FIA DE OBSERVAIE CLINIC

I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele
Ciubarca Lucia
Vrsta
51 ani
sexul
F
Profesiunea i specialitatea pensionara
Domiciliul or.Soroca
Data i ora internarii
5.10.2012
Diagnosticul de trimitere:Pielonefrita cronica in acutizare.Calculi renali bilateral.
Colica renala
Diagnosticul de internare:Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare.Cistita
cronica in acutizare.Calculi renali bilateral.Colica renala pe dreapta.
Diagnosticul clinic:Nefrolitiaza.Pielonefrita bilaterala cronica in acutizare cu
nefroscleroza pe stinga,hidronefroza pe dreapta.Cistita cronica in acutizare.Chist
solitar renal pe stinga.Grad de severitate II.
Diagnosticul la externare
a) de baz Nefrolitiaza.Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare.Cistita cronica in
acutizare
b) complicaii:Nefroscleroza pe stinga.Hidronefroza pe dreapta.Chist solitar renal pe
stinga
c) afeciunile asociate Hipertensiune arteriala gr.III risc aditional mic.Hipertrofie
concentrica a VS.Insuficienta tricuspidiana si mitrala gr.II.Insuficienta valvei Ao si
Pulmonare gr.I.
II. ACUZELE BOLNAVULUI
La internare:
durere cu caracter colicativ in regiunea lombara
dreapta,intensitate moderata,cu iradiere in flancul abdominal
anterior drept,omoplatul drept si regiunea inferioara a
abdomenului.
edeme pe membrele superioare,inferioare si periorbital
polachiurie
disurie
nicturie
t 38,2 C
slabiciuni generale
cefalee
La momentul curatiei:

Dureri moderate permanente in regiunea lombara dreapta

Edeme periorbital si pe membre

1

Slabiciuni generale

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta se considera bolnava din copilarie de cind au aparut primele simptome de
afectare renala.A fost internata si tratata in stationar,pacienta nu tine minte ce
tratament a primit.Din 2002 pacienta a fost internata de mai multe ori in
stationar,ultima internare a fost in august 2012 in spitalul raional din Soroca unde i sau administarat antibiotice si alte preparate cu actiune asupra sistemului reno-urinar
inclusiv si preparate antihipertensive.Dupa tratament starea generala a pacientei
ramine fara schimbari si pacienta se adreseaza desinestator la SCR pentru consultatie
cu internare ulterioara in sectia de Nefrologie pentru diagnostic si tratament.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII
1. Activitatea de munc. A activat timp de 19 ani in calitate de tehnolog la
fabrica de tricotaj din Soroca.Conditiile de munca relativ satisfacatoare din
cauza nocivitatii materialelor cu care lucra si in ultimii ani a lucrat in
incaperi fara caldura.
2. Antecedentele personale fiziologice :Menstra a aparut la 13 ani.A suportat 2
sarcini si 2 nasteri.Manopauza a survenit la 48 ani.
3. Antecendentele personale:
in copilarie des suferea de amigdalita

2
2000:diagnosticata cu hipertensiune arteriala

litiaza biliara

2003:litiaza renala pe dreapta inlaturat

chirurgical
4. Deprinderile nocive:neaga
5. Anamneza alergologic:pacienta sustine ca are reactie alergica la unele
preparate medicamentoase manifestata prin prurit cutanat si eruptii pe
trunchi.Nu poate spune care preparate ii provoaca alergie.
6. Antecendentele eredo-colaterale:mama pacientei a suferit de maladie renala
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
1. Inspecia general.
Starea general a bolnavului: satisfctoare
Contiina bolnavului: clar
Poziia bolnavului: activ
Expresia feei: obisnuita
Tipul constituional: hiperstenica
Tegumentele i mucoasele vizibile:
2

Pielea:culoare palida, uscata,turgorul si elasticitatea pielii scazut.

Modificri patologice: eruptii de etiologie alergica pe trunchi.
Mucoase vizibile: culoarea roza, umede ,curate
esutul adipos subcutanat: repartizat neuniform, regiunile de depuneri a esutului
adipos subcutanat mai exagerat pe abdomen Gradul de nutriie exagerat,grosimea
pliului n regiunea inghinal-4cm.
Edeme:pe membre si periorbital.
Ganglioni limfatici: nu se palpeaza.
2.Sistemul osteo-articular
Acuze: nu prezinta
Articulatia temporo-mandibulara:
-inspectie : lipsa tumefierilor, deformarilor, la efectuarea miscarilor
lipseste cracmentul
-palpare: lipsa durerilor, deformarilor, tumefierilor.
Coloana vertebrala
-inspectia
Tinuta- normala, fara dereglari.
Revizia dorsala nivelul simteric al spinelor omoplatilor si spinelor iliace,
apofize spinoase putin proeminente, muschii spatelui reliafati, pielea fara
modificari patologice,lipsa deformarilor si edemului in regiunea
calcaneului,
Revizia laterala lordoza fiziologica cervicala si lombara normale, cifoza
toracica normala.
-palpatia
Apofizele spinoase -palpabile, nedureroase,nedeviate de la linia mediana,
Ligamentele interspinoase si santurile paravertebrale lipsa
contracturilor, edemului sau colectiilor inflamotorii
Muschii spatelui -dezvoltati, nedurerosi la palpare, tonus normal pe toata
lungimea coloanei vertebrale.
-percutie
Lipsa durerilor la percutia apofizelor spinoase
Segmentul cervical
flexia=45 grade; extensia=45-60grade; inclinarea laterala=45 grade;
rotatie=60-80 grade.
indicele menton-stern- limitele normei

indicele tragus acromion- limitele normei

indicele menton-acromion- limitele normei
Segmentul toracal

Testul expansiunii cutiei toracice- creste cu 4cm

Flexialaterala =30 grade.
Flexia toracala:
-indicele degete-sol, in ortostatism=0N=0);
3

 -indicele toracal-creste cu 5cm.( N>5)

Extensia coloanei =3 (normal=3 cm).
Segmentul lombar
manevra Schober- creste cu 5cm (N>5)
Articulatiile sacro-iliace
Inspectie
modificari patologice nu sunt
palpatie
lipsa durerilor
memrele superioare
Mina si articulatia radiocarpiana
Alinierea adecvata
Ungiile semne de onicolizis nu se atesta, teleangiectazii ale capilarelor
unghiale absente.
Pielea fara eruptii sau modificari de culoare
Articulatiile degetelor absenta tumefierilor
Palmele nu se atesta atrofia tenarului, sau hipotenarului.
Flexia,abductia si adductia degetelor-norma
Functia puterea de stringere in pumn pastrata
Regiunea radiocarpiana
1. Regiunea dorsala,ventrala absenta tumefierii sau deformitatilor.
2. Apofiza radiala absenta tumefierii.
3. Lipsa durerilor la palpare
4. Flexia, extensia, abductia, adductia, rotatia- norma
Cotul
Palaparea capului radiusului, epicondilii lateral si medial sunt indolori, fosa
triunghiulara simterica
Tumefiere in regiunea triunghiului nu se atesta
Contractura- pacienta extinde maximal antebratul- absenta contracturii
Humerusul
Situate ambele simetric
Ostefite in regiunea art. acromioclaviculare absente.
Atrofia centurii scapulare nu se atesta.
Tumefiere in regiunea fosei bicipitale nu se atesta.
Flexia, extensia, adductia,abduxia-norma
Miscarile rotatorii externe si interne -norma
Palpator puncte dureroase nu se atesta.
Membrele inferioare
4

 Articulatia ileosacrala
Indolora la palpare
Sacrul indolor la palapare
Femurul
Durerea in regiunea inghinala cu iradiere inferior pe suprafata anteromediala a
femurului nu se atesta
Mersul- diapazonul miscarilor de adductie, abductie, flexie, extensie fara
particularitati
Rotatia interna volum redus al miscarii.
Genunchiul
Inspectia-Tumefiere nu se atesta nici anterior nici posterior,Atrofia
cvadricepsului nu se atesta,,miscarile active- reduse.
palpator- doloritate si tumefiere nu se atesta.
miscarile pasive de flexie, pronatie si supinatie- reduse
Glezna
Inspectia nu se atesta deformari, temefiere.
Palpator doloritate si tumefiere pe linia art. talocrurale nu se atesta.
Calcai cu bataturi.
Art. tibioastragaliana efectuarea flexiei plantare si dorsale limitate usor.
Art. subastragaliana la rotatia calcaneului, fixind osul calcaneu este limitata
usor.
Planta
Bolta plantara aplatizata
Semnul fisurarii, degetul in ciocan- absente
Articulatiile interfalangiene fara deformari
Miscarile flexie, extensie, abductie, adductie- norma
Mersul miscari simetrice line, lungime normala a pasului, pozitia normala a
calcaneului, a degetelor piciorului, alunecarea usoara de pe calcaneu pe virful
degetelor.
3.

APARATUL RESPIRATOR
Acuzele:nu prezinta acuze din partea sistemului respirator.
Inspecia
Nasul: respiraia nasal liber
Vocea: neschimbat
Cutia toracic: forma cilindrica, simetrica,participarea uniform a ambelor
hemitorace n actul de respiraie.
Tipul respiraiei toracic FRs=17/min
Palpaia
Ambele hemitorace participa simetric la respiratie
Cutia toracica elastica
5

 Freamtul vocal se propag uniform pe regiunile topografice simetrice.

Percuia:

Percuia comparativ: e toat aria pulmonar sunetul percutor este clar

pulmonar,simetric, nemodificat.

Percuia topografic:limitele pulmonare sunt n valorile normei.

1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului
Krnig
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral

Dreapta

Stnga

5 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
4 cm

5 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
4 cm

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 6
Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
coastei 7
Marginea superioar a
coastei 8
Marginea superioar a
coastei 9
Marginea superioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th 11

Marginea inferioar
a costei 7
Marginea inferioar
a costei 8
Marginea inferioar
a costei 9
Marginea inferioar
a costei 10
La nivelul vertebrei
Th 11
7
cm

Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm

pe linia axilar medie
Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular
Zgomotele respiratorii supraadugate: absente
Bronhofonia simetrica pe toata aria pulmonara
3.

APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuze:nu prezinta
Inspecia:
Cutia toracic simetric; pulsaii patologice nu se atest.
Palpaia
ocul apexian situat n spaiul intercostal stng V, cu 1cm medial de linia
medioclavicular; suprafaa ocului apexian de aproximativ 2cm2;
6

nlimea, rezistena i puterea n norm. ocul cardiac nu se atest.

Pulsul la artera radial ritmic, simetric la ambele mini, cu amplitudinea
i intensitate normale, frecvena de 75 bti pe minut.
Percuia
Limita dreapt spaiul 4 intercostal drept, cu 1,5cm lateral de marginea
sternului;
Limita stng spaiul 5 intercostal stng, cu 1cm medial de linia
medioclavicular stng; limita superioar pe linia parasternal stng, la
nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular in spaiul 2 i.c. este de 5cm.
Dimensiunea transversal a cordului este de 12,5cm.
Configuraia cordului este normal.
Auscultaia:
zgomotele cardiace ritmice, accentuarea zg II in focarul pulmonar si
aortei;diminuarea zg I in focarul mitralei si tricuspidei.Suflu sistolic
maxim la focarul pulmonar si apex FCC= 75 b/min.Extrasistole
ventriculare periodice.
Tensiunea arterial= 140/70 mmHg la ambele mini
4.

APARATUL DIGESTIV
Acuze:Durere in reg postrprandial
Inspecie
Cavitatea bucal: mucoasa umed; istmul faringian fr modificri;
limba - roz, umed, fr depuneri, starea papilelor linguale - normal,
motilitatea limbii normal;
Abdomenul: forma regulat, simetrica cu depuneri de tesut adipos in
exces, prezenta vergeturilor.
Palpare
Palpare superficial: abdomenul este suplu, durere la palpare sub
rebordul costal drept si sting, fr semne de iritare peritoneal.
Palpare metodic, profund, glisant dup Obrazov-Starjesko: Splina nu
se palpeaz. Ficatul +1cm sub rebordul costal, cu suprafaa neted,
consisten dura, dolor.Imposibiliatea efectuarii depline din cauza
tesutului adipos intens dezvoltat.
Percuia
indolor; simptomul Mendel negativ; percutor se atest sunet timpanic
intestinal, simetric.
Dimensiunile ficatului dup Kurlov: pe linia axilar anterioar dreapt 10cm;
pe linia medioclavicular dreapt 9cm; pe linia parasternal dreapt 8cm.
Auscultaia:
Se determina garguiment intestinal,de intensitate normala.

5.

SISTEMUL URINAR
Acuzele:
Edeme:periorbitale si pe membre
Dureri n regiunea lombar dreapta de intensitate moderata
Miciunile: frecvente,dureroase.
Inspecia
Edeme:periorbital si pe gambe moi,albe,calde.
Palpaia
Nu se palpeaza nici in pozitie orizontala, nici in pozitie verticala.
Punctele ureterale-indolore,Vezica urinar nu se palpeaz, regiunea proieciei
vezicii urinare indolor.
Percuia
Manevrei de tapotament (Giordano) pozitiv pe dreapta si slab pozitiv pe stinga.
Auscultativ:
suflu pe proiectia a. renale nu se atesta.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Inspecie: fr particulariti patologice.
Palpaia: splina nu se palpeaz.
Percuia: Dimensiunile splinei pe linia axilar medie stng 4cm;pe coasta
8cm.
7.SISTEMUL ENDOCRIN
Inspecia
esutul celulo-adipos repartizat neuniform preponderent pe abdomen
vergeturi pe abdomen.
Palpaie:
Glanda tiroida nu se palpeaza.
Auscultaia:
deasupra tiroidei sufluri nu se atest.
8.
STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE:
Dezvoltarea neuro-psihic normala.Constiinta clara.Raspunde adecvat la intrebarile
puse.Organele sensitive:auz, olfactiv, gustativ fr particulariti patologice.
VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
In baza:

Acuzelor la internare:durere cu caracter colicativ in regiunea lombara

dreapta,intensitate moderata,cu iradiere in flancul abdominal anterior drept si in
omoplatul drept si regiunea inferioara a abdomenului;edeme pe membrele
superioare,inferioare si periorbital;polachiurie;disurie;nicturie;t 38,2 C;slabiciuni
generale;cefalee.
La momentul curatiei:Dureri surde in regiunea lombara dreapta;Edeme periorbital
si pe membre;Slabiciuni generale.
Istoricului bolii: Pacienta se considera bolnava din copilarie de cind au aparut primele
simptome de afectare renala.A fost internata si tratata in stationar,pacienta nu tine
minte ce tratament a primit.Din 2002 pacienta a fost internata de mai multe ori in
stationar,ultima internare a fost in august 2012 in spitalul raional din Soroca unde i sau administarat antibiotice si alte preparate cu actiune asupra sistemului reno-urinar
inclusiv si preparate antihipertensive.Dupa tratament starea generala a pacientei
ramine fara schimbari
Istoricului Vietii:Activitatea de munc:Conditiile de munca relativ satisfacatoare din
cauza nocivitatii materialelor cu care lucra si in ultimii ani a lucrat in incaperi fara
caldura;Antecendentele personale: in copilarie des suferea de amigdalita;
2003:litiaza renala pe dreapta inlaturat chirurgical;Antecendentele eredocolaterale:mama pacientei a suferit de maladie renala.
Examenul Obiectiv:Pielea:culoare palida, uscata,turgorul si elasticitatea pielii
scazut.Edeme:pe membre si periorbital. SCV:Deplasarea matitatii relative moderat
spre dreapta;Auscultaia:zgomotele cardiace ritmice, accentuarea zg II in focarul
pulm si aortei diminuarea zg I in mitrala si tricuspida.Suflu sistolic la focarul pulm si
apex FCC= 75 b/min.Extrasistole ventriculare periodice.Tensiunea arterial= 140/70
mmHg la ambele mini.Surinar:Acuzele:Edeme:periorbitale si pe membre;Dureri n
regiunea lombar dreapta de intensitate moderata ;Miciunile: frecvente,dureroase;
Inspecia:Edeme:periorbital si pe gambe moi,albe,calde;Palpaia:Nu se palpeaza nici
in pozitie orizontala, nici in pozitie verticala. Punctele ureterale-indolore,Vezica
urinar nu se palpeaz, regiunea proieciei vezicii urinare indolor.Percuia
Manevra de tapotament (Giordano) pozitiv pe dreapta si slab pozitiv pe stinga
se pune diagnosticul prezumptiv de:
Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare.Cistita cronica in acutizare.
VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I
SUPLIMENTAR
1. Analiza Generala a Singelui:pentru evidenierea unor eventuale consecine ale
infeciei: anemie, hiperleucocitoz, VSH sporit

2. Analiza biochimic:pentru aprecierea markerilor ai afectrii funciei renale:

creatinina i ureea; clearence-ul creatininei; proteina total; fibrinogenul.
3. Analiza Generala a Urinei:pentru evidenierea unei eventuale leucociturii,
piurii sau hematurii.
4. Proba Neciporenco:pentru a determina o eventuala majorare a leucocitelor
5. Proba Zimnitchi:pentru a aprecia functia de concentrare si filtrare
6. Probele functionale renale:normale sau modificate.
7. USG
abdomenului:Pentru
aprecierea
modificarilor
in
organele
abdominale:ficat,pancreas,si inclusiv aprecierea dimensiunilor rinichilor cu
modificari de tip dilatare si deformare a sistemului calice-bazinet.
8. EchoCG:pentru a aprecia modificarile legate de HTA:dilatarea sau hipertrofia
de miocard,functia valvelor,presiunea in Artera pulmonara.
9. EKG:pentru a exclude maladii cardiace
10.Scintigrafia dinamica a rinichilor:apreciem modificari in functia de excretie
11.Urografia intravenoasa:Modificari in parenchim si dilatarea/deformarea
sistemului colector renal.
VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I
SUPLIMENTAR
1.Analiza Generala a Singelui
Rezultat

Norma

Hemoglobina

126 g/l

120-140 g/l

Eritrocite

4.29 x1012/l

3,9-4,7 x1012/l

Hematocrit

37.00%

36-42%

Trombocite

418x109/l

180-320x109/l

Leucocite

7,8x109/l

4-9x109/l

Neutrofile nesegmentate

11.00%

1-6%

Segmentate

38.00%

47-72%

Eozinofile

10.00%

0,5-1%

Bazofile

1.00%

0-1%

Limfocite

31.00%

19-37 %

Monocite

9.00%

3-11%

VSH
34 mm/or
2-15 mm/h
Concluzie:Deviere spre stinga a formulei leucocitare,VSH accelerat- modificari
inflamatorii;trombocitoza,eozinofile marite ceea ce posibil ar arata un proces alergic
1

2.Analiza biochimica a singelui

Rezultat

Norma

Proteina

64,9

64-83 g/l

Colesterol

5,7

0-5,2 mmol/l

Trigliceride

2,8

0,40-1,52 mmol/l

ALAT

034,4mmol/h

0-55 U/l

ASAT

18,6mmol/h

5-46U/l

Ureea

4,6 mmol/l

2,54-7,5 mmol/l

Creatinina

59,3 mmol/l

37-115mmol/l

Glucoza

3.9

3,9-5,5 mmol/l

Amilaza

36,1

25-125 U/l

Lipasa

16,3

8-78 U/l

Bilirubina totala

5,0

3,4-20,5 mmol/l

Bilirubina directa

2,5

0-8,6 mmol/l

B-LP

57,0

35-55 U

Ca
2,22 mmol/L
2,0-2,55mmol/l
Concluzie:Trigliceridele si B-LP-majorate;Glucoza,Bilirubina totala micsorate.
3.Analiza Generala a Urinei
rezultat
Cantitatea

100 ml

Culoarea

galbena

Densitatea

1020

Reactia

neutra

Transparenta

tulbure

Proteine

urme

Epiteliu plat

multiplu

Leucocite

18-20 in c/v

Eritrocite
unice
Concluzie:Leucocitele marite, ceea ce denota un proces infectios.
4.Proba Neciporenco
rezultat

norma

Leucocite

2000-4000

140.000

Eritrocite
880
1000
Concluzie:Majorarea semnificativa a nr.de leucocite
1

5.Proba Zimnitchi
Densitatea
Cantitatea
Relativa
urinei(ml)
1007

160

1007

400

1002

100

1014

170

1003

200

1008

80

1006

202

1017
80
Diureza de zi:830,0 ml
Diureza de noapte:580,0 ml
Diureza generala 1410,0 ml
Concluzie:Functia de concentrare si filtrare in limitele in limitele normei
6.Probele functionale renale:
Filtratia 89,14
Reabsorbtia:98,74
Creatinina in urina:0,86
Diureza:1550 ml
Concluzie:fara modificari
7.USG abdomenului
Ficatul:
LD:15,7
LS:7,8
Conturul:regulat
Parenchimul:omogen
Ecogenitate:difuz crescuta
Semne de steatoza
Colecistul:
Deformat
Peretii 0,3 mm
Calculi multipli 0,4 pina la 1,0 mm
Pancreasul:
Capul:2,4cm
Corpul:2,1cm
Coada:2,1cm
Conturul:neregulat
1

 Parenchimul:neomogen
Ecogenitate difuz crescuta
Splina
Dimensiuni 10,4 x 4,7 cm
Omogena
Rinichiul Drept:
Dimensiuni:11,1 x 4,7 cm
Dilatarea si deformarea Sistemului calice-bazinet
Structuri ecopozitive de dimensiuni :0,3-0,4 mm(fara con de umbra)
Rinichiul Sting
Dimensiuni:10,7 x 5,1cm
Dilatarea Sistemului calice-bazinet
In polul inferior si regiunea medie calculi de 0,5 cm
Chist 1,6 cm
Concluzie:Ecogenitate difuz crescuta a ficatului si pancreasului.Colecistita cronica
calculoasa.Deformarea si dilatatia sistemului calice bazinet a rinichiului sting,calculi
in rinichiul drept.Dilatarea sistemului calice bazinet a rinichiului sting.Chist renal pe
stinga
8.EchoCG
Aorta ascendenta 29 mm
Atriul Sting 36/43/49 mm
Ventriculul sting:
DTD VS:49mm
DTS VS:33mm
SIV:14mm
VTD VS:114mm
VTS VS:44mm
FE VS:62%
PPVS:13 mm
VB:70 %
Ventriculul drept:31 mm
Atriul drept:40/49mm
Valva aortica:indurata
regurgitatie I
Valva mitrala:
miscarea valvelor:discordanta
regurgitatie II
Valva tricuspida:
miscarea valvelor:discordanta
regurgitatie II
1

Valva Pulmonara
regurgitatie I
Foitele pericardului:ingrosate.
Afectarea relaxarii
E/A <0,5
TD 270''
TRIV 100''
Hipertensiunea pulmonara:moderata
PAP-39mm/Hg
Concluzie:Valve indurate,dilatarea moderata a VD,AP.Hipertrofie concentrica.HTP
moderata.Afectare relaxarii VS.Regurgitari valvulare moderate.
9.EKG
8.X.12.Ritm sinusal FCC 70/min.Axa electrica intermediara.Extrasistole ventriculare
frecvente.
10.X.12.Ritm sinusal FCC 61/min.Axa electrica intermediara.Extrasistole
ventriculare nu se inregistreaza.
10.Scintigrafia dinamica a rinichilor
Rinichii se contrasteaza clar in termeni obisnuiti,rinichiul drept este localizat
tipic,marit neinsemnat,stingul este situat mai jos ca dreptul,moderat micsorat.Pe
ambele parti acumularea PRF prin filtratia glomerulara satisfacatoare,timpul de
excretie dereglat grav pe dreapta.
Concluzie:Nefroscleroza moderata pe stinga,hidronefroza pe dreapta
11.Urografia i/v:
Rinichi de forma si sediu obisnuit.Calicele deformate
parenchimatos diminuat pe stinga.Functia secretorie si
diminuate.Functia excretorie pastrata
IX.

bilateral.Indicele
de concentrare

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Criterii
anamnestic
Factori de risc
debut
Tablou clinic
Cai de infectare
Functia renala

Pielonifrita acuta
Nu este prcedata de infectii
urinare in antecedenta
Relativ rari
Brusc si brutal (1-2 zi)
Deoadata cu manifestari
mazime
Hematogena sau prin
translocare limfatica din
intestinul gros
Initial o scadere brusca,
ulterior ameliorare

Pielonefrita cronica
Infectii urinare repetate in
antecedente
Frecvent prezenti
Treptat (3-5 zile)
Se agraveaza treptat
Practic exclusiv
ascendenta
Rar se amelioreaza
semnificativ pe parcursul
1

Complicatie
necrotice si
septicopurulente
Complicatii
noninfectioase
Hipertensiunea

frecvente

tratamentului
rare

rare

frecvente

Nu este caracteristic

Prezent deseori

criterii
anamnestic

Pielonefrita cronica
Infectii urinare repetate

Caracteristica afectarii
renale
Dinamica diminuarii
functiei renale
Hipertensiunea
arteriala
hematuria
leucocituria

asimetrica

Glomerulonefrita cronica
Debut dupa o infectie
extrarenala
simetrica

Initial scad functiile tubulare

Initial scad functiile

glomerulare
Se asociaza peste mai multi ani de Se asociaza odata cu
infectie urinara(>5-10 ani)
glomerulonefrita
De regula absenta
Frecvent prezenta
Frecventa, masiva,de obicei
Mai rara, nepronuntata
izolata
proteinuria
Minimala(<1g/l)
Poate fi pronuntata
urocultura
pozitiva
negativa
hemoleucograma
Leucocitoza neutrofilica
Poate fi trombocitopenia,
pronuntata
anemia
USG renala
Nefroscleroza coreleaza cu
Nefroscleroza sie dezvolta
deficitul FG,parenchim neregulat, tirziu, modificarile sunt
deformarea si dialatare SCB
simetrice
Urografia i.v.
Deformarea, dilatatrea SCB,
Modificarile patologice
nfroscleroza, functia diminuata
practic lipsesc
X.
DIAGNOSTICUL CLINIC
XI. In baza:
Acuzelor la internare:durere cu caracter colicativ in regiunea lombara
dreapta,intensitate moderata,cu iradiere in flancul abdominal anterior drept si in
omoplatul drept si regiunea inferioara a abdomenului;edeme pe membrele
superioare,inferioare si periorbital;polachiurie;disurie;nicturie;t 38,2 C;slabiciuni
generale;cefalee.
La momentul curatiei:Dureri surde in regiunea lombara dreapta;Edeme periorbital
si pe membre;Slabiciuni generale.
Istoricului bolii: Pacienta se considera bolnava din copilarie de cind au aparut primele
simptome de afectare renala.A fost internata si tratata in stationar,pacienta nu tine
minte ce tratament a primit.Din 2002 pacienta a fost internata de mai multe ori in
stationar,ultima internare a fost in august 2012 in spitalul raional din Soroca unde i sau administarat antibiotice si alte preparate cu actiune asupra sistemului reno-urinar
1

inclusiv si preparate antihipertensive.Dupa tratament starea generala a pacientei

ramine fara schimbari
Istoricului Vietii:Activitatea de munc:Conditiile de munca relativ satisfacatoare din
cauza nocivitatii materialelor cu care lucra si in ultimii ani a lucrat in incaperi fara
caldura;Antecendentele personale: in copilarie des suferea de amigdalita;
2003:litiaza renala pe dreapta inlaturat chirurgical;Antecendentele eredocolaterale:mama pacientei a suferit de maladie renala.
Examenul Obiectiv:Pielea:culoare palida, uscata,turgorul si elasticitatea pielii
scazut.Edeme:pe membre si periorbital. SCV:Deplasarea matitatii relative moderat
spre dreapta;Auscultaia:zgomotele cardiace ritmice, accentuarea zg II in focarul
pulm si aortei diminuarea zg I in mitrala si tricuspida.Suflu sistolic la focarul pulm si
apex FCC= 75 b/min.Extrasistole ventriculare periodice.Tensiunea arterial= 140/70
mmHg la ambele mini.Surinar:Acuzele:Edeme:periorbitale si pe membre;Dureri n
regiunea lombar dreapta de intensitate moderata ;Miciunile: frecvente,dureroase;
Inspecia:Edeme:periorbital si pe gambe moi,albe,calde;Palpaia:Nu se palpeaza nici
in pozitie orizontala, nici in pozitie verticala. Punctele ureterale-indolore,Vezica
urinar nu se palpeaz, regiunea proieciei vezicii urinare indolor.Percuia
Manevra de tapotament (Giordano) pozitiv pe dreapta si slab pozitiv pe stinga.
Investigatiilor paraclinice:AGS:Deviere spre stinga a formulei leucocitare,VSH
accelerat- modificari inflamatorii;trombocitoza,eozinofile marite ceea ce denota
proces
alergic.Analiza
Biochimica:Majorarea
B-LP
si
a
trigliceridelor;AGU:Leucocite marite;Proba Neciporenco:Majorarea semnificativa a
nr.de leucocite;Proba Zimnitchi:Functia de concentrare si filtrare in limitele in
limitele normei.Probele functionale renale:norma;USG abd:Concluzie:Ecogenitate
difuz crescuta a ficatului si pancreasului.Colecistita cronica calculoasa.Deformarea si
dilatatia sistemului calice bazinet a rinichiului sting,calculi in rinichiul drept.Dilatarea
sistemului calice bazinet a rinichiului sting.Chist renal pe stinga;EchoCG:Valve
indurate,dilatate moderat VD,AP.Hipertrofie concentrica.HTP moderata.Afectare
relaxarii VS.Regurgitari valvulare moderate.;Urografia i/v:Rinichi de forma si sediu
obisnuit.Calicele deformate bilateral.Indicele
parenchimatos diminuat pe
stinga.Functia secretorie si de concentrare diminuate.Functia excretorie
pastrata;Scintigrafia dinamica a rinichilor:Rinichii se contrasteaza clar in termeni
obisnuiti,rinichiul drept este localizat tipic,marit neinsemnat,stingul este situat mai
jos ca dreptul,moderat micsorat.Pe ambele parti acumularea PRF prin filtratia
glomerulara satisfacatoare,timpul de excretie dereglat grav pe dreapta.
Se pune diagnosticul clinic definitiv de:
Nefrolitiaza.Pielonefrita bilaterala cronica in acutizare cu nefroscleroza pe
stinga si hidronefroza pe dreapta.Cistita cronica in acutizare.Chist
solitar renal pe stinga.Grad de severitate II(moderat)
XII. TRATAMENT

1.Nemedicamentos:
Regim dietetic Nr.:se permite carne,oua,brinza,fainoase,sarea limitat;
Aport hidric suficient aproximativ 2-3 l/24 h
Regim II
2.Tratament medicamentos.
Etiologic:
sol.Cefuroxim 750 mg X 2ori /zi
sol.Metronidazol 100,0 X 2 ori/zi
Patogenetic si simptomatic:
Tratament antimicotic:
Fluconazol 100 mg/ o dat n 3 zile.
Tratamentul analgezic:
Nimesulid-suspensie pentru administrare per os cte 100 mg n plic x 3 ori/zi.
Trament antispastic:
Drotaverin 1-2 compr. (0,04-0,08) x 3 ori/zi
Tratament antiagregant:
Sol. Pentoxifilini 5% 2 ml, i.v. n perfuzie, dizolvat n 200500 ml de sol.
Clorur de sodiu 0,9%,5 zile
Tratament antialergic:
Dexametazon 4 mg +NaCl 9%-10 ml i/v (cu monitorizarea TA)
Diminuarea edemelor:
Furosemid 40mg i/v dupa perfuzie
Tratamentul HTA:
Tensiopril 20 mg seara
Egiloc 25 mgX2ori/zi
Captopril 25mg sublingval in accese

XIII. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

8.X.12
Starea general gravitate medie.
Acuz:slabiciuni generale,dureri surde in regiunea lombara,slabiciune general.
Obiectiv: tegumentele roz pale, calde la periferie. Edeme periorbital si pe membre.
Auscultativ murmur vezicular FR 18/min.Zgomotele cardiace ritmice.Accentuarea
Zg II in focarul aortic si pulmonar.Zg I accentuat in focarul mitralei si
tricuspidei.Suflu sistolic la apex si la pulmonar. TA 140/70 mmHg. Ps 78/min.
Abdomenul moale, suplu, dolor la palpare sub rebordul costal drept si sting..
1

Sistemul Renal:Semnul Giordani pozitiv pe dreapta si slab pozitiv pe

stinga.Polachiurie.Disurie.Nicturie
Temperatura:36.6
Continu tratamentul conform f/i.
10.X.12
Starea general gravitate medie, dinamica pozitiv.
Acuz:dureri surde in regiunea lombara,slabiciune general.
Obiectiv: tegumentele roz pale, calde la periferie. Edeme periorbital si pe gambe
Sistemul Respirator:Auscultativ murmur vezicular FR 17/min.
Sistemul CV:Zgomotele cardiace ritmice.Extrasistole ventriculare
periodic.Accentuarea Zg II in focarul aortic si pulmonar.Zg I accentuat in focarul
mitralei si tricuspidei.Suflu sistolic la apex si la pulmonar. TA 130/70 mmHg. Ps
80/min.
Abdomenul moale, suplu, dolor la palparea hipocondrului drept si sting.
Sistemul renal:Semnul Giordani slab pozitiv bilateral.Mictii libere frecvente.Nicturie
Temperatura 36,7
Continu tratamentul conform f/i.
13.X.12
Starea general relativ satisfctoare.
Acuze nu prezint
Obiectiv: tegumentele roz pale, calde la periferie. Edeme periorbital ce apar
dimineata,si pe gambe.
Sistemul Respirator:Auscultativ murmur vezicular FR 19/min.
Sistemul CV:Zgomotele cardiace ritmice.Accentuarea Zg II in focarul aortic si
pulmonar.Zg I accentuat in focarul mitralei si tricuspidei.Suflu sistolic la apex si la
pulmonar. TA 130/70 mmHg. Ps 80/min.
Sistemul Renal:Semnul Giordani slab pozitiv bilateral.Mictii libere,indolore
Temperatura:36.6
Continu tratamentul.
XIV. EPICRIZA
Pacienta Ciubarca Lucia 51 ani internata pe data de 5.X.2012 cu diagnosticul
ielonefrita cronica bilaterala in acutizare.Cistita cronica in acutizare.Calculi renali
bilateral.Colica renala pe dreapta.
Acuze la internare:durere cu caracter colicativ in regiunea lombara dreapta,intensitate
moderata,cu iradiere in flancul abdominal anterior drept si in omoplatul drept si
regiunea inferioara a abdomenului;edeme pe membrele superioare,inferioare si
periorbital;polachiurie;disurie;nicturie;t 38,2 C;slabiciuni generale;cefalee.
Examenul paraclinic:
1.Analiza Generala a Singelui
Rezultat

Norma

Hemoglobina

126 g/l

120-140 g/l

Eritrocite

4.29 x1012/l

3,9-4,7 x1012/l

Hematocrit

0,37 %

36-42%
1

Trombocite

418109/l

180-320x109/l

Leucocite

7,8x109/l

4-9x109/l

Neutrofile nesegmentate

11.00%

1-6%

Segmentate

38.00%

47-72%

Eozinofile

10.00%

0,5-1%

Bazofile

1.00%

0-1%

Limfocite

31.00%

19-37 %

Monocite

9.00%

3-11%

VSH
34 mm/or
2-15 mm/h
Concluzie:Deviere spre stinga a formulei leucocitare,VSH accelerat- modificari
inflamatorii;trombocitoza;eozinofile marite ceea ce denota proces alergic
2.Analiza biochimica a singelui
Rezultat

Norma

Proteina

64,9

64-83 g/l

Colesterol

5,7

0-5,2 mmol/l

Trigliceride

2,8

0,40-1,52 mmol/l

ALAT

034,4mmol/h

0-55 U/l

ASAT

18,6mmol/h

5-46U/l

Ureea

4,6 mmol/l

2,54-7,5 mmol/l

Creatinina

59,3 mmol/l

37-115mmol/l

Glucoza

3.9

3,9-5,5 mmol/l

Amilaza

36,1

25-125 U/l

Lipasa

16,3

8-78 U/l

Bilirubina totala

5,0

3,4-20,5 mmol/l

Bilirubina directa

2,5

0-8,6 mmol/l

B-LP

57,0

35-55 U

Ca
2,22 mmol/L
2,0-2,55mmol/l
Concluzie:Trigliceridele si B-LP-majorate;Glucoza,Bilirubina totala micsorate.
3.Analiza Generala a Urinei
rezultat
Cantitatea

100 ml

Culoarea

galbena

Densitatea

1020

Reactia

neutra
1

Transparenta

tulbure

Proteine

urme

Epiteliu plat

multiplu

Leucocite

18-20 in c/v

Eritrocite
unice
Concluzie:Leucocitele marite, ceea ce denota un proces infectios.
4.Proba Neciporenco
rezultat

norma

Leucocite

2000-4000

140.000

Eritrocite
880
1000
Concluzie:Majorarea semnificativa a nr.de leucocite
5.Proba Zimnitchi
Densitatea
Cantitatea
Relativa
urinei(ml)
1007

160

1007

400

1002

100

1014

170

1003

200

1008

80

1006

202

1017
80
Diureza de zi:830,0 ml
Diureza de noapte:580,0 ml
Diureza generala 1410,0 ml
Concluzie:Functia de concentrare si filtrare in limitele in limitele normei
6.Probele functionale renale:
Filtratia 89,14
Reabsorbtia:98,74
Creatinina in urina:0,86
Diureza:1550 ml
Concluzie:fara modificari
7.USG abdomenului
Concluzie:Ecogenitate difuz crescuta a ficatului si pancreasului.Colecistita cronica
calculoasa.Deformarea si dilatatia sistemului calice bazinet a rinichiului sting,calculi
2

in rinichiul drept.Dilatarea sistemului calice bazinet a rinichiului sting.Chist renal pe

stinga
8.EchoCG
Concluzie:Valve indurate,dilatarea moderata a VD,AP.Hipertrofie concentrica.HTP
moderata.Afectare relaxarii VS.Regurgitari valvulare moderate.
9.EKG
8.X.12.Ritm sinusal FCC 70/min.Axa electrica intermediara.Extrasistole ventriculare
frecvente.
10.X.12.Ritm sinusal FCC 61/min.Axa electrica intermediara.Extrasistole
ventriculare nu se inregistreaza.
10.Scintigrafia dinamica a rinichilor
Rinichii se contrasteaza clar in termeni obisnuiti,rinichiul drept este localizat
tipic,marit neinsemnat,stingul este situat mai jos ca dreptul,moderat micsorat.Pe
ambele parti acumularea PRF prin filtratia glomerulara satisfacatoare,timpul de
excretie dereglat grav pe dreapta.
Concluzie:Nefroscleroza moderata pe stinga,hidronefroza pe dreapta
11.Urografia i/v:
Rinichi de forma si sediu obisnuit.Calicele deformate
parenchimatos diminuat pe stinga.Functia secretorie si
diminuate.Functia excretorie pastrata

bilateral.Indicele
de concentrare

Diagnosticul clinic definitiv:Nefrolitiaza.Pielonefrita bilaterala cronica in acutizare

cu nefroscleroza pe stinga si hidronefroza pe dreapta.Cistita cronica in acutizare.Chist
solitar renal pe stinga.Grad de severitate II(moderat).HTA gr.III cu risc aditional
mic.Hipertrofie concentrica a VS.Insuficienta tricuspidiana si mitrala
gr.II.Insuficienta valvei Ao si pulmonarei gr.I.
Tratament administrat:
Etiologic:
sol.Cefuroxim 750 mg X 2ori /zi
sol.Metronidazol 100,0 X 2 ori/zi
Patogenetic si simptomatic:
Tratament antimicotic:
Fluconazol 100 mg/ o dat n 3 zile.
Tratamentul analgezic:
Nimesulid-suspensie pentru administrare per os cte 100 mg n plic x 3 ori/zi.
Trament antispastic:
Drotaverin 1-2 compr. (0,04-0,08) x 3 ori/zi
Tratament antiagregant:
2

Sol. Pentoxifilini 5% 2 ml, i.v. n perfuzie, dizolvat n 200500 ml de sol.

Clorur de sodiu 0,9%,5 zile
Tratament antialergic:
Dexametazon 4 mg +NaCl 9%-10 ml i/v (cu monitorizarea TA)
Diminuarea edemelor:
Furosemid 40mg i/v dupa perfuzie
Tratamentul HTA:
Tensiopril 20 mg seara
Egiloc 25 mgX2ori/zi
Captopril 25mg sublingval in accese
Se externeaza pe data de 15.X.12 cu urmatoarele recomandari:
Se recomand limitarea i evitarea stresurilor emoionale i a eforturilor fizice
sporite.
Pacienta trebuie s evite deplasrile, serviciile de noapte, orele de munc
suplimentare.
2.
Msuri igienice generale zilnice;
3.
Respectarea regimului alimentar:
Limitarea produselor grase, piparate, sarate, acre,condimentate.
4.
Tratament de consolidare pentru ntreinerea i profilaxia recidivelor:
Ciprofloxacin 250 mg o dat pe zi - 14 zile.
Se recomand combinare cu fitoterapia (ceai renal)n cure lunare repetate, n fiecare 3
luni
Tratament antiagregant- Pentoxifilin-retard, comprimate cte 0,4, se
administreaz cte 1 tab./zi 1 sptmn,
Tratament antihipertensiv:Tensiopril 20 mg seara.Egiloc 25 mgX2ori/zi. in caz de
crize hipertensive- captoptopril 25 mg , sublingval
Consultaia repetat la nefrolog peste o lun.
XV. PROGNOSTICUL.Favorabil in caz de respectare a regimului dietetic si curativ
precum si a tratamentului indicat.