Presentasi Kasus

Skizofren Hebefrenik

Indah Ariyanti
110.2011.124

STATUS PSIKIATRI

Nama
: Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia
: 26 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Plumbon
Tanggal masuk RS
: 11 April 2016
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Dilakukan autoanamnesis
Tanggal
: 11 April 2016
Tempat
: Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

Keluhan

Utama

Tambahan

: Pasien sering tertawa sendiri

: senang menyendiri, berbicara sendiri dan

sering melamun

ALLOANAMNESA

Sumber

: Ny. S

Hubungan

: Ibu pasien

Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya

Pasien dibawa ke poli jiwa RSUD Arjawinangun oleh ibunya dengan keluhan pasien
sering tertawa sendiri sejak 7 tahun yang lalu, pasien juga lebih sering berbicara
sendiri, sering melamun, sulit tidur jika tidak minum obat. Menurut pengakuan ibunya,
pasien mengeluh melihat bayangan hitam yang dikatakan pasien seperti hantu, makan
bisa dilakukan sendiri dan mandi sendiri hanya jika disuruh atau diingatkan. Gejalagejala tersebut muncul setelah ibunya cerai dengan ayahnya, kemudian ibunya
menikah lagi, namun saat ini ibunya sudah bercerai lagi dengan suami keduanya. Hal
tersebut membuat pasien tidak melanjutkan sekolahnya setelah tamat SMP dikarenakan
faktor ekonomi yang sulit sehingga pasien tidak melanjutkan sekolahnya. Riwayat
pengobatan sebelumnya tidak ada.

WAWANCARA PSIKIATRIK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset
: 7 Tahun
Faktor Presipitasi
: Faktor stressor
: Perceraian orang tua dan
faktor ekonomi yang sulit

RIWAYAT HIDUP

Prenatal dan perinatal

Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan, dan ditolong oleh dukun
Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik.

Masa kanak-kanak (0-3 tahun)

Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak
mengalami

gangguan

tingkah

laku.

Masa kanak pertengahan (3-7 tahun)

Pasien memiliki interaksi baik dengan teman, beramin secara normal dan
tidak memiliki fobia tertentu.

Masa dewasa

Riwayat pekerjaan

Riwayat pernikahan

Agama

Aktivitas

: tidak bekerja
: belum menikah

: Islam
sosial

: sosialisasi kurang baik, pasien senang

menyendiri

Situasi kehidupan sekarang : tinggal bersama 1 orang ibu dan 3 orang

adik di rumah

Riwayat hukum

: tidak diketahui

Riwayat psikoseksual

: tidak diketahui

Riwayat keluarga

: Pasien anak tunggal dari suami pertama, dan

pasien memiliki 3 adik tiri dari ayah yang berbeda

Impian

: tidak diketahui

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Psikiatrik dan terapi

: Pasien pernah dirawat di

RSUD Arjawinangun pada tahun 2009, saat ini pasien rutin

kontrol/berobat ke poli jiwa RSUD Arjawinangun dan tidak
ada efek samping obat

Medik dan terapi

: Pasien tidak pernah mengalami

cedera kepala, hipertensi dan diabetes mellitus

Penyalahgunaan zat

Alergi, efek samping obat

: tidak ada
: tidak ada

RIWAYAT KELUARGA
Psikiatrik

:tidak ada saudara kandung yang

mengalami hal serupa

Medik:tidak

ada

riwayat

keluarga

mengalami hipertensi atau diabetes mellitus

yang

PSIKODINAMIKA
Pre-morbid

:Pasien berkripribadian wajar, cenderung

pendiam dan kurang terbuka dengan masalah yang

dihadapinya. Lebih senang menyendiri.
Durante morbid

:Gangguan terjadi sekitar 7 tahun

yang lalu, semenjak beberapa saat setelah kedua

orang tua pasien memutuskan untuk bercerai. Pasien
mulai berperilaku aneh, tidak bisa beraktivitas dan
merawat diri, suka melamun, tertawa sendiri, berbicara
sendiri dan suka melamun.

STATUS MENTALIS
Berdasarkan pemeriksaan 11 April 2016
KESAN UMUM
o Kesan sakit
:Berat
o Penampilan
:Seorang laki-laki usia 26 tahun, tampak tenang,
sering menyeringai, postur tubuh tinggi agak kurus, kulit berwarna
sawo matang, rambut acak-acakan, menggunakan kaos berwarna
merah, celana pendek bewarna coklat, rambut tampak acak-acakan
sedikit panjang, memakai kaca mata hitam tampak kurang merawat
diri.
o Perilaku dan aktivitas
: Tampak tenang, sering tertawa
o Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

KESADARAN
: compos tidak mentis
KONTAK DAN RAPPORT
: Baik

SENSORIUM
Perhatian

: baik

Orientasi
Orang
Tempat

: baik, menjawab dengan siapa datang ke RS

: baik, menjawab dimana keberadaannya

Waktu
Konsentrasi

: buruk, tidak ingat ini hari apa dan tanggal berapa

: baik, menjawab pertanyaan tanpa pengalihan

Memori
Jangka pendek

: baik, menjawab pertanyaan makan apa

tadi pagi
Jangka menengah

: buruk, tidak dapat menjawab kegiatan

selama seminggu yang lalu

Jangka panjang
kanak

: baik, dapat menjawab masa kanak-

Pengetahuan

: buruk, tidak mengetahui siapa presiden

sekarang

Berfikir

abstrak :

buruk,

persamaan jeruk dengan bola

tidak

dapat

menjawab

PERSEPSI
Perilaku halusinasi visual (+) melihat bayangan hitam seperti
hantu
BICARA
Pembicaraan dengan volume sedang dan kecepatan sedang,
pasien suka tertawa sendiri dan menyeringai
PIKIRAN
Proses/bentuk pikir : asosiasi longgar (+)
irelevansi (+)
relevansi (+)
Isi pikir
: waham (-)

EMOSI
Mood
: Kosong
Afek
: Tumpul
Keserasian
: tidak serasi

 WAWASAN DIRI/INSIGHT

: Tilikan derajat II

PERTIMBANGAN/PENILAIAN

: baik

P E M E R I K S A A N D I AG N O S T I K L E B I H
LANJUT
STATUS GENERALIS

Tinggi badan : 168 Cm

Berat badan

Tanda vital

: 68 Kg

Tekanan darah
Nadi

: 86 x/menit

Pernapasan
Suhu

: 120/80 mmHg

: 23 x/menit

: 36,2C

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
:
Normocephal
Mata
: conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Leher
: pembesaran kelenjar getah bening (-)
Jantung
: BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo
: VBS kanan=kiri, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen
: bising usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Atas
: hangat ++/++
Bawah
: hangat ++/++, edema tungkai -/Defisit neurologis : tidak ada

EVALUASI
MULTIAXIAL

Aksis I

: F20.1. Skizofren Hebefrenik

Aksis II

: tidak ada gangguan kepribadian

Aksis III : tidak ada kelainan medis

Aksis

IV :

masalah

dengan

primary

support

group(keluarga), masalah ekonomi, masalah pendidikan.

Aksis V
berat

: GAF 50-41 gejala berat (serious), disabilitas

Farmakoterapi

Haloperidol 5mg 2x1 Tab

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Psikiatri

Medik fisik
dilakukan

: tidak dilakukan
: tidak

Non-farmakologi

Terapi perilaku

DIAGNOSIS BANDING

Terapi berorientasi dengan

F20.1 Skizofrenia
Hebefrenik

keluarga

Psikoterapi individual

Manipulasi keluarga

F25.0 Skizoafektif tipe

Manik

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam