Professional Documents
Culture Documents
PEMERINTAH KABUPATEN
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN
SEKOLAH DASAR NEGERI
: Dk...., Ds., Kec. , Kode Pos, Kab.
ADMINISTRASI
UJIAN SEKOLAH ( US )
TAHUN PELAJARAN 20.. / 20..
SD NEGERI ...
TAHUN PELAJARAN 20.. / 20..
0000
PEMERINTAH KABUPATEN
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN
a.
b.
Mengingat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Memperhatikan
1.
2.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu
:
:
Kedua
Ketiga
Keempat
Ditetapkan di .....
Pada Tanggal
Kepala Sekolah
NIP. ..
PEMERINTAH KABUPATEN
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN
Nama / NIP
Jabatan
Dinas
Kepala
Sekolah
1.
Tugas
Panitia
2.
Guru Kelas
VI
Ketua
Menyusun Program
Memberi tugas
3.
Tata Usaha
Sekretaris
Penyusunan program
Pelaporan Nilai
4.
Guru Kelas I
Bendahara
5.
Guru Kelas
V
Pengawas
Pengawasan UJIAN
SEKOLAH ( US )
6.
Guru Penjas
Pengawas
Pengawasan UJIAN
SEKOLAH ( US )
7.
Guru Kelas
IV
Pengawas
Pengawasan UJIAN
SEKOLAH ( US )
8.
Guru Kelas
II
Pengawas
Pengawasan UJIAN
SEKOLAH ( US )
9.
Penjaga
Anggota
10.
Guru Kelas
III
Anggota
11.
Guru Mapel
Anggota
Waktu
Kurir
,
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Ketua Panitia
NIP. .
..
NIP. .
PEMERINTAH KABUPATEN
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN
NIP
Jabatan / Pekerjaan
..
Jabatan
Kepala Sekolah
Alamat Kantor
..
2.
3.
Pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.
Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di
atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi dengan undang-undang hukum yang berlaku.
Dibuat di
: ...
Pada tanggal
: ...
NIP. .............................................
PEMERINTAH KABUPATEN
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN
NO
ASAL/NAMA SD
1.
PESERTA
L
JUMLAH
KET
JUMLAH
., ..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri .
Ketua Panitia
...
NIP.
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN
No.
Pukul
Mata Pelajaran
1.
08.00 10.00
Bahasa Indonesia
2.
08.00 10.00
Matematika
3.
08.00 10.00
.., ..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri .
Ketua Panitia
..
NIP.
..
NIP. ..
No.
Ruang
Senin, ..
Selasa, .
Rabu, .
Bahasa Indonesia
Matematika
I PA
1.
AB
CD
AC
2.
II
CD
AB
BD
Keterangan
Keterangan :
A : NAMA PENGAWAS
B : NAMA PENGAWAS
C : NAMA PENGAWAS
D : NAMA PENGAWAS
Mengetahui,
Kepala SD Negeri .....
Ketua Panitia
...
NIP. .
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN
,
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Ketua Panitia
NIP. .
..
NIP. .
PEMERINTAH KABUPATEN
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN
j.
k. Kelebihan naskah soal UJIAN SEKOLAH ( US ) selama ujian berlangsung tetap disimpan
di ruang ujian.
l.
US ) yang diujikan.
n. Lima menit sebelum waktu UJIAN SEKOLAH ( US ) selesai, Pengawas Ruang UJIAN
SEKOLAH ( US )memberi peringatan kepada Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) bahwa
waktu tinggal lima menit.
o. Setelah waktu UJIAN SEKOLAH ( US ) selesai, Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH
( US ) mempersilakan Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) untuk berhenti mengerjakan soal.
Pengawas mengumpulkan LJLUN dan naskah soal UJIAN SEKOLAH ( US ).
p. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) menyusun secara urut LJlUS dari nomor
peserta terkecil, dan memasukkannya ke dalam amplop LJLUS disertai dengan Daftar
Hadir Peserta, dan kemudian ditutup dan dilak serta ditandatangani oleh Pengawas Ruang
UJIAN SEKOLAH ( US ) di dalam ruang ujian.
q. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) menyerahkan LJLUS dan Naskah Soal UJIAN
SEKOLAH ( US ) kepada penyelenggara UJIAN SEKOLAH ( US ) Tingkat
Sekolah/Madrasah disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan UJIAN SEKOLAH ( US )
,
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Ketua Panitia
NIP. .
..
NIP. .
PEMERINTAH KABUPATEN
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN
Induk
UJIAN
SEKOLAH
( US )
Nama Siswa
L/P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
,
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Ketua Panitia
NIP. .
..
NIP. .
PEMERINTAH KABUPATEN
RUANG II
Nomor
Urt
Induk
UJIAN
SEKOLAH
( US )
Nama Siswa
L/P
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
,
Mengetahui,
Kepala Sekolah
Ketua Panitia
NIP. .
..
NIP. .
RUANG I
PENGAWAS II
II iII
PENGAWAS I
Foto
No.peserta
..
RUANG II
PENGAWAS I
PENGAWAS II
11-051-011-6
11-051-012-5
11-051-013-4
11-051-014-3
., ..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri .
Ketua Panitia
...
NIP.
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN
WC
Dapur
Kelas
RUANG
I
RUANG
II
RUANG
SEKRETARIAT
Gudang
Ruang
Guru/
Sekretariat
Kelas
Kelas
., ..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri .
Ketua Panitia
...
NIP.
NIP.
Dapur
No.
Lonceng Berbunyi
1.
Keterangan
Peserta memasuki ruangan
Peserta mulai mengerjakan soal
2.
Perhatian
(waktu mengerjakan kurang 5 menit)
Waktu mengerjakan telah selesai
Peserta UJIAN SEKOLAH ( US )meninggalkan
ruangan
3.
4.
Mengetahui,
Kepala SD Negeri .....
Ketua Panitia
NIP. ..
..
NIP. ..
PEMERINTAH KABUPATEN
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN
Nama
HARI / TANGGAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
., ..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri .
Ketua Panitia
...
NIP.
NIP.
Nama
1.
2.
3.
4.
., ..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri .
Ketua Panitia
...
NIP.
NIP.
Nama
HARI / TANGGAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
., ..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri .
Ketua Panitia
...
NIP.
NIP.
Nama
HARI / TANGGAL
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
., ..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri .
Ketua Panitia
...
NIP.
NIP.
LAMPIRAN
2.
Jabatan Dlm
Dinas
Kepala
Sekolah
Jabatan Kepanitiaan
Penanggung Jawab
3.
Tata Usaha
Sekretaris
4.
Guru Kelas 1
Bendahara
5.
Guru Kelas V
Pengawas
6.
Guru Mapel
Pengawas
7.
8.
Guru Kelas II
Pengawas
9.
Penjaga
Anggota
10.
11.
Kurir
NIP. .
Yang Menyerahkan
No.
Hari /
Tanggal
Ruang
Nama
Tanda
tangan
Penerima
Nama
Pengawas
Tanda
Tangan
1
1.
2
1
2.
2
1
3.
2
., ..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri .
Ketua Panitia
...
NIP.
NIP.
No.
Hari /
Tanggal
Yang
Ruang
Menyerahkan
Nama Pengawas
Penerima
Tanda
tangan
Nama
Tanda
Tangan
1
1.
2
1
2.
2
1
3.
2
., ..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri .
Ketua Panitia
...
NIP.
NIP.
1. ATK
: Rp. 100.000,00
: Rp. 360.000,00
3. Supervisi
: Rp. 100.000,00
4. Fakasi
- Penanggung Jawab
: Rp. 100.000,00
- Ketua
: Rp. 90.000,00
- Sekretaris
: Rp. 85.000,00
- Kurir 2 x 90.000
: Rp. 180.000,00
- Bendahara
: Rp. 80.000,00
- Anggota
: Rp. 65.000,00
5. Konsumsi Snek
3 x 13 x 5.000
Makan 13 x 15.000
6. Cadangan
: Rp. 195.000,00
: Rp. 195.000,00
: Rp
Jumlah
50.000,00 +
: Rp. 1.600.000,00
., ..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri .
Bendahara
...
NIP.
NIP.
NB: