KEMENTRIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT

DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE
Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464
Ternate 97712 Fac (0921) 3121464

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : PL.03.01/VII.48/388/2013
Pada hari ini kamis tanggal dua puluh satu bulan Pebruari tahun dua ribu tiga belas kami
yang bertandatangan di bawah ini masing masing :
1. Nama
Jabatan
Alamat

: Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

: Kasie PRL dan KLW
: KKP Kelas III Ternate

Selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama
Jabatan
Alamat

: Hadidjah Teapon
: Pelayanan Bidang Kesehatan
: Wilayah Kerja Sanana

Selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan Flygrill, Abate,
Perangkap Tikus, format pemeriksaan kegiatan PRL, sisir kutu dan buku IHR kepada Pihak
Kedua dan Pihak Kedua telah menerimanya dalam keadaan baik sesuai daftar terlampir.
Demikian berita acara penyerahan barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA,

LUTFI SIDASI, SKM, M.Kes

NIP 196908221994031004

HADIDJAH TEAPON
NIP 197506102000122007

Lampiran
Nomor
Tanggal

No

: Berita Acara Penyerahan barang

: PL.03.01/VII.48/ 388/2013
: 21 Pebruari 2013

Nama Barang

Jumlah

Ket

Flygrill

1 Bh

2012

Abate

Bks

2012

Format Pemeriksaan Sanitasi Kapal

40 Rangkap

2013

Format pemeriksaan sertifikat sanitasi

kapal

40 lembar

2013

Format Pemeriksaan Rumah Makan

40 Rangkap

2013

Format Pengambilan Sampel Air

40 Lembar

2013

Format Pengamatan kecoak di kapal

40 Lembar

2013

Format Pengamatan kecoak di bangunan

40 Lembar

2013

Format Inspeksi Sanitasi TTU

40 Lembar

2013

10

Format Pemeriksaan Tikus

40 Rangkap

2013

11

Format Inspeksi Sanitasi Sarana Air

Bersih

8 Rangkap

2012

12

Perangkap Tikus

5 Buah

2012

13

Sisir Kutu dan Buku IHR

1 Buah

2012

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA,

LUTFI SIDASI, SKM, M.Kes

NIP 196908221994031004

HADIDJAH TEAPON
NIP197506102000122007