KUESIONER DATA DEMOGRAFI

No. Responden

Data Siswi :
Nama

Usia

Kelas

Pertanyaan :
1.
2.
3.
4.

Sudah menstruasi atau belum

Jika sudah, pertama kali menstruasi pada usia
Pendidikan terakhir Orang Tua
Pekerjaan Orang Tua

: Belum/Sudah
:
:
:

Perhitungan :
BB

Kg

TB

cm

IMT

Sumber : Pujiani. Hubungan Antara Status Gizi dengan Usia Menarche. Jawa Timur: Universitas
Pesantren Tinggi Darul Ulum Jombang; 2012 [Jurnal].

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
Jl. K.H. Ahmad Dahlan Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan, 15419
Telp : (021) 7401894 ; (021) 7492862, Fax : (021) 7430756
www.umj.ac.id

No
Lamp.
Perihal

: 107/FKK UMJ/Ked/VIII/2013
:: Permohonan Ijin Pengambilan Data dan Pengukuran

Kepada,
Yth, Kepala Sekolah
SMP MANDIRI Serdang Kulon
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pembuatan Skripsi di Program Studi Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Jakarta (UMJ) dengan ini kami mohon ijin untuk
pengambilan data dan pengukuran pada tanggal 19 s.d 21 Agustus 2013 di SMP
MANDIRI Serdang Kulon yang berkaitan dengan Skripsi kepada mahasiswi kami
yang tercantum di bawah ini :
NO
1

NIM
2010730068

NAMA
Mentari Cipta Septika

JUDUL SKRIPSI
Hubungan Indeks Massa Tubuh
dengan

Usia

Menarche

pada

Siswi SMP MANDIRI Serdang

Kulon Tahun 2013
Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Tangerang, 19 Agustus 2013
Ka.Prodi PSPD FKK UMJ

Dr. Syafri Guricci

NID : 20482
FORMAT PERSETUJUAN

Setelah dijelaskan maksud penilitian, maka saya selaku Kepala Sekolah

SMP MANDIRI Serdang Kulon mengijinkan saudari Mentari untuk melakukan
penilitian dengan judul Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Usia Menarche
pada Siswi SMP.
Dengan persetujuan ini, saya tanda tangani dengan sukarela tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Tangerang, 19 Agustus 2013

Mengetahui,
Kepala Sekolah

( M. Basri, S.Pd.I)