PANSITOPENIA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI SEL DARAH

Darah manusia adalah cairan jaringan tubuh. Fungsi utamanya adalah mengangkut
oksigen yang diperlukan oleh sel-sel di seluruh tubuh. Darah juga menyuplai jaringan
tubuh dengan nutrisi, mengangkut zat-zat sisa metabolisme, dan mengandung berbagai bahan
penyusun sistem imun yang bertujuan mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit.
Hormon-hormon dari sistem endokrin juga diedarkan melalui darah.Darah manusia
berwarna merah, antara merah terang apabila kaya oksigen sampai merah tua apabila
kekurangan oksigen. Warna merah pada darah disebabkan oleh hemoglobin, protein
pernapasan (respiratoryprotein) yang mengandung besi dalam bentuk heme, yang
merupakan tempat terikatnya molekul-molekul oksigen. Manusia memiliki sistem
peredaran darah tertutup yang berarti darah mengalir dalam pembuluh darah dan
disirkulasikan oleh jantung. Darah dipompa oleh jantung menuju paru-paru untuk melepaskan sisa
metabolisme berupa karbondioksida dan menyerap oksigen melalui pembuluh arteri
pulmonalis, lalu dibawa kembali ke jantung melalui vena pulmonalis. Setelah itu darah
dikirimkan ke seluruh tubuh oleh saluran pembuluh darah aorta. Darah mengedarkan
oksigen ke seluruh tubuh melalui saluran halus darah yang disebut pembuluh kapiler.
Darah kemudian kembali ke jantung melalui pembuluh darah vena cava superior dan
vena cava inferior. Darah juga mengangkut bahan bahan sisa metabolisme, obat-obatan
dan bahan kimia asing ke hati untuk diuraikan dan ke ginjal untuk dibuang sebagai air
seni.

Komposisi Darah Manusia Terdiri dari dua komponen:

1. Korpuskuler adalah unsur padat darah yaitu sel-sel darah 4 Eritrosit, Lekosit,
Trombosit.
a. Eritrosit (Sel Darah Merah)
Merupakan bagian utama dari sel darah. Jumlah pada pria dewasa sekitar 5juta
sel/cc darah dan pada wanita sekitar 4 juta sel/cc darah. Berbentuk Bikonkaf,
warna merah disebabkan oleh Hemoglobin (Hb) fungsinya adalah untuk mengikat
Oksigen. Kadar Hb inilah yang dijadikan patokan dalain menentukan penyakit
Anemia.Eritrosit berusia sekitar 120 hari. Sel yang telah tua dihancurkan di
Limpa.

Hemoglobin

dirombak

kemudian

dijadikan

pigmen

Bilirubin

(pigmen empedu).
b. Lekosit(Sel Darah Putih)
Leukosit memiliki nukleus namun tak memiliki hemoglobin. Rentang hidup
lekosit adalah beberapa jam hingga beberapa hari. Leukosit bersifat amuboid atau
tidak memiliki bentuk yang tetap. Orang yang kelebihan leukosit menderita
penyakit leukimia, sedangkan orang yang kekurangan leukosit menderita penyakit
leukopenia. Jumlah lekosit adalah 4.000-11.000.
Leukosit digolongkan menjadi 2 yaitu granulosit dan agranulosit. Ciri dari
granulosit atau lekosit granuler adalah memiliki granula pada sitoplasma. Ada 3
macam granulosit, yaitu netrofil atau polimorf (10-12 m), eosinofil (10-12 m)
dan basofil (8-10 m). Ciri dari agranulosit adalah tidak memiliki granula pada
sitoplasma. Ada 2 macam agranulosit yaitu limfosit (7-15 m) dan monosit (14-19
m).
Leukosit bertanggung jawab terhadap sistem imun tubuh dan bertugas untuk
memusnahkan benda-benda yang dianggap asing dan berbahaya oleh tubuh, misal
virus atau bakteri. Secara rinci, fungsi dari masing-masing jenis lekosit adalah:
1. Netrofil berfungsi melakukan fagositosis (melahap agen penyerang, misalnya
bakteri)
2.Eosinofil
3.Basofil
4.

Limfosit

berfungsi
berfungsi
berfungsi

menghasilkan

5. Monosit berfungsi melakukan fagositosis

menyerang

alergen

menyerang

alergen

antibodi

untuk

melawan

antigen

c. Trombosit (KEPING DARAH)

Disebut pula sel darah pembeku. Jumlah sel pada orang dewasa sekitar 200.000
500.000 sel/cc. Di dalam trombosit terdapat banyak sekali faktor pembeku
(Hemostasis) antara lain adalah Faktor VIII (Anti Haemophilic Factor)
Jika seseorang secara genetis trombositnya tidak mengandung faktor tersebut,
maka orang tersebut menderita Hemofili.
B. DEFINISI
Pansitopenia adalah keadaan dimana terjadi penurunan jumlah eritrosit,
leukosit, dan trombosit. Pansitopenia ini merupakan suatu kelainan di dalam darah
tepi. Biasanya kadar hb juga ikut rendah akibat rendahnya eritrosit.1
Pansitopenia ini merupakan suatu gejala, bukan penyakit. Ada dua kelompok
penyakit yang bisa menyebabkan kondisi ini; produksi sel darah di sumsum tulang
yang menurun, atau akibat penghancuran sel di darah tepi meningkat walaupun
produksi sel darah di sumsum tulang berlangsung baik. Terdapat dua contoh
penyakit yang menggambarkan gejala pansitopenia yang sangat jelas adalah Anemia
Aplastik dan Leukemia.1
Anemia aplastik merupakan hasil dari kegagalan produksi sel darah pada
sumsum tulang belakang. Anemia aplastik juga merupakan anemia yang disertai
oleh pansitopenia pada darah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada
sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia. Karena sumsum tulang pada
sebagian besar kasus bersifat hipoplastik, bukan aplastik total, maka anemia ini
disebut juga sebagai anemia hipoplastik. Kelainan ini ditandai oleh sumsum
hiposelular

dan

berbagai

variasi

tingkat

anemia,

granulositopenia,

dan

trombositopenia.2,3
Leukemia adalah suatu keadaan di mana terjadi pertumbuhan yang bersifat
irreversibel dari sel induk dari darah. Pertumbuhan dimulai dari mana sel itu berasal.
Sel-sel tesebut, pada berbagai stadium akan membanjiri aliran darah. Pada kasus
Leukemia (kanker darah), sel darah putih tidak merespon kepada tanda/signal yang
diberikan. Akhirnya produksi yang berlebihan tidak terkontrol (abnormal) akan
keluar dari sumsum tulang dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah
tepi. Jumlah sel darah putih yang abnormal ini bila berlebihan dapat mengganggu
fungsi normal sel lainnya, Seseorang dengan kondisi seperti ini (Leukemia) akan
menunjukkan beberapa gejala seperti; mudah terkena penyakit infeksi, anemia dan
perdarahan
3

C. ETIOLOGI
Anemia Aplastik
Masih belum terdapat bukti yang sangat jelas mengapa seseorang dapat
diduga secara potensial menderita keracunan sumsum tulang berat dan sering
terdapat kasus cedera sumsum tulang yang tidak dapat disembuhkan. Oleh
karena itu, penyebab pasti seseorang menderita anemia aplastik juga belum
dapat ditegakkan dengan pasti. Namun terdapat beberapa sumber yang
berpotensi sebagai faktor yang menimbulkan anemia aplastik. Anemia
aplastik dapat diggolongkan menjadi tiga berdasarkan penyebabnya yaitu :
anemia aplastik didapat (acquired aplastic anemia); familial (inherited);
idiopathik (tidak diketahui). Sumber lainnya membagi penyebabnya menjadi
primer (kongenital, idiopatik) dan sekunder (radiasi, obat, penyebab lain).
Berikut ini merupakan penjelasan mengenai ketiga penyebab tersebut:
Anemia Aplastik Didapat (Acquired Aplastic Anemia)
Bahan Kimia.
Berdasarkan pengamatan pada pekerja pabrik sekitar abad ke-20an,
keracunan pada sumsum tulang, benzene juga sering digunakan sebagai
bahan pelarut. Benzene merupakan bahan kimia yang paling berhubungan
dengan anemia aplastik. Meskipun diketahui sebagai penyebab dan sering
digunakan dalam bahan kimia pabrik, sebagai obat, pewarna pakaian, dan
bahan yang mudah meledak. Selain penyebab keracunan sumsum tulang,
benzene juga menyebabkan abnormalitas hematologi yang meliputi anemia
hemolitik, hiperplasia sumsum, metaplasia mieloid, dan akut mielogenous
leukemia. Benzene dapat meracuni tubuh dengan cara dihirup dan dengan
cepat diserap oleh tubuh, namun terkadang benzene juga dapat meresap
melalui membran mukosa dan kulit dengan intensitas yang kecil. Terdapat
juga hubungan antara pengguanaan insektisida menggunakan benzene
dengan anemia aplastik. Chlorinated hydrocarbons dan organophospat
menambah banyaknya kasus anemia aplastik seperti yang dilaporkan 280
kasus dalam literatur. Selain itu DDT(chlorophenothane), lindane, dan
chlordane juga sering digunakan dalam insektisida.1 Trinitrotolune (TNT),
bahan peledak yang digunakan pada perang dunia pertama dan kedua juga
terbukti sebagai salah satu faktor penyebab anemia aplastik fatal. Zat ini
4

meracuni dengan cara dihirup dan diserap melalui kulit. Kasus serupa juga
diamati pada pekerja pabrik mesia di Great Britain dari tahun 1940 sampai
1946.
Obat
Beberapa jenis obat mempunyai asosiasi dengan anemia aplastik, baik itu
mempunyai pengaruh yang kecil hingga pengaruh berat pada penyakit
anemia aplastik. Hubungan yang jelas antara penggunaan obat tertentu
dengan masalah kegagalan sumsum tulang masih dijumpai dalam kasus
yang jarang. Hal ini disebabkan oleh dari beberapa interpretasi laporan
kasus dirancukan dengan kombinasi dalam pemakaian obat. Kiranya,
banyak agen dapat mempengaruhi fungsi sumsum tulang apabila
menggunakan obat dalam dosis tinggi serta tingkat keracunan tidak
mempengaruhi organ lain. Beberapa obat yang dikaitkan sebagai penyebab
anemia aplastik yaitu obat dose dependent (sitostatika, preparat emas), dan
obat dose independent (kloramfenikol, fenilbutason, antikonvulsan,
sulfonamid)
Radiasi
Penyinaran yang bersifat kronis untuk radiasi dosis rendah atau radiasi
lokal dikaitkan dengan meningkat namun lambat dalam perkembangan
anemia aplastik dan akut leukemia. Pasien yang diberikan thorium dioxide
melalui kontras intravena akan menderita sejumlah komplikasi seperti
tumor hati, leukemia akut, dan anemia aplastik kronik. Penyinaran dengan
radiasi dosis besar berasosiasi dengan perkembangan aplasia sumsum
tulang dan sindrom pencernaan.1 Makromolekul besar, khususnya DNA,
dapat dirusak oleh: (a) secara langsung oleh jumlah besar energi sinar yang
dapat memutuskan ikatan kovalen; atau (b) secara tidak langsung melalui
interaksi dengan serangan tingkat tinggi dan molekul kecil reaktif yang
dihasilkan dari ionisasi atau radikal bebas yang terjadi pada larutan. Secara
mitosis jaringan hematopoesis aktif sangat sensitif dengan hampir segala
bentuk radiasi. Sel pada sumsum tulang kemungkinan sangat dipengaruhi
oleh energi tingkat tinggi sinar , yang dimana dapat menembus rongga
perut. Kedua, dengan menyerap partikel dan (tingkat energi yang
5

rendah membakar tetapi tidak menembus kulit). Pemaparan secara

berulang mungkin dapat merusak sumsum tulang yang dapat menimbulkan
anemia aplastik.
Virus
Beberapa spesies virus dari famili yang berbeda dapat menginfeksi
sumsum tulang manusia dan menyebabkan kerusakan. Beberapa virus
seperti parvovirus, herpesvirus, flavivirus, retrovirus dikaitkan dengan
potensi sebagai penyebab anemia aplastik
Familial (Inherited) Anemia Aplastik
Beberapa faktor familial atau keturunan dapat menyebabkan anemia
aplastik antara lain pansitopenia konstitusional Fanconi, defisiensi
pancreas pada anak, dan gangguan herediter pemasukan asam folat ke
dalam sel
Leukemia
Pada sebagian besar kasus, etiologi dari Leukemia tidak diketahui. Meskipun
demikian ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan atau
setidaknya menjadi faktor prediposisi Leukemia pada populasi tertentu.
Benzene, suatu senyawa kimia yang banyak digunakan pada insidens
penyamakan kulit di negara berkembang, diketahui merupakan zat
leukomogenik untuk Leukemia. Selain itu radiasi ionik juga diketahui dapat
menyebabkan Leukemia. Ini diketahui dari penelitian tentang tingginya
insidensi kasus leukemia, termasuk Leukemia, pada orang-orang yang
selamat bom atom di Hirosima dan Nagasaki pada 1945. Efek leukomogenik
dari paparan ion radiasi tersebut mulai tampak sejak 1,5 tahun sesudah
pengeboman dan mencapai puncaknya 6 atau 7 tahun sesudah pengeboman.
Faktor lain yang diketahui sebagai predisposisi untuk Leukemia adalah
trisomi kromosom 21 yang dijumpai pada penyakit herediter sindrom down.
Pasien Sindrom Down dengan trisommi kromosom 21 mempunyai resiko 10
hingga 18 kali lebih tinggi untuk menderita leukemia, khususnya Leukemia
tipe M7. Selain itu pada beberapa pasien sindrom genetik seperti sindrom
bloom dan anemia Fanconi juga diketahui mempunyai resiko yang jauh lebih
tinggi dibandingkan populasi normal untuk menderita Leukemia. Faktor lain

yang dapat memicu terjadinya Leukemia adalah pengobatan dengan

kemoterapi sitotoksik pada pasien tumor padat. Leukemia akibat terapi adalah
komplikasi jangka panjang yang serius dari pengobatan limfoma, mieloma
multipel, kanker payudara, kanker ovarium, dan kanker testis. Jenis terapi
yang paling sering memicu timbulnya Leukemia adalah golongan alkylating
agent dan topoisomerase II inhibitor.
D. PATOFISIOLOGI
Anemia Aplastik
Pansitopenia dalam anemia aplastik menggambarkan kegagalan proses
hematopoetik yang ditunjukkan dengan penurunan drastis jumlah sel primitif
hematopoetik. Dua mekanisme dijelaskan pada kegagalan sumsum tulang.
Mekanisme pertama adalah cedera hematopoetik langsung karena bahan kimia
seperti benzene, obat, atau radiasi untuk proses proliferasi dan sel hematopoetik
yang tidak bergerak. Mekanisme kedua, didukung oleh observasi klinik dan
studi laboratorium, yaitu imun sebagai penekan sel sumsum tulang, sebagai
contoh dari mekanisme ini yaitu kegagalan sumsum tulang setelah graft versus
host disease, eosinophilic fascitis, dan hepatitis. Mekanisme idiopatik, asosiasi
dengan kehamilan, dan beberapa kasus obat yang berasosiasi dengan anemia
aplastik masih belum jelas tetapi dengan terperinci melibatkan proses imunologi.
Sel sitotoksik T diperkirakan dapat bertindak sebagai faktor penghambat dalam
sel hematopoetik dalam menyelesaikan produksi hematopoesis inhibiting
cytokinesis seperti interferon dan tumor nekrosis faktor .. Efek dari imun
sebagai media penghambat dalam hematopoesis mungkin dapat menjelaskan
mengapa hampir sebagian besar pasien dengan anemia aplastik didapat memiliki
respon terhadap terapi imunosupresif.
Pasien dengan anemia aplastik biasanya tidak memiliki lebih dari 10%
jumlah sel batang normal. Bagaimanapun, studi laboratorium menunjukkan
bahwa sel stromal dari pasien anemia aplastik dapat mendukung pertumbuhan
dan perkembangan dari sel induk hematopoetik dan dapat juga menghasilkan
kuantitas faktor pertumbuhan hematopoetik dengan jumlah normal atau
meningkat.
Leukemia

Patogenesis utama Leukemia adalah adanya blokade maturitas yang

menyebabkan proses diferensiasi sel-sel seri mieloid terhenti pada sel-sel muda
(blast) dengan akibat terjadi akumulasi blast di sumsum tulang. Akumulasi Blast
di dalam sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal dan
pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang (bone
marrow failure syndrome) yang ditandai dengan adanya sitopenia ( anemia,
leukopeni, trombositopeni). Adanya anemia akan menyebabkan pasien mudah
lelah dan pada kasus yang lebih berat akan sesak nafas, adanya trombositopenia
akan menyebabkan tanda-tanda perdarahan, sedang adanya leukopenia akan
menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi, termausk infeksi oportunis dari
flora normal bakteri yang ada di dalam tubuh manusia. Selain itu, sel-sel blast
yang terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar sumsum tulang dan
berinfiltrasi ke organ-organ lain seperti kulit, tulang, jaringan lunak dan sistem
syaraf pusat dan merusak organ-organ tersebut dengan segala akibatnya.
Dalam hematopoiesis normal, myeloblast merupakan prekursor belum
matang myeloid sel darah putih, sebuah myeloblast yang normal secara bertahap
akan tumbuh menjadi sel darah dewasa putih. Namun, dalam Leukemia, sebuah
myeloblast tunggal akumulasi perubahan genetik yang "membekukan" sel dalam
keadaan

imatur

dan

mencegah

diferensiasi.Seperti

mutasi

saja

tidak

menyebabkan leukemia, namun ketika seperti "penangkapan diferensiasi"

dikombinasikan dengan mutasi gen lain yang mengganggu pengendalian
proliferasi, hasilnya adalah pertumbuhan tidak terkendali dari klon belum
menghasilkan

sel,

yang

mengarah

ke

entitas

klinis

Leukemia.

Sebagian besar keragaman dan heterogenitas Leukemia berasal dari kenyataan

bahwa transformasi Leukemia dapat terjadi di sejumlah langkah yang berbeda di
sepanjang jalur diferensiasi. Para translokasi kromosom yang abnormal
menyandikan protein fusi, biasanya faktor transkripsi yang mengubah sifat dapat
menyebabkan "penangkapan diferensiasi." Sebagai contoh, pada leukemia
promyelocytic akut, t (15; 17) translokasi menghasilkan protein fusi PML-RAR
yang mengikat ke reseptor unsur asam retinoat dalam beberapa promotor
myeloid-gen spesifik dan menghambat diferensiasi myeloid. Klinis tanda dan
gejala hasil AML dari kenyataan bahwa, sebagai klon leukemia sel tumbuh, ia
cenderung untuk menggantikan atau mengganggu perkembangan sel-sel darah
8

normal dalam sumsum tulang. Hal ini menyebabkan neutropenia, anemia, dan
trombositopenia.
E. GEJALA KLINIS
Anemia Aplastik
Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang
timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. Hipoplasia eritropoietik akan
menimbulkan anemia dimana timbul gejala-gejala anemia antara lain lemah,
dyspnoe deffort, palpitasi cordis, takikardi, pucat dan lain-lain. Pengurangan
elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan
penderita menjadi peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan
gejala infeksi baik bersifat lokal maupun bersifat sistemik. Trombositopenia
tentu dapat mengakibatkan pendarahan di kulit, selaput lendir atau
pendarahan di organ-organ. Pada kebanyakan pasien, gejala awal dari anemia
aplastik yang sering dikeluhkan adalah anemia atau pendarahan, walaupun
demam atau infeksi kadang-kadang juga dikeluhkan.
Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan
rutin. Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi. Pada tabel
dibawah ini terlihat bahwa pendarahan, lemah badan dan pusing
merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan.
Keluhan Pasien Anemia Aplastik:
Jenis keluhan
Pendarahan
Lemah badan
Pusing
Jantung berdebar
Demam
Nafsu makan berkurang
Pucat
Sesak nafas
Penglihatan kabur
Telinga berdengung

%
83
80
69
36
33
29
26
23
19
13

Pemeriksaan fisis pada pasien anemia aplastik pun sangat bervariasi.

Pada tabel dibawah ini terlihat bahwa pucat ditemukan pada semua
pasien yang diteliti sedangkan pendarahan ditemukan pada lebih dari

setengah jumlah pasien. Hepatomegali, yang sebabnya bermacam-macam

ditemukan pada sebagian kecil pasien sedangkan splenomegali tidak
ditemukan pada satu kasus pun. Adanya splenomegali dan limfadenopati
justru meragukan diagnosis. Pemeriksaan fisik pada Pasien Anemia
Aplastik
Jenis pemeriksaan fisik
Pucat

%
100

Pendarahan

63

Kulit

34

Gusi

26

Retina

20

Hidung

Saluran cerna

Vagina

Demam

16

Hepatomegali

Splenomegali

Leukemia
Berbeda dengan anggapan umum selama ini, pada pasien Leukemia
tidak selalu dijumpai leukositosis. Leukositosis terjadi pada sekitar 50%
kasus Leukemia, sedang 15% pasien mempunyai angka leukosit yang normal
dan sekitar 35% mengalami netropenia. Meskipun demikian, sel-sel blast
dalam jumlah yang signifikan di darah tepi akan ditemukan pada 85% kasus
Leukemia. Oleh karena itu sangat penting untuk memeriksa rincian jenis selsel leukosit di darah tepi sebagai pemeriksaan awal, untuk menghindari
kesalahan diagnosis pada orang yang diduga menderita LMA.
Tanda dan gejala utama Leukemia adalah adanya rasa lelah, perdarahan
dan infeksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang
sebagaimana telah disebutkan di atas. Perdarahan biasanya terjadi dalam
bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di ekstremitas bawah atau
berupa epistaksis, perdarahan gusi dan retina. Perdarahan yang lebih berat
jarang terjadi kecuali pada kasus yang disertai dengan DIC. Kasus DIC ini

10

pling sering dijumpai pada kasus LMA tipe M3. Infeksi sering terjadi di
tenggorokan, paru-paru, kulit dan daerah peri rektal, sehingga organ-organ
tersebut harus diperiksa secara teliti pada pasien Leukemia dengan demam.
Pada pasien dengan angka leukosit yang sangat tinggi (lebih dari 100
ribu/mm3), sering terjadi leukositosis, yaitu gumpalan leukosit yang
menyumbat aliran pembuluh darah vena maupun arteri. Gejala leukositosis
sangat bervariasi, tergantung lokasi sumbatannya. Gejala yang sering
dijumpai adalah gangguan kesadaran, sesak nafas, nyeri dada dan priapismus.
Infiltrasi sel-sel blast akan menyebabkan tanda/gejala yang bervariasi
tergantung organ yang di infiltrasi. Infiltrasi sel-sel blast di kulit akan
menyebabkan leukemia kutis yaitu berupa benjolan yang tidak berpigmen dan
tanpa rasa sakit, sedang infiltrasi sel-sel blast di jaringan lunak akan
menyebabkan nodul di bawah kulit (kloroma). Infiltrasi sel-sel blast di dalam
tulang akan meninbulkan nyeri tulang yang spontan atau dengan stimulasi
ringan. Pembengkakkan gusi sering dijumpai sebagai manifestasi infiltrasi
sel-sel blast ke dalam gusi. Meskipun jarang, pada Leukemia juga dapat
dijumpai infiltrasi sel-sel blast ke daerah menings dan untuk penegakan
diagnosis diperlukan pemeriksaan sitologi dari cairan serebro spinal yang
diambil melalui prosedur pungsi lumbal.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
Anemia Aplastik
Untuk menegakkan diagnosis anemia aplastik dan menyingkirkan berbagai
kemungkinan penyakit penyebab pansitopenia sehingga tidak meragukan
hasil diagnosisnya, kita dapat memulainya dengan melakukan anamnesis
seputar keluhan dari pasien, kemudian melakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun radiologis.
1. Anamnesis
Dari anamnesis bisa kita dapatkan keluhan pasien mengenai gejalagejala seputar anemia seperti lemah, letih, lesu, pucat, pusing, penglihatan
terganggu, nafsu makan menurun, sesak nafas serta jantung yang berdebar.
Selain gejala anemia bisa kita temukan keluhan seputar infeksi seperti
demam, nyeri badan ataupun adanya riwayat terjadinya perdarahan pada
gusi, hidung, dan dibawah kulit.

11

Kita juga bisa menanyakan apakah anggota keluarga lain

mengeluhkan gejala seperti ini atau apakah gejala ini sudah terlihat sejak
masih kecil atau tidak. Dimana nantinya akan dapat mengetahui penyebab
dari anemia aplastik ini sendiri. Apakah karena bawaan (kongenital) atau
karena didapat.
2. Pemeriksaan fisik
Kita akan menegaskan kembali apa yang sudah dikeluhkan oleh
pasien.
3. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah lengkap kita dapat mengetahui jumlah masingmasing sel darah baik eritrosit, leukosit maupun trombosit. Apakah
mengalami penurunan atau pansitopenia. Pasien dengan anemia aplastik
mempunyai bermacam-macam derajat pansitopenia. Tetapi biasanya
pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan.
Anemia dihubungkan dengan indeks retikulosit yang rendah, biasanya
kurang dari 1% dan kemungkinan nol walaupun eritropoetinnya tinggi.
Jumlah retikulosit absolut kurang dari 40.000/L (40x109/L). Jumlah
monosit dan netrofil rendah. Jumlah netrofil absolut kurang dari 500/L
(0,5x109/L)

serta

jumlah

trombosit

yang

kurang

dari

30.000/L(30x109/L) mengindikasikan derajat anemia yang berat dan

jumlah netrofil dibawah 200/L (0,2x109/L) menunjukkan derajat
penyakit yang sangat berat. Jenis anemia aplastik adalah anemia
normokrom normositer. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda
dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. Persentase
retikulosit umumnya normal atau rendah. Ini dapat dibedakan dengan
anemia hemolitik dimana dijumpai sel eritrosit muda yang ukurannya
lebih besar dari yang tua dan persentase retikulosit yang meningkat.
Laju endap darah biasanya meningkat. Waktu pendarahan biasanya
memanjang dan begitu juga dengan waktu pembekuan akibat adanya
trombositopenia. Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak
dan mungkin ditemukan pada anemia aplastik konstitusional.
Plasma darah biasanya mengandung growth factor hematopoiesis,
termasuk eritropoietin, trombopoietin, dan faktor yang menstimulasi
koloni myeloid. Kadar Fe serum biasanya meningkat dan klirens Fe
12

memanjang dengan penurunan inkorporasi Fe ke eritrosit yang

bersirkulasi.
2) Pemeriksan sumsum tulang
Pada pemeriksaan sumsum tulang dilakukan pemeriksaan biopsi dan
aspirasi. Bagian yang akan dilakukan biopsi dan aspirasi dari sumsum
tulang adalah tulang pelvis, sekitar 2 inchi disebelah tulang belakang.
Pasien akan diberikan lokal anastesi untuk menghilangkan nyerinya.
Kemudian akan dilakukan sayatan kecil pada kulit, sekitar 1/8 inchi
untuk memudahkan masuknya jarum. Untuk aspirasi digunakan jarung
yang ukuran besar untuk mengambil sedikit cairan sumsum tulang
(sekitar 1 teaspoon). Untuk biopsi, akan diambil potongan kecil
berbentuk bulat dengan diameter kurang lebih 1/16 inchi dan
panjangnya 1/3 inchi dengan menggunakan jarum. Kedua sampel ini
diambil di tempat yang sama, di belakang dari tulang pelvis dan pada
prosedur yang sama. Tujuan dari pemeriksaan ini untuk menyingkirkan
faktor lain yang menyebabkan pansitopenia seperti leukemia atau
myelodisplastic syndrome (MDS).
Pemeriksaan sumsum tulang akan menunjukkan secara tepat jenis dan
jumlah sel dari sumsum tulang yang sudah ditandai, level dari sel-sel
muda pada sumsum tulang (sel darah putih yang imatur) dan kerusakan
kromosom (DNA) pada sel-sel dari sumsum tulang yang biasa disebut
kelainan sitogenik. Pada anaplastik didapat, tidak ditemukan adanya
kelainan kromosom. Pada sumsum tulang yang normal, 40-60% dari
ruang sumsum secara khas diisi dengan sel-sel hematopoetik
(tergantung umur dari pasien). Pada pasien anemia aplastik secara khas
akan terlihat hanya ada beberapa sel hematopoetik dan lebih banyak
diisi oleh sel-sel stroma dan lemak. Pada leukemia atau keganasan
lainnya juga menyebabkan penurunan jumlah sel-sel hematopoetik
namun dapat dibedakan dengan anemia aplastik. Pada leukemia atau
keganasan lainnya terdapat sel-sel leukemia atau sel-sel kanker.
Suatu spesimen biopsi dianggap hiposeluler jika ditemukan kurang dari
30% sel pada individu berumur kurang dari 60 tahun atau jika kurang
dari 20% pada individu yang berumur lebih dari 60 tahun. International
Aplastic Study Group mendefinisikan anemia aplastik berat bila
13

selularitas sumsum tulang kurang dari 25% atau kurang dari 50%
dengan kurang dari 30% sel hematopoiesis terlihat pada sumsum
tulang.
3) Pemeriksaan Flow cytometry dan FISH (Fluoresence In Situ
Hybridization)
Kedua pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan spesifik. Pada
pemeriksaan Flow cytometry, sel-sel darah akan diambil dari sumsum
tulang, tujuannya untuk mengetahui jumlah dan jenis sel-sel yang
terdapat di sumsum tulang. Pada pemeriksaan FISH, secara langsung
akan disinari oleh cahaya pada bagian yang spesifik dari kromosom
atau gen. Tujuannya untuk mengetahui apakah terdapat kelainan genetic
atau tidak
4) Tes fungsi hati dan virus
Tes fungsi hati harus dilakukan untuk mendeteksi hepatitis, tetapi pada
pemeriksaan serologi anemia aplastik post hepatitis kebanyakan sering
negative untuk semua jenis virus hepatitis yang telah diketahui. Onset
dari anemia aplastik terjadi 2-3 bulan setelah episode akut hepatitis dan
kebanyakan sering pada anak laki-laki. Darah harus di tes antibodi
hepatitis A, antibodi hepatitis C, antigen permukaan hepatitis B, dan
virus Epstein-Barr (EBV). Sitomegalovirus dan tes serologi virus
lainnya harus dinilai jika mempertimbangkan dilakukannya BMT (Bone
Marrow Transplantasion). Parvovirus menyebabkan aplasia sel darah
merah namun bukan merupakan anemia aplastik.
5) Level vitamin B-12 dan Folat
Level vitamin B-12 dan Folat harus diukur untuk menyingkirkan
anemia megaloblastik yang mana ketika dalam kondisi berat dapat
menyebabkan pansitopenia
6) Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologis umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosa anemia aplastik. Survei skletelal khususnya berguna untuk
sindrom kegagalan sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak
diantaranya memperlihatkan abnormalitas skeletal
a. Pemeriksaan X-ray rutin dari tulang radius untuk menganalisa
kromosom darah tepi untuk menyingkirkan diagnosis dari anemia
fanconi

14

b. USG abdominal. Untuk mencari pembesaran dari limpa dan/ atau

pembesaran kelenjar limfa yang meningkatkan kemungkinan adanya

penyakit keganasan hematologi sebagai penyebab dari pansitopenia.
Pada pasien yang muda, letak dari ginjal yang salah atau abnormal
merupakan penampakan dari anemia Fanconi.
c. Nuclear Magnetic Resonance Imaging. Pemeriksaan ini rnernpakan
cara terbaik untuk mengetahui luasnya perlemakan karena dapat
membuat pemisahan tegas antara daerah sumsum tulang berlemak
dan sumsum tulang berselular.
d. Radionuclide Bone Marrow Imaging (Bone Marrow Scanning.
Luasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning
tubuh setelah disuntik dengan koloid radoaktif technetium sulfur
yang akan terikat pada makrofag sumsum tulang atau iodium
chloride yang akan terikat pada transferin. Dengan bantuan scan
sumsum tulang dapt ditentukan daerah hemopoesis aktif untuk
memperoleh sel-sel guna pemeriksaan sitogenik atau kultur sel-sel
induk
Leukemia
Secara klasik diagnosis Leukemia ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
fisik, morfologi sel dan pengecatan sitokimia. Seperti sudah disebutkan, sejak
sekitar dua dekade tahun yang lalu berkembang 2 (dua) teknik pemeriksaan
terbaru: immunophenotyping dan analisis sitogenik.
Pertama, tes darah dilakukan untuk menghitung jumlah setiap jenis sel
darah yang berbeda dan melihat apakah mereka berada dalam batas normal.
Dalam AML, tingkat sel darah merah mungkin rendah, menyebabkan anemia,
tingkat-tingkat platelet mungkin rendah, menyebabkan perdarahan dan
memar, dan tingkat sel darah putih mungkin rendah, menyebabkan infeksi.
Biopsi sumsum tulang atau aspirasi (penyedotan) dari sumsum tulang
mungkin dilakukan jika hasil tes darah abnormal. Selama biopsi sumsum
tulang, jarum berongga dimasukkan ke tulang pinggul untuk mengeluarkan
sejumlah kecil dari sumsum dan tulang untuk pengujian di bawah mikroskop.
Pada aspirasi sumsum tulang, sampel kecil dari sumsum tulang ditarik
melalui cairan injeksi.

15

Pungsi lumbal, atau tekan tulang belakang, dapat dilakukan untuk

melihat apakah penyakit ini telah menyebar ke dalam cairan cerebrospinal,
yang mengelilingi sistem saraf pusat atau sistem saraf pusat (SSP) - otak dan
sumsum tulang belakang. Tes diagnostik mungkin termasuk flow cytometry
penting lainnya (dimana sel-sel melewati sinar laser untuk analisa),
imunohistokimia (menggunakan antibodi untuk membedakan antara jenis sel
kanker), Sitogenetika (untuk menentukan perubahan dalam kromosom dalam
sel), dan studi genetika molekuler (tes DNA dan RNA dari sel-sel kanker).
Penyakit Leukemia dapat dipastikan dengan beberapa pemeriksaan,
diantaranya adalah ; Biopsy, Pemeriksaan darah {complete blood count
(CBC)}, CT or CAT scan, magnetic resonance imaging (MRI), X-ray,
Ultrasound, Spinal tap/lumbar puncture.
Kelainan hematologis
Anemia dengan jumlah eritrosit yang menurun sekitar 1-3 x 106/mm3.
Leukositosis dengan jumlah leukosit antara 50-100 x 10 3 /mm3. Leukosit
yang ada dalam darah tepi terbanyak adalah myeloblas.
Trombosit jumlah menurun. Mieloblas yang tampak kadang-kadang
mengandung badan auer suatu kelainan yang pathogonomis untuk LMA.
Sumsum tulang hiperseluler karena mengandung mieloblas yang masif,
sedang megakariosit dan pronormoblas dijumpai sangat jarang. Kelainan
sumsum tulang ini sudah akan jelas meskipun myeloblas belum tampak
dalam darah tepi. Jadi kadang-kadang ditemukan kasus dengan pansitopenia
perifer akan tetapi sumsum tulang sudah jelas hiperseluler karena infiltrasi
dengan myeloblas. Kadang-kadang ditemukan Auer body dalam mieloblas.
Kadang manifestasi pertama sebagai eritroleukemia (ploriferasi eritroblas dan
mieloblas dalam sumsum tulang) yang berlangsung beberapa bulan/tahun
sebelum fambaran mieloblastiknya menjadi jelas benar.
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Anemia Aplastik
Anemia berat, pendarahan akibat trombositopenia dan infeksi akibat
granulositopenia

dan

monositopenia

memerlukan

tatalaksana

untuk

menghilangkan kondisi yang potensial mengancam nyawa ini dan untuk

memperbaiki keadaan pasien.

16

Terapi standar untuk anemia aplastik meliputi immunosupresi atau

transplantasi sumsum tulang (TST). Faktor-faktor seperti usia pasien adanya
donor saudara yang cocok (matched sibling donor), dan faktor-faktor risiko
seperti infeksi aktif atau beban transfusi harus dipertimbangkan untuk
menentukan apakah pasien paling baik mendapatkan terapi immunosupresi
atau TST. Pasien yang lebih mudah mentoleransi TST lebih baik dan sedikit
mengalami GVHD. Pasien yang lebih tua dan mempunyai komorbiditas
biasanya ditawarkan serangkaian terapi immunosupresif. Pasien berusia lebih
dari 20 tahun dengan hitung neutrofil 200-500/ mm3 tampaknya lebih
mendapat manfaat manfaat immunosupresi dibandingkan TST. Secara umum
pasien dengan hitung neutrofil yang sangat rendah cenderung lebih baik
dengan TST., karena dibutuhkan waktu yang lebih pendek untuk resolusi
neutropenia (harus diingat bahwa neutropenia pada pasien yang mendapat
terapi immunosupresif mungkin baru membaik setelah 6 bulan). Untuk pasien
usia menengah yang memiliki donor saudara yang cocok, rekomendasi terapi
harus dibuat setelah memperhatikan kondisi kesehatan pasien secara
menyeluruh, derajat keparahan penyakit, dan keinginan penyakit. Suatu
algoritme terapi dapat dipakai untuk panduan penatalaksanaan anemia
aplastik.
Manajemen Awal Anemia Aplastik
1. Menghentikan semua obat-obat atau penggunaan agen kimia yang diduga
menjadi penyebab anemia aplastik.
2. Anemia : transfusi PRC bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan.
3. Pendarahan hebat akibat trombositopenia : transfusi trombosit sesuai yang
dibutuhkan.
4. Tindakan pencegahan terhadap infeksi bila terdapat neutropenia berat.
5. Infeksi : kultur mikroorganisme, antibiotik spektrum luas bila organisme
spesifik tidak dapat diidentifikasi, G-CSF pada kasus yang menakutkan;
bila berat badan kurang dan infeksi ada (misalnya oleh bakteri gram
negatif dan jamur) pertimbangkan transfusi granulosit dari donor yang
belum mendapat terapi G-CSF.
6. Assessment untuk transplantasi stem sel allogenik : pemeriksaan
histocompatibilitas pasien, orang tua dan saudara kandung pasien.
Pengobatan spesifik aplasia sumsum tulang terdiri dari tiga pilihan yaitu

17

transplantasi stem sel allogenik, kombinasi terapi imunosupresif (ATG,

siklosporindan

metilprednisolon)

atau

pemberian

dosis

tinggi

siklofosfamid.
a. Pengobatan Suportif
Bila terapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit berupa
packed red cells sampai kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada
orang tua dan pasien dengan penyakit kardiovaskular.
Resiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang dari 20.000/mm 3.
Transfusi trombosit diberikan bila terdapat pendarahan atau kadar
trombosit dibawah 20.000/mm3 sebagai profilaksis. Pada mulanya
diberikan trombosit donor acak. Transfusi trombosit konsentrat
berulang dapat menyebabkan pembentukan zat anti terhadap trombosit
donor. Bila terjadi sensitisasi, donor diganti dengan yang cocok HLAnya (orang tua atau saudara kandung). Pemberian transfusi leukosit
sebagai profilaksis masih kontroversial dan tidak dianjurkan karena
efek samping yang lebih parah daripada manfaatnya. Masa hidup
leukosit yang ditransfusikan sangat pendek.
b. Terapi imunosupresif
Obat-obatan
yang
termasuk
terapi

imunosupresif

adalah

antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG) dan

siklosporin A (CSA).
c. Terapi Penyelamatan (Salvage theraphies)
Terapi ini antara lain meliputi siklus imunosupresi berulang, pemberian
faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik dan pemberian steroid
anabolik. Pasien yang refrakter dengan pengobatan ATG pertama dapat
berespon terhadap siklus imunosupresi ATG ulangan. Pada sebuah
penelitian, pasien yang refrakter ATG kuda tercapai dengan siklus
kedua

ATG

kelinci.

hematopoietik seperti

Pemberian

faktor-faktor

pertumbuhan

Granulocyte-Colony Stimulating Factor (G-

CSF) bermanfaat untuk meningkatkan neutrofil akan tetapi neutropenia

berat akibat anemia aplastik biasanya refrakter. Peningkatan neutrofil
oleh stimulating faktor ini juga tidak bertahan lama. Faktorfaktor pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai sebagai satusatunya modalitas terapi anemia aplastik. Kombinasi G-CSF dengan
terapi imunosupresif telah digunakan untuk terapi penyelamatan pada
18

kasus-kasus yang refrakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan

dengan pemulihan hitung darah pada beberapa pasien. Steroid anabolik
seperti androgen dapat merangsang produksi eritropoietin dan sel-sel
induk sumsum tulang. Androgen terbukti bermanfaat untuk anemia
aplastk ringan dan pada anemia aplastik berat biasanya tidak
bermanfaat. Androgen digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk
pasien yang refrakter terapi imunosupresif.
d. Transplantasi sumsum tulang
Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien
anemia aplastik berat berusia muda yang memiliki saudara dengan
kecocokan HLA (Human leukocyte antigen). Akan tetapi, transplantasi
sumsum tulang allogenik tersedia hanya pada sebagian kecil pasien
(hanya sekitar 30% pasien yang mempunyai saudara dengan kecocokan
HLA). Batas usia untuk transplantasi sumsum tulang sebagai terapi
primer belum dipastikan, namun pasien yang berusia 35-35 tahun lebih
baik

bila

mendapatkan

terapi

imunosupresif

karena

makin

meningkatnya umur, makin meningkat pula kejadian dan beratnya

reaksi

penolakan

sumsum

tulang

donor

(Graft

Versus

Host Disesase/GVHD). Pasien dengan usia > 40 tahun terbukti

memiliki respon yang lebih jelek dibandingkan pasien yang berusia
muda. Pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang
memiliki survival yang lebih baik daripada pasien yang mendapatkan
terapi imunosupresif. Pasien dengan umur kurang dari 50 tahun yang
gagal dengan terapi imunosupresif (ATG) maka pemberian transplantasi
sumsum tulang dapat dipertimbangkan. Akan tetapi survival pasien
yang menerima transplanasi sumsum tulang namun telah mendapatkan
terapi imunosupresif lebih jelek daripada pasien yang belum
mendapatkan terapi imunosupresif sama sekali. Pada pasien yang
mendapat terapi imunosupresif sering kali diperlukan transfusi selama
beberapa bulan. Transfusi komponen darah tersebut sedapat mungkin
diambil dari donor yang bukan potensial sebagai donor sumsum tulang.
Hal ini diperlukan untuk mencegah reaksi penolakan cangkokan (graft
rejection) karena antibodi yang terbentuk akibat tansfusi. Kriteria

19

respon terapi menurut kelompok European Marrow Transplantation

(EBMT) adalah sebagai berikut:
- Remisi komplit : bebas transfusi, granulosit sekurang-kurangnya
2000/mm3 dan trombosit sekurang-kurangnya 100.000/mm3
- Remisi sebagian : tidak tergantung pada transfusi, granulosit
dibawah 2000/mm3 dan trombosit dibawah 100.000/mm3
- Refrakter : tidak ada perbaikan.
Leukemia
Penanganan leukemia meliputi kuratif dan suportif. Penanganan
suportif meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia,
komplikasi dan tindakan yang mendukung penyembuhan, termasuk
perawatan psikologi. Perawatan suportif tersebut antara lain transfusi darah/
trombosit, pemberian antibiotik pada infeksi/ sepsis, obat anti jamur,
pemberian

nutrisi

yang

baik

dan

pendekatan

aspek

psikososial.

Terapi kuratif/ spesifik bertujuan untuk menyembuhkan penderita. Strategi

umum kemoterapi leukemia akut meliputi induksi remisi, intensifikasi
(profilaksi susunan saraf pusat) dan lanjutan. Klasifikasi resiko standar dan
resiko tinggi, menentukan protokol kemoterapi. Pada induksi remisi diberikan
kemoterapi maksimum yang dapat ditoleransi dan perawatan suportif yang
maksimum. Kemungkinan hasil yang dicapai remisi komplet, remisi parsial
atau gagal. Intensifikasi merupakan kemoterapi intensif tambahan setelah
remisi komplet dan untuk profilaksi terjadi leukemia pada saluran syaraf
pusat.
Hasil yang diharapkan adalah tercapainya perpanjangan remisi dan
meningkatkan kesembuhan. Pengobatan lanjutan sampai sekitar 2 tahun,
diharapkan tercapai perpanjangan remisi dan dapat bertahan hidup.
Sitostatika yang digunakan pada tiap tahap pengobatan leukemia merupakan
kombinasi dari berbagai sitostatika. Pengobatan dengan granulocyte-colony
stimulating factor (G-CSF) bermanfaat untuk mengatasi penurunan granulosit
sebagai efek samping sitistatika, namun tidak mengurangi lama perawatan di
rumah

sakit.

Penderita dinyatakan remisi komplit apabila tidak ada keluhan dan bebas
gejala leukemia, pada aspirasi sumsum tulang didapat selularitas normal dan
jumlah sel blast < 5% dari sel berinti, hemoglobin > 12 gr/dL tanpa transfusi,
20

jumlah sel leukosit > 3000/l, dengan hitung jenis leukosit normal, jumlah
granulosit > 2000/ l, jumlah trombosit > 100.000/ l, dan pemeriksaan
cairan serebropinal normal.
Permasalahan yang dihadapi pada penanganan pasien leukemia adalah
obat yang mahal, ketersediaan obat yang belum tentu langkap, dan adanya
efek samping, serta perawatan yang lama. Obat untuk leukemia dirasakan
mahal bagi kebanyakan pasien apalagi dimasa krisis sekarang ini, Selain
macam obat yang banyak , juga lamanya pengobatan menambah beban biaya
untuk pengadaan obat. Efek samping sitostatika bermacam-macam seperti
anemia, pedarahan, rambut rontok, granulositopenia (memudahkan terjadinya
infeksi), mual/ muntah, stomatitis, miokarditis dan sebagainya. Penderita
dengan granulositopenia sebaiknya dirawat di ruang isolasi. Untuk mengatasi
kebosanan karena perawatan yang lama perlu disediakan ruang bermain dan
pelayanan psikologis. Penderita yang telah remisi dan selesai pengobatan
kondisinya akan pulih seperti anak sehat. Problem selama pengobatan adalah
terjadinya relap (kambuh). Relaps merupakan pertanda yang kurang baik bagi
penyakitnya.
Pada dasarnya ada 3 tempay relaps :
Intramedular (Sumsum tulang)
Ekstramedular (Susunan saraf pusat, testis, iris)
Intra dan ekstra meduler.
Relaps bisa terjadi pada relaps awal (early relaps) yang terjadi selama
pengobatan atau 6 bulan dalam masa pengobatan dan relaps lambat (late
relapse) yang terjadi lebih dari 6 bulan setelah pengobatan

21

DAFTAR PUSTAKA
1.

American Cancer Society. Aplastic Anemia. Dalam : ACS Information andGuide,

2005.

Diakses

12/01/2014.

Dari

URL

2.

http://www.cancer.org/cancer/aplasticanemia/
Bakhsi S. Aplastic Anemia, Dalam : Emedicine Article, 2004. Diakses :

3.

13/01/2014, Dari URL: http://emedicine.medscape.com/article/198759

Dan L, Longo., Denis L, Kasper,. Et al, Aplastic anemia, Myelodisplasia, and
Related Bone Marrow Failure syndromes, dalam Harrisons Principles Of Internal

4.

Medicine, Ed. 18. NewYork: Lange McGraw Hill, 2008

Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Hematology in Clinical Practice 4th ed.

5.

NewYork: Lange McGraw Hill, 2005. Hal. 31-40

Hoffbrand, AV., Pettit, J.E, et al, Anemia Aplastik dan Kegagalan Sumsum Tulang,
dalam Kapita Selekta Hematologi. Penerbit buku kedokteran, EGC, Jakarta. Hal.

6.

83-87.
Linker CA, Aplastic anemia. In: McPhee SJ, Papadakis MA, et al (eds).
Current Medical Diagnosis and Treatment. New York: Lange McGraw Hill,

7.

2007;510-11.
Paquette R, Munker R. Aplastic Anemias. In: Munker R, Hiller E, et al (eds).
Aplastic anemia, dalam Modern Hematology Biology and Clinical Management

8.

2nd ed. New Jersey:Humana Press, 2007. Hal. 207-216

Shadduck RK, Aplastic anemia. In: Lichtman MA, Beutler E, et al (eds). William
Hematology 7th ed. New York : McGraw Hill Medical; 2007

22