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    SECCION TECNICA Causalidad del error humano en los accidentes laborales (Modelo psicoldgico “Queso suizo”) José Romera Romero Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo. Comunidad de Madnd Alrededor de los accidentes laborales se han desarrollado diferentes teorias psicolégicas que intentan identificar las ca que pueden intervenir, Reason plantea el modelo defensivo sas que los provocan. Una de ellas es la planteada por James Reason. A partir del andlisis de los diferentes errores humanos ‘Queso Suizo” que establece diferentes barreras de proteccién para garantizar la seguridad. introduccién 08 actidentes de trabajo son un Lie habityal en et srundo laboral, existiendo una progresiva onciencia social de que éstos no deben ‘aceptarse como una consecuencia ined table det trabajo, siendo necesario inves- tigar los diferentes variables causales de los mismos y us interacciones. utilzan- do modelos de aproximacién preventiva €@ Inerventiva, para establecer un marco de relerencia que permita camprender su aparicién y mejorar la situacién actual, Diversos investigadores de diferentes campos de la ciencia y de la técnica han intentado desarroliartecrias y modelos de analisis sobre es causas de os accidentes ue ayuden 2 identifcar, aistar y eliminar los factores que causan 0 contribuyen a su ocurrencia ‘Se presenta en este articulo el desa- ‘ralig de un modelo teérien de caréctor ogra, ralevante en fa Psicatogia de la Seguridad Labarcl, basado en el estudia del error humano, y ello por os siguien es motivos: 4, Por el papel destacado en les pracesess de causalidad de accidentes, fendmeno 10 scum ses {que hs focalizado desde hace dos dica- interés de los psicdlogosy técni- cos en fiabilidad de sistemas. 2 Porque tas formas recurrentes: del ‘error humano tienen su origer en los mismos grocesos psicalgices hécicos que las conductas normales y ules. Lia ejecucién correcta y los errares son dos Caras de ia misma moneda. yiluyen ‘ambas de los mismos recursos menta- les, Por esta razén, a prediccidn ye re- ducclin de las errores emergen de un mejor entendimiento. de los procesos mentaies. Tato ello se traduce en que, estual 180 los errares humanos, podernos cono- cer mas sobre la conducts habitual y vi cceversa. En consecuencia, si entenderwas “céma” y “por qué” los errores acurten, se da el primer paso bésico para la ges: tidn e intervenciin efectiva de los acins inseguros. Modelo de James Reason La Psicologia de la Seguridad Laboral -sstiene os siguientes axiomas implicitos: al Que los sccidontes tienen cousas. 1B} Que las causas son sistematizables en modelos. 4 Gue estos modelos pueden contribuir a generar estrategias de intervencién que alteren tas cadenas causales, redu- ciendo o impidiendo el riesgo de tales accidentes, Entre los modelos que actéan de un modo eficaz sobre (a naturaleza de la conducta humans, destaca el modele 2 defers cel “Queso Suizo” de - Reason, En su historia de observaciones \épicas del error humano, Ricason [1990] recage na séla orientaciones teéri¢as yre percusiones academic (Sully, Spearman, Froud, Wertheimer, Bartlett, etc, sino que también integra los recientes desarrelios de Psicologia Cognitive [Kahneman, Tver- shy, Slovic, Simén y Rasmussen). Reason formula asi, un marca teérico de trabajo en este campo con Iss siguien- tes aportaciones: 1, Taxonortis de los errores humanos, 2. Formacidn del modeto de fas simul nea “Queso Suizo” 3. Distincidn de las fallas en funcién del ca rcter inmediato de Sus consecuencias: =Fallas activas, ~Condiciones latentes, NO 43 * Julte 2007 4 FormulaciSn de la metatore de “agen- tes patogonos 5. Factores dai comportamiento humane ysus nivel. 4, Investigacin de accidertes, «1: Taxonomia de los errores humanos En esta modelo, Reason establece que los errores humanas son ras raros = in- frecuentes que las aeciones correctas, y ‘que las personas contribuyen al fracaso del sistema de dos craneras, bien por errores © wolaciones, detiniendo c. error humano como “un fala en las acciones planifica- das para atcanzar sus fines originales sin laintervencién de un evento fortuito” Se puede aiferenciar (res elementos en. esta definicién: + Un plan o intencién que incorpora tan- to el objetivo como los medias para lo- grarto, + Una secuencia de acciones iniciada por el plan, + EL grado en que esas accianas fueron exitosas en alcanzar sus objetivos. Logicamente, fas acciones de los ope- radores pueden errar en el intento de al- canzar sus objetivas. Segiin Reason, los mecanismos dal error humano (Fic. 1, pueden ser de tres tipos 1) Slips [ceslices! y lapsus lbasados en habiidades) 2) Mistakes ibasados en regis oconaci mientosl 3) Violaciones [transgresiones/iniraccio nes Entee tas varias razones por las que Se cometen los errores estan: a] El plan es adecuado pero las acciones fallan en seguir lo plaiticado, NP» Jute 2007 Laaccidn es desviads de ta intencién de {forma involuntaria. Son errares asnciados con ta ejecucién, Se definen como errores ten que ia iniencién es correcta lia persona sabe to que debe de hacer, pevo durante la ejecuaién se equivocal Son erreres por atciones no previstas tales como tos “destices” o “lapsus” DESLICES. Se vincutan shechos obser vables cominmente asociados @ feltas dé atencién como la intromisin. amis, in- versién, érdenes el mpartidas, acciones a destiempo, ete. Las condiciones prediepar tipo de error son de dos tpos tera ente + Psicolégico: Es fa captura de la at

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