WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE

(Untuk Dewasa dan Anak Usia 6 tahun)

0 Tidak ada rasa sakit. Merasa normal.

1 nyeri hampir tak terasa (sangat ringan) = Sangat ringan, seperti gigitan
nyamuk. Sebagian besar waktu Anda tidak pernah berpikir tentang rasa sakit.
2 (tidak menyenangkan) = nyeri ringan, seperti cubitan ringan pada kulit.
3 (bisa ditoleransi) = nyeri Sangat terasa, seperti pukulan ke hidung
menyebabkan hidung berdarah, atau suntikan oleh dokter.
4 (menyedihkan) = Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit gigi atau rasa sakit
dari sengatan lebah.
5 (sangat menyedihkan) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk, seperti
pergelangan kaki terkilir
6 (intens) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat sehingga
tampaknya sebagian mempengaruhi sebagian indra Anda, menyebabkan
tidak fokus, komunikasi terganggu.
7 (sangat intens) = Sama seperti 6 kecuali bahwa rasa sakit benar-benar
mendominasi indra Anda menyebabkan tidak dapat berkomunikasi dengan
baik dan tak mampu melakukan perawatan diri.
8 (benar-benar mengerikan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak lagi
dapat berpikir jernih, dan sering mengalami perubahan kepribadian yang
parah jika sakit datang dan berlangsung lama.
9 (menyiksa tak tertahankan) = Nyeri begitu kuat sehingga Anda tidak bisa
mentolerirnya dan sampai-sampai menuntut untuk segera menghilangkan
rasa sakit apapun caranya, tidak peduli apa efek samping atau risikonya.
10 (sakit tak terbayangkan tak dapat diungkapkan) = Nyeri begitu kuat tak
sadarkan diri. Kebanyakan orang tidak pernah mengalami sakala rasa sakit
ini. Karena sudah keburu pingsan seperti mengalami kecelakaan parah,

tangan hancur, dan kesadaran akan hilang sebagai akibat dari rasa sakit
yang luar biasa parah.
Skala:
1-3 = Nyeri Ringan (masih bisa ditahan, aktifitas tak terganggu)
4-6 = Nyeri Sedang (menganggu aktifitas fisik)
7-10 = Nyeri Berat (tidak dapat melakukan aktifitas secara mandiri)

SKALA FLACO
(Untuk Anak < 6 Tahun)
Pengkajian
Wajah

Kaki
Aktivitas

Menangis
Bersuara

0
Tersenyum/tidak
ada ekspresi
khusus
Gerakan
normal/relaksasi
Tidur, posisi
normal, mudah
bergerak
Tidak menangis
(bangun/tidur),
bersuara normal,
tenang

1
Terkadang
meringis/menari
k diri
Tidak
tenang/tegang
Gerakan
menggeliat,
berguling, kaku
Mengerang,
merengekrengek, tenang
bila dipeluk,
digendong atau
diajak bicara

2
Sering menggetarkan dagu
dan mengatupkan rahang
Kaki dibuat
menendang/menarik diri
Melengkungkan
punggung/kaku/menghenta
k
Menangis terus-menerus,
terhisak, menjerit, sulit
untuk ditenangkan

TOTAL SKOR
Skala:
0
= nyaman
1-3
= kurang nyaman
4-6
= Nyeri sedang
7-10 = nyeri berat

SKOR

SKALA HUMPTY DUMPTY

(Untuk anak usia 1 bulan 14 th)
PARAMETER
Umur

Jenis Kelamin
Diagnosa

Gangguan kognitif
Faktor lingkungan

Respon terhadap
operasi/obat
penenang /efek
anesthesi
Penggunaan obat

KRITERIA

SKOR

< 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
> 13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Kelainan neurologi
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran napas,
Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, sinkop/sakit kepala dll)
Kelainan psikis/perilaku
Diagnosa lain
Tidak sadar terhadap keterbatasan
Lupa keterbatasan
Mengetahui Kemampuan Diri
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi anak
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel.
Pasien berada di tempat tidur
Di luar ruang rawat
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam

4
3
2
1
2
1
4

> 48 jam

Bermacam-macam obat yang digunakan: obat

sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans/ Diuretika,Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas
Pengobatan lain
TOTAL

Hasil Pengkajian

Scor 7 11 : Resiko rendah jatuh

Skor 12 : Resiko tinggi jatuh

3
2
1
3
2
1
4
3
2
1
3
2

3
2
1

MORSE FALL SCALE

(PASIEN DEWASA USIA 15 64 TAHUN)

PARAMETER
Riwayat jatuh dalam 3 bulan
terakhir
Diagnosis Medis Sekunder atau >
1
Alat bantu jalan
Memakai therapi heparin
Cara berjalan/berpindah
Status mental

KRITERIA
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Bed rest/dibantu perawat
Penopang/tongkat/walker
Furnitur/kursi roda
Tidak
Ya
Normal/bed rest/imobilisasi
lemah
terganggu
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri
TOTAL

Hasil Pengkajian :

Skor 0 24 : tidak resiko jatuh

Skor 25 50 : Resiko rendah jatuh
Skor 50 : Resiko tinggi jatuh

SKOR
0
25
0
15
0
15
30
0
25
0
15
30
0
15

PASIEN GERIATRI USIA 65 TAHUN

KRITERIA
Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, diayun)
Pusing/ pingsan pada posisi tegak
Kebingungan setiap saat
Nokturia/inkontinen
Kebingungan intermiten
Kelemahan umum
Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti psikotik, laksatif,
vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptik)
Ada riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya
Ada riwayat Osteoporosis
Gangguan pendengaran dan atau penglihatan
Usia 70 tahun
TOTAL
Hasil Pengkajian :

Skor 1 3 : Resiko rendah jatuh

Skor 4 : Resiko tinggi jatuh

SKOR
4
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1