futragalul iii pierde relafiile anatomice cu tibia, peroneul,
calcaneul gi scafoidul, de aceea autorii anglo-saroni o denumesc "luxafie
Este cea mai

tripli".
g)

. .... . *r-:::ni:ry.1-.*-

P:"aq."q-'"

Este printr+ migcare violenti de flexie plantarn asociati cu

inversiunea (Lisher).

. expulzarea astragalului se produce inainte 9i in afari;

o sunt rupte toate ligamentele care unesc astragalul de structurile vocine 5i
odat6 cu acestea gi conexiunile vasculare 9i deci el rImene
. devasculari z4 nwrozaischemici fiind inevitabilii;
. tgumeNrtele sunt totdeauna \ezats, deseori fiind cu plagq realizind o
luxafie deschisi, cu ma^re potenfial de evolulie septictr

TRAUMATOI,@IE SI ORTOPEDIE _ CURS PBITRU

c)

STI]D,E,IN

383

Clkicii

In luxafia inchisd, deformarea piciorurui este accentuati, reliefurile

normale sunt estompate, pe fala anterioari a pilonului tibial se constati
o
ridicnturn osoasS, c:re este foarle dureroasi.

In formele deschise, leziunea cutanati este intinsa, plagi dilacerati

se vede astragalul paxtlal sau in totalitat.

prin care

il---. _I:*:_ty.g.
Trebuie si fie precoce.
o in formele inchise se tenteazi reducerea ortopedic[ dar adesea este
imposibili gi frecvent se apeleazi la tratament chirurgical: tripli

artrodrezd de la inceput;
in formele deschise se practicr toareta mecanici, chimici gichirurgicaE
a pligii, urmatii de tripli artrcdezi. Antibiotice cu spwtru larg in
doze
corespunzitoare, imobilizare gipsatii gi combaterea-edemului.
Daca plaga nu poate fi i,nchisa, se apeleazi Ia misuri de chirurgie
plasticn in primele 5 zile. Daci leziunea rernrene deschisii mai mult
de 5
zile, infecfia se produce.

'

Prognosticul este rezervat.

.
.
o

n*tozaischemici;
infecFa;

ufiozatibio-astragaliann.

.f,....:&ffiil]-|..:.:.|'.,:i]ii|ii11;il11i:il]ii]i...1.,]l]'].:]':].:;']:.]]]ii:::]
insearnni pierderea raporturilor anatomice dintre astragal,

calcaneu gi scafoid, blocul calcaneo-pedios deplas6n&r-se fa$a de astragal

care rim6ne cuprins in scoaba peroneo-tibiali.

Deplasarea blocului calcaneoaedios faF de astragal

u
internn (85y") sau externi (lsyr); excepgionat p.it" n antedposterioari,

,"#

de obicei acest deplasiri se asociazi

t-yw

priroef, aoU.
Luxalia sub-ostragoliond internd se produce printr-o migcare
de flexie plautari gi inversi,ne a piciorului. Se proouce *par*

ligamentelor permeolalcaneaq astragalo-catcanean interosos gi

astragalo-

scafoidiaq asfel articulafia subashagalianr se doschide iro ag"A- i",

iniuntru qi se inc[na, privind

calcaneul cu restul piciorului se deplaseazi

VASJI,ELUEESCC-

cu fala externi spre sol (Frgura 251). Scafoidul se deplaseazi intern 9i

descoperi capul astr4galului care se deplaseazi in flexie plantari 9i equin
(Figuia 2s2).

il

'r*

Figura 251: Luxa{ia

subastragalianl

internil

Figura 252: Luxa(ia

subastragaliani intsnl

A - aspect clinic:
B - aspect radiologic

tr*r*,

subostragaliand efiernd se produce astfel: piciorul

blocat iar for,ta luxanti acttorcazLpe partea,laterali a scheletului gambier'
creindu-se u"tfa o balama la nivelul articulafiei astragalo'calcaneene' Se
rup ligamentele deltoidiarU ligamentul in pragtie, 9i astragalo-scafoidian
Aor.ai Astf.l piciorul basculeazi in afar6, calcaneul se inclini in valg, iar
scafoidul, urmind deplasarea externi, elibereazi capul astragalului care
proemini pe partea interni.

(1)

Leziunile asociate

. deschidereircutanatS;
. ischemia cutanatjl prin intinderea tegumentelor citre oasele deplasale;
o leziuni vasculo-narvoase, abolirea pulsului la pedioasi sair tibiala
.

posterioari, tulburiri de seinsibilitate qi motricitate ;

leziuni osteo-cartilaginoase la nivelul suprafeflor articulare.

!) *
.

w-L'-!-r-s*

Depinde de tiPul de luxaPie.

luxa,tia interna piciorul finbraci aspectul de "pieior strimb

pe
ciEtigat", planta priveEte iniuntnr, calcaneul este culcat cu fap extrni
-.ut.ola peionieri proemini, iar marginea anterioari a tibiei se
roi
in afara Piciorului.
'proiedeazA
i" luxalia ixternq piciorul devine plat, planta in pronalie,
calcanzul inclinat, in. valg, maleola intomi proemini, iar marginea
anterioar[ atibiei se proiecteazihnuntrul marginii interne a piciorului'

in

,TRAUIv{/UOLOGIESIOKMEDIE-CURSPE{TRUffUDENU 3ts

E:ramenul

ptrr;izmzi diagnosticul. Se

radiografii dorso-plautare, de profil, gi

c)
o

o
o

oblice.

folosesc

Trdonenl

Relucqca:
trebuiefrcutiprcoce;
si fie blindn;
se

froe sub anestezie (rachidiann sau geoeralii).

Manqrclc dc reducere:

o ge,nunchiul i,n florie;

o tracfirure pe picior, offiaextensie

pe garrbi;
de,forrnaliei (inversiunea ptru luxafia internn gi
wersiunea pntru cea ortenr,[), apoi se face o migcare inversi
(orersiune pffiu luxatin internn, inversiurp pffiu luxatia externn);
cmcomiteirt se face presiune digitall pe capul astragalului.
Este obligatoriu cortnolul radiologic d r&crii.
Menfinelra rducerii se ob1re prin imobilizarea in cizni grpsatl.
Dupn cedarea &nului se aplici cina, gipsdn de mers peffiu 6

o .accentnra

sapttureni.

Reanperarea se

frce pinn

subastragaliaoi gi rnedio-tarsiann.
^
In
luxafia deschisn

* h*

se

obtire o

'tmlta

dilitate

normalii in

pEgii asociate cu manevre

de

reducere.

in tuxaliite irdlctibib se apeleazn h tratamenurl chirurgical, se

in&pArteazi obstaoolul gi se efectreazl reduosrea.
Couzc dc

bcdadibilitdc:

o in lu:raFile inteme: intneruperea lamboului

capsular,

ligarnelrhrlui

frondiform sau a frsciculelor pediosului;

o in luxafrile elrte, ne: iilerupunerea

tndmului gaobier pderior, a

flororului propriq incarcerarea marginii srderne a scafoiiului.

Seproduc lanivelul iderliniei

Chopart.

Denumirea luxaliei este datn de directia

EIe pot fi parliale sau totate.

&platlrii

\"
tarsului e*erior.

vlsttttwwcu

3K
y)

.....

!r.xri:"r-!s-.rkv".At!w-*-wlen!-"!. ... - . - -:-------Luxeliile' partrale intereseazi numai o palt a articulaliei,

artragalo-scafoidianS. Deplasarea scafoidului frp de corpul astrqgalului se

poate-faf plantar, dorsal, intern sau extern, dupl direcfia fortei cauzale.
se produc printr-o asociere a flexiei plantare cu o rasicire fo4a6
a.piciorului. Prin accelrtuarea mi5cdrilor $ c&rd ligameirtele tibio-proniere

rezistl" scafoidul se luxeazi dorsal (luxa(ia dorsald parltal$ sau spre

phntn (uxalie plantard w|ioto, rup'and capsula gi.: ligarrierrtele
respective.

Luxe{iite totale constau in pierderea contactului de cetre tarsul

antorior cu tarsul posterior, scafoidul gi cuboidul impreuni cu'celelalte
componnte ale antepicbrului deplasandu-se fap & astragal gi calcanzu.
Deplasarea spre planta, sub astragal qi apofiza anterioari a calcaneului,
produce tux4ia plantafi totald. Cind deplasarea este dorsali scafoidul 9i
cuboidul i,ncalece astragplul gi calcanetrl, realiz6ndu*e laxalia fursald
totald.

tdale sc produc de obicei prin mecanism iadirect, prin

cndori pe virfrrl piciorului sau risuciri, piciorul fiind fixat.
Prin hiperflexie plantari astragalul basculeazi in sus qi inaine 9i
rupe capsula. dorsalii scafo-astraglianl,$i ligamentele, ceea oe pennite
Lr,rxaliile

deplasarca plantarn a scafoidului qi cuboidului.

Daoi bascula capului astraglian se face in sus,.el rupe ligamenttrl
calcaneo-scafoidian qi cuboidul se deplaseazi dorsal.

Pentru a so prcduce o luxalie total5, capsula astragalo*cafoidiani

9i calcaneo+uboidiani qi ligarnelrtul inY Chopart sunt rupte.
Adesea se asociazi cu fracturi articulare 9i leziuni condrale-

il

Exnrcnul clinic
Lura{iile totale se manifesti'prin deformarea piciorului, durdri

spontane, impotenfi functionaln

.
.
o

tritdi

Deformarea piciorului este caracteristici tipului de luxafie:

laxolia plontard sa cxrraslEri?Hd prin proeminarea p faF dorsali a
asfagalului gi calcaneului, gtergerea bouii. longitudinale gi scurtarea
piciorului qi retractarea dors4ln a degetelor;
lixalio dorsald determinl deformarea in sens invers a piciorului
loagttudinaH axcuiq scurtarea piciorului, proeminarea dorsaln a

bh

scafoidului si cuboidului;

cind se asociazi Si dqlasbi lorerale, piciorul este deformat in

baionetl.

Luxa{iile pediale se manifestii prin rilsucirea picionrlui in

supinalie gi anguhrea maryinii sale interne.

o in luxalia plontard W\rtoW bota longitudinale

este scurtat, iar capul astragalului

este ftars6, piciorul

proemini pe fafa dorsali;

o in lurufia dorsold po4iald, bolta longitudinaH este accentuat4 iar

scafoidul proemini pe fafa dorsali a piciorului.

Examenul radiografic este indispensabil, se folosesc inciden[ele

dorso.plantare gi de profil.

c)

Tratament

Reducerea luxafiei se face sub anestezie rachidiani sau generali"

irninte de aparilia edemului. Manewele de reducere constau in tracliune pe
antepicior gi apgi migcarea inversi deplasirii a antepiciorului. Menfinerea
reducerii se ralizrazi cu cizima gpsata tinp de a{ septimani.
in luxaliile ireductibile se apeleaz[-la reducerea chirurgicali care

constii i,n indeplrtarea obstacolului, reducerea luxa$ei, urmatii

de

imobilizarea grpsatil.

5,',,:::''',Wi

itilEifr##*

ii11;r1rlr;1ii;;i1;;1i'1i:;i:i'ri.ii,

Constau in pierderea raporurrilix anatomice dintre mstatarsire gi

cuneifoime qi cuboid. Antepiciorul este format din 2 unit4i firncfionale
(Figura 253):
o coloana.alcetuiti din primul metatarsiaq primul cuneiform gi tuberculul
scafoidului;
. slatulia alcituitn din ultimele .patnr
nretirtarsieme.

L,eziunile traumatice

articulagiei Lisfranc

dphd

ale
de

caracterisficile ei'anatOmice (Figura :253):

o intre coloani gi spatuli existii un singur

ligament (ligamentul' Lisfranc) care

unSt primul cuneiform cu bar?
metatarsianului II; este o zoni slab{ a

articulafiei;

sistemui lig:imrfo-capsular este mai

slab ca cel plantar;

o baznle meiatarsienelor
triunghiulare cu

Xlgro

253:

Unit{ilr-

fu nctionele ale erticulef

iei

Lisfrrnc
1-.coloana;2 - spatula

sunt

vffiil plantar,.frv6rizind

luxarea dorsali;

?PR

VASIIELUP$CU

baza mstataxsianului tr este inclavatii intre ouneiformul I gi III, fiind

aproape fix, ceea ce exp[ci frecrrenp fracturii bazei acestuia in
luxagiile sptulare.

al

Mecanicm dc oroducqe
..;---_..--*-....-...-.--r:.--.-

.r*. Cel rnai frecvent ests prin compresiune axiali:

.
.

prin flexie plantari ma:rimi;

prin florie dorsaE.

Deseori compresiunea ardaE

se

asociazi

cu

torsiunea

antepiciorului.

b)

Clasificare

Dupn Quenn gi Kuss luxapiile tarso-metatarsiene se impart i'n

luxatii toale Si luxatrii parfale.
Luxa{iile totde
I.
constau in
pierderea totaE
a raporhuilor
anatomice dintre

metatarsiene p

o parte
cuneiforme

de

gi
gi

cuboid pe de altii
parte.
Metatarsioele

se

luxeazi

dorsal

(Frgura

254).Ble pot fi:

a)

b)
c)

X'igure 254: Ierxeliile interliniei Lisfmnc

A'luxafii

totale homolaterale; B - tuxafii totale

divergente; C - luxafii pa4iale columnospatularc

homdotqala coloana gi spatula p deptase -aa in acela5i

sens,' cel mai des in abducfie. i'n aceste luxafii, for,ta
traurnatici acyorrazJ- pe partea lternn a primului
nptatarsian;

divugate: cologna se deplaseazi in adductie 9i spatula in

abductie. Forp traumatici acpWzn in primul spa$u
interdigital, disbcend primul metatarsian iniuntnr, iar
celelalte in afrrn;

tuxtlio colunnospotulard e*p o luxalie divergentii in

carc primul mtatarsian, currciformul gi trberculul
scafoidian fractura se deplaseazn iniuntru, iar spahrla se
deplaseazi in afari.

IRALIvII4IOLOGIE SI ORTOPEDIE

II.

CU

,RS

pfrlIPtU

Lura(iih izolate

ST'LJDEW

3&g

ale

metatarsienelor constau in
deplasarea numai a unei pir,ti
a cornponfftelor articulaflei,
celelalte rnminrfind pe loc
(Figura 255):

a)
b)

luxafia imlati,

luxafia

imlafi

plantarn externi

c)
d)

primului metatarsian;
a

metatarsianului V;
luxafia spanrlei;

luxatii

255: Ilrefiile perfiete

ale articulrtiei Lirfrrnc

Figrrr

imlatl a

nesistematizate,

1- luxa{ia

ale
cuneiformelor sau a

metatarsian; 2 - luxafia izolatl a

metahrsianului V

imlatq,

primului

cuboidului.

o
o
o

Este in func1ie de tipul de lu:olie:

luxafiile honolaterole se manifestii prin durere, impotN$ functionaln
totall, tmefrclia
echirnozq StrgBrea boltii longihrdinale,
mirirea diametrului transversal al antepiciorului. Prin palpare se
evidrxtiazl baza metatarsianului V pe margim externi;
in luqiile twogente primul metatarsian proeminn pe marginea
intem5, iar d V-lea pe marBinea externi a picionrlui, spaliul dintre
primul 9i al doilea metatarsia este foafte tnrgig piciorul este foarte H$it
in partea anterioari;
in lux4iile izplac deformarea este mai pulin accennraE; primul
metatarsian se deplaseazr'in jos gi iniiuutru, al v-lea metdtarsian s
deplaseazn plantar.

Dia$osticul pozitiv se face pe baza semrelor clinice

gi

radiografice. Se folosesc poziFa dorso-plantartr, profiI gi oHice 3t4. in

cazurile or deplasare mici, trebuie cercetate sennrele de incorgnFnfn
articuhre.

o
o

leziuni ale tegumentelor: contuzii, pligi;

leziuni ale ,mugchilor: dezinse4ia sau ruporca iderosogilor
pedioaului;

sau

vasfrElwwcu
3gO
o leziuni ale vaselor interosoase: cmtuzii, tronrboze, ruptrri;
. frachrri ale trberculului scafoidian, baza metata$ie,ne, cuneiforme,
cuboid.

JggW-

.............:-....................

Reducerea hxfuiej trebuie ficutii precoce, sub anestezie generali

sari-lachidiann. neztrttanrt depinde de calitatea reducerii: reducorea trebuie

.,

si fie perfecte. Menlinerea roducerii se realizeazi

prin ciani gpsatn

,"t{i*A
a{

6 septStnani, spijinul fiindpermis dupi 4 siptiimani'

in cazurile instabile se folosegte fixarea cu broge Percutane, pentru
sepiar,eni, apoi, dupi ablalia acestora, se aplici gtps de mers pentru 3-

4 septimeni

i"

luxatiile deschise se face tratament chirurgical, toaleta plagii,

reducerea gi fixarea cu broge'

gi in cele instabile se face tratame,lrt

chirurgical, *d,r.er. gi fixare cu broge la tarsul posterior. Dupd 4{
sepEmeni se suprimi brogele gi se aplici cianta grpsatii de mers pentru

i" t"*age ireductibile

irrrcE,z-3 septtuneni.

in iuxaliile asociate ou fractqri cominutive se face arfodezi de la

inceput; rezw{ntrebuie si fie economic[ iar imobilizarea gtpsdi dureazi
8-12

slptimini.
in tuxaliite vechi repuneroa-artrodezi este cea mai eficace'

la nivelul halucelui. Se
prodgc prin acliunea dircdi a tralrnatismului. Se impart in doui grupe:
luxagii reductibile li luxa$ ireductibile.

Suil rare, ceb rnai frecvde

(1)

se observi

Luxatii reductibile
Sunt cele mai fu obserr'"ate.
Falangp I se deplaseaztr dorsal sxtrrL ligameirhrl colateral intern

este rupt.

adesea falurga bazalS se

aeeaze porpe,ndicular po primul metatarsian, iar uhima este flectat4 dogetul

clinic se constatil scurarea degetului,

luind aspectrl in Z.

neauoerea este ugoeri gi se ftce sub arcstezio locaE, la baza

degetrlui. La ncvoie se folosegte o brogii transarticuhrn pntru fixarea

TMUWToLTIESIoRIOPE?IE-CURSPD,TTRUS'1L1Dfr,|fl,,,,,. Ul
reducerii. Imobilizarea
snptiimini.

l2l

in cizni

gipsatii de mers este necesarn

4{

Luxafiiircductibile

Sunt rare (0,4o/odupn Grannikas).

Falanga se luxeazi dorsal, capul metatarsianului este tnpins
plantar gi sesamoidele trase de falanga I se interpun intre baza acesteia $
capul metatarsianului, impiedicind reducerea ortopedice a dephsnrii.

Ligamentele colaterale sunt intacte.

Tratamentrl este chirurgical: incizie transversali plantarn celrtratii

pe capul metatarsianului, reducerea prin procedeul lwierului. Imobilizarea
postoperatorie 4{ snptiirnini, in ciznri grpsatii de mers.

-il - .

.**#kH.#M*!*t:st*: k.Ilk

(1)

Luxafiireductibile

Iy:..Y

Sunt rare. Se asocia"i frecvent cu alte fiacturi-luxatii ale

piciorului. Reducerea este facil6. in cele instabile se folosegte fixarea cu
broge sau extensie transpulpari. in formele stabile se imobilizeazd la
degetele vecine prin benzi a&zive, pentnr 34 snptiimeni

(21

Luxafii ireductibile

Se datoreazi incarceririi capului metatarsianului in placa plantarn.

Reducerea se ralizmzd, snnger&r4 folosind calea longitudinald
dorsali, urmatii de o imobilizare scurtii.
Eaglish de,scrie "luxaliile cuplate" in care interosogii dorsali
adiacenli provoaci luxarea xterni gi constifuie o canrdd ireductibiliab.

c)

Luxaliile intafalongbne

(1)

Luxafii reduc'tibile

Sunt cele mai des int6lnite la degetul mare; frlanga dist+(l

phntar bF ae frlanga bazal5,. Reducerea este u$oara $
ralizazd, prin tracfiune simpli.

dplaseazn

(21

se
se

Luxafiiireductibile

Sunt dorsale, firi ruptura ligamentelor colaterale, iar placa

plantarn se incarcereazi in spaliul articular, opun6ndu-se refucerii.
Reducerea se face singerAnd, folosind calea longitudinaE dorsali.

ro,

A
o
o

lrASIlEt.WlNU

Luxafiilcdadt*tcaledcg*lor
$s produc in cadrul accidemelor de cirorlalie sau

Tratamennrl cmste

in toaleta dngii, care se hsn

lffipoate fi mlinuti
excizafii.
"A*

& snmci.
doschise. Fala4Se

prin fixarc c1 broge sau la nevoie poafi fi

TRALItuItIIOIPGESIORTOPDIE-CURS?EilRU

STUDe{n

393

BIBLIOGRAFIE

l.

Beciu CI.;.Dobre l. - I"qitdfile posttratrnatice ale gemmehiului,H.

Med., Buc., 1991.
2. Beciu CL - Chinrrgia ,i protezarea apmtului locomotor, Ed. Med.,
Buc., 19E6.
3. Batemrn J. - The Sloulder andNec,t, W.B. Saunders Co., 1972.
4. Burghele N.; Faur M. - Traunntismele cotului, &1. Med., Buc.,
t997.
5. Court-Brown C.M. - An Atlas of Closed Nailing of the Tibia and

Fenrur,l99l.

6. Ihnischi A .- Tratat de patologie chirurgicakt, vol. III, Ad. Med.,

Buc., 1988.
7. Ihnischi A.; Medrea O.; Popovici N. - Bolile piciortlui,,Ed. Med.,
Buc., 1964.
E. Gorun N. - Tmttmotismele articulare ale regimii cravicarare, H.
Curtea Veche, 1996.

9. Harris N.H. - Clinical Orthopedics, Wricht - p.S.G. - Bristol

london - Bostoq 1983.
10. Michon J. - TraunotiEtes des tendons de lo nuin,Masson, 196t.
ll. Muller M.E. - Matruel d'ostdosinthdse, Teclnique A.O., Springer
Verlag; Berli4 1980.
12. Niculescu Gh. - Politraumatismele membrelor tn condifii de
catas trofe, Buc., I 9t2.
13. Niculescu Gi; Ifrim M.; Diaconescu s. - chintrgia traumatismelor
ostemrticulare, &1. Mil., Buc., 19E9.
14. PrnI I.; Rovenfa ,N.; Midlreanu M. - Rndiodiagnostic osteoarticttlar, Ed. Mod., Blc., 1977.
15. Peerson and Austin - Accident Surgery atd Orthopedics
for
Students, Lloyd - LulG Mdical Books Ltd., London" 197C.
16. Redu c. - Ampttasia gi protezarea la membnrl inferior, Rr. Scrisul
Romiinesc, Craiorr4 l9E0
17. Redu C.
Telmica oper.atorie osteo<rtictlard, Ed. Scrisul
Romilnesc, Craior4a" 1984.

lE. Rrdulescu Al.; Baciu cl. - Gerunchiul - studiu clinic gi terafirtic,

RI. Acad. RP& 1965.
i
19. Rldutescu Al. - Traumotismele ostemrtictilare, H. Acad. RS&
Buc., 1968.
20. sherrard w.J.w. Paediatric onhopaedicd and Fractures,
Blackrrell, 1979.
21. Smith R"

Operative Surgery, Butterworths, London, 1929.

39{"',ttlstatuPtrcu
22. $idroi c.; voinea" A. = Probleme de ptologie a genunchiului, w.
Acad. Rom., Buc., 1990.
23. Troienescu O.; Firicn A - indrepnr de urgen,te trauntotologice, H.
Med., 1975.
24. Trosc P.; Radu D. - Gerrunchiul instabil dareros, Ed. Junimea, l9?8.
25. Turck S. - Orthopedics, J.B.LippnwttCo, 1977.
26".r*Yoirea A.; Gorun N.. - Ortopedia Si traumatologia - micd
enciclopedie, Ed. St. Encicl., Buc., 1987.
27. Yoirce A.; Gorun N. - Practica osteosintezei metalice,H. Did. Ped.,
Buc., 1976.
2E. Watson J. - Fractures et lisions articulaires traumotiEtes, 1957.
?9. [ahrnt c. - Elemente de patologie o oparatului locomoto;r, H.
Paideia Bucuregti, 1994.
30. Zeharir C. - indreptar de anatomie procticd gi chintrgieald a
membrelor, Ed. Paideia, Bucureqti, 1994.
31. Zeherie c.; Ghiw o. - Paraliziile posttrournstice ale plewlui
brahial, Ed. Dacia Cluj-Napoca 1984.
32. tt)***' - Campbellls Operative Orthopoedics, Eighth Edition,
Mosby-Year Booh Inc., 1992.
- hcyvlopddie Medico'Chintrgicale Appareil
33. r***"r
l.ocomoteur, Editions Techniques.

TMUMATOLAGIESI ORTOPEDIE-CURSPENTRU

STUDilTN

395

XVII. POLITRAUMATISME

Politraumatismul este o stare patologici gravl rearltatii din

acliunea unor aggn{i vulneranfi care produc doui sau mai mulrc acluni
traumatice majore, comportind un risc vital imediat sau secundar.
fuocierei anatomofiziopatologici a mai multor afecfiuni ce-gi interfereazi
acfiunile crazi, cercuri patogenice vicioase.
Aceste interferenfe pot produce:

efecnl de sumofie:'leziunile nu sint mortale imediat, dar prio

sumafia efectelor lor devin mortale; exemplu: gocul
hipovolemic care survine dupi asocierea fracturilor de bazin qi
de femur cind se pierd 2000 ml singe respectiv 1500 ml.
sustragere i,n qre diagrrosticul lezional qi
clinici sunt tlificile din cauza altei leziuni;
oremplu corna sau lezinile vertebro-modulare fac dificile

efectul

de

supravegherea

diagnosticarea unei leziuni intraabdominale.

efectul de amplificare: lezinile le, agravgzd,mutual gi pot fi la

originea cercurilor vicioase; exemplu: gocul cu compone,lrtele
sale traumaticS, hipovolemicS, metabolicq sqticn care se
potmlmzn gi se autointrefin reciproc.

C ouze I e politraumatismelor sim:

acciderte de circula$e: rutiere, tren, avion.
- accidente de munci: cideri de lainal$ime, accidelrte de
: catastrofe nafurale: cutxemure, inuoda,Li
- traumatologia de rizboi.
Aceste cauze pot acfiona

asfel:

mini

eto.

airn agresiuni mecanice: ciderea sau proiectarea unui corp dur

asupra omului, ciderea omului asupra unui corp dur, zdrobiri, erc.
-prn agresiuni fizice: cu efect de compresiune (crush sindrom), cu
efect vibratoriu Olast sindrqn), cu efect de decompresiune in,apr sau in
apa.
La aceste cauze se
adhrya factori lezionali: chimici, termici,
termonucleari.

pt

396

vrqsng-tuPwcu

afara fa['torilor traumatici directi existii o serie de factori

fowrimnli cum ar fi: consumul de alcool, drogurile, medicamqrtele.

in

coliziunea acliureazii asupra corpului uman prin factori mecanici

qisinetici.
Cantitatea de e,lrergie cinetici eliberatii depinde de iteza
vehiculelor. in aeceteratria normali energia cinetici eliberatil este absorbitii
prin fr|nare. tn colizine se produce o deceleralie brusc5 astfel ci energta
cinetici se absoarbe prin deformarea vehiculului $ prin crestrea greutafii
corpqlui gi a organelor; de exemplu: la o vitezi de 60 km./h. o oprire brusci
in l/10 s. face ca singele si capate o greutate dinamice de 34,5 kg.,
creierul35 kg., iar corpul de 70 kg. ajunge la ll70 kg.
in accidentele de circuk4ie leziunile se produc pnqimpact direc ai
prin irryact indirect (hiperflexie, hiperextensie, rota[ie.). In urma acestor
acFmi x rrrrlizrazil urmafoarele aspccte:
+indronrul tobloului de bord: fracnun de rotuli' fracturi supra
cmaliara fracfirn dtafrz| fenrurali, fracfign hrxatie pld. Ace.ste lezini
pot

fi unice

sau combinate:

-sindronrul volomtlui pntru conducitorul auto: cqrtuzie toracoaMominali

-sindrorrul de proiecpie tnointe'. traumatism cranio*erebral $
frcial
-sindrormrl de eiecyie: leziuni cranio cerebrale 9i rahidiene

amednFte de hcaarea
unei firncfii vitale, deresa respiratorie gi circtrlatorie.
Detrcsr respiretorie se manifesti clinic polirnorf. Insuficienp
respiratorie acutitr se aprciad p baza urmatoarelor:
*onstateri clinice: frecvenp respiratorie 30/min., cianoza (lipsegte
c6nd hemoglobina este mai mici de l0g/l00ml).
*onstante gazo-metrice:PaO2 < 70 nun.tlg.
C auze le dtrsei respiratorii :
-leziuni nervoase: ce,lrtrale: tulburari de cohstient4 bulbare
periferice: medulate
{plu:n hringiene: obstru4ie prin ciderea limbii, prin lichide, prin
corpi striini

in Azaacutii viap poliharmatizatului

gste

TRAUMArOr,OcrESroRlOpDT_CURSpilfiRUSTWENn

, .

+aruze iaringiene: obstnrctie prfui corpi sEnini

frdcturi.

-cauze

?97

prin edeq prin

ice: inhalarea de lichide, herroptizie rnasivi,

mrpi sh[ini, ruphrri

de trahee sau bronhii.

-leziuni ale peretelui toracic : volet costal, plagl .
<attzs pleurale: hemotorax , pneumotorax , leziuni pulmmarc:
edern, contuzi e, atsldtazie, embolie pulmonara

-leziuni diafragrnatic: ruphrra - difraglnatica"

ascensiune

diafragmatica

I)etr$a circulatorie. Explicalia principali a detresei circulaorii

este diminuarea rehrrului venos. Returul ve,nos diminuat este secundar rmei
hemoragii (intrnn sau exteme), unui pneumotorar cu tamponadE sau unei

presiuni intraabdominale crescute.

Alte cauze de dstrosa circulatorie:

atiagere cardiaci: oonhrzie, plagi

simpatectomie prin atiagere medulari
hrlburiri metabolic: hipoxie, acib{hipotermie

fu n4ii afedote ta politrau natisnrc

Funcfir renalr este alteratd la loo/o din pacienli gi se manifesti
prin insuficienln renald: fie prereirald (firnc$onaE reversibili), renaH
(organicn cu necrozi tubuhrn acuti reversibili sau wrozimrticaltr acutii
gi ireversibila) gi postrenali la inceput funcfionaH apoi organici prin
obstacol pe ciile funcfionale.
, cauze: hipovolemia, hipoxiq staxea septica, sindrwrul de strivire,
A he

embolia gasoasa, connrzia renalii hematom retroperitoneal.

Atingerea hepaticl i,mbrace aspectul ficahrlui de soc $i se

manifestii prin icter prscoce de tip hemolitic (rezorbfie _de hematoame,
transfuzie) sau prin icter tardiv care este adesea de origine infeolioasfl .
Tubul digestiv suferi precoce gi frecvent rnai ares la nivel gastroduodenal unde apar ulcerafii-ulcerul de stress

Tulburlri ate

hemostazei

cauds

diluFa fictorilor

&

coagulare sau a unei. coagulopatii de cosum, sau'prin crestera

fibrinolizei,
Rea4ii endocrine gi perturbrtii hidrodectroritice cu tendia$ la
retnfie hidrosodatii

398

'

rlsnztuPr'rcu

Clasifrcareo topo$afrcd se face in firncfie de focalizarea

(L)
leziunilor: craniene (C), toracice (T), aMominale (A), aparat locomotor
(menrbre coloana, bazin). Se pot face urmitoarele asocieri lezionale:
biregionale (70%r): CT, CA, CL, TA, TL, AL
.\s -politraumatisme
-politraumatisme triregionate (20Y): CTA, CTL, CAL, TAL
aolitraumatisme cv?driregionale: CTAL

I.

II.

Clasifrcarea clinicd se face in func1ie de stare funcfiilor vitale'

intilnesc urmatoarele politraumatisme:

L Folitroumatisme cu,alterarea funcliilor vitale, care necesiti
intervenfii energetice de resuscitare . Se disting patru situalii:
a\ - politraumatizap in stare de moarte aparentii - impt"
resuscitare imediati a funcfiilor vitale
b) - politraumatiai in stare asfixici care impun remedierea
cauzelor asfixiei. cauzele'asfixiei: obstruclia cailor aeriene
superioare, pneumotoraxul cornpresiv, pneumotoro( deschis cu
, sindromul de perete mobil (voletul complex-

Se

tomce moale)

c).politraumatizaliins.taredecolaps-impunhemostaza'

d)

pericardicn in
punclle
-

az

detamponade cardiaoi

- politraumatizati in coma -

necesitii ventila$e corec{n" in

asocierileCAseapliciinfubatieoro.traheaEdelainceput
2. Politraumatizali.ca leziuni evidente, cu funcyii vitale stabile.
Trebuie.supravegheaf; atent cici starsa lor se Poate agrava: hematoarne
extra sau rirUAora., rupturi de vase in. doi timpi, contuzii ale viscerelor
parenchimatoase sau cavitare
3. Politraumatizali cu-functii vitale qi leziuni aparent minore; pot

fi

ternporiza[ qi investigafi

- erigen -;:H:"#X.

cu obstrucia compY a ciilor

-Pneumotoranul comPresiv

Urgenfe carE necesitii

intervenlie terapeutici

agresivS,

instantanee, fiind grevare de risc vital major.

- emergency - hemoragiile continue

- leziuni craniene imPortante

Urgonte imediate, necesiti intervenlie terapeutici in prima
producerea accidentului

urgent - fracturile deschise

ori

de la

neuulrotacngontoprnrc_cuaspannugvoaln

39

.i:ffi;H*,cavitare
Necesitji interven$e terapeutici in primele 4 ore
- deferable - fiacturi faciale

rupnrri ale uretrei

urgenfe intraspitalicesti, incluzind leziuni ce pot
imediate, dar care necesitji sigur tratament ulterior

fi

sau nu apaxent

1. Politrouttutisntc cu dominantd eoniospinuld prin:

a) Sincopa - pierderea momNrtani a cunostinfei
- ventilalie itradecvati

-.

manifestii

- evolufie frvorabiE
b)Come - resiliiir{ie anonnalii - evolu$e nefavorabili - implicd lezi,ne craniani probabilii

Politroanutism cu dominantd torocici- poate

fi",
"ro
a) Leziuni cranio-pericardice cxrre se manifestii prin:
2.

.tamponament,cardiac
- goc cardiogen
b) I*Auni ale cdilor aeriene, Wrete toracic, diafragm care
manifesti prin:
- polipneic, TA, puls ntrrmal

se

- cianozat
- agtat
- anxios

Cind este asoeiat cu hemoragie.se adatrgd: - phloare . .,':!:

,,.- puls slab
- TA scazuti
cand este asociat cu comi este greu de' sdilit daci hrlburirile
respiratorii apar,tin SNC sau leziunilor toraco-pulmonare .
": 3. Pofitrauntiilistru ca dominotlit abdoninald * rndaifestii fie

a- goc septic dupa 12 ore

4. Politroanutisme cu dominontd o membrelor

manifestn

clinic prin:
-goc traumafic, cu componentii hemoragici sau
-sindrom de strivire sau
-goc toxico septic
$ocul este reversibil daci se face tratamentul coraspunzator:

VASIIELWNU

'

4N
- imobilizare
- singe

- oxigen
C6nd tratamennrl este frre efct insearme cn henroragia
prin ruphrri de viscer sau prin dilacerare rnezenterica '

\*

5. Politrannulism cu dominanta henoragicl

- goc hipovolemic:

'pali4

se

cotrinui

mmifesti prin:

polipneic

- tahicardic

- erftremitilti rci
- difere4ial6Pmsare

sweritatea lezirmilor @indc de urmatorii frctori de risc:

- intinderea leziunilor
- multiplicitatea organelor lezate
-posibilitatea leziunilor in doi timpi

Existe doun modattn{i de apreciere a graviE4ii politraumatisrnelor

gi implicit dori feluri de scoruri de gravitae:'

A) Soruri core fdosac ndsurarca Pro@d a unor

pro-art accaibffi $f,. retrmplere capilara expansignea gi rata
respiratorie); din aceastii categorie frc parte:
l.- TS Clrauma Score);
2.- GCS (GlesgouCorna Scale);
3.- PS (ProPabilitY of Survival);
4.- RTS (Revised Trauma Score)

B)Scoruficalesebaz4&znperecunoa$oeasicodiftcarea
fecdrui tip de lqianev*sceald spuifrcd, inchzane'

1.- AIS (Abbreviatod ljurY Scale);

2.- ISS (Injury SweritY Score);

3.-TRISS (TR+ISS)

triajului pacisuFlor in prespital gi

o ,6toOi de apreciere a intervenfiilor specifice la camera de gardn a
spitalului. Parametrii de apreciere 9i pnctajul sSnt cupringi in tabelul I'
^a)1. TS este folosit

in

vederea

Ttu4UMAIOI&IESIORTOPEDIE-CURS?E

ITRUSTUDfr,rn

4Ol

'TRAIJMAj'S0m8,
Respirafiilminut

>36
25-35

t0-24
l-9

,l

Absentii
Expansiune respir.

Normali .l
Superficiali 0

Absentii

TA sistolica

'

Retrmplere
capilarl

Puls

absent

Normali
Intirziatil
Absenti

I
0

valoarea absolutil a TS este invers proporfionalE cu severitatea

leziunilor 9i perturbiirilor fiziopatolqgioe.

A)2 GCs este folosit pentnr aprecierla stirii nzurologice utilizAnd

urmitorii parametrii gi codificarea lor din tabelul II:..

g[Aq '- ,*
Deschiderea Spontani
E.'..'.

ochilor

voce
La durere
Absenti

[a

4
3

Raspurrs

Orientat

verbal

Conftz

Inadecvat

Neinteligibil
Abssnt

4O2

u'qgt'gtuPEscu

La comenzi
l-cr;alizeazl durerea
Reacfie la durere
Flexie la durere

Raspuns

motor

t4
l5

4
3

Extensie la durere
Absemti
GCS adaugi la TS urmatoarea
Cor.frbu:liq.' GC9

6
5

I
conform tabelului

III:

lb Tff

lt

l3
8-10,

5-7

34

A)3. Probabilitetea de supraviefuire (PS) este apreciatil pentru

fiecare valoare a lui TS de la I la 16 mnform tabelului [V: De remarcat ci
rentm orice TS <.13 mortalitatea estp > de l0 constituind
16t5 14 13 12 llt09'87654321
99 98 95 91 83 71 55 3722'127 4 2,1 0 0
A)4. RTS ayxiaitvaloarea codificati pelftnr fiecare'din cei trei
i- conform tabelului

rT
GCS

TA sistolicit

Freatenla resphatofie

Valocre codiftcotd

l3-

>E9

t0-29

15

7G89

>29

9-12

50-75

6-9

6-8
4-5

149

l-5

'

Pentru RTS aplicarea este diferitii fa$ de TS astfel orice

traumatizat cu valore codificata < 4 pentru oricare din cei trei paranrtri
trebuie erracuat spre centrul de traunratologie

TMUMATOI,OGIESIORTOPEDIE_CURSPENTRU

SruDENN

403

B)1. AIS cuprinde leziunile anatomice codificate pe o scari de

gravitate de la l-6. Irziunile sunt grupate pe regruni anatomice affel: L
cap,'git 2. fata 3. torace 4. abdomen, pelvis continut 5. extremitn$, centura
prelvini 6. extem (piele). codificarea de gravitate de la l-6 inseamna: lminori 2- moderatil 3- serioasi (far6 Yisc vital) 4- severi (risc vital
supravieluire probabili) 5= critici (spre incerti) 6- peste limitele de
supravieluire cu tratament obignuit

B)2. ISIS reprezintil suma AIS ma:rime pentru trei din regiunile
corpului cel mai grav afectate. Pentu fiecare regiune scorul maldm este 25,
deci ISIS madm =75. Aceasta inseamnn ca o leziune ce corespunde la un
AIS 6 are un IS de 75. Seconsideri politraumatizagi ei cu ISIS > 16 la
care mortalitatea >.10 ce corespunde unui TS < 13 .
B)3. TRISS insumeaza TS qi ISS si permite aprecierea exactii a
logaritnic .

PS pe baza unui calcul

Obiedivele urmirite sunt:

aprecierea stiirii de gravitate
- bilanlul lezional
- ierarhizarea leziunilor gi stabilirea prioritafilor de rezolvare.
Locul unde se stabilegte diagnosticul:

la'loculaccidentului
pe timpul transportului

la spital
Mijloocele de punere o diagnosticulzi cuprind emmenul clinic Si
exarnene Wrqclinice.
Examenul clinic al politraumatizatului trebuie si indeprineascl
urmatoarele condifi:
- si fie rapid, complet gi amnnunfit
rsi nu fie agravarrt.(prin manipullri inutile)
- sn se desffuoare concomite,lrt crr primeh misuri de teppie
intensivi, de reanimare qi degocare
- si fie repetat pertru a surprin& nrodificirile ce pot apare in
' evulufia accidentatului
Metodologio ex,anenului clinic al polita*motizotu lui.
l. Anamneza va investiga:
- circumstanfele accidentului: natura agentrrlui rnrlnerant, locul de
.
acfiune. poziFa victimei;

404

VASNELUPESCU

- factori

asociafi: toxice, alcool, medicame,lrte ingerate inainte de

accident

\-

- tare organice: afecfiuni pulmonare , cardiace, diabet, insufibienfa

renala" graviditate ac.
- semne clinice subiective sau obiective sesizate: fuse, durere,
dispnee, virsituri, hematemeza, hematurie, rectoragii, tulbur6ri
de congtienli etc.
- primele gesturi ficute

Acest informaSi pot fi ob.,tinute de la accidentat (daca acesta poate

coopera), de la apa4initori sau martori .

2. Exsmenul obiectiv p

aparals

qi

sisteme se

va face in

urmatoarea ordine:
a) Examenul extremitdfii cefalice va

urmiri:

aprecierea situaliei craniocerebrale:

pligi, contuzii, fracturi

craniene, fistule Lc.r., starea de constienfi gi ttrlburarile

cantitative gi calitative, starea funcfiilor vegetative

- examinarea nervilor cranieni

1 .- xorlleoul ocular:' mnsistenla' gtsbilor oculari, exsttinla

plagilor corn@ne, dimensiunile pupilei, reactivitate pupilari
- aprecierea leziunilor faciale: edeatiq plagi, fracturi (cele care
ameninlS permeabilitatea ciilor aeriene superioare constituie
urgente imediatc)

b) Examenal coloanei vertebrale va folosi inspecgia gi

palparea; se va cerceta:
- existenla unor deformiri (cifoza, gibus, scolioza)
- dureri localizate gi iradierea lor

aprecierea funcliilor motorii, cnrentara reflexelor osto-

tendinoase

cercetarea tulbur5rilor

hipoastezii, anestezii

de sensibilitate: parestezii,

Examinarea coloanei vertebrale se

va face cu prudenfi'si

blindege.

c) Examinarea toracelui se face folosind inspeqia, percufia,

palparea, ascuttalia pentnr a depista leziirnile cu risc vital
imediat:
- obstnrclia

'

ciilor

aeriene superioare

sindroamele de compresiune: pneumotoralr' deschis cu

traumatopnee, pneumotorax cornpresiv, bernotorax rnasiv,

tamponada cardiaca
- sindromul de perete mobi!

toracele moale

TRAUMATOI0GIE SI ORTOPEDIE

CURS BEI\yTRU

STUDm\|TI

4Os

d) kamenul abdomemtlai pentru a depista semnble clinice ale

sindromului de hemoragie intraperitoneali gi sindromului
peritoneal
Sernne clinice de hemoragie interni:
lipsa de rlspuns la terapia volemici sau reaparilia sgmnelor
de hipovolemie acuta dupa o perioadi de acalmie
- matitate deplasabil6 pe flancuri
- puncfe simpli sau lavaj pozitivl, (efectuatd la spial)

Semnele clinice abdominale trebuie interpretate cu

discernam6nt: contractura musculari poate fi nrascatii sau
absentii in asocierile cranio-abdominale, sau putem int6lni o
falsi contracturi abdominald in traumatismele craniene sau
toracice, fracturile de coloani, fracturile de bazin.

hamenul aparatului locomotor

- fracturile de bazin sunt hemoragice, se pierd p6na la 2000
ml. de singe constituind hematomul retroperitoneal care
poate evolua cu sernne clinice abdominale: apdrare
muscular5, meteorism, ileus dinamic. Clinic se constati
ascensionarea osului iliac, semne specifice la manewele de

e)

compresiune, tugeu rectal .

fracttrile membrelor se evidenliazi usor pe baza semnelor

clinice: durere, impotenfa funcfonala, mobiliate anormali,

netransmisibilitatea miqcnrii. Se vor cerceta a:<ele arteriale,
leziunile acestora trebuie rezolvate in urgenfa .

3. Exnncne paraclinice: vor

fi selec$onate

azinp{rte $ se efectueaza

gi adaptate fiecirui

la spital.
In cazurile in care intervenlia chirurgicali are caracter de maximi
urgeirfi s vor efochra: g.,p r-guirL hffiioleucograma, glicemie, uree,
exalnen sumar de urird
in cazurile in care starea generali permite temporizarea intervenliei
chirurgicale se vor dectua rnvestigalii paraclinice mai ample in scopul unui
diagnostic lezional complet gi exact .
Grupele de investigafii necesare:

biologice: grup sangufur, RIL hemoleucograma" uree, glicemie,

ionograma, surn:[ de uiina, rez&t:ya alcafinn, sfriul

radiorogice ei imagistice'

gaznlor sanguine

#;;flH ffi"[:f;: li-fr?ifjiH',

angiografia

- puncgii exploratorii: rahidiane, pleural4 abdominali, pericardici

VASIIELUPESCU

406

Tratamentul politraumatizalilor este complex, medicochirurgical

care se desfirgoari dupa o strategie spggific[. Strategia specifici est un
plan de acfini coordonate. Intricarea intre diagnostic gi terapie este
permanenti in tot timpul inagrijirii unui politraumatizat.
l- Se disting urmitoarele perioade:
I . acatd sau de resuscitare I -3 ore
2. de stabilizore 3-72 ore
3. de regenerare 3-/,5 zile
4. de recaperare duPa o 15 a zi
Realizarea ircestor perioade se frce in cadrul unei asistenle
medicale integrate care cuprinde urmitoarele egaloane:
I. prespitalul
II. departamentul de urgenPd
II. spitalul
IV. postspitalul
I. Asisten{a politraumatiza{ilor in prespital Lre trei obiective:
- suprrvieluirea
- stabilizarea leziunilor gi pregdtirea pacientului pentru evacuore
- evacuareo pacientului spre un loc corespunzdtor leziunilor sale
in caz &accident regula clasicl este de a pune in practici primele
misuri: PAS (P = protejare, A = anunfare, S = securitate) '
Protejarea aslgure securitatea rlnitului gi a salvatorilor prin
marcarea locului gi facilitarea sosirii mijlocelor de prim ajutor pini la

rinit.
Anunlarea accidentr,rlui'se frce apehnd serviciul de ambulanfi
poli$e gi jandarmerie. Este necesard coordonarea activiuitii acestor
institutii implicate in acordarea primului ajutor
Securitatea pacientului constii in aplicarea mSsurilor de urgenf5
peNtru a asigura supravie[rirea pacientului .
himtl obieaiv.- supra'ieluitea este i'n func$e de gesturi simple
care trebuie sI asigure trei condi$i:
- pacientul

si

resPire

- si-i bati inima

- sinu piardi singe

Primele misuri de prim ajutor pot fi acordate de persoane

nespecilizate (dar instruite) sau de prsoane specializate - medic.
Primele misuri constau in:
l. favorizarea circulaliei qi respira$iei

TRAUMATOrcGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PNTRU

trUDENN

407

2. oprirea hemoragiei prin compresiune sau garou

impiedicarea recirii pacientului prin acoperirea lui

l.
In fafa unei mo(i

clinic (midrizi bilateraH, absenp

abolirea conrytrenter) se practici
respiragia guri la gurd - dupi dezobstrucfie faringiann si masaj cardiac
extern . Aceste rnanevre trebuie efectuate de orice persoani caxe se afli la
aparente

la carotidii sau femural4

pulsului

locul accidelrtului

Reguld de respctort c6nd rinitul trebuie mobilizat (pericol de

incendiu, oiplozie) se respecti ora cap-git-trunchi, considerind ci orice
politraumatiz^,are leziuni ale coloanei cervicale .
Securitatea medicalizatd este asiguratii de medicul sosit la locul
accidentului. Medicul se va informa despre primele ingrijiri qi va permite
degajarca rrnitului daca aceasta nu a fost efectuatii (dezincarcerare)
evit6nd agfirvarea leziunilor .
Scopul medicului este triplu:
- evaluareatipului gi agravita$ leziunilor
- prveirirea agravirii leziunilor
- aplicarea ingrijirilor de urgenfa incepind cu gesfirri de salvare.
In prespital se face:
- prima evaluare ,a politraumatizafirlui la locul accidfltului
constifuind ceea ce se numegte prima evaluarrea primard
- resusccitare
- a doua evalure sau evaluarea secundari
- transportul.
Pima evaluore trebuie si identifice leziunile cu risc vital qi sn b
corecteze. Depistarea leziunilor se face concomitent cu aplicarea misurilor
de reanimare respectind A B , C , D, E-ul examinnrii gi tratamentul
plitraumatizalilor.

A = Asigurarea pernrnbititfiii cdilor aqbne

suprioare

(Ai,rway) Si antrolu I coloanei cglicalc prcsupune:

- abordarea pacielrtului .ln caz de incarcerare se face descarcerarea

de citre echipa specializatii in timp scurt .(maximum

minute),

15

regula degajfuii victimei 'tn bloc"

gi corectarea cauzelor de obstruclie pozi$a hbii,

leziuni maxilo-frciale, laringieire sau tralreale, singg corpi
str5.ini, virsaturi .
Manewe pdru asigurarea gi menfinerea libertnlii cdilor apriene
=

verificarrea

superioare:

-protruzia mandibulei, deschiderea gurii gi scoderea limbii (chiar

fixarea ei la exterior)

4NR

VASIIELUPESCU

-toaleta digitaH gi aspirafia lichidelor din cavitatea bucali $

hipofaringe
-aplica,rea pipei Gueddel
-introducerea a2-3 are groaso in rnerrbrana crico-tiroidianadaca
,manwrele do dercbstruc$e egueazi
-inhrbafie oro-traheali

'\*

bAsiguraren qonsiunii normale

Ventilalia poate fi compromisi de:

a cutiei

toocice (Breuhing)

-pneumotorax compresiv
-pnzumotorar deschis cu traumatopnee
-volet cosale complexe
Asigurarea unei ventilafli adecvat se poate obline
mai multe dintre urmiloarele rnanevre:
-respiralie artificiald gurn h guri sau guri la nas

'

prin una sau

-imobilizarea provizorie a unui volet toracic (solidarizarea

membrului superior la hemitorace cu ajutorul bandajului
Dessauh)

ocluziv incaz de pneumotoran deschis

vacuaxea pneumotora:<ului sufocantt irc gros sau dren .Acest gest
trbuie sa preceada respiratia asistata
decomprirnarea pneumomediastinului

-pansame,nt

C4ircu latia si controlul hemoragiei

Stopul cardiac este tratat astfel:
-masaj cardiac extenr
-adrNulina intracardiac 0,5- I mg.
-administrarea de bicarbonat de sodiu 0,5 ml./kg. Corp
defibrilare electrica
Hemoragia este controlata astfel:
-hemoragia extemi se opre$te prin compresiune directi extern4
pansamelrt compresiv, la nevoie garcu (pe cit posibil evitat)

-hemoragiile interne se controleaza prin administrarea in jet de

fluide pe mai multe cii venoase mari, wacuarea rapidi (in pozitie
de goo sau cu pantaloni de goc) la cel mai apropiat spital unde
chirurgul efectueaza hemostaza.

D--Deficitul neurologic se apreciaza dupa sisternul AVPU:

-A-rlspuns lent
-V-rispuns lastimuli verbali
-P-rispuns la stimuli durerogi
-U-lipsa de raspuns

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE

CURS

Pfr{IRU

STUDfr{TI

4O9

E=Expunerea bolnwului pentru un exornen compla Se va

apela la acest gest numai in caz de nevoie: agravtgrza hipotermia. Se
preferi expunerea Ei examinarea segmentari gi cit mai rapid6.
Primul bilanf poate evidenfia:
-bolnav congtient cu respirafie gi circulalie
-bolnav incongtient cu respirafie gi circulalie
-bolnav cornatbs frri respirafie gi circulafie.
Salvarea creierului este prioritatari qi i,n acest sens se efectueazi
gesturi de reanimare de urgenB (ventila$e, circulafie).

Resuscitarea

se face concomitent cu prima evaluare gi in

continuare.
Obiectivele majore ale resusciarii sint combaterea:

-hipoxiei
-gi a hipovolemiei
folosind mijloacele terapeutice adecvate suferinlei evidenfiate.
A doua evaluare sau evaluarea secundari arc ca scop efectrarea

bilanfului manewelor de reanimare qi stabilirea completi

leziunilor

inainte de evacuarea accidentahrlui.

Al

doileo obicdw este stabiliurea lqiunilor gi , pregotbea

bokaului pentru

eyacaare

Se va asigura ventilafia gi circulafia in pararnetrii stabili.

Pe plan ortopedic se va frce imobilizarea focarelorde fractura.

Se calmeaza bolnavul
gravitate

si se incalzegte.Se stabilegte

sconrl de

Scorul Glasgow este cel. mai cunoscut. Scor sub E impune

la un centru de neurochirurgre, $nend searna de constantele

evacuarea

respiratorii gi circulatorii.

Regula
Pentru bolnavul neincarcerat evaluarea gi stabilizarea nu trebuie sd
depa.geasc[ 15 min.; pentru cei incarcerali regula uorei de aur" este

primordiali
Al treileo obieaiv -Evocuorea

Bolnavul stabilizat trebuie evacuat.

Undetrebuie
-fie spre centrul chirurgical cel mai apropiat
-fie spre un certru specializat

evacuat?

-\-

Cum trebuie transportat?

-Transportul medicalizat este cel care asiguri cea mai buni

siguranp (mortalitatea este de lYo fata de l0o/o cind transportul este
nemedicali"at).

Reguli Si ingrijiri pe timpul transportului:

4LO

vlgrctuPorcu

l.ridicarea gi punerea pe brancardi dupa regula a:ra capgittrunchi, ridicarea in bloc

"\-

2.pnstrarea imobilizerii corecte si eficace (atele, cochilii captuqite)

3.lupta impotriva anxietji$i
4.analgeae prudentii
5.lupta impotriva hipotermiei
supravegherii circulatorii si
6.continuarea rearrimirii

9i a

respiratorii
7. seroprofilaxie antitetanici
E.combaterea edemului cerebral
g.mentinerea oxigenirii gi combaterea acidozei.

Poziliile de transPort
-traumatismele craniene se transpora

in pozilie Foweler+apul

ridicat
transporti in decubit lateral
-bolnavii traumatizati cranio cerebrali cu leziuni ale fefei ce
amni{n cu asfixia se transporta in decubit ventral cu capul intors intro
parte qi sprijinit pe brate.
-fractqra de coloani cervicali dupa extensie cranio-vertebrala se
frxeazncapul cu guler gi se transporta in decubit dorsal
-traumatiza$i toracici con$UenF Ei echilibrafi cardio-respirator se
transportn in pozi$e semigezindn; cei inconqtieN{i se transportii in decubit
lateral cu capul decliv
-traumdizalii abdominal se transporti in decubit dorsal cu
-bolnavii comatoqi

se

membrele pelviene ugor flectate

-bolnavii cu fractura de bazin se transportii in decubit dorsal

-bolnavii cu frachrri ale membrelor inferioare se transporti in
decubit dorsal dupi imobilizara membrelor
-bolnavii in $oc hemoragic se transporta in pozifie Trendelenburg.
Il.Dcpartamentul de urgenfl
in acest moment pacieNilul se afli la departarnenArl de urgenp unde
se stabilesc obiectivele primordiale. Acestea sunt:
A. Evaluarea a ctra ce s-a fiicut 9i ce mai trebuie ficut pentru
supraviefuire
B. Stabilirea diagrrosticului lezional
C. Stabilirea prognosticului
D. Aplicarea tratamenhrlui adecvat
aceste obiective sunt intricate gi se stabilesc gesturile
pentru
ralizarea fieciruia.
corespunzitoare
A.Evrluaret a ceea ce s-a flcut qi ce mai trebuie frcut pelrtru
supraviefuire. Aceastii tapd are doua evaluiri: primul bilanf si bilanful

in practica,

secundar.

TRAUMAIOLOGIE SI OWOPDIE

- CW

PENTRU

SrUDB'tn

4ll

Primirea pacienhrlui este efectuatii de citre echipa de primire.

Echipa de primire este formatii din anestezist, rcnfunator gi chirurg. Orice
spital trebuie si aibi un sector de primire cu o struchlri-precisi gi dotirile
necesare degocarii gi interve'nfiilor de urgenfa

l.hedarea gi prelaarea rinitului se va frce consemnind toate

informafiile utile in acelagi timp cu misurile de continuare a ingrijirilor
medicale.
Se vor consemna: ora accidenhrlui, tipul de vehicul, locul ocupat,
portul centurii sau al car5tii, starea vehiculului, alpi accidentali, evolulia
acidentatului (conrytienla cnzn, comiliale, virsituri, 'modificirile

tengionalp), tratarnemtele aplicate (sedarea gi umplerea vasculad).

In paralel, reanimatorul va verifica starea de congtienfa, pupilele,
starea cardio-respiratorie.DaDa este necesar se frce intubafie

Se

&6raci pacientul prin tiierea hainelor, apoi este plasat pe o

care si permit[ geshrri diagnostice gi terapeutice. Mobilizarea

brancardi
rfuitului se face dupi'regulile in bloc".
Prinad biloq_este decttrat de reanimator gi chirurg.
A. Reanimatontl are rolul primordial:
I.Reanimatorul examineaza pacientul gi apreciaza urmitoarele:
-starea nzurologici
-nrnctia respiratorie
-stanea hemodinamicn 9i pe baza informa$ilor obfnute el stabilegte
scorul traumatic (trauma-score: TS al lui Champion), TS este
folosit pfltru evaluarea prognostic6 gi efectuarea triajului
polihaumatiza,tilor.
II. Reanfunatorul efectueazi in continuare urmitoarele mansvre:
l. monitorizarea pulsului gi a teirsiunii
2. verificarea sondei de intubalie Ei instalarea capnografului
3. verificarea ciilor venoase deja puse, hstalarA unei a doua cii
vien@se, de calibru mare, de preftrinp jugulam (nu se folosegte
in caz de traurnatism cftmian cdci se opune returului venos

'

cerebral)

4. controlul reumplerii prin solufii gi

sSnge folosind misurarea

presiunii ven@se ceirtrale gi a presiunii arteriale.
5. prelwarea de singe pentu grup sanguin qi bilantul Bzelor
sanguine

'

6. aplicarea de sondii gaffici

7. insalarea unei sonde termice

8.

aplicarea unei sonde urinare

dupi controlul radiologic

bazinului.
In timpul eftenrarii acestor nuutevre se efecUreazi
bilangrl chirurgical.

$ radiogpfia toracici

al
gi

Ll)

-I/ASIIELWNU

B.Chirurgul va frce un prim inventar al leziunilor folosind

examimrea clinici metodicfl a aparatelor, depistarea hemoragiei futtern
prin punctie abdominala pleurali. Stabilirea diagnosticului lezional cu
evidenfierea componentelor dominante.

2.Evaluarea gi sanqionarea prinulai bilanl

Pe baza constatirilor clinice, a rezultatelor radiografiei toracelui gi
a fllanfului sanguin qi mai ales dupi semnele evolutive (raspt'ns la
manevrele'de raninrare, wolufie neurologci), cei doi parteneri reanirnator
gi chirurg stabilesc diagnosticul lezional cu eviden$erea componentei
dominante gi trebuie sn rdspundn h doug intrebiri:
l.Este o indica$e de intervenlie chinrrgicaE imediatii
2.Polihaumatizattrl poate fi transferat in centnrl haunatologic qi in
ce condilii de transport?

lndicafli chirurgicale imediate

a).Drenajul toracic

b).Intervenfii de hemostaze:

-craniani: suspiciune de hematom sxtra{ural de origine

arteriala cu evolulie supraacuta

-abdominali: ficat, splina

-perifericS: pligi vascula^re
Ese4ial este de a inchide robinetul cit mai repede posibil,

folosind mijloacele cele mai simple.

2. Transferul politraumatiza{ilor.
Transferul sistematic se face cind pacientul are nwoie de un alt act
terapeutic Acest transfer se frce raspectEnd urmitoarele condiSi: geshrrile
de salvare au fost r@liz:ita, pacientul este integrat hemodinamic, mijlocele

de transport sunt corespunzitoare Ei si fie anuntat centrul de primirepacienhrl trebuid si fie imediat preluat qi tratat.
Transferul selectiv se face pelrtru: traumatizafii neurologici ce
imprrn scanner qi eohipe specializate gi pentru cei cu leziuni complexe care
necesiti intervenlii de speciditate. Pacienfii care rimin la centrul de
priimire pot fi trata$ corespunzator, echipa medicali dispunind de
materialele sanitare gi umane necesare.
Al doilea bilant sau bilantul secundar are ca scop un inventar mai
precis al leziunilor gi stabilirea unei scheme terapeutice mai bine ada$ad
prevenind accidentele secundare. Bilanlul secundar se face pe un pacient
reanimat li stabilizat; in caz ci apat semne de decompensare manewele se

opresc. Concomitent cu examinarea completii se fac sau se comtinui

primele gesturi terapeutice: oxigenarea, protejarea coloanei cervicale,
inhrbalia orotrahoali, ventilafia asistati, oompensarea volemicS,

TRATJIi,IATOI,OGE SI oRToPFDIE

CT]RS PEA1RU

SruDD{n

4I3

pleurotomi4 imobilizarea fracturilor, profilaxia antitetanici, antibiotice in

frachrile deschise gi craniene.
lnventarierea leziunilor se face cu sjutorul examenului crinic qi
investigaliilor paraclinice.
Investigafii biologice:.grup sanghin, Rlq hemoglobinq hematocrit,
uree, imqgrama, drllzaren, gazelor sanghine.
Investiga$ radiologice: radiografia standard peNrtru torace, bazin qi
coloana cervicali; acestea se efectueazi dac6 starea.pacientului permite.
Echografia gi echografia doppler fiind cele mai utile.
Pe baza informa[ilor obfinute,se intreprind misuri terapeutice de
urgenfa a doua:

o fixarea unui volet costal;

. evacuarearevirsatele,plzurale;
. ..evacuarea unui trenralom extradural;
o reducerea unei luxafii,
o tratamentul unei fracturi;
o exploratorii: sodaj vezical (sau instalarea uirui cateter) gI

depistarea leziunilor ciilor urinare.

III. Stabilirea prognosticului se face Wbaza,unor scoruri:
PeNrru leziunile ne,rologice se folosegte scorul Glasgow (GCS); un

scor sub 9 almrthua prnqstic riu.

Pentru leziunile extranzurolqgice, se folosegte scorul I.S.S.
Scorul M.I.S.S. este o sintezi a celor douil

Corpul este itnp6rFt in 4

*
*
*
' *

zone:

'

?frnal - cranio*ncefalicft,
z$ra II - faF gi gat;
zrirra,Ill - torace, abdome,n, pelvis;
zrrrral\l - oaturi gi mernbre.
Pentru fiecare,.gravtratea este mtatil de la I ,h 5. Astfel, scorul
M.I.S.S. se prezintii srbforma unei sciri &,la2la59.
Scorul M.I.S.S./25 va da; mortalitatea de SO% gi l6,7yo
handicapati.
Scorul 25 va dao mortalitate

&

Pebaza informaliilor obtinute

0o/o

se

gi nunrai 4,55 handicapagi.

i:nhqrind misurile terapeuti& de

urgenti.
cuprind:

Misurile de reanimare se aplici dupa algoritnul A B C D E

o
o
o
o

restabilireafuncliei respiratorii;
depistarea unei hemoragii prin puncfie aMominali, pleurali;
evaluarea leziunilorcranio-cerebrale;
drenaj toracic;

jn,uleillJl;6jffiil

BTBLIOTECA CEN,TIALA

qi

414

utsn'etuPEscu

o
o

instalarea cateterelor, sondei gastrice gi urinare,

legitura cu aparatele ncesare monitorizirii'
Aceste gesturi se fac in prima ori de la sosirea accidentatului.
Daci este necesari o intervenlie chirurgical4 ca se va face numai

dupi echilibrarea pacientului gi cu acordul reanimatorului.

Interven[ile neceffue sunt: perrtru oprirea unei hemoragii
tabUominAa toracic4 bazin sau extmi), hemopericard compresiv,
,hemdom extradural. Aoeste intervenlii au ca scop mor$inerea pacienhrlui
in via1a.

Operafi de urgenp care au ca scop pEstrarea vietr

organelor exteme qi interne:

:t tratarea leziunilor
*
*
*
*
r
*

intraabdoilinale,

$ a funcfiei
organelor

parenchimatoase gi organelor cavitare;

tratarea frachrrilor cu leziuni rasculare;
tratarea fracturilor deschise;
tratarea sindroamelor lojelor musculare;

tritarea leziunilor craniene deschise;

tratarea perforatiei ochiului;
stabilizarea precoce a fracttrilor inchise ale oaselor lungi, ale
inelului pelvian gi ale coloanei vertebrale'
Tratamenhrl este efectuat in ordinea priOritiilihr qi este dlaptat

fiecirui caz.
in practici geshrrile se fac astfel;
"1. l,a inceput se fac gesturile de salnare conform algoritnului
ABCDE gi cuprind geshrrile necesaxe menfinerii pacientului in
viati.
2. Prima -Sedinp operatorie se efectuaze in acelagi timp cu
bilantul secundar gi se fac gesturi &rpa o prioritate stabilitii:
I urgenfele vitde caro rcro;ieazlvla;la

urgenlele locale care menajeazi vitalitata unui me'lnbru'

Imper;ative 9i o'rdinea de rezolvare:

I
I
I.
I

hematoamele Pericerebrale
he,rnoperitoneul
leziunile vasculare ale meebrelor
inchiderea plagilor qi in special a fractrilor deschise'

TMUIvUTOIaIGIE SI ORTOPEDIE

CURS

PNTRU

STUDilW

4ls

Dabi starea pacientului permit, se va fac Si:

r stabilizarea chirurgicali a leziunilor vertebro-nrcdulare

r
Daci

grave,
stabilizarea fractrrilor proximale ale mernbrelor inferioare
(risc de enrbolie grisoasn).
starea pacientului nu permite, se va apela la mijloacele de

agteptare.

A doua gedinp operatorie este adesea,necesar6 gi ea se face cit

mai precoce posibil; osteosinteza fracturilor, membrelor c:lre eviti
instalarea complicaliilor gi permit un nursing mai ugor. Se vor alege
mijloacele cele mai eficiente, simple Ei rapid aplicate.

Modalitatea concretii de rezolvare a fiecirei leziuni in parte

Fne de

tipul leziuni, riscul ei vial, versta, starea generali a bornavului, tipul

asocierilor lezionale. Se disting doui atitudini terapeutice:

+, rezolvarea precoce gi definitivi prin

operagii simultane
efectuate de mai multe echipe chirurgicale, a
mai multe
sau a tuturor leziunilor concomitent cu o terapie de degocare
susfinutii.

dt

rezolvarea

prin operafii seriate respect6nd ordinea de

prioritate a leziunilor cu caracter

vital.

Perioda de rcgenerare sau secundarl (3-1S zile)

.:

cuprinde 2

fazn:

- faza critici a"sindromului de scurgere capilari, situati intre a

dupi traumatism. in acest+ AA se faee terapie intensivi

tre.ia gi a cincea zi

pgqtru stabilizarea tensiunii controlul funcfiei cardace, memlinerea diruezei

ti

., T{

nivel normal acido-bazic

I]I#mnU*:.gyci
*

in

s6nge.

se eviii

intervengiile

si respiratorie in care se pot erectua

ex$ninixi ufolo{rice. necesare stabilirii unui,

!t

.
-

:l
*
*
*

diagnostic

definitiv,

tratamentul complicaliilor septice: hematoame infectate,

necroze

infectat,

\.

inchi&rea definitivi a pdr,tilor moi,in?Z-94 ore,

osteosintezacentromedulari,
reconstrucfia fracturilor osteoarticulare grav,
rezolvareafracturilormaxilo-faciale.
Faza de rocuperare sau terfiarl (dupl a 15-a d) are ca scop
roeducarea gi reinser,tia socioproftsionali Ei familiali a politraurnatizatului.

L7A

',4SJLLU1!ESC!_

se efectueazi operafii reconstructive 9i se aplici un

program inte,nsiv de reabilitareadaptat fiecirui caz.

in aceastji fazi

Orienttrri terapeutice (sistematizate)

in cazul politraumatismelor se asociazi tulburirile qi ne putem afla
in fafa unui accidentrt:
:\- * in stop respirator 5i cardiac;
* cu insuficien$ respiratorie aort5.l,
* in fap unei hemoragii mari;
* in fala unui qocat;
r in fap unui pacie,lrt aparent echilibraq a c5rui stare se poate
agrava in orele care urmeaz6: fig printr-o hernoragie
nedepistati sau care se declanqeazi, fie prin decompensarea
gocului, fie prin apariFa de noi agresiuni: sindrom de strivire,

infecgie, etc.

respirator inseamni abs,nta misc5rilor respiratorii (ale

cutiei toracice gI ale diafragmei) avind consecinp insuficieirfa respiratorie

l. stopul

acutii.

- fracturi costale multiple,

.pneumotorax,
hemotorarq emfizem
volet costal sau sterno+ostal,
Cauzn: traumatisme toraco-pulmonare

mediastinal.

Ajutorul de urgenlS:-respirafie artificiali imediat, inainte de

instalarea stopului cardiac.

2.

Sindromul de insuficienll respiratorie acuttr inseamn[

imposibiliatea aprovizionirii cu Oz a singelui, cu consecingele hipoxia gi
neputinp eliminnrii COz (hipercapnia). Hiporia 9i hipercapnia produc
sindromul asfixic.

3.

Stopul cardiac inseamnn oprirea inimii

in

circumstanfe

accidentale.

clinic Prin:
- lipsa pulsului la vasele mari (carotid5' humerdi);
Se manifestil

- lipsa zgomotelor cardiace;

- cianoza patului trnghial;
- midriazE (dilatare) la34' .
Prezsnpstopului cardiac Ai a celui respirator,denumegte sindromul
de anoxie acuttr care se manifesti prin:
- pierderea congtientei;

- absemfa contracfiilor cordului;

Apare moarte clinici caro durcazi 3-4', dupi care unrreazE

moartea biologicn.

1R4UL,{ATOIAGIE g! OR|OPED. ry

CURS pfr,URU

ca.ze: t'aumatiw

STWENU

417

cranieoerebrale, traumatisme toraco-

pulmonare, intoxicafi, inec, electrortutare, etc.

Manevra de urgenp - resuscitarea cardio-respiratorie.
Mesurile de salrare in stop cardio-respirator se aplici in 3 etape:

A-

tnstituirea masajului cardiac extem gi a ventilaliei artificiale

care include:

l. - decubit dorsal pe plan dur, hiperextemsia

2.
3.
4.

5.

capului

gi

protuzia madibulei,

eliberarea

ciilor

aerieire de co.pr

striini, reflru< gastiq

s6nge, etc.

- aplicarea pipei Guedel,

= ventilafie artificiali gurn h gura cu mas6 trusi Rubn
in ritn de 16 respirafii pe minut,
- concomitent - masaj cardiac extern cu ritu dE 60-t0
apisiri pe,rninut. Ritnul este de h - o respiratie la 4

apdsnri pe torace.

'

EficienB misurilor efechrate se apreciazi prin:

- puls la vasele mari sincron cu apisarea sternati;
- disparitia midriazei;
- recolorarea tegumeqtelor.
Masajul se frce pinn reapar contracfiile spontane ale inimii gi
pinl ce migcnrile respiratorii se meirgin.

B.

c-

nestatitirea funcliilor.spontane de circulafie $i respiralie.

Tratarnenhrl insuficienfei cerebrale acute gi restabilirea

congtienFi.
4. Hemoregiile mari trebuie recunoscute urgent
Se

manifesti

0
0
0
0
0

prin:

pielea devire rcpede

albi

rece gI umedii;

TAscadereedepinila0;
pulsul este rapid gi slab;

wzaliade sete de aer

irtensi.

gi legin lsomrote4a" comn);'

sste

Pierderea de singe poat

retrohenrqperitonzul, etc.) satr

fi

intrnn (rn cavitiiti:

s)Oerni.

plari,

auamen,

-\

Primul ajutor:

l. Oprirea
In cazul

2.

chirurgicale

prin hernostazi provimrie sau definitivE.

exteme se poate fabe mai ugor; in cazul
interne hemostaza se fac prin

adec'rate.

Compemsarrea pierderii de singe prin transfuzie gi perfuzie.

418

vASIIELwESCU

Examinarea va urmiri urmitorul plan:

1. Apreciereo congtien(ei.'Pacientul poat

fi

normal sau poate

si

prezinte comoSe sau oom6.

Informafiile de la insolitor referitoare la pierderea cunogtiinpi, la

durha ei, sunt importante.
Accentuarea profunzimii ei arati presiune inracraniann crescuti.
2. Examinarea capului evidenfiazi: plIgi" fracturi cu infundare,
scurgerea de singe sau LCR pe nasi, urechi.
3. Cdutarea sennelor de gavitate:
a) Pentru presiunoa' intracraniani crescutii respiralia devine
stertoroasd, pulsul este ra^r gi slab, pupilele se dilat[. Daci pupilele devin
larg dilatate qi fixe, sau o paralizie flasci a membrelor devine spastica
hseamnn ci s-a atins un nivel periculos al presiunii intracraniene gi trebuie
intervenit chirurgical de urgenfi;
b) Pentru fracttrra cu infundaro gi leziune cerebralS localiz.atj',
senmele de urgenti suut pupile inegale, tonus inegal al menrbrelor. Trebuie
clarificati crru?a inegah{ii pupilare (excluderea leziunii oculare) ;
c) Sughilul este semn de progrrostic grav;
d) Reflexul de dEglutilie este smn de apreoiere a profunzimii
comei;
e) Starea respiraliei: frecvenf5, amplitudine, tip de respir4ie'
4. Extminbile paraclinice se fac la spital:

a) Radiografia

standard este indispensabil6; es& suficientii in

fiacturile bollii craniene;

b) Arteriografia cerebrali oferd informafii fagmentare gI este
dificil de efectuat de urgenli" fiind inlocuitn de scanner;
c) Scannerul este indispensabil, este u$or de efectuat qi
performant;
d). Monitorizarea pfsiunii urtr,acraniene (PIC) oferi indicafii
:rsupra conducerii teraPiei.

Diagrrosticul lezional se pune pebaza semnelor clinice, paraclinice

gi a datelor de evolu$e.
kziunile tegumqfiare: scalp, hernatoame, plagl sunt

o
o

widenfiale prin examinare clinici.

Bolta craniani este strdiati clinic gi radiografic; radiografia de
frfa d profil e,videnliaznfrachrile bollii'
Baza craniului este mai bine exploratii cu scannerul. Fisttrlele
osteodurale sunt o complica{ie a fracturilor la acest nivel.

TRAUA'UTOIOCIE

ST

ORTOPEDIE _ CURS

PNilRU

SrWfrr.TI

4I9

lrziunile encefalului se manifesti' prin semne clinice

gi

paractinice; scirilrcrul fifud performant. Se va evidenfia una

. din urmitoarele leziuni:
hematomul extra&rral este o urgenfi chirurgicalii absolutii;

o
i
a
o

hematomul subdural acut este un element de gravitate;

contuziile cerebrale sunt widenliate cu scannerul care este
repetat in funcfie de evolufia clinic6;

edemul este

imagine specifici scanografici; are

prognostic rezervat.

In urma examinirii se contureazi trei posibilitifi:

=+ Traumatizatul in stare gravi: se identifici perturbirile care

pun in pericol viap gi se acfioneazi pentru remedierea lor

'

+
+

gabnicn;
Traumatizat cranioencefalic echilibrat cu leziuni grave
viscerale: rupfuri de ficat, splina pneumotora(, stc. care se
trateazd corespunzitor:
Traumatizat cranio-encefalic irichis sau deschis.

Tratamentul
La locul accidentului - in prespital
Pentru traumatismele cranio-cerebrale inchise, cu @mi, se face .
1. permeabilizarea ciilor aeriene superioare, la nevoie intubalie gi
tralreostiomie, oxigenoterapie ;

2- combaterea edemului cerebral;

3. medicafle antistrgssanti; .-,.
4. antibiotbe in cazuitle de scurgeri

.
'

sfliguftre sau",& LCR pe nas

sau urechi; nu se face tamponament. Pentru traumatismele
' . cranio-encefrlice deschise, cu comi, se frce in plus:
5. hemostazi;
6. ridicarea eschilelor libere sau a corpilor striini ugor o<tirpabili.
Pentnr pacienfii cu stare buni, cu traumatisme craniene derchise,

atitudinea este

*
*
.*

umitoarea:

pligile scalpului

se panseazi storil dupn toak6 corectii;

seroprofila:rie antitetanica antigdngrenoasi gi antibiotice}

plaglle craniorerbbrale se tratazd dupi principiul urgenfei

am&rate.

Trinsportut la spital
de indicii de gravitate

se face la seclia de neurochirurge,

in funcfie

Pozifii de transport:

decubit dorsal, cu capul fixat, considerind c6 prezinti

leziuni de coloani cervicali;

42O

,vAsILE LUPESQU

I
I

decubithteral Ptrtru ceiin comi;

decubit ventral, cu capul idors pe o parte gi sprijinit pe'
brafe, la cei care au 9i leziuni faciale hemoragice'
La spital se fac examiuirile,paraclinice caro permit pref;izara
diagnosticului lezional 9i stabilirea planului terapeutic.
. Pltnut.tcrrperrtic cuPrinde:
\- 1. Tratamenfiil medical cu misuri de combaterea edemului
cerebral, medicalie antistressanti, antibiotice, etc' El se
conduce dupi datele clinice, PIC $ ale sacnnerului.
2. Tratamentul chirtrgical cuprinde:
* Hernatomul exradural este o urgenti imdiafi car se
lomtrr*rzA prin volet larg care permite evacuarca gi
lremostaza explorarea spa$,ului subdural, suspensia durei
mater 9i drenajul.

't
*
*
+
.

Hematorrul subdural acut este o indicafie formali,

imdiat[ cind este comPresiv.
Contuziile pot fi operate c6nd sunt prea oompresive
(scannsr, PIC) $ pot fi abordate filrii prea mare delabrare'
Se oipereazi a doua zi.

Corpii shnini trebuie ridicali Precoce..

Pligile scalpului se suhrreazi dupi o toaletii corecta
efechratein primele 6 ore; se lasi deschise dupi 6 ore'
Fishrlele durale impun prwenirea complica$ilor
infec$ioase.

Pd interesa coastele, pliminii, inima. Vasele rnari. Examfuurea se

frae dmt gi sistematic umerind planul: inspectia tegumedelor widengiazd
pHgi, inspectia toracelui vidr4ia"5 deformalii gi rnmanirca respirafiei,
iar percufia 9i ascuttagia aduc date
de diagrcstic funpostade, err2mnul radiografic precizind aiaryticut.

p"tp"r* permite srnminaxpa fracturilor,

gisi posibilititile .
:traumatim toracic cu sta,re greralii buoi: contrzii sirnple,
pligi zuperficiale, fracturi co$ale simple Si puFn numeroase;
tralrmatismtoracic care lainceput are o stare generaln buna
pntru ca foPa cetel/a orB starca geoerali sn se i'nriudileascn
ap&fud trlburarea funcliei respiraiorii: cei cu volet toracb, cu
lremdoror gi preumotora:r progresiv;
traurnatisrne toracioe cu stare generall g vi;: dispree,
tahicardie, cianozi, durri vii toracice, agtaFe cu obnubilare

S pot

+
+

TRAT]MATOIAGIE SI ORTOPEDIE _

CITRS

PBNRU

STTJDE,M

42I

provocat de .volet toracic mobil,

Tratement de urgeng

Vaurmiri:

o
o
.

asigurareaprmeabilitifii cailor respiratorii;

melrlinereamecaniciiventilatorii;
hemostaza.

Misuri

+
+
'r
+

ce se

aplici:

inlocuirea'sdngelui pierdut prin transfirzie;

administrare de oxigen;
combaterea durerii prin analgetioe ce nu dprhn respiratia;
profila:riainfecliei.

Se va acliona dupn sihragiile ccmstntrate:

a) dacn traumatizatul prezint['o

b)

c)

d)

stare

gravi do cmr cu trlburiri

de deglutifie, se face obligatoriu inurbalie tratrealE;

dac4'ciile aeriene sunt inundate cu senge sau colinut gastriq

pe liitBn imrba@ se frce.:,aspiratie pntru-rr.tbili*"

permeabilitn$ ciilor aeriene ;
pligile cu pnennrotora:r extern, qazl,haumatopneea (intranea
gi iegirea aerului prin plaga la fiecare mi$carc respiratorie), se
face inchiderea cet mai rapid posibil, suhri prin shatt'ile
parietale, &enaj sub api;
pneumotorax in tensiune, sufocant, inseanrn[ plag6 d pHm,6n
i,n pleur{ se face tonrrrcexttrz5
l-2 aoe groas puse in
spaliul II anterior, 6 cm de linia nrcdiani. Iv{ai tiirziu @t*tor
sub apI pann*a orpansionanea pl5rniaului.
hemotorax - prmcFc trracicd ctr &enaj sub ape. Sc frce la
locul accidentului;
hemopericard crr'rtanrponadi cardiaci?'- se prezinti crr bolnav
gocat gi cu o temti speciali palid-cenugie a tegumeotelor, cu
triada Bech sciderea ,tnsiunii, artsriale firtr tahicardie,

ct

'

e)

f)

g)
h)

i)
j)

cregterea presiunii vilI<nlie, asurzirea zgunoelor cardiace.

Puncfia se frce la locul accidmrlui
voletul mobil cu respiragie paradoxalii - se practiciintuUai! g
fi xarea volcului prir agrafe;

volet

c'

tulburrri moderate- fixarea braplui la toracele

afectat;
emfizemul parital siu mediastinal c, insuficienp rcspiraorie
- intubafie 9i reryira]ie artificidi;
CI(brni - hmostazn prinpensft

422

u'qfiLztuPgscu

k) stop cardiac - masaj cardiac extern;

l) fracturi costale necomplicate - analgetice,

anestezie regionala

cu xilini sau in focar;

Traumatismele toracice cu leziuni asociate au prognostic mai
sever, leziunile abdominale asociate se rezolvi dupi cele toracice, se eviti
blocarea ciilor aeriene, leziunile mernbrelor se imobilizeazi provizoriu,
conaomitelt cu leziunile toracice.

Transportul

a
t

traumatizafi toracici congtienli gi echilibrafi cardio-respirator

se tramsporti in pozitie gezindi;
traumatizati toracici cu leziuni cranio+ncefalice inconqtienti,
se transportii in decubit lateral, cu capul decliv;
traumatizafi toracicj cu leziuni cranio-faciale, se transportS in
decubit lateral, sul zub tora@, capul qor decliv (pozilie de
securitate).

Sunt gfupate leziunile intraabdominale, retroperitoneale 9i leziunile

pelvine.

Etapele de diagnostic:

I. Leziu nile abdominale intraperitoneale

Situafii de diagnostic clinic:
t. In urgenln - traumatizat incongtient
Bilanpl aMomfutal trebuie si fie sistematizat 9i minufios. Se pot
widensa: sindrom herroragic - scidere tensionali cu instabilitat
tensionaH" tahicardie peste 140/mnL paloarea tgumdelor.
2. tn urgenfi - tratmaliat congtient; durerile au valoare
localizatoare.

3. Ia

distanF

apariFa szllr reaparifia simptomatologiei

aMominale imbricand fie aspectul,unui sindrom hemoragic: rupturi in doi

timpi a unui organ, fie aspectut unui sindrom ocluziv febril care traduce o
perfora$e a unui organ cavitar
BilanSul poraclinic:
o Biologic: hematocritul gi anilazemiasunt efecttrate de rutini.
o Radiografia convenfionali aduoe informa$ utile privind
hemoperitoneul, pneumoperitoneul 9i starea cupolei
Aan'agnatice.
o PuncfiaJavaj peritoneali este pozitivi c6d pe catetr vine
sSnge nqru lapresiunea abdonsrului

TRAAI,ATOLOGIE Sr ORTOzEDIE_CURS ?ENTRU

o
.

ffUDq,ru

!23

Echografia confirmi prcr.qiq,lichidului gi a hematoanrelor

subcapsulare. ale ficatului gi splinei; exploreazd . gi
retroperitoneul.

mai perforrnant. El widnfiazn

epangamentul intra gi retroperitoneal, dar Si in organele pline.
Angioscanul este gi mai performant oferixl informalii precise
asupra stiirii parenchimului. Performanlele scannerului sunt
mediocre privind cupolele diafragmuhi, a organelor cavitare.
o Laparotomia exploratorie este ultima etapdadiagnosticului.
II. Lqiunile
eale intqaeazd rkichiul:,
* pedicr.ilul renal, in special artera cu prognostic vital grav;
* parenchimul renal - fracfuri renale;
* ciile excrstoare -maximul desinser,tie pielici.
Semnele de alarmi sunt inconstante: sindromul herrcragic nu este
specific, hematuria este absentit in leziunile vascrrlare.
Scannerul. este e>ramelrul cel

Elemeirtele paraclinice

o
.

radiografia abdominali are valoare orientativi: cregterea

conhrnrlui renal, mirirea unilatrdn a umbrei psoasului,
preanp fracturilor primelor cortiforme (trebuie cercstat
pediculul rnal).

urografia intravenoasi informeazi asupra secre$ei

qi a

morfologiei.

scannerul este examenul cel mai performant prin informaSile

date privind morfologia gi finrctia renaH (angroscan).
IrI- I*ziunile petviene survin dup[ traumatisme osoase grave,
fiind complicafiile imediate redutabile ale acestora
I" fala ,nei radiografii de bazin pe caxe se eviderr$azi disfuncpii
pubie,ne, fracturi duble obturdorii cu fragnreirt crilral detasat, frachrri

Malgaign sau'voillenrier, trobuie cercetate existenB aces,tor complicalii.

Derefinut doui tipuri de leziuni:

:+ Leziunile urinore
* ruphrrile &vezid:intraperitoneale, subperitoneale.
* rupturile de uretrl.
scopul diagnosticului este widenfier-ea lezirmii gi evitarea agrP"virii
lor printr-un sondaj intempestiv.
Se incepe prin cercetarea sernnelor de atarmi: uretrografie
(examinarea meatului), hematom sau plagi perineali, fuqeu pelvian.
In 'az de indoiali (dubiu) nu se face sondaj gi se impune
uretrocistografie retrogradi. Traszu normal vidr4iaze un sondaj vezical
pe cale joasq o leziune urehali impune sondaj vezical pe cale inaltii
(cateter suprapubian).

VASE^ELWF&U

^,'^

Cistogmfia va widentia leziunile vezicii urinare.

Ruptura iEtraperitseaH a vezici impune imervenlia de urgenfn:

suturefu doufl stranri, sondi l0 zile.

Celelette leziuni sum reparate de,specialiqti in urgenF amaltat4
dar cet mai precoce posibil.
+ I*zitrttile vasculare
* rupfi[ile'tnmchiurilor de trecere: vasele iliace primitive qi
"l*
elftme setraduc prin sidrom hunoragic grav precoce. Se
irnpune tratarneut chirurgical urged.
* ruptrile ranturilor hipogastrioei (a. fsiere) sau a
plonuilor venoase sud responsabile 'de hematoame
zu@ritoneale carc se observi in dislocafiile inelului
pelvian.

Evolufia

o
.

imhaci furi

aspecte:

frvorabiE: &rpn o primi frzehemoagici, urrcazi hernostaza

spmtane. Exi$e riscul de enrbolii pulmmare utterioare
datorate tnombozelor muhiPle;

sinralie

Minamicn

instabilL .ddordl continririi

cu enrbolizarea zonei

hemoragiei: se irnpune arteriografie

be,moragice sau

Oriutlri

lig&lra celor dori hipogasuice.

tcrepcutice

Irtiaaite htubbmiaalc

Sunt trei siurafii:

l. Cazuri de e*enll urgenfit'.

o hmporitreu

masiv:.umplerea este riu cmeensaa. Este

prorrccat mai ales de leziunile grave ale ficatului. .Begul6:
umplerea patului vascular in arnans de orie'gest chirurgical,
doschidrca peretelui abfuiml npe echilibnrl fragil oblimt.
o bemostaz[ c& mai rapidn: corryresirrc prb c&p sau clarpaj
aortic.
2. Cazuri nui pufin dratmtice care oftri un m,recare timp
pcffiu a putea stabilidiag[osticul gi tactica chirurgicaE.
3. Cunri dubioase care trebuie ururnrite d dpcizin se va lua la
nmeaurl oporun, Snend scarna gi de alts lezimi.
Atitdimitr frtnclic de hziunea depistalii:
Splina se h@nrteazn ir trgBntr; se va cqrselva cel pulin
partid ceod sunt cmdilir oPtime.

TRAUL{/4TOIDGESIORIOPEDIE=CURSPfr,ITRU

STDENfi

425

Ficatul prezinili leziuni rariate. in teriunit grave se va face

hemostazi prin tamponament in agteptarea specialistului care
va decide diverse hepatectomii.
Cofruziile duodeno-pncrexrtice pun problenre de widenfiere
tratament.
Leziunile intestinului subfire gi gros impun rezwgie-suhri.

o
o
o

Hematoamele retroperitoneale in principiu

explorate, ar exceplia caa[ilor particulare.

Grwitatea aceslor leziuni este datli

Ei

nu trebuie

de.:

- sindromul hemoragic: leziuni lnazale, orofaringiene, artere faciaE;

- obsfu{ia ciilor aerieire superioare prin clderea limbii, fi,agnNrt
de,ntare, singe, reshrri alimentare, etc.
Bilanful lezional trebuie fiicut cit mai repede, inainte de instalar,ea
edemului (precoce qi important).'
Se evidenfiazn:

leziuni ale scheletului, diagnosticate pe semne clinice

qi

radiologice, iar la nevoie prin tomografie gi scanner;

- aparatul dentar va fi erramhat gi inrrentariat cu atenfie;
- pligile vor fi explorate gi se va cerceta taiectul arterei frciale, al
nervului facial, al canalelor: Stenon gi lacrimale.

Gesturi teraputice iniliale

asrgurarea libertii$i ciilor aeriene qi inhrbafa lanevoie;

+ . traheostomia la nevoie se face sub inUrbalie;
* hemostazi prin tamponament anterior sau pbsterior; cAnd

tampmamfltut este ineficient (hemor4gii orofarinx)

se

inprme

embolizarea:

suhra phgilor (cu minugiozitate, estetic).

PHgile perforante ale ochiului trebuie recunoscute gi tratate ugent

de specialist

Plagile ploapelor trebuie zuhrrate ingrijit.

Leziunile dice sunt frecvente.

426

wslatwsscu
Otaroragfui impune ex:tmen otoscopic pentru

preciza originea

aceseia.

- leziunea conductului auditiv extern are prognostic benign;

leziunea timpanului frce s5 suspectiim frachrra de st5nc6

(seannerul o evidsn$azi), ceea ce indici un risc croscut de infeclie
meningee; profilaxia cu antibiotice fiind precoce gi sistematica.

I. Situatii de diegnostic

l.

Descoperirea unei leziuni vertebrale

Orice politraumatizat trebuie considerat ca poturfial purtitor al

unei leziuni'vertebrale. Bilanful radiologic trebuie si fie .sistematic. La
pacientul incongtiat indicafiile radiologice sunt dificil de localizat.
Explorarea coloanei cervicale trebuie frcutii i,naintea manevrelor ce se fac
pe cap.

2.

Descoperirea unei complicafii neurolqglce este

pacientul congtient. in cazul celor comatoqi se consideri

uqoarl la

ci

leziunile

vertebrale sunt potnfal neurotoxice, cea c impune o conduiti

corespunzitoare in toate etapele de ingrijire: manewele se vor efectua in
bloc, se vor evita migcflrib de flexie de citre personal suficieirt qi bine
cmrdonat.
Bitanpul ilre soop dublu: vertebral gi nzurologic.
Se apeleazi la:

exrunn

clinic efectuat dupi un tipic stabilit ce

permite

aprecierea leziunilor neurologice qi vertebrale;

. etapa paraclinici , folosind tomqgrafia

mielografia,

mreloscqnnul se fac pe un bolnav echilibrat.

'

Orientdri teraPeutice
l. Toate complicafiile neurologlce trebuiq operate in prima
qedinga operatorie, la fel qi leziunile foarte instabile'
)" Se esteaptn c6nd situalia pacienttrlui irnpmo sau din motive

3.

logistice.

lrziunile stabile. Pufin deplasatt, !e tratil4la rece'

Se

aplici

nujloace de agtePtare:
tracfiunea pelrtru regiunea cervicali;
corsst bivalv in regiunea toraco-lombari la cei coryttenF.

*
*

Metodele ohirurgicale folosit vizftsd

permiti un nursing mai ugor.

o sinteze

stabiln care s5

TRAUIUIATOIAGIE SI ORTOPEDIE

CURS

PEI,flRU

$\lDErTI

427

Porti mlari tdyi le di a grn s ti ce :

examinarea clinice atuturorarticularifiilor gi a segmentelor celor
patru membre qi efectrarea de radiografii de.buni calitate;
cercetarjea complicafiilor, in special leziunile vasculare prin
palparea prlsului, ascultarea traiestelor vasculare qi efectuarea de Doppler.
futeriografia preoperatorie este nptoda cea mai frciln.

Parti c'ularitdfi te raryuti ce :

1. Luxafiile trebuie rcduse imedia! fracturile trebuie aliniate de

2.

urgenfi.

Plfuile trebuie acoperite prin,pansament steril. Garoul se

aplici in az de nwoie, ca misuri de salvare pSni se decide amputafia de
necesitatp in caz de delabriri mari.
3. Sindrornul Bywaler impune alcalinizarea imdiati - in urgenfi.
4. Frachrile cu leziuni vasculare trebuie tratate imediat:
refrcerea leziunilor arteriale sau dechrarea unui gunt qi stabilizarea
focanrlui de fracurrii.
Ischemia prcduce urmitoarele leziuni:

nervii: alterarea func$ei apare dupi 30' gi o disfuncfie

ireversibili dupi 12-14 ore;
.. mugchii: sciderea func$ei lor dupi 24 ore gi anularea
ireversibili dupi 46 ore;
. capilarele sanguine suferi alteriri ale endoteliului dup6 3
ore de ischemie, urmate de modificiri ale permeabilit{ii.
5. Sindromul de compartimelrt (presiune intrafasciali peste 30a0mmHg) survine mai des in cazul fiacturilor cominutive inchise
proximale gi distale de tibie, fracturile supracondilie,ne ale humerusului gi
autebraplui etc. Monitorizarea presiunii intracompartimentale gi
crioterapia se va institui de urgengi. Fasciotomia trebuie efectuati in
primele 6-8 ore de la declangare.

6.

Fractrile deschise se trateazi in perioada primarn prin

debridale CIdnsa, urmatii de o fixare stabile. Phga se acoperE imediat cu
materiale sintetice (folii de polimetan semipermeabile sau de piele sinte(cd)
\"
urmatede o inchidere dfinitivi dupi 5-10

zile.

Testul MESS permite evaluarea prognostici a fracturilor

deschise: cind scorul este egal sau sub 6 membrul afectat poate fi salvat,
o6nd scorul este tlgat sau peste 7 se indici amputafia.
7. Fracturile instabile ale pelvisului trebuie tratats in perioada
primari.

A'9,
.-'*

YASTIELWNCU

' ': . in Aq

de resuscia,re, contnolul Enroragiilor prir hvaj

peritoneal, echografie CT este esenlial. Cotnolul hemoragiei poate include

tehnica de enrbolizare afteria$, lapardorria de urg3r{n 9i stabilizarea

provizorie a pelvisului insfiabil. Stabiliurea se poate obpoe prn firare

externd or ajurtonrl fixatorului pelvic sau prin fisare interrfi cfud este
efecfiratiilapaffiomia. .
',A* 8. Frarfirile inchise suut stabilizate pna osteosinted efctuatii
in frioada primar5, &rpn ce au fost trafiats lezirmile vitale. Stabitizarea
precoce a fracturilor diminui fooul traumatic 5i complicafiile
posttrumatice

Ordinea prioritiifilor: tibia" femurul, pelvisul, coloana

vertebralS, fracfirrile meinbrului superior.

TnArIArcrqGpSrO,NQlEprE-CURSpENTRUWpENn

ryLg

BIBI+{)GBAFIE

I.

Arseni C., Nica A. - Troumotismele cronio+erebrale tn codrul

gnlitraumtisnu,lor.*.EdMedicali,Bucqregtilgt3. n
2. Chelase tri- Chtntiigie Geneiiltt. El. Didacfice gi pe,ihgogice R.A.,
Bucuregti, 1999,p.72.

3. Chrestien P. - Le polytroumatisme infontile. E.M.C. Vol.II, 19Et.

4. Griggriu M. - Politrournafismele - conrttitu terapsuticd lo locrtt
5.

6
7.

accidentulur. Medioina Moderna Bucuregti, 1994, Vol. I, p.359.

Le Gdt J.R - Le.s indices prognastiEte en rfbninollbn. Rev. Prot.,

19E7,37,2E97.

Mircce N. gi. colab. - Prionfipi.*t readiourea bolruyilor

politraunatimpi. Chimgia" Bucuregti, 1987, 2, p. 149.
Nemeg R. gi colab. - Urgenfc:medico+hirurgicole. Traumatologie,

Ed. Dante, Craiova" 1995.

'
8:, Pritcu A. gi colab. - Stabilirea diagposticttlut lezional gi ierar*izarea

' ntdsurilor terapeutice tn canl urui politroamatiat. Chirurgra,

Vol.XLN, Nr.3, 1995, Bucuregi
9. Selage B., Tularne P.A.. Kempf l. - Polynaumatises. E.M.C., Vol. II,
198E.

VASII,ELUPErcU

430

xvIII. OSTEOMIELITA

(O

.^ Osteomielita in accepliunea literari a termenului inseamni

inffamalia osului qi a miduvei sale produsi prin injectarea pe cale
hetratogeni de citre organisme piogene, b. KoctU treponeme, virusuri
-

specifice, fungi.

in spafile medulare, canalele

haversiene 9i
prin
enzimele
spafiul subperiostal, osul este afectat secundar fiind distnrs
proteolitice, nwroatprin obliterarea vaselor, decalcifiat prin hfuotonie gi
inactivitate, rezorbit prin osteoclaste gi reconstruit activ de osteoblaste.
Totugi, in accepliunea general5, termenul. de osteomieliti este
aplicat numai infecfiei osouse provocati de piogeni ajuryi in os pe cale
circulalorie (artrial, venes, limfrtic). Termenul de osteitii se folosestc
pentru infecfiile oso:Ne in care.contaminarea se frce direct, aga cum se
intimpli in fracturile deschise spontan sau chirurgical, deasemeni se
folosege li pntru reactria inflamatorie a osului la acliunea unor agenli
parazitari sau chimici.
Infecfia osului poate si se manifeste acut, subacut sau cronic.

Infeclia evolueazi

l. Clasicd
l. Osteomielita acutii:

.
.
.

a perioadei de cregtere - obignuit{,

anou niscutului gi a suganrlui;

aadultului

2. Osteomielita hornatogeni cronici de la ince,put sau prirnari:

o forma hiperostozantii gi necrozantil;
o abcesul central osos - Abcsul Brodie;
o osteomielita sclerozan6 (eburnantii);
o osteomielia albuminoasi;
3. Osteomielita cronicd secundari
4. Osteitele posthaumatice qi postoperatorii
II. Clasificarea lui Waldvogel (1970) capnnde patnt tiptri:

r
I

- osteomielita hematogeni;
tipul II - osteomielita focaE de contiguitate cu atingere

tipul I

vasculari;

TMUA,{IITOIPGIE SI ORIOPEDIE_CURS PENTRU

r
I

ffWENTI

tipul III - osteomielita focaH de contiguitate

vascularl;
tipul IV

43I

ftri

atingere

osteomielita cronic6.

Tipul II qi III sunt

postchirurgicale, posttraumatice,

postinfecfie localizat i gi adesea sunt polimicrobiene.

lll.

Clasificarea

lui Cierny Si Mader (1955) cuprinde tipuri

anotomice Si clase fiziologice

Tipurile anatomice cuprind patru stadii:

I stadiul I: osteomielita medulari;

r stadiul II: :'
superficiali:
r iidiul III:
localiz-atil;
I stadiul IV: " difuze
c(

Clasele fiziologice disting trei

stiri in funcfie de gazd5;

A: gaz&,cu rlspuns

bun Ia infecfie gi chirurgie

B:

compromis:ffi#l,ffitilBo

gaz/rilcu rispuns

C: gaz.dila care tatamentul inso,tegte starca prezentil

^t clasa Bs factorii sistemici sau locali afedeazi, imunitatea,

In
metabolismul gi vasculari z.alta locald. Acegtia suiit:

Fhctorii sistemici (Bs): malnutrifie, insuficienp renali,

insuficienfi hepatici, diabetul, hipoxia dronici, boli de
sistem, neoplazii, virstele extreme, deficit imunitar,
tabagism.

Factorii locali (Bl):' limfedem cronic, . slr"rzn venoasi,

alterarea vaselor mari, arteritii, fibroze post-radioterapie,
maladii ale vaselor mici, pierderea selrsibilitiilii.
Folosirea acestei c.lasificeri in clinicd va duce la formele:
2A,3A,4A, lBs, 2Bs, 3Bs,4Bs, 1Bl,2Bl, 3Bl, 4Bl sau lC,ZC,3C,4C.

ld

Osteomielita acutl este

infectie piogenici de origine
hematogerfi" care de obicei debuteazi in mAafrz,a active a oaselor lungi gi
are o evoluf;e rapiddistnrctivi gi septicS, cu prognostic rezewat in lipsa
unui tratament adecvat.

Cauz* predispozante:

.l*

1.

Versta

2.

apare gi la celelalto virste.

Sexul masculin oste mai frecvent atirrs

3.

- frecvenfa cea mai mare intre 5-15 aoi, mai rar poate

4:l'
Traumatismul direct este invocat la peste % &n cazuri'
provoaci o mici hemoragie care ftvorizeaz5 localizareo'

germenilor sau evoci un focar deja exi$ent.

4. L*atirzrrea pe metafizele oaselor lungl mai ales maafizele
cu cregere activn (eproape de genunchi, departe de cot).
5. Condifii de viap neigienice gi alimentafie necorespunzitmre.
6. Focare de infecfie (furuncul, piodermite, amigdalite etp.)

l.
2.
3.

Stafilococul auriu este cel mai frecvent la nou

adolescent qi la aduh,'reprezentind 60-9f,%

dscut copil,
din germenii

identificaPi.

Srptococul - in uhimul timp a devenit mei frecvent mai ales

la copii cu risc crescul. .,
Hembphilus inftuenzae frecvent iutalnit la copilul de 6 luni
care are imunitate scizuti-

germeni: bacilul Coli (la copii

pseudomonas, pireumococi; b. tific etc.

4. Alti

cu risc

crescut),

Caleti de plttrtndere a ageirhrlui patogen poate fi:

Efiaclia tegumentelor sau a mucoaselor;

r) Mobilizarea lui din firruncul, panariliu, plagl' foliculitii;
.:
O lar la sugar: infecgie ombilicalS, abces mamar, cafieterism
Calea de diseminare eslg circulatorie; se prodtrce o bacteriemie
care nu se rnanifestii cliaic intotdeauna.
in caztsite in care sunthtunit6 cauzelele favorizantd,'germenii se
l6p;rlizgazn h nivelul osului. Cave frvorizante: traumatism local, frig,
oboseala, sciderea rezistenfei generale'
Incalizarea germenilor la nivelul osului se produce:

pentru oasele lungi in metafizA Oulbul lamelongrre) cuprins

intre canalul de cregtere gi'canalul medular.

pentnr oasele scurte sau plate in vecinitatea nucleilor de

cregere secundare. Cercetiirile lui Trueta aduc date importante care

rMdMAToLocIE

SI

zRTzPEDIE-;qRS

PDTTRU

sruDEt'tTI

433

explici localizarainfecfiei osoase. in rnod normal, la copil gi adolescent

in vecinitatea cartilagiului de cregtere se afli anastomoza dintre vasele
terminale ale arterei nutritive, capilare sinusoide, cu sistemul sinusoidal,
formand adevirate lacuri,sanguine, locul unde se desfiSoari activitatea
hematopoetici a osului. La acest nivel se produce hematopoeaza 9i
creqterea in lungime a osului, deci procese metabolice intense, iar
circulafia este incetiniti

Circulafia sanguind incetinitii, activitatea hematopeticd intensi gi

de cregtere, favorizazl localizarea germenilor patogeni 9i primele
fenomene ale

nfTaruiei

-y#ril"i; caracterizeazd pritt trei elemente:

I. Delvoltarea procesului supurativ.
* insiminfarea osului se face printr-o embolie sqpticl care
astupa un vas mic gi o micd zntfr de os devine neorotic - deci primul
fenomen este necroza osoa$i prin ernbolie septic6.
+ in jur apare hiperemie, se pncduce un exudat prin extravazare
de plasmi qi PN care vin s[ lichideze microbii. Osul din jur se decalcifici
prin hiperemie gi lipsa de migcare dati de imobilizarea prin durere. Apar
fermenli proteolitici prin distnrgerea leucocitelor de citre microbi, os mort
gi elemente medulare care produc puroi, germerrii se inmulfesc, edemul
crefte gi deci presiunea crescuti intre per{ii inextensibili, apasi 5i
comprimi alte vase gi apareo noui necrozi osoasi.
r, Edemul gi tromboza se extind fie spre canalul medular
distrug6nd elementele medulare Ei vasole hrinitoaro ale spongiei qi
cortexului intem, fie spre exterior prin canalele flavers Si Volkmann, pini
suh. periost pe care il desprind qi cu el gi vasele 9i deci oortexul devine
necrotic, dff in acelaqi timp stimuleaze sbatul intern al periostului 9i deci
formarea de os. Puroiul format in os qi periost formeaza aspectul
supurativ, care prin compresiune poate astupa chiar vasul nutritiv 9i si dea
sechestrul dtafizar - de aici importanp drenajului gi decompresiunii.
II. Formarea sechestrului osos osteomielitic - se frce prin:
+ Embolus microbian cu de2lipire de periost;
{, Puroi care compresaziartoranutitiv[ sau alte vase;
' Osul mort este absorbit de fesutul de granularie li osteoclagti'
CSnd sechestrul este mare, el este separat de osul din jur 9i distus incet, el
apare dens fap de osul decalcifiat in juf. Osul spongios ests.p-apid
absorbit.

Formalea de os nou - inflaurafra stimuleazi stratul intern

periostal care formeazi os nou ce apare ca o periostozlb cirt qi endoshrl
care provoaci o cre$tre a densitifii osoase cu strimtorare pini la
obfurare a canalului medular.

III.

LAL

VASIIELUPErcU

Rolul cartilagiului de creStere

P,in{ h varsta d 15-lE luni cartilagiul de cregtere ru est ince
fornrat $ infecfia artioilarn este prezenti de la incepug ducaod h sechele

fnnclionale grave. Circulafia periostali bogati yezrrfin h nor-niscut qi

sugar permit itrtgrarea completii a sechestrelor mari.
o La topil, We?r,n!a cartilagiului de cregtere frce ca vasele
m{Onzare si nu comunice c'u oele qifizate gi joacn rol de barierii in calea
infecfiei, in diftrzarea ei spre articulafie. Cu orcepfia goldului qi umeruhi
rmde epifiza gi metafiza sunt intracapsulare 9i deci infecFa artiorlaliei se
poate produce;

o La afulti, pre,zsnp conerdomlii dintre cele doul sisteme

vascularg, qifiar gi diafizo-metafizar, pennite disominarea frocventi
infecfiei hartia&1ie
F aznle infectiei olmxe stafiIococice :
a) Faza de infeclie generalizatS, diftzI, caracteriatil prin:
* stue septicemicn: manifestare generalii Zgomotoasi"
hemocul[rra pozitivi;
* ffimeirhrl antibidic are efecnrl cel rnai puternic.
b) Faza de locatizarc caracterizati prin:
+ wolu$ie c&e zupura{ie cu formare de abces intraorcs;
* fenomenele generale se amelioreaz[ gi domini cele locale;
* intrenrperea circulaliei osoitse cu formarea de sechestru;
* trahrneutul alrtibiotic are lanse reduse; necesitii evacuarea
puroiului qi a psuhrilor neerro?;ata.

faadeinfec$e generalizatii se constdi:

midtrva osoasn apare congestionat4 edernatiata, cu focare
hemoragice in canalele l{avers, avind ouloa^rea rogie-violacee;
o osul este de culoare alb-abestrui cu punc'te roqietice;

i,n

periosurt este congestionat gi cu edern subperiostic.

ln h?a de localizare

apare supuralig necrozi gi fenomenele de

reconstrucgie. Se constati:
medulitl cu micrcabcese muhiple;
subperiost se constituie abcesul care tinde spre fistulizare;
artiorlalia invecinatit reaclioneaz6 prin orudat nespecific sau
poare fi inwdatn de infocfie prin perfora,rea cartilagiului sau a

o
e

o.

pirfilor moi dind affita Purulenti;

leziunile osoase constii in aboes osos, osteiti

rarenanrtil,

apariFa sechestnrlui gi a fenomenelor de reconstruc[ie osoasi

care provoaci osteocondensarea

|RAUWTOIDGIE SI ORTOPDIE _ CUR,S PENTRU

tr.(IDENTI

435

i,n forma septici pioemici apar abcese la distanli: in plinrini,

ficat splini.

fi;,Sh
Deburul este brutal in plin6 sSnitate gi poate fi:

l.

debut cu fenomene generale dominaffe: a) septicemie

b) toxic
2. debut dureros in care domini durerea.
la) Debuhrl brutal cu ftnomene septioemice generale este cel mai

fipcvent gi se nranifesti prin: frisoq febr6 3940oC, curbdur[ 4gta!e,

facies rrultuos, puls arfrelerut (120-130 bitii/min), respirafe accutuatii,
greaf4 virsituri, oligurie.
lb) Dbutul'toxic se manifestii cu frcies palid oenuqiu, febrl mai
pulin ridicata o<tremitn$ cianozate, reci, aEatie, adinamie.
2) Debutul dureros se manifestil prin &rreri pe care le asuzl la
CIffemitatea unui os lung, de obicei dupi un traurnatism sau stare de

cu/fiiri alterarea sdirii generale. Din

ftnctionalii $ atitudini arnalgice.
Indiferent de debuq la copilul febril medicul trebuie si mntroleze
prin palpare metzfizele oaselor lungi gi daci prin ap5sare se provoaci
durere vie, transfixiantS, pe intreaga circumferinp, rp orientem spre o
obosealil: se insofegte de stare febriH

euradurcrii

osteomielitil.

apare impotenB

Perioada de stare
curartrrizerrzi prin persistenp fenomenelor
generale gi accentuarea sqnnelor locale: durorea domini tabloul clinic,
apaxe tumefacfia regiunii mdizfrzare, tffitperatura locali crescuti,
circulafie crescuti Si, ln final, abcesul cal4 cu tndita la fishrlizare.
&mne paraclinice
Hemograrm arad bucoc itoa wpolinucleoza.
VSH crescut in jur de 100 mm/ora.
Urocuttura qi heinocuthra pozitive h 50-80% din caarri
Puncfia aspirativi cu autibiograml

&ttme radiologice
i,tr primele lO zile omrl apare norrnal. Se poatc vedea umbra
crescuti a pirgilor moi, in caz de abces subperiostal $ uneori o rarefrclie a
metafizei afwtats.
\:.
Cele mai precoce modificlri apar dupa 10-12 ale Si se manifui
prin reacfie periostaH (apoziFe de os nou periixtal), neregularitatea
corticalei, zone de distruclie $ du$ lt-25 zile apar gi sernne de
reconstrucfie osoa,si (ctemonaensare)
Scidigrafia osoasn or pyrofosht de toehnetium aratn hiperfixafie.
Aceasta prrri!, diagnosticul precoce de osteomie[tn, permite si se frci
diagnosticul diferenlial cu celulita (nu apare hiperfi:ratie) gi permite

43(t

YASILELUPESCU

urmerirea evolufiei. Lipsa de hiperfxaSe exclude osteomielita, cand

survine necrozamedulari Precoce (Gannet 1977).
Tomodensitometria permite deosebirea unei infecfii osoase de o
infeclie a pirlilor moi (1979 Kuhn gi Berger).
RMN distinge colecfia purulenti

,r.r*.6'.Ffi4pdfuIi,;-],i..,..,,:.,,.,,.-,,,,j.:.'--,.i:
precoce, in primele ore,
2448 ore vindeci boala.

ficut

Diagnoiticul pozitiv trebuie

deoarece tratarnentul inceput in primele
Etapele de diagnostic:

Prima etapd

ambulatorie (medic de f*milie, specialist, in

ambulatoriu, prima consultaf e)

nhzade

debut, diagnostioul pozitiv se stabilegte pe urrnitoarele:

identificarea po{ii de intrare

semne generale de infecfie

semne locale, in zonele de elecfie (metafize): dprere

circumferenfiali.
Aceste inforuragii impun internarea de urgonfi, cu diagrrosticul
evocat de osteomielitii hematogeni acutii (OHA).
Etapa II - spital,adauga:
- diagnosticul de laborator:
* leucocitozi cu PMN crescute;
* VSH crescut l00mm;
* hemocutturi gi uroculhrri pozitive (507o);
.'
puncfia
aspirativi gi antibiog&rna;
- radiografia regionalS, scintigrafia cu teohnogiu, RMN
Dia g n osticu I difo enlia I
tn fara de debut, cind semnele generale dornina trebuie frcut
diagnosticul cu botile contagioase: febr[ tifoida meningitS, poliomieliti
etc., dar durerea osase intnsi infirmn aceste afecfiuni.
Daci dominE fenomenele inflamatorii se face tliagnosticul cu
limfangita sau abcesul cald al pirgilo-r moi. Deasemeni, trebuie eliminatii
artrita reumatismali nonarticuhri. In forma subacutii trebuie eliminat
reticulosaxcomul Ewing.
.

l. Dupd virulenla gonunilor:

l. Forma toricd se maniflxtii' prin: adinamie, temperaturi
crescutS" puls rapid gi slab, prostafie, delir, limba arsa, frcies cemrqiu,
evolufie grav6, AtaE frrn tralament artibidic +. reechilibrare ('ttifosul
membrelor'). Deces in 2-3 ale dadnuse face.trdammt.

TRAUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS Pfr,TTRU

STUDfr'TTI

437

2. Fornn septicemicd se manifest5 prin: febri mare 3940"C,

facies vultuos, buze arse, limbi usca$,'frisoane repetate (alte localiziri
osorltsie, viscerale). Are prognostic grav; fiirE tratament duce la existtrs in
' j.

citevazile.

3. Forma piremicd se caracterizeaznpilul. domlnarea fenomenelor

clinice locale gi diseminiri septice. Dupi incizia gi evacuarea abcesului,
temperatura scade, ca dupi 244E ore si creasci din nqr 9i examinarea
clinici desooperi un nou focar osos sau abcse in alte organe (ficat,
plilnin, pencard etc.). in perioada diseminirilor septice, manifestate prin
frison" febri, dterarea sterii generale este obligatorie repetarea
hemocultrrii gi uroculturii degi sunt pozitive.
4. Forma atenuatd su subactttd este destul de frecventii in unele
(35W.Cauzele
aparifiei acestei forme sunt: virulenfa bactriann
Wi
scizutii sau rezistenp crescutii a organismului. Semnele generale sunt
sirace, debutul nu este brutal, se constatii o subfebrilitafe gi dureri locale
persistente in mn metuflroi afectate (femur, tibie), iar radiografia
evidenfiazi o leziune necaracteristicd: o cavitate de l-2cnu rotundi sau
oral6 sitrad melafi?ar central sau excentrice, mai rar dlafizari sag o
simpli reacfie perios&ald diafizafi. Diagnosticul este precizd prin biopsie:
permite identifrcarea germenului cauzal.

II. DupI v0rst[:

descrise.

i'

2. O s te omie li ta nou-nds catului :

- atinge mai ales prernaturii;

- aparc mai ales dupa infecfii viscerale, pligi ombilicale

-,'

infectate;
- gernrenii cauzali: stafilococul,'iasin ultimul timp streptococul
Ma{ernolitic (Fox ;i Sprunt);

- poartii

de intrare: cutanati, respiratorie, digestiv4 caiular,

ombilic;
- localizare: extremitatea superioari a femurului, humerus,
tibie, mai rar claviculi, coaste, calcaneu;

Poate

imbrica:

- forma septicemici in care domini semnele generale; absenta

mobiliti$i spontane a unui membru atnage ateN{ia
infec$ei osoase;

Sup*

- f,orma mai pu$n manifestate clinic: febrt micn, fipsa

, mobilitifii spontane aunui membru;'
Caracteristici:
- distrucfiq osoasd rapidi cu'deoolSri qlfrzate,luxafii, osificiri
periouale pe radiografie;
- arffi septice frecvente mai ales la gold, umir;

4?R

VASII,ELUPNU

- adesea dau frachri Patologice;

- sunt des localidri multiPle;
sechestrele se pot-rezorbi gi inlocui cu os;
- aingerea cartilagiului de cregtere, cu tulburiri de cregtere (ca
sechele); .. .
- tratamentrl precoce: antibiotice + drenaj precoce pot aduce
-r
.a- - vindecnri;imaginii radiolqgice gfilve, osul se poate reface gi
in ciuda
nucleii qifiarisn reaparS"
3. Osteomielita sugaralai,Qre o serie de particularitnli care vor fi
descrise intr-un capitol spalrat.
pin:
4. O steomie lita a&tlnlui x ffizazl
- debut subacut ,(subfebril, dureri osoase, stare generali
nealterati);
- tendi4S h cronicizare;
- se complici frecvent cu artrita (frvorizatii de bgnhrrik
-

avsculare metafizo-ep ifiarc);

- de obicei este o reincilzire a unei osteomielite din copiltrrie.

III. DupI lecdizere:

l.

Osteomielita profimdd

pe colmna sm

oosele bazitrului

eviden$ierea semnelor localo se frce gru, in

caras*rtzaznprin
generale
sugt Zgomotoase. Osteomielin ptviand Ar
tirnp ce manifesirile
atingerea sacroiliacei sau pubianS" clinic se manife$n ca o artriti de pld
aceea

ci

(dar migcnrile pasive ale goldului

srd

posibile

gi

nedureroase).

Scintigrafa aralii hiperfixalie pe sacro-iliaci sau pe prbe. Diagnosticul

este dificil. Tratamentul antibidic este eficace, drenajul abcesului cSnd
CIdstil este obligatoriu. La aduh erdsti adesea etiologie urogenitaE.

2.

Osteomielita superficiald permite wac/r;rizarea prccoce a

semnelor locale.

3.

Osteomielito ertremitltlii superioare

fenrunrlui

caracterizeazi prin:
virulenfa erescuta,

- afectarea precoc a vaselor prin trrombozi sau compresiune care

ca umare qlfiata avsculari crr urmiri nsfaste $uPra functiei
pldului provocind frrecvent anchilozI;
- aparifia nrlburlrilor de cregtere gi a deformaliilor.
IV. Dupf germene:
l, Oiteomielita ca klmonela aparc ca o complicagie a tifoidei sau
mai fiecvert la cSteva luni sau chiar dupe mi. Se caracte-rizeazl prin:
- apare la tineri;
- debut subacut cu fpbrimicn;
- evolugie lung5r aspoct evolutiv cronio cu riaprinAeri periodice;
- localiatii mai freweil pe vertebre, coaste, stenL calcaneu.

I'MUMATOIOGIE SI ORTOPEDIE - CUR.S PfriTRU

2.

Osteomielita

ffUDENTT

89

cu grom negotivi: b. piceanic,

Escherichia Coli, Klebsiela, Pseirdomonas asuginosa;

Prrdus,

* ffizad

prin tendinp la fistutizare, ameninp prognosticul vital, au caiacter

oportunist survin pe teren imuno{epresiv (deogafi, alcmlici, cancer).
Des apar s@undar,. prin oontiguitate de la un focar infecfios din
vecinitate.

3. Osteomielita ca onoerobi: bacteroides fragilis, aparc p un

teren predispus, puroiul este fetid. C6nd osteomielitii- se agraveaze zub
traiament ne g&rdim la anaerobi. Se frc culturi pentru anaerobi. Sunt
sensibili la peniciline, bactroides fragilis stc scosibil la oracilini gi
metronidazol.
4. Osteomielita braceliand este foarts rarfi se asociazi cu setrm
gene,rale: febre, tnanspiratrii, slSbire. Se fac tesrc pentnr bruceE.

Osteomielita

acuii netratati evolueazi frecved spre orihrs:

aplicarea precoce a tnalamenhrlui reuqegte sI jrguleze infecFa.

Cind abcesul a ap5nrt, lisd caatare, poate si se deschidn spontan
permiffud scurgerca unei mari cantititri de puroi gros, rogiatic, murdar;
dtrpi acest moment, starea generali se lmbunitifegte, &rrcrea scade.
In dte @znri, dupi o anreliorare sotrtd, reapare febra care indicn
fie ortinderea infecfiei la dian?n, fie aparilia rmui focar in alt-os, fie o

complicafie articdare sau viscerali.

Sub acfiunea tratamentului poate lua urrnitoarele qspecte:
l. Fornn rezolutivll.Ilup[ tratament corcct aplicat starea generalii
fenomenele inc*azn. Se controleazi VS[I, hepoleucograma care se
menlin modificate o perioadi mai lungn. VSH este criteriul de urmirire a
evolufiei gi a eficacitiigii tratamenhrlui. De obioei evoleazi spre vindecare.

2. Forrno nerezolufiid. Durerea gi febra pot sA diminue o

perioade, dar so acceutueazi din nou, iar local patparea evi&n[iazd,drere
vie, hipertermie loc*tri, VSH crescut, leucocitozi crescuti, iar

pe

radiografie apare reaclie periostaE. Aceste sstur indicn oristenp unui

abces subperiostic care trebuie evacuat, iar tratamentrl trebuie continuat.
Sub tratament in continuare acea$n forml poate sI wolueze spre rezefugie
completii sau spre o formi prelungitii sau chiar cronici.
3. Fornn prelungitd esto caractristice prin penisteirp semnelor
inflamatorii locale VSH crescut gi srdinderea leziunilor osoase
evidenfiate spre p radiografie: zone de osteolizi alternind cu zone de
osteosclerozS, prezenp de sechestnr ostomielitic., Necesitii
sechestroctomie gi drenaj gi continuarea antibioticiterapiei + imobilizer;e.
Evolueazi frecvent ryre cronicizare, rnai rarspre vindecare durabilE.

VASIIE LUPESCU

4. Fornu cronicd. Este urmarea formei prelungite. Timp de luni

sau ani feiromenele clinice dispar 9i apar pusee aseminitoare. cu forma

prelmgiti.
Aceste aspecte revolutive a^ratii necesitatea urnfrririi prelungite
clinic; radiologic, biologic a oricirei osteomielite acut, chiar daci ea pare
vindecatii.
.I

Diagnostical pozittv ftebuie frcut ,precoce, in primele ore,

deoarece tratamentul inceput in primele 2448 ote vindoci boala.

Etapele de diagnostic:

Prima etapd

ambulatorie (medic de familie, specialisg in

anrbulatoriu, prima consulta{ie)

inAzade debug diagnosticul pozitiv se stabilegte pe urmitoarele:.
identificarea por$ii de intrare
senrne generalo de infectie

senme locale, in zonele de eleclie (metafize): durere

circumferenfiali.
Aceste infonnaSi impun internarea de urgenfS, cu diagnosticul
evocat de osteomielitii hematogeni 6cutii (OHA)
EnW II - spital,adatryil:
- diagnosticuldelaboratorl
"
* leucocitozi cu PMN crescute;
' * VSH crescut l00mm;
+ hemoculturi qi uroculturi pozitive (50YA;
- puncfia aspirdivi gi antibiograma;
- radiografia regiofiali, scintigrafia cu techne$iu, RMN
i1:";,,,t1,1i;1;:t1;1fit4':iff

2.
3.
4.

$W,;,l.?-,'t,i"i

Afirita poate duce la anchilozi

Fractura dupi un draurnatism minor pe un os fragilizat de
infeofie.

Luxafie patologici mai frecventii obse'*atii la gold'

Tulburlri de cregtere: incurbdri diafizare, scurtihi, devieri, etc.

Este de urgenfi.

'

El consti in: I. general gi IL local.

1. Trotonentul genoal cuprinde:

t.

Antibioticele, 2. Misuri de

ridicare a puterii de apirare a'organismului.

I. Antibiuicele - sum folosite cele cu acfiune atit pe germenii

Gram negativi, cet gi pe cei Gmm pozitivi, pe oale intravenoas5, in doze

mari, pini se obgine rezultatul de la insimintare $ antibiograrm cind se

alege antibioticul corespunzitor. Se folosesc antibiotice care pltnurd cel
mai bine in os; bactericide, asociind doui antibiotice sinergice.

Tabelul M - Difuziunea osoasi a antibioticelor

Excelentd
Medie
Fluoroquinolone
Betalactamine
sistemice
(Ceftazidine, Ceftriaxone,
Lincozamide
Ceft izoxime, Cefazoline
Cicline qi asociafli:
etc.)
Rifampicird, acid fu sidic, Fenicole
fosfornycird
Cotrimoxazol

Tabelul
Vdrsta
Sub 4 ani

Copii >4 ani

qi adult

VII-A
G enmenu I

Slab,rt

Aminoside

antibioticului inainte de
Antibiotic

freoent tntdlnit

Gram negativi
Haemophilus influenzae
Stafilococ auriu (70-

l.

eoya

Cefalosporine (gen. tr)

Cefuroxim - Cefrruandol
Cefrlosporine

funoxicilinn si

acid

clavulanic
Benzil - oenicilini

2. Sheptococ
Pacienfi cu

Pseudomonas

imunitate
scdzuti

Proteus

Cefalosporine (gen. III)

sau/gi Gurtamicini

Pacienfi cu

Salmonella

Cefalosporine (gdn.

hemoglobinooatii
Tabelul
Germenele
Stafilococ aureus
metisensibil
Stafilococ
coagulazonegativ
metisensibil

tII)

Co;trimoxazol

VIII - Ant
Tratuneilul
clhic
PenicilinaM+
Aminoglicozide
sau Cefazolin +
Aminoglicozide
sau

PeniciliniM+

Rifampicintr

in functie de

Allc opiuni
Fluoroqinolone +
RifampicinS/
Linconsamide sau
Pristinamicintr +

Rifampicin[/

Trd. de
inbaineie
Fluoroqinolone

+Riftmpicinil'
Linconsamitlr,
sau

Pristinamicintr +

Fluoroqinolore

Rifampicintr/

sau

Fluoroqinolone

Fluoroqinolone +
Acid fusidiqne

Fluoroqinolone

sau

+ Acid
firsidione

.:

Stafilococ aureus
metirezistent

Vancomicintr +
Acid fusidiqne

Cdotaxime+
Fosfomycinil

Pristinamycitttr
+ Rifampicini/

Linconsamide sau

Acidtusidiqnd

Fosfomycini +
Rifampicintr/ Acid

lincosamide

fusidiqne sau
Teicoplamine +

Fosfomycini/
Rifamoicintr
Enterococus

Amoxicilfuttr+
Aminoglycozid

vancomycintr sau

Amoxicilintr

Clindamicintr sau
Cefalosporine

Amoxicilinil

Teicoplaminl +

Aminodicozid
Sr,ptococul

sp.

Streptococus
oneumoniae
Bacili Gram

negativi
Coci Gram

nesativi
Pseudomonas
aeruginosa

ClindamicM
sau

AmoxicilM

sen.IIl
Cefalosporine
gen.III +

Fluoroqinolone +
Fosfomycintr sau

Aminoglicozide/
Fluormuinolone
Ceftazidime +

Aminoglicozid

Tobramicina/
Amikacina sau

Fosfomicitttr

Fluoroqinolone

Ciprofloxacintr

Cefiazidime+

Ceftazidime+

fuuerobi

Fluorooinolone
Clindamicinn

Cefamicini sau
lmidazol

Clindamycinit
sau Imidazol
dozi suficienti, calea

intravenoas5, $ntitA timp suficient.

Durda tratememhrlui este in'funcfie de evolulie. Cand wolu$a
este favorabilfl se adniinistreazn pe cale parenterali timp de 3 siptlrn6ni,

apoi pe cale oral6 inci o luni dupa vindecarea clinicS gi p6ni la

ob..airaro VSH-ului. R6spursul clinic la antibicice se baznd pe
curba febrilfl gi durerea tocaU. Rispuns frvorabil inseamntr sciderea
febrei in 2448 ore (cu revenire la norinal in citeva zile) 9i disparifia
durerii. Daci nu apar semne radiolOgice, vindecarea se face frri sechele.
cend evoiugia nu este favorabill se va c6uta @NIz: abces, altil
localizane, gennene rezistent.

Dacn apar semne r-adiologice se impune abord chirurgcal $

evacuilrea abcesului gi a wen0ralelor sechestre.
Durata tratamenurlui cu antibidice este in funclie de germenele
izolat, de precocitatea aplicirii. Germenii care sunt cunosculi cu
predispoziEie la cronicizarelstanbcec auriu), sau cei q"In negativi (mai
'roitlUiti la ar6ibidice) impun prelungirea tratameu[rlui.
Lr"u
beasemeni, gi aparilia modificirilor radiologice impune un timp mai
indelungat de trdament.

TRAUfuUTOIDCESIORTOPDE-CURSPDTTRUSILTDE{N

UA

in formele subacute gi cronice, durata tratamemrlui poue

6 luni sau chiar rnai mult.

de 3-

fi

2. Mdsuri de ridicare a wterii de apdrore a organisrmtlui:

perfuzii,witamine, y glubuline sau imunoglobuline, plasnr,i, singe, etc.
-

n: botanafrtl l*l

chirurgical.

arpinae: idir-izar.a 9i iaamennrr

a.| Imobilizom ln aparat gtryat care si orprindi articulafia

si dedesubful focanrlui, pann h disparilia-tuuror semnelor

dedeasupra

clinice este obligatorie.

b)

clinicd:

Tratatlentul chtrurgical. este aplicat

in ftnFc de sihralia

* fu stadiul iniFd se recomandi punclia osoase cend

hemocultura este iregativ[. $e frce printr-u fereastre-corticaE care permite

recoltlea de puroi pentru idemificarea gcrmenului gi waorarea puroiului
prin drenaj instilator - aspiraor. De obici se agterytr 12-24 ore sub
trarament antibiotic evolufia locall gi apoi se ia &izia-

* in caz de abces se frce incizie lalgi a abcesului

* in azde persistelrp a &uerii.gi tumefrctiq sub tratament

subperiostic, cu drenaj instilator - aspiruor.

medical corect de c&eva zilg sc imervine chirurgical gi s; faco

drnaj instihtor - aspirator.

tcp@re -

i11arffi se frce arhdomie.

inazde l.xa[ie, se face rducrea Lr*aFei gi irdilizare.
in staaiu de cronicizare, tra"."oarl este dificil de schernatizat:
0 prezenlz sechestrului i impune tepano - evidare cu

indepnrtarea sechestrului,

n*rozate, tratarea cavi6Fl

-excizia lesutrrilor
(plombaj mrscular, gr@
spongioasE dupi tehnica papinea, dn'.),
instilafie - drnqi cu adibidice
_

M.ersul.

rezec$e osoasii c6nd localizarea permite: penoneu, calcaneu.

pr*it9

drpn 3045 zile cind leziunile raaiotogice o, ,pur *

mai mari se permite mers*arpe renunierca

d"i.T In caanl leziuniloi

Ift
lor pe radiografie.

Prognosticul in osteomielita acu6 depinde de:

l. Tirryrrl sct,s de la detnrt pilntr lalnceperea tratamentului.
Inceput ?n primele 3 are sEpanegte infeclia cu-vindeciri
locale. Cu cit est mai precdce, cu atjit sechelele sutmai

a.

mici.
in prilele 3-T zilestnpineqte infecli4 dar nu evitl wolufia
leziunilor grave gi las6 sechele
c. PrryE 7 zile opregte septicemi4 dar nu influenleazl
leziunile locale.
2. Snsibilitata germenului la armibioti,ce.
3. Doza corectii a antibioticelor.

b.

II

VASILE LUPEACU

4.

Durata suficienti
autibidicelor

in tinrp a

tratamentului,

in

special a

Demoulin o definegte ca o inflamare a osului care nu a fost

p*;;"ttr de fenomene de osteomieliti acut5, fie ci germenele este mai
pufin virulen! fie ci organismul are rezistenf5 crescuti'
ActuaL dupn trafarnent antibiotic carc este insuficient gi tardiv
avem forme prelungite greu de diferen$iat de cele cronice'
Sunt desorise urmitoarele forme: '
l. Forma hiperostozautii 9i nocrozaffii' '

,j,_

, 2-

3.
4.

Abcestrl central

osos'

OsteomielitaalbuminoasS.
Osteomielita sclerozanti, eburnarfii.

1. Ofieomielita hiperoilozlntd Si neoozantd este localizati mai

ales pe tibie gi femrr, la virsta adolescenti 9i adulti'
Lcziunea anatomo-potologicd consti in hiperostoz[ prin
gi necrozi otoasi centralS cx/fiire supuralie'
'periostoaCiniq
se manifestii prin durere spontani gi intermitentf calmati
de repaus, cu accerhrflri nocturne, osteocopfl. Palparea widenliazi diafiza
neregrilatS, dureroase
ingrofde,
' n*aio[rolc
se evidenfiazi hiperostozd pe diafrz1 uneori
stratificat5" t *i"t medular ingustat 9i. geode in interiorul corticalei

cu/ft6

sechestre.

Ewlupia este lung6 9i intretglatil de puseuri de acutiz4r,e:

Diagnostical dijerenpial sii fac,e cu. osteita sifiliqci (in care
serologia e&e pozitive) . gi cu osteosarcomul central (numai biopsia
diagnosticul).
'prwizazlZ Abiaul
central al osului - abcesul Brodie - este situat in
metzfizaoaselor lu4gi: tibie, femur, humerus.
Leziunea oi-to*lrytologicd consti in prezenfa ugei cavitili
unice, rotund[ sau ovalari caro confine puroi sau- lichid_serofibrinos,
jur. Cavitatea este
uneori.crr un mic sechestnr, cu fesut osos condensat in
lrt@finde o membrani inflamatorie.
Clinic se manifesti prin durere intermitenti la inceput, care
qi
devine qontinui, vie, cu exaceOaA noctume, necalmatii de repaus
.antialgice.

Radiotogic se constati o geodi centralSo regulatii, cu contur de

condensare in jui' Rareori are aspect impins 9i cu rgac[e periostali mici'
Evolulia este lent6 gi lungi; nu sp vindeci spontan de$
organismul saertlizeazndeseoil

puroiul. :

'

IRAUWTOI,OGIE SI ORTOPEDIE _CURS PEI,ITRU STUDENII

Diagnosticul diferenlial se face cu saxcomul central, osteomul

osteoid, chistul osos esenfial, condromul, chistul hidatic.

Tratamentul consti in trapano-evidare, .drenaj instilator cu

antibiotice, plombajul cavitiifii.
3- Abcesul ositluent salu perio{r.ta albuminoasit,uliq este formn
rari, dati de un stafilococ cu virulenfi scizuti. i

kziunea este superficiali, subperiostic4 cu confinut

r6scos,

incolor, aseminrtor albuqului de ou. osul prezinti o iagro$a; periostald gi

un mic sechestru superficial.

simptomotologia este sdrac4 rnanifesbta prin dureri de micd

intensitate, tumefrcfie moderatji sensibili la parpare, frri fenomene
inflamatorii
Radiologic se constati o leziune osoasi s*perficiali la suprafrp
osului (deseori pe tibie) cu reacfie periostatl discreti pi un mic sechestru
cortical.
Tratamentul constil .in extirparea pungii. colectoare, antibiotice

general Ei local.

pe diafiza oaselor lungi. Diafiza, apaxe ingroqati, fuziformi, condensati gi

nu se mai distinge structura tabeculara" canalut medular oste ingustat,
chiar obturat pe alocuri.
clipic se manifestii prin dureri in pusee,de idensitate moderati,
suportabile mai ales noctuf,ne, insolite de hiperleucocitozi.
Diagnostical poate fi preoizatnumai prin biopsie.
Diagnosticul diferenyial trobuie frcur cu sinusut osos, osteitele
todce (fosfor, fluor).
Tratamentul consti in trepano-evidar.g alezara, cu dezobhrrarea
canalului medular, antibiotice.

Este o infecfie osoasi care urmeazi fie

dupi o osteomielitii acuti

evoluSe prelungita, c:u imbraci un caractgr cronic, datoriti
traramentului incorect sau tardiv, fie dup6 o osteomielitii subaputi care
evolueazi spre cronicizare, fie ci nu a fost tratata, fie ci este cauzEti de
germeni cum Ai fi b. Coli, pioceanic.
se poate manifestra clinic ca o supurafie cronici, care continui o
osteomieliti acutii sau ca o redegteptare a unui focar-care a fost mut o
peloadi de timp. De obicei exi$e un interval liber de mai mulfi ani intre
episodul acut $i redegteptare, fapt ce face ca afecliunea s6 fie.considerati
i
ca o tioali a adultului:

cu

4K

VASTLELUPErcU

Caracteristica acestei afec$uni esb ce

in artecedente existii

episodul osteomielitic acut.

Manifestiirile clinice apar sub trei forme:

,
,{-

t
I
I

stare mut5"
abccs ostoomielitic aclr;fiizad;;

redeschidereafisorlelor.

starea mutil: un segment de merrbnr este pur6tor de cicatrici

muhiple posffisurloase sau post@eratorii, tegumente subliri,
lucioase, aderente, arrofii gi redori artianlare, cu hrlburlri
funclionale.
b.) abcesul osteomielitic acutizat se prezintii cu subfebriliale,
dureri, tumfrcfia unei zone din jurul unei fistule, congestie,
fluchren$, t,tdinp la deschidere. Dupi': deschiderea

a.)

abcesului, sponHnn

sau chirurgical5, fenomenele se

amelioreaztr

redeschid periodic sau persistii; prin

orificiile fisnrloase se scurge o secrefie purulenti 9i uneori
mici sechestre. Exmenul clinic al fistulelor cu stiltul butonat
evidenfiazi o se,nzafie de os cortical.

c.) fisnrle cronice care-se

praclinice:
=+ hiperleucocitod in cazul actrtizirii;

Exometu

+
=
+

autibiograma din fisurln sau punqia abcesului;

=
+

aratii o captare crescutil.

VSHaccolerat;

radiografia evidenfiazii geode inhaosoase cu/fiirI- sechestre,

condensare, periostod decalcifiere la distanp;
scintigrafia or Technefiu 99 fosfat sau cu Gallium 67 ctt.at
CT gi RMN permit eraluarea exlensiei procesului, edemul de
reac;ie, abcesele gi sechestrele;

bigpsg este necesari pdru examenul" bactcriologic

gi

aoaomopatologic.
Tratamentul: este complex gi cuprinde misuri de ordin general gi
local;

Misuri generale:

*
*

@rectarea unor deficienfe (anemie, hipopncteinemie);

stimularea rezistenpi organismului: gama gtobuline,

arrtoraccin, polidi& vitamine;

antibiotice conform antibiogramei..Sd preferi antibiotice cu

moleculi mic[ cu penotrare osoasl $i mai pulin toxice,
Misuri locale:
* . imobilizarea segmentului bolnav: alole, gips, rypaus simplu la
pat;

TRAUMATOI.AGIE $I

ORTOPEDIE4PES Pa{TRU

STUDBITT

chirurgra focanrlui: excizig

dezinfecfia"
reconstnrcfia gi protejarea osului fragilizat.

U7
drenajul,

Survin:

dupi fimcturi deschise sau pligi. woldvogel comunici un risc

de 30o/o osteite gi sunt in funcfie de tipui de deschidere, precocitatea gi
corectitudinea tnahmentului;
. dupi fra.turi inchise operate care au fost poluare cu germeni
patogeni; germenii sunt adesea rezistenfi la antibiotice
ae spiar);
. . infec$ile care complici o endoprotezi; fuermeni
Anatomie ptologicd - x descriu trei aspecte:
L Infec[ia osoasi - se traduce prin edem gi reaclie inflamatorie a
fs}tului conjunctiv inhaosos, diapedezi, fuocttozn gi aparilie de
polinucleare activate. Aceastii reaclie se pro&rce in canalicule rigide,
inerftnsibile prin care merg vasele osului. Rlemul produce compreiiune
pe vas, nervi, apoi letrombozazS. vasele osoas sunt adesea
rcrminale.
2. Aparitia necrozei os@se survine ca urmarc a acestei tromboze
vasculare, La nivelul osului compact se furmeazi scchestrul (este un
fragment de os lipsit de vase, deci os neuozat, mort). Sechestnrl osos se
comportii ca un corp stri,in, agrav6nd gi futregnend infecfie - deci trebuie
indepirtat.
Reacfia frB de infectia osului se manifestii prin osteoporozi
perilezionali in osul invecinat $ pirn apoa\eperiostalii giendostaH..
Tiprri anatomice de leziuni osteitice:
+ medular -tipul I (endosteal);
=+ superficiat - tipul II (la suprafafa ozului);
+ localizatii -tipul III, cu secheshu bine delimiat;
=+ difuzi - fip{ [v, segmenhrl osos afectat are rezistenp scnzuE
sa'devine fragil dupn gesturi chirurgicale (pericol de fracturn
pe os bonav).
Aspecte clinicei

l.

' 2.

Forma acutil se prezintii cu dureri vii, febre 3g,5d9.C.

trmefacfie, roseafe, celdurn bcaE la pta&, pielea iii*,h pJ
firele de suturi. Se face prelevare pentru antiUiograrne.
Forma subscutii pune probleme de diagnostic: febre 3S38,5oC, durere, fumefacfie. pacienhrl este sub anticoagulant.
La gambi este greu de diagnosticat o hombozi de *
hemathm. Tratament,l anticoagulant primit face si cedeze
tromboza si febra, dar creste hematomur. Dac6 se binuiegte

L/19

LUPESCU

'ASIIE

hematom - se face vidarea hernatomului qi examinare; mai

simplu se face puncfia hematomului'
3. Formi de osteiti cronici posttraumatici.
4. Formi tardivi de infec(ie dupi endoprotezA.
,

.!.

Este cogsecinfa unei osteite acute incomplet sau prost tratate.

Infecfia este introginuti de prezentp sechestrului. Se manifesti clinic prin
prezenfadefistrrleactivpdincaresescurgepuroiincarrtitatevariabili.
Radiologic constatiim :
o fie calus hipertrofic cu contur neregulat;
o fie imagine de sechestru;
Evolugia osteitelor cronice este trenanti gi sicaitoare, cu inchideri
gi deschideri periodice ale traiectelor fistuloase
Se pot .compli@ cu alniloidozi renal6, frachri, defonnagii,
inegaliti$, redori articulare, malignizarea traiectelor fistuloase'

Tratamentul este preventiv Si carativ.

in formele acut gi subacute se procedeazi la reluarea precoce.
Tratamentul preventiv folosind antibiotice dup6 un anumit
protocol: si fie ugor de administrat, bine tohrate, pufin toxice, cu spectru
iarg gi nu prea scumpe. Se incepe administrarea inainte de operalie 9i se
-

*rrti*a S zile

antistafilococica'inica

postoperator folosind

o penicilini

sinteticl

dn un procent de 0,87o infeclii la cei tratafi cu

penicilini, faF de 4.SYolacei cu placebo.

'

Evraxd pe 2000 endoprdezg di un procent de 0,9olo infecfii la cei

trata$ cu Cefazolin5, fap de 3,3yofa[de cei cu placebo.
Tratamentul oieitei cronicd este cornplerg de lungi duratl, cu

'

recideri repetate. El cuPrinde:

+ Mdsuri de ordin general'.
* corectarea unor deficienle;
* stimularea rezistenfei organismului;

antibiogrami. Se folosesc doui

antibiotice bactericide, pe o durati lungq pre, trans 9i
postoperator, in funcfe {e revenirea la normal a

antibiotice

dupi

.pa*metritordq.urmirire(VSH,formulileucocitarS"

semne clinice)'
Tratamentul chirurgical ests mijlocul rqajor in osteitele
cronice. Chirurgia depinde de tipul anatomic al leziunii gi de starea

membrului afectat (din punct de vedere al vascularizaliei, inerva,tiei, starea

TMUMATOINGIE SI ORIOPEDIE_CURS PEiTTRU

ffiWfr,ITI

449

tegumentelor, mobilirtate articuhrn). clasificarea ciemy gi Mader oferi

criterii in alegerea metodei terapeutice.

Ne gisim in f"F a douiopfiuni:
I tratarnent chirurgical cu coutervarea membrului bolnav;

arnputafie.

Tratament chirurgical cu consorvarea membrului bolnav are ca

scop indepirtarea fesuhrrilor infectate @n{i moi gi os) pcotru a asigura
vindecarea infecfiei.
Intervenlia chinrrgicaH constii in parcurgerea ur.mftorilor timpi:

l. excizig-

2. dezinfecfia
3. reconstrucfia
4. drenajul
5. protejareaosului

l. Excizic hseanntr in@Ertarca a tot ce ests.recrozat'din.os gi

pnrFb moi;'focanrl se pune "a plat". Identificarea fesuturilor ce trebuie
rezecp,te se face fie folosind tehaciclina (pntru a distinge osul viu de cel
mort), fie albastnrde disulfinE ll2rykg/c (Jenny gi Kempf).
In urma o<ciziei r5m6ne o pierdare de substanp osoase de
dimensiuni variabile care impune o anumitji aiiidine.
2. Reconstntclia

Cand pierderea de substanp osoasi nu depd5ege 50% din

Plomtlrea cavitillii restante poate

urmitoarele metode:
plagE deschisd

granularea spagiului

gi

acoperirqa tegumentare

fi

ficutii folosind u'ra din

mtoda Papineau: necrectomie completi,

autogrefr spongioasi dup6

trei snp6;ani,

nevoie;
plagd inchisi gi umplerea cavitnfii cu mugchi, os spongios, os
liber vescularizat sau lambou liber compozit (os, mugchi, piele):

plombarea cu perle cu Septopol din geutamicinn sau

biovitroceranrici cu antibiotice ;
Reconstrucfia pierderii de substanli osoasl prin transport par$ial
osos este o metodi ce poate fi folositi in anumirc cazuri.
Ciind pierderile de subsanp osoase sunt mari gi continuitAea
osoasi este intrenrptii se apeleazi:
* fie la intervenfii derivative: by pass peroneo-protibia;
+ translarea unui segmpnt de osos pediculat rasoularizat de la
distanp;
* transport osos segmentar dupnbhnica lifuilui a lui llizarcv.
3. - DezinfecAia cavitii$ este qontinuE folosind antis,ptice sau
antibiotioe.

VASILE LUPESC{T

4. Drenajul instil*or-aspirator timp de 14-20 zile. Se suprimi

cand trei sraminnri lichidul din aspira este steril.
5. Protejarea osului frzgd.liza;t rcalizeatS:

0
0

prin aPort grpsat;

prin fixator extern: cind sacrificiul osos este peste 80% din
circumferinli sau cind nu erdsti continuitate osoas6.

{*

Amputalia este o. atitudine radicaE care este indicatii in

urmitoarele sitralii:
- amiloidozi renaE;
- metaplazia traiectelor fi stuloase;
pareze, paralizii, trlburiri circulatorii sau redori articulare
intolerabile pentnr bolnav.

Condifii de aparilie:

dupi endoproted fie ci este o infecfie

imediatn mascatii de tratamert antibiotic, fie din catrza unui
survine Ia

5luni,

Z ani

gennene mai pufin patogen: stafilococ alb,

fie ca o infeclie tardil,e pe cale hematogenS" de la infeclia de
vecinitate (abces fesi, uloer ganrbi) sau de la distanla prin
metastazi infecfioase.
Diagnosticul se face
ugor cind are abces care permite evidenfierea germenului,
dificil cind nu este abces, durerea este cea care pune

cu:

o
t

"

pnrbleme.

Un bolnav protezat nu ffebuie si sufere. Ilurerea oste permanentii

la mers, noaptea, dupi repags, VSH-ul este crescut peste 50 mm/l ori
cSnd dureaz6. mai muh de patnr luni, in afari de alt focar infectios.
Radiografia arafi decimentare asociati cu lizeretr larg pe ambele
piese, asociatii cu geode in zonele portante (marginea inferioari a colului
femural) gi reac$ie periostali circumferen[iali pe diafizn.
PuncYiain dmeraprdezei'are valoare cind este pozitivil.
T rata tne ntul cuprinde

l.

Antibidice;
2. Imobiliarea focarului;
l
3. Atitudinea fapde focarul osteitie. '
Tratamentul prarcntiv cu antibiotice aratS: pmtru Margo clinic
O,Syolacei trdati or penicilin[ qi 4,f/o la cei cu placebo, iar Evrard pe
2000 do pfifu,n, cu ce&zolin6- la 1000 are 0,9o/o frF'de 3,3Y" c'ei su
placebo. Tratamenhrl preventiv trebuie s[ fie ugor de administraq bine
toleraq pu$n toxic, nu prca scump gi cu spectnr larg. Se incepe inainte de

INI{UMATOI,OGIE SI OR'IOPEDIE _

CUR,S P&,TTRU

STI]DENTI

45I

operagie, se frce 5 ale gi se folosegte o penicilini sinteticn

antistafilococici.
Tratamentul arativ cuprinde gole trei obiective:
Antibioticels . pot fi suficiente ca tratament de urgen$ in

osteomielita acutii hemarogeni,

fiire

necroze

osoasi. Poate evidenfia infecfia unui hernatom;

m sunt utile in trei sitrafii:

a) cind germenele este rezistent;

b) cind existji nwrozaosoasi sau corpi strlini;
c) cdnd excizia gi drenajul zonei infectrte este insuficienti.

'f,

in infecfia

prccoce se face reiatervenfia prococe, spre

lO-a

zi:
- excizia fesuhrilor necrozate qi infectate;
- spilarea cu antibiotice;
- plsharea protezei.
letoumel ridicn proteza pentru a fi sigur cI indepirteazi toate
fungozitifle gi repune o noui protezd.

[n

caz de

irfecfie tardivi:

se indepirteazE protsza gi cimentul, apoi se

protszit.

aplici o

noutr

Ablafia definitivi a protezei urmatii de artrodeza prn cooptafie

hohautero-iliaci pNrtnt gold; artrodeza cu aport osos masiv li genunchi.-

:;',*i.1

4#".

Infecliile osoase acute se produc in urma ajungerii germenilor

patogeni la nivelul miduvei osoase (medulita), fie pe calb circulatorie
(osteomielita),'fie direct

(osteitn).

Osteomielita acutii este apanajul verstei copiliiriei, peste S5%

survine sub virsta de 16 ani.
Germenul carlzal cel mai frecvent este stafiIococul, dar gi Srilaltl
germeni patqgeni pot prodtroe infecfia. Tnfurmatismul precede debultrl la

l8'din

cilzuri; el. are rolul favorizant prin ocluzie ftscuhre (rrerz[

anoxie).

_Iealizaxea germenului patogen este. mEtafizarn explieatn prin

topografia vascularizaliei'osoasb (Tnreta), absenp celulelor fagocit rE in
aceste capilare.

Infecfia mdafizafi, prodtrce o inflamalie locall, care evolueazi

spre supurafie. Se creazi o presiune intraosoasn care antreneazl fenomene

t'=
l

de obstrucgie vascularii (arteriali gi. venoasi) responsabili de necroza

osoasd - sechestnrl.

Abcesul inhaosos se propagi prin canatele lhvers gi volkmann

la
periost pe care il desprinde gi se-formeazi abcesul subperiostal.
cend
abcsul rupe periochrl invadazilpirfile moi gi ajunge r" pil"G,
nrtrrizana
fiind iminentl.
r
"\- Mortalitatea este,ridicatn in absenp tratanrentrlui adecrrat - 2530% . Folosirea antibioticeror a schimbat .ia"ar prqgooJ"ui
aiminuana
pfu[ la 0,2-l%o nprtalitatea
Tratam@tul este de urgenp.
interzierea ap[cnrii titarnentrlui cregte riscul mortalitnfii
9i al
cronicizirii.
.;i lii,;,,:",.

!i'1lh*orll*i';{H
Claso

,{#$c,$qpryqg64g,,,it,i,i:t:i,i;,i,:.

Examemtl bacteriologic permite identificarea germenurui

90o/o dtn

" ,.,

cazuri.

in

s0-

- Germenele poate fi identificat in s6nge prin hemocurturi, in

produsele oblinute prin puncfie osoasi orr- i,o
timpul intervenfiei
chirurgicale
Germenii identificafi: stafilococul a'riu (70-902o), streptococ (i0l4YQi,n.'irar hemophilus influenzae 9i mai rarglrmeni Gram iegativi.
Clqsa

II

. :. A) Senw biologice
. iWHtddeaunacresqs, p&rnh l00mn.
Antistafilotizinele f gi y crescute in primele snptfunani ab inrecFei
la peste 70-E0%din cazuri (Jackson, queneau)
_Hiperleucocit'zd ra zs-3s% din caz,ri, cre$trea porinucrearreror
neutrofile fiind mai frecvedi.
B) Cnrcni inugistice
1. Tomodensitometria widenfiazi dingeret me,ouure precoce gi
rynnite diferenfierea infecliei osoase. ae infel$iite pir$lorunfi tXuf,r,,
Berger
.

1979).

2- scidigrafia osoasi pra pircfosfrt de techneliu aratn hiperfixatie

chiar de ln debut. Absenp hipemxaliei orclude ird"F".
ffip"*r*.f" i"
osteornielita ac,tii este prococe $ tardivt in celulitii *t, nu-*i
p*"o""
(Mayd).

perqite

urmirirea infecligi osoase

9i
lcintigr-afia
ttatate elcrent in care nu apar semne radiologice. '
3. Radiografia standard

in calne

IRAUMATVLOcESIORIOpFOtz-CUnspAnnUyWatryt

4i3

in primde 10-12 zile nu se deceleazi setnne radiologice, cel mult

.o crcstre a opacit{ii pirfilor moi (ceea ce impune
o radiografie spccidr)
cale semnifici prezenp abcesului.
cele rnai prqroce nodificei apar dupn lo-12 zile gi se manifestii
pnn:
ralefaclia metafizei;
- neregularitiifi ale corticalei;
- reaclie periostala :
- mici forme de distruc$e osoasi.

Dupn Il,-25 zile apar

gi

semne

de

ossse

(osteocondensare), inugini de geode gi sechestre.

C) Dote

clinice

Debutul este brutal,

in plinn senitate gi poate lua unul din

unnitoarrele aspecte:

a)

debutul brutal cu fe,nomene septicemice generale este cel mai

frecveu[ se manifesttr prin: frison, febrn 394O"C, curb&rni,

agtaFe facies vultrm, greaS. rarsanrl puls

accelerat,

respirafe accentiati, oligurie.

b) debutil toxic se marifestii pnn frcies palid cenugiu,

odremit{i

c)

cianozats, roci, apatie, adinamie, febrn mai putin

aocenhratii.

debutrl-dureros se manifestil prin duroi pe metafiza unui os

lung, care apar fie dopi,un traumatism sau.dup6 o,stare de
obcali. Durerea se lnsolegts de'stare ftbrile, irydenF
funcfionali gi atitudine antalgici.

Indtfeent de debut, la co1ibl febil trcbuie contolotlt pin

polpre naafirt Nselo bnst g, fucd priln qdsarc se pranrcd drrro"
vie, transfrxiantd, pe tnbuga ciran{oh(4 ne orientdm spte o
ogcomiclitd.
in perioada de stare .fenomeaele generale persisti gi se
apcentueazi fenopenele. locale: duierea dominn tablonrl. cliaic, apare
gmqfrcfia rwiunii, cre$te teneeran n apare abcesul cald cu tendinF la
fistulizare.

a) Orice copil febril

inyryne

cornpleilii gi

in caz de

sus-piciune de osteomieliti se recomandi internarea

in secFa de chirurgie
pediatrice, iarin urmrrirea clinici consultul cu pediatul este obligatoriul
b) Medicul de frnrilie trimite spre intennre orice paciefut cu stare
febriE a c5rei ca\zileste neprecizatii. Internarea este obligarorie gi cAt mai
precoce, se face in secfia de pediatrie

VASIIELUPESCU

c) Examinarea reeta6 clinici cu palparea extremitifilor oaselor

lungi la un copil febril internat in secfia de pediatrie este obligatorie 9i
permite depistarea precoce a insdmfugirilor osoase.
. d) in caanrile in care oraminarea clinici evidenliaze smne locale:
durere la nivelul melafu;ei, tumefacfie regionalS, firmefrcfie articulari,
funpotenfa ftnclionaH, care insofesc o stare febriE qi indrumn pacientul in
seclia de ortopedie pediatricn sau pentru adulti.
e) Pentnr cazurile de copii cu stare febriE h care diagnosticul este
prooizatin secfia de pediatrie, se transferi in secfia'de chirurgie pediatrici
pentru tratament.

ti:,,taiii,lii:,;'W*$friii#iw
Osteomielita acutii se ffieaz5numai in spital. Tratarnentul,este de
urgenf5.

Tratamerhrl eonstiiin: A. Mdsuri genaalc SiB Incale.

A" Trstarrsrtul genoal cuprinde:
l. Antibiotice
2. Mdsuri de ridicore q Wterii de apdrare a organisnrului
t. Antibioticela folosite trebuie si aibe actiune oit pe germenii
Gram nejativi, cat gi pe cei Gram pozitivi, se apliei pe cde intravenoasS,
in doze mari p&re se obline rezultahrl.bacteriologic,gi al afribiogramei, pe
ba"a cirora se alege antibioticul oorospunziitor.
Se foloeesc antibicicele bac-tericidc, care pitnmd cel mai bine in

'

l.

OS.

t,

Durda folosirii antibioticelor depinde de

r
r
r

germurele izolat
precocitateaaplicnrii
evolulia olinici gi

ridiologic5.

':

Respuasui la antibiotiee se aprocluzl urmiiind curba febrila,

starea locaE (durere,'trmeftcfie;'aspect radiologic),'VS[L scintigrafie
osoasi (technefiu, taliu 67).
Rispuns frvorabil insearmi:
sciderea febrei dupi 244E ore de'antibiotice, cu rtvenirea la
normal in cSteva zile;
dispariFa durerii;
disparitiafenomenblot locale.'
'
Oaca nu apor sedrne radiologice, vindecarea.se frce ftire sechele.

*
!t

'

Administrarea antibioticelor se fac- 3 sepgmani pe cale

paxefirali: apoi inin 3a s6ptnrnini per os dupa vindecarea clinici $ p&rn
la normalizarea VSH-ului.

m,au*ut?tacrcgoruoproru_cunspnnnugvoaryt

!55

Rispuns nefavorabil insoamni menfinerea serhnelor enunpte gi

poate fi: abces, akn bcalizarc, lenuene rezistent. Se

suplimentare, corespunzitoare.
c*rwz;a

impun;isud

2. Mdsuri de ridicare a puterii de apdrare a organisrmrlui:

perfrrzii, viamine, plasmq singe.l globuline, imunoglobuline, etc.

B. Trotanwfitl lrul cuprinde:

l. Imobiliz.are in aparat gtpsat pAnn h disparitia semnelor locale.
Aparatul gipsat este sub forma de atele sau de compres pctru a putea
unr6ri evolu$a localii.
2. Mdsurile chirtrgicale sunt aplicate in funcgie de sitralia clinicii:
. . in stadiul initial se recomandi p,rroFa ocoast se prac{ic6 o
fereastrl corticali carc pormite iocoharca puroiului gi
ev:rcuarea acestuia prin drenaj instilntor-aspirator. Acaste
manewi se face du$ 12-24 ore ae fttamot antibidiq cend
hemocultura este negativi gi ddsrrolugia este nefavorabili;
o in caz de abce se face ircizia largi a abcesului, drenaj
insti lator-aspirator;

r
o

in caz de peniistenlS a durerii $ trmefrclie, sub tratament

medical corect de citeva ziule, se Ace ttepanotrenal
iirtilator-aspirdor
tn aitri6 se frce arftnomie;
prezenp sectrestrului impune trepano-evidar.e cu indepirtarea
sechestiiifuia excizii lbsunriilor'nocrdzae," t&rea cavitilii,

;iiiE;!

Sub acfiunea

traqmedllui evolufiapoue lua uml din urnrftoarele

$pecte:
a) Fonna rqplativd: starea generalii se amelioreazii" febra scade

in citeva zile, &rerea diminu,e $i &pn 5-7 zile fenomenele locale

inceteazi. vsH qiLeftoleucqgranra se menlin modificate o'perioad,l mai

lungi. VSH-ul esto ctideriul ,de unnlrire a-wolutiei g a eficacit{ii
tratamenhrlui. Vindecarea * rs,,lizeEzi frri secbele. Durda de internarre
este de 34 saptnmini

b) Forno nqqplutivd: durerea'gi febra

se diminle o
perioada" dar se accentueazi din nou, iar local palparea evidenliazi durere
vie, hipertermie, VSH crescuq leucocitod iar pe radiqgrafie apare reacgie
periostali. Aceste scrnne indica existenB unui abces subpcriostic care
trebuie evacuat, iar tatamentul antibiotic trebuie coutinuat gi preluagit.
Sub traameng aceastn formi poarc sn evolueze spre rezolufie
completii sau spre o formi prelungitii sau chiar cronici.

A<A
tJU

VASILE.LUPESCU

,"r""

spitalizare este mai lungi de 6-E snptnrnani 9i

" cend fenomenele generale gi locale au cedat. VSH-ul
frc
crescut se menfine citeva luni 9i impune tratament antibiotic prelungit.
c) Foittto prelangiril se gPlrafierizfnzi prin persistenp semnelor
inflamatorii locale, VSH crscut gi oCindorea leziunilor g(pase
evidenfiate pe radiografie: zone de osteoliza alternand cu zone de

g,(teftranql,se

'^-

osteosclerozi, sechestru osteomielitic.

Tratamefful e{},'jlf,rzn h sechestrectomie, &naj, imobilizare gi

antibidice timp indelungat. Evolueazi frecveff spre c-ronicizare, mai rar
sprc vindcarc durabiE.
q,ste urmarea formei prelungite. Timp de luni
qi apar pusee acute asenrinitoare formei
dispar
sau ani.feiromeneleclinice
prelungite.

d) Fonna etonie.l

frce folosind criterii clinice, radiologige gi biglogice'

Prognostisul ostomieliti acute depinde de:
a) Timpul'scurs de la debut pini la inceperea traEmenhilui:
. Tratamenhrl inceput in primele 3 zile stiifanegte infeclia cu
'
videcare locali. Cu eit este mai precoce, cu atit sechelele
sunt mai mici.
r
o Trdarneutlil inceput'in.primile 3-7 zrle stipinegte infec[ia,
dar nu evitii evolulia leziunilor grave qi b$ sochele.
o Tratamenhrl inceput dupi 7 zile opreqte septicemia" dar nu
influenteazlleziunilelocale. - 1,
: ., ,.
b) Sensibilitatea germenului la antihiotice: stafilococul aqriu in
7oo/o dincazuri este producitor de penicilinazi, germenii Gram negativi
sunt rnai putin sensibili la antibiotice etc.
c) noza corecti a antibioticelqr, rcauzand doza bactericidii in
focar.
d) Durata puficipntii a tratamentului, vsH-ul fiind criteriul major
de urnririre a eficaiiA6i terapeutice, al5hrri de scintignfie.
Se

TRAUMATOLAGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

trUDENTI

Figure 256 e) Osteomielid ecutl cubitus

b)

prndidizitt cubitus,

aspect

dupl6 zile de trdament

457

Figura 257 Osteomielitl

acut[ l/3 inf. tibis octeolizil

pltetl,

alterarea

artilagirdui de creEtrc

Figrra 258 Osteomielita extremittrlii

inf. femur le un nou-nlscut; asPect
la t4 zib de le debut; osteolizil
ptrtatl; rerfie PeriostdL

TRAUMATOLOGIE SI ORIOPEDIE-CARS Pfr\rIRU

SAUDETTI

459

X'igure 260 Osteomielitl cmnicl % mperioul

humems: zone de osteolizi 9i osteocondenserc,
sechestre muhiple, frecturl pe os patologic

ffi

cronicl tibie: sechestm

-"r.

*t".o*rt"-

l
|

femur: multiple zlne de osteolizl

I

VASII.ELUPNU

AAII

-*

BIBLIOGRArIE
i:

l.

.:

Atcheson s.G. t wd J.R. Aqtte hema,togenous osteomltelitis

progressing.to seple fuAs and eventml p)nrthrosk, Arthr. And

2. bbckey N.J. t McA[istr T.A. - Antibiotics ii actte osteotn]Elitis

. {o children,L$oue adft. Su{g. 19'12, 548,2?-309.. . .
3.

4.

Etockey N.J. A Watg@ I.T . - Aafie osteonyeJi-tls in children, J. Bone

77 47.
and Jt. Surg., l9?O{52B.,
'qrthop.,
.fuiologt
1973,96,20of itfection, Ctn:
Butt W.P. - T'he

5.
6.

30.,'":

Clawson D.IL, Davis.:F.J.'t llansen S.T. - Treatment of chronic

os teomye li ti s wi th eidust s on olosgd su;ition-iwation te chni c, Cl;n.

Cqmpcre BL., Meqgeq'lY.I' et.l\ditra RI{, ,t The.tr.eatnunt of

plngenic botv qrd.idhrt itfectioas by closet irrigatioi (giraiation)
iitn o non tbxie dctqry erdw or nnp ortibidics, J' Bme and Jt'

1967,491\6t41r24. , " ''

7. DenbcH A., Medrea O., Popovici N.
Surg.,

Bolile piciorttlui,

H'

Medical5, Bucuregti, 1964.

E.

Dich v.Q., Nelson t.D. et tlattalin K.c . : osteomyelitis in infants and

children. A review of 163 cases, Amer. I. Dis.Child., 19'15,129, 1273'

g.

r:ess.R.J.

- T@wrfr' of osteomyeliti$@' se-piiaarthrifis with

IIcefazoli n rAintimiefu:agas Chemcher., lg'n,

T{95 1
1974,10,
P&liatrie,
nottrrilry,n,
10. G-omcs H. -L'osteolnlrelitis aigue du
il

127-.

11.

13. .r-'

Gupr R"Ctl7 Trealm*t of chronic

of

. '

osteor.nyelitis

-ldical excision
Stlry., 1973,551\

by.

6fu dieconde .lfin Wafims,J Bqand+.

3?l-374.

irmUs D,C.- Acute osteomlnlitis: medicol rWrr"gb\nrt in children,

,.':
N.Y- Srr. h{4 197[7E,9lo-913.
13. Jr#&,R;-Lffid fu., bnmet J.c. et Bnqrt B:::':^qlsitement des
i$eatow 6lras is|x- l*PqiEte s d plngene s, .C?h- En*ign SOFCOT,

Z.

+. finE O.1fr. st N[ayo IqU.- Subacttte lnenntogenoii'osqeomyelitis,l.

BonE agd ft. Sursr, 1969, 5lB, 458463.
-Fomrt
& l'osteoh,Venrs, ry"r. Prat., Paris,
15. Lrurencp G o
"iniEn
:i.
:
l%3,1?,E57482.',.
16. Lemaire Yera - Ostdoittyilites olt ostdite d plogines, Encycl',

TRAUL{AIOI0GIE SI ORTOIEDIE-CURS pfr,ITRU

STWENTT

6l

17. Lortet-Jecob

A., Koechlin Ph., Bencrt J. et Locesh P- - btpcs et

limites de l'operotion de Popinemt. A propos de 54 cas, Rev. Ctir.
Ortop., 1977, 63, 67 486.
It. Mollan RA.B. et Piggd l. - Acute osteomyelitis in children, J. Bme
and Jt. Sug., 1977, 598, 2-7.
19. Proce E. - Tratat de ptotogie chirzrgicald, Vol. Itr, 132-149, H,.
Medica[ Bucuregti, l9EE.
1979, t309-1348.

2[.,T&Jnll T.R, Houmd J.RB, McCracken G.H:,, C.alderm E.

et

Iarrondo l. - Antibiotic concentration in prs atd bone of children

with os theomyelifis, J. Ped., 1978, 92, 135- I 40.
22. Tntefr J. - The three types of acate laetmtogenous osteomyelitis,l.
Bone and Jt. Surg., 1959, 4lB, 67124E0.
23. Turek L .5. - Onlnpedics, 1977, 207 -216, 227.2?2
24. Vielpeeu C., Aubriot J.H., Iaroche D. et lacroix p. - Notre
" exfirieWe.da.rs le traitementde,l'itfection asseuse Wr ta a#thd de
Papineaa. A props de I8 cas.,Ann. Chir., 1977,31,494-500.
25. Editori d - Antibiotics for osteomyelitis, Irncet, 1925, l, 153.

5t

:*?
-Y,

,Z'

VASTIF.LUPE'SCU

)OX. TI.JBERCUL OZA OSTEO./ \RTICULARA

Tuberculoza osteo-articulari este

o infec[ie cronici cauzati

de

myoobacterium nrberctrlosis, locali'zat la os Si articulalie.

,OMS estinreazi ca la irnceputul mileniului al treilea, vor fi

depistate pe plan mondial peste 2 miliOane de persoane contaminate, 4
milioane de decese/an Si peste E milioaire de noi imbohnviri'
Tuberculoza extrarespiratorie (TEP) reprezinti 15% din totalul
cazurilor de hrberculozi (TP), iar tuberculoza osteo-articuhrn Gos)
reprezintii g% dntotalul cazurilor de tuberculozi extrarespiratorie.

Factorul determhant este mycobacterium tuberculosis, descoperit

de R. Koch, in 1882. Mai este denumit gi bacilul hrberculos (B.K). Este un
germens sfict aerobic, acid-alcoolo-rezisteirt, cu multiplicare lemtji in
citoplasma macrofagelor.

Factori favorizanfi:
condi$i de viap gi alimu.rta$ie neprielnice;
boli infecfioase anergizanter rujeolq scarlatina, gripa, tusea

convulsivi;
corticoterapia scade rezistenp gi determini o evolufie generala
qi locaE mai zgomotoasi;
infeclia cu HIV favownziinfeclia TBC;
traumatismul este prezent in antecedente la 30 %o din cazuri, el
ar releva un focar sau ar fovoiza localizarea prin hemoragie 9i
nwrozA.

Dupa Ranke, fuberculoza evolueazi in trei faze:

| - faza iniliold - corespunde penetririi 9i fixnrii BK in organism.

El pitrunde pe cale aeriani (97yA, digestivi (M. Bovis), mai rar

conj-unctival satr cutanati. Ajuns in alveole formeazi complexul primar

format din gancrul de inoculare, treneul limfatic Ai adenita satelitii. Aceastil
faznpmtn rimine muti clinic, Si in G6 siptinrini confer[ organismului o
imunitate corelati cu o hipersensibilitate la tuberculini.

TRAUMAMTOGTESIORTOaEDIE_CURSPil|TRU

S-rUDENfl

6g

Un anumit numir de bacili vii .rfunln in organisnL caxe se vor

disemina in

anumitecondipii.

'

ll - dapa secundmil poate surveni imediat sau dupa un interval

variabil de trnp. se produce o diseminare"rrmatognn cu punct de plecare
din complexul primar sau prion reinfectare. 'in aceastn eapa prin bacilemie
se produc locafiznri viscerale gi pot apare gi localiznri ostoarticulare.
lll. Pqioado terfiord- survine tardiv, cu ocazia unei reinfestiiri
sau prin reactivarea unui focar trberculos p5ni atunci latent.

Infectarea osteo-articulartr se face :

- pe cale trematogenn celmai frecvent;
- pe cale limfutici (Mazabraud):

- prin contiguitate de la un abces rece din psoas se produce

infectarea articulaliei sacroiliace sau a goldului.

T.O.S. e$e-intotdeauna secundari unei primo-infecfii pulmonare,

care disemineazi pe cale vasculari la os. sau la sinoviali. Aceastn
dezvoltare este evidenti la copil, unde leziunea osteoarticulari este
intotdeuna subsecventi leziunii primare pulmonare.
La adult diseminarea se poale produce fie

dintro

leziune primarn

pulmonari recenti, fie dintrr,leziune pulmonari veche in care bacilii

tuberculogi au rimas vii, qi mai rar. dup6 o noui infec$e exogene. in
general numai l/3 din bofoiavii cu T.o.s. au in antecedente o suferintii
pulmonari.

la

Tuberculoza osteoarticularl b nastor ca o reacfie a orgaaismului

intoarcerea B.K. in miduva hernatogeni activitr a osului. Bacilul

trbercnlos (8.K.) se fixeazd aici qi, determinn focanrl metastofic

pri mordial cu localizare osteonici.

Focarul metastatic

prirnordial:

\:

- se formeazi in miduva harrersiani sau ndduva din spongioasi, in

jurul.vaselor ostoonului. Sosifi in capilarete osteonice, bacilii
traverseazi pereF acestora gi determina in imeriqul canalului
haversian o meduliti acutii cu:
a) fcaomene inflamatorii nespecifice: neoforrrafie vascular4
exudare, mobilizare celulari histocitari gi reticulari;

"

454

b)

v'ASIIELUP&\cu

elemente component ale folicului Tbc (epiteloide gigante

multinucleale,neticulfibrilar,limfoidele).
ganulotrutl intracanalicular Tbc'
Granulomul Tbc prolifereazi qi desprinde vasul de pe os
produc|ndwse asfel mobilizfea procesului spre miduva centrali.
i,n wolulia granulomului Tbc existi o strSnsi legituri htre
pr|cesut productiv (granulomafoza) qi cel.alteraiiv (necroza cazeoas4.
Bacilul Urberculos prin acliunea sa iritativi determfud proliferarea
elernntlor cale vor forma fesuhrl de gfanulafie, iar prin acfiunea sa
fermentativdistmctivi provoaci mortifi carea qi cazeificarea.
Focartrl metastatic primordial poate evolua spre:
care constituie

+
+
+

vindecare,

fibrozaresause
complici.
Focarul metastatic complicat evolueazi, procesul complex de
gfanulafie se extin& din aprorye in aprwpo, 9i in functie de factorii ldcali
se observi:
L Evolufie intraosoasn pNtru focarele centrale;
2. EvoluSe extraosoasi pentru focarele periferice (corticale satt
subcorticale).

Focanrl poate fi localizx central sau periferic, in metafia sau

ryfun. Cele localizate in mstafize se pot afla sub cartilagiul de cregtere
san la distanp de acesta, iar cele localizate epifizzr se pot afla sub
cartilagiul de incrustare sau la distanfn de acesta.
l, Evolupia inffaosoasd este comuni pentru majoriatea focarelor
metastatice evolutive, cele centrale de obicei reman intraosoase.
Leziunile imbraci doui tipuri anatomo-radiologice:
e) Tipul circumscris apa,re astfel: anatomopafotOgic ca un hrbercul
inchistal cazegm sau nisip osos, sau sechestru in centru 9i fesut de
granulatie 9i fongozitiifi pe ozul limitant;
limitantii redusl, cu tendinfi invazivi care determini distnrcfia osoasi gi
microsechestre
Procesele re,parative apar

miduv[ fibroasi

h miduva din vecinitatea focarului osoase rea[zand ostooscleroza

in
trabeculele
- Si

parahrberculoasi. Vindecare spontani a focarelor ceirtrale se observi

in focarele mici 9i este excepfioral['
"ur*i 2. Ewlulio extraosoasd este dirijatil de sclrema osoase in care
crest gramlomul Tbc. Testul de granulagie Tbc prolife,reazi centrifug 9i
u*a caba vaselor ajgngatrd h periferia osului:-fie ortraarticular, fie
intraarticular.

TRAU|$Ug,LOGIESIOKIOaED,IE-CURS?EIilRUSTUDENW

.,

gi5

a) Calea exffaarticulari * granulomul Tbc cregte cenUifu prin

dinamicn propde distrugend osteonii gi urmeazi caite pre'fonnate (nase,
ca$icule) qi atinge corticala" pe care o perforeazl inta,,@rn miduva
subperiosticn" apoi perigshrl'pe care fl perforeazn gi ajunle in
moi
unde se fornrcazt abcesul rece osifluentsesil sau migrator.
.4bcqul
este rearltatrl creqterii penririce gi a hansfonnixii
cazeoase cffi4lb
granulunului.
tr"qt"ro granulomului gi
degenerarea sa cazmasi crdstn o relalie strinsi:
pr&". de creatie
de distrugere. Pe miiurn ce granulomul cregte"ren
gi reroza cazffise se
mnre$te. Procesele orudative se irnsopsc & un curent llmfitic ceffiiftg
care. duce matridul infctat la periferie,cu apariFa de noi nrberorli gi noi

ffile

tw
a

"

ilt*

ii

cazeificiri.
Abcsul reoe se manifestii ca o tumefrcfie cu centnrl flucfirent, frrI
fenomeme inflamatorii locale, dureros. proeagarea se face: ,fie -alin
aprcape in aproape prin fsutrl de granulalie specific, fie prin dispozitia
aponewozelor gi a ciilor preformate (vase, orificii) in mod gravitalional.

I^6sat si wolueze spodan ajurrge la tagumute pe cxrc b ramolegte

progresiv, frsnr/rizra4le trberculizeaztr gi se suprain&cteali eu germenii

'

banali.

Stntctara abcesului rece

Abcesul rcpe estc forrnatdin: l.) perete-,2).cm1inut.

l.) Perefiele abcesului rpoe este fonnat.Ain dod strahri:

a)

'sr

tuberculigen format dn foliculi

pruelrli;
b) sffiul extem format din fesut de granulalie. prin acesta
dbcesul ree se propagn h rasutrite vecine. i
2.) Colinutrl este oonstituit dintr-un licliid galbrl, vemui-cernrgiu,
cu fugus gi grunzi de cazeunu unori microsecbeshc..
Caracteristicile abcesului rece.. nu erdsti proporlioalitrte cu
focarul, pole wolua pe cod propriu; tqte un..Eljbc ae'utimimr

stranrl intcrs

tuberculogi cu B.K:

"

focanrlui, se propagl gravita$mal

b) Calea intraarticulari
Inuadarca articolaFer de cere

promrl

trberculos se frcg:,

pnn proliferarea focanrlui metastatic epifiar localizafr-sub

cartilagiul de incrustare, care ajurye pe sub acesta parre U
marginca qifiza gi infecteazl sinoviala la locul de inserfie a
acesteia de la periferia cartilagiului de lncnrstare;
prin perforarea cartilagiului de incnrstare d citre granulmrul
hrbercular;

ffi

VASII'ELW$CU

prirl perforarea co,mpactei maafizane la locul de ins4ie al

sinovialei, de citre un focar metafiz2r periferic'

Ajrms !a caViAtea alticuhre glanulomul tdberculos se dezvolti
clinic zgomotos- in pest stadiu averr-aspectUl de
rapid qi
Ua tuberculoasd eyolutivd. in'aceste cazuri leziunile articulare
suqt secundare ca urmare a invadirii artiorlafiei de cefre un focar inilial
bc&at in os: epifizar sau metafiur. Dar articulatia poate fi irradatii 9i de
la inceput prin locatizarea B.K. direct pe sinovialtr, rsalizand ca prim
sadiu sinovita qi apoi aparleziunile osoase.

;.rriftrte

"i"o*t

schema evolufiei medulo-haversitelor primitive 9i e ertritelor

secundrre

Figure 264
T'OCANEPIFI'ZAR
Cu evolufie

intreerticdrrl 1,2
prin invrzir
crpqlei $ r
rimvielei 9i
distmdie

conreuiivl

cdihitlui erticdrr

IMUT|{ATOIOGIESTORTO?DTE_jqRS?airRUiTUD$IT 67
il

Ftgurr 265
rOCAR EPIruZ,AR
Cu cvoffie intre
efticulrrd prin
perforrree
certilajului 2, gi
dirtnrctie crrtitejului
" opui prin contect gi
formerrr ebcerului
.rcce pererrticuler 3

Figure 266 .Evotutia focerelor medulert

l.

Leziune sinoviall carc produce leziure

sr$periostall
2.

kzirme nftoondraHepifizl femuraH

3. Sinoviall
4. Leziune submndrall qifrzntibiall
5. Abce6 rece al
moi
6. kziurc subperiostall
7. Periostul
8. Leziune centraltr

ffilor

o) Leziuni
InsimenFrEaidfialicu B.K. pode fi cirnwaltt stosmsd.
cau insenraruarea este pe sinoviallt ave,n aspectrl & simvittr
tuberculoasS. Sinoviala apare inflarmti, groase, ro$ie, pe care se v6d
granulatii dbe de 2-3mm diametm - sinovita "rizifrrd".sau din coffi
edsnafiafi, patid4 cu suprafiln rugpasn cu expmsiuni viloase
asemfuEtoale cu

siaovitareumatisnaE.

].

Aqeste leziud sud la inceput focale, localizat in zma de

reflectare a firndurilor de sac ai de aici iuadaze osul vecin,
Cadlegiul articular est rczis_teut,la inftctia cu B.K. fi suftrn
secundar leziuni & ulcerare. Moard consideri c6 primde ulcera$ apar in
zmle & hiperpresiure . 'tlceraia cmpresird,', iar W,*er considertr ci
prfunele leziuni apar in zott &refleeare a sinovialei, ju*acmdral.

468

vASILELwNU

inisali fx'lp osoasd, leziunea imbrace aspctul

rccrgtic[ lncmjuratii de &n gi fibrozE, asoeiati cu

cend ins5rnalrFrea

de geodi: irnagin
,rfrmpfi" tramei osg(ltp. Invadarea articulafiei se face pasiv
rnoaampo dscrise Si imtraci asPectul de artrite Tbc.

una din

Abcssul reoe sau trberculomul (Laolrelmque) este produsul

aryaaerii fesutrilor de cetre E,K.
-\- b)'I-ai,uniile mfurosapdccobserv& tr Tbc o*eoartictifnri.
' 'l' Proccsc inflanralsii ernrdatirc se manifestii prin rase dilatat,
incoqiurat & o infilnalie limfoplamocitarl" edemr qi cmgestle. i'n
. Aspectul este de
*ritato articukiri apare liclifot bogd in
sinovitd nespecificd care aparefu incput.

Reinanierea foliculari apare mai tirziu 9i formeazi foliculul

trberculos, care este leziunea specifici. Folioulul tuberculos este format
din celule epiteloide, celule ggante gi o coroani de limfocite
Celulele epiteloide sunt dungite sau poligonale, cu limite neclare,

intrrrn sincifiu.
Celulele gigame Iflghans suut muhinucleate cu l0-E0 nuclei,
dispW la periftrb, citoPlasma esrc eozinofln. Ele se afli i,n ceffiul
foliculului $i pot fi inlocuite dq cazeum.
Limfociteleapar dupe o sn$nm;6nn gi sunt disptse la periferie.
Nocroza cazsoasi apare in a dorfa siptnm;ini 9i este o necrozi
de coagulare. Ea ocupa cffiul fotculrilui ceod este limitate gi discretii sat
poate si confluere gi se inxadeze tesuhyile hend aspectul unei plag
eozinofilice inconjuratn de foliculi sau de sclerozi.
Ramolismentul purulent est la originea formifii abcesului

care se unesc

, rEoe. El'este cosedng distruFii prti[ilor

''
cazeumului gi puroiului care urplu cavenrele.

& cibe B.K. 9i 6rmldi

Iaianilc anadnofudogi@' caradqiilie i*diuhti ewlutiv

Mazbraud Asmge trel fr.re e\olutive: @fi, wolufie, rcparare'

infrrade debut se omstatt
o lezimi&sinovitituberculoast
o aspcctul de ostsitl mAafizarn sau epifizari;
. s:[l cSnd se produce iwazjrs articdare hbrace aspectul de

in perioada dowolufie suni cuprinse tode elemedele articulafei:

o la nivelul osului se costntil neregulariEli ale epifizelor, geodc
in rffiafize gi epifize, osteoporoza, microcechestne;
'. pc sinovidn apar leziuni de sinovitl, care poate lua fie aspect
soofibrinos ol granulalii trbereuloase pe zupra$S (sinovita
rizifonni), fie aspect fongos in care se vdd muguri ianroqi,

TMlJIvlAnIncIE_SI OKIOPEDIE

- CIIRS

PE'fi?.U

STUDENII

69

zonedo caaeificare Si grfurnfe riziforre, formarea puroiului gi

a,abcesului rece artrifluent;

caxtilagiul articular se desprin& de osul subcdral gi sufern

ulcermecrozi:
abcesele rcci artrifluente sau osteofluente sc propagi in a&ra
articulaliei'prin ml,le slabe ale capsulci, vnwzn bursele
ser@se gi fisulizeaze.
In fazele & reparaFe fenomenele apar dupe b2 en de h debut
daci nu s-a instihrit tratamenful corespunzitor.'Aceste &nonreme cmstall

in:

a
a
a

ahesele rcci se resorb gi fishrlelc socicatrizeazi prin retractie;

leziunile osoase se refrc prin cmdensare, "charul de doliu";
fibrozarea celorlalte leziuni: capsul5" sinoviali adrr{e futne
suprafeple articularc, cu circumscrira dE focarc in care
subzistii microbacterii cesunt shrse & recidivfl
cad distruclia cartilagiului esto tdnsi, sc poate prodrce

ancklom
,poca

consiffi

ca un g3rant at vindecirii inafute de

chimicerapiei

Simptmele penfiu car un bohav se prezimfl

la

cosultatie

vanazd dupn stadiul de wolufie, forma de dcbut pi virstl.

Tn$ub r4iru6 caraeteris*ica evolutid a'Tbc ostmrtiorlarl 9i
amrm: la copil este de lafncprt
gi relativ dfutucti{,pe c6nd la
aArlt leziunile evolueed insidios, cu tendinfl micl distnrctir,6.
E:raminarea clinici tebub si umrea un phn e*ftI oa s6 nu se
omitn nici o m$odi nrystigatb.

inraffi

Cqcctarea o*esdattcto. psonak gi haedoolotaolc trhde

interqgatoriut relevind conditflih de rrediu, de
cmtagiune, existenp rmor. afecriuoi, oergizeute (rujooll" urse oonvrilsnd,
grpa" sca,rlatin[ etc.), iax xistnF rmor leziuni tubercdlmse amerioare
constihb un crit riu punctat fn odrul Aageosticutui
Adosoa se relateazi tn antecedente ur traurnaisn" carc *'Ap,
rebve o afwflure osteoarticrdarn
Arecedeutele colaterale trobuie croetat Uoat lapdrinfl, lia rude
apropiate; modiul Scolar, stabilind astfel s.ursa & contagiune
VarsEeste un elemqrt util:
- astftl,lasugnrul ioafuts dB 5luni;.Tbc ostoerticuhre este foarte
rare;

frmtI on minufiozitaE,

in perioada primsi copilirii locafiznrile nrr.rhiph tuberculoase sub

forma osteitolor oaselormici (spina vemosa) sgnt rnai ftoeveirte, iar in
- &,doua oopiliirie dvinmai frecvede localizlrile ostoarticulaxe;
- la adolescem qi aduthil tlinir se iutjilnesc frwvlrt altropatii
tubercrrloase;

- labitrinitrberculoza ostmarticulami este mai rali, dar imbr-ace

ca&rcter distnrctiv.

Istoricul trebuie frcrrt cg atentie, insiSiind asupra

sernnelor

generale: asteuig adinanrie, inaPetofi, raospiralii, diminrnl Pderdl5,

insqmrii, subfebrilitate, cale se instaleaze insidios 9i rarcori acut. Acesta
sud ob{inute & la pacientrl adrh gi & h Perinti peffiu copil'

in

l.

pcrbfu dc kcqut
DfutuI este insidios, cu senme locale pufine, durerea fiind

sirnptomul zubiediv care adrce bolDavul la consultafie.

2. Durerea are urmitoarele caracteristici:
ste insidioas5' Persistemt

0
0 seacceirhreazdsPreseari;
0 este acceffiratii de efort 9i calmatii & repaus;
0 ' nuectemfieomimsibil{

0 nu dispare

conoefeq chiar

daci eldstil perioade de linigts

r5meDe o soza+b surde in regiuna bolnave.

3. Exarneaul obiectiv rglsvl urmitoarele:

a) Inspoctb ln ortostatism libor stabilest atitudinca pe care o ia

cor-nrl sau rm sepent de corp al bolnavului, gontacfiui musculare, poziFi
anormale ale unsr articula{ii, dsfomar-ea unor sognffite, apoi se aprwiazn
lipsa de ,onn@ie gi, dimimarca amplitudinii migcirilor, rigiditatea qi
aparitia durrii, toate atresetrd atentia asupra ar-tiorlafiei bohave.
b) Inspecfia in decubit dorsal, verfiral gi lateral a intregului mrp,
dar mai ales al riunii suferinde, a&r6:am|Iggte iryortante ptilru
fiecare tocalizare, reliefrod in plus modificirile regipnii in comparalie cu
cea $nitoasi, colorafia palidi a tryumemolor, hiPdofia musculanrrii'
, .o) Palpar,ea wihtiazn: t) irrpastiri discrde sau'evideme; 2)
trmefrcfie; 3) fluchrenp; 4) Ptmcte dreroase; S) trye'ranue bcaE
crescutii; 5) cliletracnrri sau flasciditate; 7), adcnopatie satlifii.
'inrpastarea se apreciazi prin disparilie elasticitnlii nonnale a
=+
Fsuhrilor periafticulare. La nivelul articul4iilor zuperficiale se face
rnenevra Alexandrov: irqgfogax,ea pliicii cutanate:gi lipsaei & elasticitate, se
constatii prinzind intre degete tsuturile rryiunii' bdnave. Pentru
afiiorlaliile profunde, cgm este Soldul, se fam urmitoarea rnanerri: se

mAWEOLOGESIORMPDE-CURSPEflRUSTUDEITI,

cuprid

ambele Solduri simultan cu mainile, aptcand

_.{ll
polidc pe capul

fmural gi celehlte &gete irnapoia trohamenrlui.

=+ Cildura locali se apreciazi cu partea dorsali a rniinii, in

rqiunea supra gi zubiacentii; Temperatra
'localii cresor6 pre-'persistffti, cu mici fluchragii perrtr h vindecare.
:+ Durorca prorrucdn se oerceteaze prin'presiune, porcufie,
migc5ri. Palparea se incepe ctr articulafla senercase, mai ales la copil,
urmirindu*e atet facie$I, cit Si rnspunsul vqbal.
la nirdul articulaliilor superficiale se apasi or degetul pe
interlinia axtiuhre gi pe ortrenitatea axticuhd a epifireloq insisteneFse
la nivelul inser[ei ligamatelor hterale.
PNtru alte articula$ se frc nranevre spcifice pentru a provoca
raport ctr articuhfia opusagi

c.u

durrea.

O rnanevr6 care nu trehrie negtijati este prronocarea &rerii prin

mobilizarea articulafiiloq marevri carc reliefeazi gi amplinrdirrea
mi$cirilor.
=+ Limitarea miScirilor articularc se widenliazi prin nunerne
adaptala fiec5rei migciri: flexb, entensig rda$i,
:i
=) Cnnglimiisateldiseexploreaziprinpalparecmearativcucei
de partea opusq adnopatia inghioaE pffiu leziunile piciordui gi
genunohiului, adonopatia cruralii in lezfurnile Soldului. Poatnr rnenrbrul
superior

* oercrfrnzdgapglionii ,pitrohlecoi gi a:rilari.

d) Auofia musorlartr se evids{iazd prin misritori

circumferenfiale cmpardiv cu partea opusn. Tuberouloza,ostmo(ticulari

produce atrofii rqgionale musculare gi moase.
Radiografic: se eviden$iazi:

'.

t
*
. !t
*

. '|

apariliaprcaoce a nuoldlor.de cregterc, psitnad gi secundari;

decalcifiereosoasi; :!t
.

incefoganea spaFuhd articrrhr;

''pensarea spapului articular;

alterarea,irnaginii:normale a plrlilor moi (etinderca cap$lei

articnlare, umbra parerrerrebraE) :

ncreularitIti discM:

at

conarqitor

afiiuhre.

Pqiindo.dc atelafc
in staaiU errolr*iv al'bolii aspctul geireral al bolnavului aratti o
stsxe & intoxica|ie groral5, iar examemf local evidnliazn ssrme din
perioada de debut carc sunt bine contuate gi in plus se mai cmsffin
atitudini vicioase Gibozitat, atitudine golditE, ac.) Si des abcesul reoe.

r,,

VASIIELWNU

Abcesul rece este o coleclie punrlentS furmatii lent cu tndinF la

ferunm idlamtorii & rrccinMe caraderistice
migrare gi cregtere,
abcesului cald.

firi

Aspectul clinic al unui abces rece" este vaful. in mjoritatea

cazurilor sc'&zvoftii insidios, asimptonratic. Ing3l se gisegte o trmori
delimitata fluchreirttr, nedrreroasS, de merime \nariabi$' piriformn (rar
rc0ndn).
Similomatologia aboesului ree se cofrrnde in gpnral cu ac*a a
osteoartritei, dar uneori aparilia unui abces adaugi semne Foprii:
* dtrrereragt ca o arsur[, crcStEratryeratuii hcale;
* dureri puternice cSnd se dezvoltl in reintrffiea tmr elanfite

*
*

nervoase;

starea gsneralii este influenptn mai muh sau rnai PuFn de'
aparitia abcesutui; rar wohrfia sa se poate frce cu febr5"

tulburirile frrnclionate depind de localizare: de

oranrplu,
teaca

abcesul retnofrringian prodrce disfrge aboesul din

psoaselui coffiachre in florie a cmpsei, etc.

rw

Abcesul
mecanic ai infeclios.

costiUrie un triplu, pericot piltru organisn: toxic,

Pericolultoxic este lqat de absorbtia pro&sclor de distnrclie,

sarc se manifstii prin atterarea sterii gporale, palogt, apetit shb,
insqtnb, slSbirE, aMnie, VSH cresart, leucocitoza ridica6. Influenp
toxice se rnmifestl rnai des in cete profirnde (lol4 bazi& coloan[).
O Pericolul mecanic este datorat coryresfunilor asupra uIKn
organe vitale: wolulia ahesului in canahl me&rlar di cunpresiunea
neanrci (parcze" poraplqie), 61odeea aortoi, abccsul retnofrringian dn
tulburfui de degluti$e, vorbire, respiralie.

a A treia conrylic{ie esto fishtlizarea

abcesului

gi

moi 9i
zuprainftctarea sa. Aceasta se prodrce fie prin i6infuta
dimimri
in
se
fist1ln
aproape:'Prin
prin trberculizarea hr din aproape
conlinutrl ahesului rece caIE este con&rit din pumi seros, nelegat, filart,
.16-g6lUui sau gfi-verzui, frd, anBstecat,cu grumji cazeogi, alteori este
uleios GEtEaz5,) rarori fiind sanghinolent.
orificiului fisnrlos tegumentele sunt de culoaro violacee,
io

ffilor

j"-t

dezlipite,.anfrac&roase, subFri Si firI tndinp la fuhidere,

in sitlalii excepliurale, abcesul se poafe deschide

ftnro

cavitate

sau intr:tm organ cavitar; aboesul refiroelingian se poate dschide h

faringe sag asofag, abcesul toracal in pletrra pericar4 abcesul abdominal
incolon, t*"vezid.
hpn apariFa fisurlei, evolufia poate fi de doui feluri:

IRAULIAIOI.N,IESIOKTOPWIE-CURSPENTRU

STWENN

473

Fenornenele acute apax cind se produce suprainfeclia frcand

=sNrme
locale gi generale ale infecliilor acute cu tablou clinic

se apare

urgra$.
+ Evolulia cronici - &rpn deschi&rea abcesritui bolnavul se
sinrte bine, femornenele locale dispar gi starea gnmaE se imbunitili6te.
Deseori supumFa ircn cmtinr,n imbrlcind cara&'ter imermitent, ap&fud
smne de retenlie. Prin puroi oryni$nul.pierde oantit{i mari de dbuminn,
frpt ce duce la modificnri metabolioe in parcncnimul organelor interne

adec\rat. Irnpun dihrdine de

(amiloidozn) mai ales c6nd supuragia este prelungitii.

Orificiul cldm poatp fi unic sau,muhiplu; rneori este punctibrm,
alteori aparE ca o uloerafie nffWulati. ]vlai frecveut, este mic, rornd rar
acoperit dc mugun. DupE aspectul erderior al orificiului fistulei se poate
deduce stadiul procesului tuberculos:

,t
o

glanulalii

prmirlme,

sangeranae,

fue''fuF

umi

sechectru care intre$ine fiqtula;

granulafii turefiat, transpaxcote, cu membrare gi infectrrea

[esuhrilor necire dodl o stare de agravare a procesului
trberculos;
. mugpri mici, cu secrefiepurulentii - proces de luqgn durdt
o cicatrice retIlactatii inseamni wolulie favorabili gi sfrrgiml
fisfulei; aceasta se frpe in etape: apare i,ntii o crusti, orificiul
se i,nchide aparcg apoi se deschide, se inchide din rnu qi se
acoperl cu ocicdice fragili $i mai tirziu cu una mai solklil
Atindinile icioase sunt specifice Hrci articulalii bolnave:
o in trberculoza coloanci rrertebrale
care este mai
gi
in
rqgiunca
mai
accenhratii
toracaH orptinde
mutte vertebre
la copil;
o la gold pozitia de flexie,.adducFe $ qotatie internn;
o la genrmchi florie, subluxdlia poet*aA a tibiei pe funur gi
rotefie er(ernii a gambei pe coapsi;
o la purm inclinafia cnrbitaltr gi floria pdma*
.' h cc flexia gi pronafia artebraFlui
Radi o I o gi c se evidenfiazn:

*
*
t

*
*
*

decalcifiere marcati, futinslr oasele par a fi tras cu creio4rl;

spaful articular pnsat p6nn h disparitie;

estomparea imaginii extnunitilfilor osoase;
nerryularit{i ale cohrrurilor epifizelor gi ii,nagul

&

teziuni

paraarticulare, lgeode;

distruclii ale orhemitiililor osoas: vertebre, qifizn,

capsulaarticdaredestinsn;
umbra de abces.

e/rc.;

VASIIELWNU

L14

Pqiodo khwfufre

in aceaste perioada starea generali se-i,mbunitileqte pimlitor,

dispar smeh de furyrWDaFe bacilarn, crggtere ponderata, dispariFa
durrilor, rEvenirca la normala pirFlor moi, abcasele se u2c5, gianglionii

catoliF diminuS, troficitatea musculari se refrce, refrcerea funcfiilor

a(iculare sau instalarea de,sechele, normalizarea VSH.

desnul

+ . smul

'*
*

trahrlar

devine nlar net;

de estorryare a

ertrerrti{ilor

osoas dispare tre,ptat;

apartmafitnfi de cqrhast dintne pn4ile moi gi fesuhrl osos;

apare mdensare osoasl in jurul leziunilor artisulale.

Aduc elrrcde

&

probabilitate gi chiar

& certitdine.

A. Examinirile nespecifice, de probabilitate: '

L VSH moderat crescut (40mn bA! dncazuri, rareori peste 6090mmHg la 2 ore). Are importanF in apreciorea woluliei bolii
trberculoase fiind urrnfuit in dinarrice.
2. Leucrq8tma aratii t: 1 0000. lorcocite cu neutrofilie narcpfii (7 2:74%ol b ka de dsbut sau de 5-7000 leucocite cu nqrtrofilie moderati
(60Yo) gi discreti limfrcitozn Q2%) in &aele.dc stabilizar. Leucociwza
persi$ent[ inseamnn evolu[io.cronic6.
3. Probelc de disprdeinemio sud itnportante irn urmirirea wolugiei
:
vidariind repocunipile toxiae $upra ficanrlui gi sigtemului rreticuloendme,lial.

4. Probele bio.lqire:
a) Infiradermoreacfia la nrberculini (IDR)
Tehnice:
- dezinfec[ie lgaal5" cu vatii i,mbibatn.in eter sau alcool;

- se folosegte [rberculina 2 U PPD sau l0 U PPD, i,n seringi de I

ml cu ac subfire gi scurt;

fepi
medie a felet
se inoctleazi strict intrade$ic 0,1 ml, ia ll3 medie
5
mm
care
dbn
de
anterioare a antebrafului, obfin6ndu-se o buli
persistii l0 minute.
* Citirca se face dupi 72 ore misurind i,n 4m diametrul
transvers:ii ma:dm al zonei indurat gi apr&iind aspectul acesteia: ugor
prooninentii (Palmer IV), p6ni la flicteni (Palmer I).

IRAULIATOL%|IESIORIOPEDIE-CURSPEITRUSTWENu

Intemretarea IDR Tabel

Dimnsiuni

I{I
<5mm
5-9mm

415

IX

Tipuri de induralie

. m{v

Nesativ
Negativingeneral dar,
Pozitiv: subieci HIV+

Indoielnic: aotrtacti rcert BK+ la erramen direct

Pozitiv
Indoielnic in general
dar
Pozitiv dace est frctor de risc
>lEmm
Pozitiv
Absenp reacfiei locale - rispuns negativ - indice trn organism

l0-l7mm

neinfectant.

Prezan[ reacfiei locale - rispuns pozitiv

infecFr

tuberculoase

afstn prezenp urei

:

Arergia este fiziologice in sarch5" bntraneF; este patologicn dupe

rujeol5, febrntifoid,i, grrpI, boli caren$ale gi infecgie HIV.

stabilirca
. r h) Praba I.qocf se foloseqte ca reaclio dc focar,,in
:, .r' ' i'
dialnosticului qi asv6lutivit5tii tbcirului.
Ea constii in doclan$arca alergiei focale prin imroducerea in
organism a unei cantit5g de 1040 UI nrberculina PPD, subcutanat, cat mai
departe de focarul de cercdat. Aoea$n probi'se face dupn eftctialea
testSrii alergiei genemale prin IDR laoberculini (PPD-IUD.
tvlanifestlrile dupa proba Koch se pot traduce prin:
r fenomene generale: febr5" cefalee, mialgii;
o feirqnene locale: indurafie, edern, eritm la hcul de iqiectarc;
o fenornene focale: &rri- cmgestie, reaclii lichidiene la nivelul
regiunii bolnave.
I{erpretarea reacfiei de focar se frce d cilre medic, la 2H8-72
ore interr"al.

Se cgpsidern reaclie & focar pozitM - cazurile in care s-au

accentrrat ftnomeoele inflamatodi de la nivelul focarului, idependemt de
fenomi:nele geirerale sau locale.
Se Jonsidern

;jffi;

!?ft:*

negalifr-

cazurile

*:

T,*f;*

modificat fenomenele inflamatorii existfite la nivelul focaruIui gi mcr nu au

ap5ftt a.plenomeoq
B. Examene de certitudine

l.

Evidenferea bacilului Koch este un elerne,lrt de certitudine

absolutii. [a nivelul focarului osteo-articular numirul bacililor este mic; se
widemfiazl mycobacterii tipice: Mycobacterium tuberculosis (cel rnai

{16

unsnntwrcu

fi,eomt), Mycobacterium bovis (excep$onal) sua atipice: complexul M.

avium, M.Iknsasii, M. uloeraqs, M. musiurn, M. serofulaceumetc'
in teriunite ostmarticulare pot fi intehite trei tipuri distinote de
populatii baeterioo: bacili cg gr$tre continui" bacili cu creqtere hte,
bacili dormani

Produsele patologice necesarE se recolteazi prin puncFe, rlin

fisErli

qut triturat gaqglionar sau sinovial etc. $i widenlierea se poate face prin

"a-n direct pe lami.prin cultrri pe medii: tebnica clasici pe medii

specifice sag tehnica BACTEL. Inocularea pe animale a produselor
patologice este folositi rnai puFn'
2. Biopsie din focaxul osos, sinoviali sau sanglionii satelifi cu
widenlierea folilulului trbercglos. Foliculul Urberculos este sermfutra
a"p*U"i; acesta penistii atAt timp cet bacilii vii se gisesc la nivelul
psforritot folioilJpogt fi d11. sag moale. Foliculul moale est cazoos li
are o rnare valoare iiagnostice; foliculul dur poate apale Si in alte
afecfirmi: lepr[, bqala Crohn, sarcoidod coccidiomicozl" gf-anuloarne, de
codaminare crr zircmiu, beriliu, corpi strlini

piagmticut pozitiv de trbercnrlozi osteqalticulari se poat face

ngrnaiprin troUonrea @lor clinis, biologige, de laborator, ra{iologice
gi histopatoiqg*. i" gaUitircq diapostioului pozitiv al unei suferinle
articularc

parcurg mai muttp etape.

prir* etaPlt, orice medic trrebuie sA ldmureasci unnitoarele

se

in

prrtrle,me: .
l. Durerea
2.

este datii de o afecfiune la

de
o suferinp.a componentelor
aurlzf,in
astanp sau este'
articulare ?
Durerea &, a$zn articulari iE insofegt sau nu de fenomene
inflamatorii? Examinarea clinioi rateirti" cerc{lrea istorictilui

la

nivelul

$ antecedentelq

prmiJ rezolvarrea acestor problerne.

Aceast[ etape fii"d;ti"s6" medicgl generalist sdu ile speoiditate

hdrum[ bolnavul la specialist. Examinarea cazului de'citre specialist este
ioc"pUtrt etapei a ltr-a de $murire etiolqgice 9i oriemtarE terapeutin.
I-ed in considerafie fiecane ele,rneirt care permite stabilirea
etiologiei gi incercSnd si acordiim valoarea cuveniti fiecerui simptom sau
gfup de simptonre folosim un sistern de punctaj cu criterii apreciafe valoric.

TRAINdAMIflGIEEIORTOPEDIE-CUR,SPEiTTRU

l:

L CNTERII DE P(NCTN- Tabel X

Bacil acid-alcmls- rezisilenfi in lichidul articular,

pur-ol, triturat sinovial sau ganglionar

z.

(TI

STIIDENTI

Siqffi: d,e!&t$brculi* , ." '

-3pu@

'-'o''
"T

;'3.iiii*d

.,

-lpuffi

b) leziuni nespecifice Tbc (foliculi epiteloizi)

3. IDR la PPD poste l0 mm
.i , :
4. Conversiunea IDR itruttimii 2 ani in pozitiv
5. Radiografia.articulari cu siille sugestive
r.
6. Examen clinic local
.
T..Contdct
S. Radiografia articulari cu satrne nesr4gestive

- 2 puncte
- I punct

10. Examenul liohidului articular

11. Reaclie de focar pozitive

- l pnct
- I prtct
- I prnct

.i

Tbc ':

-3

prmcie
- 2 pun@

-2 pude
.2 punoto

zugestiv:

.:a..I:_a'

II. EVALUARM PUNCTA"IULW

+ l,Zpunct = artopatie dc aftA naturl docet Tbc
-+34 punate = artropatie-:posibit Tbc.I*ecesitn inrcrnare

ptru

+ 56 pmcte :

iatenrare pfru

arhopdi probabil,Tbc.

Nmiti

Frccirarc

precizare diapostic.

-+>

7 puncte = tuberculozl sigur

l.

se desfiSosr5 h 6 etape:
Stadiul'anamnestid:. Anamneza ne permite si snspctim Tbc

"
2.

cei care lucreazl ftl mdiul de risc, coffiacti cu focare activ de

Tbc, bol@vi cu Tbc vechi stabilizat.
Stadiul clinic cind erraminarca evidn iazn serrup locilc

Sistematizind diagrosticul TOA

la: neraccinafi BCG, anergici cu afrocedde Tbc pulmare,

sugestive, sGmne' generale

3.

'

de impregnare..$

'sorme

bcah

nespecifice.

Stadiul radiologic earlrrsnzatde Martini astfel:

't
*
*

-ercriuni , juxtaartiorlare,
ingustarea spalirului afticularj mfoi caviEgi osoase; -.,"
bziunea ir!trWii artiorhtii, spatiul artioilar fngustat p6ni
psrrturilc mi
lai dispirifie,* &nineralizare
lezirmea osoasn

fulizrdj;

infilhate;
alterarea

afiitecfirii artictlatiei.

4. Stadiul de laborafior:

*
*

IDRestrmtestorie,ntativ
investigaFr

uzuale

r'

{IE

VASfrELWNU

5. Stadiul bacteriologic: widengierea bacilului'

6. Stadiul anatomo+atotoglo cu evidenfierea foliculului tuberculos'

Evolufia TOA depinde de precocitaea fitanrenurlui qi stadiul

tedbii la inceperea tratamenArlui. l,ezirmile incipielrte wolueazi spre
vindecare cu pS,strarea fimcliei artiqrlare cwsinormali. Loziunile avansate
osteo-articulare se vindeci cu distrugeri osteo-articrrlare: redori, anchiloze.
Ci(Irfizara leziunilor este imPerfecti $ relativtr" realizSn<hr+e
deseori claustrarea focarului cu formarea granulomului oare prelungegte
vindcceirea qi funpun abordul chirurgical al focanrlui: fularrstrarea sau
ocirparea.

Obiectinrl tratamenUrlui estB obtiMa vindecerii cu 'pistrarea

finctiEi artiqrlare. Acest obiectiv idal este dificil de obfimrt h stadiul
ptecoce vindecarea cu restihrtio ad integnrm fiind azi PosibiE'
Planul terapartic este mmplex utilizind unnitoarele componote:

I.
II.
m.
ry.

medicamentoasi;
metode ortopedice;
procedea chirurgicale;
mnsuri de rocuperare funqionaE a artiorlagiilor

I. A. Mijloacole rnedicamedoase cuprM

esenfiale Si de rezorvE" cit Si rp[suri.de stimulal]e,a forplor

specifice,

do apirare a

Cla s ifrcarca mdicamentelor antihrberculoase:

I. Eseinfiale

a) majore 'lzmiaadaqi RifrilPicina

b) de asoaiIt - Pirazinarnida StrPtornicina Etambutol'
II. De rcznwd:. Etionamida (ETMIN), Cicloserina (CS),
Ciprofloxacina, etc.
tzoniaziaa a fost descoperitii

in

1952, est hidrazida acidului

nicotinic (INH, tO Activeazi pegermenii or multiplicare rapide iffra sau
extmpetulan hhiberd sifieza aoizilor mimlici. Este bactericidn ti are
eficacitate storilizantii limitatii. DE rczistnp daci se adminisfeaze
singuri.

ctl sPctru
Nfompiciru, drxic4elitiin 1970, este rm
larg gi ,ii"*aprin inhibarea sintezei ARN bacterian. Este bactericid in

TMIJIoUTOLAGIE Sr ORIOPF:DIE- CURS PENI"IU

(19

STUDD,ITI

orice ptl, pe gprmNdi cu multiplicare rapid4 rrrtrmitdi sau dormanli,

intra gi ortraceluhri.
Pirazinamida acliclrrazd pe micobacterii, numai 1r pH aci{ esne
bactericid sau bacterioastatic in firncfle de concen@ie gi s,nsibilitata
germenului,, (mycobacterium bovis are rezisteirl5 notabiE). Are efect
sterilizant asupra gorme, rilordormani gi intermiteoti.
Etambutolul acfloneazi pe microbii in diviziune, indiferent de pH
(deci intra gi etraoelulari) 9i are efect bacteriostatic prevenind seleclia
mutanf ilor rezistengi.

Modicamentele artitubrcailoase se folooesc respectend principiik:

asociere de 3-4 medicame,nte;
continuu, pe o perioadi lungn de tirnp el2 funi;
rqim gilnic sau
sau brseptiraanal etrict supravqgheat

l.
2.
3.
4.
5.

tri

(rss);

a&ninistrare generaltrgi locaH;

evolutive.

^afuptd,frzei
tn
Aza de atac se folosesc pafru chimiderapien: lziniazi&
(IIIN), Rifampicini, Etrmbutol (ETB) qtrr pirazinamidi sau
StrptsnicinA h doze unicA dimineafa, timp de ti luni primele .tri,
a'1

to-..

luna a patra se,jffioduce gi al patrulea chimidr-apic. Asfel se obfine o

concenha$ie.sericn,rna:rima care actioneazi atiit asupra bacililor Elftra cat
gi intracelulari.,

' ---Lffi'

Aza d intrelinere se administreaz[ zilnic IHI.{

gi

Rifampicina pe durata lirnilor-a cincea peon h a nora (5-9).

c) in qra & consolidare - nnVli Rifrnpicinn tn ifom &
ori
pe septirnan4, pann in hna doiqgczece (9-12).
DuraA tohlii a traAmelrtului este de 6-9 luni, ciud este inceput in
stadiul prgcoc 9i wolufia",este frvore,bili. Se prelungeste p6nl la 12.!qqiin
formele aviusat gi cele cu wolufie nefrvorabili sub hatament sau c6rd
imervr{ia
se fice tarfrv.

e6

Ahoruitive dc reghnafi tbapeutbe

reconandate de OMS
xI
Calegoria

Gnrpa deboli

de eravitate

.Clz.$r noi de tbc

extryes?lqtone

tr

Boli cu recidivS,
intrerupere si

dtfi

categoria de grovitate,

Faza iniliaH de
atacTlT sat3l7
-2

EHM'sau

2 $HBZ'

F@{a -\.

consolidare 3/7
6

IIE

4iHR
4 TIR
7 HR.

2 SHME sau

5 HRE

I HRZE

5 HRE

neelijntl, dupn
esecuri

Forare

UI

mai

PuFn

6HE
4 I{R
4 IIR

2HPE

sever'

Caani

Iv

croni@,

chimbreziste,rte

'

Cu

alrtibiotice
din tinia a doua

in

cer*re
soecializate

7t

ri

'7f,

m. pffitru aategoria'I-a ct

TBC

menfuEeala'

vertebrali cu tulburiri neurologice

Doule loalEittice de tuhercalostatice wntru adulsi reconandate

de OMS - Tabel XII:
Dozz p Dozage kdcorp
Doza
Medicamentrl
qi
zilnicS&g/corp
(pt.ad.ulF)
Wcorp 9i 9i maximall in
ma:rimale in ma:<imal5 in regirnul3/7
rrlpdrmulzt7

'

rccn,inul2l7

Srng@criry
(46mg/kgc)

lsmg/kg/corp
(13'-l7mg/kgc)
900me

Rifrmpicina

300ms
lOmg/kg/corp

Pirazinamida

(8-l2mg/ksc)
60ftns
zlrrrrgkelcotp

lznniaadla

Q0-30rrnryelksc)ze

Etambutol

Steptomicina

cjz:']Il

l'Omg/kg/corp

(&l2mglkgc)
900ms
lOmg/kg/corp

lOmg/kglcorp
(E-l2me/kgc)

(8-l2mg/kgc)
60Omc

60Oms

5Omg/kglcorp

'

(a060mg/kgc)

3srng/kg/corp

(3040mg/kgc)

4s.

3c'

lsnrykglcorp

45nrglkglcotp

3Omg/kg/corp

(15-20ms)

(40-5Omc)

(25-35mc)

lsmg/kg/corp
(12-l8mg/kgc) lg

f5mg
(12-l8rng/kgc)

l5mg
(12-l8mg/kec)

l.5s

l.5s

irractiratoritor rapizi de hi&azidn, doza

se dubleazn.

A&ninistrarea zilnica se noteazi cu indice 7 dupl simbolul

medicamemului, iar cifra lunilor se scrie in fatr sinrbolului'
Ex.: 3HRZz=3 luni HRZ zilnic (7 zileW snptlilfinn)
zHJvrizluni HR& doui ori pesnptlminn
Din combinarea acestora rezultii regimurile:
2-3kIRZt + 3-4 HRz
I.
II. ' 3YIPZ|+ lE7 + 3IIR7 + 3lfrz
Toxicitoua se cercetazl prin unrdtoarele tnste:

I'MU

4ATOI4CIESIORTOP@IE-CUPSPA\ilRUSTIJpENT ,

: \
.

Nl

la 10-14 ale & la irrc,put, apoi }a 60 zile gi 5

luni. Dace sud anormale se re,pe6 dupn 14 zile. intrenrperea
teryomre a tratamemhrlui so face cfud depesesc de trei ori
, nivelul mrmal;
I.., crmnul oftalmologic la interval de 2-3 hmi cend folosim
Etambutol;
f atrdiqranracind folosim Streptomioinl;
I -biladtrl rnal (creatininn, uricemie) cerd folosim
transaminazele

Pirazinamidii

Eldcle chimixerapiei:
. pe plm clinic x eostafi s ameliorare a stirii

generale,

apditut rayare, febra scade, cigtigE h greutate, VSH rwire la normal in

citeva siptfunani; &raerea se estompeazi prpgresiv, ahesle reci diminui
penn h disparitie; cSod au rdsti arne[orare; fie cd avetrr un abces care
persiste, fie erdstii rezisten$ microbianS;

. brcteriologic - rcgativitata survine fu34 luni la 85-90o/o din

caanri;
:
,:j
. . rdiologic - leziunile de debut se acce,uhreazi in prinrele 2

luni, dupil carc apar fenomeno.de reparalie: reconstrucfig mndensarea

perilezionala, ostsfibze, vindeearea:suryeniod cu

su frri

seclrele.

Rasliitle cdvqse: : i:
..
Izoniazida (H):
+ reacfii majm: hepacitE ceapar b inceputul,tratanmhrlui;
+ rbaclii minore: newita periftrict disconfort g;astric, amefeli,
, ginecormstii .acnee, rash cutauat, sifum psetrdolrryic,

:tdburEri.hernatologioe.

RifunpiciruS):
"

i.

,,

'

ri.,i

...

mqiore prin mecanisnrc de hipersensibilizare ta R

anticorpi circulanli 'se produ@ sindran astrrstic, rcu
,, ,sau Qiril oohpJgoc, ,purput'tr trunbocitopeaice cri.erupp,
' anesrio heinoliticd acutn, insuficienfn rnali aofi: Mai aleg la
bolnavii ce reieu tretamentul cu R dupi o perioadi'.& eiitwa
. hmi de imrerupere a adminishedi, iar reluaraa,se frce tot cu

=) reactii

cr/ftri

,' , ,, schrnaiatermitenti; ,

-,.\'

,iL'+ readlii minore ider nonhepatic (nai ales It dcoolici) fir{

'catorvdiprize & &
alterarea testelor hepatice.
r pini'la' disparilia ictrului va inliitilra.. aceastl problenr[.
Cfelce, frisort, febri mai.*frecveB- in a&ninistrarea
intermitsrtn. Discqrfort digcstiv (seazafic de ptenitrdine
gastrice), inapeten$, grefuri. rdrs5frni.
:

/t:t)

YASIIELWNU

'Piruirumifo (Z):

! .

+
=+

reaclii majore: actiuoe tre,patooxice, foarte rari

reac$ minore: oongestia tgumNftre fnsofitii

de cilduri

9i

i4pitui la 2'6 ore dupi priz6. Discmfort digestiv cu

senzatie de repulsie frp de rredicament. Miros deagreabil (a
carpe ars5, urinn de cal, de Soarece) expresie olfactivi a unei
hiperuricernii'crscute. Ashalgii, maniftstnri de artriti gutoasi
(durri gi inflamatii mai ales lahaluce, glezrfrb genunchi).

Etambutolul (E):
=+ reacfi majore: newite optice re,trobulh,re (scSderea acuitnFl
vizuale qi/sau dureri ocular; qilsatr discromatopsie roy'verde,

=+ rea4ii

dificultue de echilibru in mers, nistagrmrs, rdrsinri. Aceste

- ,
',

'dficite rihan

penmattote.' Afec'taroa'

senzalie de tensiune

+
i.

minore: discmfort digpstiv, posibil efect tratog;n.

in'urethe, scldrca

Nefuo:riritate (refrite trbulare,

arditivi:

aflit{ii

acufe'lre,

auditive'

goc amff lactic);

reacfii minore: panestEzii periorale, emtraidic8qb

cu miastniagravis.
Rqirfririlc.detdatw*fucagrisPefule ; . ;'

bolnavii

Traamannl lafenleia gr&,ida - rc poate 'frpdi;firi riscuri cu

mflioriffiea tuberaulostaticelor, orceplie frceod sesetmicina cale esta
ototo*i"a gi peffiu frg prrtand fi ide,Eiti crr ,eftimbgtolul. Succesql
woluliei sarcinii dpitr de succesul tratamNltului brfiluberqrbs.
mbFo pcutru a'illitralr5mite BK la
rnpil. Tuberorbs.tatiele.au ooqatibilitatecu allptara $i datoriti tratiixii
nramei, sgpitul p@ts fi llsat h sen. Copilul.Poate'primiilHN ca profilarie
.
.l'
gi;nqrnirarcacrr-BCG. ,,
qnti@waqiiotule
orale - face ca
Tratumental la femeto mre ia
Rifrmpicina sI iderfereze or co@Ceptirde, scidpdurle:eficienp lor, la
,:pr-ermlia-sarcinii. Trebqi, s&rse h o dozl dpb$.d esqqgNli sau si se

Uftrsbtatioo

gi,este .cea Duai bunn

Trfiqpnntl ,b pacienpii ea suferinle bPatice

=cronice

'

cure

scute ae.cUimiCerapie pCprimi.bohavii ca;re aU urmftqrcle boli gi nu au

maoi i plinie' deosebite: hepatite .*rmice viralq-''ttrure de hepati6-

crmiciasfiA

aboolismctmic.

,, : '.

7RAUtu{AIOLOCIESIOKIOPEDIE-CURSPENIRUSIW$'IU

83

Hepatitele cronice stabilimte - IIrIIl RIF gi alt trtrcrurloctatic

fi sheptomicin4 pc fi folosite pffiu o &rrdi
normali de tratament, chiar gi de 8 luni. Un nim aterrativ est Strepto,
INH 9i ETM in fau initiaH urmat de INH $i ETM, in frza de oonsolidarre
cu o duratil totali de 12 luni. Pelrtru bolnavi or suferinle hepatice se poate
evita pirazinamida. Cu toat acest4 regimude recmandate sunt
unrdtoarele: 2SHRE + 6,I{R sau 2SHE + l0HE.
Herytite acTtte - swt cazurir rare c6nd un paciert cu Tbc are in
acela.$i timp hepatite acute redescoperit. Individualizarea clinici este
necesari" pntru a se evita tratarnentul tuberorlozei p6nn cind hepatita
acutii estp rezolvali. in Ate cazuri cend este necesa6 si se trateze gi
tuberculoza h tupul heatitei arartb, curbinrea strWtontcina cu
etarrbutol, chiar gi,rmi muh doc& durata ma:rimi de 3.luni, este,m mai
sigurn opfiune p6ni ce hepatita este rezolvatii. Apoi ia faza do stabilizarc
netoxic pefitru fieat, cum ar

Tratamentul pcienfil.or ct inntficienld renaUl.INFI, RIf gi PIR

sunt eliminate, aprcape in iunqime prin excrefia biliare sau rretabolizate
in cmpmente netoxice. Aceste droguri pd fi, pririurmare sE fie oferite in
doze normale la bolnavii cu insuficienp renaH. i," irsutclenpte rpnale

fusbit de grave ar putea primi INH,cu Piridorini pffiu a

proveiri

neuropatia perifericn.

;i:' :Strepto $ EEtrbutol,.sunt elrcrttate prin'rinichi. Unde sunt

posibilitili de monitorizzne a funcfiei renale, ar puta fi posibil si w

adminishdzo$istrepto+Etamb$olin,dozemici.,' .,
Pentru coi cu insufickap redn cel mai sigur regim xr fi:2HRZ I
6

rR..

Infeclia HW gi, tabeiaioza -.iu timp ceinfecria H[V progrpsze

CD4 limfocitele.scad in numnr gi in functie. Sistemul innmihrr'este mai
puFn.r capabil sn prwid; agrilrarta. g localizarea rapidn a bacilrdui
. :Fresrmte, sunt decliunile pnhnmare gi ortrapulmare cum
ar fi: limfrdenopatia plzurita 9i pericarditatb, boala milkn gi umiagitcb
tbc.

Tmtamend aititubercalos

tratamentul

la

infeetalii

HIV --in

greral

ami tbc esb acelagi. pNrtru idectatiicu tUlga Oi

pffiu cei neinftcta1i,.:cu xcepfia utilidrii Thioacearei anre ilE itriri
riscuri, chiar foale la indivizii-itrfctafi cu HIV. Strreptcriicina r5tuiine cel
mai foloeil Eedicamot h rmrlb giri dacn pC i6 asigpre sErilizanis acelor
gi seringilor

Sfunaliea mijloocclor

&

,taistat(d

.a tgstis radui

rearlizrazA prin crearea cmdifiilorirpslhosociale, favorabile, utilizarea

coryplexe vitaminice, ctrr[ heliqnarini" dfunNrtatie frvorrabilii.

se

de

4M

Ytsnatwr-scu

Miiloaele ortopedbe folosite constau in:'

r r,paus la pat 3.4 luni, nenrrenrpt, folosind adalr- adapta/a'
regiuniibohave;
I odNtsia continui transosoasi sau cutanatil pNltru a combate
spasmul gi a preveni colapsul osos 9i a mengine zuprafetele

'\-. I

inflamate la distanP;
imobilizarea in aparat grpsat in formelehiperalgice.

in gaeral
3045
rnai
scurti:
fie
cit
giFate
si
tr6uie
durda imobilizirii
zrlr,,la adult, 4540 zilelaoopil, unnatii de repaus in atele sau
extensie continui,
Lfij laacele chirurgfuile folosite:
- abordarca precoce a geo&lor pararticulare, de obicei dupn 3
.snptfutani do chimioterapie, eMrindu*e chiwetaj-plombaj cu os
spongios;

- sinovec'tomie in fonnele sinoviale ciuE nu rnspund la tratamenhrl

chimiotemapic general gi lci:al, efectuat 2-3 luni;
- extirparea hrberculoamelor 9i a sechtrelor;
ortirpalea abceeelor reci pare rnr reaclioneazi la tratamenhrl
gnral Ei local;

sclerozi irnportantii;

tratamertul sechelelsr qi poziliilon vicioase

Irdicasiile terapeutice sunt

in

funcfie

localizare, v6rste, proferie gi afec$iudasockte.

ia leaunile

de

pfo

osteotomie,

stadiul errohttiv,

'

osteitice se face tratamemt chimioterapic ge,lreral,

asociat cu rpaus la pat 3 sfutnrnani qi abordrl chinggical al leziunii:
chiuret4i+plombaj. Recuperarea articulari se. incepe plecoe, dupi 2:3
se$I*ed. Mrsul se frce cu sprijin tel &pn fuFFa.rea'plombjului
osos..Drrdaffidn atraAmffirlui este dE 5 luni: prirnele 3 luni zilnic, trei
;
chimioerapico, apoi 3 luni INH + Rifrdin 2/7.
inleAunile articalare evolufia procesului are trei faze:
. l. Fazn'de debtt - la inceput BK poatp fi localizat in sinovialii sau
in os, paraarticular, cartilagiul axticular rlminend' intact. Tratmeuhrl
cnprioae chimideraeie Q-3 t[RZt + 4-6 RH2), imobilizarca artiodaliei
p."tr i 30{0 zile, wWtual sinovectomie sau abordarea leziunilor 15lgase
iaorrt*t"te crr chiureta,rca 9i plorrbarea lor; la nelrpie sechestnectomie.
it*op"".ro migc{rilor articulare se face cu prudenfl miqcarca se reia
treptat, proejaDd artiarlafia de stress:
. perltu menbrul inferior se face repaus la pd fiir6 ateli sau
tractiune pe perioade scurte Si apoi acexila se prclungesc
heptat. Daci nu reapar dureri sau fenornene inflamatorii, se

NAULUTOLOGESIORIIOPDE-CTIRSPfr,NRUSTUDE,ITI 85

permite mersul ou cirje $i heptat cu sprijin ced irneginea

radiolqgice uate recmstruclia (cu remanierea leziunilor).
pentru articulapiile menrbrului superior se suprirni atela pe
perioade crescinde gi se obserrd articulaF4 refuid trqtat
anumite

manevre.

i.

2. Fam de virdecare - dacl boala este in stadiul de artritii, cu

hialiq se spere iuti-o vindecare prin fibrozi sau
pozigie
anchilozii in
corectii. Se aptcn gps cu carc se prmit nprsul pani
la vindecare, iar chimiotFapia foloseqte r%imul 3HRZ3 + 4{IIR2.
hmervenfiile ohirurgicale practicate sunt nocrec'torrie, rczec]ie, affi4
distnrgerea cartilagiului

osteotomie.
3. Faza de sechele - o articulatie care a suftrit o arEitii se vindecii
pdn fibrozi sau anchiloz[. o articuhs; cu fibrozi
deoarE

*tr;igur5

pennite accentuarea deformaliei sau fibroza se poatp rup{ &rpn stress,

eliber6nd bacili gi prwoaci regrrte.
Tratarpnhrl geoeral chimiderapic este folosit numai in eaz &
re$t sar so eMreaztr artnodez[ zub chimioterapice gi uneori inlocuire
prdetice &pn anii de liniSt. ChimiOerapia preoperarorie fulrxrzd 3a
saptinrftri gi 6-t saptfurreni postopmtor. Dac6 examenul tistotogic
evidntiaze hziuni activq chimioterapia postoeerdorie este de 3 ltmi.

CarWuHg@H:
in formf& de urberculozi Aagosticata

0
0
^

preooce

gi forrele

sinoviale gi osteite pafiaarticulaxe se folocegt ZY|RZ1 + 4HR2

in forrcle diasosticate tardiv crr lezirmi osoase aransafie sau
cu abces rece in pi4ile moi se folosegb 3lrtRZT + 3IIR7 +
3I{R, in funcgie dc risputrsul clinic Ai evolugia rediologid.

in fgC

vertebrarli diagnootica0i prdor", cu leziuni minime de

spondilodiscite, chimioterapia 2F[RZ7 + rlHRz asociati,cu imorbitizare
vin&n bzirmile. Rachisimea pomerloare e$e folositr potru stabiliza
coroaru. in.rornrete & TBC rrcrtsral diagnosdcate tardiv chimioterapia de
9-l2luni 3L[M + 3HRz + 3HRz este asociatiicu ffiamhrl chirurgical abordul larg al focanrlui.
Indi ca fi i le chi rtr gi e i :

l.

2.

inmorbul Pott cu abces rece

in'rrcrbul PoE corplicat cu trlburiri narmlqgice: \.
cand paraplegia nu regreseazii dupl 3 luni de tratamedt; - cend paraplqgia apare sub tratarneohrl chimiderapic ai
imobilizare, irten engia est prcoce;
- cend paraplegia este de @td mmice, intervenlin este
precoce;

4W

UASILELWNU

3. in morbul Potr cu cifozi:

- prwenirea ctfozsr la oqil se frce prin imobilizarea

:.

in aparat
gpsat.inlordozi'apoiosteosinteziamorioareqiposterioare;
- potru cifozele evolutive rco,lrt, la copil se face tesurl de
reductibilitate prin holou-trac$iune, apoi se practica timpul

tdali
'\-cifozei.$greminfocar.Timpulpostoriorsefacesecudax
allterior: chiuretajul focartrlui, re&rcereaparliaE sau

sau in acelagi timP.

- prilru cifozole sechelare ireductibile abordul crr redresare

este periorlos, prooemtajul

rnortalitiitii fiind mare'

firccr/lnta a hrberculozei
ostmarticulare (30% Sorrel, 53yo Martini)'
afecliunea poate apa,re la orice varsttr; frewenp rnaximn h copil
ste intle 3-5 ad, dar apare fr'ecved la aduh irilrp 2040 ani $

Frecvenp este localizarea cB mai

varsta

varstnic.

un

i,nsernarprea mrpului vertebral se face pe cale hematogenl de la

focar gangiio-pulmmar sau pe cale limfttice de la ganglionii

paravrtebrali abcoda$i (Kaufoam, IanA$.

Moafd descrie trrei frzeevolutive ale focanrlui tuberculos:

Faza de debuit sau inrazie leziunea iniFali este in sponga

l.

vertebralii gi imbracn fie o fonni gvryal fre o formi

difuzE superficiali. in acest stadiu discul idervertebral este
intact; p.;*r* lui se explici prin pffiarea sa in spongia
vecini-fragilizat[ de procesul trberculos'
2. Faza de distrucfie
Leziunea de medulobaversitl din corprl. vertebtal evolueazi
formard foliculii K66ter, apoi prin cazeificare se produce fistrugerea
trabeculatiei osoase, se fornpazi fangozitiifi cazeoas 9i sechestre osoase
(de
- obicei mici).
Leziunea se dezvolti certrifug, sffibate Gaxtilagiul plEcii vertebrale
afecteazn disul - spgndllodisoitii. Discul poate fi a&ctat parlial sau
produc6ndu-se pe,nsare globaE sau lateralizarii' '
global,
'i
Numirul vertebrelor atinse ste variabil:

TRAAAATOI,&IESIOTIOPEDIE_CURSPETTTRUff(/.D/E}IN.

*I

fu

la copil, leziunea estc plurivertebralil; 3-5 vert*re

lras,
pluridiscal4
" )t
,la adult, leziuoa,este paucivertSraH,rmidiscall (l-2 rrcrt6re).
Datoritn sHbirii rezistenlei corpilor vertebralI gi distructiei
acestora" se produce,tasarea.,qrneifonn4 or aparilia oifozei cu unghi
asa4it asociatil sau nu cu &vierea lafimli. Tasarea est mai disredi in
zma fcnbari gi @rvicaE.
Abcesul rece es,ts corolarul leziunii fubrculoase vertebrde in fe?a
de distruclie. hmctul de plecare este rrertebral gi rareori gangtionar.
Se cxnarfrrtzraz5,prin evolufie lentl $i prin caractenrl lor migrator.
Migratiapoat fi ortra-rachidiantr sau ima-rachirliann, fiind lqgati
de topografia spotrdilodiscibi arberculoase

La regiunea suboccipitala abcesul poats

foarte rar spre ceafti;

ftu

^.'4into-rtrofanlg4n

fi

La regiunea cervico{orsaln (CrDr) fuzarea abului se poate frce

latral in fosa supraclaviculara" sau inafute in taca nnrgohiului lung al
eatului;

- la regiunea dorsalE:
r
' abcesul este placat anterig.r imrre planul osos gi tiga.fu,t
verteral anterior,
paravertebral;

aspect de

*cuib

de

ridrmictr" sau de fts

fiyarealatralI se frce prin spaliul intercostal.

'
l,a regiunea lqnbarn
rce poat firzar
3bcesrt
r
ihainte, in tcaca psoasului penn in fosa iliaci intemrl gi

.
-

lrled

poate tece pe sub arcada cruialil" aplrend in triunghiul lui Scarpa

fonnand un abces in bisac;

':.

, mai ,a.,

f"-:

p".tr
in masa adduqorilor $ pe
taca vaselor poate "U""rrt.
ajunge irn fosa poplitre.
Infaiectul s[u migrator, abcesul poate tubrculiza o articubtie pe carc
o id6lqte: sacroiliri sar coxofernurdii.

In rqgiunea sacratii abcesul trece.inairtea sacrulrri gi poue apfu la

perineu, in zma marelui trochanter urmetrd rnugchiul lrpmidal.

ii.i:ii:l:ii,i:il;;;i*Wiitiii*i:iliii,,iiiiliii:*liiiiiiixiiiiii;ir:iiiiiiiii#"frii,#,iiiiiii1*iiifrfriit

- In regiunea suboccipitali abcesul tuberculos poato ftza in camlul

-

In regiunea cervicalil migrarea abcesului intra-rachidian este

rar{

4A8

VASIIELWNU

- in reguinea
-

dorsaE abcesul se poate dezvolta subligamentar prin

perforarea ligamenfirlui vertebral pcterior, fiind pre 9i supraligamemar
abcesul dezvoltindu-se ingre corp Si ligamentul conlm posterior care
este decola!
in regiunea lombari gi lombosacratii canalul rachidian este larg, abcesul
firzarpcrtra mmprima rldicinile prodrcind sindrornul "o@di de cal'.
"r,-. kziunile neurolqice itnbracn aspect variabile p6ni la paraplegie.
I.aizqin 1982, distinge trei tipuri de paraplegie:
Tipul I * paraplegie de cauzi inflamarorie cauzafi de abces prin
comprcsiunea m{duvei qi de citre leziunile perimeniagee.
Tipul lt - paraplegia & a\Zlmecanicn, provocatii de sechestre
osoase sau discale, luro$ parologice, tasiri brutale ale

riPur

corpilor vertebrali.

ffiH#"ffi,ffi",,*-

ischenia

medulari;

'

ischemie medulari cu atrofia progresivi a fesutului

medular;

mielitatuberculoasi.

Paraplegiile de tip III sunt lent progresive, tardive; incomplete gi au

prognostic grav.
Clasic se descriu doui tipuri de paraplegie (Sorrel):

tr

paraplegii precoce provocate de edem gi mngestie localn qi

au prqgnostic bun;

paraplegii tardive , provocate de pachimfingitn sau

comprcsiuneosoasi gi au prqnostic tezarvat.
Seddon (1935) propune urmitoarele tipuri:
Tipul I - paraplegii precat caxe aparr woluead gi se vindeci
Tiput

paratel cu leziunile vertebrale. Prognosticul este bun.

prccoce care nu regreseaztr dupn vindecarea
morbului Pott.
paraplegii tardive carc apar la distanta de vindecarea

II - paraplgi

Tipul III

morbului Pott, $irnt'prqgrchrc

svre. Se disting dotritiPuri:

gi

incomplete, dar

IIIa - date de o regutii a morbuluijPott, cu prqgnostic bun;

IIIb - dat de compresiune osoas6. Sunt &finitiv,e'

4.W{&iq
Semne revelatoore'.

mWMYotACn$OHOpWtS-CURSpe,nRuSruDE$I
l.

4t9

Dureri vertebrale: dorsalgii, lombalgii, caracterizafe prin:

debut insidios, progresiv;

intensitate moderatii la incepu! care crregte
calmafe de repaus;

lent;

persisterfie noaptm;
au carac'ter mecanic: apar dupn oboseal[ sunt accenhrate de efo,rt gi
cahrate de repaus.

2. Sirdromul infecfios insof$t dureril, temperatura in jBr dc 3t9, aptit

diminud, pdiditate, transpiralii nocturnb.
3. tleformarea rachidiad - cibza.
4. Tulburiri neurolqgice: tulburnride nrenr, pataparezi, paraptqgie.
5. Abcesul rece.

Emnumtl clinic:
La nivelul rachisului xaminarca poate widentia:

.
I
!
o
o

rigiditatea coloanei;
contrac&rra musculaturii paravertebrale;

proqninara anormali gi dureroasi a unei apfrzs spinoase;

gibozitat.

Qercetarea erdster{ei abcesului rsee prin oraminarea

sistematici a regiunilor unde acesta migrcazl. Se prezintil ca o
funfrclie rece, incolor5, rmite,nte sau flucfiramti.
Examenul nauologic - poat dpista- modificeri do
reflexelor sau chiar smne

&

paraplegie

Evidr{iaze:

demfureralizarca nryiqraH care intereseazii corticatele corpilor

vertebrali;
eroziuni superficiale ale plaorrilor rrertebrale;
intreruperea corticalei unei vertebre;
geode multiple ovalare sau rotun&, cu aspect de

pnsarca discului este semnul cel mai preaoce qi constant;

oglindn;

tasarea vertebrali

cuneiformi;

imagini ale abcesului rece.

Semne de reconstnrcfie:

- densifi carea osoase perilezionali;

- osteofitozi marglnaU.

gqd,l
Y

i:n

49(t

VASIIELWNU

Tomodens;itometriapermite precizarea intinderii leziunilor pir,tilor

moi perovertebrale.

kamindri complemmtare:
-

vsrt

'

IDR la PPD l0 U negativ erdud originea tubrculoase in

-\-

hzt

- Scintigmfia permite prerazzrrea diaSlosticului prccoce (detectarea

focarelor

infeofioase);

- Studiul bacteriologic al pro&rsului recoltd prin puncfia abcerului

rece permite widenlierea bacilului Koclu elenrsrtde certihrdine eiologicn;
- Studiul histolqic al produsului oblinut prin puncfie-biopsie
vertebralii sau abord chirurgical.

Dupi v6rstii:
- lacopil
- la adult;
- la virshic.

Morbul lui Pott la copilse caracterizeaz[ prin:

rigiditateacoloanoi;
leziunea este plurirrcrtebrali qi distnrctivt
dbutpa4.funediat sub placa 4ifizari;

distruge structurile de oreqter-e ale,corpilor wrtbrali qi apare

astfel dezechilibru de cregtere, segrnentul posterior rfunaoend
indemn;

- cifoa angularE este provocatii de distructia ssnaticn qi

:,
dezechilibrul de cregtere
Morbul lui Pottla dtk
.,
- evolueazi lent gi insidios;
- se vindecii spootan prin bloc fiblgs, surse d resute.
:

,:

. Morbul lui Pott la vdrstnic

evolueazitorpfui;
tratarnenurl este dificil din cauza tarel& viscerale 9i intolerangei
medicamemtoase.

Morbul suboccipitalintereseaze primele dord vertebre cewicale gi

articulafiile occipito-atloidiene qi atloido-axoidiene. Se manifestii prin

TRAUIvUTOTGIE SI ORIOPEDLE

CUPS PEI,ITRU

STUDE.m

191

cervicalgii, tortimlis, blocajul coloanei cervicale. Abcesul rpoe

este

retrofaringian
Radiografic se manifesti piin:
- pe radiografia de fap (efec0rati cu gura deschisn) se .constatii

hiperhansparenp a maselor laterale; arbiti occipito-C1 sau Cr4z,

distruc$ parliale ale rrd maselaterale sau odontoidei;
- pe-radiografia de profil se vede cregerea in grosime a pirgilor
moi prevertebrale, subluxarea anterioari a Cr-Cz asociatA cu o subluxagie
'latrale.

Morbul lui Pott ceryical este rar. Intereseazi uhimele cinci

vertebre cervicale. Se nranifestn prin cervicalgii sau cervicbrahidgii,
abcese reci mediane sau supraclavicuhre; leziuile zurt rapid distructive gi
se complicii neurolqgic.
Morbul lui Pott dorcal este cel mai frecvent, leziunile sunt
distructive gi plurivertebrale, abcesul rece paravertebral irnbrace aspbl
de fus paravertebral sau cuib de rendunice gi se complici frecvent cu
paraplqgie.

Morbul lui Pon lombar se manifestl prin lwrbalgii, redoarea

colmnei, distrucgii limitate, abcesul rwe fuzraz5, pe mugchiul psoas sau
p6n5 la coapse, tulburirile neurolqgice sunt rarc.
Morbul lui Pott lombosacrat are wolufie lenrH" pensarea spaFului
lombo-sacrat atrage atenlia asupra etiologiei tube,rrculoase a suferinlelor
rEgiunii.

::ir

&",ffiSlhf,e

,.,,,,n,1;:r.1.1

" i .,"

,,i:i

i.,.:

.,

.:,,,;i;',.

Diagrnsticttl pzitivse bazeazi pe

- argumede clinice: rachialgii tremante, atterarrea stirii generale;
- argumede biologice: VSH crescut IDR pozitiv, serodiagnostic
negativ;

- argurnrile radiologice: pensarca discala geode, eroziuni

ale

platourilor vertebrale, hagire de firs nrediastinal;

- date anamnesticq trberculozi in antecdelrte, @ntact stram Tbc,

tipsaracciniirii BCG;
- argumemte bacteriologice

gi

histologice

prin

punclie

puncfie-biopsie

Diagnostiatl diferensial se face cu:

qlfizinz vertebraE & cregtere (boala Sctrarermarm) se rnanifestii
prin neregularitatea platourilor vertebralg confusarca perifericn a corpilor
vertebrali, rniriroa diametrului antero-posterior (semnul Knutson), abselrtr
rardactiei osoasej l-eziunile smnalat ctrprind rnai mutte et+ie si evolueazi
: ':
lent fiind stabile de la un examen la altul;

L9).

I/ASII,ELUPNU

- blocul

eongemital

canas1u;l;nzat

prin suduri anterioare a corpilor

vertebrali, iar g5urile de conjugare sunt rotunde;

platispondilia respecti disbul

gi se insofegte de semne

de

condrodistrofie vertebralii gi a me,rnbrelor;

- spondilodiscitele inflarnatorii reumatismale se caracterizeazi prin
asocierea leziunilor vertebrale cu o sacroilcitq prezenp &HLAB27;

.A- - spondildiscitele.infeclioase se manifesti prin febrn ridicat4

dureri vii, alterarea stiirii generate, vsH crescttt, hiperleucocitod
henroculturtr pozitivq osteecondensare gi osteofitozi ;

-,spondilodiscita bruceliani provocatii de Bruclla moliteirsis sau

Brucella abortrs. Diagrrosticul.se pune pe date anamnestice (contact), febrl
sudoro-algici" serodiagnostic Wighq leziuni vertebrale lonrbare care
amputeazi unghiul anterior (Pedro Pons);
- spondilodiscita tifici cauzatii de bacilul Eberth qi alli bacili
paratifici A qi B. Survin dupi gastro+nterite febrile:
- spodilodiscitele parazitare (hidatidoze vertebrali), intercsazn
ansarnblul vertebrei, respectind discul la inceput, apoi apare pensaxea
discului, irnaginea radiologici fiind multilacunari;
- firmorile vertebrale primitive sau metastazice se manifestil prin
dtrreri intense nocalmate de repaus, absenta posfuii discale, tasarea
vertebrali globaE irferes6nd peretele posterior, aspectul litic al leziunilor
imeresind 6ul (arcul) posterior fi mai ales pediculul.

,,;,,,.,:,;.;ilr$i.Sii$ ,ii,al:
I . Deformaliile rachidieno:

,
il

Crfoza pcticn: mediane angular6, scurtl. Se manifui

mai aks la copil,'are sdliul mai ales in reginnea dosaE gi dorsolombari. Se insofegte-la aduh de complicalii cardie.respiratorii 9i
dureri mecanice sau chiar paf,aparcze gi paraplegii.

Deviatiile laterale sunt mai riu

disfuqiilor ale corpilor vertebrali.

5i se daforeazn

- pot imbr6ca unn5toarele aspecte:

Paraplegie conpleti: senzitivo-rndorie gi sfincteriani, ctt
prognostic sver;.
Paraplqgie incompletii severi asociazi o cotafie muscularl
sub 2, o tulburare sfincteriani $ilsau semzitivS. Prognostic rnai bun;
Paraplegie incompletil,"modrafii" gi inoompletii 'tninori"
asociati cu un deficit senzitiv.
cu cotate musculari

2. Complicafii neurologice

tl

'

O
O

34

Prognostic re?rlnrat.

3. Fistulizarca

abceselor xplme

spontani sau iatrogeni

la

suprainfec$ie bacteriann. Poate

fi

TT4UL,IATOIOC|IE SI ORTOPFOrc

r:.

',.ri,llr;t,ffi;'

Est conplex

CU&S

,.lltr:i:li

gi

pnrnnu

StUOgrm

:' '': ; . '"

49t
'

asociazi mnsuri medicale,

l.

+i.-..

ort@ice

$i

chirurgicale

.Tratamentul medical drspune

de:

-.1

nrisuri de stimularea aplrnrii organismului: alimentagie

corespunzltoare, conditii de microclimat corespunzitoar,
ie, etc.;

antibioticotelapie:. INH,

' Rifampicini,

Etlrambutol,

Pirazinamida Streptomicinl ;
Protocolul terapeutic are trrei faze:

'

faa

de atac: se folosesc patru chimioterapice: INH,

rifampicinn" etambutol sau streptomicini gi pirazinamide. Se

administreazn in dozd unici, dimineap pe nemincate, timp de
:'
4 hni. Streptomicine 'bu Ethainbutol se folcisesc numai
primele 3 luni;

_ryde intrefip,ere: se frce din ly.op o sr-a p6ne,in luqa a 9a. Se adminisheazn INH gi Rilbmpii:ine in doze zilnicn unici;

faza

de, consolidare: se &ce 3 lunt,, se -administreazi INH

gi;f,,ifrgrpicinide trei ori pe sEptnmintr : .
S,nprareghr.ea tratanrmrlui medical se,face pcnodic, urarErird
efectele toxice gi colaborarea Fa&ignAilui; -'...
I ,, . , . Se e,fectueazi transaminazele in ziua a lO-a gi la 6 luni. Se repeti
cind sunt anormale.
Cfud valorile transaminazelor depeEic de- trei ori limita
superioarf, seintrerup temporar INH sau niamiicina.
Exafnenul oftdmolqgic se face'lb'interv"al de'tei luni, in caz de

:,

folosireaHambuiolului. :-''
se frce la

Stnptomibine

r i'
'r''r
'interval
&ui luni
ciind se folosegte
1

Examenul renal: creatinin5. uricrairia se eiirctueazf

tratamentului cu Pinirinamidn gi& repqtn'dupi O9p

M:

h inceputul
'!
:

Electele trotoituntu lui midicol

- pe plan clinici febra inceteazd, reapare pofta de mincare, durerea
se anpfioreazl treptat gi i,nceteazn in ca&\xa siptimeni, VSH revine la
'
normal h cftfta snptnmini;
- pe plan bacteriologic: se constirtii negativarea produselor de
exered focali in Elo/o din cazuri, du pd 4-5 luni de tratament;-

'i

VASILE LUPFXCU

- pe plan radiologic: evolut'a depinde de precocitatea diagnosticului

gi tratamenUrlui.

La ince,put, in primele doui luni se constatii o accentuare a pensnrii

discale gi agravarea teinporarn,a distnrcliilor, sub tratament, apoi incepe
faza de reparafie. ln fazl de reparafie, leziunile se stabilizeazi qi trcepe

reconstrucfia: condens:ua contururilor geodelor

os&efitozi. .

qi

perilezional,

radiologic poate lua aspectul de bloc osos complet sau incomplet qi uneori
yindecare prin fibrozi'care impune supravegherea periodici fiind cauzi de
resute

Abcesul rece poate evolua favorabil prin disparifia treptatii a

iraginii sarr nefrvorabil cend imaginea radiolqgicS aratii cregterea de

volum.

ort@ice

cqnstau in imobilizarea pe pat glpsat, 46 luni

in funclie de evolugia leziunilor gi traramentul aplicar, urmatii de aplicarea
de corset mai ales ta cofit.
Tratamentul chiruqgical copsti in abordul larg al focarului, excizia
leziunilor (puroi, sechestre) gi umplerea pierdrii de substanB osoasi prin
'
grefoane cortico-sfrngidasd.'-

Mdsurile

'
i

:::i,,dvsqBp =abordului chirurgical al .fopanrlui Tbc constau in:

pcnnite certitudinea diagffiicului (hi$obgic qi .bactriol%ic), asiguri
fuzfulba prccoce (rin aport codtico-spctgios) $ previne recidivele.
Actual, protocolul terapeutic crrprinde:

o I ' in

o
.

formele de inceput: irirobilizare, nrlsuri igieirico-

alime'ntare, chimioterapie;

fprmele 'qorplicatc '9ste idicat gi abordul., focerului

tuberculos. in,Mgltp[ lui Pqtt c]r-labctr,rece estp, indicat a se
efectua gi evacuarei chirurgi&IE a p'uigiului rnai ales cand

i1

apQste egt

gros.

,.

fr{orUut fui Ioc cunplicat'or'paraplegie se indica trarameptrl

chirurgical cind paraplegia nu rcgrgzi, sub tratament medical, cind
apare sub tratemgr.rt medical, cend este de caqzn meoanich s.u irlbureri dt
deglutigig sau respiratorii (Morbul lui Pott cervical).
In Morbul lui Pott complicat cu cifozi, tratamrtul acesteia este
gi
dificil grevat de conrplicafii redutabile. In cazurile de cifozn.reductibile

se aplici halou cranian fi apoi se frce abordul foqarulur; olluretaj,

redresare parfaln sau complaii a cifozei, grefr in focar, asooiati'cu greE

postarioa,rn.

,l

In cazurile cu cifoze sechelara nereductibil{ este

efechra dubH grefii (anterioari gi posterioaA)

fiiri

prude,lrt a

incercarea de core4ie.

1R/4u

'I4IOLNIESIoH0?DIE-CURS?ENTRUSTUDD,Tfi

Este

rarl, rer21t6{

iiti:;jlii;,:rit:

l-Z%dnlocalizeri.

4gs

,,:'

1lr;i,::':iiiii.i.i.iiii:r,:,:..i,,r:... ,..: .,:;,,.,,,.,,1;1 :,,

oaolufie.

fesi.

si prmite depistarea abceselor

.i

:iiiiiittltt',:;','.,

,'

,fi" yf;55t;:ii::;ii:iiili;:i.;jirij;:,iiri;i;-,';i,,,

Cuprinde rniisuri

"

cunplexe:

',

'-'

medicamente specifice in regim TSS;

4gG

vASILELUPESoU

'iinoOitiaea

tn-

pe un pat dur sau pat gipsat;

punclii evacuatoare pentnr abcesele reci;

sectrestrectomie, fistulectomii

in cazde

supuratrii cronice;

artrodeza sacre'iliaci extra-articularn (Verral) sau intraartibulari (Campbell).

i.

',,'.,1r,,I;|i(|f,}1j.a::':,::;

.:r

'. :

'

Loelizarea bacilului Koch este fie osaasi (spr6nceann, fundul

cotilutui, colul sau capul femural), fie sinoviali. Bacilul Koch ajunge.fie pe
cale hematogeni de la un complex primar ganglimar puknorar, fie pe cale
limfatice sau prin contiguitate de la un abces rece migfat in teaca

psoasului:

'1.-

Procesul ,iniFal este. de medulolraversiti nrberculoasi de tip

proliferativ, l@alizili paraarticular, cend bcalizarea ests pe cotil.
b*indeto leziuribr se face'treptat $ invadarea artiorla$ei cs:r+femurale
se face prin ulcerarea gi erodarea cartilagiului articular; apare astfel
osteoartriti.

se podirce tre,ptat distnrcfia capului fsmural 9i a acetabuhrlui,

aparilia abcsului rcce.
cend bcalizarea iniliaE Bste p sinoviali, .leziunile i,mbracn
aspechl de sinoviti care.netratati conduce la osteoartriir hrberculoasi.
, ,Abcesul rece la ince,put,este inraartiEular, apoi strSbare capsula 9i
devine extrarticular, exteriorizindu-$ pe coapsi sau in micul bazin (mai

rar)

Distnrcliile osoase intereseazi capul femural gi acetabulul, ap6&d

luxalia-intracotiloidiarn Ooilt de'col fertrural intr-un adabul mnrit prin
distrucfie) sau luxalia eistracdiloidianii, cu fi:carea goldtrlui'i'n pozilie

vicioasi.

l. Sinptometologia
Este diferitii la copil qi la adult.

Lo copil
Debuhrl este marcat de durere la nivelul
accentuatn de efort qi calmatl de repaus'

'
'

$chiopnhre;
impistarea-regunii;

pl&rlui
.

r'

sau genunchi,

rwlwlEpqT,fr9"w,ipg,,-guRspElJ",Eus,rrrp$,

t
t

rn-

497

cffiachrermrscularl;
limitarca migcirilor: extensi4 abducgia, rdatia;

raabgrafia evidenfiazn: decalcifiere rEgi@ali, posasea

spaliului articular, bombarea capsulei, nucleul capului

miri!
snuoryal &

fmural

t
in

prioda

impregnare bacilar6.
de evoluSie seurnete generate gi locale se accentreaztr

$i apar in plus:

"
o
o
-

poziFrvicioase: lainceput.florie-abduclie-rOalie ederni"

flexie-adducfie-rotafie interni 6rin contrachrrl
rnuseulari);

apoi

abcesul rme widenliat pe fata arterioarl a coapsei, mai

rar tn bazin sau spafiul

popfiLr;

radiografia aratS: disparifia spafiului axticular, mnhlrurile

articulaxe sunt estompate, leziuni di$uctive ale capului gi
cotilului pinn h aparilia luxafiilor intra sau erdracotiloidinc.

L;a odult dfuintl este mai insidios, cu durpre 9i gchiop&are

'itltitiii;ii:iri*iit#'#;#rffiig

niltriltiH*iil

;iy#jiii1ij#ffi#irxitiiii*rxw,iti:iiiiiiiiiiiui;iiiiriiitiiiiiiiib

Evidr$iaze VSH moderat prsors, gaoaglobulino orescr$e,

anemie, ugoari lzucocitod cu neutrofilie, IDR pozitiv, reacfie de focar
Biopsil sinovral4 este efochratii de ryvoie.
iiii}i.iiBi,i,Wiiifi,*'ffiifrffiifiiiWffiffiwfriffii#ffiiffiifrffii#,iffir$,#ir,iiiiiin1tlui*i*i,itr,**,l#|lniii1ii:

Diagnosticttl

poatn se froe prin

evaluarea criteriilor de

diagnostic.

I 1 La dopdl se trb,.cu.sinordtiJ Eezid,{,arffi

lgrhrhri

ostocondroza, reumatismul

La afuft oeeoarrita tubrculoasn @uie diftrcillidl dc spilfita

poliartita
ooxalroz4 artnlete infecgiese.

anchilo,poetice,

ryrOA

Netratat[ co:ralgia svoluaztr sptr,', distruclia masiv{ ?

componentelor articulare, stabilizarca leziunilor survenind &ryi 34 ani,

498

VAM),'LWNU

articulaFa fiind

rar).

fixati in pozifie vicilasn prir,fibrozi

::

sau anchilozi-(mai

Tl:frafi\ coxalgla wolueazi favorabil, leziunile * stabrhzmzd

qi se'obtirc vindecarea cu sechele minime cind tratarnentul este

repede
inoeput prsooce.

.;

'#ffiii*iiiiffiiW,iwiximr,ixiliiin*rciiix+iill1ii:iilixl1xr,#;xii#,*l1iii:i;i;ilii;;,i.1i,i,,,1.:,,;'..;.,.11i'ii;;;.,.i;i,:,..

Este conplex gi cuprinde:

l,

Mdica$ia trberculostatice in rqim TSS, triplu sau quadruplu

asocia6;
2. Tratament de stimulare a puterii de apnrare a organismului
(igidittic, vitaminoerapie etc.)i
'Tratament
3.'
ort@ic: imobilizarea in aparat gpsat pelvipedios
in formele hiperalgice Si prin entensie codinri in celelalte
:

forre;

4. TrAmt

'
't
'

chirurgical:

sinorectsnie prococe

affosinovitele

difuze

(WilkinsffiD

in

osteitele juxaarticulare qi
paraa$iculare: chiurctqi, Plmbqi cu spongie;
abomdul artiorlaliei cu ablaFa focanrlui, evacuarea
abcesolor * artnoOeze, cind leziunile smt er<tinse,

abordul focarului

distnrctive;

'
'

in

operafii

'

& mobfliarch Sol&lui: e,n@rueza

totaH;

ffianrenhrl socholelor: rezolrarea poziliilor vicioase prin

osteddnii, rezolnarea luxatiilor patolqiice prin repunereartno&za rezolvarea lneditefmr prin o,peratii de
@izzrrc

Ostmfirita deterrrinag de localizarea bacilului Koch la nivelul

gomcLiului ocupe al triha ca frecvenp, atpa daermidrite vertebrale 9i
coxoftrurale.
localiza,rea initiaH podo fi sinoviali sau oses{.

TRALIt1UTOIPGESIORIOPFDE-CURS?D,1RUSI'|DE,I

.. Localimrea sinwiald

*ior

lg{t

pe

inocuHrii directe
cale
hmatogerd a shanrlui conjunctir,o-rascular aI sinovialei (Kornw, Detlotr,
Wilkinson).

Incalizorea osoasd se frce ta nivelul mridrvei kmatogene din

qifoa sau. rctafize, hdnd nastEe rm proces & medulohaversitii
tuberculoasi.
Procesrrl hrberqrlos evolueazi, formeazii o leziune de tip geodn.

lnvadarea articulafiei se face fie prin perforarea cartilagiului &

lui Ia punctole de inse4ie

c5tue granulomul subcondral sau prin Fopagarea

ale sinovialei.

Indiferent & lodizarea rn$ali, invadarea articurari determinn

osteoartrita tuberculoasi a genunchiului, cu aparilia leziunilor
anatomopdolqgice:

'

o proliferare viloasa, apar

firngoritlF si*ile sau pediculatc, sc brmeaze pmtrsul articular
pe sinwiali se produce

caxe i$tadenzn cartilaghrl articular;

'

granulafia Urberculoasi intraosoasi, cregte, se cazeifici gi

'
fonmz6 caverne care conlin gi mici seclrestre;
t
epifizele su@ eroziuni, p6o{ la distruc}ii paqtiale;
I . cartilagiul se er*azi gi ulcereaz{,
capzula articulari este fisuratii de citre aboesut rece, care
'

se exteriorizeazl periarticular.
Datoriti distrugrii elenrentebr artiodae gi cortractrii musculare
apar pozilii vidoaso (lExatia posterioarn a dbid, rotitio ofiiln $i florie).

Ia cqil &vntl

o
o
o
o
.
o

prin:
la nivelul genunohfohri acffiuati- de
calmati de repius;
gchiopitare dureroasi (semnul geanrbagului);

''durerc

se manifestii

trmefiat'

gemrnchiul este
tenrperattrra locaH este crescuti;
gocul rofulian este

prezent;

migeirile limitat, i,n speciat flexia;

ganglimii inghinali gi iliaci mnri$;

j
-

efort

-\"

gi

utsztw'wu

ffi
.
,

se cmstatii: decalcifiere regimal5, posarea

radiografic
-articular,
ilgro$area pnrFor moi periartlq&rE,
spaliului
mnrirEa de volum a epifizelor articglare 5i anucleului rotrlian.
Tomagrafia este util5" videntirsC leziuoi dismc*ive'
hnrlio artianlard extrage un tichid clar, g[lbui, or reacfie acid5"

cu oredmdnenta polimrclearelor.

Dcseo,i se cmstati srnne gsnerale de inprqnale bacilare

(oboeeall, slibire,'transpiratii, shre fbriln, dc.)
tn perioada de wolulic se accffircaz6 sermple generale gi looale.
Se adaryn:

.
!
t

poziFa affilgic5" in flarie a genunchiului;

aparifia abceselor reci periarticulare;

radiqpfia-

ard:

pemsarea

paoi

disparilie

spa$ului

articular, decalcifiere r()gionaE marcati, tteryera coffirurilor

cadi, distruclii qifrzare;
articulare, apari$ade
prnolirr articdarn ortrage lichid puruled in care deseori se

g*,

'

e'id"Fa'i bacilul Koch la orardnarqa directa sau

dupa

inslmenpre pe modii sPeciale,

pzitiv se frce prin eniluarca criteriilor

Dagrustiant
-crtitudina
*rte adttl de exansnrl bacteriologic ai
diagnosCic;
anamoeatologlc.
Dagrcstictrl diferenPial

se

de

cel

frae:

pffiI. copil cu: raun*ismut afiicular

acut,

ocmcoa-rete de cre$e,rc, artrrydia'hemoflfon' polialtria

rumatoidn;

adult diaposticul estc lnrlt mai,'dificil: artritele

infeclioase, gmarhoz4 artroeatia dabtio5' maniftstnrile
plrifetie din spondiliE fiiod lude h disculie, biopsta
siooiaH, inmllrile la cobai, ilrseng4erile pe medii speciale

la

puntnd tran$a diagmdcut

leziui

Dcpistatc gi traate dc la inceput, artrosinorritele sau fonnele cu

o-*s" minim, se vindse cu rstalralE furtctiOnal[ corryHn.

TRAUMITI0GE$OKIOFEDIE-CURSPENTRUSTUDEI,m fil
Dac6 trahnmtut fircepe in fea Astructirft ae fuqaffiL
*se*cn
wolutia spre cicatrizare este scurtar, dar vindecarea ic fr& cu
fimcfimale iryortaute: redoarCI parfiaE sau malI.
',i;itir;xtili*;

yS#

#iiitirriiiiiiitiii?:iiit*tiiirii:i;iiitriit*tn**tititi::iiiiilir,iif#.iiiili,#iiiil;iiiffii-ffi#

Este compla gi individralizat

gi stadiul wolutiv.

in funclie de forma anatmo.crinicd

El va cuprindei.

1., L{edicofia tuberculostarrcd &rinis$ate asocid, cotinuu gi

pe &ratii suficientl, :r^&rza& atao gi ime*irere;

2. Mijluce ortopedice:

.
.

'

ImobiliurEah ryaratcruro-pedios in formdc hipera[ioe;

Imobilizarccfo extensie cmtinun pe perioada persisneapi

-fensndor

inflarnatorii;

Mobilizarea prudeati

artiorlaliei, ery6

inotarca

fenonmelor inflarnatorii.
Reaparitia durrilor gi a fenmrelor inflamatorii rra

mobilidrii.
Mijlooce chirtrgicale:

iryne

sistarea

3.

in sinovitele crmicc carc an woluat

ofiopdic g trberculostatic
general gi local,'efa@rd corcct 3-4luni;
o Sinovectsnia - chiuretaj in ostmartriEb incipkme gi
constl in Edirparea sinovialei, trpanarea, chiurearca gi
plmbajul geodelor;
Dupa aoeste interventii rearttatele nrnqlmde suril hrc, ?nee
woluliain "-rp om&rceqre artrozl
. RezecFa - artnodezl se indici h ostoartritele su distruclii
Sinovecrtomia se frce

nefavorabil

la hatarmhrl

rnari;

Artnryhstbprin modelarearticularlsau prin rlcpyrdra4

se foloseqt ln aochilore bilaterale de gemrnchi ancliloze
muhiBle la acelagi merrbnr, fnand seam gi de poEibili6tile

de rcoryerare a

mrsqrlafirii.

caad leziunilor ju:rtaarticqlarc, mre im/azie articufirtr,

fpaoartla, chiuretarca 9i plunQiul asigurl vindecarca hzirmibr, crr
recuperarea corpletil a artiorlafiei.

'

502

rusn'etwsffu

Genualitdli
Tuberculoza oaselor gi axticulafiilor piciorului est mai frecvelrti
decit cea localizafit la oasele mainii, iar ca frecvenp se noteazi ordinea:
axtrita tibio-tarsiani, osteita calcaneului, artrita subastragaliani, osteita
rnfiatarsiani, arffia nredio-tarsianio osteita cuneifoarmelor qi apoi celalte

localiziri.
Modul de dezvoltare a oaselor tarsiene explici aceastil frecvenfi:
'trberculoza iubeqte oasele tfuiere,'iar pe acests oase, punc'tele cele mai
tinere". Oasele ccle mai.ckx lezate sunt cele care se osifici mai cur6nd:
astragalul gi calcanzul.

tritats anatsno-clinice - proeminenp ostoitelor - se explici prin izolarea

focarului ft1Se e afiiculafiile vocine prin cartilagiul gros, ce inconjoari
nucelul osos..La adolescelrt gi adutt, grosimea cartilagiului scade, gi intre
focarul osos gi articulafie comunicarea se frce rede, fie direct' fie prin
irtermediul sinovial4 luand asPctul de ostooartriti'

Forne clhice:

L Osteoartritatibio'tarsiani
2. Ostoertrita subastragaliani

. 3. OsteoarEitamedidarsiaDfl

4. Osteoaffiatarso'metatarsiane -,
.. 5. Ostmartitametatarso-falangiann
6.'

7.

Osteita trrberculoasl a calcaneului

Osteita tuberculoasi a cuboidului

Este cea mai frecve,lrti locrlizare de la nivelul piciorului; se

intehest mai des intre 3'5 ani, apoi scado cu virsta spro deosebire de alte
.localiz[d ale tuberculozei la picior, a ciror frecvnp gste mai mare la
copilul mai mare S! adolescent. Aceasta.se explici prin etapele procesului
de-osificare al oaselor piciorului, gtiut fiiod ci osificarea este un factor
bwriza*pntru dezvottarea progesul trberculos.
insarnangrea cu bacil Koch se face in ordine descrescindi: pe
astragal, metaflra tibiaffi fi mai rar pe maleole, lezignea sinoviali fiind
orceplionall la copil gi rari la aduh.
Lo copil, fcranul trberqrlos (cffitral astragaliaq lrlr/rafizar,, e/,s')
prograseazi rapid distnrge cartilagiul de acoperire 9i invadeazi articulafia,
hrberculizind toate mmponeirtele articulare, iar in cazurile neglljat prinde
gi tegumentele prin fistrlizarea abceselor.

mruwrcr4wsraryp@ry-cukspmuwry. ,,,,,,.

, &

La sdtk,.fcranl[tuberculos de pornire este fie h astragd, adesa

in simvialtr fi mai rar rnaleolar, are.wolufie torpidd gi trenadn.

Simptomdologie

IA copilul

sub lo.ani, dbuEl este zgmffis, or &nunre acrse

locale: tumefacgiq tgumeilte congsstionate, cal@ mi$aid limitrto gi
fureroase, ceea oe fioe mrsul gfeoi gchiopdtat cqpdul prfcrl si stea i,n
pat cu piciorul fixat autalgic in echin-vanrs. Deseori aoests sorryr apar
dupi un traumatism obsnuit sau o boelianeryizadii.
Dupe 10-15 zile, starea goeraE gi locaE se amdioreazi, pNrtru a
i,mbrica aspectul
.:
Dufr vdrsta de 10 ani, debutul este lril gi progresiv, cu jeni
articulanL g*iopitare, Ume-Aab in jurul gkg,lri\ &fmeed cele patru bose
Menard (2 amerior gi 2 poserior), temperaiua*localii. crescut4 durcri la
presiune pe iderlinie gi pe astragal. Musq*nra ganbei apare atmn 9i
hipotrofica iar gangli@ii poplitei 9i inghinali sunt unori mnr{i gi sensibili.
Perimda de debut &rEaze un an la coprl, iar.la s&lt est mai

crqnic.

lungi.
Rodiografia se frce coryarativ gi se cmstati:

.
r
'

dmlcifiereaoaselor rtiorlaliei;
ingustarea spatiului articuhr;

capsula rnai opacn $i mai lfugiE.

in penmda de evolulie semqalSm aspog"tele:
a) fonna uscatii este trrenantii ani. Se rnanifestn cu [rmo,fiere
u;oad,
mre todinp la cictizare, Esand h
caarile ntratate, o aruitii crmicl dcformde cu posibib
r-eacdvfui ale focanrlui Tbc;
.

durri

b) fonm onrdatird carc difuarzl spre

c)

articulalia
zubastragaliann,$ ta tquoente, apar abcese reci care pd
fisurlia gi suprainfeqia pode corylica wolutie or panartritl
gravi;
forma oblsnuiE - & grayitate mijlocic - carc are wdulie
lert5, frvorabih spre cidtane, sub un tiUamt bire
condus.

Rodiografia aratii accenhrarea gi e$nderea formelor de debu*o deealcifierea este tni accentustd gi r4ar eldn5e, in plus
apar eroziui ale zuprafefelor Goase ti imagim do
caveqi la nivelul leziunii ds tryut (as.tragAl, qifrz*
tibie, maleole);

uneori, mai ales la adult, spapul a$icular 6te Hrgit din

e:lrlza fmgozit{ilor, lichidului, muguri c5rm$i.

In perifu de inwlusie, femtmele gsmale gi locale se

amelioreazi treptat, crcatrzattE locaB mcaffhr<e fie prin restihrlie

cunpletii (actual fu observatii in cazurile corect ffi&D de la &but), fie

prin artnozi secundahl care este lmi mult sau mai pu$in supiritoare la
statici gi mcrs.
IDhgnosticul pozitiv se frce pebazt datelor clinice, radiologice $
de hborator.
Diegnosticut dmren$rt se face:
o
la copil 'crr osteqnielita acuti, ' artritele infeclioase,
hemarhoza hfltofilicq errerile de cregtere, poliartrita cronici
' wolutiv[;
o
h afuh cu' artrita hernoragic5, art.va dformartn"
disecante" axhoeatiile tabetice, hrmora ql
osteocmdrita
'
mie@hxe a asragplului sau a epifizei'iirftrioare a tibiei sau
per@eului.

Trdernmt
La copil @ la 64 ani, in formele diagnosticate la debut se
aplicl rqirmrl I, imobilizane in cizmn dps"P 34 luni, cu ;anse de
,ioA*r*l"u tu*tp."'"t fimcfionali cunpletfl. in cazurite diagnosticate in
local (prmcfia ahelor, wentraH
zza & wolutie se adaugf
sechestnectmrie), izr cig,lfriaIra leziunilor este urmati deseori de pozitr
vicioase sau arhozi secnrndari.
Lo adolescent $i adult se asociazitr rqimut I, imobilizarea gpsatil
2-3 lufui, cu gans de a obtine rezgltate bune, cu recupefirea frmcliei
'
afiicularc in formele surpiinsc ftnaiutea frrei distnrctive-

i"

formele

mnsuri chirurgicale

tt"t tt in faa distructive este necesar a adnuga

: rezrrllit
* :-* li artrodeza tibio4arsiad.

qi

.w,{i*ifrWi,#?#i.i!iF#,ffi*ilm*ilizii!iiiliiillii1liliiiiiiillii
Dbutazeprimo leziune calcaneaon- stci6 cu soc,htru - carc
prin dmrroltare distnrge cartilagiul & acoperire gi im6daze articulafia
pos3orioad. fiind sffinse $ puFn mobil4 este un teren pufin
frvorabil CIdosiei prmesului tuberculos, astfd ce procesul invadeazi crr
usurinp tecile simviale astrbastragpline. Prin propagarea ascemdedi a
prooesului fuberanhe, 3e prinde, destul de frecrrcm, articulalia tibio
tarsiani.
Frocrreap ostmfiritei subastragpliene estc mai mare intne 4-16
ani; la aduttrl tiinir nu este o o<cepfie.

Simptomatologie

Simptomele de debut, in afara semnelo,r gBorab,

in jend in
mers, gchiopdtare, tumefiere retromedulad, premaloolai gi subrnaleolarii
e>derni, cregterea ternperafirii locale, migcarea de adductie drcrmsi.
Dupi citeva luni de la debut, simptomele se accenhreazi, se instaleazi
hipotrofia tricpsului sural, apare adenopatia inghinaE sau chiar poprite.
Rodrogiafia aratii: o decalcifiere uqoari, acciltuarea, morrului
sinovialei posterioare, neclaritatea spafiului articular, fesuturile moi 4ar
mai opace.

in perimda de evilupie apar

abcesele, carg :ur sediul rtro Si

submaleolar, mai ales fitrn. Aboesul fistulizeaze dac6 nu este traEt

corect gi perswereng produciind.agravarea fmoneirelor geneale gi locale
prin suprainfecfie. Suprainfec$a provoaci alterarea stiirii generalg febri
ridicst4 Edrirea supur{iei gi ortinderea proezului la articulalide vecire.
Padiografia evidenliazn accentuarea sernnglor de debut gi in plus,
aparc imagine de sechestnr, neregularitatea suprafolei articulare
calcaneene. in cazurile suprainfecliei apar Si condensari.
Itwolusia
caraaeizazd, prin diminuarea sernnelor gsorale gi
locale; repara$a so face la copil prin reconstuc$e osoasa, mai mult sau
mai pusn complAi" iar h aeilt prin lesut
,

fibros.

Diagnosticul pozitiv se frce

pe baza criteriilor

enumerate;

important este stabilirca sediului fenorrenelor clinice carre o e*sioizrazd,.

Diagnosticul diferenfid tebuie ficut cu,tenosinovita peroniorilor
sau flororilor, qi totdauna in aceste tnosinovite trobuie atent examinatn
subastragaliana posterioari. Tenosinovitele posfrraumatice sunt limitate,
crdrazl h repaus si rdutgerterapie

i,:li,ri;,;i:i,i,.I}*

;fri*

i*gliiffi;,;'',;iii,,-;'r

o localizare

,,1,';

'

..;;,

frecventii in copilirie gi adolesce{n. prmesul

tnberculos lwalizatin articnrlalia astragalo-scafoidiani $i mai rar calcaneocuboidiani, prin evolufie se intinde in articulaliile scafo-cnrbo+alcaneann gi
subastragaliani anterioari.
Evolulia procesului irnbrace doui aspecte:
a) forma infiltrativn - se nranifesti prin sechesftu, abces reclcu
tmdinpde invazie gi fistulizare rapidil
b) forma uscatii "canies sicca" care imereseazi la inceput
cuboidul, cu evolufie lentn gi in l-2 ani invadeazn articulatia
medio-tarsiani.
Este

Simptomatologie
infaza de debut apar

se,lnnele focarului inigial:

:.

5(|6

VLSILELWN'U

.
.

afirita scafe'astragaliaoi: se manife*ii prin oboseali in

rlels, ufoari gchiopitare, trmeft4t

partee superc-

intern5;

focarul cuboidian se evidenliazn prin durere

la I

cnt

i,napoiametatarsului V.
Foilte repede procesul cuprinde intrreaga articulalie medio-tarsiani

gllpimptomele devin evidente: ingrogarea transversala a piciorului,

disparitria,bolfii plalrtar, trryeratura locaE crescuta, fureri la mobilizarea
activi gi pasivi a articulafei, hipotonia gi hipotrofia musculaturii gambei,
adenopatie inghfutall satettil

infan

de ewluyie semnele de d6but se accelfireazi" apare abcesul

rce carc fistulizeaz[ destul d rpede, ftcand posibil[ arprainfeclia care
complicd wolufia.
Radiografia arati: decalcifie'le difirza, spaFul articular micgorat
osg(|se neregulate, sochestnr. Dupi sufrainfecfie,
agar proces de cqrde,usare osoasi gi reactii periostice.
Diagnosticut diferenfiat se frce ou Nrtorsle, picionrl plat nalg

sau

dispinr! contgruri

dureros gi artritele de attE naturi.

Apare ca o oursecinp a extinderii procesului trberculos de la

oasele cuneiforme sau cuboid la nivstul articulaliilor vecine.
, Simptomole generale sunl cele doscris, iar cele locale au sediul la
niveful articulaliei Lisfranc. De refinut ce depistarea prccm3 qi 4licarea
tralamentului frce ca osteoartrita lwalizatb sa nu cupridi articulatiile
vecine.

iiiitt:,;)1,:i.lw:i:,,i,1,ffi4!$$,i;i,,1;1,
I,i; :.i;i',1i,,.;'

q;17ii;1;i"|7,

Se.nraniftsti pria:sernrele descrise; cea a primului degst este cea

mai frwventii dintre aceste localizixi.

Preafri

aspcte difrite

in functie de v6rsta pacfuifirlui. Astfel

disting:

se

A. Le copil imbrecl doul aspecte:

l. Osteita corpului calcanean care apare la copilul penl
versta de 9-10 ani.

ITAUMATALOGIE SI O4TOpqDrE

2.

CURS patrTRU

ffUDETTI

ffl

osteita tuberozitdlii posterioarv a mlcwufui carc @re

dupi virsta de l0 ani (nucleul posterior calcanean apare

intre 7-9 ani).,

B. Osteitr calcaneului:la adult.
A. La copil

'

Lainceput copilul aruzi ugoare gchiopitare, apoi sprijinul se face

pe antepicior (care este i,n equin).

Examenul clinic constati:

o
'

o
'' ;. r

Tumefrcfie in ma.srb gi rtnmraleohsn crdNrn gi rnai rar

intemi;
" Twperaarra locaE crescuti;
.i
Durer*spdane, dar'rnai alesla presiune;

Mobilita&r-rticulatiilor veaire

Tumefacfia se accenhreazd treptat,

apara hipotrofia muqchilor garnbei,

pistatii;
cilciiul lu6nd aspect globulos,
este

'Radiografia de profil, comparativd, eviden$azn

mici

zrrne

decalcifiate in corpul osului.

2. Osteita tuberozitdlii posterioare a calcaneului

Dupn 9-10 ani, procesul trberculos dezvoltindu*e posterior,

simptomatologic, clinic qi radiologic, are sediul posterior, durerea este
posterioari gi pe rnarginile tedonului Achile, tumefacfie posterioarn h
inceput, apoi i,nainteazn hroral. Radiografic se vid zone de decalcifiere gi
zone de condensiri osoase inconjurate de zone clare in fuberozitatea
posterioarn; corpul osutui aparenornral.

B, Le aduh

focarele se pot l@aliza in. orice parte din os,

osificarea fiind terminatji. Clinic are un inccput mai imidios, wolugia este
mai trenant4 iar anatomopatologic focarul nu se limitaze, ci rimine
difrrz.

La adult s-o mai'descris o formn specialii - forma eburnati caradsrizati' prin eburnarea masivi a corticalei. Radiografic se vede o
opacitate difuze" care ouFinde apoape td calcaneol, in a&ra de o zoni
marghal5u mai pufin calcificatii. opaoitatea esb datii de cordensrea
trabeculelor os@se, care froe ca stnicfira osoasE s6 nu se recunoasql
Diagnosticul diferenyial se face cu osteomielita" osteocditrita
calcaneului, ostita fibroasr" chistul calcaneului, turnora cu mieloplaxe,
..
bursitii prealtiliana exostoze calcaneene. i .

508

wsnstwwu

;uli,ii;ill.ll.#;,.ffi*iffiit;t;l1iaa1iai$ii;i;;!-r|ia.*ixllll!iii.:i.iiilii;iii.:iiiiiiiiiil
se observi p6ni la vSrsta de l0 ani (nucleul de osificare apare
dupi nagtere, osificarea es.te terminati fupe 9-10 ani), hend aspectul
geodei cu sechestnr central. La inceput apare durere la nivelul osului 9i
limiarea migcirilor de supinalie qi pronafie.
"1.- La adolescent $ a&rh lezfumea inava&azn rpd articulaFa
medie.tarsiani.

Este rar6 $i apale dupi vSrsta de.4 ani (nucleul de osificare apare
dupa 2 ani qi jumntarc, iar osificarea se termini la l0 ani).

Dupa v6rsta de

l0 mi" leziunile nvadrazn axdculatia rnedie

tarsiann.

Radiografic

se

evidenfiazi decalcifiere, geode 9i sechestre.

Diagnosticul diferential se face mai ales cu scafoidia talsiana

(Kiihler) qi osteomielitii.
.r. 1., -: i l.'i

irriii:,r

t -,r)!-,--r.:,-t:i,l;i,:ii'

'i:

:ii:iiit;it;liiriiilliil;iililiiiri

Apare rar individualizatii; de gbicei apale'in cadrul

T c medio-

tarsiantr.

imUrape aspectrl de spina-vetosa

Traterent
in formele incipirte se utilizeazi medicarneirte antitrberculoase in
regimul I, imobilizarea in ciani gpsate 6O-70 ale.
in fornrele distnrctive se adarryn intervenlia chirurgicala: chiuretajplombaj, sechestrectomie sag rezeclie afi&zna articulaliei interesate"
in sochelele dureroase se face artrodezi i,n pozilie firnclionali a
articulatiei suferinde.

Osteitele s

tdnzn

fobsind nrberculostatice

regim I,

chiuretajul osteitei gi plombajul cavrtEtr cu os spogios 5i trberorlostatice,

la care se asociazi imobilizarea in ciznri gipsatl45{0 zile.

IRAUIIAIULX|IESIOHIOPEDE-CURS?EilRUSTWE|fi

Ostemrtrita tuberculoasi scapulo-hunrerali este o

A$erculozei (l7o).
t:,

r::

SO9

localiae rari

:lr::tiillrllr,

Din punct de v&re anaomoclinic se descriu formeh:

purd, se inteho$te mai ales la tineri qi este
md rarn. Sinoviala este ingroga$, cu. @ozit{i.care se
.
fttinde .qi in prctungirile din afara seroasei articulare.
Radiognfia comparativii aratr Hrguea spatiului articular.
b) Fontu fangms& wolueazi cu infittra$a fesuturilor, cu
secbestrre gi abcese, tnbriced aspectul clinic de tumori albi a
umirului.
Athgerea primarn osoasn cea mai frecventji e$e pe hurnerus:
ostitii centrali a capului humeral (mai rar), fie prin prqrrasiunea lentii a
granulunului trbercnrlos I,ocalitzara prinurn h nivelul cavit[1ii glmide sau juxtaarticular

a) Forms sinwiold

est foarte

rarn.

c) Fonna uscatll

- caries sicca - este o formi particularl, care se

gfuie$te mai frecvent la aceasti articulalie gi se cararterizeazr prin artritn
sever4 atrofiant4 fiiri abcese, cu evolutrie incerta insidioasi, duc6nd la
distrugerea capului humeral (caracteristic: lipsegte zupuralia fafa de
distnrcfiile osoase mari). Distrucgia osoasi a capului apare h inceput ca o
ulcera;ie superficiali qi concomirent cu pnccesul de eroziune are loc qi o
reacfle periferici sclerozantii care dau radiogfafic imaginso caracteristice.

.'

Le copil

- debutul e$e insidios, cu setnne generale de

bacihrn. Durerea la inceput surde, ca o senzalie de greutate, se
asceffiiazi tptat. La palpare se constntii cre$ttrea tmperaturii lqpale,
merirea ganglimilor ardaxi gi durere la apdsare pe trohi6r, fap anterioad
a capului humeral $ fntul bicipital.
Migcirile de abducfie gi rotafie internn sunt limitate. concomitent
apare atrofia deltoidrlui gi a mugchilor braprlui.
. In perioada de evolufie, ftnomenele gurerak si locale se
acnrff.trazn a$fel ce umnrd ia aspect globuloq foare epqE4p
tgumNrte infiltrate, destinse, de culoare dbi hcibare, cgq5frld tg
bralul atrofiat - aspect tipic de tumor[ abe. Infiltratia paifpr u*
Forrna fangoasd

. .

5IO

VASilELUPESCU

crlprinde i6eaga- circXmftrinF a articulalieii * timbul se formeazi

uuLr"t. reci care se evidenfiazi la nivelul bursei subacromial6 gi
deltoidian[. Ele pot fuza &a lungul tendoanelor gi apar in'qantul deltopectoral sub mugchii pectorali, sub omoplat, etc'
Formo ,t"rid are evoluSe clinici diferitii de cea a tumorii albe:
evolueazi mult mai lent, firi faze Tgomotoase, asfel c6 bolnavul se
pr"rtU h medic cind leziirnile sunt foarte avansate.
Dbutul insidios gi torpid se anunfi prin dureri care sunt mai vii
decat h turrora albi, cu caractr novralgio, persistelrq cu impotenfi
funclmaH gi atrofia considerabili a umirului. Palparea ng aratii celdurn
t"*tj, nu gisim sonur de ffiltrafie artioulara, articula$a pare uscati,
ganglionii adlari nu sunt mixiti de volum.
Semnele & impregnare bacilard sunt mai pufin evideife'
in perioada de evolufie:semnele de debut se acoeirtueazi, tabloul
clinic fiind dominat de aspectul atrofic aI umnruhi simul6nd luxafie
zubcoracoidian5

La adult'.
simptomele sunt aceleagi ca la copil, cu urmStoarele deosebiri:
pe cind la copil in perioada de debut predomina jena
funclionali 5i nu durerea, la dult domini dureroa;
simptcmele generale hpsesc sau sunt pu$n evidento 5i se

agravazibnrsc c6nd apare supurafia;

supurafia este rqgula la adult gi aceasti supurafle este

persistenti.
Radiografi a widenlia:a:

inifial: decalcifiere difuzl, eroziuni ale capului humral,

Ergirea

spafiului articular;
de evolufie: carii, incefogarea articularS, spafiul E gt, umbri
?;
de abces, distrucfu ale capului humeral;
tn fan de cicatrimre: recalcifierea contrrurilor osg:|sro? pseudal'rtroze,
subluxalii ale capului humeral qi anchiloze'
Diagnosticul difercnfial se face eu osteomielita acutn, artritele

O i*,
O

infecfiomo socundare, osteorccroza aseptica parial|f:oza'scapUlohumeral5, artroa, ostocondrosarcorL etc.

Tretamcrtul este infilretie de stadiul evolutiv, forma anafiorno'
clinic6, virsta, profesie.

rraarnerrur general.constil in utilizarea regimului l: zs'PRzl+ 3-

4HR2 la

ca^re se

adauge mijloace de stimulare a rezistengei organismtrlui.

Mijloacele ortopodice folosite cmste i'n imobilizanea membrului

bolnav ftr pozitie fulotionala abduc$e 60,,antoducse 3r,'rotaFo futend

TNAUA{AMI.AGESTORTOPWIE_CUR,SPa:TTRUST10a/&,IN

sLI

Mijloacele chinrryicale sunt folosite rnai rar:,-,chir@qiul

9i
plombajulostsitelor,rcznlia-art&zasaueodoproteza. ..
In formele sinoviale gi osteitice tratamrful mrect. gi precoce
permite vindecarea cu rezultate funqionale bune, mai ahs h oqil.

tl:i,;);

La nivelul n,trrdui

i:.:;r::':r.;-.:

| ::l

'cdlr

e.ste cea mai afecatn

articulagie de citne bacilul Koch, iar in badrul localizirilor osoase gi
osteoarticulare, ocripii locul cinci ca frwraenp dupi spina ventosa Tbc
superrer,

vertetralS, coxalgr4 Tbc genrnchi. Apa,re cel mai frecvent in prima

copilirie (l{ ani) $i imbracndod arycte anatomo-patologice:
l. Forma endotiv-fongoasd cu revirsatmai'mult sau mai pufin
abundrf gi abcese care s e*eiolizxnzih nivelul inse4ici tricepului;
2. Forna proliferativd cu focare circumscrise. De cele mai multe
ori focanrl este localizat pe extunitatea srperioarn a cubitusului, mai rar
pe humeru9 qi foafi rar pe capul radial. Dupn drsta de 6 ani, evolulia
procesului infiltiativ gi r*rcrozant se face mai des spre cavitatea articulari.

Le copilirl mic intre l{ eni, locatizarea gi evo-lu}ia fiind mai ales

fenonrenele clinice locale articllare Lipsesc sa, sunt pufin
Debutul clinic local se manr'reste tiirziu, simptomele generale fiind

precumpenitoare.'

i'

i'

Abia mai tSrziu

apane tumefaclio in rqgiunea posterioari a ccului;

apareo reaclie artiqilari de vecin[tate-nespecifici oo ri.itoa migcirile,
mai ales de q<temsie. Temperatrra tqgumNrtelor regunii posterioare este

cgryti,

qpare edemul qi

infiltrarje pir.filor moi care gtry saqFrile ldere.

Hipohofia rmsculahrii braprlui gi in speciat a tricepsului-qlar

evidNrt.

Dace evolufia procesului osos se frce numai citre

fesuhrrile moi
posterioare, avem numai limitarea o<te,nsiei, celelatte migdri frira pa"t .t .

Peste

vlrstr de 6.- ani' wolulii

procesului duce frecvent la

articulrrre: durere putemici cu
iradiere spre mrini, impdnF furc$ionali" la inceput fitnsia ji apoi aeqa,
:
9i blocajul cdrlui in u$oar6 florie gi pronalie a amebraplui.
invadaiea articuliliei gi apar-semne

tdle

Ery:

-:$LFVASIIEI,APFSCTI

Tumefrcfia cuprinde repede tot cotu] care devine globulos; frecvent

apar fistule qi poziFr viciese prin deplasnri patologice.
Hipotrofia, hipotonia musculahrrii antebralului su$,constante.

Radiogrda arati:
o la copii mici, 1-6 anl se observi mici caveme osoase
locdizate pe extremitatea zuperimri a . cubihrsrlui,

'^*

extrNnitatea infrioarn a humerusului sau pe condilul extem

constituM localizirile paraarticulare caro au importanfa

terapeuticn (se vindecn cu reanlta0e funclionale bune);
:in@rea articalosiei se tradrce prin incetoqarea regiunii,

pnsarea spaliului articuhr, neregularitiS pe marginile

suprafefelor articulare, qifiz*le m6xite 9i decalcificate
(comparativ cu cele de partea slnitoasi);
prin distntgeri osoase, spaFul'articnilar apare rnirit in

,
.

perioada de

sfiane.

Diagnosticul diferenfid

'

la copil

se face cu:

cu osteonecroza'cotului, pronafia dureroasl"

sinostoza radieoubitaln congpnitala, osteomielite, etc.

'

la adult

cu osteocondrita disecantS, artritil nespecifici

satr reumatisrnrUa.

Tratamentul folosegte mijloace medicamentoase, ortopedice

gi

chirurgicale

in faza de osteitd se frcr chiuretajul-plombaj sub protecfia

tnberculostaticelor utilizate dupi rqgimull - zalilnZ7 + 3HR2.
Infaza de artritd se folosegte regimul I, imobilizarea articulaliei in
aperat gpsat Crn flexie de 90 9i semipronafie) timp de 60-70 zile gi
aplicarea localS, prin infiltralii de tuberculostatice. La nevoie abcesele reci
sunt tatate chirurgical.
secheld, cot dureros sau in pozilie vicioasS, se face
i,
rcznpaeconomici la copil, iar la adult se indici artrcdr;zade cot.

fo* t

l'ili1iii$illii:iilEliii

ifl,.ilil.:'i;,i

Se observi mai ales i,n gpoca de rnaximi activitate ostoogeneticn

(3-9 ani), apoi diminui in frecvenga pini la 15-20 ani, cind creste lent qi
devine foarte rari dupi 50 eni. Aceastii osteoarfiitii igi are originea in
fesutul osos, exceplional la nivelul sinovialei (in ordinea frecvengeii osul
mare, osul cu cSrlig, frapemid, semilunar, tr metacqrpiau Wifiza radiaE).
Obignuit focarul osos este unic; la inceput se formeazi medulohaversita,

IRAU

{ATOLqIESTqKTOHtuIE-CUN?E^t:I'RUSTUDENr/ W

care prin progresie de tuburnri vascularc, formare dc #u

ffim{
neregulat, apoi perforarea,cartilagiului & acoperire a osului imrazir
articulagiei gi a oaselor rrccine, Se ajunge la cmstituirea unei artrite a dui'
de-al doilea rand & oasc, cat, fie r5mioe localizatn ai4 fic cn intereseazn
qi primul r6nd carpian c..u spa$ile interarticulare
Pe cidla oopil se pro&rce o rritil limitatii fm mod obisdt), la
adult se dezvoltii o arfiitn 'conplori carc imereseaze articulafiile
intercarpiene, corpoaetacarpiere gi chiar raaUcarplcne (din caud ci la
adult cmtinuitata dintre oscioare se frce ugor .prin sinoviaE,
nernaierdst6rd shatul caxtilagim gms, ca la copil).
:iii,ili,,'iil',ii,iffiWi'#ffi:'#IIfrfiiffi:iHffit1i#ffi*i+EH#i,*iixffiwffiffi,**n1tffi|,#.#,#,*,#*,

Le copil
Debutrl se anunpprin serrae de inpreg[arc bacilarl, iar bcal prin
ugoari tunfrctie pe bF &rsal5 a niiinii, drcrc ugoare gi tryrerra
bcaH crescnrtil, jon h migcare. Axilar.sau pitrohlean se p@te paha
adenopatie

:'''

satelitii.

Treptat, tunefrcfia cregte zub forma unei pernufe pe hF &rsalii a

rnAinii, durerile se accemrcaz5, apare atrofia musortmrii" migcerih srm
cmplet blooate, apare abcesul rbce care pode fituliza qEsvd pe frts

dorsaE).

i" acestti-p

pozi$le vicioase ale uriinii: foctioaFa radblS,

palmarn
gi
flelde
prmatie frtr de amebral capul qrbinsului proemin6ad
apar qi

sub tegumemte

O
Cl

Rodiografia ard5l
h de6ut: decalcifiere difuzi, pnsarca spaliilor ifrorosoase, accelemarea
dezvoltiiiii nrchilon cosl aftrarea strucurii unui c (ooeitl);
in faza & wolutie: &ealciferea este mai inteosl $i mai difuzf,
extreilritirilc oaseamfuaFfui suf decalcrfiate, se rrtrd eroziuni, iar
elemelrtele articutarc srmt incefogate. Lrneori so cmsbtn rreb oase rmi
opace (necrozfl gi chiar disparitia unor msc sas a urrui r6od de oasc
carpiene.

La aduh, afecgiunea-incepe ca o artrftli de la un focar oooQ sau

sinovial gi wolueazi prin infiltrarea gi trberculizarea sinovialei gi a eidor
cu transformarea lor (parfiali sau tdalI) in sechestre. f;ryrimarea clinidt
locall imbraci dorn aspeote:
a) forno forgmsd are wolugie treoar6, lungt cu formafea &
abcese qi firI tndint5 la cicatrizare;

'

b) forna uscotd - caries sicca

se maniftstl prin dueri

puternice Si atrofie marcafi, iar celelalte senm clinice surt
pulin exprknate.

5t4

YASII,ELWNU

Diegnosticul diferentid

se

ftce:

la copil - cu b@la Ctauftrd - Still, reumdi$nul

poliartiorlar subacut, hemartroza hmofilic5" chistul sinovial,
efc-;

b aAfu - or poliartrita crmici evolutivi, boala Kie,nb6ck

(osteormlacia sernilunartrl$, boala Kdhler (soafo@,

-1*

scabi&lui, arffia luetica" artroze, etc.

Tretementul folose$te mijloace medicamentoase, ortopedice
chinrgicale in funclie de v6rst5, formn $ stadiul wolutiv.
psandarrfoza

9i

La copil:

'
r
'

ft1 formele

in carc radidogic se wifufiazl

seclpstre

os@sg se face ablaFa seohestrului 9i chiuretaj, plombaj al

leziuriilor, asociat cu dreoaj instilator cu trberculostatice.

Ia dult:
fo cazul leziunii
'

'

'

i1fonnele uscat se folosegte rqimul I la care se adaugi

infiftratii locale, imobilizarea in aparat gpsat cu fereastra,
timp de 60-70 ale;
in formele cu ahes, in plus se frc punctr vircuafioare;

osoas juxaarticula,re (osteita eplfini

iriferioare a radiusutui) se face grepan4re, widane, plombijul
leziunii sub prdectia rqimului.I gi a imobiliztrrii gipsate;

osteoartrita cu scbestre, se face in plus,

sec,huecfimie, urmatii' d drcoaj gi instilatii locale cu

in

trberarlostatice;
insechelele eueross
prmnului.

li

pozitr vicioas

se

frce artrodeza

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU

STUDENN

5I5

,X'igrrra 267 Morbul Pott toracal: distmctie cuneifomtr

T6, pensare dlsc De-Dz, abces rece paravcntcbral

\:

Figura 26E Morbul Pott Dp-L1: pensarea spafiului

intervertebral Drz-Lr, geodl corp D12 cu sechestru,
abcesografi e bilateraltr

516

UASIIELUPESCA

Figura 269
a) Osteomielit[ tbc cu debut
cotiloidlan: dernlneralizare cap
femural gi aripl iliacl' imagini
de geirde in plafonul cotiloidian

cu

sechestre,

spafiului articular
b) Imagine la

abordul

disPari{ia

3 luni duPI
focarului:

sechestrectomle, chiuretaJ,
plombaj cu os spongios 9i
refacerea plafonului osmr
trberculostatice in triPll
asoclere

TMUMATOIfiGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU

STUDENTI

517

Figura 27G.Tbc gengmchi:

a)

b)

demineralizarca' ertrcmittrfilor articulare genunchi, pensarea

spaf iului. articular, mai accenturt pe pertea externtr I
siare dupl 6.luni 'de tratament: extensie continutr 60 zile,

=Y

Figura 271 Tbc umtrr:

a)

b)

geode cap humeral cu lizereu

in jur,

pensarea spafiului

articular;
abordul geodei cu tubul de drenaj 9i instilafie.

TRAUtu!:4TOIOGIESIORIOPDIE-CURSPfr'VRUSTIIDENfi

BIBLIOGRAFID ' 'i ;i

l.

Augereau

8., Apoil A.

Le

traitement

519

& ,la -fitbercndose

ostAoarticalarie des nembrer, Cqroours Med. 1982, f04,513$5f54.

Bouckcr C. - Tuberqtlose du nembre supirieur. Fp* et.@tde,
Rev. Med. 1972,13,509-512.
3. Brenzart J. - Les midicanents ontibacillaires: letrs wactires, leur
posologie, les accidents, Ro,y. Mod. 1972, 12, 729:7 40.
4. Citilin Gh. - Tuberqtloza osteoarticalord,Ed: Medicali 1956-..
5. Chn J., Dufrur M., Roux H. - Intdrdt fu l'imagerie po ftsonorce
nagnitiEte dots l'explorafion des fornotions abcddies pto@s. A
propds d'un cas de troclnntdritu rubercaleuse,Ran. Rhurn- 1999, 56,

2.

45427.

6. Dally S., Cmso F., Tourreau D., Gauhier M. 7.

8.

Tubercttloses

trultifocale s, Senn. Hq. Paris 197 7, 53, 2489 4492.

David-Chausse J. - Tuberailose ost4oarticalaire fus membres,
Encycl. Md. CAir. (Paris Frace), Appareil Locomdour, 14185 Ar0,
1979,20.
David-Cheusse J., Dehais J., Iaborderie I. - Aspects aetuel de h
tubercttlose articalqire des membres, Bordeaux Med. 1974, l4,213g2050.

9.

Devidson Pt - Treding tuberorlosis: what drugs, for how lmg?, Ann

htm Med. 1990, 112,393-395.
10. Ihbeyre J. - Il reste pan d'indications chinrrgicales dms le
troitement' des fitberaioses osssuses, Rsv. Med. lg7 2, 11, 747 -7 4g.
ll. Detloff ME - La tubercttlose.du genut. Fonnes a ddbat synovial,
:1
Sem. Hq. Paris 1953,29,50-51, 2499-2506.
12. h,ilrz, J., Debearmqt A. - Premier bilsn dc I'utilisalion de la
rifampicine d&rs le troitenunt des tubercoses ossqwres et &s
tub ercalos e s gangli onnoires, Rev. Chir. Othop . 197 2, 58, 2l -?2.
13. Kim Yh. - Total btee arthroplosty for taberatlous arthritis,I. Bme
=\.
Jotut Surg. 1988, 70Ao 1322-1330.
14. Lejeune E., Bouvier M., Llorca G., Andre-Fouet E., Ihbreuil C- - IE
traitement mddical de Ia nberculose ostioarticuloire, Rev. Rhum.
1981,48, l7l-180.
15. Levy A., Salornm F., Pinlfras I., Weinberger A.- Fn ly recognition
of tuberculous arthritis, assisted by CT sc.an and closed needle
sytoial biopsy, Clin. Rheum. 1986, 5,523-526.

('N

VASII.ELWNU

-g+

Y., Daoud A'

16.

Mrrtini M., Gcltesmm H.,

17.

Mrftini Il[., orahes M. - Botp rind joint tuberctlosis: a review of

Marrtini'Beakeddache

Traitement conserwtear des taberqrloses ostioqrticttloires du cutde,

Rev. Ctir. Orthq. 1977, 63, 539'544-

652 mses,Orftqdics 198E, ll, 861-36618. Mazebraud L - Etudc a.mtomobactariologique de lq nberaiose

qg16oarticttlaire, Rlev. }/rd,. 197 2, 13, 46? 47 0 19. Mczierc A' Messaoudi H., Bahchar N., Oradftl I., Beljehi S' - Zes
tabercaloses de to terctw: probldmes diagnostiErcs. A propos de 44
cas, !. Gfu. Paris 1987, 124, 61241420. PanI L, Ravenp N., Widisemu - Radiodiagnostic osteoarticttlar,
Ed. Modical4 Bucue$ti 1977.
21. Pifrim $, Lo&orralier D., Eulry F., Doury P. - Ia firbercttlose
ostimrttctlaire en 1990 (erperierce du cervice de rlrurutologie de
Begrn), Rhumdologb lggl, 43, 35'40.
22. yjrs(fu. - Tratat de pototogie chirtrgicald, vol. I[, 585-589, 750755, 850-85 2,.912-919 .
23. R dtr c. - Teluid operatorie osteoortianlard, scrisul r@foesc,
Craiorra 1984.

24. Rl&ilescu AL - Onopdte chirurgicald, vol. U, tr, Ed. Modicali,

Bucurcqti 1956.
25. Shrrord tyJ.w. - Poediatric ortlnpaedics and fmctures, vol. 2,
1979, 1349-1390.

26. Tucctr L.S. - Orthopaedics 1977,21G2232?. Varne A.-htite of,u$e ale copilalui, Bl. MediaE, Buouegti 1982'
28. Yeseanu D. - Chinfigie infantilii qi ortopedie, Ed. IvIodicalS,
Btrcurcsti 1973.
29. lYebor R. - Tuberculose du gewu. Etude des possibilrtis de
gudrisut avec coruvrvation de'la nobihtLi, Rw. Chir, Orftop.-1972,
58,5t7-594
30, tYittiarom Mc. - Tubbrcalosis of the hip ,od bwe teated by
ct*nwterqy, sJwctonty @ &brilwnt, J. Boe Joint Surg. 1969,

7MUA,{AIOINGIESIORTOPEDIE_CT]RSPENIRUST'TJDENTI 52I

XX. TUMORILE OSOASE

pode dezvolta h trei direcfii:

sfr. excesiw, ca h cicdicile
cheloide, pd formatrmori denahri reactird.
2. Tumoile benigne suut tumorile in care celulele fesuhuilor au o
proliferare spmtani frri invazie gi metastazo.
3. Tumorile naligne in care proliferarea celulelor Fsrfirrilor in
Cregterea

l.

noui a Fsufurltor

Procesele de repara;ie,

se

bd

tendinF lor ryre mdritate, inadeazl Fsrturile din

jur gi pC

da

metastaze.

l. Hiperplizia este acumularea celulelor {doriti unei proliferiri

accentude sau a unei mdlralii gi a unei degenerescongo lede a oelulelor
insesi. Se caracterizrazi prin finalitae, tinde spre o atritoctrri org@idi
sau organoidi, or.colule mahrrg cu \rase cu ondonare rya1iaE. Exonplu:
osificirile mnrscul@, sinovita vironodulari hemoeigmdari, calus osos
enrbrant, con&omdoza sinoviaE.
2. I{amarhoamele gi displaziile igi au originoa din issuh de tesd
embrionar carc nu srmt rfilizde fu cursul dezvoftirii abrimululftilui,
cqilului. Apestp insule pd cmtinua si se dezvolte arfmom gi
finalitate; ating'm&ritatea la terminarea crogterii, au stnrdlrl ordmatii,
predornini
jumitate a corpului. Exemple: orostozele- fibroame

firi

fuo

neosificate.

3. Tumorile suut neoforrnalii cu cigine in colule sau mai muhe

Fsttui. Se aiSntg (fig. l):

a) tuOoi benigne;
b) tmori cu malignitate
c) trmori maligne

sciafrii;

522

VASILE LUPESCU

-ltI'",-rrl

@E
It.r vindeca spontan, evolutie cl. nedureroasa

I incapsulate, limitate

de tesuturile natura

deformeaza osul

penetra cortexul. dau recidive frcvente

Stadiul -l-malignitate redusa

Histologic :.bine diferentiate
-mitoze putine

Gl

-atipii nucleare moderate

Fixare moderata a radioizotopil.,or
Tendinta la recidiva locala

Stadiul-IL
Malignitate crescuta G2
Hi stolo gic diferentiere slaba
:

-mitoze frecvente

-atipii nucleare,multe
-necroza distructiva
Fixare interna a izotopilor
Incidenta crescuta a metastazelor

t
t

ffi@
ffi
ffi

#E

IRAIItuATOL@IE 8I ORTOPEDIE-CURS Pfl\ffRU

ffltDErTI

623

a) TLIMoRILE BENIGNE se caractrizeazi prin:

au cre$erea artmomi lente,

firi ffnalitate;
- morfologia celulelor esto tiPici, diferenliatii,

cu

conservarea frmcliei spocifice;

cregterea oste eryansird, coffirrul nA frti de resuturile din

jur, deseori smt incapsulde;
nu dau recidive dupi exereza complaii; nu dau metastaze.

Stadializarea tumorilor benigne:

l. Inadive - ildbe sou lente. Sturt. hchise de o cryzuE de lesut
fibros matnr sau corticala coasi. Rnmrn localizate Siru deformcazd sou
depdgesc osul- 7-aa reactird 6gs minimii. Histologic au urnritoarele
caracteristici benrigne: nutrice bine delimitatd, celule benigne ftrd
de obicei
hipercromozie, ouplazie sou pleomorfism. Ctinic

"Ttt

asinrytornatico

G.T.M.

ZAdive - cmtinun si creasci qi pd deforma corticala osoasi sau

cartilagiul. Rfuten incapsulate cu Fstlt osos matur sau inel trabeoular.
Parta fomi a. o4suloi pode fi neregul*i, aena $mbrii aryeca{
lobular. 7-ca readivi din jurul hrmorii este subfire. Clinic se manifestii
prin sinrytome medii, pd, aparo fracari patologice gi disfunclii.
G.T.M.
3. Agresive - au rm $ad do inwzie; pentreazi incet lesuul
normal, iar zara de reacpie formeazi o capsuli sau o pseudocapsuli in
junrl firmorii. De$i aceasti cqsuli nu inhibi creEterea amorii ea previne
formarea nodulilor tumorali in Fsrtul normal. Aceste leziuni distnrg sau
produc rezorblia osului din jur gi pitrundin conpartimente,
Histologic se caracterizeazi prin matrice osoasi cu ma[ritate
\xariabili gi celule cu inahpcenfial.
Clinic preziuti somne dearmorl gi trneori fracturi.
GTr-zldur
b) Tt MoRIcuN{ALIGNTTATE scAzurA se caracterizeazi prin:

Cmturul nu este ne( este innazivi;

dacn exerazanu este completi survine recidirra locali;
dau metastazetardive in

prqorlie scizuti;

bi pd

cregte malignitatea 5i se transformi in ne@zie

62ligni; exemplu: condromdea gndul 1-2.
c) Tuaonu,r UIAI,IGNE se caracterizeazi prin:
creEtere rapidii, fiiri finalitate, fiiri coffir precis, in/azivi

gi

infiltrativi;

morfologia celularii esto dbice, colulelo prezintii anomalii

sunt invazive;

YASIIELUPESCU

'

aftitecara este anarhici;

dau metastazo frecvemt gi rocidive locale.

Comportamentul biologic al tumorilor definegte posibilitxea

lor de a cregte gi de a se extinde dincolo de limitele natuale. Limitele
andomice includ: capsula, $ratul osos sau fstfirl fibros din j"rol leziunii
gi
reactivl forntatn prin proliferarea mezenchimului, Fsutul
"rtna
neorascular
$i 1srltul inflamator, care se forrreazi intre capsuli 6i osul
nortnal din jur. In plus, limitele conpartimentale cuprind: corticala
osoasi, periosarl gi cartilagiul atticrrlar.
Leziunile irtracapsulare rlmen incastrate intr-o capsuE futact5, in
tirry ce; leziunile care rup capsula sunt ofiacqsulare.
Similar, leziunile intraconpartimentale rlmfo in conpartimeutul
de origine gi deci nu pmetueazi cortenrl. Tumorile care erodeazi sau
distmg cortexul stmt ortraconpartimelrtale.
Trauma sau excizia pcf favoriza rispindirea celulelor
compartime,ntelor de origine.

fo afrra

Diagnosticul se frce pe urnftmrele:

Carecteristici anamnezice gi clinice"

I.
II.
m.
W.

Criterii rediologice.
Criterii biologice.
"Criteriienatomo-patologice.'

a) Frecvenfo: tumorile osoase maligne reprezintii l,zyo dithrmori

dupi localizirile genitale, digostive, respiratorii qi de sistem.
b) Etiologie: estenecunoscutii, dar existi factori ftrorizanli:
- degenerarea unor stEri procanceroase: eondroame, boala
Pagst, fisnrlele cronice din o$eomielita cronid;
- aplicarea de substanp radioactivg raznX
c) Vdrsta: este tm criteriu de diagnostig in sensul urmitor;
osteosarcomul litic aparo irilre t4-19 mi, osteosaromul dupi 35 ani,
sarcomul cu celulo gigante imre 20-30 ani, tumora Ewing iutre 15'20 ani,
mielomul muhiplu eryi s0'ani.
d) Sexul: tumorile rmligne osoase predomini la sorul'masculin;
ftc exceplieormorile cu celule gigante care predomini la sexrl feminin.
e) Simptontatologie: wts siracq firi raloars diagrqsticn, atrage
af;iltrapentru exardinarea paraclinici arnfuim$iti:,'.'''

durerea este de intensitate variabiE de la jeni pini la

dureri paroxistice de trp osteocq, exagerate nochrm,
topografia durrii nu este caracteristici, poate fi la locul

tumorii, pmte avea caradr iradiat sau difuz. f,)urerea

paroristici indicn leziune rapid agresivi sau distensia
periostului;
tumeftc1ia are localizare diversi gi aparetardiv;

atrofia musculari apare tardiv

gi

este

provocatii

im&ilizarea artalgici;
adenopatia locali gi loco-rogionali este rari;
fenomene inflamdorii: in unole firmori apar ftnomene
inflamaorii localg in ryecial intrmora Ewing;
manifestiri articulare: limitar@ migcirilor, inpdenF
funclionalii h trmorile cu localizare qifrzan5;

- fracturi sp@tme: seprodrc dupntraumatisme minore.

f) Rapidi tatea denoltdrii
g) Sediul tumorii:
- tumorile cu celule gigarte se dezvolti in metafizi sau in
metafizoqifiafi\ ele'apar dryi disparigia cartilagiului de
cregtere. Daci cartilagiul de cregore este prezent tumora
nu este cu celule gigrute;
cmdroblastomnl este localizd la nivelul epifizelo sau pe
apofizg fiind c6lare po cartilagiul de cregtore. Nu se vid
niciod*itrmori de origino cartitaginma.h ninelul vohrtei
-

craniene;

adamadimul se dezvohii petibie gi cubitus;

cmdromul-so dezvohi labacraiului, b nivelul sacrului
$r pe colma vortebraE; .
trmorile perrioetale srd, mai putin maliFe decit cele din
interionrl osului.
h) Tomografia aratii diferenp termici de 0,4"0,8oC h plus pentru

'

zonatrmorali

l. Radiografia osoasd Si tomografia prer;iz.ad sediul, localiarea

qi intinderea leziunii. Radiografia se rpti la ifrenab do 3G40 zile. Ea
ghideazi biopsia. Radiologic se disting doui forme:
tumori ctr agresivitate rapid5; se manifostii prin osteolizi
mrsivi cu cotrtur flu, oorticala ests distrusi sau depigi6,
iar reaclia de osteogenezi reaclionalii eets micS;

\76.

VASIIELUPBCU

'neinfittranti

tumorl cu agresivitde lelrtn qi

rxranifesti prin ostoolizi cu contr ne(

care

se

osteogenezi

perihrmoraE gi corticala conservati.

2. Ateriogrofia, linfograrta gi Jlebografia sunt dile pentru

diagnostic: arai e*inderea armorU rapoartete ei cu raselo sanguine i
limfttice gi eficacitatea trdamentutui.
-^- in Armorile benigne se constdi modificiri mocanice; deplasiri
mecanice care urmirosc conhrrurilo masei trmorale.
fu amorile rnahgne rereaua rrasculari este bogatn, anarhici,
infiltratn in trmorS, urde iormeazi lacuri sangUing de asemenea, se ldd
vase de neofonnaie cu desem aipic.
3. Scintigrafia este utiE peatrtr urmftoarele:
- nrmizeaa indicele do activitate sau de inativitde, pennite
oplorarea intregului schelet gi descoperirea trmorilor care
nu seldd pe radiografie;
evidenliazi ffinderea realii aarmorii in lungul osului 9i in
canalul medular, c& 9i "skip" mda*zm;

ardi rilryusul la chimidraPia postoperatorie

Scintigrafia se ftce foainte de biopsie. Nu este perianloasi
pmtnr organism.
4. Scamentl se sfecfuead qr tm olement de coutrast pentru
itzrxlrlizareaprincfatelor rase gi peffiu a stabili conE-astul diferitelor pirli
ale neoplaziei. Acest examn evidenliazi:
extnsia tmorii in canalul modular, spre pi4ile moi gi
spre comPartimeme;
- rapotul trmorii cu naselg nervii 9i viscorelg cu cavitata
artiorhri 5u ctr insbryile cqzulo-ligrorcmtare;
- pormite aprecieroa ofoctolor chimioterapiei gi radicerapiei;
- iviaqiaA Prez.@F metastazelor putnonare' Limitele
aceOri e"amen sunt dadb de PrBzenF metalelor in

organism.

5. Ir*g*i" pim rezonenSd magneticd rwcleard

(Rlvfr'l) aro

avmtaje fap de soannor h sensul cI nu frlosqto suHanP de coutrast

,ir rl/ifu*zdplmurito longihdinal Sitrmsversal gi ftce o diforenliore mai
buni

fue

Fsuturi.

VSH cresof peste sOmml[ hberpCasemie, hiPocalcqrie;

pmteine tdte sciarts, albumine scizde, fibrinogen gi
gama glohtline cresante;

IRAUIYTAIOI,OGIESIORIOPEDIE_CURSPENTRUSTUDENN 527

fosfuaza alcalini - PHA crescdi h osteosarcom; are gi

valoare prognostici, in sensul cd ea siade dupl tratamenrt
gi cmgte fuazde recidivi;
- lacticodehidrogenaza - LDH este crescuti in tumora
Ewing, leucemig lidoame.
Imqnohistochimia iddifici marcatorii de membrani ai
colulelor trmorale.
Citometria de flux evidenfiazi confinuhrl in ADN.
Histochimic se pot widenfia mucqolizaharidele (MPZ).MpZ
sud cu atet mai crescrto cu o& fumora este mai pulin diferenliatn, mai
ales acidul hialuronid gi condroitinsulftt Ac. tv/Dz
crescute in
""ia",autimitd,ici,
substanp fundameutalS a psrtrlui periarmora[ au o aclirme
antitumoraE gi antimetastatici formand o barierS.
Acidul hialuronic crsq$ cregte viscozitalea spapilor
pericelulare.

Ivlacroscopic se cercetoazl in vivo pe piosa recoltatji gi se compari

cu erramenul histologic.
Histologic se face pe piqsa recoltatii prin

biqsie. Biqsia poate fi

efecur*i:
a) cu ac fin - dezarantaj - piesa rocoftdi oste mici gi incompleti;
b) cu trocar - se recoltoazl mai mufte frapnte de 2-j mm
diametnr;

c) biopsia e*oryoraoo;
d) biopsia chinrgicali. de efocnreazi dryn unnftoarele reguli: nu
se folosesc interstitiilg se treco prin mugchi, se execrrti cu
bisturiul recolt6nd rm cub de I cm3, AA f"g uot"r. prio
incizie mic5, care va ooreqpunde viitoarei incizii a qeraliei
definitive. Se indici, cSnd celelatte tipuri de biopsie srmt
insuficimte gi in caz de lostt osificd;
e) biqsie oxerezi se frce in trmori sigur maligne.
Prepar&l histolqic:
- fxare buni se obline cu fragmeuto mici de 0,5 c,m, plasate in
fixdor cu penetratie rryidi; pqtru c se frce decalcifiere. --r"
Coloralia so obFne cu hemxoxilin-eozini, iar coloralia
corplemenrtari se froe or PAS, pricrmici sau argwtofn5.
:

Ce se constatii pe prepard:

celula trmoralii se eanar/ieizazi prin polimorfism, inegalitate

celulara mitoze dipico, abortive, modificarea rryorartui

nucletr-citophsmi;
in citqlasmi se rdd incluziuni;

de
citologice, plus:neqlazia, r@l|"Ead momalia
structri tistrlari;
;;fu morfoiogiA, provS TTl"'i: biologici' carc are

*ipiile

o'"^tt"tredrrcenea"ai"ita6ivitalecelulare,rezumandu.se

'
numai la prooesele do nrnriie 9i prolifrcrare;
gi mdabolici a celulai proveci modificarea
-ryUri"-Ai.ici
.oolfit n t"i in aminoacizi celulari'

l.

Andomoclinicl i'Licfuenstein"

2.

Terryenrticn

*Enoquinn"

-amoriprimitfue

os@se:

A. Benigne
B. Maligpe

-trmori m*astatico
YTfi

TYI ttwiogag

I. Fibroase

ti

histiocitar

tr. Cartilaginoase

1.

Fibromul

2.
3.
4.

histiocitr
mcioA{oq
ftrosbenign
Tlmmaqt
elule gig$e
Ftuom

1.
2.

ffii.l

Exoctorc

DilrtrInla

FfizdI
tomimilid

1.

Fibrosaroom

1.

grdl$2

Histiocitom
fibros mali$

s4 l$2

l. Conihosancom
' central gro-.l'2
2. Con&osarcom

Fibrosarcom

srd3$4

Histiocitom
(fibros) malign

grd.3S4

1.

crr'cehile'clre

Conifrosarcom

cenfal
2.

gnd" 3

Con&osarcom

periferic grd-

perifericgr. r

*rl*{inrninide

1.
2.

crescutl

sclantl

si2
3. CottPaoete
4. Coffila- 3. Con&oearcom
pe4ostal grd.2
stoame
5. Fih,oaoo ' 4. Codoearcom
Itr. Oase

lh 6qlignitde

Cundignitrtc

Bcn[ne

Eisfiogmtl

3.

Con&osarcom
periostal grd. 3
Con&osarcom
mezenchimatos

Ostemul

ilGeosarcomut

T-

Osteomul
osteoid

2.

juaacottical
Gteosarcqnql

2.

osteosalcomul
clasic
Osteosarcomul

tnlUtilnOtOere $ OntOprnn-CUnS pg,rtnU

3.
4.
5.

Osteoblasto-

mul
Displazia
fibroasil
Displazia

3.

SttD.ntrj

529

periostal

Geosarcomul
cental cu

3.

hemoragic
Ogeosarcomul
cu celule mici

malignitate

4.

Geosarco-

milaza

sctrzuttr

osteofibroastr

1.
2.
3.

lV. Mezenchimul medular

V. Vasculare

M.

Nervoase

VII. Adimase
VIII. Nixte

l.
2.
l.
2.

Hemangiom

Limfangion

l.
2.

1{6mangioendoteliom
Hemangioperi-

1.
2.

Limfomul
Plasmocitomul
Leucemia,

Hodkin
Angiosarcom
Hemangiope-

ricitom

citom
Neurinom
Nenrofibrom

SarcomEwing

Linom

Limsarcom
Adamantiom

Mezenchinom

maliqr

D(

Cordom

Notocordale

Clasificarea este cea propusi de Sdrarjawicz

Organization" in 1972.

la '"\ilorld Health

Este o clasificare modemi, terapeutici gi prognosticl gi se face

in
hand cocsiderare trrei elemerte:
- gradul de malignitate;
- qCindereatrmorii;
- prezenpmetastazelor.
Gradul de rnalignitate al tumorii - G - tradrce agresivitatea
biologicS. Se disting doui grade:
Gr - celule cu grad de malignitate redusi, gradul "Brothers" l-2.
Se caracterizeaziprm:
O histologic: mitozepuline cu diferenliere moileritii;
O radiologic: distnrgeri ale corticale! endost nere$lat,
ftstmat, reaclie 'periostaE desflend triunghiul
"Codmarn";
D clinic: cregtere relativ leut5, fiiri dureri, di rar metastaze
la distanF.
G, - celule cu grad de rmlignitate crescut - gradul "Brithers" 34, se caracterizeazi prin:

VASIIELUPNU

D histologic: mitoze frecvente, mmice imatrri,

tl

nediferemliati, anaplazie gi hipercromazie;

radiologic: loziuni distnrctivg inrazive;
clinic: cregtere rapidii, insoltii de dureri,

Fsrtuilor

cu inrazia
perihrmoralg metastaze regionale sau la

distmrn.

Tiiet ){Y-

Clasiftcarea tumorilor nuligne &rpd Enneklns Q9S0)

Itr

Gr

Gr-o

Gt-,

T1

Tz

T1

T2

L,Io

I,rfo

lvfo

Mr

Mr

lnta

lentl

rapidl

mpide

pozitivl

pozitivl

pozitivd
pe$e

pozruE

IA

IB

trA

cmdul (G)

Gr

Gr

G,

SituaSa

T1

T2

Metartaze

lvro

Evolufe

Strdut

trB

rnetomici

fl\

fto

clinici
Scintigrrfic

peste

limitele

limitele

radiolo

radiologice

oice

GndeRr

Angiografie

reacFe

2
reactie

modestl
NDYATF

Scanner

IRM

modestl
treova$

reaclie

reacfie ndl
tleovascu-

gmglioni

neE
neOVAS-

linfatici

ke

hipervas-

periumo-

culmi

cularf,

culri

peritmo
rall
mqglu
fu, dr

peritrmo

culr6
pdtme

rah

raE

oflgme s8u

lDryxxnr

ftr,dE

onglrre sau
e)(pmsirme

metastaze

oemsiune

intra-

e)ftracom-

intra-

erfta-

osoase,

comprti-

patimea-

comprti-

limfatice,

mental[

etc

meotal

'-lx

corydt
meutal

rah

pulmmre

Stadiul I -Tumori or malignitate redusS: Ir=GrTrIvIo

Ip= GTrlvIo
cresqfi:
malignitare
Stadiut tr - Tumori an

tr,;fAtifr,

Stadiul

Itr

- Tumori cu malignitate sciantil sau crescrrti, dar cu

Itrl=Gr-zTlMr
IIIs= Gr.zT2Mr
Ertirderea tanorii - T- are furyortan n deosbitii h sabilirea
prognostiortui Si al procodeului chinrgical.
Tr - Tumoti iffiacoryartimentaE; trmoa se dezvolti h
metastaze prezente:

compartimenarl de origine.

TRAUA,TAIOI,EB SI ORTOPEDE _ CURS Pfr,ITRU

Tz

:Tumori

ST'UDENTT,

eucnacompartimomali;

tmora

se dezvoltii

53I
gidincolo

de compartimeffirl de origine.
Nofrmea de compartimeut: esto un spaFu

aatomic bine delimitat

de.bariere-ce se opun e:dnsiei hrmorale: cartilagiul articular, capsula
articularS, frscie, osul in interiorut perioshrlu! care pc si nu fie depigite
dehrmorl.

-M

Metastazele
ilro - M*astazele nu stmt eviddo.
Mr = Metastazele sunt evideute.

Pe baza acestor
hrmorilor drryi Enneking
Tabel

trei olemede se frce clasificaroa *adiaE a

xv - clrclfwret *adfufi

a tumorilor banigne duprt Ennehing

(re0o)

(inactive)

2 (active)

STADIU
GRAD (G)

G,

tih

Go

SITUAIIE

Te

Te

Tr-z

IvIo

lvlo

Itdcl

Asimffomatice,
nu cregte, tinde

cre$e, se trrtinde

a sevindeca

lafesuturile

3 (arresive)

ANATONfiCA

fl)

METASTAZE

0lo
EVOLUTIE

CLINICi

Simpomaticil"

^lgesi*a

tuL

[esuturile rrecine

GRADE RT
SCINTIGRAT'IA

vecine
2

l.Iegativl

Fozitivlln

ANGIOGRAEA

Nici oreactie

Modestl reactie

wscularl

nffiascularl

I{argini nste,
capsilegoase,

Margini nete dar

largi, capsultr

Ivlargini
lipsa crysulei,

sul4irc,

neomogenitate

lezfume

Foziti\rl Si in
ontrutillezfumii

IryorffiI
rwtie

neovasculartt

SCANNER

omogenitate

omosenitde

ftt

532

VASILELUPESCU

Este complex gi se asociazl:

'

1. Tratamentchirurgical
2. RadioteraPie
3. ChimioteraPie

'jl

$ i'4 ii

.,i-,,-lfr:

ir==='ilriiil;,

,i:'rr',

se face in func(ie de tipul tumorii, stadiul gi localizarea. Din punct

de vedere oncologic, intervenliile chirurgicale sunt (Figura 273):

zoNAruMoMLA
PROCEDEE DE

'+#jmfi,*

SALVARE

A I\lrPI ],
AMPUTATIE

RadicalaLarga
Excizie larga

Marginala*-

Excizie intracapsulara

Figura 273 Procedee chirurgicale

IRAUMATOI,OGESIORIOPDE_CUR,SPE,:JrRUSTTJDE},TTI

533

intrac4suhre sau iffialezionale, cind se pfuimde in

fesffil trmoral, existii lezfumi tumorale la nivelul planului

marginali - cend se ridicii trmora in fotregime, mergind

pe planul de clivaj diutre capsull sau psoudoc4suli gi
psuturile vecine; microscopic existl 'Skip': metastaze h
tumorile maligne;
largi - cend se ridici trmora in bloc cu o zoni de fesut
slnitos, frri a se atinge capsrda.sau pseudocapsula;
fsuturile planurilor de disoclie suut normtilo histologic;
pd rimine 'j(Sldp" metastaze,in trmorile cu malignitate

de diseclie;

crescutii;

radicaE sau coryartimentalii - Cfod tunora este ridicdii

inpreuni cu coryartimentul de origine gi lesr*urile din
jur; nu r5mfo "Skt)" metastaze.
Definifia ifrerve4iei.nu depindo do grosimea stre{ui de fesut din
jurul tumorii ridicd, ci do calitatea aceshria. Pe piesa ridicat[ se frce
secliune perpendiculari gi colonilia cu- oeraeaE de china qi.se studiazi,
definindu-se astftl:

;
-

rczeclie larp - foseamni qdstmtr rmui strat de fesut

nonnal inEe Armorl gi psUrile colorde cu tug de China;
rezecJie ,marginali -- Ansami exi$enp numai de
pseudocapsuli ffie.tumori gi zona mercdi & trg de
China;
rezeclie inhalezioaE - nu existi nici un stxd
gi zona marcdii ds,tul de Ctina.

fue,tmor5

Radialiile au eftcte asupra ffilor moi, asrryra osrlui gi asupra

tumorii. Efectele radialiilor pe pi4ile moi srd: radiodermita pr6cooe,
fibrcza mdioin&rs5. Efectele asupra osdlui srff: nocroza .osoasi cu
fragilizare. Efedele a$ryra tmrorii md de necrozi h cole sensibile, cu
efoct orrativ h rcticnrlmreom cu dom de 60@ rads, in 4-5 sfotimini sau
cn efectpalediv.in dozi de 600G9000 ra&, crr 25Hzi gi pec0np, aplic*
pe mai mutte

cinpuriprofud.

Chimioterapia ,folose$e redicamde. autiblastico cu, eftct

citotoxic. Acest eftct se exercitii gi pe celulele normale h mod art, sau
crmic. Aplicarea ciclici gi asociatii cu alte
ftce ca efectrl
ryedicameute

toxic astrpra eelulelor normale si diminue, o.brinindr+e in acelagi tinp o

acliume sinergici pe celule tumorale.
Grapare a antib la s ti c elo r :

a)
b)
'^- c)

alchilade;

antiffiabolice;

alcaloizi;
autibidico autiblastice.
a.Uit-t"te actioneazi 'prin gnrya alchihci cal ajunge- in
") celulare Crn lmpl ION) { so compromite funcFa avind
componeffele.
sfde citolitice gi mrfragme. Srmt folosite: ciclofosfrmida (CPM),
(cisDDP), bisfuhosphamide (tr'M), cisdichlorodiaminoaldinum
chlorenitrros(Hree (BCNII);
b) autimtabolicele aclioneaTn la nivelul metabolismului de
prCeio"tor qi AIIN'ti ARN. Mthctrexatul (tvITX) este
sintezi
"t
modicamernhrl oel mai cunoscut 9i celrnai folosiq,
c) alcaloidele aclimeazl asuPm siffezei micrdrbilor firselor
mitdice, intrenryfod ciclul mitCic. Cele rnai cunoscrte st5l: vinblastine,
vincristina (VCR), et4oside (VP 16);
d) amibidicele atiblastice inhibi cregtera celulari. Ele se rmosc
cu polinucleotidele gi blocheazntranscripfa la nivelul ADN gi ARN- Cele

doxorubicina (DBlg,
adriamycina (ADM), bleomioina (BLM)*i mitonycina (Mrt' C)'
in osteosarcom celo mai eficace sunt: Ivffrq doxorubicina,
Thosftmida.
Metrdexatrl aclioneaTi ca inhibitor asuPra sintezei proteinelor'
Se administreazi intravenos fi iftraartrial h doze de Tglm'. fue efecte
toxice, hemdologice, ga$rice, nenrrologico, 9i renale. Ca .midct se

."i fot*ite srmt actinordcina D(ACD),

"t**lffifffffi

'pe cale imarrcnoasi

sinteza acizilor nucreici. Doza: @-75mslm2,

Efectele
Shosfrmida ae efoct azupra osteosarcomului m*astatic.
gipo
urinarivezica
sanguine
toxice smt: hepatice,
Folosite in asociere permit sryravi$riri lr 50-75%diffie bolnavi.
e,ficace srff: ciclophosfosfrmida,
in trmora Ewing cele
'oai
vincristina, etaposide, actinomfoina
fhosfrmida,
Dupi momentrl folosirii, chimioterapia poate fi:
- crimiceraie preqererio sau nemdjuvafrii, se administreazi
pe cale intraarteriali sau intrarmoasn tinp de 23 luni- Efectele sunt:
ir-oo este nlrimiosnqibil4 se rrranifestl prin necroza celulelor tumorale
in prqo4ie variabili,qrind cr#erea trmorii gi schrmbSndu-i stadiul
*o^Lrtir. tland oocrora cohrlelor este peste 907o hseami risprms brm,
deci prognostic favorabil. Pseudocapsula devine mai solidS, mai mahrrn 5i

TRAttld/tTOLOGE SI ORTOPDE-CURS PnffRU

STUDEIfi

535

formdi din

fesut fibros. Tumora se denrarcl mai bine de tsstrrile

vecine. Cu aceastii chimicterapie se eviti anputatia la bolnavii la care
amora rlspunde pozitrg
- chimiCerapie postqeratorie zisi gi conplementari sau
adjurautii, se foloseSte in lrmorile care pd provoca metastaze:
ostoosarcom gi irmora E$ring. in aceste tumori la data diagnosticului, de
obicei xisti metastaze care nu srfr depistate, dartrdamelrfut esto eficace
asuprir lor. Dezarafrajul constii h imunodepresie.
Terapia at interferun are &ct h nivel cotular: fotitzie cregterea,
intirzie diviziunoa mitdici ti .difrremrisrea coluhrS. Rsarltalele stmt
aseminitmre cu cele ale e;himiilerryiei:
este

Stadiul

Ir - GTrIv[f

rc2.*ge largi, emsondoare, trmora fiind

itracoryartimentali $i larppentnr ci srmt
nodtrli sdslif in psoudocrysrdi.,se indici
in condrosarcom gradul I-II, osteosarcom

jufacortical gradul
Stadiul Ig

I-[, 'cordom

gi

adrmantiom.

G-TzIVIF se indici rezealie largi; arydafa se

pradici dryi recidive gi cfod se oere
sacrificiul pachetului rrasculo-nervos
principal.

Stadiul

IIa ' GzTrMr se practici

rezoclie
compaxtimdali ca[d

largl

nu

gi

lasi

;f:*m"'ffi#

chimiotenryie gi radicerryie h
umora Ewing.
Stadiul IIg - GzTzIvIo: se practici anputatie sau &4rticulaie.
Stadiul trI - GrCz,Tl-T2M1: crryrinde tratamerhrl adecvat al
fimorii primitivo; controlul

gi

abordare

gigete gi armori or

malignitats

chimiderapice

chimryicali a metastalelor
circumscrise provocate de
cmdroblestoq tqora cu celule
scizrtrii: condrosarcom, cordom,

adamautiom

in primii doi ani se frce coutrolul clinic gi radiologic la

firmorii $toraciola interval de 2-3 luni.
in anul 3-4, cotrolul se frce la intenral de 4-5 luni'
"in mul5, cmtrolul se frce seme$rial.
'd* Ia srpraviergritorii i'ntre 5-10 mi, cmtrolul se frce anual'

sediul

Controlul se frco folosind:

RMNtoracic Si la locul do origine;

scidigrafie mual in sarcomulEwing;
radiografie toracici priodici in primii tBi ani in trmora
scanner,

cu celule gigante;

de

labortor:
dehidrogenaza, examen

analiza

fosfoaze alcaline,. lacticohematologic

pfltru

studiul

efectuluitoxic.

Fadul .I (inactive), care sunt leziuni

histiocitar, drondromUl, exostozele
fibromul
(chishrl
osos,
neoplazice
exereziintralezionali'
se
frce
fibresn)
fibroasq displazia
-trmorile
'benigne gadul tr (active): osteom osteoi4
in
,
condroblastoamg ostsoblastoame, chishrl anevrismal, fibroame
condromixoide se frce exerezi marginall cind este posibil. Cind exereza
marginali[ nu oste posibiffi;.se face exerezl intralezionale. Potru a reduce
riscr-rl recidivelor locale.se folosesc mijloace adjunaute locale: fenol,
metiimetacrild" cmgelare{econgelare repetati cu azrt lichid'
i,n Urmorile benigne Sadut Itr (agresive): trmora cu celule
,siearlls. anumite condroblastoame, osteoblastoame, se indici oxereza
ilgi i; cazurile intinse Tz gi a recidivelor locale exfacoryartimeutale,
se apeleazi la aryutafie

in t'ruorile benigne

1.

2.
3.
4.
5.

Fibromul neosiliant (INOR)

Tunore cu celule ggante (TCG)
Fibrom dcomoid (['JP)
Fibroserconul (IS)
Eistiocitom fibros mahgn (mM)

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDENTI

Este o displazie circumscrisd care atinge scheletul

537

in perioada de

cregtere ( de obicei intre 4-10 ani). (Figura 274)

Figura 274 Fibromul 4eosifiant

Mai este denumit fibrom histiocitic sau defect fibros cortical.

Localizare: pe oasele lungi - femur distal, tibie proximal, tibie
distal, peroneu, excepfional pe humerus gi clavicul[. Se dezvolta in
metaftzd, dar cu cregterea se deplaseazi spre diafizE.

Simptomatologia este absenti; apare uneori ca

periostului care Ia palpare e5te ugor dureroasd.
Radio lo g ia este patognomonici:

o denivelare a

Osteolizi alungitl in sensul lungimii osului gi policiclici, cu

contururi nete, marcate de un lezereu de osteosclerozi;
o Localizarea este intracortical[ pe, fibroamele mici, iar cele
mari sunt excentrice. (Figwa274)
Anatomopatologie
a) Microscopic:,cavitatea este ocupati de un (esut compact, de
culoare galben[, de consistentl elasticd.
b) Histologic aspectul este caracteristic: celule fuziforme ulut.
ca in fesutul fibrio-histiocitar, net delimitat de fesutul osos din

jur.
Evolulia este diferitl: leziunile de mici dimensitmi, localizate
subperiostal se micaoreaz[ gi dispar in l-2 ani, cavitatea umpldndu-se cu
os; alte leziuni cresc progresiv in perioada activi a cregterii osoaase gi la
terminarea acesteia apare treptat umplerea ei.
Se descriu

cazui de FNO multicentrice.

538

V4 ILLLUPESCU

Tratamentul

FNO este o afecfiune care se vindeci spontan. in caz de fracturi

patologice tratamentul ortopedic esre regula. In formele intinse se poate
face chiuretaj-plombaj cu os spongios.

-^-

r2.,ts,Hn&.c*W.,...-,..,..:]I,',-

Figura 275 Tumora cu celule gigante - epifiza-metafiza inf. femur

DefiniSie

TCG este o tumorl benign[, de naturi histiocitar6, formatd din

celule plurinucleare, care se dezvoltl in interiorul osului. (Figura 275)
Frecvenla
TCG este relativ frecvent[; are predilecfie pentru sexul feminin,
mai ales intre 20-30 ani; este rarl dup[ 50 ani gi exceplionali inainte de
pubertate.

Localizare
TCG se dervoltlin zona metafizo-epifizard a oaselor lungi: femur
distal 24Vo, tibie proximal 20Vo, radius distal 9Vo, femur proximal, bazin
8%o, etc. in cazuri excep{ionale, cend cartilagiul de cregtere este prezent,
tumera se dezv6lte ?n metafizi; dar se consider[ c[ existen{a cartilagiului
de cregtere exclude diagnosticul de TCG.
Simptomatologie
Durerea surdf, de tip reumatoid.

l.

2.

3.

4.

Tumefacfia se manifesti in localizdrile superficiale gi este

neregulatii, neaderentl de p6(ile moi, de consistenfi elastici
sau dur6.

Tumefacfia articularl gi limitarea miqclrilor cAnd tumora este

in vec initatea articula{iei.
Fracturl patologic[, mai rar.

IRAUIoIAMLOGIE SI ORIOPFOLg-CURS Pfrr'TRU

STUDEIIIT

539

Rodiologia evidenfiazi o zrrrede osteolizi caracteristici:

excdrici, cars liirgsste erilremitaloa osoase afectd4
omogeni, cu limite mici flu, nici nete, aseminitmre rmei

.:

picituri pe ap5 nisip,

corticalae#sufld4 srb4ideeon,

roactia o*eogBnici este slabi sau absemtii,

faroori este cloazondii, ddoritii cregtelor osoase parieale
Anatomie patologicd
a) Macroscopie. Tumora apare ca o masi solitar4 de culoare
rogu-brun, de consistenp moelo, iarpe secgiune apare ca o cremi caramel.

'

Tumora este net delimitaii de canalnl medular, corticala sunfidii

peToq
dar fiiri o dmrcalie fibroasi sau ds osneorformat.
fi
In interiorul trmorii se gtrsesc bmzi fibloase care delimiteazl
cavitiF chistice in care existn Snge coaguLt. Cand zmele chistice gi
hemoraqice sunt difuze este greu de firenlid de chishrl anewismal.
In trmorile agresivg pi4ile moi gi mugchii vocini $mt in\radafi.
de

(Figura 275)

alcfoiiti din douielemde:

celule gigante, de 10-100 micrmi, cu 50-100 nuclei

b) Histologic TGC este

:;

'

--

grupati

- struu

cffiral,.

,.

formdn din celulo mmmrclde, fizifor,me cu

insi bogdl:
stdialii *a fiortipe dato clinice qi radiologice:
stadiul I inactiv: siry,tomole smt putine gi pe durati lmg5,
tunora crege incet sau este stabilizdi. Limitele firmorii
sufr nte gi'corticala este subtidi, dar prezenti. Histologic

Clasificarea

se asearnini cu histiocitomul fibros b*ign;

Sadiul 2 ailiv; tunora crcgte gi prezidii caracteristicile
clinice, radiologice qi histologicetrpice;
-i $adiul 3 agresiv: trmora creste foarte r4i{ distmge
corticala, inrradeazi pi4ile rnoi. Acasti formn se obserrd
in cazul rocidivelor. Histologic se asearnini cu stadiul2.
F*l"tio este dificil de prerdzut
In genera[ evolulia este benign6, trmora crette leut gi rimine in
proporgii limitde cigra ai; rmeori.dupi o,evolqie le,uti se produce o
cregere rapidi gi invazia pi4ilor moi.
Recidivele locale apar dupi tratamemt in primii trei an1 mai rar
p6ni la l0 ani. Ele pd fi "in sihr" sau in pI4ile moi gi apar radiografic ca
nodulitumsrali cu os la periferie.
Suut cazuri rare 2o/o care pro&rc mta$aze pulmmare, de$i
histologic TCG este tipic benigni, iar metastarele au evolulie foarte lenti,

cu supravietrriri indelungate.

540,

vASILELUPEScU

furcmme cu celule gigante Si sarcoame ce nosc pe o tumord an

celule gigonte cmstihrie o cdegorie speciali, existind posibilitifile
urmitoaro:

transfrrmarea sp@taon

a unei TCG netratati

(siuralie

exceplionaE);

sarcoalne care aPar Pe recidivele TcG operate gi

"AJ
neiradiate, situa$ie rari;
- sarcoamo ce se manifui pe o TCG ixadiatii, siaralie
frocventi,. Sarcomul se manifesti dupl 1-10 ani de la o
iradiere mai rnare de 400 rails.
Di agno s ti cti difer enlial
Candcartilagiul de cregtsre esteprezeut se excluds TCG; lezitmea
qlfiar5este de obicoi rm condroblastom.
Laaduh diagnostiarl diforeqial Se face cu chistul osos, distrofiile
osoase localizdo, cm&osarcorq osteosarcomul'osteoliticTratamentul este chirurgical 9i se ftce &ryi o oraminare
meticuloasS: radiologicS, sciirtigrafici, scanner, IRM 5i consti in:
- h&rmele regrcive - chiurtaj agresiv: errcreza totali cu
Im strd de s spongios di" jurul tumorii, la care se adaugi
adjuvanli locali: fenol, cimenfi acrilic, crichirurgie qr azd.
lichid giplornbajul cavitiii cu 06 sau ciment;
in formsle odensive 5s frsc.rezecria eegmentari dtrpi
reguli mcologice, cu osteoPlastie; :
- in lmliznrile pe "coloma vertebraE bazio' sacru, se
'
folose$e embolizarea arteriaE selectfi preoperator gi
chimicterapia;
:
- imc*rzde rocidive se frce aryutafie.

Rezultate

Recidivele..locale suut l07o dupi chiurdaj -agresiv, iar dupi

::
rezecliile largi se apropie de zero.
: Srryraveghera pacienlilor se frce periodic radiografie pulmonari
..
la 6 hmiin primiitroi ani, ryoi aoual.

Histotogic este o trmori.formati din ,esut fibros, corpact gi

matur.

Radiotogic se manifestii prin osteolizi pur4 fir5 calcificSri 9i

osificdri.
Are o evoluyie lenti gi nu provoaci'frdtaslzzf,.. Pronoaci ftscveNlt
recidive locale, de acoea ese indicdi rezeqia largi.

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

STUDENTI

54I

Figura 276 Fibrosarcom

Definilie FS este o tumor[ malignl osoase care se dezvoltji din

fibroblagtii refeleihaversiene sau ai stratului superficial al periostului.
Frecvenld FS este o tumori rard; rcprezintl I-2Yo din totalul
tumorilor maligne osoase.
Localizare: femur distal, tibia proximal,brvin, femur proximal. Se
dezvolti spre extremiiatea diafizei sau pe metafizi, gi invadeaid des
epifiza,.

Simptomatologia
Durere moderatii la inceput, devine progresiv accgntuati.
2. Tumefacfi4 este prezenti in localizlrile periferice, este fermi.
3. Limitarea frrnctionali a mi$c6rilor arlicula{iei.

l.

4.

Fractura patologicd.

Radiologia evidenfiazi osteolizi. rnasivl, cu contur dituz,

nereiulat care erodeazi corticala gi se intinde in p[rfile moi. Reac{ia
periost4ll este slabl sau absent{. (Figura 276)
-\-Anittomie patologicd
a) Macrqscopic FS se dezvoltl:
- medular(fibrosarcomulcentral);
- periferic (fibrosarcomulperiferic).
Fibrosarcomul central se dezvoltl in canalul medular, apoi
cuprinde treptat corticala pe care o distruge gi se infiltreazz"inpdrfile moi.

VASILELUPNCU

jur

Fibrosarcomul periferic este mai nar, se dpzrrohii

gi corticala osoasi este invadati ultorior.

Tbmora are consistenp

feilni,

h pirfile moi din

asPect fibros, frsciculat pe

secliune, cu zone chistice gi necndice

b) Microscopic se caraderizeozi prin:

celule fiizifrrme sau rdtnde, cu numeroase anomalii

nucleae gi mitoze anormale;
fibrole de colagem prezinti ramnificalii tipico in formi de
coamn de peqto;

- zubstanp fundameffali este modificati.

Maligtritdea FS este variabiE; se disting 4 grade Broders.
FS gradul I - este cel rnai diferenfid: celulele nu suut prea
numer@se, cu nuclei poliformi mitoze pqin frecrrente, colagen abundenf
dons.

Pe

misuri

ce gradul de

miligritate cregte, se constatii hmullirea

numirului de celule, a dimensiunilor, a hipercromiei, a polimorfismului

nucl@r, a mitozelor *ipice, iar corryoneuta de colagen diminun.
Fibrosarcormrl secwdar survine pe lezirmi osoase preexi$eme:
trmori cu celule glgfrE iradido, cmdrosarconl pe os pagetic, pe
dirytazb fihoqsa" pe un iufrrct osos.
Di a grosti cwt dife r enfial
'Radologic
x ftce cu toate leziunile osteolitice maligne:
"
hi*iocitom fibros rnalign, mqastaza carcinomdoase, limfoame.
Histologic se diferoliazi de osteosarcomul fibroblastic (care
produce osteo@, de histiocitomul fibros malig! (are artitecttyi
"stariforilli" gi muho celulo polimorfe) 9i cu metastazole carcinomatoase.
' Evolu;ia este lerti Pfltru FS de gradul l; devine mai rapidii pe
rnisurl ce gfadul de rnalignitate creste. Metastazele pulmonare stmt
frecvede in FS de gradul 3 9i 4.
Tratamentul
Peffiu fibrosarcomul de gradul 1 9i 2 se practici itrerrrernfie larg5Peutru fibrosarcomul de gradul 3 $l 4 so practici interraenlio
radicali.
Chimiderapia este indicati h FS cu grad de matigDitste cresoti,
in paioada postoperatorie.
Prognostictrl este rezerrrat, sqraviepriri peni h 5 aqr se obfn la
3040o/odin pacien i. Cu cit gradul de malignitate este mai crescut, cu *it
prognosticul este mai rezerrrat deoarece mtastazele pulmonare sunrin mai
frecvent.

Figura 277 Histiocitomfibros melign locdizat pe 7u sup. humerus

Definilie

HFM este o tumori malign[, formatii din histiocite

gi

fibroblaste. In cazuri rare este format numai din histiocite = histiocitom.

Frecvenld HFM cuprinde vdrsta adultl, este de cinci ori mai
pufin frecvent decdt osteosarcomul, are predilecfie pentru sexul masculin.
l-ocalizare HFM se dezvolti pe oasele lungi: femur, tibia,
humerus, pe metafrzl sau extremitatea diafizei gi uneori cuprinde

epifizele.(Figora277)
Simptomatologia Si aspectul radiologic sunt asemlnitoare cu ale
fibrosarcomului, cu deosebire ci evolufia este mai rapid[ gi corticala este
des gi precoce disffusI.
Anatomia patologicd
a) Macroscopic HFM seam[nl cu FS, dar in plus confine zone
galbene (lipoid) qi galben-brune (hemosiderinn).
b) Histologic -se constatil zone in care dominl o structuri
histiociar[ gi altele'in care domini o sfoucturi fibroblasticl.
ComponentOle acestor structuri prezint[ *p""J'd"
malignitate, cele mai nlulte de gradul3 gi 4.
Evolulia HFM este asemlnltoare cu a FS cu grad de malignitate
crescutti, cu metastaze frecvente gi recidive locale lchiar pe bontul de

amputafie).

Tratamentul consti in:

chimioterapie pre gi postoperatorie,

intervenfie chirurgicalilargi sau radicalI.

Prognosticul este mai rezervat dec6t in osteosarcom; supravie{uiri
pdnl la 5 ani se constatii in 57%o din cazuri.

.l

!.

Exostoira solitari (Ex. S)

Exostoze ereditare (Ex.E)

2.
3. Disptazia epifizarl

heminelici (DEII)

4. Condromul solitar (CS)

5. Condromut periostal (CP)
6. Condroame multiple (CM)
7. Condroblastom benign (CB)
8. Fibrom condromixoid (FC)
9. Condrosarcoamele (CS)

;*i:#

1'

S liir*:iii,,r*i *,1*.ri*..'il,rlli

Figura 278
Exostoza

solitarl

trutuultotoengontopww-cunspnt.taustwuw
Definipie E$e rm hamarfiorm care ia na$-tere

dintro

545

excrescenp

cartifuiului de conjugaro, se dezvolti fu timpul crogterii 9i

devine maturl eryi inctare osificirii enchondrale. fu trbuie ca o
anonralie congenita@, hsi din Qauza evoluliei rmeori maligni este
orprinsi h cadnrl trmorilor. (Figua 278)
, Frecvenla E:rS ste mai frecventi h sorul masculin ("1) Si
subperiostalS a

reprezinti 3 8,87o din nrmorile benigne.

Localimrc Se dezvoltji po oaselo lungi in mna m*afrzari a
cartilagiului de cregtag dar Si pe omoplat ilioi4 coaste, mloani.(arc
posterior) gi,oasele trbulare ale miinii qi picionrlui. Nu se obserrrl
niciodatii pe epifize, pe carpime gi tarsiene, cu exceplia calcaneului.
Rpartiga pe localizlri: femur &*al(24eA, tibia proximal (17yo),
humenrs proximal (l? Y").
Simptonntologie
l. Tumefrcfia de consisten$ duri, nedureroasi. Ea devine
durermsi efod apare bursita de frictiune, bursiti care dii
.; iqpresia cregterii exostozei: de ase,U1enea devine dureroasi
eind se fracAueazi dar devine qi mobiE h aceri$i siuralie.
,:
+.i
Ini articulari b efziirile cfod oro$oza est rgai mare gi in
:
'-..3.

..

prqiennartioihliei;
h sinratr orceplimle poate comprima un tnmchi

neryos,

;1 sacul dural,sau o arto.I.

Rodiglogid. I

RaeqgFait{:qrdf ;nfia ospasa a exctoiei, a ciirei oorticalii apare

ca rmdegot d,pffiS4 crirticala gi spmgioasa ei coutinuenfue dircct cu

zrlna md;afizri de.iry lauttre.

'

Exostozaare contrnrl n*;baza de irylautare pcide fi largi sau

veril avdrtsau boselat.
Scannenrl gi IRIVI evidmliazi parta cagfaginoasi a exmtozei.

pediorld,'iar

a) Macroscqic. Eiostoza este co,nstituiti dintro coftiAni xtemi

gi
sublire
spongie do aspect normal, care conline, dduvi .adipoasl gi
rmeori hemdryoetici. Baza oro$ozei e*e acqoriti de*qiost,,iar virfirl
este co4inuat de cartilagitl hialin Si mperit de pericmdna care cu vir*a

diminui.
b) Mcroscopic. Strucmra osoasi este aseminftoare cu a osului
normal; cartilagiul:de acqerire arc strucfira cartilagiului de crSbre
normel in perioada de crgggre, iar la duh ia aqpectul cartihgiului hialin.
Diognostical pozitiv e*o ugor,.oxamout;r-adioklgic ai clfudc fiind

atfrit.

Posibilitatea transformirii sarcomdoase inpune

suprarrcghere

Transformarea sarcomdoase cmstn tdr-o cregtere masivi a

volumului exostozei h var$a adulti, aceasta nu se produce niciodati

<L6

VASILE U]PESCU

inainte de pubertate. Frecvenfa transformirii sarcomatoase este de 7,5o/o,

mai ales pentru exostozele localizate pe scheletul trunchiului.
Scannerul gi IRM sunt examinlrile care permit diagnosticul
transform6rii sarcomatoase: la adult grosimea cartilagiului de, acoperire al
exostozei este de pdnl la I cm, iar c&rd grosimea acestuia depigeqte 2 cm,
este un indice de transformare malign[
Tratamentul
\*
Extirparea chirurgicali se face cdnd exostoza provoac1 tulburlri gi
uneori se face cu scop profilactic pentru exostozele localizate pe trunchi.
Extirparea se face pe cale exfiaperiosticd qi la terminarea cresterii.

Sau maladia exostozantl este o condrodistrofie.

la 8 ani

la

16 ani

Definilie
EXME este o anomalie de orgdnizare osoasl care apar'e precoce 9i
se caracterizeazlprin caracterul heredo-familial; asocierea cu scurtarea 9i
deformarea osoasp, deseori transformdndu-se in condrosarcom perifeiic.
Frecvenld
ExME este de l0 ori rnai pufin frecventii decflt ES;'intereseaze
mai ales sexul rnbsculin (3/1). Cracterul familial se manifest[ la 2 din 3
niscufi; un b[iat normal nu fiansmite boala, o fbt[ din aceeaqi familie
poate transmite boala chiar daclea nu are exostoze.

IRAUL,{AMIAGIE SIORMPFAE-CURSPENIRU

SI'UDD\IT

547

Localizare
EXME sunt difuzo gi relativ simetrice, suut mai freerrente pe
metafizele oaselor'lungi: gmrmchi, umir, Sol4 pumn, $eai, trunchi.
Toate oasele fonndedin cartilagiupd fi afectate. (Figura 279)
Simptonatologie
l. Proeminap muhiple, rddiv simetrico, de cmsisten$ duri,
osoasi, ademF d6 zoni mdrafizafi.
2. Scurtarea Si defolmarea membrolor: varus, \xalgus la nivelul
genunchiului, glezrei, cohrlui, . pumnului. Aceste deformiri
srd pnovocate de rispfodirea namiformi a cartilagiilor de
oreEtere in onostozp.
Transfrrmarea sarcomatmsi .,survine dpi pubertde, la
aproximativ 20o/o dim cazuri mai ales pentnr oelo localizate pe schelehrl
trundriului gi la ridicina membrelor.
Tratamental

Extirparea chinugicali cend orostozele produc tulburiri.

Ostedomii corctoare pEtru doviariile alriale ale membrelor.
, Prognostictl 8s rezervat din euza.risoului-do dqeusrescenp
6sligni, Srryrarregbsea adu$lor purtftori & F,xIt& sb:fice prin
radiografii ieriod$Si scintigrafie a lntreql$ sShelet (nnual)J

-1.

Defmilie

DSH ego o anornalie care iutereieazl 6r$0@, gi osiEcarea

enchmdralii a qifizelor,
-pomind prin dezvoharea & rnase ostecartihginoase
pseuddrmorali
de la supra$Fr?ifizei. E*i .homimelici
deoarece ifforoseazl jum5tate dintro W{$?udin mai mir&e -qifize.
:iFre&nfo5 rarl, se mani@@ 2-8 mi, mai'ale la sonrl
n',, .!
'+ rmasculin. ',, '' '-. _.
Iimlizare,'[$H dinge rp sinmgur me,mbru inferior, de obicei
crryrindo numai ju&de dintr-o qrfizia do obicei.,pe Gea futrni
inferioqri a ftmurului, attoori oste rmrhipli wp*rzAd femurul,
astragal.ul, dc.
Sinptonwtologie
1. Tumeft4ie articularS:genunchi,

glozni;

-,.

3. Dezuarea articulaliei aftctate.

Rodiologia evidenliazi o masi boselatii, noregulatii care pome{to
de pe sup^rafrp unei hemiqifize sau a unui os tars'ian gi care cregte sprc
qderior. In interiorul acestei mase cartilaginoase srmt mai muli oeffirii de
osificare care autendinp a se uni, gi trept* ia aspct osos, ou trabeculafe
neregulatii.

Anatomie Patolo$icd
a) Macrostopic - se observl o mas[ cartilaginoas[ mamelonat[ in
care se glsesc mase de fesut osos sponsgios,. care ocupi o mare parte din
cavitatea articular[.

b) Microscopic

aspectul este

al unei exostoze: inveligul

cartilagiu hialin, in interior {esut osos neregulat 9i diferite

este

aspecte ale

osificlrii
'\ enchondrale.

Evolulia DEH este.progresivl, ea cregte gi pinl la virsta de 7 ani

atinge dimensiunea mariml 9i apoi se stabilizeaz[.
Tratamcntul este chirurgical 9i constii in extirparea completi a
masei cartlaginoase gi remodelarea suprafefei epifizare. Extirparea
completi- a masei cartilaginoase gi remodelarea suprafefei. articulare.
Extirparea trebuie ftcuti precoce.

2E0 Enchondrom
falanga V proximaltr

Figura

Figura 2t1 Enchondroin

celcificet

Definilie
CS este
diferenfiat.
:

'

FrecvenpaCs reprezintl l2o/o din tumorile benigne ale osului,

predilecfie de

'

un hamartrom intraosos format din cartilagiu

sex.

bine

f[ra

l,ocalizarea cs apare numai pe oasele de origine cartilaginoasd;

peste jumitate se dezvolt[ pe oasele tubulare ale mAinii, restul afecteazl

T?AUMATOLOGIE 8I ORTOPFDIE-CURS PENTRU

STUDENTT

549

celelalte oase: femur, peroneu, mai rar pe oasele trunchiului. cs iqi are
originea in metafize qi se deplaseazi spre diafizi in timpul cregerii.

Figure 282 Condrom intracortlcal

Simptomatologie
CS este de obicei asimptomatic, avflnd o cregtere lenti. C&rd CS
este localizat pe oasele superficiale poarc sa se manifeste prin tumefacfie
datorit6 suflSrii corticalei. Fractura patologicn poate releva existenta cs.

Radiologia

CS apare ca o plaji osteolitici cu contur net, de dimensiune micd,

care subfiazi corticala qi produce suflarea acesteia. Uneori se vid zone
opace mici care traduc calcifierea cartilagiului; la addt.aces0e zone sunt
mai mari. Scintigrafia evidenfiaz[ hiperfixatie.ffigurile ZBO, 2gl, Zg2)
Anatomie

patologicd .:*

, ;,*'

a) Maooscopic: CS apare'ca un caftfiagiu hiatia, de culoare albgilbuie, cu zone mucoide. Pe sec$une se constatii'calcifieri qi osificiri.
conturul condromului aste neregula! insul de'cartilagiu pntnrnd in osul
spongios gi corticali ceea ce explici posibilitatea ite a rimine celule dupi
chiuretaj, surs[ de recidivi.
b) Microscopic: cartilagiu hialin matur_gi diferenliat, cu celule
condrocitare diseminate, cu nuclei rotunzi bine colorali, cu dimensiuni

uniforme.

-\

Evolulia este lent5, creqterea csincetaze h terniinarea cregterii.

Tratamentul constji in chiuretaj gi grefii ssix*a. Se indici
chiuretajul qi grefare in cs caxe'sunt la^originea'fiacnrrilor gi a
deformapiilor inestetice.
Prognosticul este rezervat din 'cauza riscului de transformare
malign[. semne care sugereazi malignitatea: cregerea in volum a lezididii,
escavaf;i radiografice pe fap profundi a corticalei diafizare, tumori care

devine dureroasa. Malignitatea survine pe CS localizate pe scheletul

trunchiului, femur sau humerus.
CS localizat pe oasele tubulare ale miinii qi piciorului au evolufe
benigni; exceplional se transformi sarcomatos. Aprecierea gradului de
;"lfi"ii* s.tf""".prin examinarea microscopici a intregii tumori
extirpate^.

in extirparea (tumorilor) CS suspectate de hansformare malign6,

cu
se face rezeclia segmentari largi sau un chiuretaj agrcsiv completat
adjuvante (fenoi sau azot lichid).

dezvolti juxtaoortical in regiunea metafizo-diafozard a oaselor

lungi (humerus proximal) ca gi pe oasele tubulare ale miinii qi piciorului.
Se ,naoif.ste prin tumifact'e duri li pulin dureroasi. Aspectul
radiologic consti intr-L escava$e a corticalei conturati de un lizereu de
osteosJlerozi, iar in in tumori se constati calcificiri opace la Rx; tumora
fiind transparenti Pentru Rx'
Tiatamentul consti tntr-o excizie in bloc cand tumora provbaci
Se

tulburiri.

Figura 283
Condrommultiplu

Definilie CM este o displazie osoas[ determinat5 de o alterare a

osifi

cirii

e caruci';eizeazi pitt:
Aspectele radiologice gi histologice specifice;

endocondrale. (Figura 2 83)

TRAUi{AMLOGTE$TORWIE_Cq,'SIENI!{JSTLDENTT

551

o
o

Scurtarea gi deformarea oasolor leate;

Transformarea sarcomatoasn h propo4ie cresiuti (30-502o).
Asocierea de condroame muhiple cu mgioame ale pielii sau ale

pi4ilor moi realizeazl sindromul Maffircci.

FrecrtenSd. Este de l0 ori qal puFn frecventii decet CS. Forma

gfavi

difuzl este rar5, iar sindromul tvlaffircci este exceplional.

Iocalizarea este variabiH; se dezvoltii in metaffri:
- limitat la una sau doui raze alo meinii sau piciorului,
- ffins la ffieaga mfoI, ambele miini sau picior,
- hemisomatic: cuprinde ambele membre gitnmchiu!
- pe tnrnchi gi cele patru membre.

Si

!.[u se dezvoftii pe oasele carpie,ne gi tarsiene.

in fonnele grav; CM cuprind gi epifizele.

Simptontatologi e - este constautii gi precoco.

l.

Tumefrqie noduroasi care apare prccoce gi care cregte

precoce gi dupi terminam cregtorii, ajungend h dimensiuni

mari, chiar mostuo:rse.

Scurtarea gi devialia segmemtelor ledn.
Rodiologta widenliazl un aspect particular:
funagini de osteolizi, aseminit@re cu "stalactitole,, care
coboari de la cartilagiul hialin in melafizi, g diafizi;
'conhrrul ostqilizei este net gi marcat de un lizereu zub1ire
deostoosclerozi;
iffie Salactite se gisec trarce osoase gi ia aspect de .o[\I'

2.

,sau

"lU";

in masa cmdromatoasi

se vid zone calcificate;

osil Ieaat este scurtat gi uneori cu devieri.
Microscopic * anadcorizenz5 printr-o proliforare vivace, fesut
bogatin colule cunuclei mari, de dimosiunineuniforme.
Transfornmrea sateomotwsd in condrosapom este de 3O-SOyo,
apare dtpi pubortate. M localiz* h meni setrmsiormA rarh sarcom.

Definiyie CB este o

tmorl

bnigE{ epifizani sau apofizari.

Frecvenyd CB reprezinti 1% din trmorile osoase, se mmifesti

intre 20-30 ani Si oste mai freCrM Ia sorul masculin (3/l).
Localizorea de pe epifizele sau apofizole ryroape de cartilagiul
fertil: humerus proximal tibia proxirnal, femur proximal (mare trohantor),
femur distal, ciltilagiul
Tumora cregte de la epifizi, distruge cartitAiut ile cregtere gi
cuprinde mefafrza.

h'Y'.

VASILELUPNU

fiz
Simptonatologia da discreti $i apare tardiv'
1., Tumefacfla aparein jurul unei articulafii'

2.

Jenn articuhre gi ePangamemt.

o p,i, de osteolizi in epifizi, ."." l*

i: '*^ffitr;#T#3
mici
calcifioiri.
gfnufe
De obicei are dimensiuni

de

nete Si c,,

""rhr*ri
l&cnU- rar 5-7 cm.

osteolizatinde si idrein articutaie 9i sllezeze metafrza.

uneori se cmstatS osteqorozi regionali C,tuz5ti de reaclia
inflarnatorie Si irnpdenF fimclionali.
Anatomie Patologicd
a) Ivlacrosccpic - fumora este moalg cu co|Ifururi nete, gri-brun,
cu z)ne alb-gitbui,'cll g.imF calcare. Des trmora atinge cartilagiul
articular care este decold.

b)Mcroscopic-celulelecorrponentesuut.de.taliemici,

gtobuloase gi poliedrice, nuclei rchmzi, cu un @recare polimofom:

zubstanP frmdamentalii e$e siraci;
insule de calcificiri;
rmoori se eviden iazi celule gigaute pluricelulare'

Evolufia este lenti.

Tratomental costi in chiuretaj agesiv la care asociem adjuvante
(fenol, crmeffi acrilic). Ia nevoie qry: osiqry sau cartilaginoase.

"este

o Urmori bnign5, ctr stnrcfirri lobulat5,

Definipie FC
.: :
fibromixoidii gi condoidi.
hvienyd FC reprezinti 0,57o din A-,orile osoaso; se rnanifesti
intre 5-30 ani.
Localiznre F hcepe tn metafiz6, pe tibia proximal 3070, femur
distal l5olo, esele pl*e, mfoi 9i picior 25o/o. De la mAafizi firmora se
intinde qpre diafizi
Simptomatologiaeste moderati gitardivi, in firnclie de localizare.
Rodi olo gi o oste caractoristici

,.

il." principalii

dsteofia naiirare, excen6S" onal5, cu

ixteoUa devine plurilobuld5' zubliazl corticala;

lllt se obssrvi catcinceri intrattrmorate 9i reaclie periostali.

paraleElad|afizi,.or"cffirrnetlnctrrsulevoluliei

AnatomiePatologicd

a) Ivlacroiqic -trmora este moale, brunaaf

chiar cand corticala pare ruptl pe radiografie.

conln6i

in periost

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURS PENIRU

STUDEAITI

553

b)

Microscopic se caracterizeazd, prn lobuli de dimensiuni

lobulii
variabile:
mici cu centnr clar gi celule dense in rest, lobuli mari cu
un strat periferic dens, iar restul este clar.
Celulele sunt fuziforme, cu nuclei rotunzi, ovali, cu dismetrie gi
mitoze rare.

Tratamentul consti in excizie extraperiostali cu un strat vecin larg

rezecfie economici sau chiuretaj agresiv.
Prognosticul este bun. Recidiva oste posibili daci exereza nu a

fost completi. Transformarea maligni este excepfionali ,(doui cazuri

descrise in literaturd).

Figura 284
Condrosarcom humerus

Figura 285 Condrosarcom aripa iliacii.

554

VASIIE LUPNCU

Definilie CS sunt tumori maligne care se dezvolti din cartilagiu qi

au grade diferite de nralignitate. (Figurile 284,285\
Dup[ origine se disting doud forme:
- primitive;
- secundare - care provin prin transforrnarea sarcomatoasi a

:\

tlnor tumori

cartilaginoase benigne (condroame,

osteocondroame).
Se disting cinci

varietifi:

a) Cond,rosarcorrutl errtral;
b) Condrosorcomal Periferic ;
c) Condrosarc omul periostal sau iurtacortical;
c

il)

e)

Condrosarcornul mezenchimaos ;
Condrosarcomul cu celale clnre-

a) condrosarcomal central (csc) se dezvolti in interiorul osului.

Figure 2t6.C&rhosarcom

celtral

"

Frecvenld csc reprezintn l}Yo din tumorile maligne ale osului;

varsta predilectS este la adult (30-60ani), rar inainte de 20 ani, 9i absent
inainte de pubertate.
I-ocaliiare,inordinea frecvenfei: femur, bazin, humerus, omoplat,
tibia, coaste, sternr coloana vertebrali. Pe oasele lungi se dezvolti spre
extremitatea diafrLei sau pe metafiz;.5i invadeazi de5 epifiza. La nivelul

bazinului prefrii regiunea periacetabularl, iar pe omoplat

coracoglenoidiani. {Frgura 2 8 6)
Simptomatologia ests sfuaci gi tardivn.
Se disting:

in

zona

IRAUTYIAIOINGIESIORTOPEDIE_CUP.5PET{TRUST|./a&,IN

555

formele obipuite, cele rnai frecventg se dezvohii lent, pe

porioade hrngi de 10-20 ani gi se manifosti prin dureri gi

tumeftctie care cregte lemt;

6rrrele rapide, agresivg sufr' rare qi se caracterizeazi prin
cre$ere r4idii, h l-2 mi, distruc$ia corticalei urmati de
fracfuri patologice gi meta$aze precoce gi frecvede.
Rodiologic
CSc apare ca o tumori intraosoasi, osleolitici cu urmitoarele

aspecte:

conhrruri flu qi nereguliile;

corticala subliata suflati, imrenryti in c&eva pmcte;

rmeori i,n interiorul tumorii apar

qacitii

datorat

calcificirilor-

in formete rnai agresirre, corticala este rupti gi tmora invadeazi

pi4ile moi.
Scintigrafia, scannerul gi IRM evidenliazi intinderea tumorii in
lungul canalului medular $ gadul de invazie e pl4ilor moi.
Anatomia ptologicd
a) IVlacroscopic: masa trmoralS este do culoare gri-albicioasi, de
consistenfi elastici sau moale, iar pe seqiune se constati aspecfirl lobular,
zone mixoidg zone lichefiate gi zone cu calcificiri.
Tesutul tumoral se dezvoltii fotre trarrcele spongioasg pe care le

infihreazi" dar nu le distruge decft prin compresiune directi sau

cimpresiune vasculari.
Tumora se dezvolti in lungul canalului modular diafizar gi poato
atinge qifiza, astfel producindu-se invazia capsuloi articularg
ligamentelor qi a sinovialei. :
b) Histologic se {isting Fi inute gfads & palignitato:
de condrrom prip prezenp de'celule mai multe, cu nuclei
nuqleii sufr aai rnari gi neregulali.
dublsi deseori,
Tumora se iirfifrreazn in qpaliile mtdulare ale osului

jrr

,,
-

invecinat;
gradul 2 - St$'varitata .c9.- mai frecventi gi se
-binuclete
.,

gi trinucleate, cu
cxlradraxizerd prin: colule
nuclei mai mart'cu dism*rig tipercromazie, zubfflp
fimdamentaH bazoffill Poste jumftato din tmori au aqpect
mixoi4
gradul 3 - est6 pre?.er|in % din cazuri. Se constati celule
cartilaginoase numeroilsg atipice, cu uuclei hipercromatici
gi polimorfi, adesea grganF, cu mitoze. Ia periferia
lobulilor cattilagino,si se constatii rm strat cu densitate

VA'SILE LUPESCU

556

celulari crescut5 formati din condroblaste 9i mezenchim

nediferenfat
Pentru a putea aprecia gradrd histologic sunt numeroase secliuni
multiple, din difirite zone ale tumorii gi mai ales din zonele vitale ale
acesteia.

qi
Adesea diagnosticul diferenfal de condrom este foarte dificil
elte obligatoriu a se cunoa.gte qi datele clinice gi radiologice.
ProgresiuneamalignitSf,i este o caracteristici a cSc. Un condrom
gfadul I
evolueazi 6u.t .r, spre un CSc de grad 1; un condrosarcom de
mai
gfadul
2
evolueazi
evolueazi rar gi lent spre gradul 2;, dar un CSc de
des gi mai rapid Psre gradul 3.
EvoluYie qi tratainent
ln gradul I - cregterea este lenti, in general nu produce metastaze.
Interventia chirurgicali este urmati de rezultat bun'
in gradul- 2 evolulia este lenti gi produce metastaze tardiv.
lntervenfia chirugicali trebuie si fie foarte largi'
i., gruaul 3 evotrugia este mai rapidi gi produce metastaze mai
precoce. Tratamentul trebuie si fie agresiv 9i precoce'
csc are tendiqtl la recidive locale 5i diseminare in pir,tile moi, de
aceea se recomandi ca biopsia.si se fapi cu mure prudenfn'
tratate prin rezeclie
Metastaeele pulmonare ale CSC pot

fi

chirurgicali
.;.

se dezvoltS pe o exosttizi
solitar[ sau multipli, care se-manifestS la varsta adult5 (niciodati inainte

b) condrosarcomul periferic (csP)

de pubertate). @igura 287)

Figure 287 Condrosarcom periferic srirvenit pe

exostoze unicc sau multiPle

Localizdn in ordinea frecven{ei: bazin, femur proximal, coloana

vertebral[, ,u"-*, humerus proximal, coaste, omoplat, femur distal'

|'MUI'UTOIOGIE SI ORTOPEDIE

CURS PENTRU

STU.D,E},ITI

Tumora se exfinde la xteriorul osului, innadoazl

care osul este implantatii.

557

oosoza gi chiar ozulpe

Simptomatologie
Semnul princrpal e$e prozenp. unei mase trmorale, cu coutururi
nete, de consisten$ osossl, care so dervofti lem.

Aceasti masi AmoraE pode apare h un pacient care

existenp oxostozei solirtare sau xoctozlor muhiple. -

gie

de

Radiologia
Pe radiografia *andard se widenfazi o masi unici sau lobatii,
opaci lanznla { offaosoasi, fo care se rrld cabiffiri gi osificiri.
Stratul superficirl al tumrii este ,qrai puf calcificat $i ane
comrrul flu.
Scannerul gi IRM permite evidenlierea strfirlui cartilaginos, gi
prezflF nodulilor cartilaginogi in pn4ile moi. Un strd cartilaginos mai
gros de 2 crrrt.irdedotransformar" 6sligni a rmei exostoze la aduh.

a) lvlacroscqio - tmora se,prezifti ca o masi cu suprafrp

boseldii, bine delimitati de o psordocapsuli. fibroasi, calcificati fo
interior qi cu zmo osific*e (spongios sau obum*). CAnd exostoza este
"surprinsi la irceprfirl transformirii maligne, stratul,.de cartilagiu care o
invelegte este mai gros de 2 cg Ia rm adult, este mai moale gi.mai
transparent docit cartilagiul hialin gi tinde,si inradeze sponga exostozei.

b) Histologic CSP.este'foroat din cartilagiu bine diferenlia! ceea

il deosebegte de CSC.
- ,. Itdalignitataa CSP-,este de obicei do,gradul I gi 2, exceplional de
fadul3 (rnai ales la recidive).
: Ewlulio ste lmi. Becidirrele locale apar dupi mai mulli ani,
ce

penn

h l0 ani. Decesulsurvine

la 20-30.ani dtryi,prin-relo simptome.

Mstastazde,pulmmap str frscvede la }OaAdin pacienli.
Trotarnenttl costi in imormlio largi; se frce egirparea hrmorii
cu capsula do acqeriro gi un strd de fostt sinitos in jur.
Prugnostical . ,,
..-\ !:
CSP d Fedul I nu produco, petasta4o, cel de"gfadul 2 produce

CSP localiz* pe mombre are progno*io* mai brur, dooarece '

exeteza esteposihiE
_\.

c| Condrowt

-'
.-

pobsaleu juxacortical r. ora*riro zi pim:

rar'
se localizeazi po metafiza oaselor lungi: femur, tibia,

oste foarte

humerus,

pe frF
radiologic aPare ca o rnasi globuloasi, W
extomi a corticalei, in masa globuloasa se vid calcificlri gi
osificiri. Corticala de sub tumori pare infirndati,
are grad.de malignitste 2-3, dat este mai pulin malign
decat CSC de acela;i grad,

^*

rczm1ia larga Pormite vindecarea,

Produce mtastaze foarte rar'

d) Condrosarcomul nuzenchitttdos cto caracterizat prin:

este foarte rar,
tocalizat mai ales pe oasele tnrnchiulut,
hrmori osteolitici ortendins de a dinge corticala preooce,

.
-

pe qlreo fipo, '

, itirtotogi" prezintii o arhitect'rn.de hemangigpericitom in
care se gisescmici enclavo de cartilagiu,

evo$a

este mai

raPid6,

prognostianl este rezerrrat: zupraviepiri la l0 ani de 287q

trAamenarl eonsti h orerezl largi.

e) condrosaonatl" cental u.,celalc clarc

*:, ata(fotizeazi

prin:

o$tE

ofunori

rar5,

'aproepe de epifize sau pe

localizarea predileeti este
apofize: femur proximal, humerus proximal,

.radiologicaparecaoosteolizicrrcomrnrrirdmdeginete,
cu mici grirmfe de calcificiri, '
- histologic se evidenliazi psut lobuhr ctr aelule clare:
citophid \xacuolarii gipozitivi la PAS,
txatamffiil coustih excizis larg!, urndide vindecarg

oddifoen@'

sm condtaocoarmele
condrosorsanele :{ise
condtowtcompcahtat
afi
cate survin W
Suui o qomplicafie a tumorilor cartilaginoase carc srrvins 'in
preorpe de 107o a"ire,cita*s"tcou-uto eertrale mai ates, mai rar dtrpi
purir.ri"". versta pacimlilor este mai armsdS, dupn 50 ani.
""t"
Cltnic se manifPsti astfel: '
istoric lumg cu sirnptome modeete, cavate de rm
condrosarcorrlsecomplefeazedeoagravarerapidiicu
duren, urmefr$ie care se e*indefopirlile moi sau apare o
fracfiri Patologici;
- sau de ia inceput apare ca o trmori ctl grad ridicd de
malignitate;

I'MUtutAIOIOGIESIORIOPT

IE-CUBSPrI\ffRqS7IdDE{TI

559

radiologic: pe o veche loziune de tumor5 centrali sau o

oxostozi, Taro ca o loziune noui,,manifestatii prin
osteolizi agresird care tinde a rupe corticala, invadeazi
pnrpb moi gi dizolvl calcificlrilo.
Histologic se costatii doui fe.strturitrmorale diferite, net distince,
frri aspect detrmzilie ime ele.
Apare aspect de cmdrosarcom de gradul l-2 gi ah aspect de:
histiocitom fibros rnaligr, fie osteosarcom, fie fibrosarconr, tddeauna cu
grad malign ridicat
. ' Tratanentul cmls/liin idervenie chirurgicali largi sau.mai, bine
radicali.
Progrnsticul este sumbnr - decezul survine prin metastaze la rirnp
scurt dupi intenvenlie.

1. Osteomul (O)
2. Osteomul osteoid (OO)
(oB)
3.
4.
ftbroesI.r
5.
6.

Tumori bnigqi dezvoltati pe oesels de,

ftp). Este rn1i frecrre4h efulhrl do sex
I-ocaliryg: simrs frdal ne*ihr sar e:fiasinrrsat pe maxilarul
srryerior, nundibulS, pe tabta interni sau qdemi a craniului. Excepfimal
(craniu gi

pe schelenrl membrelor.
Clinic: este asirytomdic

pini

ce se complioi cu o sinuzitii sal

doformalia orbitei.
Radiologiq se widenliazi:

. - o masi= lobularS, cu baz[ largi de irnplantare pe corticali,

. ..
f-ormdidin:
- os mdlr cu densitale de la os spcngros la haversianJ
:.

- fixeazi pe scimigrafie
Hi s to lo gi c se constatii :
travee osoase groase mafure gi lamelare, mirginite de
osteoblasle gi oseoclaste cu remaniere iryortanti;

VASILELUPESCU

560

conjunctiv fibrilar lax, slrac in celule,'mai mult sau mai

pufin mature, eu plaje de fesut adipos sau hematopoetic'
Diagnosticul
- este ugor in localizirile craniofaciale,

-inlocalizirilepealtepa4ialescheletuluitrebuie
diferenfiat de:

o
o

r\-

osteosarcomul juxtacortical'

osific[rilepost-traumatice.

Pentru diferenliere.de osteosarcom se vor face examin[ri repetate

radiologice pentru a se vedea cum cregte 9i histologic se prebizeazi

diagnosticul.
osificarile ,posttraumatice apar rapid, apoi devin mature 9i
diminua in volum, pe cand osteomul este o neoformafia matura de la
inceput
' gi cregte lent. constain ecizie chirurgicall care asigur[ v,indecarea.
Trata,mentul

'

:'r,

-,$:$ffi.

ffi

.,,f.i,::.,-,,1r1...

1,,,,,11.::itt,,.'r.

i,:.r.,..tri;;:;:,

,;,

Figura 288 Osteom osteoid col femural

Definilie Tumora benignl, de mici dimensiuni, dureroasl, formata

ort"oid gi inconjurat J'e un halou de osteocondensale reacfionald'
din fesut
'' ,Frecvenld
2/1 pentru sexul,rtrasculin, apare in-a doub copilarie,
gi
adolescen![ tinerele; intre 5-30 ani, peste aceste limite este ibr.
'ire femur (col 9i intertrochanterian), tibie,
Incalizbrea este
astragal, arcul posterior vertebral, oasele tubulare ale m6inii $i piciorului'
ExcJplional pe epifize, necunoscut pe oasele mbmbranoaSc.(Figura 288)

Simptomatologie

Durerea este prezenta la toate'eazurile, vie, aproape continu[, mai

intensi noaptea, indepehdentil de activitate sau repaus; accentuat[ la
ap[sare gi ameliorati de aspirinl.

IRAIITTUTOLOCLIE SI ORIOPEDIE-CURS Pfr{TRU SfllD,

PW

fil

Radi ologia esto caractsristicS:

l. 7,@d micd de deolizi cu diametrul I cnr, c3 conhr reqiit,

incmjurati de ur halor; de osteocondpnsare regul*, In nidu se vedo
uneori o opacit*e osoasi nereguhii;
2. Osteocondensare:

este mai,,mare

in

locatizirile diafizare decit pe osul

spmgios;

in diafiziprovoaci umflarea firziformi a corticalei.

3. Scintigrafia ardi o hfuerfixa1ie vie; este examenul care pulre
diagnosticul in caauile in care nu se rrcde po radiografie gi cmfirmi
diagnostiorl (pe coloani gr os spmgios)
Scamnerul permito tocatizarea exadii a nidusului gi este
obligatoriu inainte de qperarie.
4. Oseoporozi regionali din cauza durgrii gi a irydenpi
fimclionale. Cindniifusul depisego diamfrul.2 cni=0. 0 ste gigrut.
Macrosiopic so vodo:
o trmori rmrnd5, hiporemicE, mai moale @ osul,
grmule"si carc se deta;eazi ugor de pdrl osos.
Tumora poate,fi lacafizdn h suprafrp osuhi sau in ifreriorul
hip ercondenrsirii p erifocale.
HXtolo$c se evidenliazi:
;
a) Tesil ostooid format -dip trarrco gsgoid agezate in labirifi,
inserde im-lm psfr. oelular bpgE cu histiofibroblas0o gi
osteoUtaste pe trare, odooclast gi capilare dildate
numeroa$;
b) Limita dintretrmori gi os enetii;
c) O*eocondensare in junrl.trmorii cu fuomeare de remaniere,
. fibrozi podulari Si infiltrds limfooitrre;
d) Sinoviala esto hberphzici, hiperemici cu infiltrate
lipfomonocitare pseudofolianlare;
e) Pi4ile moi prezinti edom crmic ei infiftra1ii limfocitare.
Diagnosticttl se pune cu ajrtorul scintigrafiei iar in cazurile
dfficile folosind scannerul.
Diagnostiarl diferenlial so frce cu:
l. Abcesul Brodie care se crrracfeizazl prin localizare
metatza{ zora de osteolizi este mai mare, osteoconihns?rca
din jur mai intinsl, iar h cavitate se gisegte puroi.

2.

Ostsomielita c_rmici sclsrozauti care preziuti

aspoct

radioolinic caracteristic.

creqte,

Evolulia OO se anad.orizrnzi prin: nu dispare nicioddi, nu

iar recidivele sunt rare qi exceplional se txilsformi in

mteoblastom.

nidusului
Tratamentul consta in exerezi chirurgicall completl a
exacta
Localizatea
osos.
segmentul
fragiliza
cu pufin os vecin pentru a nu
prin
scintigrafie
obline
se
Aceasta
pl'"plr*arie a nidusului este neiesar[.
care este
luu ,"unn.r, iar intraoperator folosind injectarea de Tetraciclin[
vizibili la lumina ultraviolet[.
definitiv'
Prognosticul: dupd extirpdre durerea dispare complet 9i
Cfud nidusrll nu a fost extirpat complet reapa.f durerile ctr caracteristicile
anterioare de citeva ltmi.
.i,i,,ri..1?i'

*'-*lu-;'i

Defini:ilie

oB

este o tuniora benignd ale

clrei celule

au tendinfa la

osteoblastic[; [iroducand o substan{i osteoidl. ,

diferenlier!
- - 'in 1970
Schajowicz gi I-emos propun urmltoareleforme anatomoclinice:

-osteoblastomcircumscriscunidusalclruidiametrueste
sub 2 cm, situat pe cortical[, pe care

il

denumesc osteom

osteoid;

.osteoblastomcudiarnetrumaimarede2cmsituatmaiales

intrasPongios;

ort"obt"riom intre oB gi oo se bazeazl pe urmatoarele:

oB are diametrul mai mare de 2 cm, are o creqtere mai
marcatlcaoo,hipercondensareareac{ional[estemai
pufin intensl, iar histologic este rnai bogat in celule 9i se
constatl celule gigdnb'

Frecvenla

Estemaifrecventpentnrsexulmasculin(2ll),apareintre10.30
ani qi reprezintnl%odin totalul tumorilor benigne'

TRAILL,ATOLOGIE SI

ORTO?EDE-CU4S pE,rTRU

STUDD,\TT

563

Localizorea
Este la nivelul coloanei (corp gi arc posterior al vertobrei) oasele
lungi, oasele piciorului (Fittlp'28g) $ zqa metadiafizare. Se observl gi
pe craniu fi fatr.

Simptomb' :
Durerea este cmstdii gi poate imbrica urmitoarele forme: durere
intensi $ continui sanmo&stili discoutinuS.
In flrncfie.de tocalizare se constati trmefrcla c6nd tumora este
localiz,ati, pe coloaa vortebrali.

Fracfiua @olo$cn relevl diagnosticul.

kame ruE rd o lo gi c widenliqzi :,
- niihrs.rdmjit cu diam*ruIpeste 2-3 cm, mai rar de l0 cm;

- osteocandensarereaclionalSniodesti;
- cmfusiri in interiorul nidusului care semnifica mmratia
ostotiidllui neoplazic - (condeasarea cregte dupl
RtingenteraPie);
i

angiografia evidentriaz[fiberrrascutarizarie;
scannerul gi IRM ardi limite nete ale tumorii
de
pIrple moi in aazut OB or expansiune.
Macroscopic se observi: tsutul OB este compact rogu, moale,
granulos, cu noduli de consistenfi osoasi. Pe secliune se constatii
hiperrrascularizare, iar h cele mature se constatii calcificiri gi osificIri.

ftp

Histologic se cmstatS:
- celule mezenchimdoase proliferde cu tndinF de
difermliere in osteoblaste cu producero de lesut osteoid gi
vascularizalie'bog$5;
- hiperrascularizalie gi chiar hemoragie irterstiliaH.
Diagnosticwl diferenyial se fice 'cu: chistul anerrismal gi
osteosarcomul
Tratame ntul disprme de :
chiuretaj agresiv si adjuvantelocalo;

'

rezeolie maryinaE sau larga

furporta4n

funclionali;

,zonele care

nu au

'

- radicorapiain loealizirilo vertebrale asociate chirurgiei;

- chirurge cu embolizare pe bazin gi rachisul lombosacrat.
-y"
Prognosticul

in On iradiate
pd si apari sarcoame. Mtastazele tardive sum intrealihte ddorate unui
saroom de la inceput darnediagnostic*.
DacA exsirparea este completi se obline,vindecarea.

5il

VASILE LUPESCU

\*

Figrrra 290 DisPlazie libroasil

monostoticl tibie, respectiv hunerus

DF este o neoformalie intraosoasi a unui lesut

osteofibros

suigeneris, monoostici sau poliostic[. (Figura 290)

Frecvenld

dezvolti intre 5-20 ani, cu preponderenl5 pentru sexul feminin.

I-ocalizare
Se

A.Formelemonoosticesuntftecventepemaxilar,femur

B.

proximal, tibie, humerus, cf,aniu, rachis, osul iliac'

Forma Poliostic6

oligoosticScareirrelocaliz5ripulinepefemurproximal,
aripa iliac[, citeva coaste, mandibul[;
monomielici sau hemisomici in care DF cuprinde un
mebruinferiorsauhemibazinulhomolateral;saucuprinde
iumitate din corP;

forme generalizats, intereseazi anrbele membre inferioare

gibazinul,saucelepatnrmembre,saucraniulgitrunchiul'

Simptomatologia

tn iocalizlrile superficiale se manifesti prin tumefacfie osoasi

moderatS. Durerea apare in caz de microfracturi, mai ales in localizirile
pe membrele inferioare. Deformafa segmentari sau regionali este
constanti.

TRAUI,I/4IOLOGESIORMDE-CURSPfr,TIRUSTUDfr,ITI

fis

Sindroame speciale

Sindromul Albrigh so caracterizeazi prin asocienea a pdu

leziuni: leziuni schel*icc, pete ofrmdo "cafea ol'l4rte", mmrritrte
scheldice precoce, pubertate prococe

Sindromul. N{abraud rnanifestat prin asociorea displaziei

fibroase poliostice co mixeme ale pS4ilor moi.
Rodiologia esb caractuistici; aspeCelo radiologice depind de:
calitatoa 1osutului trmoral, cind este exclusiv fibros se vode o$oolizl
pur5, cind cmfne chi$etranryarnF radiologicn este gi mai ma1s. Uneori
aprinsule de oc neofrrmat.
Corticala osoasi este lent rezorbitii din intodor gi aparo $flatii. La
adulg lasutul se mahrizeazi gi devinetrptd mai qac.
Diagtnsticttl pozitiv este ugor gi nu necesiti biopsie.
Diognostictrl diferenful se frce cu boala Pagrt.
Ewluyie
DF apare h copiErie gi are evolulie iryrevizibiE. Sarcomul
survine la lo/o din cazuri gi se manifesti h ver$i adulti; adesea oste radioindus.

Tratqnenfiil
De obicei DF nu se qoroazi deoarece se amslioreazi cu v6rsta.
Cind apar deformaliile se frc ostootorrii corectoare. in cazurrc caa
existi riscul fracnrrilor pdologice se frce fie inc4uire os@si, fie excizie
E gefr osoasi. @oedmi tr&uie dilizatn dryn pubort*e deoarece la
cqil recidivele gi rezorblia gre,foanelor srffi frecvedc.

Definifie
Esto o ai+hzie
formdi din Fsut o*eo-fibros, sare
atinge tibia, ds aici gi denumirea de-lacuni fibrmsi cogenidn a tibiei.
Uneori este lezd gi peroneul.
Freaensd
DOF se manifesti in primii,lO mi de vhF Si ese localizdi pe
tibie, mai ales in U3 medio, apoi l/3 infrioari gi ryoi cea proximalii, iar
pe peroneu mai ales pe ll3 distal5.
Simptomatologia
\.
. DOF este indolori.
Este

rclevmtii:

,:

fie prin houtaroa tibiei cu convexitaie adorioori,

fie prin frachrrn pdologicn sau psenrdarhozi de tibie sau
Permou.

<A6'

vAsqELUPEscu

Radi ol o gi c se con'stati

osteolizl intracorticali excentrati, mai ales pe corticala

artorioari atibiei,,bine delimitati spre canalul medtrlar de

un lisereu de sclerozi;
incurbarea tibjaE cu stlu fiir5. dwvoltarea ilo"valgus'
Hi stologic srmt doui leziuni fundamentale:

fibros si fibrohistiooitar
"r- a) F"rhrl
stnt inglobate; :.

b)

cu ahitecfirrS org@izati in

care
travee osteoiile qiosoase rnirgin'ite deosteoblasto'

Diagnostical pozitiv e.ste u$or, pe. baza "aspectului."clfoiic,

Diagnosticul diferenyial

se face cu:

dirylazia fibroas{,

fibromhistiocitar;

'

adamafriom.

pvoluPie

io .oa

spontm DOF evolueazi frvorabit,

d,pi o perioadi

stafioari pini la-l}-L2 an! se producc o densificare lenti a marginilor

leziunii qi itriar rezorblie spontani. Rareori apar frachuipatologice care se

vindec[. Recidivele iocale apar cSnd se frce rezorblia subperiostici
inafute do vers de l0 mi.

TratanP.ntul

}Iisnili prcveffive a&achgilor $i incEbiriitibiale folosind tutori

orteedici, smt aplic# h eqil, peni h rsta dE 12 ani. D"upl'virsti de
12 arrt, se poate face grefii osoasi cind leziunile o cer'

Defini|ie oS. ei;te o trmori maligni cornpusi din celule

mezenchimal,e csre tind si se diferenlieze in osteoblaste gi care formeazi
fesut osteoid

'

Dahlin gi caveutry in 1967 descriu trei tipuri histologice:

:
osteoblastic, fibrobla*ig condro,blastic
gi
histotogie
evolulie
Se di"tiog,o,r*"rcase varietiili de OS, cu
distindn.

I.

oseosarcorrutl clasic
reprezentind 80% dintdalul OS.

'

sat

corrutn este cel mai frecvent,

Frecrerytd:

'repruinti 0,2o/odmnooplazrile maligneale omului;

virsta cea mai atinsi este iutre 10-20 mi, este foarte rar
inafute de l0 ani $i duPi 30 ani;
sexrl masculin este mai des atins (2/1).

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU

STUDENTI

567

Iacalizare in ordine descrescAndS: femur distal, tibia proximal,

2/3 dtrl. OS sunt localizate la genunchi sau umir.
Urmeazi ca frecvenlS oasele bazinului, diafrza femura16, femurul
proximal. Rar apare pe tibia distal qi peroneul proximal, gi exceplional pe
coloana vertebrali, omoplat, humerus distal, antetra!, m6ni qi picior.
OS ia nagere in interiorul osului, rar in corticali; din zona
metafizari Ebl mai frewent, mai rar din diafizi gi excepflonal din epifrzi.
Cartilagiul de cregtere este un obstacol in calea invaziei articulare de cltre
humerus proximal;

Figura 291 Osteosarcom femur, Rx

fafl

gi

profil

Figura 292 Osteosarcom de femur, angiografie

VASILE LUPESCU

568

-^_

Figura 293 Osteosarcom tibie

!,
i

Simptomatologie

1. Durerea vie, capricioas[, insurpdabili, nocturni, cu caraster

- .ostcocop; se acJentueazi progresiv. Ea precede aparilia
. tumorii cu 6-12luni.
2. Tumefacfa dureroasS, care face corp cu osul, de formi,
3.

4..

5.
6.
7.

dimensiuni gi consistenfi variabile. Ea cre$e progresiv.

Tegumentele,care acoperi tumefacfia sunt lucioase, intinse,
hiperemice, cu circulafie colateral5 vizibiln.
Temperatura locali crescutS.
'
Atrofia musculari.
Rea4id articulafei vecine: limitarea migc[rilor,

hemohiilart'6zS'.
Fosfataze alcaline serice',crescute. . .::
Starea generali este bunn'h inceput; c6nd apare anemia qi
sclderea in greutate deja,aris6 metastaze.

Radi.ologia evidenpazl o firrnori maligni care ia naqtere in

interiorulrosului, penerazl. gi distrtAge rapid corticala" ridicl periostul 9i
produce
substanttrosteoidS gi osoasi neoplazic[ in cantitate variabili.
in staaiut ini$al se widen$azi leziuni cu contur foarte flu, fie ci
'
sunt osteolitice sau osteogene, iar corticala este intact6.
in saAiu avaqsat aspectul radiologic tnbraci caracterul clasic:
a) forma osteolitici predomini procesul de osteolizi: lacuna
intraosoasi zre contururi $erse neregulate;
b) forma osteoblastici se vede ca o condensare osoasi in
interiorul osului;

SILIMALOLOGIE8,IOR7OPFOE-CUFSP$t'IRUSTOAnA

fi9

c)

forma osteolitici Si osteoblastici h care se ldd zone de

osteolizi gi ostoogenezi anarhici. Corticala este ruptii datoritil cresterii tumorii citro pi4ile moi. in
forma osteolitici masa trmorali care depigegto corticala este evidenliati
prin scmner gi IRM.
Se cmstdi sffiuri osoase care stmt perpendiculare pe corticaE ca
ni;te-"spiculi osogi", or aspect de "din1i de pieptin", de "raze solare", care
surr'produgi prin osteogmezi neoplazici ii osteogenezi rea4ionali
poriostic5.
La periferia tumorii, periosml ridicat gi evidenliat produce lamele
de osificare care ia asped detriunght(Codman).
Examinarea crr ajutorul scintigrafiei, scamerului qi IRM este
obligtorie pentru a enalua e*indere trmorii gi raporhrile acsteia cu
vasele, nervii gi cavita0ea artictrlari.

Arutomie panlogiad

Macroscqic-@ este nna dil umorile cele mai neligne. Are o

struchrl polimorfii: ,esut ostooid alituri de alte strutfuri tisuhrc - fibroi4
*d1ofo, CosistnF OS este variabiE: zonele neo$eogene au aryect
enoefrloid, zonele osteogeme suut mai drre. ih cadrul ecoleiaqi trmori se
constati z<xre cu consi*enS inegali: zore moi, cim@se, altemfod cu
zone dure sau cartilaginoase.

Tumora st foarte inradautS: se iutinde in lungul canalului

medular, infiltrezi ugor inse4iile capsulare gi ligamentare, perforeazi
adeea'cartilagiul de cregtere gi invadeazn articul4ia (degi cartilagiul se
opune acsteia) un tiry. Nu rareori invadeazi rannificaliile venoase gi
chiar vena principali.

llistologic

In zonele pulin ostoogene se constdi:

'

celule t
nuclqrl polimorf, etbii, hipercromie,
"4 nuc:leare, mitoze frrecrrente qi atipico;
nostuozlgti
'' srbsh$ osteoidi.in omtitate variabiE, are o distribulie
marhici: fie striuri ostsoide, imaturq frrn structuri
lamelari rner5;

in zonele oeteogene: r
- substmp offisi,nooplazici esto rrai abrmdentl gi oste
calcificatii, dar este dezordonai gi se infilheazi in qq$ile
medulare gi invadeazitrarrcele ca oscurgore de lard;
- celulele sunt mai rare, diminuato ca vdurq cu nuclei mici,
picnozi, mitoze.
Vasele OS srmt sinusoide, exf,aaate sau au aspect de cavitiili
cavernoase frri pen4i bine forrnali.
Grdul de'tnlignitote estu crescltt, 34 dtrpd kders.
.

570

v+v-ewPFscu

Diagnosticttl pozitiv se frce pebaa semnelor clinice, radiologice

gi este certirin biqsie, care este obligatorie. Biopsia'prin trocar este
de.seori concludenti.
D a grn s ti cal dife r enPi a I
Radlologic aryecttrl'osteolitic poate sugera un histiocitom fibros
rm fibrosarcom' alte neqlazii maligne osteolotice'
malim''io
OS diafizarne prtem gendi la ,n sar@m Ewing la copil s3u un

r-

tim6m malign la adult.

Hisilogic diagnosticul diferenlial se frce cu condrosarcomul,

histiocitomul fibros ,"tip gi fibrosacomul. Prezenp tssufului osteoid

Amorii trebuie sI sqprindi
;;;ir*ri diagnosticril Si,adesea cercetarca
i"tgl pr"f pentnr a depista osteogeneza neoplazici'
tlutreUuie frcuti confirzie cu osteoblastomul'
Evoluyiaos este rapidii. Formele osifiaute au o evolulie mai lert5.
os produce o,ut"rtare pe cale hematogeni, deci metastazele pulmonare
gi seorndar pct apare'gi in alte oase gi organe'
aparla
- incFt
Decesul survine lal-2 miin cazurile@rdate'
Tratamentuleste corylex: el frloseqtB chimiCerapia gi cnirurgia.

l.ChilqidorapiadispunedeMethdrexd,Cispldine'

Adrianrycina, combinalia Bloomycina, Cyclophasplamida, Dactinomycina

(BCD), Izofosfamida

'

'

Se folosegte:

A.Chimidorapiapreoperatoriesauneoadjuraut5pecale
intrarrcnoasi sau idraar-teriali (Cysplatina. Se folosegtb
intraarterid)
se evalueazi rispunsul
durerea diminui sau disParg

Dupi 2luni

,i

clinic:

reducereamasoitrmoralg
rcducerea fosfoazelor alcaline seric'e,
Esturarea osoasi aAmorii (radiologic, scanner, IRM)'
diminuarea vasdularizliei ormorats gi perihrmorale la
arteriografio,
reducerea hiperfrxaliei la scintigrafie'

Dupi ablalia tumorii se examineazi histologic toatl srryraftp sa

imparte
de secriune pentnr a:evalUa nogozr,oelulelor. neqlazice. Huvos
n&rozain pdu grade:
- gradul l:0-507o

gradul 2:50'90o/a

Sadul3:>90%o

gadul 4'-n*rozil00%o
Gradul 3 gi 4 sunt cosiderde ca,risptusuri bune gi necesitii
chimiCerapie postoperatorie cu aceleaqi medrcam@e folosite

TRATJMATOIOGIE

$IORPPEDII!_CURS PENTRU

SIUDE}NTI

57I

preQerdor; gradul I gi 2 inseamni rispuns slab gi necesiti chimicerapie

postoperatorie cu alte medicamente decit cele folosite preoperator.
B. Chimiderapia postoperatorie sau adjuvanti se continui prin
pe
cicluri
o perioadi de 6-12 luni. Daci nwroza tumorali este paste 90%
se continui cu aceka$i medicamente preqordorii, daci este sub 9Oo/o se
schimbl medicamentele.
l
2. Chirurgia

In momahrl precizirii diagno$iarlui p6te 90yo dn OS clasic au

depiqit corticah gi deci surt extraconpartimentale, stadiul 28. Cu
chimiderapie pooperdorie se practici o intervenlie cmservatoare largi.
Elementele gre limiteazi arplicarea de rezeclie largi,
conservatoarc:
- extsnsia firmorii
._

in lungul canalului medular diafizar

qi

skip metastazele;
extensia tumorii la articulalie, capsul4 ligamente;
preznts de dopuri tumorale in ramnificaliie venoase.

Prognostical
Elementole de diagnostic:
extensia Armorii;

localizarea tumorii: cele localizate.pe trunchi gi ridicina

membrelor au prqgnostic mai sumbru;
rispunsul la chimicerapie preoperatorie: cei cu rispuns
necrotic pesto 907o supraviopriesc peste 5 ani in proporfoie
de 80%.

II.

Variddyi de osteosarcoame

1. Osteosarcoamele

"- scru teleangiectazice

se

cp;zd.grizep,zi astfel:

coa mei mare parto a fumorii este hiporvascularizati,

avitiiF, hemoragice predominind

.
-

la

examinarea

macroscqici,
radiologic sud ostoolilice: crr agosivita0e mare,
evolqia este rapidi, distnrcgia corticalsi este preoce qi
invazia intinsi a pi4ilor moi,
histologic se evidelrliazi elemente. mezenchimale cu
polimorfism gi,atipii ridicdo, iar osteogeneza neqlagici
este pufin inportartl care iryune aercetarea a numerciase
preleviri,
rispunde bine la chimiderapie,
prognosticul este mai rezenrat decet OS clasic deoarece
evolulia rapidi inpune arydalie precoce gi chimicerapia
prcoperatorie nu pode fi aplicdi in to*e cazurile.

572

VASILELUPNCU

2. Osteosarcoatntl ctt celule mici

6p o varietate rari care se

deosebege"de OS clasic Prin:

histologia

anadpizatiprinprezeng

de celule mici;

este o trmori osteolitic5;

sensibilitrte h chimiderapie mai scizutii;
prognostic mai sever.
3. Osteosarcormtl centtal an o maligniAb rmi scizutii, esto o
r/a;;d" foarte rari (16 cazuri &1274 h seria Map Clinic). Se distinge

-,

prin:

trmori ceffialii, ostooliticl, condensauti san miri;

are wolulie clinici liltii,
histologic prezinti o mumiti athitechri, cfuryuri

fibroblastice cu trarrce osteoide 5i osoase, celule firziforme

cu atiPii minime;
gfadul de maligPitate scizut l-2;
prognosticbun dupi rezecfie largn.
Ostiosarconuroza (osteosarcom muhicemric, muhiplu sau

i r
4.

focal) este foarte rari 6i se obsena numai sub virsta de 15 ani.

Se

caracterieazl prin:
-

distributie difirzi, cu focare muhiplg care pd ctryrinde,

orice segment osos gi apar h aoelagi tirnp sau la interrale

scurte;
focarele de OS smt condensdo;
evolueazi raPid sProdeoes.
5. Osteosarcoamele mmilarelor se disting prin:
apare h var$e a\ansate;
arc o oornPonenti oondroblasticn crresortii;
are Porgnostic mai bun.
6. Osteosarcoonele secwndare sun'in pe cul pagtic, pe infarcnrl
06o8, po osul iradid, pe o oseomielitii crmic6, pe disphzie fibroas5, o
trmorl cu celule giganto, condrosarcoame.
7. Osteosaicomrl periostal se caracterizeazi prin (Figura 294):
este lcalizsrpdiafizi: tibie, fomur, humerus;
trmefaclia locali estePrococe;
durer moderati;

.radiologicaParecaoridicare.fuziformiaperioshrlui
a.*idl cu o erozirre a corticalei odeme gi meori
PrezenF de spiorli subliri 5i flu perpendiorlari Pe
corticali;
histologic este de obicei condroblastic 5i cu osteogenezi

gndrl

de

maligniab et',tn?'3;
fulin sever, di

prognosticul este mai

metastaze mai rar'

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURS PENTRU

STUDENTI

573

Figura 294 Osteosarcom periostal

Iigura

'::..
8. osteosarcomul junacortick
se distinge

295 Osteosarcom

juxtacortical

ge de2voltii

la suprafap osurui qi
prin (Figura 295):
- se dezvoltji !e oasele:'lqngi, in zona diafizo-metafr{arl:
femur inferior, tibia proximal, humerus proximal apirdnd
ca o tumori de consistenfi osoasi pufin dureroasi;
- radiologic apare o masi osifianti pe fafa externl a
corticalei c:lre se denolti, spre pir,tile moi qi care este
despirgiti de os printr-o zon6 transparenti;
- histologic este compusi:

sarcomatoasi cu celule fuziforme cu

nucleu gi citoplasm[, cu aspecte caracteristice
'
fibrosarcomului de gradul 1 sau 2;
b) traveele osteoide qi osoase, se formeazi prin
metaplazia directi 9i tind spre maturizare' gradul
'
'l'-2, dN sunt tumori
de malignitate este de gradul
'.\4;
care ppzinti gradul 3 sau
lintn sau foarte lenti. Recidivele locale se
este
..
evolut'a
._
manifestS p6ne h 10 ani dup6 operalie, iar metastazele
' up* pan6li 20 ani de la primele simptome, mai frecvente
ln cele de gradul 3-4.
Tratameintut conJte in asocierea de chimioterapie adjuvanti 9i
rezeclie largi, asigur&rd vindecnri de 80%'
' rro-gnosticul este influenlat de gradul de malignitate qi invazia
corticalei gi a spaliilor medulare.

a) stromi

Hemangiomul (H)
Limfangiomul
3. Hemangioendoteliomul (HE)
4. Hemangiopericitom
1.
,,

Figura 296 Hemangiom vertebral

este o tumori benigni, ih carg se -produc vase

anormale, tare ia nagtere intr-o zoni de fesut angioblastic embrionar.
Frecvenld H este mai ftecvent la sexul feminin (71). Este greu de
stabilit virsta de inceput, deoarece H rimfine mult timp asimptomatic.

Definilie

?'RAULATOIOGIE SI ORTOPEDIE _

CUR,S PEI'TTRU

STWENTI

575

Locolimreo cea mai frecveuti este pe corpul vortebral toracic sau

lombar, rmi rar se dezvohii pe oasele plate (frontal, pari*al) gi foarte rar
pe oasele lungi alo membrelor.

{imptonatologio
In H localizate pe vertebre se disting trei posibilitiifl:
- Hvertebralasinp,tomatic
- H vertebral cu dureri pulsatile
in tocatizlrite pe oasele craniului simanifesti printr-o tumefacfie
ugor dureroasS, care cregte lent.

In localizirile pe oasele lungi sinptomul principal este duterea

pulsatil5 gi deseori se mmplici cu o frachri.
Radiologic se manifestii difent" in firncgie de localizare:
- H vertebral se manifestii prin aspectul de 'Vertebri striatl":
spongia este rarefiati, cu ochiuri largi, traveelo surt verticale. Acesta este
aqpectul patognomic. (Figura 296)
Rar anem aspectul de "frgure de miere", fiiri ca aryechrl striat sA
fie clar.
in cazurile mai avansaie corpul vertebral apare tasat.
- H de pe oasele craniului are aryed do 'tgure do miere", o zoni
rdrmdii, cu cmtururi nte, traveele osoase fofmaU o reFa care iradiazi
de la ceutnr la periferie;

- H de pe scheleturl membrelor se nanife$ pridro osteolizi

parcursi detrarrce fine, corticala este subliffii srflati, iriciodatn rupti.

potologicd

S',
:,;. .,i qdoare

Anatomie
a) IVlacroscopic. fesuArl angiomatog:esto

9i frarte singerind.

Hemoragn declarUai

fu firEul

{e

rofig moale

i@&veuFej chirurgicale este

b) Microscopic se disting douitipuri:

angiom capilar c:re are aspect de cregtore infilhativi

bnig"i a rasslor cu aspoctmahrr;
angiom qwemos formd din cavitiili mari, pline or s6nge,
cu aspect

spmgios.

'

in ftmclie de looalizare.
F*lulro
In localizirile vertebrale poate si. se conplice cu paraptrogie.
Rareori hrmora se malignizeazi.
Tratamenfitl esto chirurgical gi constii h chiurotarea gi unplerea
cavitiiliicu gref@n osoaso, preceddii de embolizarea selectivl.
In H rrcrtebrale cu sernne de oompresiune se MrazA prin
laminectomig deconpresiune medulari Si stabilizarea ctrirurgicalii.
In cazurile in care chirurgia nu are acces se folosegte radiderapia
cu p6ni la 1500 F.
este lelrtii gi este

576

VASIIELUPESCU

Prognosticul este bun. Exctzia largi poate conduce la vindecare.

Embolizarea selectivi 5i radioterapia blocheazi evolulia hemangiomului.
in cazurile complicate cu simptome de compresiune' larninectomia
precoce permite regtesarea simptomelor'

"rrar si se manifestii prin dilatarea neregulatS a vaselor

limfatice din os gi periost. Sadiologic se oonstati zone de osteolizi
Este foarte

areolari. Se dezvolti la noi nisculi sau copii mici 9i uneori se asociazi cu

linrfedem cronic al membrului

t'

'

Figura 297 Ilemangioendoteliom

Definiyie FIE este o hrmori matig16 ale c6rei celule au tendinfa de

se diferinlia in direcfia angioblastici 9i de a forma canale vasculare

sanguine.

IIE

are diferite grade de malignitate:

gradul

1 -consideratcaaproapebenign,
gradil 2 - cue este mai agrciv local,
gradul 3 qi 4 - care sunt hrmori foarte agresive qi maligne

$i sunt definite ca angiosarcoame.

Frecvenld He reprezinti 1% din tumorile maligne primitive ale
osului,, sexul feminin flind cel mai afectat (?1); vfirsta de manifestare
lntre 10-60 ani.

tn*ntntOtOOre$OnIOprD,n-CunSpFlltrAUffUOntfl

'5Tl

in

ordinea frecvenpi este: pe oaselo lungi ale

membrolor inferioaro, csloana vertebrali (corpii vsrtobrelor toracice sau

Locolimrea

lombaro), niombrelo superioaro E apoi oasele plato.

ln 2\o/odin cazuri lezirmea este rnrhicentrici.

Simptomatologie
l. Durerea.
2.

Tume,ft4ia nn bcalizirile pe oasele srpefficiale gi fornrele

lgreswe
In localizirile vertebralg debuarl pode fi, fie prin inftndarea
corpilor, fieprin sorme de coryresiuno mieloradiculare.
Radiologic IIE se manifesti prin osteolizi. In formole cu grad de
malignitate scizutii^ostooliza ale limite rolativ nte, ctl cloazoiri ca ulr
"frgure de miere". In formele de gndul 3 $ 4 ostooliza esto agresivi, or
limite flu, cu aspect de "mincat de carii", iar corticala este oa gtearsi pe o
mnnlalrgi. Gieura 297)
Anatonie patologicd
a) IMacroscopic:,hrmora 4aro de culoare rogig viu sau bnn, este
moale gi foarte hemoragici. In formole mligng ,esffil trmoral aparo mai
palid din cl;rJ:za stromei care este abundentii, iar celulele fumorale
formeszi caryuri solide.
b) Mcroscqic: lesrfirl se caracterizezl priffi-o prolifrrare
celularl cu diferonliere "ngioblastici
In functis de gradil de malignitate, aspoctole de atipie
nucleocitop lasmatici cre$e :
- gradul l: celule reldiv mici, nuclei cu cromdini in mici
'
blocori, nucfeoli mici; nu sd q4itoze, nici hipercromazie,

3.

frrlpolimorfism;
gradul 2: nucleii $mt mar.i,

or

polimorfism, usoari

cftewmilo?ei
- Sadul 3 gi 4: mgiosarcoame - aspocfirl devine franc
mal[! $ athitoctur*$a qaftici.
Celulele ou nuclei ryri, veziculari, hipercromdici polimorfi, cu
hipercromazie

nucleoli marir mitoze muhiple,s. dipice. ,tlistochimic citrylasma oste

pozidvn piltru frctonrl VItr.
Ewlu;ia
IG g"aU I gi 2 au wdr4ie letri.
in cete de gradul 3 qi 4 wolutia esp.foarte reidi gi agr*ivn.
pulmmaq
viscere,
pro&rc
putin
un
an:
ahe
Metastazele so
in mi:
&
schelet.
Se observi rocidive-.po

bomil

do

aryt*aie.

'VASIIELWNU

578

*'{x:t'*

,*r,*r.*

scizutii, eFadul si 2, localizare po

vortebre, se practici exerezi intralezionali gi radicorapie'in dod de 45000 rads.

in formele cu rnalignitate sclzutS, gradul 34, so practici exerezi

foarte largi sau radicalii asociatii or polichimiderqio agresird.
.\- in formele muhicentrice se indici radiderapie.
Prognosticttl este zumbnr, srryraviopirile Pesto 5 mi srmt raro in
fornole de gradul3'4.
ih formele de gnful I qi 2 prognosticul este bun daci se ftce
trdament cnirurglcat coroct asocid or radiderapie.

o tumori vasculari conpusi dintr-o stromi bogdi de

incojurdi & celule tumorale care provin din poricite. Au fost
descrise 7 @a$i localizde pe oasele lugi.
Radiologio se manifesti prin o*eoliz5 qt cmtur flu, oroziunea
Este

cryilare

corticalei.

Histologic se constdii

ci

celulele sunt dispuso la e*rernita0ea

membranei bazale a vasolor Enu in interior ca h tIE.

Evolutia gi prognosticul suut inrprevizibile.
Trdamffiil qalenz5 la exereza chirugicali largi.

1. Neurinomul (N)

2. Neurofibromatoze (NF)

Este o hrmori bnigni caro so dozvohii din celulele Schwann. La

nivelul osului, N na5te din ramnificaliile nerrroase ale perioshrlui (N

perio*al) sau din celulele care insofesc vasele ngtritive ale osului (N
c@tral).

Lomlizmeah. ordinea frecvenfei: sacru, mmdibuE, alte oase.

Tumora so -anifosti la orice ver$I' mai ales h varsta aduftii.
Tumora se dezvoltii lenrt gi produce sirytometardive gi ugoere.
Radiologic so evidenliazi s sstoliui 'ctl comlruri nete gi

mlrginitl

de un lizereu de ostoosclerozi.

Histologic N are o stnrcfiri tipici: celule fuziforme, frscicole de

fibre ondulate.

TRAUMArOr,qiry

Sr

ORlOpEprE

CURq pEr{T4U

SntpENTr

579

Fibrelo gi nucleii imbraci rmeori aspoctrl de spirali

Verocay.
Vasele sanguine

corpii

sttr numeroase, cu rm perete gros fibrohialin.

N sacrd poate atinge dimeusiuni mari qi provoaci o osteolizi cu

coutrruri nete, mlrginitii do o osteosclerozi find.

Evoluyia N sacrd este lNrti gi sirytomele suut tardive gi adesea
neurologice
Tratamentul cmsti in excizia completi.
in anumite localizlri se asociazi interve,nlia intralezionalS pa4iaH
asociatji cu embdizare artsriali selectivI.

Nourofibrornatoza (NF) sau boala Recklingbausen (1882) este o

completii, care ideresezi derivatele
neuroectodermici (nerrri periferici
piotea) sau
derivatelor
mezodennice (scheletice gi pl4ile mol). l'
Alterarea princfaE este proliftrarea- hemartroasi a celulelor
Schwann, a colulelor cmjrmcti\rutui gi a fikelor nervo:rse din nervii
poriferici care prodrrc neurofibromatoza. AceastS proliftraro intereseazi :
tnmchiurile nervoase prorocfod no&ili;
tenninaliile nervoase produc6nd neoiormalii nodulare
cfianate cirsumscrise sau difirze.
La acestp nodozitiiti se adaugi pigmentarea cutmdi de culoara
"cafea cu lapte".
NF oste oboalS ereditari furiliaH oare se manifesti din copilirie.
Clinic sunt formo fuste caie se mmifesti doar prin pigmentarea
cutmatn gi nodulii subofranafi gi forme grave in care se imihosc muhfule

displazie cogenitali.

gi

amomalii.

Alteririle

osoase futehite in NF se

pd

astfel schemdiz.t:-

mici oroziuni ale fopi oderne ale corticalei sub forrni de

bol;
scoliozeprococo gi cu wolulie rapirE;
ahedri alo crostsii rmui membru sau mombrelor,asociindu-se deformiri osteoarticulare Si o hbeffp"fie
difiEI gi elefa,rtia,ici a psfirilormoi;
gracilitato, hipoplazie, spla,il osului gi mai ales incurbare
sau pseudartrozi de tibie;
fibroame histiocitice multiceffiioe do schokhrlui;
escaralii de stryrafeldor osoase ale colensi vertebrale: pe
mF poserioari a eorpilor vertebrali;

.asociereadeleziunispinabifida,luxaliacmgenitalia
goldului gi picior stremb congenital'
Transformaroa -"rigon a neurofibromului este posibili
procemt de 5%o:. neurofibrosarcoame, sarcoame putrin diferonliate.

qi

tl

Ftgur2gE SartomEwing

Definilie sE oste o tumori maligni cu punct de plecare cntral,

oiigi"* in mezenchimul nediferenliat. Asupra histogenezei
care iqi
"r.
existi mai 611ft6 conceplii:
o Ewing o92l) descrie primul aceasti firmori sub denrunirea
. de "enddoliom al osului".
o oberling considera cn sE i$i are originea in celulele
mezenchirnale Primitive'

o Willis (1940) estimeazi ce SE are o

o

hi$iogenezi

mezenchimdoasi sau reticuloenddeliali.

De&lin 5i unni claseaz5 SE. ca o hrmori cu histiogenrezi
necunosqrti, dar consideri ci ar avea origine in mezenchimul

nedifermtiat

noqlaziile ryalgpe os@se'

predomini la sexrl ,at*lio, trtre virsta de 10-20 ani fiind cel mai
'fr.cttt, exceplionalsub rsta de 5 mi gi rar &rpi 25 q'
'Locaiiare
SE se dezvoltii par alos po oasolo lung 9i scheletul
coaste,
tnmctriului: 230/o femu, 9% tibiq 90lo hurneru s, 190/o bazin, l_10lo
qlfrz'a
metafizi;
sau
diafizi
i"Z" o-opf"t. Pe oasele irmgi se l&aliz@zLpe
Frecvensd SE reprezimii 10% din

nu este;fectati

cfttiry

cartilagiul de cregtere esteprezeut'

truwt4zotaengoaropmre-cvnspnt.rnusntontu Stl
Simptomatologie

l.

2.

Dureroa.

Tumefacie

ftriforrni, elastici, dursroasi la apisare care

cre$te rapiit.

3.
4.
5.

Febra de 38", remiteutii

VSHcresed.
Lacticodehidrognaza

Sernnelo clinice

(LD[I) serici crescrrtS.

intermitent5,

au evo$e

cu
rpryisiune.

perioade

pseudoinflamatorii, separateprinperioade de
Radiografic leziunea ste caraderristici (Figura 29S):
rareftde neomogeni oeesi, cu aspect de os carid,
corticala are aspect rticuld, adsea or perforalii,

.
o

t,

'

periiiit, dendh.r;.td d6 +rib Ao eryn1 =

Tumora se dezvohi rryi{ in Iungul miduvoi osoase gi in afrra
osului, distrugind osul origiq$, dar E pe cd formd ds.poriost.
Scintigrafia wideqiazn precoce erdonsia tmorii h os, iar
Anatomia patologicd

a) Ivlacroscqic se

cm$di otrmori'nlb,cenqio, mceftloidi,

care se gisege rm lichid liptos. Pe secriune se

lichfiate gi galbeno;

pd gisi

fo

zono do neorozi:

strdri de celule rdmde:

citqlasrnaestepaE,racuolizdli;
nucloii stffi intens coloragi cu crromatini pulvorulenti,
monomorfi;
.'nnibalesrintmro; '

b) Microscqic se cmstati

o
o

.
.

coloraFa cu PAS widenliazl numemase grmule de

glicogen;
:. :i
raselo sunt fine gi au pereto
in anumite cazud celubll suot dirp*u fo roz*e.
Diagnosticttl diferenyial se ftce or:

propriu.

-oSteomielita,

- alte Armori osoase primitive osteotitlce,

- cu metastazele.

'

'

:')

Ewlusia este rapidii, or tendinp do a se disemina in difrpite

puncte ale schelefirlui gi de a produce metastaze pulmmarg viscerale,
ganglionare
Este dificil de stabilit daci xistii localiziri osoase muhicentrice gi
primitive sau sunt metastaze scheletice care au s5ritpestri filtrulpulmmar.
Tratammtul esto'complea oryrinde chimicer4ie, chi$rgie gi

582

VASILELWNU

Chimiderapia asociazi: vincristina, adriarrycina, ciclofosfamida

gi actinomicina.

AnumiF autori asociazi acesto padu medicame,lrte ar BCNIJ(biscloroetilnitrozureea), in tfurp ce alpi folosesc metdrexahrl gi
Uteomicina. Acesto medicamente smt folosi0e preqerator 9i postqerator
inci 12luni.
,r Folosirea proqerdorie a chimicerapr"i 4* la remisiunoa
clifro-radiologicl a trmoiii primitine. Chinrrgia apeleazii la rezeclie
larg5 sau anprsalie. Radiderapia se foloseSte in dozi de 56000 rads,
iradiindu-se intt"g,tt os atins. TUmora este foarte selrsibiffi la iradierg
rocidivole sutr itrsi precoce 5i radiorezi$ente.

l.
2.
3.

Lipomul (L) d Lipocrcomul'(LS)

Meanchinomul
Adamentiomul (A)

Sld almqi rare ale osulul, al ciror diaFdic

dificil gi pruded de acc@.

histologic e$e

osoasi exceplionali, care este diagnosticatn nurnai

hi*ologic (Schayowicz)
Este o

trmori

Definilie Esto o trmori maligd cu oregtere leffii, cu ongme

mir(i, meze,nchirnatoasi 5i epiteliala carc se dezvolti in diafiza oaselor
hmgi, in princpal a tibiei. (Figura 299)
i+'**pa A este rar, se observi iutre 10-70 .ali' cu predileclie

pentnr sexul masculin.

I'ocalimrea e$e pe diafi,a oaselor

lmgi: tibia

(85%o),

muh mai

rarpe crrbihrs, ftmur, humerus, radius.

'

Simptomatologia

*manifetn prin trmori

qi dureri modoste gi discmtinui.

'

an cre$ere foarte

lfltn

Rsdiologic se widenliazi o osteolizl cu conurnrri destul do nete 9i

cu lizereg de osteoscleroa, rnai rar cmnrnrl este flu. Lheori osteoliza
apare cloazonati. Osteotiza esto localizaiti cefiral sau oxceirtric

TRAU

0AIOIfrLIESIORIOPEDIE-CURSPD\rTRUST'[JDENTI

583

(intracortical, zubperiostd), in diafizi, rnai rar la limita dintre diafizi gi

metafizi. Tunpra poate rrrye corticala gi astEl se intinde spre pi4ile moi.

Xfuurr 299 Adammtirom de tibie

'

Anotomie patologicd

a) Macroscopic A apare de culoare albd, este coryacti, cu

structuri vag nodulari pulin s6ngerindi, cu rare z)ne chistico sau
hemoragice.

b) I{igolqgic, Weiss gi Dorrfum descriutreitipuri:

aspechrl bazrloid anaaarjzzrt prin: cordoane Si insule de
celule bazaloalo piehL
qspechrl trbular: apar mici tubi ramnificali sau cavitili
alvoolarg cu cehrle eubice sau cilindrice care tapteazi tubii
gi sid a$ezaF fu-m strd sau rnai multe $ratui. Acest aspct
sam{oi cu un adnoesrcircm sau hemangioepiteliom,
aspechrl scuamos al celulelon noduli de celuls pavimentoase

o
r

cu celule corn@se.

in toate aceste

aryecte ,o$tuI fibrqlastic Ai qolagnul care

irc@iosi 4grogdele celulare nu aro aspedmlign:. .

Examinirile cu microscqul electrmic gi imuno{istochimice'

confirmi nahra dubli a celulelor: o parte stffi epiteliale, altole -Vnt

mozmchirnatoase.

Ewluyie
Adamautiomul (A).cr$to lent, astfot cE se manifestii clinic &pi
10-20 ani. Drryi oxerezi rocidivele localo sau metastazols pot apare la l0
ad, localizde mai ales pe pEmini, mai rar h gmglimii limfuicl so
sctrelet.

cnirurgicat ablalia prin exerezi h bloc. In

cazurile cSndtumora a invadat pirfle moi se practici ailputalia.
Prognostical este rezennd. Recidivele survin ir cazurile la care

Tratonentul

6E

survin.la Zao/o din. cazud ,ei sunt tardive, cSnd

este efecfird.plepoc,e gi e*trpi trmora h btoc. Pe 200 cazuri,

Metastazete

h{e!n gi Mori comunicfi o mortaliirte delSo/o.

Definigie

Cordomul este o Armorf mahgni'care se dezvolti din rezidurile

nctocordiene. (Congdm)
FrearcnPd

cD reprezimi 1% din trmorile primitive maligne os@se, este mai

frecvedi la sexul masculin (Zl) mai ales drryi versta de 25 mi:
Localizare
CD se dezvoltil h regitmea sacro'coicigimi (50:73yo),la bEza
craniului (@O3Oo/o) gi pe coloma vertebrali (oervicaE, lombari, toracici)'
Simptonatologi
in focalizirile-sferobcciiitale'sirytom*ologin aPare prococe 9i
se manifesti prin sindroame de conpresirme irtracerebrali'
io fo..fiame sacro+occigiene simptomatologia este mai tardivl
si se nunifesti prin durere locali 5i evidenlierea tumorii Pria ArSeu rectal'
'
n" Ucatarfu vertebrale durerile gi sernnelo de conpresirme sunt
sinrytomele prin care se manifesti CD vertebral:
^
^ frintogia folosege radiografia $edan4,''scffietul gi IRM. In
localizirile delaberzt craaiotoi se observi o osteolizia sfenoidului qi a
seieit[cesti, iar scamenrlpermite o mai brni ovidenflere a:trmorii.

flg, caro aparc h cntrul corpului sacrd. Lheori in acoasti osdizi''se

op"* cate corespuni calcificirilor gi osificirilor iffiatumoralo'
vid plejo
' " S"i**rt
in pi4ile moi.
9i m,Uiviae4iaa extensia trmorii
evidenliazl
se
mobil
pe
rachisul
io tocararile
lpagme de

osteolizi a unui *rp ,etLbd care are conhrruri relativ neto 5i inconjuratn
de o ostoosclerozi discretn. Uneori-in interiorul osteolizei se l6d opacitip

ddoriti calcififflor.

IRAT]I,TATOIOGIE SIORTOPEDIE_CURS Pp'ITRU

STdD.ENTI

5E5

Anotomio patologicd
a) h[aoroscopic CD este format din lesut cu aryect lobular pe
secliung m@le, cu aspoct translucid gi gelatinos, cu zone iemoragice,

necrdice gi chistice.
Tumora evadeazi osul qi se e*inde la pi4ile moi din jur.
o CD lwalizglt la baa craniutui erodeazi osul la joncgiunea
sftnooccipitall, se intinde la gaua hrcoasci, la sinusul sfenoidal, orbitS,
frringe gi dura-mater.
o CD sacro-coccigian se poate extinde in lungul canalului
pcrat, distruge osul gi invadeazi inse4iile musculare (ri6midal, fesier).
In partea afterioari tumora rirnAne bine circrrmscrisi de aponewoza
presacrdi giexisti un plan de climj intre trmori gi peretele rectal
In fonnele mai aransate, existi aderenle an peretele rectal.
b) Microscopic CD este^formd dtn celule poligoala alihuate,
aseminitoare celulelor vegetale. In citoplasma lor se giqesc granule mici
de glicogem gi mrcus, iaraucleii stnt miei#+teza[ lapuiferia celulelor.
Ewluyia CD este leutii. Tunora are o malignitate locali crescutii
deoarece produce recidive dqi iuterveFa chinugicali gi invadeazi
psuhrrile invecinate. In. l0% din CD sacro-coccigiene se produc
mstastaze: pulmonare, osoase, hepatice, etc.
Tratamenrul de ele4ie este rcz.eafia chirurgicaE in bloc.
Localizarea. si.dircnsiunile firrnorii ftc uneori rczm1ia irryosibili sau
incompletS, ceea ce permite recidivele.
Chimicerapia este ineficace.
Radiderapia este folositil ca un cornplement al chirurgiei gi este
folositi fie de !a inceput fie in recidivole.locale, fie c6nd chirurgia este
irryosibili. CD este ounoscut ca radiorezistent. Studiul Pearlman arafci d
la doze mari, peste 7@0 grays, CD devin* rqdio'sensibilProgtosfiql egte nefrvorabil: recidivele locale survin la 28% din
cazq& $pq1g s-e 6crrttezeclia in bloc.$i la.pefio 630/ola cei la care s-a

Mtastazele
carcinomatoase
-

mai

Std &rmorite maligne

osoasq,cele

frecvente.

Ele se produc pomind din nodul tumoral primitiv si pe diferite cii

ajungin anumite segmeute osoase unde se dezvolti ca nodrli trmorali
secundari.
s6n,

Trei organe sunt ta originea a peste 80% din metastaze: pEmini,

prostati. Uu,neazl rinichii, tiroida, aparafirl gastro-intastinal.

VASII.ELUP$CU

Localizare
Metastazole osoase au prodileclie pemtru schelettrl trunchiului gi

e*remitifile proxirnale ale membrelor (rar sunt distal de genunchi sau

cd).
la nivelul coloanei vertebrale intereeazi mai ales corpii
vertebrali; pNrtru crmiu selocalizmz5 pe voluta cranian5.
,r._ Existi o anumiti predileclie gi anume:
metastazele cancerului de uter gi prostatii se produc mai ales
pe coloana vortebrali lonrbari, sacrati $ bazin;
metastazele cancenrlui de sin gi tiroidi i4tereseazi mai ales

'

scheletul tnmchiului qi craniului;

cele puhonare ating mai ales e*remitiiflle merebrelor gi srm
subperiostioo.
Metastazele pd fi solitare (hipernefrom) sau muhiple.

Simptontotologie

l.

Durerea este cmtinu6, necalmati de rcpaus, accentuati

2.
3.

noaptea. Rareori durerea lipseqt.

Fracfina osutui in metastazi osto deseori primul'sirrytom.
Semno do compresiune mieloradiculari cind localizarea'este

vertebrali.
Erumenele de laborator

l.

2.

Calcemia Si calciuria sunt orcscuts

osteolitice.

metastazele

Fosfuazele alcaline serice stmt cresc'ute

muhfle

qi

in metastazele

osteoplastico

- fcfatazele acide serice sunt crescute in carcinoamele de

prostati.
Rodi ologia evidemliazl aspecfele (Figura 300):

A" Metastrzl

liticl,

B. Metestazl ctnoer prostatl

carcinom tiroidian

figura 3fi1

7'MUAIOIOGESIORIVPEDIE_CURSPE{TRUSTT]Dfr,ITI

'

mtastaze ostsolitice: imagine de distrugere osoasi cu

5W

cqrhr

corticala este infiltrati, nryte. tuut provocate de:

hipomefroamg carcinoamole pulmonarg ale sfoului, ale

flu,

tiroidei, gastnointestinale;
metastazele osteoblastice: imagine de os condensat, chiar
ebumag opac la razele X. Srm produse mai ales de
carcinomul de prostatii rnai rar cele de vezicE', testicol,
digestive gi pulrnmare ;
o metastrzels mide: osteolitice gi osteoblastice provocate de
cmcorul de sin;
o metastaze nedocelate prin radiografia stmdard pd fi decelate
prin scintigrafie, scanner, IRM.
Oasele in care se dezvoltii mtastaza srmt fragile gi fracturile
patolqgice suut foarte friecvNrte.
Anatomie patologicd
a) I\fiacroscqic tumora are aqpecte \rariabile:
o consistenF pode fi m(nte, encefiloidi sau fibroasi qi chiar
ebumde;
o culoarea poate fi albl, galbomi (hipemefton) gri, hemoragice,
nagi (melmom);
o s6ngerarea survine mai ales in rnetastazele din hipemefroame,
tiroidiene.
!) Histologic:
. psuhl epitelial neqlazic g5sit h interiorul 'osului are o
semnificalie de metastazi. Tesuurl metastatic reptii citologia
gi stnrcaua carcinomufui original;
o prgraratul histologic nu pormite identificarea organului de
origine al metastaisi; $mt caanri de exceplie: metastazele din
hipernefron, din carcfuiomul tiroidian.
Diagnosticttl
In practioi existl tnei posibilitii:
o metastazele osoase'surt ielewtoare, carcinorrul primitiv fiind

asirytomdic;

metastazelo sunt precedate

metasCazelo os@se srmt concomitente ctr carcinomul

ln anqnne?i prirfexisthnp

carcinomprimitivdejatraE[

unui

\,

primitiv

manifest.

in cazurile in care carcinomul primitiv nu este cunosqrt stffi doui

et4e ale diagnosticului:
a) precizarrea daci imaginea radiologici este o metastazi sau o
tunori'osoasi primitivl.

(AQ
JOO

TASIIELUPEffU
-------

Metastazele osteolitice sunt asemSnitoare din plmct de vedere

radiografic cu sarcoamele o$oolitice (fibrosareOrn, lirnforU histiocitom
fibros malign).
M*astazele osteoblastice vertebrale c\,p,rtebra de iroriu') 9i ale
bazinului pct fi confundds cu boala
i'n sihraliile neprwizatase impune biopsia osoasS' '

Pagst.

- b) cercgara carcinomtrlui primitiv se cmce(teazi

",
^pEm6nului, sin, prostati, tiroidii, rinichi'tub digostiv'

asuPra

EvoiuYio

Metastazele pd apare dtpS numeroti ani de la oilirparea

carcinomului primitiv: lO-15 ani dupi carcinomul de sin, hipernefronl

'

i'"

general, o primi metastazi este

-uqlti
sau viscerale gi moarte survine in l-2 ani.

de ahe metastaze,

scheletice
Metastazele

dirhiiemefrom sau ale carcinoamelor foliculare ale

tiroidei pd rimine solilare muhtinp 9i pd fi odirpde.
carcinoamele sonsibile la chimicorapice (s6n) saq la, hormoni
pd acorda o supraviegrire de ciiva ani.
@rostatii)
'
riotamenai -dast"elot eitp pluridisciplinal chimiderapie'
chirurgie, radicerapie

Planul teraieutic line seailla db urmitoar-ele

o
o
o
o

metasazeunicisaumuhiPli
durataffiamentuluiPrimitiv
stadiul gi tiPul hrmorii
stareagneraliiaPacienurlui

. localizarea metastazei'
chirursa metastazelor este in funcFe de localizare, de exemplu:
exereza coryletl atrmorii primitive gi a meta*azei in acelagi

o
o

tirp inh[errefrom gi carcinomu!.tiroidian;

in localizirile extremitiilii superioare

frmurului,

humerusului, e*irpare larga 9i hlocuirea or o prctozi;

in localizirile diafizate cu sau fiiri fiarnri: ostsosintezi cu

tije cetrromedulari blocati asociati cu cirHt acrilic in care

srrt inglobate chimiceraPice;
. aryutalia sepractidi cfud m*astazele.srmtulcerate'
Radtotirapia este folositi asociati sau nu elinrgiei'
. Chimioteiapia Si hormototerapio xfr. gtilizate in cele seasibile:
sin (mai ales in prereop receptorilor pentru estrogeni), prostati, rinichi,
testicol, ovar.
in carcinomul tiroidei se folosegte Iod 13l.
Supravieprirea dupi ryarilia mdastazelor est \ariabai 5i depinde
de sensibilirtatea armorii primitive la trdamdele adjuaute: radiderapie,

chimiderapie, hormoncteraPie.

TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU

Figura 301 Sircom pe

STUDENTI

589

os Pagetic

Sarcoamele,lq-r. e apar pe osul pagetic se

manifesti dupi 50 de ani.

Localizdrile preferaG:-femur, humerus, bazn,tibie, craniu.
Clinic se disting situaliile:
boali nfuJ c,mosG+4.la care se adaugi brusc dureri intense

o
o

gi

tumefacfe;

'

boal6 Paget cunoscuta la care apare o fracturi spontani;

boal6 Paget necunoscutS, asimptomatici, care este descoperiti
cu ocazia qparifiei sarcomului.

Radiologic sarcoamele pe boala Paget apar sub forma unei

osteolize cu contururi flu, care se lntinde repede disolv6nd imaginile
radiografice ale osului pagetic gi care invadeazi par,tile moi.(Figura 301)
Histolo gic se evidengiazl issteosaroame, histiocitoame, fibryme
maligne sau fibrosarcoame.
Evoluyia este rapida, cu metastaze pulmonare precoce.
Tratamentul
o la tineri: chimioterapie preoperatorie, intervenlie chirurgicall
largi qi chimioterapie postoperatorie;
'
o la virstnici: intervenfie chirugicali largi sau radicald.
Prognosticul este sever, rar se ob$n supravieEuiri peste 5 ani.

Suntfoarterilre,aparmaialesdupivirstade50anigiau

predileclie pentru oasele craniului, fe,rei, bazinului, coloana vertebrali,

humerus, tibie.
.r- wiln.r, pe 32 qatr din literatrra semnaleaza 620/o localizate la
faf4 l8% Pe oaseleiliace
craniu $i
'tCi
pe osul pagetic se manifesti prin dureri ugoare, tumefacfie
.
cu evolufle lent6.
i?ad.iologicse evidenliazi os0soliza cu contururi flu'
T r at amintut consti in exer ezA chirurgicali'

Figura 302 Osteomielita crbnicl;

duptr 30 ani angiosarcom

Se dezvolti pornind de la marginea fistulei sau din traiectul

fistulos, dupi o evo$e de 20 ani.
Wilner pe 130 cazrfiiculese din literaturi, constatS:
o 50Yo din carcinoame se dezvolti pe osteomielita cronici a
tibiei;
o 217o au sediul Pe femur.
Simptomatologie
o orificiul fistulos devine borsuflat, ulcera! riu mirositor, apar
dureri gi o scurgere fstid6. in aceste condi$i este vorba de

|RAUtuIATOIDGIE SI ORTOPDIE-CURS Pfr,nRU

SIWd{TI

591

carcinom gpinocelular care se de,zvoltji din marginea

orfficiului fishrlos;
o ia cazul dezvoltirii de sarcoamo, excepgional de rar.g acestea
iau nagtere in profunzimea canalului fishrlos gi se manlftst5
prin aparitia la suprafafi a unoi mase fongoase singerinde cu
aspect oonqidifrnn.
Radiologic se constati eroziune osteolitici cind tumora a invadat
osul. (Figura 302)

Histologic

se

evidenliazi:

caroinoame spinocelulare bine difore4ide,

cornoase orgeode de malignitxe variabile;

sarooamo: fibrosarooame, histiocitom fibros malign.

formare

de perle

Tratamentul cmstil in arryutatie asociati cu exoizia ganglimilor

limfttici regionali cind acagia suntmirili de volum.
Progpostical este brm'c6nd anputalia se frce inaint de aparilia
metastazelor. Metastazele apar la 30Yo dn cazuri.
Prewnire in carut osteomielitei crmice fishrlizdo, cu redoare
articulari grard, defonniri, cu aheriri tegummtaro, or evolulie lungi, or
risc detransbrnrare

rnali$i,

Iradiorilo pot

iradierile

fi

se

frcp arptrtagie.

interne sau odome:

itrsni:sd,

prodrso de elementele radioactirrc

acumulde fo's&elet Si,rytioneazi pe tode pirFle schelefirlui,

mai ales pg metbepiftze. Ele aclimezil tiry indolungat gi
perioda de l*n{
furt: hq,"gA. Doza periculoasi
coresprmde mei
globde egnr45 de organism de 0,5
micrograme do slnfi ile radiuq
ti aEimeazi circumscris gi perioada de latenfi
este mai souti. Dozele pe$o 2000 rads produc firlburiri de

:de
cffiri

o iradiorile

cregere, iar dbzele srryfrrue,

declanga un sarpom.
kadierile au asupra shsltu&

p*

30004000 rads pd

urngtoar&efocte:

l. Negozg, 'l'. .,. ,1,'

2. Sarcoamcr
,,,.

-\.

1. Neeoza costii'fo qrire proliferirii colulare din cartilagiile

fertile gi rniduva hem*opoCic5.
Cind dozajul ste fterte ridicd necroza intereseazi tode celulele:
ale mdostului, periosarlui gi a osteocitelor.
Histologic se cmsilati:
- necroza pruhrlui osos gi medular,

:
-

precfitarea sirurilor,

degradareaosuluinecronic,
zone de reParareParPali.
C li ni c so mmifesti prin:-

"^*

a) .fracalri pdologice, evidenlide la nivelul oaselor bazinului 5i

in zonele qif:trjo-me/cafizare a membrelor inferioare: fraduri

b)
c)

ale colului f,emural, infimdiri ate suprafeplor artiorlare;

durori osoase generalizate de intensitate modie;
dureri articulare din cauza necrozei epifizare ischemice.

Rodiologic se evidenliazi'zme de opacitaoe crescr*i al0emind cu

zone de hipertransparen$.
7.C,nlele de opacitate pd apare ca striuri sau ca nigte fhcoane cu
cofihrruri neprecise.
2. Sarcoame radioinduse corespund urmitoarelor caracteristici:
- se dezvolti pe os sdnitos'sau Pe o leziune osoasi care nu
are evolufie,rnaligni spontanS, cum ar fi: chisttrl osos,
ttrberculoza;
: s dezvoltii pe tumori bemgne sau maligne preexistede,
qlre au caraotere histologice complet diferit de hrmora
iniliali caro a fost supusl iradierii;
- sar@mul so mmifesti'dupi numerogi ani de lairadiere;
in perioada de ldenp dintre iradiere 9i aparilia
sarcomului -htmora primiti:E este inadivi.

trIgure 303 Srrcom radio-indus (histiocitom fibnos mdign)

ap-trnrt dupt

trilametrnl indiet pentru cancinom

dG

uter

TRAUITUTOWIESIORTOPEDIE-CWPDTITRUSTaDENTI

593

Fpecvenp sarcoamelor radio-induse este de 0,lolo.

Intenralul intre iradiere qi aparilia sarcomului ests de 3 pinn h 40

ani, cel mai frocveut intre 5-10 ani, pentru iradierile o*eme gi de 20 ani
pemtru iradierile iffeme.
Sarcoarele radioinduse pd surveni:
pe oasele'sinitoase incluse intr-un c&ry de iradiere
efecfiratii p6tru afecfiuni er(raosoase: carcinom de sin,

carcinoame ale organelor pelviene, trmori cutanate, firmori

aletiroidei, sarc@mo ale pl4ilor moi;

pe oasele iradiate pefrnr o afocliune osoasi benigni:

osteomielitS, spmdilartnti mchilizautii, chist osos, chist
anevrismal, condroblastom, {isplazie fibroas5,

osteoblastom;

dupn tumora cu'celule

gignte iradiate cu mai muh de

3000-4000 rads;

- dupi sarcomul Ewing tratat prin iradiero, sarcomul

radioindus apare drryi ciliva ani.
Radiologic se constatii leziuni osteolitice invazive.(Figura 303)

Histologic

se

constatii: osteosar@ame, fibrosarcoame,

condrosarcoamg histiocitom fibros malign, limfoamo.
Evolulia este rapidn. Supraviopiri peste 5 atd est de l0%o.
Tratanunfitl cmsti

intervenlie chirurgicali largi sau radicali.

Organizalia Mmdiali a Sinitifii (OMS) dofinogtze psrfirile moi

ca 'fiind tode f$tudle e6ra+cheletirce neepiteliale- Aceste lsrrhlri
coresprmd fsrtului omjunctiv comun qi a varietiililor sale specializate.
Localizarea poato fi srryorficiali sau profimdi, i@resind mai alos
membrole QR dm caanri, din care % pe membnrl inferior), mai rar pe
tnmchi (l/3 retroperitonoali), gi mai rar la carp Si glt
Examonul clini! evidmliazl rdstenF unoi tumori izolale,.

dureroasi sau nedureroasi, asocidii sau nu cu trlburiri fimclimale.

Bilanpl clinic pode ftce o evaluaro a agresivitiilii, dar tehaieile
de imagorie aduc informalii prelioase privind erilensia trmorii, orientarea'
tratameNrtului, enaluarea rezuftdelor imediate gi in timp.
Se folosesc:

radiologia standard ftilizeazn digee pemu os qi peutnr

pirFle moi. Prin acestea se elimini originea osoasi a
tmorii, e pot evidenlia calcificirile iffieunorale gi

evnhale erozirmi ale corticalei sau reaclii periostale in

cazul Unnorilor care vin in contact or osul;

.echografiaapreoiaziomogenitatoa,ccnsistenpchistice,
catcificeflointrahrmoralgraporhrrilefirmoriianvasele;
- arteriografia este utiE pentnr chirurg procizSnd raport[ile
trmorii cu vasele $ gadul de qerabilitate;
tomodnsitomttria Jviaeqiaa cotraste ridicate qi pemrite

'^*

secliuni axiale 9i a&rc informalii diagnostice;

,*g[aa

nucleari @z.@zi aSpocnrl gi

ponnilc
supraveglera leziunii 9i este
limitele-lezionale,

rozonsnF

qraminarea de alc.
Diagnosticllpozitivsefroopecertiurdineapecaleoaduce
biopsia. Bifisia trgbG frcutl respeaaa regulile chinygiei carcinologice

qpecials (microscopie otecttonig, imuno-histochimio, markori

;ilh"i"tl"
specifici).

'

istfel
Tabel ){YI

se

evidenliazi originea 9i aspochrl histologic:

Ihmori beritgne

Origine

Tumori mrligne

Ihmori cu
prtgnostic

lsgct

2.Histocitofihom

Sarcom fibroblastic
Fibrohistiocitom
melign

l.Lipom

Liposarcom

Lipomafoza

kbmyosarcom

iHomyomatoza

t. Angisarco,m
2. Saroomiltcaosi
3. Hemangiopericitommlign
4. Unengiosarcoq

Hemmgio-

l.Fibroame

Tesut fibros

Fibromatoza

Dermatofibrom
progresiv gi

recidivant
Tesrs gEso6

2.Anciolimm

l.I*io,mym.

Te$t

Angiomym
2.Rh$domvom

musgular

l.Aoei@

Tesrt

2.Tbmmiglmice
3,Lim&ngim

vascular

Testtt

sinovial

Si

Sirovio,q l.
1.
benig (sinovitl 2.

anonsvrotic

vilono&lad)

Tesut
perinervos

Nenrofibrom

ditr

MiozitloeifimE.
Con&om:

sau

entrascheleltic

Tesnt

format

os

cafiilasiu

SinovialonPatign
Saroom

tenosvnovialom
Schwannom

1.
mrtign
2. Neurosadlom
3. Neuoeoiteliom

l.

2.

Oseoriarcom

o*raschehb
Con&osu.oom
o<rascheletic

e,nddeliom

e$teloid

|'RAUI4ATOLTIESIORTOPEDIE-CURSPENIRU

SruDENTI

595

Tratamentul este in funcfre de diagnostioil stabilit.

io armorile

benigne se practid orerezi

sinpli cu

edirparea

compl*ii atumorii.

In fumorile maligne trdamemrl este corylex, asociind

chimicerapia, radiderapia gi chiruryia.
Chimioterapia asociazi diferite droguri gi este administrdi:
- preoperator cu scop dublu: provenirea diseminirilor
metastatice gi aducorea unor trnori inqerabile in stadiul
qerabil;

,posteqerator cu scopul diminuirii riscului disominirilor

mtasilatice"la caanrite cuArmori cu maligniEm ridicati.
Radi otempi a poate fo folositii ast&l :
- ir1diere olasni h doze de 45{0 gray sau
imer*i.tiaU
De obicoi se folosgge in'pdqerdor, 3{ qiptlmeni.
Chintrgia folosegto:

exqezlctirurgicaE.carcinolqici

sau

chirurgia radicaE, @tnalie, in c$ul trmorilgn.ualigne

caro au inveutat elomentole,4gbile, trmorilelrecidirade
muhioperde gi iradiate.
Prugrcsticttl
In trmorile benigne exreza *irurgicaU siryE asiguri

vindecarea.
-irr-t

morUe maligne prognastiul depinde do:

sediultmorii elepruimale srntoai

sihaliapofindi
invazia elementelorytscUlo{EtrtamSo,

rocidivele&ryIprimrttrtamom,
aryochrt histologic: diftrenliere,

1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.
8.

gra\/e,

necrod index mitdic.

Chistclc oil)aEc (KO)

Chistul osos rncvrisnd (KA)

ChistutuucmfiOfQ
Outeolizr irogrcrivl tclerngieetezici (OP{)

HistiocitozeX
Hiperprrrtiroidfunul primer (mPP)
Granulomul rcperator
Ocificirite prcudotumorele

VASNELUPESCU

596

9.

Exostozele subungveale
10. Osifictrri Periostale

Xiii:iiiiii1iiri:iiiriii+iii"-.c1.

CI*iiiiiiffii*triiliiiffi,rtliiliti$+iiiiiiiliixiii:i:iiiiii:iii:ri:i:iiin-x,r;

Figura 304 Chist calcanean

Figura 305 Chist de femur

Definilie KO este o leziune cq continut lichid, care se dezvoltS in

centrul unei metafize fenile pe perioada anilorde cre$tere'
Frecvenld KO este mai frecvent la sexul masculin (2/l) 9i se
dezvolti intre 5-l 5 ani.
Localizare: humerus proximal, femur proximal, calcaneu. KO
debuteazi in centrul metafizei spre cartilagiu de cregtere 5i se dep[rteazi
de acesta in timpul cre$erii. tn calcaneu KO se dezvotti in centrul osului'
simptomatologia este abssnti. Adesea KO este descoperit
intimpl5tor sau c6nd se produce o fracture.
Radiologia este caractristici: osteolizl centalS" l6ng5 cartilagiul
fertil (epifizar sau apofiz.rlcare sgbfrazi corticala pe tot peiimetnrt Des
305)
se observi o fracturl patologici a corticalei de invelig.(Figurile 304,
al
cavi6fi'
Scannerul gi IRM arati conlinutul lichidian
Anatomie Patologicd

a)

b)

Macroscopic se constati o cavitate plini cu tichid seric qi

uneori serohemostatic (dupn fractura), cu corticala zubsat5 ca
o coaj6 de ou. Perelii chistului sunt tapetali de o membrani
conjunctivi fini.
Histologic membrana este fonnati din conjunctiv colagen
nespecific in care se observi pu,me travee de osteoid qi o

TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS Pil'ITRU

VADENTI

5N

gi

substanfi pseudofibroasfr formfud flacmne

ghemuri
calcificate.
Evoluyie KO se intinde pe perioada de cregtere; c6nd focaeazn
creqterea, KO ftrceteazd si mai creasci, tnveligul osos se ingroa$e spontan,
dar foarte lent. Nu se vindeci spontan gi nici dupi fracturi.

in mod excgplional se tansformi sacramentos.

Trataincntul este nesAnger6nd qi constii in aspiralia lichidului,
spilarea cu ser fiziologic sub presiurre gi introducerea de cortizon retard.
Recidivele dupl acest tratament sunt de 15%.
Folosirea de aspirapie, spilare gi introducerea de rniduvi osoasi
autogeni duce la vindecarea KO in mod constant.

i:i:i:i::iii$i:r::iilr#i

iii:iii:il::iiiiffiiiit:ri+i+in+iiir

Figura 305 Chist anevrismal radius

Se dezvolti mai ales p6ni la vdrsta de 20 ani, cu predilectie pentru
sexul.feminin.
Localizarea cea mai frecventii este pe colbana vertebrali, drafiza
femurali, a oaselor antebrafului, perooerr, humerus. Chistul poa*g s6
inceapi in interiorul osului sau in zona subperiostald.
Simptomatologia este slraoi; durerea gi trmefac$ia sunt semnele

obignuite.

Radiologia evidentiazd leziunea in funcfie de localizare, grad de

maturitate gi agresivitate. (Figura 3 06)
In formele centrale se vede o osteolizi centrali sau excentricd, de
obicei metafiz.ari, care sufli corticala.

598

YASILELUPNCU

subperio,stale se constati o eroziune a corticalei cu

periostul
apare ca o cochitie de osificare netii. in chistele mdlre
limite, iar

tn formele

con$atii o osificre progrcird.

Scamerul gi IRM evidenliazi partea erilraosoasi a chishrlui 9i
cmfinrnrl lichidian al cavitn$i.
se

ptologicd
Ivlacroscqic : perioshrl este futact" corticda subliati, in
cavitate se gise$o singe sau lichid seric in formole mai pulin
active. Pe l6nga s6nge, chishrl rnai conline un tssut moale griro$cat cffe t:qlqaz5 qi Porelii.
Mcroscqic: pshrl moale de pe pereli este fibrohistiocitar,
bogdin celule giganteplurinuleare 5i fine capilare sanguine.
formele active, Fstftl este mai bogd in celule Si rnai

Anatomie

^-

a)

'
b)
in

proliferan! iar"in formele inactivs esto mai fibros gi mahr.

Diagrcsticttl diferenlial se frce astbl:
- in localizlrile po coloana vertebraE KA tr*trie diferenliat

.
-

de osteobhstom;

itr localizirile metafizarre KA trebuie diftreqia de KO 9i

alte leziuni ostmlitice.
Evqhifia este rariabila, exici KA care se vindeci sport4, dar
existi KA dare are evolulie f@rto agrosirrn gi imbraci forme monstnpase.

oosti fo
chiurujul cavitilii

urylerea ctrgrEE 5i cimen[

in localidrile pe coloma nertebraE'so frce eobolizale
arteriali seloctivi, dggo.nprirnarea 5i stabilizare o@ei

Tratdmentul

excizia per,4ilor, badijonarea

cg'fuI

gi

lanerruie;

'

in localizirile pe msele orilirpabile se face

rezeqie

segmentari

Radiderryia h doze de 300G50@ rads este folosfrS ffn caauib

care nu pot fi qerate
Prognosticul esto bun. Rocidilele sunt la 10% din cazuri gi sur'vja
incoryletil.
orcizia
dpi

Definilie Chistul mu@s (KM) se dezvoltii in apropierea umi

artianlalii, fie in interionrl osului sau pe periost.
Localimrea caracteristicl a KM este pe maleola tibialfi mai rer
apane pe cmdilul femural sau tibial, olecran.(Figura 307) Exceplimal sc
obser zubperidal, pe o diafizi, departe de artiorlalie-

TMUWIQI,OGIE $IPELOPEDIE_CURS

PENTRU

STUDENI'I

599

Simptomatologia este modesti: durere moderati gi tumefaclie.

Radiologic se vede o cavitate osteolitici de dimensiuni mici, cu limite
nete.

Figura 307 Chist muoos periost tibie

Anatomie patologicd

a)

b)

Macroscopic: chistul conline un lichid mucoidtansparent gi o

membrani fibroasi care acoperd per4ii osogi.
Histologic: membrana fibroasi estp formati din colagen dens

ln

chistele matur9 ln timp ce ln chistele in fonmare se

constati focare de hiperplazie celulari cu transformare

mucoidl.
Tratamentu, nu este necesar. in formele manifeste se face excizia

chirurgicali, KM este ugor enucleat dinpatul slu osos.

Definilie - esle o leziune regionalS, scheledce. gi a pir,tilor moi,

o osteolizi masivi gi o neoformare de capila,re sanguine gi

prezentAnd

limfatice.

Localizare Este o afecliune foarte rarI, apare la v6rSa de 10-30

ani, poate atinge orice os cu exceplia craniului.
S imp t amatolo gi a e'onsti in:

debut violent cl dureri, tumefacSe, impotenfi funcfoqata,

une6ri cu febrl, care apar dupl un taumatism oarecare;

pirlilor moi periosoase gi subcutanate,

acoperiti de o piele rogie gi teleangiectaaici;
- osteoliza se extinde teptat fu timp de c8teva luni sau ani,
in timp ce durerea gi tumefacfa diminui.
In final rezulti o atrofie musculari, discontinuitate osoasi cu
scurtare, rigiditate articulari.
tumefaclia

6fi)

VASIIBLUPNU
se costati:
la inceptrt o osteqorozi intinsi pe rmul sau mai muhe

Rodiologic

@se
apoi apare osteolioza masivi cu limite regulxe
fractula patologici nu se vindeci pi'in calus, iar 4licarea
de gFcE osoasi este urmdi de rezorblia acesteia.
,4ttotomie patologicd
a) Macroscqic: hrmefac[ie compusi din F'ot rogietic din caro
se scurge lichid serohematic gi care seclionati se desurnfli, pe

-^*

b)

secliune apar cavitiF largi. Osul este ostoopordic 9i

singerfud la io".poq $i apei este inlocuit decavititi pline or
lichid serohemdic.
Histologic: struchrla osoasn dispare prin rezorblie gi in locul
acosteia apare psrt colagen la:! bogs in spap vasculare

dildate.

Nu se observi adrivitfre

ostoblastici

sau

osteoclastici

Evoh4ia este ltil progresiva dar sfrrSegte prin a hcta dupe

I.iu 4are reosificarea zonei de ostooliz4 dar h formele
ani.
ciF.a
stabilizde rparara se poate ftce fie prin endoprctezi, fie osteosintezi cu
grefoane osoase.

in gzete activo ale o$eolizei nu se indici aplicarea grefei osoase

cici se produce rezorblia amteia.
in localizirile pe coloma vertebraE Pat aPare corylicalii
netrologice.

Este o reticuloendotoliozi care imbraci trei fonne:

a) tfK localizatii la schelet: granulomul

GES;

b) tD(

diseminatii

eozinofil scheletic =

crmici situ sindromul

tlamd-Schiiller-

Ctristian;

c) fD( difitzn sau generalluti

aol/ti sau subaqsi (sindromul

Letterer-Siwe)
a) Granulonal eozinolil alc

s&eldului (GES)

Frecvenyd - est rar, attnge imai ales sexul rnascdin

de virsta de 20 mi.

(?l), haifre

Lacalizarea preferati pe oasole plate gi vasele scurle als

tnmchiului: vOlgta crmiani, ooastg, bazin, ma:rilare, cOloana vertebraE,
claviculS, omopl*,. iv{ai rarpe oasele lungi: femur, tibig humerus.

TMT]I,,U7OI,rcIE EI ORTOPEDIE

CURS PENTRU

trWENII

60I

Simptomatologie

GES .se manifestil prb &rreri, fixnefasgie in localizirile

superficiale gi .femomene de compresirme meduhri h loealizirile
vertobrale.

Xfuure 308 Grinulom eoinolil perurcr

Rodrologie se'observi osteolizi csftrali sau exerrrtric5, care

distruge traveele osoase gi corticalele.(Figura 308)
Ostsoliza este omogoi qi coryletil, rfrmdi sau policiclicS. In
localizirile vertdi-ralg corpul vertebral se^apl*izoazn pfni devine o lami
sublirg luind aryecnrl de rertebri plmi. In localizirile ctaniene, osteoliza
are aryechrl de latii deuloi".

a) .Macroscopii amora este riioale gri-galbnn.

b) Histolo.gic:.apare ca o !fierplazie de celule reticuloendoeliale
cu infiltralie de leucocite in cae prodomini eozinofilele.

Evoluyia
GES creste foarte rapid

gi are teirdinp de a matura spmtan;

osteoliza se opreste gi incepe si reapari os. Rarmri existi forme
muhiceffiice.
-\'
Tratamenfiil cmsti in infihralia locaE cu cortizon.
in fornrele cu localiziri pe coloana vertrebrali qi cele
muhicentrice se indici vinblastina gi radicerapie.
b) Histbcilozt X sonicii disemindii se canad.prizazi prin triada
simpomatici: osteolizi muhiplii, diabet insipid, exoftalmie.

VASILE LUPESCU

Ireziunile au evoluf,e cronici gi simptomele depind de localizare:

pulmonarq cranioencefalice (exoftalmig diabet insipid, intdrziere ln

dezvoltarea somatici, genitali $ psihici).
Aceste manifestiri apar in copilSrie, rar dupi v6rsta de 15 ani.
Radiologic se evidenfiazi osteolize muhiple, cu limite nete, cu
reacfie hiperostozanti de vecinitate. Pe'craniu osteoliza apare ca o harti
geografici. La nivelul plim6nilor se constati cregterea opacitSlii p6nn h
nthoze interstiliali.
Evo luyi a este cronici, progresivi.
Tratamentul se bazsazi pe corticoizi, vinblasfini gi metotrexat,
radioterapie.

Prognosticul este rezervat. Este letal la copiii sub 3 ani, la cei cu

osoase multiple (peste' 8), formele hemo.ragice gi la cei cu
splenomegalie. Prognosticul este mai bun la cei care supraviefuiesc mai
mult de 3 ani dupi apariSa simptomelor
c) Histiocizoto acutll difuzll este foarte rari gi nu are importanfi
pentru ortopezi.

localiziri

Figura 309 Leziuni de hiperparatiroidism primitiv

Definilie
Hiperparatiroidismul primitiv este o afecliune cronici provocati
de hipersecrelia de paratho:mon.
Hipersecrefia de parathormon este

dati de adenom, de hiperplazia

primitivi gi difuza a paratiroidei gi excepgional de un

carcinom

paratiroidian secretant.
Frecvenld

I{PTP este mai frecventi la femei (3/l), se manifest6 intre 20-60

ani.

I:RIIUbIA|OLOGIE SIORTOPEDIE-CURSPEI{IRU

SJLlDfr,lTI

Simptomatologia

l.

Sinrytome scheletice: dureri

.@3

in mai multe prmde ale

schelehrlui, fracturi patologice uneori.

2.

Anamneza evidenliazi a$enie musculari, psihastenie,

3.

polidipsie pi poliurio, constfa1ie rebeE, ailburiri digestive.

Examenul obiectiv evidenliazi: trmefacgii osoase muhiple,
*sticll de ceas",
degete in '"baghtii de toboqaf', rmghii in

sernne de fracturi.
formele anansete gi grave se constatii anemie, deformare
toracici a bazinului $ a rachisului.
Rodiologia widenliazi doui olemente (Figura 309):
- osteoporoza care este generalizatii; trarreele spongioase
sunt mai subliri Si mai pulin numeroase; corticala se
spongiolizazi gi devine rnrii subfire qi contrrul esto qni

in

pufin net;
ostooliza lacrmari cemtralil sau oxcemtrici, im4gini

cu

conhrruri policiclice, nte,

osteocondensare gi

frri

cu

lizeree

rdmde

fine

de

reaclie periostali.

La nivelul crmiului se evidenliazi zone de ost@lizi diseminate,

mici dimmsiune, allhrri de zone mai mari.
Caracteristitp sunt: rezorbfia flu a edremitifilor acromialo ale
claviculei, rezorbJia subperiostali a oaselor firbulare ale miinii cu.aspct

de

dmtelat.

Emmetatl de bborator evidenfiazi calcemia crescrfi, fosfrtemia

scizutn, fosfrtaze alcaline crescrfre, hfercalciurie gi hiperfosfthuie, PTII
plasmatic croscut.
Anatomie patologicd

a) Mactoscqic se

oonstatii

tlmori brurri h

schelet

aseminltoare cu colule gigruto sau cu displaria fibroasi. in

aceste trmori scheletice se gisesc cavitili'chistice pline cu
singe sau lichid seros.
b) Mcroscopic se gisosc patnr aspecto:
; rezo$Fa osoasi difuz5: apar nlge de emzimi.gi nu cu

multe osteoclaste,

fibroza gi hiperemia medularS: sclerozl fibrcblastici gi

colagni parfabecular4 dcpusi pe srprdeple osoase,
zt)ne fibrocelulare cu osteogenezi: travee de pwt ofuqid
bordat cnr odeoblaste active care apar h sfoul ariilor
fibroasg

- focarep

lo cu celule ggarite.

Aderumul .pffiatircidim este rdlnd gplberl+ru, m@le, cu o

capsuE fm5 $ un pedicul nascuhr prqriu.
Di o grc s ti cal pozitiv esto ugor.

6M

VASILE],U?ESEU

Scanneral, IRM gi scintigrafia eviden$azi adenomul paratiroidian.

Evoluyia este lenti gi Progresivi

Tratamentul consti in excizia adenomului, tumorile osoase 9i

fracturile patologice se vindeci spontan. Reconstrucfa osoasi incepe la 46 tuni dupi intervengie gi este completi in l-2 ant.

Se observi mai ales pe maxilare sub mucoasa

pe oasele tubulare ale mfiinii,

gingivali, mai rar

Radiologic se constati mici zone de osteolizi, cu limite nete,

excentrice la inceput, cu sub$erea corticalei.
Histologic se caracterizeazA pnn fesut fibro-histocitar, cu celule
gigante, care sugereazi un proces re'paxator.
Tr atamentul consti in chiuretaj.

:iiii:iiiii::iiii*Xiiii$Xi

Pot

iiisffiffii#:'#Us$$tH

owfi"

d#fi1#Xi:ii:i:.:r;.ii:.i;:i:ri.:ii,i:i,iii.iii.ii

imbrica unul din asPectele:

hiperplazici pe o fracturi sau luxafie.
Se produce mai ales pe segmentele proximale, la tineri 9i dupi
leziuni neurologice traumatice sau ciStigate (hemiplegie
vasculari); (Figura 3 10)

a) calus osos sau osificare

b)

-osificiri

musculare

9i

periostale

pseudotumorale

microtraumatice sau spontane, se dezvolti la tineri, mai ales

pe coapsl (quadriceps), mai rar pe bra!, umir, gold

genunchi (Figura 31 1)

Figura 310 Calus hipertrofic

Figura

3ll

Miozittr osifianttr

9i

TRAT]T,IAIOIAGIE 8I ORTOPDIE_CURS PENTRU

STI]DENTI

6)5

Osificarea pode ifferesa numai mugchii, fiind separati de os, dar

uneori idoreseazi gi periostul.
Simptomatologie
Debutul este insidios, de obicei drryi rm traumatism (cmarzie); la
2a s$Smini, aparc ca o trmeftqie globuloasi, pulin dureroasi, ftrmi,
cu coffirruri nedelimitate l" h"eput, care in,2-3 luni capiti cmsistenp
osoasi gi are limite precisg crogterea inceteazi gi durerea dispare.
In timp volumul trmefrcfiei diminui.
Rodiologia in prirnsle 2-3 siptimSni este neg*ivi. Apoi diryars o
qacitate flu a pl4ilor moi, care ?m2-3luni devine.neti: apare ca o masi
globuloasa formati dintraveo osoase, in mugchi, cu limite precise frF
pi4ilc moi gi cu qacitate mai marcdi la periferie decet h ceffiu. In
cursul lunilor urmitoare aspecArl seamini cu osul matrr.
Anatomia patologicd widenfiazi diferite stadii de dezvoftare a
leziunii, in ffnal so constatii o a&itoduri cu str&rri cmcemtrice sau
zonalg osificarea incqand de la suprafrp qpre interior gi fiind evidenlide
diferite stadii de mdrafie.
Misurarea coryletii a osificirii se prroduce dryi Gl2 lrmi.
Scidigrafia q*o orammul care emfirmi aceastl rafruare.
Tratamentul mstii fo oxcizia chirurgicaE, urmatii de vindecare

daci aceasta

se

orecrti la natrritatea osificirii.

Se observi la oasele mici ale miinilor gi picioarelor, ca osificiri

periostice gi capsulare.
Cel mai frecveut so dezvolti pohaluce, mai rar.pe celelafte
ale picionrlui sau miinii Sl epar ca o ucrescmp osoasi aderutii pe

d#e

srpramp flangei ungvele care ridicigi.deplaseazl unthia,

Radiologic apare cr rm nodrrl do aspoet osteospmgios aderent de
corticalii.
:- Histologic are stmcfira rmui calus osos rpardoq fibnoo$eo-

.. :.

cartilaginos

Se observi

/e

la copiii care suferi de osteogm"ri i@;X+i,

neurofibromatozd sau meloreostozi.

Aceste osificiri apar duBi traurnatisme u5oare sau chial foahseirp
acestora.

in ostoogeneza irryerfecti intereseazi mai ales diaff-a femurali gi

regiunile cu doui oase: antebrat, gamba qi se dezvoltii in spaliul interosos.
f ilol]Ii J;,,6[m-,",*,'
EIE;.iOTECA CENTBALA

;i

IIIA
truU

VASII,ELUPNU

BIBLIOGRAilE
Aprin H., Riseborough E.J., I{all J.E. - chondrosarcoma in children
ttd adokscenrs, Clin. Orthq., l98Z 166,226232.
2. Bacci G., Avella A., Picci P., Briccoli A., Dallari D. - Metastatic
Datterns in osteosarcorra, Tumori, 1988, 74,42142E'
3Sacci G., Pioci P., Gitelis S., Borghi A., Carpanacci M' - The
trecitment of localized Ewing's sorcorno ofbone: thc eryerience at the
Instituto OnhOpedico Nzzoli in 163 cases teated with and without
adjnnnt chemotheralry, Cancor 1982, 49, 1561-1570'
4. Bertoni F., caldermi P., Bacchini P., canpanacci M.- Desmoplastic
1984, 56B,
fibronu oibone. A report of 6 cases, J. Bme loint Surg',

1.

265-268.

Bertoni F., Llnni K.K., Mcleod R., Dahlin D.c. - osteosarcono

re s emb ling o s teoblastotna, Cmcer, I 985, 5 5,4 I 6426'
6. Btteli G, Capanna R, Van Hom I.G., Ruggioi P', Biagini R',
canpanacci M. - osteoid osteono iyrd osteoblastonu of the pelvis,
Clin. Orthq., l98q 247,261-271.
7. Boriani s., picci F.,,sudmese A. Et al. - Radio-indnced sorconas in
sunrivors of Ewing's sarconu,Tumori 1988,74 543-551' .
8. Campanecci tU.l nuggieri P. - Tumeurs ossezses d histogenlse
fibrettse et histiocytaire, F.nc|!Jcl. Med. Ctir., Apparoil Looomdour,
1430 Bto, lgg2,l6P.
9. Cnpanecci U., picci P., Gherlinzmi F., G'erra A., Bertoni F., Neff
J.R - Parosteol osteosarcoma,I. Bone Joint Surg', 1984, 66B, 31332r.
10. Drhlin Ir.C., tlnni K.K. - Bone tumors. General asPects and don on

5.

8542 cases,eUt6s C. Thornas, ed., Springfield (Illinors), 1986'

11. Dejour n., kcterc P., Nourissat c. ostdome osftoide du fond du

cotyle,Rsv. Chir. Otthq.,

197 5, 61, 7 55'7

68'

12. nnnlop J-&Y., Mo*m K.S., Eltict G.G.

Recarrent ostgoid
I: Bme loint
literoture,
of
the
a
review
with
a
case
of
osteonu. Repon
Sotg., 197 0, 528, 128-133.
13. Gheriinzoni F.,-Rock M., Picci P. Chondromixoid fibronu- The

*peieroce at tire Instituto Onopedico RizPli,I. Bone loint Surg.,

1983,65A" 198-204.
14. Eeeley J.E Ghelman 8., - osteoid osteornt and osteoblcstona:
anrrent concePts and recent adv*tces, Clin' Orftq', 1986, 204,7685.

15. Ileeley J.8., Iane I.M.

rt9-129.

Clnndrosarconn,clin. orthq .,1986,2A4,

tniltti,UtOtrcn$OAlOpnn-CUnSpfrtTnVSTVDfr,ITI

607

J.M., Cihetnan B- - Osteoid osteorno and osteoblastoma:

carrent concepts ond reeent advances, Clin. Orthop., 1986, 204,76-

16. Heahy
85.

17. Hudson T.M., Springfield D.S., Spanier S.S., Enn6liag W.F., Ilamlin
D.J. - Benign exosto?ps and *ostotic chondrosarcomas: evaluation
of cartilage thicbtess by Cl,Radiology, 1984, 152, 595-599.
18. Jaffe N. - Cluntotlrerapy for mdlignant bone tumors, Orthop. Clin.
North Am., 1989, 20,487-503

RI).T., AlltW.E.C., Fit4atrick P.I. - Osteosarcomo,Cancrer,

1972,30,393400.
20. Kurt A.M., Lhni K.K., Sim F.H., Mcleod R.A. - Chondroblastoma
of bone, Hum. Pdhol., 1989, 2A, 965-97 6.
21. Larssojr S.E , Lorentzon R., Boquist L- - Fibrosarconn of bone, !.
Bone Ibint S,rg., 1976,588, 412417.
22. Marks ILE, Bauer T.W. - Fibrous tumors of bone, Orthop. Clin.,
1999,20,377-393.
23. Marsh 8.W., Bofiglio M., Brady L.P., Frmekink W.F. - Benign
osteoblastonn: range of nnnifestaAons, I. Bme Joint Surg., 1925,
571\ l-9.
24. Morton tr(S., Quenville N.F., Boauchary C.P. Agressive
osteoblastome, J. Bme Joint Surg., l9E9,7lB, 428431.
25. Moser R.P., Ikansforf M.J., Brower A.C. t al. - Osteoid osteomo of
the elbow. A review of six cases, Skeletal Radiol., l99q l% 18l-186.
26. Nelson O..{., Greer RB. - Localization of osteoid osteomo of the
spitu using compruterized tomography, I. Bone Joit Siug., 1983,
651\263.
27. Pettitne K-A., Klassen R.A. - Osteoid osteoma and osteoblastottto of
the spine, J. Bme Joifr Surg., 1986, 68A' 354-361.
28. Schajowicz F. - Tunors and tworlike lessiotts of bone and joints,
Springer-Verlag, ed., New Zorlg 1981.
29. Sim F.E, Dhdin D.C., Beabort J.W. - Osteoid osteotta: diagnostic
problems, J. Bono Joint Surg., 1975, 571\ 154-159.
30. lYold L., thni K.K., Beabout J., Sim F., Dahlin D. - Nediferentiated
parosteal ostesarconto,J. Bme loint Surg., 1984, 66A' 53-59.
19. Jenkin

stryken@
CORPORATION
DIVIZIA
EI\DOSCOPY

TRAUMA

GAMA DE ECHIPAMENTE MEDICALE

Aparaturd medicalE, instrumentar de rndnE gi accesorii complete
pentru chirurgia endoscopici (laparoscopie, artoscopie, rinosinusoscopie, ginecologie si uroloeie laparoscopicd)
GarnE completE de materiale de osteosintezn (phci, Wruburi,
broqe, sdrmE, tije z6vordte, cuie tip Gamm4 pl6ci cu qurub de
compresie pentu fracturi pertohanteriene gi condiliene tip OHS gi

ocs)
osTFoNIcs/
TIOWMEDICA

gi

de rewzie
personalizate pentru
urmdtoarele articulatii: qold, genunchi, um6r qi cot impreund cu
instrumentarul aferent de implantare.
Endoproteze primare,
Ciment ortopedic.

TNSTRI]MENTS

Motoare electrice pentu: Ortopedie, ORL, chirurgie BMF,

chirurgie toracic[, chirurgie plasticE, chirurgie qi ortopedie
infantilE, neurochirurgie.

SPINE

Implanturi splnale pentu stabilizarea coloanei vertebrale in

caz

haumatismg diformitliti (scolioze). hernii de disc.

Paturi mobile pentru ATI (cu saltele penfru prevenirea escarelor),
tirgi de transport radiotansparente, mese mobile de operafie
pentu chirurgia capului gi a gdhrlui, mese mobile de travaliu
pentru matemit6fi, scaune chinrgucale mobllier de spital.
Materiale de osteosintezi penhu chirurgia BMF, chirurgitORl,
neuochinugie, chirurgia oaselor mici.
Instrumentare de microchlrurgie.
Sisteme de neuronayisatie.
de

MEDICAL

LEIBINGER

-*wken'
-Howmedica
OSTEONICS

Stryker Osteonics Romdnia SRL

BUCIJRE$TI Str. Hagi Ghit691, Sect. I

Telefon : 0l -2U.09 .7 0 1224.09.7 1 I 224.09.7 2

Fax:01-22.09.80
http//www. strykercorp. com

IBI

tz

ry'

?i