KEMENTRIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE
Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464
Ternate 97712 Fac (0921) 3121464

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini selasa tanggal Sembilan belas bulan April tahun dua ribu enam belas kami
yang bertandatangan di bawah ini masing masing :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

: 196908221994031004
: Kasi PK dan SE
: KKP Kelas III Ternate

Selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Chalid Tanassy, SKM

: 196305121988031019
: JFU
: Wilayah Kerja Buli

Selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA selaku koordinator wilker Buli

Dengan ini menyerahkan menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan
pemotongan uang makan anggaran kegiatan Tahun 2013 berjumlah Rp. 4.751.200,( empat juta tujuh ratus lima puluh satu ribu dua ratus rupiah ) kepada Pihak Kedua
selaku koordinator dan Pihak Kedua telah menerimanya dengan jumlah sebagaimana diatas
dimana puhak kedua memberikan petugas lain sebagaimana terlampir.
Dan apabila ada pengembalian maka Pihak Kedua dan petugas sebagaiman terlampir akan
menanggung semua pengembalian tersebut.
Demikian surat pernyataan
sebagaimana mestinya.

ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA,

Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

NIP 196908221994031004

Chalid Tanassy SKM

NIP 196305121988031019

Lampiran
Tanggal

: Nama petugas yang menerima sisa uang kegiatan Tahun 2013

: 19 April 2016

NO

NAMA PETUGAS

Chalid Tanassy, SKM

Sahrudin Sillehu,
SKM
Ramsal Payapo,
AMKL

2
3

JUMLAH UANG
(Rp)
1.446.200
910.000
745.000
535.000

Bainuddin S, AMKL
Dasri Saleh,
Amd.Kep

Nasrullah, Amd.Kep

120.000

Kiki Septiono, AMKL

335.000

Masaruddin, SKM

460.000

Jumlah

TANDATANGAN

200.000

4.751.200

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA,

Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

NIP 196908221994031004

Chalid Tanassy SKM

NIP 196305121988031019

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE
Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464
Ternate 97712 Fac (0921) 3121464

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini selasa tanggal Sembilan belas bulan April tahun dua ribu enam belas kami
yang bertandatangan di bawah ini masing masing :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

: 196908221994031004
: Kasi PK dan SE
: KKP Kelas III Ternate

Selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Bahtiar Robo, S.ST

: 197204081993031009
: JFU
: Wilayah Kerja Morotai

Selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA selaku koordinator wilker Morotai

Dengan ini menyerahkan menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan
pemotongan uang makan anggaran kegiatan Tahun 2013 berjumlah Rp. 3.349.050( Tiga juta tiga ratus empat puluh sembilan ribu lima puluh rupiah ) kepada Pihak
Kedua selaku koordinator dan Pihak Kedua telah menerimanya dengan jumlah
sebagaimana diatas dimana puhak kedua memberikan petugas lain sebagaimana terlampir.
Dan apabila ada pengembalian maka Pihak Kedua dan petugas sebagaimana terlampir
akan menanggung semua pengembalian tersebut.
Demikian surat pernyataan
sebagaimana mestinya.

ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA,

Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

NIP 196908221994031004

Bahtiar Robo, S.ST

NIP 197204081993031009

Lampiran
Tanggal

NO

1
2

: Nama petugas yang menerima sisa uang kegiatan Tahun 2013

: 19 April 2016

NAMA PETUGAS

Bahtiar Robo, S.ST

Bainuddin Sillehu,
AMKL
Jumlah

JUMLAH UANG
(Rp)

TANDATANGAN

2.603.050
746.000
3.349.050

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA,

Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

NIP 196908221994031004

Bahtiar Robo, S.ST

NIP 197204081993031009

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE
Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464
Ternate 97712 Fac (0921) 3121464

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini selasa tanggal Sembilan belas bulan April tahun dua ribu enam belas kami
yang bertandatangan di bawah ini masing masing :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

: 196908221994031004
: Kasi PK dan SE
: KKP Kelas III Ternate

Selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Sudewo, SKM
: 197111291994021003
: JFU
: Wilayah Kerja Jailolo

Selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyerahkan menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan
pemotongan uang makan anggaran kegiatan Tahun 2013 berjumlah Rp. 4.354.250,( empat juta tiga ratus lima puluh ribu dua ratus lima puluh rupiah ) kepada Pihak
Kedua dan Pihak Kedua telah menerimanya dengan jumlah sebagaimana diatas.
Dan apabila ada pengembalian maka Pihak Kedua akan menanggung semua pengembalian
tersebut.
Demikian surat pernyataan
sebagaimana mestinya.

ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA,

Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

NIP 196908221994031004

Sudewo SKM
NIP 197111291994021003

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE
Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464
Ternate 97712 Fac (0921) 3121464

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini selasa tanggal Sembilan belas bulan April tahun dua ribu enam belas kami
yang bertandatangan di bawah ini masing masing :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

: 196908221994031004
: Kasi PK dan SE
: KKP Kelas III Ternate

Selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Djakaria Ade, SKM

: 197608182000121001
: JFU
: Wilayah Kerja Tobelo

Selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyerahkan menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan
pemotongan uang makan anggaran kegiatan Tahun 2013 berjumlah Rp. 4.485.550,( empat juta empat ratus delapan puluh lima ribu lima ratus lima puluh rupiah )
kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerimanya dengan jumlah sebagaimana
diatas.
Dan apabila ada pengembalian maka Pihak Kedua akan menanggung semua pengembalian
tersebut.
Demikian surat pernyataan
sebagaimana mestinya.

ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA,

Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

Djakaria Ade SKM

NIP 196908221994031004

NIP 197608182000121001

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE
Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464
Ternate 97712 Fac (0921) 3121464

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini selasa tanggal Sembilan belas bulan April tahun dua ribu enam belas kami
yang bertandatangan di bawah ini masing masing :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

: 196908221994031004
: Kasi PK dan SE
: KKP Kelas III Ternate

Selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Hadidjah Teapon
: 197506102000122007
: JFU
: Wilayah Kerja Sanana

Selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyerahkan menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan
pemotongan uang makan anggaran kegiatan Tahun 2013 berjumlah Rp. 4.665.100,( empat juta enam ratus enam puluh lima ribu seratus rupiah ) kepada Pihak Kedua
dan Pihak Kedua telah menerimanya dengan jumlah sebagaimana diatas.
Dan apabila ada pengembalian maka Pihak Kedua akan menanggung semua pengembalian
tersebut.
Demikian surat pernyataan
sebagaimana mestinya.

ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

PIHAK PERTAMA

Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

NIP 196908221994031004

PIHAK KEDUA,

Hadidjah Teapon
NIP 197506102000122007

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE
Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464
Ternate 97712 Fac (0921) 3121464

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini selasa tanggal Sembilan belas bulan April tahun dua ribu enam belas kami
yang bertandatangan di bawah ini masing masing :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

: 196908221994031004
: Kasi PK dan SE
: KKP Kelas III Ternate

Selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: M. Idris Lukman
: 197508161997031002
: JFU
: Wilayah Kerja Bacan

Selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyerahkan menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan
pemotongan uang makan anggaran kegiatan Tahun 2013 berjumlah Rp. 4.485.550,( empat juta empat ratus delapan puluh lima ribu lima ratus lima puluh rupiah )
kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah menerimanya dengan jumlah sebagaimana
diatas.
Dan apabila ada pengembalian maka Pihak Kedua akan menanggung semua pengembalian
tersebut.
Demikian surat pernyataan
sebagaimana mestinya.

ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA,

Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

M. Idris Lukman

NIP 196908221994031004

NIP197508161997031002

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE
Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464
Ternate 97712 Fac (0921) 3121464

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini selasa tanggal Sembilan belas bulan April tahun dua ribu enam belas kami
yang bertandatangan di bawah ini masing masing :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

: 196908221994031004
: Kasi PK dan SE
: KKP Kelas III Ternate

Selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Arman Naser
: 197510182000031004
: JFU
: Pos Dufa - Dufa

Selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyerahkan menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan
pemotongan uang makan anggaran kegiatan Tahun 2013 berjumlah Rp. 2.730.400,( Dua juta tujuh ratus tiga puluh ribu empat ratus rupiah ) kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua telah menerimanya dengan jumlah sebagaimana diatas.
Dan apabila ada pengembalian maka Pihak Kedua akan menanggung semua pengembalian
tersebut.
Demikian surat pernyataan
sebagaimana mestinya.

ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

PIHAK PERTAMA

Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

NIP 196908221994031004

PIHAK KEDUA,

Arman Naser
NIP197510182000031004

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE
Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464
Ternate 97712 Fac (0921) 3121464

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini selasa tanggal Sembilan belas bulan April tahun dua ribu enam belas kami
yang bertandatangan di bawah ini masing masing :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

: 196908221994031004
: Kasi PK dan SE
: KKP Kelas III Ternate

Selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Sitti Hadidjah, AMK

: 197901052006042021
: JFU
: Wilayah Kerja Bandara

Selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyerahkan menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan
pemotongan uang makan anggaran kegiatan Tahun 2013 berjumlah Rp. 1.615.250,( Satu juta enam ratus lima belas ribu dua ratus lima puluh ribu rupiah ) kepada Pihak
Kedua dan Pihak Kedua telah menerimanya dengan jumlah sebagaimana diatas.
Dan apabila ada pengembalian maka Pihak Kedua akan menanggung semua pengembalian
tersebut.
Demikian surat pernyataan
sebagaimana mestinya.

ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

PIHAK PERTAMA

Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

NIP 196908221994031004

PIHAK KEDUA,

Sitti Hadidjah, AMK

NIP 197901052006042021

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE
Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464
Ternate 97712 Fac (0921) 3121464

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini selasa tanggal Sembilan belas bulan April tahun dua ribu enam belas kami
yang bertandatangan di bawah ini masing masing :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

: 196908221994031004
: Kasi PK dan SE
: KKP Kelas III Ternate

Selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Fahzur Muksin
: 197308171994031010
: JFU
: Pos Bastiong

Selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA selaku koordinator Pos Bastiong

Dengan ini menyerahkan menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan
pemotongan uang makan anggaran kegiatan Tahun 2013 berjumlah Rp. 3.000.000( Tiga juta rupiah ) kepada Pihak Kedua selaku koordinator dan Pihak Kedua telah
menerimanya dengan jumlah sebagaimana diatas dimana pihak kedua memberikan petugas
lain sebagaimana terlampir.
Dan apabila ada pengembalian maka Pihak Kedua dan petugas sebagaimana terlampir
akan menanggung semua pengembalian tersebut.
Demikian surat pernyataan
sebagaimana mestinya.

ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA,

Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

Fahzur Muksin

NIP 196908221994031004

Lampiran
Tanggal

NO

NIP 197308171994031010

: Nama petugas yang menerima sisa uang kegiatan Tahun 2013

: 19 April 2016

NAMA PETUGAS

JUMLAH UANG
(Rp)

Fahzur Muksin

1.500.000

Fadila Pora, SKM

1.500.000

Jumlah

TANDATANGAN

3.000.000

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA,

Lutfi Sidasi, SKM, M.Kes

NIP 196908221994031004

Fahzur Muksin
NIP 197308221994031010

Lampiran
Nomor
Tanggal

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

1
2
3

: Berita Acara Penyerahan sertifikat jasa boga

: PL.03.01/VII.48/ 388 /2013
: 21 Pebruari 2013

NAMA TPM
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.

Rahmatia
Popeda
Gusti
Sahruni
Morotaba
Taba'am
Nurlaila
Riski
Halija
Usaha Baru
Hanisa
Suhra
Angga
Fatmawati
Sakija
Putri Dewi
Rahmat
Tabayama
El Shinta
Asalmaule
Darmawanita PPN

Pelabuhan Feri
RM. Hasna
Kantin Az-Zahra
RM. Rayanginden

Perikanan

NO & TGL
SERTIFIKAT
A9005472/2-5-2014
A9005473/2-5-2014
A9005393/2-5-2014
A9005485/2-5-2014
A9005395/2-5-2014
A9005475/2-5-2014
A9005476/2-5-2014
A9005477/2-5-2014
A9005478/2-5-2014
A9005394/2-5-2014
A9005471/2-5-2014
A9005479/2-5-2014
A9005474/2-5-2014
A9005398/2-5-2014
A9005480/2-5-2014
A9005481/2-5-2014
A9005482/2-5-2014
A9005400/2-5-2014
A9005483/2-5-2014
A9005486/2-5-2014
A9005484/2-5-2014

Hasna
Santi
Ahmad Kasim

A9005399/2-5-2014
A9005396/2-5-2014
A9005397/2-5-2014

NAMA PEMILIK
Hi Taty
Rohani Husen
Hi. Ajis
Kemhai
Habiba Saban
Ibu Murni
Nurlaila
Hi. Umar
Halija
Maryam
Hanisa
Suhra
Yuliana
Nurhayati
Sakija
Purwanto
Hi Gandahur
Rugaya
Hj Taty

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT

DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE
Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464
Ternate 97712 Fac (0921) 3121464

BERITA ACARA KERUSAKAN SERTIFIKAT JASA BOGA

NOMOR :
Pada hari ini senin tanggal lima bulan Mei
bertandatangan di bawah ini masing masing :
1. Nama
Jabatan
Alamat

tahun dua ribu empat belas kami yang

: Dwi Ranti Kurniati

: Staf
: KKP Kelas III Ternate

Selanjutnya di sebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama
Jabatan
Alamat

: Fadila Pora, SKM

: Staf
: Pelabuhan Bastiong

Selanjutnya di sebut : PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan sertifikat laik sehat jasa
boga untuk pelabuhan bastiong dan ferry berjumlah 24 lembar kepada Pihak Kedua dan
Pihak Kedua telah menerimanya dalam keadaan baik.
Demikian berita acara pemberian sertifikat laik sehat jasa boga ini dibuat dengan sebenarbenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA,

Dwi Ranti Kurniati

NIP 197710202003122006

Fadila Pora, SKM

Nip

Lampiran
Nomor
Tanggal

: Berita Acara Penyerahan sertifikat jasa boga

: PL.03.01/VII.48/ 388 /2013
: 21 Pebruari 2013

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

1
2
3

NAMA TPM
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.

Rahmatia
Popeda
Gusti
Sahruni
Morotaba
Taba'am
Nurlaila
Riski
Halija
Usaha Baru
Hanisa
Suhra
Angga
Fatmawati
Sakija
Putri Dewi
Rahmat
Tabayama
El Shinta
Asalmaule
Darmawanita PPN

Pelabuhan Feri
RM. Hasna
Kantin Az-Zahra
RM. Rayanginden

Perikanan

NO & TGL
SERTIFIKAT
A9005472/2-5-2014
A9005473/2-5-2014
A9005393/2-5-2014
A9005485/2-5-2014
A9005395/2-5-2014
A9005475/2-5-2014
A9005476/2-5-2014
A9005477/2-5-2014
A9005478/2-5-2014
A9005394/2-5-2014
A9005471/2-5-2014
A9005479/2-5-2014
A9005474/2-5-2014
A9005398/2-5-2014
A9005480/2-5-2014
A9005481/2-5-2014
A9005482/2-5-2014
A9005400/2-5-2014
A9005483/2-5-2014
A9005486/2-5-2014
A9005484/2-5-2014

Hasna
Santi
Ahmad Kasim

A9005399/2-5-2014
A9005396/2-5-2014
A9005397/2-5-2014

NAMA PEMILIK
Hi Taty
Rohani Husen
Hi. Ajis
Kemhai
Habiba Saban
Ibu Murni
Nurlaila
Hi. Umar
Halija
Maryam
Hanisa
Suhra
Yuliana
Nurhayati
Sakija
Purwanto
Hi Gandahur
Rugaya
Hj Taty

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE
Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464
Ternate 97712 Fac (0921) 3121464

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :

Pada hari ini minggu tanggal dua puluh satu bulan Juni tahun dua ribu lima belas kami
yang bertandatangan di bawah ini masing masing :
1. Nama
Jabatan
Alamat

: Fahzur Muksin
: Staf KKP Kelas III Ternate
: Kel. Mangga Dua Ternate

2. Nama
Jabatan
Alamat

: Fadila Pora, SKM

: Staf KKP Kelas III Ternate
: Kel. Maliaro

Dengan ini menyatakan bahwa bertanggungjawab mengembalikan uang PNBP sertifikat

jasa boga dan belum menyetor ke Bendahara PNBP Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III
Ternate dimana sertifikat jasa boga tersebut dikeluarkan pada tanggal 2 Mei 2014 berjumlah
24 sertifikat dengan total uang Rp 1.200.000,-.
Kami akan mengembailkan/menyetor ke Bendahara PNBP senilai tersebut diatas selambat
lambat pada bulan September 2015 dan apabila kami tidak mengembalikan maka kami
bersedia diberikan sanksi oleh Kepala Kantor.
Demikian surat pernyataan ini di buat
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ,
Kepala

Suharto, SKM, M.Kes

NIP 196311111986031046

dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

Yang menyatakan

1. Fadila Pora, SKM

2. Fahzur Muksin

Lampiran
Nomor
Tanggal

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

1
2
3

: Berita Acara Penyerahan sertifikat jasa boga

: PL.03.01/VII.48/ 388 /2013
: 21 Pebruari 2013

NAMA TPM
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.
RM.

Rahmatia
Popeda
Gusti
Sahruni
Morotaba
Taba'am
Nurlaila
Riski
Halija
Usaha Baru
Hanisa
Suhra
Angga
Fatmawati
Sakija
Putri Dewi
Rahmat
Tabayama
El Shinta
Asalmaule
Darmawanita PPN

Pelabuhan Feri
RM. Hasna
Kantin Az-Zahra
RM. Rayanginden

Perikanan

NO & TGL
SERTIFIKAT
A9005472/2-5-2014
A9005473/2-5-2014
A9005393/2-5-2014
A9005485/2-5-2014
A9005395/2-5-2014
A9005475/2-5-2014
A9005476/2-5-2014
A9005477/2-5-2014
A9005478/2-5-2014
A9005394/2-5-2014
A9005471/2-5-2014
A9005479/2-5-2014
A9005474/2-5-2014
A9005398/2-5-2014
A9005480/2-5-2014
A9005481/2-5-2014
A9005482/2-5-2014
A9005400/2-5-2014
A9005483/2-5-2014
A9005486/2-5-2014
A9005484/2-5-2014

Hasna
Santi
Ahmad Kasim

A9005399/2-5-2014
A9005396/2-5-2014
A9005397/2-5-2014

NAMA PEMILIK
Hi Taty
Rohani Husen
Hi. Ajis
Kemhai
Habiba Saban
Ibu Murni
Nurlaila
Hi. Umar
Halija
Maryam
Hanisa
Suhra
Yuliana
Nurhayati
Sakija
Purwanto
Hi Gandahur
Rugaya
Hj Taty

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III TERNATE
Kompleks Pelabuhan A. Yani Telp (0921) 3121464
Ternate 97712 Fac (0921) 3121464

Ternate, 2 Juni 2014

Nomor
Lampiran
Hal

: KP.03.03/VII.48/ 83 /2013
:
: Penagihan sertifikat laik sehat jasa boga
Yang terhormat,
RM.
Di
Tempat

Sehubungan dengan adanya piutang sertifikat laik sehat jasa boga

tertanggal 02 Mei 2015 dimana adanya pembayaran PNBP. Adapun
jumlah PNBP yang harus di bayar sebesar Rp 50.000, maka
diharapkan agar bapk/ibu membayar PNBP dimaksud.
Demikian surat penagihan ini .
Kepala

Suharto,SKM,M.Kes
NIP 196311111986031046