Professional Documents
Culture Documents
NICOLAE TESTEMIANU
Departamentul Medicin Intern, Disciplina Reumatologie i Nefrologie
Chiinu 2015
DATE GENERALE
I.DATELE DE PAAPORT
Nume / Prenume: Trnovschi Dmitrie
Vrsta: 63 ani
Sex: M
Domiciliu : Orhei, Str. Ciobanu 10/19
Loc de munc: pensionar la moment, 40 de ani a lucrat tehnolog pe tutun
Data internrii: 24.09.15
Sistemul Respirator
Inspecia:
Forma cutiei toracice este normostenic. Deformri globale sau locale nu se determin.
Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii
ale spaiilor inercostale nu se determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor
respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace particip la actul de respiraie.
Palpaia:
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia comparativ:
La percuie sunet percutor pulmonar, pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Percuia topografic:
Dreapta
Stnga
a) anterioare
b) posterioare
Processus spinosus C7
Processus spinosus C7
4cm
4cm
Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th 11
La nivelul vertebrei Th 11
7cm
7cm
Auscultaia:
Frecvena respiraiei 18 r/min. Murmur vezicular. Raluri patologice nu se auscult.
Sistemul Cardiovascular
Pulsul este de 70/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului pe artera radial snt n
norm.
Inspecia regiunii precordiale:
Vizual ocul apexian se determin n spaiul intercostal V, cu 1,5 cm medial de linia, pulsaie
epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale:
La palpaia ocului apexian situat n spaiul intercostal stng V , cu 1,5 cm de linia
medioclavicular (puin deplasat spre stnga). Suprafaa ocului apexian este aproximativ 2
cm ptrai, nlimea, puterea i rezistena snt n norm. ocul cardiac nu se determin.
Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia cordului:
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din
dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5
stng cu 2 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal
stnga, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pedicului vascular n spaiul intercostal 2 constituie
5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Se determin hipertrofia
ventricului stng moderat.
Auscultaia cordului
Frecvena contraciilor cardiace este de 70 c/min. Zgomotele cardiace snt ritmice, regulate,
Z1 accentuat n legtur cu hipertensiunea arterial. Accentuarea Z2 pe aort.
Inspecia venelor:
Venele jugulare nu se determin pulsaia patologic sau turgescen.
Tensiunea arterial: 145/95mmHg
Sistemul Digestiv
Inspecia:
Cavitatea bucal: mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba: roz umed cu depuneri albicioase n cantiti moderate.
Starea gingiilor: fr modificri.
Dinii: prezente carii dentare la 2 molari superiori i unul inferior.
Vlul palatin: culoare roie , starea amigdalelor satisfctoare.
Apetitul: normal.
Setea: 2 litri n 24 ore.
Pierderea n pondere:nu se constat.
Deglutiia: liber , nedureroas.
Scaunul: n norm.
Meteorism: absent.
Inspecia abdomenului:
Percuia:
SISTEMUL URO-GENITAL
Prezint acuze: jen lombar , dizurie, nicturie , polachiurie, discomfort abdominal .
Inspecia regiunii lombare:
Fr modificri ca hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor.
Percuia :
Simtomul Giordani pozitiv, durere moderat aparent la tapotament.
Palpaia:
Rinichii nu sunt palpabili dupa metoda Guyon.
Auscultaia :
Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.
SISTEMUL NERVOS
Contient. Se orienteaz n spaiu . Motilitatea globilor oculari normal. Dureri pe parcursul nervilor
periferici nu se determin. Mers coordonat, vorbire clar.
SISTEMUL ENDOCRIN
Inspecia:
Dezvoltare fizic complet.
Palpare:
Glanda tiroid de dimensiuni normale, indolor, mobil n timpul deglutiiei, fr formaiune nodulare
palpabile.
Diagnosticul prezumtiv
n baza acuzelor : jen lombar , discomfort abdominal , nicturie , polachiurie , cefalee,
vertij.
Istoricul actualei boli: pacientul bolnav de 7 ani cu acutizri n ultimii 3 ani, manifestate
prin cifre crescute a deeurilor azotate se interneaz regulat n secia de nefrologie , primete
tratament.
Examenul obiectiv : deplasarea matitii relative a cordului uor spre stnga , hipertensiune
arterial moderat , n regiunea lombarp dureri moderate dup efectuarea manevrei
Giordanni.
n baza acestor date se poate stabili diagnostic prezumtiv de afectare renal cu hipertensiune
de origine nefrogen.
EXAMENUL DE LABORATOR
Analiza general a sngelui:
(25.09.15)
Hb
Er
Leucocite
Neutrofile
Bazofile
Eozinofile
Limfocite
Monocite
VSH
Concluzie:
Rezultate
117
4,27
5,1
n/s -3% segm- 62 %
0,25%
4%
24%
7%
26 mm//h
Hb uor sczut ; VSH crescut.
Norm
120,0-140,0 g/l
4,0-5,0*1012 l
4,0-9,0*109 l
47-72 %
0-1 %
0,5-5 %
20-37 %
3-11 %
2-10 mm/h
Rezultate
10,2
123
4,0
0,5
5,5
44
42
30
17,5
9
110
6,1
Norma
2,49-9,2 mmol/l
50,-110 mmol/l
0-6,2 mmol/l
0-1,73 mmol/l
3,89-6,2 mmol/l
0-55 U/l
5-46 U/l
26-100 U/l
3,4-20,6 mmol/l
0-9,6 mmol/l
70-125 %
1,8-4,0 g/l