UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE Nicolae

TESTEMIANU
din Republica Moldova

Catedra Medicin intern- Semiologie

eful catedrei profesor universitar, dr. hab. t. med. Valeriu
Istrati
Conductorul grupei confereniar universitar Ludmila
Condrachi
Student Matas Alexandrina

Grupa
1332, anul III
Facultatea
Medicin I

Fi de observaie
Data examinrii - 18.05.2015
Data prezentrii foii de observaie 03.06.2015

I.

Datele de paaport

Numele, prenumele : Remi Elena

Vrst: 52 de ani
Sexul : feminin
Profesiune i specialitate: acar, .S. Calea Ferat din Moldova
Domiciuliu: raionul Floreti, satul Mrculeti
Diagnostic de internare: pielonefrit acut bilateral
Data internrii: 12.05.2015
Diagnostic clinic: colecistit cronic, acalculoz, micronefrolitiaz

II.

Acuzele bolnavului

III.

Istoricul actualei boli

IV.

Anamneza vieii

Bolnava acuz dureri permanente , n cingtoare, cu iradiere n regiunea lombar, de o

durat de 1-2 zile. Durerile dispar la administrarea medicamentelor (Nopa). De
asemeni, mai acuz miciuni dureroase, frecvente, n special dimineaa. La internare
bolnava prezint temperatur 38C.

Se consider bolnav din anul 2007 (8 ani), fiind internat cu suspecie de colelitiaza.
Bolnava s-a adresat cu dureri colice n hipocondrul drept, cu iradiere n regiunea
lombar. n urma diagnosticului clinic s-a determinat pielonefrit bilateral. A fost tratat
n staionar , timp de 10 zile. Perioade de exacerbare de atunci nu au fost nregistrare.
Pacienta mai sufer de colecistit cronic, osteoporoz postmenopauzal i prezinta
hipertesiune arterial.
1. Date biografice succinte : S-a nascut n satul aul, raionul Dondueni, al doilea
copil n familie. n prezent este cstorit i are 2 copii. Condiiile de via sunt
bune, cu respectarea regimului de lucru-odihn i a celui alimentar. n copilarie s-a
dezvoltat fizic i neuropsihic conform vrstei.
2. Condiiile de munc : Timp de 10 ani lucreaz n calitate de acar, cu un regim de
lucru de 12 h, n ture. Este supus unui efort fizic de intensitate medie. Anterior , a
fost angajat, timp de 15 ani,
la o baz de petrol, unde a fost supus contacului cu substane chimie toxice.
3. Antecedente fiziologice: Ciclul menstrual a fost regulat, fr dureri, cu o durat de
28-30 de zile i o menstruaie de 4-5 zile, a nceput la 12 ani. De la 42 de ani este
n menopauz. A avut 2 nateri i 2 avorturi , unul spontan la 24 de ani. Al doilea
avort a fost medical , la 25 de ani.
4. Deprinderi nocive: Pacienta nu fumeaz, nu consuma alcool, droguri. Abuz de
sare, lichide, substane tonizante nu face.
5. Antecedente personale patologice: n copilrie a suferit de hepatit viral A i
rujeol. Din 2007 sufera de osteoporoz i hipertensiune arterial.
6. Anamnez alergologic: Alergie la medicamente, alimente, polen neag.
Manifestri alergice nu au fost nregistrate.

7. Anamneza de asigurare social: Pacienta este asigurat medical.

8. Antecedente eredocolaterale: Mama pacientei a decedat n urma unui infarct
miocardic acut, la vrsta de 78 de ani. Alte antecedente nu au fost relatate de
pacient.

V.

Starea prezent

1. Inspecie general
Starea general - satisfctoare. Contiina clar.
Poziia bolnavei activ.
Facies obinuit.
Tipul constituional normostenic. Conformaia corpului: talia 1,58 m , masa
corpului 70 kg.
Tegumente i mucoasele vizibile de culoare roz, curate. Piele umed i
elastic, fr erupii, depigmentaii, leziuni, ulceraii, fistule, cicatrice, stelue
vasculare, xantoame.
Unghii albe, curate, fr dereglri trofice. Prul cu luciu, fr alopecie.
esutul adipos dezvoltat satisfctor, grosimea pliului n regiunea inhhinal
este n jur de 3 cm.
Edeme nu au fost depistate.
Ganglionii limfatici mentonieri submandinbulari, auriculari, laterocervical,
supraclaviculari, axilari, cubitali , poplitei - nu se palpeaz.
Capul proporional, fr puncte dureroase.
Gtul proporional, fr deformaii. Pulsaia patologic a arterelor carotide i
turgescena venelor lipsesc.
Muchii sunt dezvoltai satisfctor, tonusul este prezent, fr atrogii locale,
induraii. Este prezent durerea la palpare pe faa anterioar a gambei i
antebraului.
Oasele nu prezint deformaii, fr dureri la palpare.
Fr schimbri n configuraia articulaiilor, tumefieri a esuturilor ambiante,
dureri, crepitaii.

I.

II.

APARATUL RESPIRATOR

Acuze
- Dispnee mixt, de intensitate mic, la efort mediu
- Accese de sufocare nu au fost nregistrate
- Tusea, sputa i hemoptizia pacienta nu prezint.
- Dureri retrosternale, de intensitate medie, periodice apar la emoii i n
timpul nopii, caracter surd. Durerile trec dup administrarea preparatelor
medicamentoase ( validol, corvalol).
Inspecie
- Secreii nazale, dereglrile respiraiei nazale nu sunt prezente.
- Aripile nasului nu particip n respiraie.
- Voce neschimbat.

Cutia toracic n form de con, fosetele supra- i subclaviculare sunt slab

pronunate. Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul de
respiraie.
- Tipul respiraiei toracic. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena
respiratorie 18/min.
III.
Palparea
- Cutia toracic moderat elastic i moderat rigid.
- Puncte dolore nu au fost depistate.
- Freamtul vocal senzaii vibratorii uniforme, simetrice.
IV.
Percuie
- Percuia comparativ - n toate punctele percutorii se determin sunet clar
pulmonar, cu diferen n poriunea inferioar dreapt a cutiei toracice, unde
se determin un sunet mat, din cauza prezenei ficatului, i n partea
inferioar stng, unde se determin un sunet timpanic din cauza prezenei
fundului gastric.
- Percuia topografic:
1. nlimea apexurilor plmnilor:
Anterior : dreapta, stnga 3 cm deasupra claviculei
Posterior : dreapta , stnga - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei CVII.
2. Limea cmpurilor Kroning - 5 cm din dreapta i din stnga.
3. Limitele inferioare pulmonar:
Dreapta
Stnga
Parasternal
sp. V i/costal
Medioclavicular
coasta VI
Axilar anterioar
coasta VII
coasta VII
Axilar posterioar
coasta VIII
coasta VIII
Axilar medie
coasta IX
coasta IX
Scapular
coasta X
coasta X
Paravertebral
ap. spinoas TXI
ap . spinoas TXI
4. Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilar medie bilatera 7 cm.
V.

I.

Auscultaia
n toate punctele ausculatorii, deasupra pulmonilor, se auscult murmur
vezicular,fr sunete supraadugate. Vocea, transmis la suprafaa toracelui se
auscult slab i uniform din ambele pri pe poriuni simetrice.

APARATUL CARDIOVASCULAR

Acuze
- Dispnee sub form de acces, dup efort fizic mediu
- Alte senzaii neplcute la palpare n regiunea cordului nu au fost
determinate.
- Durere retrosternala, cu caracter surd, intensitate medie, apare la emoii.
- Edeme i hemoptizii nu au fost depistate.

Ridicarea periodic a valorilor tensiunii arteriale, asociat cu cefalee

pronunat.
II.
Inspecia
Pulsaia patologic a arterelor carotide, freamt carotidian, turgescena venelor
jugulare nu se depisteaza.Pulsul venos negativ. Regiunea precordial nu este
bombat. Pulsaii vizibile lnga stern, n regiunea epigastric i n hipocondrul
drept nu se depisteaz.
III.
Palparea
- ocul apexian la nivelul spaiului intercostal V, la 1,5 medial de linia
medioclavicular stng, lime de 2 cm, cu o nlime medie, putere i
rezisten moderat. Este sincron cu pulsaia arterelor radiale,
ulnare,cubitale, inghinale, poplitea, dorsalis pedis.
- ocul cardiac absent.
- Alte senzaii n regiunea precordial i pe vasele sangvine mari nu au fost
nregistrate.
IV.
Percuia
- Matitatea relativ a cordului
Lim. dreapt sp. i/costal IV
Lim. stng sp. i/costal V, cu 1,5 cm lateral de linia medioclavicular stng.
Lim. superioar coasta III.
- Matitatea absolut a cordului
Lim. dreapt marginea dreapt a sternului
Lim. stng - 1 cm spre interiorul matitii relative stngi.
Lim.superioar nivelul coastei III.
- Limea pedicului vascular 5 cm.
V.
Auscultaia
La auscultaie, n toate punctele auscultatorii se aud 2 zgomote.Zgomotul I apare
dup o pauz lung, se auscult cel mai bine la apexul cordului, cu o durat lung i
mai jos ca zgomotul II. Zgomotul II apare dup o pauz scurt, se auscult cel mai
bine la baza inimii, are o durat mai scurt i este mai nalt. Sufluri patologice
absente. Frecvena btilor cradiace pe minut 71 bti/min.
VI.
Examinarea vaselor sangvine
La inspectia si palparea arterelor radiale, femurale, poplitee, regiunii dorsale a labei
piciorului - puls prezent, ritmic, simetric la ambele membre, sincron cu btile
cardiace. Frecventa pulsului 71/min,tensiunea arterial 120/80 mm Hg. Dublu ton
Traube si dublu suflu Duroziez-Vinogradov pe arterele femurale absent.
Varicele,hiperemia local a tegumentelor, evidenierea segmentelor dure i durerilor
la palpaie pe traseul venelor, nu se observ.

I.

APARATUL DIGESTIV

Acuze
- Durere n hipocondrul drept, cu propagare n regiunea lombar, permanent,
de intensitate mare, neptoare. Apare postprandial. Icter i prurit cutanat
nu au fost determinate.
- Pacienta prezint simptome dispeptice: eructaie acid, pirozis, gust amrui
i miros specific din cavitatea bucal. Grea, vom nu prezint.
- Senzaie de greutate n hipocondrul drept, meteorism pronunat.

Apetitul este diminuat.

S-au nregistrat pierderi ponderale n timpul tratamentului.
Consum de lichid redus. Pacienta se plnge de uscaciune n gur.
Deglutiie liber.
Hemoragii nu au fost nregistrate.
Scaun regulat, n cantiti normale, de culoare verzuie, fr amestec de
singe i mucos.
II.
Inspecia
Este prezent miros specific din cavitatea bucal. Mucoasa este roz-palid, fr
ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr fisuri, ulceraii, depuneri i saturnism.
Gingii de culoare roz, hiperemie, saturnism i secreii purulente nu au fost
identificate. Caria dentar i proteze - absente. Vlul palatin: culoarea mucoasei rozpalida. Starea amigdalelor fr patologii.
Abdomen: simetric, dimensiuni normale. Fr cicatrici. Nu se determina capul
meduzei.
III.

IV.

Palpare
- Superficial abdomen sensibil n regiunea hipocondrului drept, fr hernia
n regiunea liniei albe, inghinal. Musculatura abdominal relaxat, fr
infiltrate, tumori. Semnul Sciotkhin-Blumberg negativ.
- Palpare profund dup metoda Obrazov-Starjesko : colonul sigmoidian,
cecul,ileonul (unghiul ileo cecal), colonul transversal, seciunile ascendente
si descendente prezint consisten moale, palpator, sunt mobile, i
indolore, nu se prezint fenomenul de garguiment. Dimensiunile se cuprind
n limitele normei.
- Curbura mare a stomacului, determinat preventiv prin auscultaie i
percuie, mpreun cu pilorul la palpare nu prezinta durere.
Percuia
La percuie, n regiunea proieciilor intestinelor, se determin sunet timpanic.

V.
Auscultaie
La auscultaie, deasupra intestinelor se aud zgomote ritmice.
Ficatul
Inspecia fr pulsaii i proeminene n hipocondrul drept.
Percuie - limita inferioar -2,5 cm sub rebordul costal drept. Dimensiunile dup
Curlov: ntre punctele 1 si 2 11,5 cm, ntre punctele 3 si 4 10,5 cm, ntre punctele
3 si 5 9,5 cm.
Palpaie ficatul nu se palpeaz, marginile i suprafaa icatului sunt netede.
Vezica biliar
Palpare vezica biliar marit puin n dimensiuni, prezint durere
Pancreas
Nu se palpeaz.

SISTEMUL URINAR

I.

Acuze
- Nu au fost identificate edeme pe fa sau palpebrale.
- Dureri n regiunea lombar
- Miciune frecvent, la fiecare or, liber, asociat cu dureri.
- Urin n cantitate mica, de culoarea brun.

II.
Inspecia
n regiunea lombar nu sunt prezente tumefieri, hiperemii ale pielii sau edeme.
III.
Palparea
La palpare, se determin rinichi puin mrii n dimensiuni, cu o consisten moderat
moale, imobil. Este prezent durerea. La palparea regiunii suprapubiene i pe
traiectul ureterelor nu s-au determinat modifcri.
IV.
Percuie
Semnul de tapotament (Giordano)-pozitiv bilateral.

SISTEMUL HEMATOPOIETIC

I.
Acuze
Pacienta acuza astenie, fatigabilitate, apatie, palpitaii, dispnee, inapeten.
Hemoragii vizibile nu au fost depistate. Dureri n oase spontane, n gt la degluie nu
au fost nregistrate. Bolnava prezint discomfort abdominal, durere n hipocondrul
drept.
II.
Inspecie
Tegumentele si mucoasele vizibile sint de culoare roz pala,unghiile-fara
hasurari,nefragile,nu prezintadeformatii.parul fara luciu,cade cite putin.Dintii fara
carie.In partea stinga a abdomenului nu seobserva nici o proeminenta.Pe git,in
regiunea axilara,subclaviculara si inghinala nu se observa nici oformatiune de volum.
III.
Palpare
Ganglionii regiunilor subclaviculara,axilara,inghinali nuse palpeaz .S plina nu se
palpeaz ,nu este marit n dimensiuni,indolor n aceasta zon.
IV.
Percutia
La percutarea oaselor pacienta nu acuza durere.Diametrul longitudinal a splinei-8,iar
cel transversal-5.
V.
Auscultatia
Frotatii splenice-absente

SISTEMUL ENDOCRIN

I.
Acuze
Sete, poliurie, prurit cutanat, apetit axagerat, pierderea ponderala pacienta nu
manifesta.

II.
Inspecie
Regiuni de depunere exagerate a tesutului adipos subcutanat nu se nregistreaz.
Dezvoltarea fizica este complet. Simptom de virulism pacienta nu prezinta.
Acromegalie,fa n lun plina,exoftalmie nu sunt prezente. La nivelul glandei tiroide
nu se observa vergeturi, hiperpigmentaii sau depigmentaii. esutul adipos
subcutanat este depus uniform. Pilozitatea este de tip femenin.
III.
Palpare
Glanda tiroid nu se palpeaz
IV.
Auscultaie
Vasele glandei tiroide nu sunt mrite i nu se auscult.

STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE

SENSIBILITATE

Contiin clar. Dispoziie echilibrat. Pacienta sufer de insomnia. Cefalee n

regiunea temporal. Slbirea memoriei, amnezie, dureri pe traiectul trunchiurilor
nervoase, convulsii nu au fost nregistrate. Nu acuz parestezii, anestezii si senzatie
de racire a membrelor. Senzatia tactila, dureroasa prezenta. Vazul, auzul,mirosul la
pacienta sunt prezente. Vorbirea clara.

DIAGNOSTICUL PRELIMINAR

Prin analiz consecutive i aprecierea acuzelor bolnavei, a datelor istoricului actualei

boli, aprecierea unor momente din anamneza vieii, antecedente personale patologice se
presupune o patologie inflamatorie a cilor urinare intrarenale pieloneefrit acut
bilateral.

PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVEI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Se cere efectuarea urmtoarelor investigatii:

Analiza general a sngelui: numarul
deeritrocite,trombocite,leucocite,neutrofile, VSH-ul.
Analiza biochimic a sngelui: creatinina ,ureea,glicemia,bilirubina totala idirecta,
ALAT, ASAT, colesterolul, trigliceridele, fosfataza alcalina
Analiza general a urinei
Proba Neciporenko: Cuantificarea eritrocitelor, leucocitelor si cilindrilor n urina
Proba urinei cu 3 pahare: Pentru o infectie urinara superioara inclusive pielonefrita
este caracteristica prezenta piuriei n toate 3 probe.
Proteinuria nictimerala
Proba Zimnitchi: Evaluarea capacitatii renale de concentratie
Examinarile imunologice de baza: AgHBs, anti-VHC, anti-HBc IgG+M, anti-VHD
(patologiahepatic), analiza SIDA, reactia MRS.

9. ECG: prezenta complicatiilor cardiovasculare (IMA, HVS, pericardita uremic ,

hiperkaliemie), modificarile in HTA
10. USG abdominala, renala si a cailor urinare
11. EcoCG: Prezenta complicatiilor cardiovasculare (IMA, HVS, pericardita uremic ),
detectarea modificarilor induse de HTA
12. Scintigrafia renala dinamica
13. Examenul fundului de ochi: identificarea modificarilor vasculare retiniene
in hipertensiunea arteriala.
14. Radiografia cutiei toracice: depistarea semnelor de staza pulmonara, a HVS
15. Filtrarea glomerulara: determinarea ratei de filtrare glomerulara